PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

ANATOMIA DEL PISO PÉLVICO

• Conjunto de estructuras musculares y visceroaponeuróticas
• Cierran la porción inferior de la cavidad abdomino-pelviana
• Hay 3 ejes o compartimientos de órganos de la pelvis:
o Eje anterior: Uretra-vejiga
o Eje central o apical: Vagina-útero
o Eje posterior: Ano-recto-intestino
• Las vísceras pélvicas se sostienen por el músculo elevador del ano, cubierto a su vez por la fascia endopélvica
• División funcional:
o Soporte pasivo:
§ Pelvis ósea
§ Fascia endopélvica
o Soporte activo
§ Músculo elevador del ano

Fascia endopelvica
• Red continua de tejido conectivo visceral que envuelve los órganos pélvicos y los fija a la pared pelviana
• Cubre a los músculos elevadores del ano y las vísceras de la pelvis con una hoja continua
• Es sostén vesical, uretral y vaginal
• Recibe distintos nombres según su ubicación
• Teoría de De Lancey: describe 3 niveles de suspensión de las vísceras pelvianas
o Nivel 1: suspensión útero vaginal
§ Formado por el ligamento úterosacro y el ligamento cardinal. Este complejo uterosacro-cardinal es el
antiguo “parametrio”.
§ Función: Suspende ápex de la vagina y cuello uterino a pared lateral.
§ Daño: prolapso del segmento apical vagina y útero (histerocele)
o Nivel 2: unión segmento medio vagina
§ Soporte anterior: fascia pubo-cervical
• Función: la de soporte a la vejiga.
• Daño: prolapso anterior à cistocele (prolapso de vejiga), uretrocele
§ Soporte posterior: fascia recto-vaginal (tabique recto-vaginal)
• Función: previene expansión anterior del recto
• Daño: prolapso posterior à rectocele (prolapso del recto por la vagina)
o Nivel 3: soporte de 1/3 inferior vagina
§ Soporte anterior: unión a membrana perineal y fija uretra
§ Soporte posterior: cuerpo perineal
§ Función: fija vagina a estructuras adyacentes (membrana perineal, cuerpo perineal y musculo elevador
ano). Evita prolapso hacia anterior de la uretra y la parte baja de la vejiga y hacia posterior evita desgarros
perineales.
§ Daño: rectoceles bajos o uretrocele (prolapso de uretra)

Músculo elevador del ano

• Función: contener los órganos pelvianos.
• Formado por: pubococcígeo (pubovisceral), poborrectal y iliococcígeo (placa del elevador)
• Este músculo tiene importancia para la prevención y tratamiento de piso pelviano à manejo kinésico de la pelvis

Entonces, para mantener un adecuado soporte de los órganos pélvicos es fundamental mantener una fascia endopélvica intacta y un
musculo elevador del ano tónico e inervado satisfactoriamente

PROLAPSO ORGANOS PELVIANOS (POP)

- Es el descenso o protrusión de órganos pelvianos al canal vaginal o fuera de él.
- Pueden involucrarse: vejiga, uretra, útero, recto, intestino
- Es una condición clínica que no reviste gravedad, tiene baja morbilidad y sin mortalidad
- Su importancia radica en el gran impacto en la calidad de vida
Epidemiologia:
- Prevalencia de 3-11% de las mujeres en general
- 43-76% en mayores de 60 años
- 6% tienen en estadio III – IV
- Requiere cirugía en el 30% de los casos
o Es una de las principales causas de cirugía ginecológica
o Reintervención: 10-15% (tiene recidiva no menor)
o 11% combinada con cirugía para incontinencia de orina

Factores de riesgo:
- Los 3 más importantes son:
o Edad
o Partos vaginales
o Obesidad: ↑ presión abdominal sobre piso de la pelvis
- Potenciales FR (menos importante)
o Obstétricos: embarazo per se, parto con o Constipación
fórceps, fetos macrosómicos o Enfermedad tejido conectivo
o Forma de la pelvis o Trabajo pesado
o Historia familiar de POP o Histerectomía

