UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSTGRADO

“CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y FACTORES DE RIESGO PARA PIE

DIABETICO EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE PIE
DIABÉTICO DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de :
ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA

AUTOR

MARCO ANTONIO GAMARRA CONTRERAS

LIMA – PERÚ
2003
 AGRADECIMIENTOS

Ø A los Médicos Asistentes y Residentes del Servicio de

Endocrinología del Hospital Nacional Dos de Mayo, en especial al

Dr. Héctor Valdivia Carpio, Jefe del Servicio, y a la Dra. Rosa

Pando, Jefa del Programa de Diabetes; por sus valiosas

sugerencias y comentarios durante el desarrollo del presente

estudio.

Ø Al personal profesional y técnico de la Unidad del Pie Diabético

del Programa de Diabetes del Servicio de Endocrinología del

Hospital Dos de Mayo por su colaboración desinteresada en la

ejecución del estudio.

Ø A nuestros pacientes por su participación y ayuda, sin los cuales

este trabajo no hubiera sido posible.

 DEDICATORIA

A mis padres, por su apoyo y amor de siempre

A Toñito, por la felicidad que día a dic nos da

A Valeria, que pronto estará entre nosotros

Y a Lisbeth...

.....Por que sin ella nada hubiera sido posible.

 ÍNDICE

1. RESUMEN

2. INTRODUCCIÓN

3. MATERIALES Y METODOS

4. ESTADÍSTICA

5. RESULTADOS

6. DISCUSIÓN

7. CONCLUSIONES
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y podológicas de los

pacientes diabéticos de la Unidad de Pie Diabético y determinar aquellos

asociados a neuropatía detectada al monofilamento.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se evaluaron aquellos pacientes que no tuvieron

úlcera o amputación previa. Se determinaron las frecuencias de los factores de

riesgo conocidos para pie diabético estableciéndose asociaciones entre ellos.

La población fue dividida entre aquellos que tenían neuropatía al

monofilamento y los que no la tenían emparejándolas de acuerdo a edad, sexo

y tiempo de diagnóstico. Se establecerá aquellos factores de riesgo asociados

a la presencia de neuropatía al monofilamento .

RESULTADOS: Se evaluaron 176 pacientes, 54.5% varones. Los promedios

de edad y tiempo de diagnóstico fueron de 60 y 8.5 años respectivamente. Las

alteraciones podiátricas mas frecuentes fueron piel seca (70.5%), callos

(64.8%), dedos rígidos (34.1%). Se encontró HTA en el 53.6%, retinopatía

diabética en el 50.5%, e IRC en el14.3%. Neuropatía al monofilamento en el

21.6%, los factores asociados más relevantes fueron retinopatía diabética (OR:

4.47), IRC (OR: 3.95).

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

CONCLUSIONES: Existe una alta frecuencia de alteraciones podiátricas y

complicaciones crónicas de la enfermedad. La neuropatía al monofilamento se

asoció a la presencia de otras complicaciones crónicas de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: Pie Diabético, Neuropatía diabética, Monofilamento

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) en Lima metropolitana

(1) (2)
es de 7.6% aunque también se reportó una frecuencia de 14% . Se sabe

que el Pie Diabético (PD) constituye una de las principales causas de

morbilidad y discapacidad en los pacientes con DM2. La amputación menor o

mayor representa el desenlace más desagradable y temido por el paciente

diabético, su costo afecta emocional y económicamente al paciente, sus

familiares, los médicos y a la sociedad. Entre las personas con DM2,

aproximadamente el 15% desarrollarán en algún momento de su vida úlceras

del pie, que son el mayor predictor de una futura amputación en sujetos

diabéticos. A su vez, cerca del 14% al 24% de diabéticos con úlceras en los

pies, requerirán amputación(3). La Diabetes Mellitus es la mayor causa de

amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores. De todas las

amputaciones realizadas en Estados Unidos, aproximadamente la mitad fueron

realizadas en personas con DM. En poblaciones donde la DM2 es alta, como

los Indios Pima de Norteamérica, la proporción de amputaciones asociadas a

DM es muy alta (4)

En Virginia (EE.UU.), en un estudio retrospectivo de 14 años, las úlceras

de los miembros inferiores constituyeron el 14 % de todos los ingresos por

diabetes y el 14 % de estos pacientes sufrieron amputación La tasa de

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

supervivencia fue baja (apenas 40% a los 5 años) después de una amputación,

resultando predictores negativos la edad del paciente y las amputaciones

múltiples(5).

