Dr.
Dimitropulos
El prolapso genital es el descenso de los
órganos pélvicos secundario a la rotura o
debilidad del soporte del suelo de la pelvis.
En mujeres de mas de 70 años, el prolapso
genital constituye mas del 50% de las
indicaciones quirúrgicas a esta edad.
Distintas estructuras pélvicas interactúan en
el mantenimiento o suspensión del aparato
genital.
1. La fascia endopelvica
2. Ligamento Cardinal
3. Ligamento uterosacro
Esto es lo que se denomina: complejo primario.
Musculo elevador del ano:
(sistema de sostén o de
soporte). Se distinguen
dos partes: una externa,
iliococcigea, y otra mas
centralmente, haz
pubococcigeo, que a su
vez se distinguen dos
partes: una externa, y
una interna que es haz
puborrectal, que es una
formación muscular
gruesa con forma de U.
Factor Traumático: El parto vaginal constituye la
causa mas frecuente del prolapso genital, tanto por
los desgarros que puede producir como por la
distensión y elongamiento de las estructuras que
componen el conducto genital.
El aumento excesivo de la presión abdominal
frecuente y mantenido, puede ser igualmente causa
de prolapso genital.
Factor Trófico: La edad avanzada, al desaparecer la
acción estrogenica y los tejidos perder su tono
habitual, puede favorecer la aparición de prolapso
genital.
Factor somático: laxitud congénita de tejidos.
El ORGANO o estructura esta descendido
pero no llega al introito.
El órgano o estructura llega al introito sin
sobrepasarlo.
El órgano o estructura sobrepasa el introito.
Sistema de cuantificación del prolapso de los
órganos pelvianos (POP-Q)
Este sistema habla de pared vaginal anterior,
sustituyendo los términos de cistocele y
colpocele anterior; pared vaginal posterior,
en lugar de Rectocele y enterocele, a menos
que los órganos afectados se identifiquen
mediante pruebas complementarias.
Se evalúa el prolapso en cada segmento y se
mide con respecto al himen, que es una
referencia anatómica fija; cuenta con 6
puntos anatómicos definido en las paredes
vaginales y estos pueden encontrarse varios
cm por encima o proximales al himen (nro.
negativos) o varios cm por debajo( o distales
al himen (nro. positivos), considerando el
plano del himen como cero cm.
Punto Aa: localizado en la línea
media de la pared vaginal a 3 cm por
arriba del himen, por lo tanto la
posición del punto Aa con relación
al himen va de -3cm +3cm.
Punto Ba: es el mas distal al punto
Aa.
Punto C: extremo distal del cuello
uterino o el extremo del muñón
vaginal post histerectomía.
Punto D: fondo de saco posterior en
presencia de cuello uterino,
representa el lugar de inserción del
lig uterosacro en la porción
posterior del cérvix., es útil para
diferenciar un defecto suspensorio
del lig uterosacro y cardinal, de un
alargamiento cervical. El punto D se
omite en ausencia de cervix.
Punto Ap y Bp: son similares
en las mediciones a los
puntos Aa y Ba.
Hiato Genital(hg): se mide
desde la mitad del meato
uretral a la línea media
posterior del himen.
Cuerpo del periné (cp): se
mide desde el borde
posterior del hiato genital a la
porción media de la abertura
anal.
Longitud total de la vagina
(ltv): es la longitud de la
vagina en cm desde el himen
al punto D.
Estadio 0: sin prolapso, los puntos Aa- Ba y
Ap-Bp, tienen un valor de -3cm. Los puntos C
y D se situan entre ltv(8cm al punto C y 10 cm
al D) y ltv -2cm.
Estadio I: la porción mas distal del prolapso se
encuentra entre -3cm y mas de -1cm por
encima del himen.
Estadio II: la porción mas distal del prolapso
esta entre -1cm y +1cm del himen.
Estadio III: la porción mas distal del prolapso
es mayor de +1cm pero menor a +2cm.
Estadio IV: la porción distal del prolapso es
igual o mayor a 2cm.
Cistocele Puro
Colpocistocele
Histerocele
Rectocele puro
Colporectocele
Uretrocele
Elitrocele o Douglascele
Prolapso de la cúpula.
Inspeccion
Especuloscopia
En posicion ginecologica y en algunos casos
en bipedestación.
Se coloca un especulo bivalvo
profundamente en la vagina y, a la vez que se
retira lentamente el especulo, se le pide a la
mujer que haga esfuerzo (maniobra de
valsalva).
Pudiendo comprobar el descenso de los
organos.