Cuadro clínico:
- Clínica muy variada, depende del compartimento afectado.
- Único síntoma especifico: bulto vaginal (sensación de peso en la zona) y el palpar un tumor a nivel vaginal
- Síntomas:
Ginecológicos Urológicos Gastrointestinales
Sensación de bulto Incontinencia Incontinencia a gases o fecal
Verse o tocarse un bulto Mayor frecuencia en orinar Vaciamiento incompleto
Dispareunia Urgencia Fuerza durante defecación
Debilidad del chorro Urgencia defecatoria
Latencia Evacuación digital para completar defecación
Vaciamiento incompleto Sensación de obstrucción a la defecación
Necesidad de reducción manual del prolapso
para completar vaciamiento

Examen físico:
- General y ginecológico
- inspección en reposo y Valsalva.
- Evaluación de paredes vaginales con especulo y valva posterior.
- Intentar reproducir el máximo de prolapso con Valsalva
- Incluir tacto vaginal y tacto rectal (tabique rectovaginal)
- Considerar la existencia de escape urinario, reduciendo el prolapso para develar la presencia de IOE oculta.

Diagnóstico: es fundamentalmente clínico, pocas veces necesitamos exámenes complementarios, solo cuando hay una patología
asociada (por ejemplo, cuando hay incontinencia urinaria, trastornos defecación)
- Examen de orina completa y urocultivo
- Medición de residuo postmiccional
- Cistometría simple
- Urodinamia
- Manometría anal y/o defecografía endosonogrfía anal
- RNM dinámica.

Clasificación:
Prolapso anterior Prolapso apical Prolapso posterior
Pared vaginal anterior Útero o cúpula vaginal Pared vaginal posterior
El más común
Puede afectar: Puede comprometer:
Puede comprometer: - Intestino delgado (enterocele) - Recto (rectocele)
- Vejiga (Cistocele) - Vejiga - Intestino delgado (enterocele)
- Uretra (Uretrocele) - Colon (sgmoidocele)
Clasificación de Baden Walker:
- Sistema subjetivo de evaluación
- Ampliamente usado y difundido
- Clasifica los prolapsos según el órgano comprometido:
o Prolapso Completo: involucra al útero (histerocele)
o Prolapso Incompleto: no involucra al útero. Puede ser:
§ Cistocele: descenso pared vaginal anterior
§ Rectocele: descenso pared vaginal posterior
- Además, clasifica por etapas de acuerdo al grado de descenso, usando el introito como punto de referencia
o Etapa I: descenso no llega al introito (del himen hacia adentro)
o Etapa II: descenso hasta el introito (llega al himen)
o Etapa III: descenso por fuera del introito (del himen hacia afuera)
o Etapa IV: procidencia genital
- POP-Q à busca

Clasificación POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System)

- Se crea para objetivar la clasificación, usando medidas numéricas
- 6 puntos definidos de la pared vaginal
o 2 anteriores: Aa y Ba
o 2 posteriores: Ap y Bp
o 2 apicales: C y D
- 3 mediciones perianales
o Largo vaginal total (lvt)
o Hiato genital (hg)
o Cuerpo perineal (cp)
- Usa de punto de referencia fijo: himen
o Números positivos: himen hacia afuera
o Números negativos: himen hacia adentro.
- Estadios

TRATAMIENTO:
- Objetivo: control de síntomas
- Manejo: debe ser individual y personalizado
- Identificar el grado de compromiso de calidad de vida
- Abordaje integral: rara vez estos defectos se presentan en forma aislada (urinario, rectal, sexual)
- Todos los FR potencialmente reversibles, deben ser corregidos:
o Tos crónica: evitar tabaco
o Tratar patología respiratoria involucrada
o Constipación crónica: cambio dietético, laxantes
o Obesidad: control de peso.

