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Prolapso de órganos pélvicos
Dr. Raúl Quijada
El prolapso de órganos pélvicos es una condición relativamente frecuente y afecta la autoimagen de la paciente,
su sexualidad y actividades. La consulta y atención aumentará a medida que aumente la expectativa de vida de
las mujeres, antes las mujeres probablemente fallecían antes pero ahora el promedio está por arriba de los 58
años. Such prolapse or protrusion of pelvic structures into the vaginal canal results from weakening or damage
to pelvic support structures.
Terminología
POP: Herniación de los órganos pélvicos hacia o más allá de las
paredes vaginales
Cistocele: Prolapso del compartimento anterior
Rectocele: Prolapso del compartimento posterior
Prolapso apical: prolpaso uterino o de la cúpula vaginal
Enterocele: hernia del intestino hacia o más allá de las paredes
vaginales
Rectocele: hernia del recto hacia o más allá de las paredes vaginales
¿Qué es lo que sostiene las vísceras dentro de la cavidad pélvica?
El sostén del piso pélvico es provisto por una interacción entre los músculos del piso pélvico y el tejido conectivo
los cuales están unido a los huesos de la pelvis y contenien el peso de los órganos de la pélvis.
Los tejidos conectivos, principalmente hablamos de los ligamentos, ejemplo el ligamento que une el sacro con la
espina isquiatica, los que provienen del pubis que dan sostén a los musculos que se unen al sacro, y ligamentos
que tienen que ver con el mantenimiento de estos músculos.
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El músculo más importante es el músculo elevador del ano que junto con los otros ligamentos mencionados
ayudan a sostener, por ejemplo:
Aquí observamos anterior la vejiga, luego el
cuello uterino y finalmente el recto. Están los
ligamentos cardinales que unen el cuello a las
paredes laterales de la pelvis.
Ligamentos uterosacros: van desde el cervix a la
parte posterior del sacro.
Ligamento que sostiene el pilar de la vejiga,
sostiene alrededor de la vejiga y el espacio
prevesical
El espacio entre la vejiga y el cuello hay un
ligamento: vesicovaginal que permite que la
vejiga y la vagina puede mantener su peso
Se observa el Músculo elevador del ano unido al arco tendinoso de la fascia pélvica.
El útero, la vagina y la vejiga están unidos por diferentes fascias y esto permite la contención del contenido
intestinal y urinario y evita el prolapso o salida. Cuando hay debilidad de estos ligamentos entonces hay prolapso.
El Ligamento úterosacro y el ligamento cardinal son los que principalmente sostienen el útero y la vagina.
Cuando hay debilidad de estos ligamentos es que pueden ocurrir los prolapsos.
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De Lancey hizo descripción de los puntos mas importantes que sostienem los órganos pelvicos según diferentes
niveles
NIVEL I
Ligamentos utero sacros y cardinales: suspenden el utero a la pared lateral de la pelvis
NIVEL II
Uniones a lo largo de la vagina a la fascia superior del músculo elvador del ano y el arco tendinoso de la fascia
pélvica.
Su pérdida: contribuye al prolapso de la pared vaginal anterior.
NIVEL III
El cuerpo perineal, la membrana perineal y los músculos superficiales y profundos del periné los cuales sostienen
el tercio distal de la vagina.
Su pérdida: produce hipermotilidad uretral y rectocele o descenso perineal que contribuye a la perdida de orina
Prevalencia y factores de riesgo para tener problemas de prolapso
• Paridad: Aún es controversial. Número, Peso Fetal, Duración de la Labor. Compresion en el nervio
pudendo favorece el prolapso. Vaginal childbirth may damage or weaken pelvic support structures. This
damage may be direct injury to the muscle and fascia of the pelvis or indirect weakness of the muscles
caused by neurologic injury.
• Edad Avanzada: tiene que ver con la laxitud de la musculatura
• Obesidad: aumento de presión intrabdominal. Obesity, chronic cough, and chronic constipation may
cause increased intra-abdominal pressures, increasing the risk of POP.
• Histerectomía: Controversial. Por corte de algún ligamento o afectación neuronal
• Raza, anormalidades de la colágena (sx de Ehrles Darlos), historia familiar.
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Prevención del prolapso -todas estas medidas son controversiales
• Cesárea en lugar de parto vaginal: es controversial ya que hay que sopesar el beneficio vs riesgo.
• Pérdida de peso en pacientes obesas: aunque no se ha visto que la pérdida reduzca el prolapso ya
realizado, puede evitar o disminuir la probabilidad
• Uso de estrógeno para fortalecer el área.