En nuestro medio, el PD es una condición frecuente y de alta morbi-

mortalidad con un gran impacto socioeconómico. Palomino y colaboradores

encontraron en 1988 que en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen un 10.9%

de los pacientes diabéticos hospitalizados correspondían a PD(6) . En el Hospital

Dos de Mayo, Garmendia y colaboradores hallaron en los años 1974-1988 que

un 17.76% de los diabéticos hospitalizados presentaban PD(7). Otro estudio en

el mismo hospital determinó que los pacientes diabéticos morían

principalmente por TBC y por la gangrena derivada de un PD, encontrando

también que más de la mitad (67.6%) de las amputaciones realizadas durante

(8)
1991 fueron en pacientes diabéticos . En el Hospital Arzobispo Loayza, se

encontró una frecuencia de PD de 9.59% en el período 1990-1997 de entre

todas las hospitalizaciones en pacientes diabéticos. En estos estudios

(realizados en pacientes diabéticos con el cuadro de PD) se determinaron

frecuencia de algunos factores de riesgo (FR) (6).

De todo lo anterior se desprende, que estamos actualmente frente a una

enfermedad (Diabetes Mellitus) que es cada vez más prevalente, que se

complica frecuentemente (Pie Diabético), que es una de las principales causas

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

de incapacidad (amputación)y mortalidad, y que representa un enorme costo

tanto para el estado como para los propios pacientes. Será importante y

necesario entonces, prevenir la complicación en los pacientes diabéticos que

acuden al Hospital Dos de Mayo (que proceden mayormente de un estrato

socioeconómico bajo y que tendrá grandes dificultades para asumir los costos)

antes que afrontar las penosas consecuencias.

La prevención de los FR para el desarrollo de PD ayuda en evitar la

temida complicación. Algunos de los FR más importantes determinados en

diferentes estudios, son la neuropatía sensomotora con pérdida de la

sensibilidad protectora, cuya prevalencia estimada en un estudio peruano en

(9)
pacientes diabéticos, fue de 58.7% ; la vasculopatía, la presencia de
(5,10,11)
deformidades y alteraciones dermatológicas previas de los pies . Son

pocos los estudios locales que hayan estudiado los FR de esta complicación

para así disminuir su prevalencia. Se cuentan con más estudios en pacientes

ya portadores del cuadro(6,12).

Quisimos enfocar nuestro estudio en la prevención del PD por tratarse de

una de las complicaciones más temidas por los pacientes diabéticos y una de

las más costosas para las instituciones de la salud encargadas de su

tratamiento

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

Un rápido reconocimiento y adecuado manejo de los FR para PD puede

prevenir o retardar la aparición de úlceras, amputaciones y otras

complicaciones. Por ello será importante conocer las características

demográficas, antropométricas, clínicas y podológicas de los pacientes

diabéticos que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Servicio de

Endocrinología del Hospital Nacional Dos de Mayo, que sin tener lesiones

previas (úlceras o amputaciones) en los pies, están en riesgo de tenerlas.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

MATERIALES Y METODOS

Se evaluó un total de 205 pacientes que acudieron a la Unidad de Pie

Diabético del Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Dos de Mayo

entre Enero del 2002 y Mayo del 2003, que fueron sometidos a una anamnesis

y examen físico y podológico, y posterior solicitud de exámenes auxiliares

buscando FR para el desarrollo de PD.