Tratamiento médico:
- Generalmente para prolapsos etapa 1 o 2.
- Ejercicio del piso pélvico/kinesiología: 1era línea. Disminuye la progresión del POP. No mejora los síntomas ya
establecidos.
- Estrógenos locales: fundamentalmente en pacientes post-menopausicas para mejorar el trofismo vaginal. Siempre dar en
usuarias de pesarios (previene erosiones por éstos)
- Pesarios: dispositivos de plástico blando, intravaginales, que evita que caigan los órganos internos.
o Indicación:
§ POP estadios III-IV
 § Cuando la cirugía está contraindicada o paciente no se quiere operar.
o Distintos tipos: los más usados son el Donus y el Ring.
o Tamaño debe ser adecuado a cada paciente
o Complicaciones: flujo vaginal, erosión mucosa, fistula vesicovaginal o rectovaginal
§ Aunque son poco frecuentes, se dan por mala indicación o poco seguimiento.

Tratamiento quirúrgico:
- Hay que reparar la anatomía de todos los compartimientos
- Objetivos:
o Aliviar los síntomas
o Restaurar la anatomía
o Restituir la función vesical, anal y sexual

- Defecto anterior:
• En el defecto anterior del nivel 2 está dañada la fascia pubo cervical
• Existen 3 defectos
o Central: el más frecuente
o Lateral o paravaginal
o Transversales (proximal - distal)
• Los centrales y transversales se tratan igual àpor vía vaginal, reparación de sitio especifico
• Los laterales o paravaginales se tratan diametralmente opuesto à por vía vaginal o abdominal, fijando la fascia
pubocervical al arco tendíneo de la fascia endopélvica, con material no reabsorbible.
• Recidiva de todas las técnicas: 6-60%
o Es una recidiva mas bien anatómica, vuelve el prolapso, pero la px no lo siente (sería recidiva subjetiva)
• Mallas: tienen menor recidiva (2-6%), pero pueden causar erosiones en el 10% casos. Son útiles en defecto lateral
o desinserción de la fascia endopélvica. FDA las aprueba solo para IO no para POP

- Defecto posterior:
• Reparación de sitio especifico fascia rectovaginal
• Recidiva menor al 10%

- Prolapso apical à más complejo

1) Obliteración à colpocleisis
• Consiste en cerrar la vagina
• Orientada a pacientes añosas sin actividad sexual y con comorbilidades médicas.
• 0% recidiva

2) Reconstrucción funcional:
La vagina se invirtió completamente, por lo que se tiene que revertir y fijarse en alguna parte, para que no prolapse
nuevamente. Puede ir con o sin histerectomía (en general se hace, para poder fijar más fácil la vagina).
Lugar donde se puede fijar:
a. Al sacro à Gold estándar: colposacropexia
§ Técnica retroperitoneal.
§ Suspensión de la cupula vaginal al sacro o al promontorio
§ Uso de malla y material reabsorbible
§ Anclaje a fascia pubocervical y rectovaginal
§ Complicación: única que tiene documentada mortalidad cuando se lesiona los vasos sacros.
§ Es la que tiene menos recidiva y menos disfunciones sexuales.
o Por eso se indica en pacientes jóvenes, con prolapso completo.
b. Ligamentos sacroespinosos (via vaginal)
§ Técnica vaginal. Se suspende la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso, teniendo cuidado con el
nervio y arteria pudenda.
§ Recidiva: un poco mayor al anterior
§ En algunos casos pacientes quedan con dispareunia
c. Ligamentos Utero-sacro (en su nacimiento, arriba en hueso sacro)
§ Fijación de la cupula vaginal a los ligamentos uterosacros, cercanos a la espina ciática
§ Puede ser por vía vaginal, abdominal o laparoscópica.
§ Complicación: daño del uréter
 d. Mallas de anclaje
§ con tejido nativo o material protésico.

Resumen del manejo:

1) Conservador
- Estadios 1-2: tratar FR, kinesióloga, estrógenos locales
- Estadios 3-4: pesarios (cuando hay contraindicación quirúrgica o paciente no quiere operarse)
2) Quirúrgico
- Anterior: plastia anterior, de fascia
- Posterior: plastia posterior, de fascia
- Apical: obliterativa (si no tendrá más relaciones sexuales) o funcional:
§ Via vaginal: fijación a utero-sacro o sacro-espinoso
§ Vía abdominal: colposacropexia

Prevención:
- Modificar los estilos de vida (FR modificables)
- Manejo de las patologías de base
- Evitar traumatismos en parto vaginal
- Ejercicio de piso pélvico à Kinesiología
 INCONTINENCIA URINARIA

Perdida involuntaria de orina.