SÍNTOMAS
• Sensación de peso o masa vaginal (algo que le esta saliendo por la vagina)
• Síntomas urinarios: afección de la vejiga y función uretral, Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) al toser
o reir.
• Síntomas defecatorios: constipación, vaciado incompleto, incontinencia fecal
• Síntomas sexuales: molestia en la relación, pérdida de orina o heces durante el coito
NO HAY CORRELACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS Y LA SEVERIDAD DEL PROLAPSO PACIENTES ASINTOMÁTICAS. Hay
personas que tienen prolapso y no tienen síntomas y otras que tienen un pequeño prolapso y tienen muchos
síntomas.
EXAMEN FÍSICO
• Inspección Visual de genitales externos, el tamaño del hiato genital
Posición: Preferible de pie, luego Litotomía y que haga maniobra de valsalva y podemos ver:
Pérdida de orina o flatos/gases
Hiato genital
Protrusión de la pared vaginal
Periné
Prolapso Rectal
• Examen con Espéculo: pedirle a la paciente que puje y ver hasta dónde desciende el cuello uterino
• Examen Bimanual: en busca de masas
• Examen Rectovaginal: determinar presencia de masas a nivel rectal, calcular el tamaño del fornix
posterior.
• Examen Neuromuscular: si la paciente tiene antecedentes de lesión que puede involucrar el SNC, como
el caso de lesiones en columna vertebral, Diabetes mellitus, accidente cerebrovascular.
• Evaluar tracto urinario: incontinencia urinaria, vejiga irritable o hiperreactiva (Cuando queda orina dentro
de la vejiga y se produce infección urinaria), retención urinaria.
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Clasificación de Baden-Walker del prolapso. Es muy variable, puede interpretarse diferente en cada examinar
Calcula el grado de descenso en relación al punto medio que es las caránculas himeneales.
Grado 1 Si el descenso ocurre hasta un punto medio de la vagina.
Grado 2 Si el descenso llega hasta las carúnculas himeneales
Grado 3 Si protruye despues las carúnculas himeneales
Grado 4 Prolapso completo
Clasificación prolapso de órganos pélvicos- cuantificación (POP-Q). Es más específica
Se asignan puntos a pared lateral de la vagina
Aa, sitio de la pared vaginal anterior 3 cm proximal al meato
uretral externo (rangos de 3 a 3 cm) medidos desde el himen*
con tensión máxima o valsalva; Ba, sitio de la pared vaginal
anterior que representa el aspecto más distal del prolapso de
la pared vaginal anterior (cm) en relación con el himen* con
tensión máxima o valsalva; Ap, sitio de la pared vaginal
posterior 3 cm proximal al himen (rangos de 3 a 3 cm) medido
desde el himen* con tensión máxima o valsalva; p, sitio de la
pared vaginal posterior que representa el aspecto más distal
del prolapso de la pared vaginal posterior en relación con el
himen* con tensión máxima o valsalva; C, cuello uterino o
manguito vaginal en mujeres después de su terectomía medida
en cm en relación con el himen* con tensión máxima o valsalva;
D, fórnix posterior (en mujeres con cuello uterino) medido en
cm en relación con el himen* con tensión máxima o valsalva; Gh, hiato genital medido en cm desde la mitad del
meato uretral hasta el himen posterior* en reposo; Pb, cuerpo perineal medido en cm desde el margen del
posterior de gh hasta la abertura midanal en reposo; TVL, longitud vaginal total en cm medida desde el fórnix
posterior o el manguito vaginal hasta el himen en reposo.
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A 3cm del meato uretral externo = anterior a
A 3cm mas alla del punto aa esta Ba
Longitud total de vaginal: va desde el introito
hasta el fondo de saco posterior
Cuerpo perineal: se mide desde la parte
posterior del introito hasta el inicio del ano.
Hiato genital: desde la uretra hasta punto
posterior del ano
Gradilla de tres por tres utilizada para expresar el sistema cuantificado de prolapso
de órganos pélvicos (POP-Q)
Aa: point A of the anterior wall; Ba: point B of the anterior wall; C: cervix or cuff; D:
posterior fornix; gh: genital hiatus; pb: perineal body; tvl: total vaginal length; Ap:
point A of the posterior wall; Bp: point B of the posterior wall.
Aa si esta 3 cm, menos 3 hacia adentro y + 3 hacia afuera (no entiendo), luego se hacen los cálculos, se suma y se
estable los estados del prolapso.