Se seleccionaron a 176 pacientes, 54.5% varones y 45.5% mujeres, que

cumplían los siguientes criterios:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Ø Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, de ambos sexos,

sin restricción de edad. El diagnóstico de DM se confirmó usando la

Historia Clínica para evidenciar el diagnóstico previo de la enfermedad

realizado por un especialista

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Ø Presencia de herida o solución de continuidad o presencia de zonas

isquémicas en los pies

Ø Amputaciones previas en MMII

Ø Pacientes con antecedente de alcoholismo crónico

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

Los FR buscados en la evaluación son de tipo demográficos,

bioquímicos, antropométricos, podológicas, vasculares y neuropáticos. Todos

los datos de la evaluación clínica, podológica y de exámenes auxiliares, sean

positivos o negativos (presencia o ausencia de un FR determinado) fueron

registrados en una ficha clínica la cual fue posteriormente vaciada a una base

de datos. El examen de los pies así como el llenado de la ficha clínica fue

realizado por médicos del Servicio de Endocrinología, los cuales fueron sido

previamente entrenados en la correcta evaluación y llenado de la ficha, para

reducir la subjetividad (diferencias interobservador). Para el diagnóstico de

retinopatía diabética (RD) se recurrió al examen de fondo de ojo realizado por

un oftalmólogo. Para el diagnóstico de nefropatía diabética, ya que pocos

pacientes pudieron costear un examen de albuminuria, se recurrió al dosaje de

creatinina (Nefropatía diabética grado V).

Posteriormente, la población estudiada fue dividida según se encuentre

neuropatía sensitiva detectada al test del monofilamento (Casos) o normalidad

(Controles). El test del monofilamento ha sido descrito como un método simple

(13)
y efectivo para detectar la pérdida de sensación protectora por neuropatía
(14)
con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 96% ., y que se define

como la incapacidad para detectar la presión transmitida por monofilamento

(Semmes-Weinstein 5.07) aplicado sobre el pulpejo de los dedos 1, 3 y 5, la

cabeza de los metatarsianos 1, 3 y 5, parte lateral media de planta, arco del pie

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

y talón, hasta formar un bucle (10g presión). Se consideró positivo

(insensibilidad) la no percepción en por lo menos 4 puntos de todos los

evaluados.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

ESTADÍSTICA

Los datos obtenidos y recolectados en la ficha clínica serán vaciados a

una base de datos, se determinarán las frecuencias relativas y absolutas de

las características clínicas, podológicas y bioquímicas halladas, utilizando los

métodos de la estadística descriptiva.

Para determinar asociaciones entre diferentes variables o FR,

dependiendo de la naturaleza de la variable estudiada, se utilizará la

comparación de medias o T Test (para comparar variables continuas) o el test

de Chi cuadrado (para comparar variables discretas). Posteriormente se

determinará el OR con el intervalo de confianza al 95%, para valores de p <

0.05

Se utilizó el paquete estadístico SPSS 9.0 y Epi Info 6.0.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

RESULTADOS

A.- RESULTADOS DESCRIPTIVOS GENERALES

Se evaluaron un total 176 pacientes con diagnóstico de DM2 que

acudieron a la Unidad de Pie Diabético entre Enero del 2002 y Mayo del 2003,

de los cuales el 54.5% fueron pacientes varones y el 45.5% pacientes mujeres..

El promedio y la desviación estándar de las variables estudiadas por género se

muestran en las Tablas 1 y 2. Todas las variables muestran similitud respecto a

género a excepción del IMC que es significativamente mayor en mujeres,

encontrándose que 44.8% (30 pctes.) de éstas tenían obesidad, frente al 25.1%

(20 pctes.) de obesos varones..

Tabla 1.- Características demográficas y antropométricas de la serie

Hombres (n = 96) Mujeres (n = 80)

? 1 DS. ? 1DS

Edad (años) 60.5 11.0 60.7 10.8

Tiempo de Diagnóstico (años) 8.4 8.6 9.0 8.4

IMC (Kg/m2 ) 27.7 4.4 30.0* 5.1

* p<0.05

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

Tabla 2.- Características bioquímicas de la serie

Hombres Mujeres

? 1 DS. ? 1 DS.