Implica grandes problemas sociales e higiénicos, siendo en muchos casos motivo de gran vergüenza para la mujer.

PREVALENCIA
• 25-40% en mujeres >60 años
• Solo el 25% de las pacientes consultan à patología subdiagnosticada
• Mayor problema: altera calidad de vida
• Aumenta con la edad

ANATOMÍA DE LA URETRA
Intrínseca
Desde medial a periferia:
- Epitelio que rodea uretra
- Plexo venoso posterior (submucoso), dependiente de estrógenos: determina el trofismo y cierre hermético de la uretra (al
toser, reírse)
- Plano muscular: musculo liso longitudinal (inervación autónoma) y musculo liso circular
- Musculo estriado circular à Esfínter voluntario

Extrínseca:
- Fascia pubo cervical à hamaca de DeLance (nivel 2) le da soporte a la uretra.
- Principal mecanismo de continencia (entre intrínseco y extrínseco)

FACTORES DE RIESGO
- Paridad (parto vaginal) - Constipación crónica
- Obesidad - Tos crónica
- Envejecimiento/Menopausia - Prolapso de órgano pelviano

CLASIFICACIÓN
I. Escape de orina a través del meato uretral:
1) Incontinencia de esfuerzo (49%)
a. Por daño anatómico (daño en soporte uretral, en fascia pubo-vesical)
b. Por daño intrínseco de la uretra (insuficiencia del esfínter uretral interno)
c. Hipoestrogenismo

2) Urgencia (deseo urgente de ir al baño)

a. Motora (por hiperactividad idiopática del detrusor; se
contrae anormal e independiente del volumen que contenga)
b. Sensitiva (por ITU, cálculos, tumor vesical, etc.)

3) Por rebalse – neurogénica (globo vesical)

4) MIXTA (29%) à Clínicamente esta sería la más frecuente.

II. Escape de orina por otro lugar (fistulas)
- No lo veremos en esta clase

INCONTINENCIA DE URGENCIA
Perdida de orina involuntaria en relación al deseo intenso de orinar
Tenemos 2 tipos:
Ø Variedad motora (intrínseca): Hiperactividad del detrusor
o Con patología neurológica: hiperreflexia del detrusor
o Sin patología neurológica: detrusor inestable
Ø Variedad sensorial:
o Px con enfermedades irritativas del tracto urinario inferior (ITU, cistitis, trigonitis, litiasis, tumores)
o Síntomas de irritación local, sin contracción asociada del detrusor

Importante identificar cual es síndrome que tiene el paciente

• Vejiga hiperactiva: es un concepto clínico. Urgencia con o sin urgeincontinencia, la mayoría de las veces asociada a mayor
frecuencia y nicturia
o Urgencia
o Frecuencia: > 8 veces en 24 hrs (polaquiuria)
o Nicturia: >2 veces
• Hiperactividad detrusor: es un concepto que se ve en la urodinámia. Incremento involuntario de la presión del detrusor
durante el llene vesical en condiciones de laboratorio con paciente cooperando.

INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Mas frecuente pero menos invalidante
Escape de orina con aumento de la presión intraabdominal
No suele acompañarse de deseo miccional

Severidad se clasifica clínicamente en:

- Grado I: ante grandes esfuerzos
- Grado II: ante moderados esfuerzos
- Grado III: ante mínimos esfuerzos

Hay 2 situaciones fisiopatológicas que explican la IOE:

- Hipermovilidad uretral (85%)à perdida del soporte del cuello vesical que ocurre por una disrupción anatómica o
neuromuscular de la pared vaginal anterior
o Se pierde orina cuando la vejiga esta llena, con alto volumen
- Deficiencia intrínseca del esfínter (10-15%) à pierde orina con baja presión
o Si pierde orina estando con vejiga vacía y a bajos esfuerzos

