Dr. Dante Omar Hernndez y Hdez.

R1 M.F.

DEBEMOS ADIESTRARNOS AL NUEVO MODELO DE LA RELACIN MDICOPACIENTE, FRENTE AL PAPEL QUE RECLAMAN LOS PACIENTES

LA NUEVA DINMICA SOCIAL EXIGE AHORA HACER EXPLCITOS LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES EN TODOS LOS MBITOS, Y LA MEDICINA NO SE ESCAPA

DESAPARICIN DEL MODELO PATERNALISTA QUE DEBE EVOLUCIONAR A UNA RELACIN MDICO-PACIENTE DELIBERATIVA

LOS TERCEROS PAGADORES (SEGUROS) LA INDUSTRIA DEL LITIGIO (DEMANDAS)

AHORA EL PACIENTE EST INVESTIDO DEL DERECHO DE EXIGIR AL MDICO O DE LA INSTITUCIN DE SALUD, EXPLICACIONES E INFORMACIN

LEGISLACIN ACCESO A LA INFORMACIN ACCESO A LOS EXPEDIENTES CLNICOS

INCONFORMIDAD DEL GREMIO MDICO

ABANDONAR EL EJERCICIO DE LA MEDICINA

FUE NEGLIGENCIA!

ES UNA FRASE CONDENATORIA QUE, AUNQUE DESCONOCIDA POR MUCHOS EN SU VERDADERO SIGNIFICADO, SUELEN UTILIZAR AQUELLOS PACIENTES QUE MOTIVADOS POR EL DOLOR FSICO O EMOCIONAL, CREEN SER VCTIMAS DE UNA MALA PRCTICA MDICA

DESDE QUE LA ENSEANZA DE LA MEDICINA SE HA SISTEMATIZADO, LOS MDICOS HEMOS SIDO ADIESTRADOS, EN NUESTRA FORMACIN, PARA RECOPILAR ORDENADAMENTE LOS DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS DEL PACIENTE, COMO UNA HERRAMIENTA INDISPENSABLE EN EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO

AL CONJUNTO DE DATOS SE LE CONOCE COMO:

EXPEDIENTE CLNICO

LA PRINCIPAL JUSTIFICACIN DE LA EXISTENCIA DEL EXPEDIENTE CLNICO EST INSERTA EN EL CONTEXTO DE LA BENEFICENCIA

FORMAL VIRTUD DE HACER EL BIEN

EL PRINCIPIO QUE HA GUIADO A LA PRCTICA MDICA, HA SIDO PERSEGUIR EL BIEN DEL PACIENTE
SI EL MDICO LLEVA UN REGISTRO DE LOS DATOS QUE CONCIERNEN AL PACIENTE, Y ANOTA TODO AQUELLO QUE LE PODRA SER TIL PARA OBTENER UN DIAGNSTICO CORRECTO, UN PRONSTICO LO MS CERTERO POSIBLE Y UN TRATAMIENTO ADECUADO, ES POR QUE

PERSIGUE EL BIEN DEL PACIENTE

LE INTERESA AL MDICO NO OLVIDAR NINGN DETALLE QUE LE PERMITA CUMPLIR ADECUADAMENTE CON STE OBJETIVO PERSEGUIR EL BIEN DEL PACIENTE

Y DEJAR CONSTANCIA DE ELLO LE FACILITAR VOLVER CONTINUAMENTE A ANALIZAR LOS DATOS, BUSCANDO CLARIDAD O EXPLICACIONES PARA LO QUE EST OBSERVANDO EN EL PRESENTE

En Mxico lo conocemos como Expediente Clnico y su conjunto lo conforman:

La Historia clnica Notas de evolucin Notas de enfermera Estudios paraclnicos

Est definido en la Norma Oficial Mexicana

NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clnico

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

INTRODUCCIN
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores pblico, social y privado

Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atencin

EL EXPEDIENTE CLNICO
Es propiedad d la institucin y del prestador de servicio. Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Podr ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje mdico. La informacin contenida en el mismo deber ser manejada con discrecin y confidencialidad

LAS NOTAS MDICAS

DEBERN CONTENER:

Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente

Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora Lenguaje tcnico mdico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras

EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLNICA

Interrogatorio
Exploracin fsica Resultados previos y actuales de estudios paraclnicos Teraputica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de Evolucin