Colesterol Total (mg/dl) 197.3 47.7 209.7 48.4

Triglicéridos (mg/dl) 166.7 80.5 162.3 65.6

Glicemia (mg/dl) 152.3 45.7 161.8 54.8

p > 0.05

La frecuencia de dislipidemias se muestra en la Figura 1 y el grado de

control glicémico se observa en la Figura 2.

La frecuencia de Retinopatía Diabética (RD) fue de 50.5% (52 pacientes

de 103 evaluados con fondo de ojo) teniendo estos pacientes una media de

edad y de Tiempo de Diagnóstico (TD) mayor que en los pacientes sin RD

(Edad: 62.0 +/- 10.2 años vs. 57.8 +/- 10.5 años con p<0.05. Tiempo de

Diagnóstico: 12.6 +/- 10.0 años vs. 5.46 +/- 5.91 años con p<0.05).

Respecto a la Hipertensión Arterial (HTA), ésta se presentó en el 53.6%

(94 casos), y los pacientes hipertensos tenían en promedio más edad y TD que

los normo tensos (Edad: 63.1 +/- 10.8 años vs. 57.3 +/- 10.3 años con p<0.05,

TD: 10.2 +/- 9.3 años vs. 7.0 +/- 7.1 años con p<0.05). Los pacientes

hipertensos tenían en promedio un IMC mayor que los normo tensos (29.6 +/-

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

5.5 Kg/m2 vs. 27.8 +/- 4.0 Kg/m2 con p<0.05) no encontrándose diferencias

significativas en relación a la frecuencia de dislipidemias (p>0.05).

Se observó una frecuencia de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) de

14.3% (14 casos de 105 pacientes en quienes se evaluó función renal), la cual

probablemente tenía como causa una nefropatía diabética (grado V). La RD

tuvo una frecuencia de 85.7% (12 de 14 casos) entre los pacientes con IRC en

comparación del 39.4% (26 de 66 casos) de frecuencia en los pacientes sin

IRC, con un OR de 9.23 (IC 95%: 1.73 – 65.3) para un p<0.05. Cabe afirmar

que del total de pacientes, solo 80 tenían evaluación oftalmológica y

determinación de creatinina sérica a la vez.

Las principales alteraciones podiátricas encontradas en piel, uñas o

relacionadas a deformidades se muestran en la figura 3, 4 y 5. La mayoría de

pacientes tenían una o más de una alteración podiátrica tanto de piel (piel seca,

eritema, fisuras, callos), como de uñas (gruesas, dismórficas, encarnadas). La

figura 6 muestra la proporción de pacientes que no tenían ninguna alteración

podiátrica en piel, uñas o deformidades al examen realizado

Los signos vasculares más frecuentemente encontrados fueron la

pérdida de vello en miembros inferiores (MMII) con 42% (74 casos), y pies fríos

con 40.3% (71 casos). Se evaluó también la presencia de los 4 pulsos más

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

importantes en MMII hallándose que el pulso tibial posterior no fue encontrado

en el 17.6% de pacientes (31 casos). Sólo en un paciente de toda la serie, no

se pudo palpar ninguno de los 4 pulsos. En el 78.4% de pacientes (138 casos),

se palparon los 4 pulsos (pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral)

Las signologías neuropáticas más frecuentemente encontradas en

miembros inferiores fueron la ausencia de reflejo aquíleo: 34.7% (61 casos),

debilidad de MMII: 25.6% (45 casos), y la atrofia de músculos ínter óseos :

