Isquemia Arterial Aguda
La isquemia arterial aguda es la interrupción súbita del aporte sanguíneo en un
determinado territorio arterial sin que exista flujo alternativo que reemplace la
perfusión, comprometiendo, por tanto, la integridad y la viabilidad de la extremidad
afectada.
Es la situación clínica en la que el diagnóstico precoz es la vital importancia
pues se considera una urgencia médico-quirúrgica con elevada morbimortalidad, según
las algunas series pueden alcanzar el 18%.
Etiopatogenia
Causas
Intrínsecas:
Embolia arterial. El 60% de los casos son de este tipo, siendo su origen
cardiológico en un 90% (el 70% se debe fibrilación auricular y el resto, mixomas
auriculares, aneurismas ventriculares e infartos). El 10% restante se debe a
problemas de la propia arteria (aneurismas, desprendimiento de placas
ateromatosas, etc.).
Una embolia se define como el paso de un coágulo dentro de los vasos hasta que
se atora adentro de ellos. Habitualmente se origina en el corazón cuando hay
arritmias o enfermedades subyacentes. En la pared de corazón se forma un
pequeño coágulo el cual se desprende y empieza a viajar por las arterias. La
aorta es el vaso más grande del cuerpo y se va ramificando, en cada división
arterial, los vasos disminuyen su diámetro hasta que un vaso es tapado por el
coágulo. Los sitios de oclusión pueden ser las piernas, los brazos, el cerebro, el
intestino. Otras fuentes de émbolos son las mismas arterias cuando están
enfermas por la ateroesclerosis.
Trombosis arterial. El 30% de las isquemias son de este tipo y, son más
frecuentes extremidades inferiores especialmente en el área femoropoplítea. La
mayoría de las ocasiones se debe a la formación del trombo sobre la placa
ateroesclerótica y, el menor porcentaje son secundarios a traumatismos,
inserción de catéteres, etcétera.
Los trombos son coágulos de sangre que se generan en el interior de una vena,
que no se separan y permanecen durante mucho tiempo en el vaso sanguíneo. Se
produce en la pared interna y va creciendo poco a poco. En los primeros días
impide la circulación de la sangre parcialmente y posterior-mente impide su
recorrido al completo.
Otras: aneurismas y arterioespasmos.
Extrínsecas:
Sismos arteriales: penetrantes, contusos, laceración o fracturas.
Yatrogenia: trombosis post- cateterismo, técnicas diagnósticas y/o terapéuticas,
fármacos.
Estado de hipercoagulabilidad, disproteinemia, etcétera.
Flegmasia cerulea dolens. La obstrucción del retorno venoso puede interferir en
el flujo arterial.
Clínica
Se caracteriza por la clásica regla nemotécnica de las cinco "P":
"Pain". Dolor intenso de localización distal y Con escasa respuesta a analgesia.
" Pallor". Palidez y frialdad cutánea distal a la oclusión que evolucionará hacia
cianosis por vasodilatación y estasis.
"Pulselessness". Ausencia de pulsos distales.
"Paresthesias". Parestesias secundarias a la isquemia de nervios sensitivos.
"Paralysis". Parálisis debida a isquemia de nervios motores, signo tardío y de
mal pronóstico.
Formas de presentación
Además de las manifestaciones clínicas es importante tener presente su forma de
presentación, pues nos permite valorar su etiología embolica otro trombólica:
Trombosis. Su inicio es más insidioso, con dolor más tolerable (por
presencia de circulación colateral) y afectación frecuente de la
extremidad contralateral. Suele producirse en pacientes con antecedentes
de claudicación intermitente, factores de riesgo cardiovascular y signos
de isquemia crónica.
Embolia. Dolor brusco, intenso, palidez distal y ausencia de pulsos en la
extremidad afectada en pacientes con antecedentes de cardiopatías
embolígena.
Diagnóstico
Anamnesis
Detallada anamnesis, haciendo hincapié sobre los factores de riesgo cardiovascular,
historia de claudicación intermitente, cardiopatía embolígena/ isquémica, sin olvidar
reseñar la forma de la formación de la presencia clínica.
Exploración física
Siempre se debe realizar una correcta exploración vascular (pulso, soplos, relleno
capilar) además de la exploración general que incluye la valoración cardíaca y, por
supuesto, la abdominal para descartar la existencia de masa y/o soplos.
Pruebas complementarias
Analítica. Hemograma, coagulación, bioquímica que incluya CPK, GOT y LDH.
Electrocardiograma.
Radiografía de tórax.
Gasometría si la evolución supera las 6 horas.
Eco-doppler durar la permeabilidad vascular.
El diagnóstico de certeza se establecerá mediante la arteriografía siempre y
cuando el centro hospitalario disponga de esta prueba.
Actuación en urgencias
Medidas generales:
Dieta absoluta y sueroterapia.
Reposo en cama con la extremidad afectada en moderado declive.
Protección y almohadillado en los puntos de apoyo y roce.
Analgésicos en función a la intensidad del dolor.
Las específicas y/o definidas:
Heparina de bajo peso molecular ajustada la dosis según el peso del paciente.
Valoración o remisión a centro de referencia con cirugía vascular, dónde se
establecerá el tratamiento definitivo: fibrinolisis, tratamiento quirúrgico
(isquemia grave y reciente con riesgo de la viabilidad de la extremidad) y,
obviamente tratamiento etiológico.
Tratamiento
Dependiendo del tiempo de evolución y el daño que presentan los tejidos por la falta de
oxígeno, la isquemia arterial aguda se clasifica en varios tipos. Los tipos 1 y 2 pueden
ser destapados salvando la extremidad, los tipos 3 acuden con una lesión irreversible y
es imposible salvar la extremidad.
Todo paciente debe recibir un anticoagulante como medida inicial, pero la oclusión
arterial es un fenómeno físico que impide el paso de sangre por la arteria por lo que es
fundamental liberar esa oclusión, destapando el vaso para que la sangre con oxígeno
llegue a los tejidos. Hay varias formas de liberar la oclusión, cada paciente es diferente
y las técnicas se deben individualizar.
Cirugía endovascular:
Implica introducir un pequeño tubo (catéter en la arteria) que puede hacer dos cosas, 1)
liberar un medicamento que deshace el coágulo (trombolítico) y 2) permite extraer por
aspiración el coágulo.
Cirugía abierta:
Implica hacer una herida, encontrar la arteria, abrir la arteria y extraer el coágulo de
forma directa. En ocasiones se puede usar un catéter de Fogarty para ayudar a extraer el
coágulo.
GLOSARIO
Etiopatología: nacimiento, proceso de formación. Es el origen o causa del
desarrollo de una patología. El término Etiopatogénesis (Etiología + Patogénesis) hace
referencia a las causas y mecanismos de cómo se produce una enfermedad concreta.
Etiológico: de etiología. Parte de la medicina que estudia el origen o las causas
de las enfermedades.
Cianosis: La coloración azulada de la piel o de la membrana mucosa que
generalmente se debe a la falta de oxígeno en la sangre. El término médico de esta
afección es cianosis.
Estasis: Detención o estancamiento de la progresión de la sangre u otra
sustancia en un órgano del cuerpo.
Claudicación intermitente: dolor se produzca en las piernas después de
caminar a un cierto ritmo y durante un cierto tiempo, según la gravedad de la afección.
La afección también se llama claudicación intermitente porque el dolor no suele ser
constante. Comienza durante el ejercicio y termina con el descanso.
Parestesias:
BIBLIOGRAFIA
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