NOTAS DE EVOLUCIN
ELABORADA POR EL MDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIN AL PACIENTE AMBULATORIO Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios paraclnicos Diagnstico Tratamiento

Indicaciones mdicas

NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber ser elaborada por el mdico

Quedar asentada en el expediente

LA ELABORA EL MDICO CONSULTADO Y DEBER CONTAR CON: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamientos

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO

ELABORADA POR UN MDICO DEL ESTABLECIMIENTO:
Anexar copia del resumen con que se enva al paciente; constara de: Establecimiento (Unidad y Servicio) que enva Establecimiento (Unidad y Servicio) receptor Evolucin clnica que deber incluir; Motivo de envo, Impresin diagnstica y Teraputica empleada

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

DEBER SER ELABORADA POR EL MDICO Y CONTENER:
Fecha y hora Signos vitales Motivo de consulta Resumen del interrogatorio Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios paraclnicos Tratamiento Pronstico

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

DE INGRESO
Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploracin fsica Resultados de estudios paraclnicos realizados Tratamiento Pronstico HISTORIA CLNICA COMPLETA

NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR:
Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronstico

NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO
Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante

NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato

Pronstico
Envi de piezas quirrgicas para estudio histopatolgico Nombre y firma del responsable de la ciruga

NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo del egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

Pronstico

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR

HOJA DE ENFERMERA (Elaborada por el personal en turno) Habitus exterior Grficas de signos vitales Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZ EL ESTUDIO:
Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa

OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo informacin Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica

Notas de defuncin y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y beneficios

Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN:
Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectoma Trasplantes Investigacin clnica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnstico-teraputicos considerados por el mdico de alto riesgo Procedimientos que entraen mutilacin

LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLNICO

EL VALOR QUE TIENE CADA EXPEDIENTE CLNICO ES IMPONDERABLE; SUELE CONTENER DATOS CONFIDENCIALES; ES UN DOCUMENTO MDICO LEGAL Y ES LA BASE PARA LA ASISTENCIA, DOCENCIA E INVESTIGACIN EN MEDICINA EL EXPEDIENTE CLNICO NO PUEDE SER CONSIDERADO SLO UN PAPEL MS EN LA BUROCRACIA INSTITUCIONAL, NI UN MERO TRMITE ADMINISTRATIVO

SU IMPORTANCIA TRASCIENDE LA RELACIN MDICO-PACIENTE, Y EXIGE DE QUIENES INTERVIENEN EN SU ELABORACIN, INTEGRACIN, MANEJO Y CONSTANCIA, LO HAGAN SIEMPRE CON ESMERO, VERACIDAD Y PLENO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD

PARA EL MDICO TRATANTE, ES LA BASE DE DATOS QUE LE PROPORCIONAN ELEMENTOS PARA SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO, ADEMS DE SU CONSTANCIA DEL TRABAJO REALIZADO Y EL MATERIAL CON EL QUE VA A DELINEAR PROGRAMAS DE ESTUDIO E INVESTIGACIN PARA EL MDICO EN FORMACIN ES UNA DE LAS HERRAMIENTAS DE APRENDIZAJE MS VALIOSAS

LAS NOTAS DE EVOLUCIN SON TESTIGOS Y CONSTANCIAS DEL APEGO Y DEDICACIN DEL MDICO CON SU PACIENTE, PARA MANTENER UNA VIGILANCIA DE LOS CAMBIOS INDUCIDOS POR LA ENFERMEDAD O POR LA ACCIN TERAPUTICA

EN LAS SESIONES CLNICAS DE LOS HOSPITALES ESCUELA, EL EXPEDIENTE CLNICO ES LA HERRAMIENTA PRINCIPAL PARA RELACIONAR LA TEORA CON LA PRCTICA

SI NO SE ESTABLECEN LOS INDICADORES DE CONTROL DE CALIDAD ADECUADOS O ADAPTADOS A LAS DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS EN HOSPITALES Y CLNICAS NOS ENFRENTAREMOS AL RIESGO DE DEMANDAS LEGALES POR PRESUNTAS NEGLIGENCIAS MDICAS