21.0% (37 casos). Se determinó la insensibilidad táctil con el test del

monofilamento en el 21.6% de los pacientes evaluados (38 casos). De todos

los pacientes evaluados, un 85.8% (151 casos) tenían por lo menos un síntoma

o signo de neuropatía y el 65.3% (115 casos) tenían dos o más signos o

síntomas de neuropatía. La frecuencia de RD entre estos últimos pacientes fue

de 59.2% (42 de 71 casos) vs. el 31.3% (10 de 32 casos) de frecuencia en

sujetos con menos de 2 signos o síntomas neuropáticos con un OR de 3.19 (IC

95%: 1.21 – 8.52) para p<0.05

B.- FACTORES DE RIESGO PARA NEUROPATÍA DETECTADA AL TEST

DEL MONOFILAMENTO (NMF)

Se encontró NMF en el 21.6% (38 casos) y normalidad en el restante

78.4% (138 casos). Las tablas 3 y 4 muestra los promedios de las variables

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

estudiadas según se encontró neuropatía al monofilamento o no. La figura 7

revela las proporciones de ambas poblaciones según género, las cuales no son

significativamente diferentes.

Tabla 3: Características demográficas y antropométricas de la serie según

presencia de neuropatía al test del monofilamento

Sin Neuropatía Con Neuropatía

? 1 DS. ? 1 DS.

Edad (años) 59.9 10.8 63.05 11.1

Tiempo de Diagnóstico (años) 8.28 8.13 10.3 9.8

IMC (Kg/m2 ) 28.9 4.7 28.4 5.6

No se evidenció diferencias significativas entre los promedios

observados. p>0.05

Tabla 4.- Características bioquímicas según presencia de Insensibilidad al test

del Monofilamento

Sin Neuropatía Con Neuropatía

? 1 DS. ? 1 DS.

Colesterol Total (mg/dl) 208.7 49.5 179.0 33.3

Triglicéridos (mg/dl) 167.8 76.4 149.2 53
Glicemia (mg/dl) 153.84 46.5 166.6 60.9

Las diferencias observadas en las proporciones no son significativas. p>0.05

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

Al compararse si existían diferencias en las diferentes variables

respecto a las 2 subpoblaciones, se halló que en los sujetos que tenían NMF, la

RD se encontró en el 77.3% (17 de 22 casos) en comparación con el 43.2% (35

de 81 casos) de los sujetos sin NMF, lo cual fue significativo (p<0.05) con un

OR de 4.47 (IC al 95% 1.37 – 15.47). Con relación a la presencia de IRC, ésta

es más frecuente entre los pacientes con NMF: 31.6% (6 de 9 casos) vs. el

10.5% (8 de 86 casos) en los pacientes sin NMF con un OR de 3.95 (IC al 95%:

1.03 – 15.06) para un valor p<0.05.

A su vez, la presencia de NMF se asoció con el hallazgo de otros signos

de neuropatía evaluados en los pacientes, tales como el adormecimiento o

debilidad de miembros inferiores (MMII) y la atrofia de músculos ínter óseos. Lo

anterior tuvo asociación estadística, como se describe con más detalle en la

tabla 6.

Tabla 6.- Clínica neurológica asociados a Neuropatía detectada al

Monofilamento

OR IC (al 95%) Valor p

Adormecimiento MMII 3.01 1.3 – 7.06 0.004
Atrofia Músculos Inter. Óseos 2.47 1.03 – 5.92 0.02
Debilidad MMII 3.18 1.39 – 7.3 0.002

Para el resto de variables estudiadas y comparadas no se encontró

diferencias estadísticamente significativas.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

DISCUSIÓN

El promedio de edad de los sujetos evaluados es semejante al

(6,9,12)
encontrado en otros estudios en los cuales evalúan pacientes que ya

tienen el Pié Diabético (PD) como complicación. El promedio de edad

relativamente avanzado de los pacientes de la serie estudiada (60 años +/- 11

años, con un rango de 33 a 93 años) sugiere indirectamente que la mayoría de

pacientes que son atendidos en la unidad de pie diabético fueron

diagnosticados como tal mucho después que la enfermedad aparezca.