ESTA TABLA NO HAY QUE APRENDERLA
No prolapse
Stage 0 Aa, Ba, Ap, Bp are -3 cm and C or D≤ -(tvl -
2) cm
Most distal portion of the prolapse -1 cm
Stage 1
(above the level of hymen)
Most distal portion of the prolapse ≥ -1 cm
Stage 2 but ≤ +1 cm (≤1 cm above or below the
hymen)
Most distal portion of the prolapse > +1 cm
but < +(tvl - 2) cm (beyond the hymen;
Stage 3
protrudes no farther than 2 cm less than
the total vaginal length)
Complete eversion; most distal portion of
Stage 4
the prolapse ≥ + (tvl - 2) cm
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Comparación de la clasificación de Baden-Walker con POP-Q, siendo POP-Q más objetiva
MANEJO
• Indicaciones para el tratamiento
• Establecer metas Si la paciente no tiene sintomas, no debe recibir tratamiento. Si presenta síntomas
establecer la meta de lo que deseamos.
• Opciones de manejo
o Expectante
o Conservador: Si no es candidata a cirugia se colocan Pesarios son de
material plastico que empuja hacia la cavidad vaginal todo el prolapso
sosteniendose en la parte interna del pubis; Ejercicios de los músculos
pélvicos, Estrógenos locales.
• Tratamiento quirúrgico: referirse a ginecólogo o uroginecólogo y se ve si es
necesario realizar una histerectomía vaginal con reparación del prolapso vesical o
rectal, rectocele o enterocele si es necesario.
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La cirugía para POP tiene como objetivo aliviar los síntomas y restaurar las relaciones anatómicas normales. El
procedimiento quirúrgico y el abordaje (abdominal o vaginal) se adaptan al paciente y al tipo particular de POP
presente.
a. Histerectomía por prolapso uterino
b. Reparación anterior, reparación paravaginal para cistocele
c. Reparación posterior para rectocele
d. Reparación de enterocele
e. Suspensión de la bóveda vaginal (suspensión del ligamento sacroespinoso, suspensión de la bóveda
uterosacra, sacrocolpopexia abdominal)
f. Perineorrafia para una salida vaginal relajada.
Incontinencia urinaria
1. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la pérdida de orina que ocurre con el aumento de la presión
abdominal, como toser o hacer un esfuerzo. La IUE es el resultado de la pérdida de soporte anatómico de la unión
uretrovesical o uretra. Ocurre con mayor frecuencia después de un daño en los nervios y los músculos del piso
pélvico como resultado del embarazo y el parto.
a. La hipermovilidad uretral es la forma más común de IUE y generalmente sigue a una lesión del parto en el
soporte uretral. La IUE se produce porque la uretra ya no puede comprimirse contra la vagina durante una presión
intraabdominal elevada.
b. Los factores de riesgo son la cicatrización de una cirugía previa contra la incontinencia y el envejecimiento.
2. La incontinencia de urgencia se define por el síntoma de pérdida de orina que se produce cuando el paciente
experimenta urgencia o un fuerte deseo de orinar. Este tipo de incontinencia suele ir acompañado de síntomas
de frecuencia urinaria, urgencia y nicturia. La incontinencia de urgencia incluye los siguientes subtipos:
a. La hiperactividad del detrusor (DO) (antes llamada inestabilidad del detrusor), o vejiga hiperactiva, es causada
por contracciones involuntarias del detrusor. Su causa suele ser desconocida.
b. La DO neurogénica son las contracciones involuntarias del detrusor asociadas con un trastorno neurológico
(p. Ej., Accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple). Es una causa común de
incontinencia en mujeres ancianas e institucionalizadas.
3. La incontinencia por sobreflujo se produce debido a la hipoactividad del músculo detrusor. Esta forma de
incontinencia está asociada con la retención de orina. La vejiga no se vacía por completo y se produce un "goteo"
de orina.
4. Las fuentes extrauretrales de orina incluyen fístulas genitourinarias, que resultan de lesiones obstétricas o que
siguen a cirugía o radiación pélvica. Por lo general, estos causan pérdidas continuas de orina.
La prueba de Q-tip es una medida indirecta del eje uretral. Se inserta un hisopo en la uretra con el paciente en
posición de litotomía. Si el hisopo se mueve más de 30 grados desde la horizontal con esfuerzo, hay
hipermovilidad uretral.
