Asma aguda grave
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Pablo Jorge Monjas
INTRODUCCIÓN
- Asma y EPOC son las dos enfermedades más prevalentes del aparato
respiratorio.
- Se caracterizan por una obstrucción al flujo respiratorio bronquial.
ASMA AGUDA GRAVE
CONCEPTOS
ASMA: enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias.
- Origen genético.
- En su patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación.
- Cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo,
que puede ser revertida de forma total o parcial, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente.
EXACERBACIÓN ASMÁTICA: episodios agudos o subagudos de empeoramiento de
la situación basal del paciente.
- Aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (tos, disnea,
sibilancias y opresión torácica)
- Disminución del flujo espiratorio.
- Más frecuentes en mujeres y en personas jóvenes.
- 20% requerirán hospitalización en algún momento (5% UCI).
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FISIOPATOLOGÍA
1. Inflamación que afecta a toda la vía aérea y/o un espasmo del musculo liso de
la misma. En los bronquiolos produce:
2. Aumento de mastocitos, eosinófilos activados, células Natural Killer y
linfocitos T helper tipo 2. Liberación de mediadores.
3. Cambios estructurales (remodelación de vías respiratorias). Pueden producir
obstrucción bronquial irreversible.
4. Disminución del flujo espiratorio, que cuando es muy severa genera un
fenómeno de hiperinsuflación dinámica. Espiración alargada con aumento de
la capacidad residual. Incremento del pulso.
5. La obstrucción al flujo y, en concreto, la espiración forzada hacen que la
presión intratorácica se eleve, comprometiendo el retorno venoso y el
llenado del ventrículo derecho lo que, en última instancia, repercute sobre la
sístole, disminuyendo el volumen sistólico.
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FISIOPATOLOGÍA
6. Hipoxemia acompañada + hipocapnia + alcalosis respiratoria.
7. La hipercapnia es un signo de alarma indicativo del comienzo de un fracaso
ventilatorio, ya que indica agotamiento muscular.
8. La hipercapnia junto con el aumento de las presiones intratorácicas puede
producir un aumento de la presión intracraneal. En ocasiones, durante las
crisis asmáticas se produce signos neurológicos.
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ETIOLOGÍA
Factores desencadenantes de asma:
1. DIRECTOS
- Infección viral respiratoria
- Alérgenos
- Tabaco
- Contaminantes atmosféricos
- Frio y humedad
1. INDIRECTOS
- Ejercicio físico
- Fármacos
- Alérgenos y aditivos alimentarios
- Sinusitis
- Embarazo y menstruación
- Tormentas e inversión térmica
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CLÍNICA
Los principales síntomas o signos de sospecha son las sibilancias (el más
característico), disnea, tos, opresión torácica, tiraje, taquipnea, taquicardia,
diaforesis, incapacidad de articular frases completas y pulso paradójico (caída
de al menos 12 mmHg de la TAS durante la inspiración). Esta sintomatología es
variable, presentando un predominio nocturno.
Si aparecen síntomas acompañantes como fiebre, esputo purulento o dolor
pleurítico, pueden responder a un diagnostico alternativo, como infección o
neumotórax.
Dos tipos de crisis según la rapidez de instauración:
1. Instauración lenta: predomina la inflamación de la vía aérea y los pacientes
muestran un deterioro clínico en días o semanas. Representan el 80-90% de
las exacerbaciones.
2. Instauración rápida son producidas por broncoespasmo. El deterioro clínico
aparece en menos de 3 horas de evolución
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DIAGNÓSTICO
La valoración de la crisis asmática se realiza en dos etapas:
1. Inicial (estática): identificar pacientes con factores de riesgo vital, medir de
forma objetiva el grado de obstrucción del flujo aéreo mediante la medida del
FEV1.
2. Tras la respuesta al tratamiento (dinámica): se comparan los cambios
obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo y valorar la necesidad de
realizar exploraciones complementarias.
Importante realizar una adecuada anamnesis inicial que nos orientará sobre el
origen asmático, la duración de la crisis y el tratamiento previo. Identificar
síntomas de riesgo vital (disminución del nivel de conciencia, bradicardia,
hipotensión, cianosis, tórax silente o agitación psicomotriz).
Valoración del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometria (FEV1)
o con medidor de flujo espiratorio máximo (PEF). Los valores de PEF varían
con el peso, el sexo y la edad.