El hecho que más de la mitad de los casos estudiados (55.2%)

correspondan a pacientes de que no completaron la primaria sugiere un nivel

socioeconómico bajo el cual se comporta como otro factor de riesgo agregado

(15)
.

Los resultados de este estudio confirman que nuestra población no es

ajena a la mayor prevalencia de hipertrigliceridemia, dislipidemia característica

(16)
de la DM2 así como a la alta prevalencia de complicaciones tipo RD

(50.5%), lo cual revela el grado de descompensación glicémica y el

diagnóstico tardío cuando posiblemente muchas de las complicaciones

microvasculares de la diabetes se encuentran ya presentes. Esto es apoyado

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

por la observación de que , en el presente estudio, la RD se presenta

mayormente conforme la edad y el tiempo de diagnóstico aumentan.

Considerando que estos pacientes tienen, por ser diabéticos, un riesgo

incrementado de enfermedad cardiovascular en relación a la población general,

preocupa que más de la mitad de ellos ya tengan otro factor de riesgo

cardiovascular como HTA, dislipidemia, sobrepeso u obesidad. Estos hallazgos

nos alertan para incrementar la asistencia médica y educativa de estos

pacientes y así evitar o retrasar las temidas complicaciones cardiovasculares,

que son 2 a 4 veces más frecuentes como causa de muerte en sujetos

diabéticos que en la población general independientemente de la edad o del

(17)
género . Cabe anotar que la frecuencia de HTA (53.6%) encontrado en el
(18)
presente estudio es mayor que el 39.67% reportado por Valdivia y col. y

difiere sustancialmente del 19% de frecuencia de HTA encontrado en

pacientes diabéticos del Cusco (19), aunque es conocida la menor frecuencia de

HTA en diabéticos de altura según lo reportado por Garmendia y Col.(20). La

ADA reporta una frecuencia variable, desde 20 al 60%, de HTA en sujetos

diabéticos, dependiendo de la obesidad, raza o edad (21)

La cronicidad de la enfermedad también queda de manifiesto al observar

que solo una minoría de pacientes tenían los pies libres de alguna alteración en

piel (callos, eritema, etc) o uñas (gruesas, encarnadas) , así como libres de

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

alguna deformidad (dedos en martillo, rígidos o prominencias óseas), factores

estos importantes para que un pie en riesgo presente una úlcera neuropática
(10,11)
.

Si bién es cierto que la mayor parte de los pacientes estudiados no

presentan alteraciones en alguno de los 4 pulsos evaluados, la verdadera

frecuencia de enfermedad vascular periférica se desconoce ya que el examen

de Eco Dopler no fue realizado en todos los pacientes sino solo en un pequeño

número de casos. Probablemente sea similar al 45.3% reportado por Neyra (9).

La prevalencia de neuropatía diabética puede variar notablemente según

(22)
se considere solo los síntomas o las pruebas objetivas de neuropatía ,

donde el estudio de la velocidad de conducción nerviosa es el método más

empleado. La frecuencia de neuropatía diabética clínica se halla dentro de lo

reportado para pacientes diabéticos, que va desde el 10% al 90% de acuerdo a

(16)
la edad y al tiempo de enfermedad y sobre todo del método empleado . Sin

embargo solo la quinta parte de nuestros pacientes desarrollaron neuropatía

detectada al test del Monofilamento. Ello es debido principalmente a que el

mencionado test es utilizado principalmente para identificar sujetos diabéticos

con riesgo elevado de sufrir una úlcera neuropática (23)

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

Cuando comparamos a los pacientes que tenían NMF con aquellos que no la

tenían, observamos que ambas sub poblaciones eran comparables

considerando que no existían diferencias en cuanto a edad, sexo o tiempo de

diagnóstico de la enfermedad. Encontramos asociación estadística entre NMF

y la presencia de RD, IRC (probablemente por nefropatía diabética V), y otros

signos de neuropatía como debilidad de MMII, atrofia de músculos ínter óseos

y síntomas como adormecimiento, llegando a esta conclusión al gracias al

Odds Ratio elevado. Ya que se utilizó un diseño de casos y controles, no

podemos (y no debemos) establecer una relación causa efecto, es decir no

podemos afirmar que la RD, por ejemplo, “es causa” de NTMF o viceversa.