Tratamiento
1. El tratamiento de factores agravantes como exceso de peso, tos crónica o estreñimiento puede mejorar IUE.
2. La rehabilitación de los músculos pélvicos puede ser útil tanto para la IUE como para el OD.
a. Los ejercicios de Kegel
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b. Conos vaginales
c. Biorretroalimentación
d. Estimulación eléctrica
3. Los pesarios, otros dispositivos intravaginales y los tapones e insertos uretrales son terapias conservadoras
útiles para la IUE.
4. La farmacoterapia es el pilar del tratamiento de la DO, pero tiene un valor limitado para tratar la IUE.
a. Los agentes anticolinérgicos (oxibutinina y tolterodina) son muy eficaces y son los tratamientos prescritos con
mayor frecuencia para el OD. Sin embargo, causan efectos secundarios, como sequedad de boca y estreñimiento,
en aproximadamente el 25% de los pacientes.
b. Los agentes estimulantes adrenérgicos (p. Ej., Pseudoefedrina, imipramina) aumentan la contracción del
músculo liso en el esfínter uretral y pueden disminuir los síntomas de IUE.
c. Los estrógenos (sistémicos o vaginales) mejoran los síntomas irritativos de la vejiga como la urgencia y la disuria
en mujeres posmenopáusicas, pero no mejoran significativamente la pérdida de orina. La terapia de reemplazo
hormonal no reduce la incidencia de síntomas urinarios en mujeres posmenopáusicas.
La cirugía es extremadamente eficaz en el tratamiento de la IUE. Rara vez es útil para el OD y generalmente se
reserva solo para casos intratables.
a. La inyección de agentes de carga alrededor de la uretra es un procedimiento mínimamente invasivo para tratar
la IUE resultante de una deficiencia intrínseca del esfínter. El colágeno, el agente de carga que se usa actualmente
con mayor frecuencia, proporciona una curación temporal (de 3 a 12 meses) o tasas de mejora que varían del
50% al 70%. Por lo general, están indicados para pacientes que no pueden tolerar una cirugía mayor.
b. La uretropexia retropúbica eleva la uretra y el cuello de la vejiga al fijar los tejidos conectivos parauretrales al
pubis. El tipo más común de operación retropúbica que se realiza es el procedimiento de Burch, que suspende la
fascia vaginal lateral a la uretra hasta la línea iliopectínea (ligamento de Cooper). Los procedimientos de Burch
son más exitosos en pacientes con IUE asociada con hipermovilidad uretral, lo que resulta en tasas de curación a
largo plazo del 75% al 90%. Las complicaciones posoperatorias son poco frecuentes, pero pueden incluir
retención urinaria y OD nuevo. Los procedimientos se pueden realizar mediante una incisión abdominal o por vía
laparoscópica.
c. Los procedimientos transvaginales con aguja estabilizan el cuello de la vejiga al anclar el tejido vaginal a la
fascia del recto o la sínfisis del pubis. Estos procedimientos tienen tasas de curación a largo plazo más bajas que
las operaciones retrópicas y los cabestrillos mediouretrales y ahora no se realizan generalmente.
d. Los procedimientos de cabestrillo uretral, que colocan diversos materiales biológicos y sintéticos debajo de la
uretra, parecen afectar el tratamiento al obstruir parcialmente la uretra durante momentos de aumento de la
presión intraabdominal. Los procedimientos del cabestrillo mediouretral difieren según el tipo de material y los
puntos de fijación del cabestrillo utilizados; sin embargo, todos tienen altas tasas de curación (80% a 90%). Los
procedimientos con cabestrillo son más efectivos que las operaciones retropúbicas en pacientes con deficiencia
intrínseca del esfínter. Las complicaciones de los procedimientos de cabestrillo pueden incluir infección y
ulceración (especialmente con el uso de injertos sintéticos) y retención urinaria.
PREGUNTAS
¿Cómo darse cuenta de prolapso en una anciana?
- Cuando se rie orina, tose se orina.
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- Al estar cerca de ella huele a orina
- Sangrado
La retroversion no tiene que ver con el prolapso, sino la deficiencia de los musculos de sostén.
Menstruacion a caido en saco posterior endometriosis fibrosis ha fijado el utero hacia atrás (retroversion):
puede producir dolor pero no prolapso. Muchas de estas pacientes que tienen endometriosis no tienen prolapso.
Pacientes con prolapso No progresan, sino se quedan en el mismo grado
Si tengo un prolapso total, eso no fue de ayer. Pero esto no quiere decir que ha progresado.
Manejo conservador
- Paciente no es candidata a cirugia: px de 95 años
- Escaso prolapso (mas frecuente). Cistocele grado 1, se queja de infecciones urinarias a repeticion,
incontinencia urinaria cuando hace esfuerzo grande