COMITS PARA LA AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLNICO

DE ACUERDO A LA VIGENCIA DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLNICO, SE PODRA PENSAR QUE LOS EXPEDIENTES CLNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD SE ENCUENTRAN CORRECTAMENTE ESTRUCTURADOS Y COMPLETOS EN UN ALTO PORCENTAJE, SIN EMBARGO, ESTO NO SUCEDE AS EN LA REALIDAD
LA DEFICIENTE ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO, AFECTA LA ATENCIN Y SEGUIMIENTO A LOS PACIENTES, TENIENDO COMO CONSECUENCIA UN MAL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

CUMPLIMIENTO
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clnico

EL EXPEDIENTE CLNICO FRECUENTEMENTE MENOSPRECIADO POR EL PERSONAL MDICO, ES UN INSTRUMENTO DE GRAN VALOR QUE CUANDO NO SE ELABORA, LOS PONE EN SITUACIN DE INDEFENSIN ANTE CUALQUIER DUDA O INCONFORMIDAD QUE SE INTERPONGA EN LOS JUZGADOS CIVILES, PENALES O EN EL MEJOR DE LOS CASOS ANTE LAS COMISIONES DE ARBITRAJE MEDICO.

UNA DE LAS OBLIGACIONES PRIMORDIALES DE LOS MDICOS, ES CONFORMAR EL EXPEDIENTE CLNICO DE CADA UNO DE NUESTROS PACIENTES, SIN EMBARGO, ES CONOCIDO QUE UN GRAN NMERO DE LOS PROFESIONALES REALIZA NICAMENTE UNA HOJA CLNICA, LA CUAL NO CUMPLE CON EL REQUISITO DE SER UN DOCUMENTO MDICO-LEGAL Y POR LO TANTO NO LES AMPARA EN UN MOMENTO DADO EN CASO DE EXISTIR UNA QUEJA DEL SERVICIO PROPORCIONADO

EL INCUMPLIMIENTO O LA NO REALIZACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO, PUEDE TENER LAS SIGUIENTES REPERCUSIONES:
Mala prctica clnico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal Defectos de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin o a la administracin

Riesgo mdico-legal objetivo, por la carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala prctica

EN CASO DE SOLICITAR EL EXPEDIENTE PARA DEMANDAR AL MDICO O A LA INSTITUCIN, LA NORMA OFICIAL MEXICANA DEL EXPEDIENTE CLNICO OBLIGA AL PROFESIONAL DE LA SALUD A ENTREGAR EL EXPEDIENTE CLNICO A LA AUTORIDAD COMPETENTE

CON ELLO SE ASEGURA QUE EL PACIENTE CONVERTIDO EN DEMANDANTE Y EL MDICO DEMANDADO, PUEDAN INTEGRAR SUS MEDIOS DE PRUEBA CON LA SEGURIDAD DE QUE NO SERN ALTERADOS

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

EN LA INTEGRACIN:

* DESORDENADO
* INCOMPLETO * EN MAL ESTADO

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

EN LA ELABORACIN: Papelera inadecuada Falta de informacin Incongruencia en la informacin Contradiccin entre notas y entre mdicos tratantes Carencia de sustento mdico-cientfico Notas agresivas Falta de tica Ilegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras Carencia de identificacin de las notas y/o rbricas

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

FALTAS GRAVES: Alteracin del expediente Incompleto

Omisin en su realizacin

PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas Preparacin profesional deficiente Uso incorrecto del mtodo propedutico mdico Medicina defensiva Falta de registro de los juicios mdicos Falta de infraestructura necesaria para su elaboracin, uso y archivo Medicina institucional Falta de participacin de todo el equipo mdico

CONSECUENCIAS
Deja de ser til en los diferentes aspectos para los que fue creado Desenlaces adversos Carencia de la prueba documental con valor probatorio a favor o en contra del mdico Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral

EL EXPEDIENTE CLNICO ELECTRNICO

LA INTEGRACIN A NIVEL NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLNICO ELECTRNICO (ECE) REPRESENTAR UNA EVOLUCIN TECNOLGICA QUE PERMITIR A TODAS LAS INSTITUCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD HACER MS EXPEDITA LA ATENCIN MDICA, AL AUMENTAR LA PRODUCTIVIDAD EN 20% Y AHORROS DE HASTA 80% EN DOCUMENTACIN Y PAPELERA.