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DIAGNÓSTICO
CRISIS LEVE CRISIS PARADA
MODERADA- RESPIRATORIA
GRAVE
Disnea Leve Moderada-Intensa Muy intensa
Habla Párrafos Frases-palabras
Frecuencia Aumentada >20-30
respiratoria (rpm)
Frecuencia <100 >100-200 Bradicardia
cardiaca (lpm)
Uso de Ausente Presente Movimiento
musculatura paradójico
accesoria toracoabdominal
Sibilancias Presentes Presentes Silencio
auscultatorio
Nivel de conciencia Normal Normal Disminuido
Pulso paradójico Ausente >10-25 mmHg Ausencia (fatiga
muscular)
FEV1 o PEF (valores >70% <70%
de referencia)
SatO2 (%) >95% 90-95% <90%
PaO2 (mmHg) Normal 80-60 <60
PaCO2 (mmHg) <40 >40 >40
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DIAGNÓSTICO
En los pacientes que presentan un FEV1 o PEF menor del 50% del valor teórico es
necesaria la medición de la saturación del oxígeno mediante pulsioximetría.
Gasometrías arteriales en pacientes con SaO2 < 90% a pesar de una adecuada
oxigenoterapia.
Radiografía de tórax y ECG si: fiebre, disnea intensa o dolor, ya que estos pueden
sugerir la presencia de neumotórax o infección de vías bajas; o cuando no se
obtenga una adecuada respuesta terapéutica.
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TRATAMIENTO
Reconocimiento y actuación precoz (antes de que el ataque comprometa la vida
del paciente).
El objetivo principal es preservar la vida del paciente, revirtiendo la obstrucción al
flujo aéreo y la hipoxemia.
El tratamiento puede variar según la gravedad de la exacerbación:
- Crisis leves pueden tratarse de manera ambulatoria, e incluso en el propio
domicilio del paciente siempre que se asegure una valoración clínica y de la
respuesta terapéutica en las primeras 2 horas.
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TRATAMIENTO
1. Oxigenoterapia
- Para SaO2 90 a 95%
- Gafas nasales o mascarilla tipo Venturi
2. Broncodilatadores
- Agonistas β2-adrenérgicos inhalados de corta duración (de primera línea)
- Bromuro de Ipratropio
3. Corticoides si:
- No mejoría tras la primera dosis de SABA.
- El paciente tomaba previamente glucocorticoides.
- Antecedentes de crisis anteriores en las que ha requerido glucocorticoides.
IV si disnea muy intensa e imposibilidad de deglución.
50 mg de prednisona (en dosis única) o 400 mg de hidrocortisona (100 mg cada
6 horas) durante 5-7 días
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TRATAMIENTO
4. Sulfato de magnesio (2 gramos)
- Efecto broncodilatador en el asma, por inhibición de la entrada de calcio en las
células del musculo liso de la vía aérea
5. Otros
- Agentes anestésicos: ketamina intravenosa, halotano, isoflurano o
sevoflurano inhalados.
- Enoximona: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III.
- Heliox: combinación de helio (79%) y oxígeno (21%), reduce la resistencia del
flujo de la vía aérea y disminuiye la turbulencia.
- Antagonistas de los receptores de los LTs.
- Epinefrina: no se recomienda su uso, salvo angioedema o anafilaxia.
6. VMI y VMNI
Si persiste la insuficiencia respiratoria refractaria a tratamiento o presencia de
síntomas o signos de exacerbación grave a pesar de un correcto tratamiento
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HOSPITALIZACIÓN
- En las tres primeras horas de inicio del tratamiento, por encima de ese
tiempo, no se produce un incremento de manera significativa de la
broncodilatación conseguida.
- Pacientes con tratamiento adecuado que permanezcan sintomáticos
- Pacientes que requieran aporte de oxígeno para mantener una saturación
superior a 92% o que muestren una reducción de la función pulmonar (FEV1
menores del 40% de su teórico).
Podemos dar de alta a un paciente cuando pueda realizar el tratamiento en su
domicilio, presente escasos síntomas y precise menor necesidad de
medicación de alivio.
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PRONÓSTICO
Factores de riesgo de mortalidad:
1. Exacerbaciones previas graves (que hayan precisado intubación orotraqueal y
ventilación mecánica).
2. Tres o más atenciones en urgencias por asma en el último año.
3. Tratamiento en curso con glucocorticoides sistémicos.
4. Necesidad de más de un inhalador de beta agonista al mes.
5. Pobre adherencia al tratamiento.
6. Problemas psicosociales, psiquiátricos o drogas de abuso.
7. Comorbilidades, sobre todo pulmonares y cardiovasculares.