Solo podemos afirmar que existe una asociación estadística, una probabilidad

de presentar tal complicación si se tiene signos de otra, todo lo cual es

explicable si consideramos que todas las manifestaciones tardías mencionadas

tienen un mismo origen y comparten factores de riesgo. Podemos afirmar por

ejemplo que si un paciente diabético presenta NMF, éste tiene 4 veces mas

probabilidad de tener RD, 4 veces más probabilidad de tener IRC o 3 veces

más probabilidad de presentar atrofia de músculos interóseos, que aquel

paciente que sin NMF. Es de esperar encontrar también asociación si

confrontamos la presencia de NMF con la de otras complicaciones pero no

observamos tales asociaciones presumiblemente por el número de pacientes

estudiados, cabría hallar tales asociaciones si se emprendiera un estudio con

una muestra mucho mayor.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Incidencia de Anestesia General en Operación Cesárea: Registro de
Tres Años. Castillo Alvarado, Frencisco Miguel.

Derechos reservados conforme a Ley

CONCLUSIONES

Ø Existe una alta frecuencia de alteraciones podiátricas en el paciente

diabético atendido ambulatoriamente.

Ø La alta frecuencia de complicaciones crónicas tales como retinopatía

diabética o neuropatía diabética revelan lo tardío del diagnóstico de la

diabetes así como el pobre control glicémico que presumiblemente

tuvieron estos pacientes a lo largo de su enfermedad.

Ø Se encontró una alta frecuencia de factores de riesgo cardiovasculares

como HTA, dislipidemias y obesidad en la serie estudiada

Ø Existe una frecuencia de neuropatía detectada al monofilamento en el

21.6%, el cual se asoció a la presencia de otras complicaciones

microvasculares.

Ø Serán necesarios estudios más extensos para confirmar algunas

asociaciones, para verificar la relevancia de cada factor de riesgo en el

desarrollo del Pie Diabético, así como para determinar el valor

predictivo del test

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

BIBLIOGRAFIA

1. Seclen S., Leey J. Prevalencia de Obesidad, Diabetes Mellitus,

Hipertensión Arterial e Hipercolesterolemia como Factores de Riesgo

Coronario y Cerebrovascular en Población Adulta de la Costa, Sierra y

Selva del Perú. Acta Médica Peruana Vol. 17, Nro. 1. 1999

2. Torres W. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Lima Metropolitana.

Tesis para optar el Título de Especialista en Medicina Interna. UNMSM

2002.

3. American Diabetes Asociation. Consensus Development Conference on

Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care 22:1354-1360. 1999

4. Humphrey A.R.G., Dowse G.K. Diabetes and Nontraumatic Lower

Extremity Amputations. Diabetes Care 19:710-714. 1996.

5. Guzmán Cayado M.. El pie del diabético. Revista Cubana

Investigaciones Biomédicas 1999;18(3):231-5

6. Características Clínicas del Pie Diabético. Boletín de la Sociedad

Peruana de Medicina Interna - Vol. 13 Nº1 – 2000

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

7. Garmendia F, Chavez M. Estudio Clínico del Pie Diabético. Revista

Médica Peruana 1993; 348:8-13

8. Arbañil H, Valdivia H, Pando R. La diabetes mellitus en el Hospital Dos

de Mayo. Aspectos epidemiológicos. Revista Médica Peruana 1994;

66:6-9

9. Neyra L, Borchane N. Diagnóstico Situacional del Pie Diabético. IX

Congreso Peruano de Endocrinología. 2002

10. American Diabetes Association. Preventive Foot Care in People With

Diabetes. Diabetes Care 26 S1:78-79 2003.