EVALUACIÓN EN LAS IO
A diferencia del POP, los exámenes complementarios son necesarios
1) Historia médica:
o Antecedentes: médicos, obstétricos, quirúrgicos
o Uso de fármacos
2) Historia de incontinencia - “diario miccional”
o Muy útil que paciente anote el tipo, duración, frecuencia, magnitud, horarios, síntomas acompañantes para ver el
Impacto en calidad vida
3) Determinar DD
o ITU, atrofia, embarazo, episiotomía, impactación fecal
o Por mayor producción de orina: hiperglicemia, hipercalcemia, mayor ingesta, diuréticos
o Por menos capacidad de movilización: delirium, afección motora, psicológico
4) Ex físico:
o Trofismo
o Movilidad uretral
o Si la paciente pierde con vejiga llena o vacía
o Q tip test: para ver la movilidad uretral. Si se mueve más de 30% tiene uretra hipermovil. Ya no se hace.
5) Complementarios:
 a. Orina completa y urocultivo
b. RPM (medición residuo post miccional)
c. Cistometría simple: Permite medir la capacidad vesical, el residuo post miccional y frente a cuánto volumen pierde
orina
d. Cistoscopia: Nos permite descartar una variedad sensitiva (cálculos, tumores vesicales, etc)
e. Urodinamia: Mido a a cuanta presión y volumen la paciente pierde orina. Si pierde con presiones bajas, el esfínter
esta alterado. Si pierde con presiones altas, el soporte está alterado. Es el examen ideal, pero es caro y no esta
disponible en todos lados.
§ Solicitar urodinamia cuando:
o No se evidencia daño anatómico al examen clínico
o Sospecha de daño neurológico vesical
o Recidiva de cirugía previa
o Idealmente siempre! (para explicar las fallas, programar la cirugía ideal y progresar en el manejo
de la IOE)

TRATAMIENTO
Urgencia miccional àtratamiento medico
• Tipo sensorial: tratamiento de la etiología (infecciones, litiasis, tumores)
• Tipo motor:
§ Reentrenamiento vesical
§ Fármacos: inhibidores de la actividad del detrusor
• Anticolinérgicos
• bloqueadores de re muscarínicos
• En post menopausia: estrógenos locales
§ Neuromodulacion:
• En raíz sacra
• En N periférico (tibial posterior). Tiene efecto más duradero que los fármacos. Se usa en casos mas severos.

Esfuerzo
• Conservador:
Tasa de curación a 5 años: 60%
o Intervención en estilo de vida: bajar de peso, dejar de fumar, manejo de fluido
o Entrenamiento musculo piso pélvico à Kinesiología (conos vaginales, biofeedback, electroestimulación)
• Quirúrgico:
o Si falla el tratamiento conservador
o Objetivos: darle soporte a la uretra media, elevar el cuello vesical, aumentar la resistencia uretral
o “Colposuspensión de Burch” (fue la técnica gold estándar hasta año 2000)
§ Vía de abordaje abdominal/vaginal/laparoscópica
§ Complicaciones: perdidas sanguíneas, ITU, dificultad vaciamiento, detrusor hiperactivo de novo, prolapso
posterior.
§ Buenas tazas de recuperación
o TVT (“Tensión-free Vaginal Tape”)
§ Con aguja retropúbica con entrada vaginal o suprapúbica, se instala una
cinta de prolene de 1cm de ancho, libre de tensión, a nivel de la uretra
media
§ Complicaciones:
- Intraoperatorias: Perforación vesical (9%), hematoma retro pubiano
- Post operatorio: ITU, retención urinaria, detrusor hiperactivo de novo
o TOT (“Sling Transobturador”):
§ Se usa misma cinta, pero pasa por los agujeros obturadores.
§ Principal indicación: hipermovilidad uretral
§ Riesgo lesionar vejiga es menor.
§ 10-15% recidiva

Entonces, el tratamiento actual de las IOE son los Slings (cintas).

- Px con defecto del soporte uretral à TOT
- Si tiene déficit intrínseco del esfínter à TVT