Prueba de Bonney- Marchetti: para evaluar
incontinencia urinaria asociada.
Defecografía
RMN dinámica
Ultrasonografia perineal o endoanal (para
estudio de esfínteres)
Dependerá de la sintomatología que presente
el paciente.
Consiste en correcciones quirúrgicas por lo
cual se debe evaluar eventuales
contraindicaciones teniendo en cuenta la
etapa afectada.
Edad
Sintomatologia
Tipo de prolapso
Paridad
Vida sexual
Incontinencia urinaria asociada
Funcion
instestinal
RESTAURAR
Funcion Y Anatomia
vesical PRESERVAR vaginal
Funcion
sexual
Histerectomia vaginal
Colporrafia anterior y posterior
Culdoplastia de McCall
Correccion de Manchester
Colpopexia sacro Espinosa.
Perineoplastia
Colpopexia sacra o promonto fijacion
Correcion paravaginal
Suspencion de la cupula y plicatura del
ligamento utero sacro
Ligadura del enterocele
Colpoperineorrafia posterior con miorrafia de
los elevadores.
Reseccion del saco herniario y en la
obliteracion del fondo de saco de Douglas
mediante sutura de los ligamentos
uterosacros.
Combina la colpoplastia anterior, la
amputacion del cuello, la colpoperineorrafia
posterior y la sutura de los ligamentos
cardinales, una vez seccionados, en el muñon
del cuello.
Indicada en:
▪ Histerocele Grado II
▪ Histerocele Grado III
▪ Prolapso Genital Total
Se indica la operación de Simons y Pratts por
via vaginal o sacropexia por vía abdominal
(convencional o laparoscópica) se fija al lid
anterior del promentorio
Se utiliza para designar a la perdida involuntaria de orina.
Mecanismo de cierre de la vejiga.
1. Esfínter liso o interno
2. Esfínter estriado o externo
3. Tejido elástico periuretral.
Mecanismo de apertura de la vejiga.
Se realiza al contraerse el musculo detrusor
vesical, cuyas fibras longitudinales internas
se insertan en el borde superior del trígono.
Cuando la presión intrauretral es superior a la
intravesical, no se produce escape de orina.
En cambio cuando la presión intravesical
supera a la intrauretral, se producirá la salida
de orina.
Existen dos formas fundamentales de
incontinencia de orina, que se producen por
mecanismo distintos.
1. Por aumento de la actividad o por
hipersensibilidad del musculo detrusor de la
vejiga. A este tipo se le denomina IU de
urgencia o Disinergia del Detrusor
Es la perdida involuntaria de orina asociada con
un fuerte deseo (urgencia) de evacuar.
2. Se produce por disminución de la presión
intrauretral por pérdida del ángulo
suburetral. Es la verdadera incontinencia
urinaria de esfuerzo (IOE)
Constituye la forma mas frecuente de
perdida involuntaria de orina.
Se puede corregir quirúrgicamente.
DE ESFUERZO DE URGENCIA
Solo se produce ante A veces por esfuerzo y otras sin
esfuerzos. causa aparente.
La perdida de orina es Intervalo de tiempo entre el
inmediata esfuerzo y la perdida de orina.
Imposible de controlar Es capaz de aplazar la micción.
voluntariamente. Frecuentemente nicturia
Micción poco o nula por la La cantidad de orina es
noche considerablemente mayor.
Se escapa pequeña cantidad Historia reciente con periodo de
Historia antigua y síntomas remisión.
constante Es incapaz de detener la
Puede detener la micción micción una vez iniciada.
normal, una vez iniciada Incontinencia variable en
Es típica la perdida de orina decúbito supino pero mas
en decúbito supino y intensa en bipedestación.
bipedestación
La valoración del suelo pélvico.
Hipermotilidad del la uretra ( prueba Q- tip).
Prueba de esfuerzo.
Exploración neurológica.
Prueba de Booney-Kead- Marchetti
Estudio de hábitos miccionales.
Cistoscopia y uretroscopia
Pielografia intravenosa.
Análisis de orina y urocultivo
Uretrocistografia
Urodinamia: Cistometria, Uroflujometria,
Estudio de la presión de flujo, Perfil de la
presión uretral, Presión de salida.
Electromiografía.
La necesidad de esforzarse en llegar al
diagnostico seguro, para evitar operaciones
innecesarias y fracasos.
Incontinencia de orina de esfuerzo:
quirurgico: TOT
Incontinencia de urgencia: medico;
Oxibutinina.
Incontinencia Mixta: 15% de los casos.
Quirurgico- Medico.