11. Mayfield J.A, Gayle E. Preventive Foot Care in People With Diabetes.

Diabetes Care 21:2161-2177. 1998.

12. Alcantara W, Flores R, Garmendia F. Prevalencia y Riesgo de

Amputación en Pacientes con Pie Diabético. Anales de la Facultad de

Medicina UNMSM. 60. Nro3. 1999.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

13. Gregory M. Caputo, P. Assessment and Management of Foot Disease in

Patients with Diabetes . The New England Journal of Medicine. Vol.13.

331:854-860. 1994

14. Perkins B., Olaleye D. Simple Screening Test for Peripheral Neuropathy

in the Diabetes Clinic. Diabetes Care 24:250-256. 2001

15. Masson EA, Angle S. Diabetic foot ulcers: do patients know how to

protect themselves?. Practical Diabetes 6:22 – 23, 1989

16. Larsen. Williams Textbook of Endocrinology 10th. Edition. 2003.

17. Camacho P, Gharib H. Evidence – Based Endocrinology. Lippincot

Wlliams & Wilkins. 1st Edition 2003.

18. Valdivia F, Hidalgo M. Relación de la Hipertensión Arterial con la

Diabetes Mellitus Tipo 2. Libro de Resúmenes. IV Congreso

Internacional de Medicina Integral .1995

19. Alvizuri H, Gamarra M. La Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Hospital

Antonio Lorena del Cusco. IX Congreso Peruano de Endocrinología.

2002.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 Características Clínicas y Factores de Riesgo para Pie Diabético en los
Pacientes que acuden a la Unidad de Pie Diabético del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Gamarra Contreras, Marco Antonio.

Derechos reservados conforme a Ley

20. Garmendia F. Manual de Endocrinología Clínica. Universidad Nacional

Mayor de San Marcos. 2da. Edición. 1993.

21. American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in Adultos

With Diabetes. Diabetes Care 26 S1:80-82 2003.

22. Calderón R, Peñalosa J. Diabetes Mellitus en el Perú. 1ra Edición. 1996

23. Hau Pham, Armstrong D. Screening Techniques to Identify People at

High Risk for Diabetic Foot Ulceration. Diabetes Care 23: 606-611. 2000.

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
 ANEXOS

GRAFICOS

61.80%
70.00%
52.90%
60.00%
45.5% 45.9%
50.00%
32.40% 33.3%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA DISLIPIDEMIA MIXTA

MUJER VARON

Figura 1: Proporción de pacientes con dislipidemias según tipo y género

50.0% 46.0%
45.0% 40.0%
40.0%
34.5%
35.0%
28.6%
30.0% 25.5% 25.4%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
< 120 mg% 120 - 180 mg% > 180 mg%

MUJER VARON

Figura 2: Grado de control glicémico según género

 70.5%
80.0%
64.8%
70.0%

60.0%

50.0%

40.0%

30.0%
16.5% 17.0%
20.0%

10.0%

0.0%
SECA CALLOS ERITEMA FISURAS

Figura 3: Alteraciones cutáneas según tipo

56.8%
60.0%

50.0% 40.3%

40.0%

30.0%

11.9%
20.0%

10.0%

0.0%
GRUESAS ENCARNADAS DISTRÓFICAS

Figura 4: Alteraciones ungueales según tipo

 34.1%
35.0%

30.0%
22.2% 23.9%
25.0%

20.0%
14.2%
15.0%

10.0%

5.0%

0.0%
Dedos en Martillo Dedos rigidos Prominencias Signo arco
oóseas negativo

Figura 5: Deformidades podológicas según tipo

46%
50.00%
45.00%
34.10%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00% 15.30%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
PIEL UÑAS DEFORMIDADES

Figura 6: Proporción de sujetos sin alteraciones podológicas según

segmento
 12.5%
SI
9.1%

42.0%
NO
36.4%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0%

MUJER VARON

Figura 7: Neuropatía al Monofilamento según género