A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

1
GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS FO-SSOMA-040

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

3
N° DE REGISTRO
4
DATOS DEL EMPLEADOR
N° TRABAJ.
5
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO
LABORAL

6
GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 96

7
OBRA/PROYECTO ÁREA FECHA ENTRADA SALIDA

8
OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS PRIMARIA I.E 51017 MARISCAL GAMARRA CUSCO-CUSCO SSOMA HORA

9
CRITERIOS DE EVALUACION
DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA
MAYOR A 37.5
10

DOLOR MUSCULAR

DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
SECRECIONES
DIFICULTAD
N°

GARGANTA

SINTOMAS
NAUSEAS/
DOLOR DE

VÓMITOS
NASALES
FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS DNI T° SaO2 T°

TOS
11

12
1 AGUILAR QUISPE ALFREDO
42277390
13
2 AGUIRRE VASQUEZ MARIO
23833374
14
3 ALVARADO CCOISO ZAMUEL
23940548
15
4 ARQQUE ASTURIMA WILBER
42759786
16
5 ATAUSUPA QUISPEHUANCA WILLIAMS
80007587
17
6 AYME HUALLPAMAITA MELITON
44944633
18
7 AUCCAHUAQUI HUILLCA JAVIER CESAR 23977912

19
8 CALVO JARA VLADIMIR 23925605

20
9 CARI CARDENAS FRANCISCO 23929721

21
10 CASTILLO OLMEDA CEFERINA
43722586
22
11 CASTILLO TORRELLY ROJER ALEJANDRO 73855680

23
12 CASTRO GARATE EMILIANO
25326500
24
13 CCAMATO HUAMAN GREGORIO
80168482
25
14 CHAPARREA OLMEDA APARICIA 23999896

26
15 CHEVARRIA CUBA JULIO
23934540
27
16 CONDORI SERNA ROSA
23998559
28
17 CORONEL VILLALOBOS SATURNINO
80010033
29
18 CONZA OJEDA ABEL 47624597

30
NOMBRE Y APELLIDOS GEORGINA GASTELL PORTAL

31
CARGO ENFERMERA

32
FIRMA

33
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

34
ING. SEGURIDAD / ING. SEGURIDAD / PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR

35

36
 A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

37
GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS FO-SSOMA-040

38
REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

N° TRABAJ.
39
N° DE REGISTRO RUC DOMICILIO CENTRO LABORAL

40
DATOS DEL EMPLEADOR 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 96
41
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL ÁREA SALIDA

42
GOBIERNO REGIONAL CUSCO SSOMA HORA

43
OBRA/PROYECTO CRITERIOS DEEVALUACION

INGRESO SALIDA
44
OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS PRIMARIA I.E 51017 MARISCAL GAMARRA CUSCO-CUSCO CONDICIONES PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y/O TEMPERATURA MAYOR A 37.5

DIFICULTAD RESPIRATORIO

NO PRESENTA SINTOMAS
SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
DOLOR MUSCULAR

DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
45
DATOS DEL TRABAJADOR

FIEBRE
DNI T° SaO2 T°

TOS
N°

46
NOMBRES Y APELLIDOS

47
19 CRUZ QUISPE RAUL 40486332

48
20 CUSIHUAMAN CHOQUE ROSA
44539317
49
21 DEL CASTILLO ESPINOZA MERY
23977754
50
22 DEL MAR PALOMINO YHON DAVIS 41424308

51
23 ESTRADA ALMIRON WILI 23961677

52
24 ESTRADA QUISPE JOSE ANGEL 23880800

53
25 GONZALEZ LEON JOSE 23956458
54
26 FERNANDEZ GUEVARA JESUS CARLOS 40477949
55
27 HERMOZA PINEDO YONIFER 47256351

56
28 HUAMAN HUACCANQUI MELQUIADES 71263925

57
29 HUAMAN MALLQUI SIXTO 10429114

58
30 HUAMAN VALDEIGLESIAS JULIO CESAR 44289395

59
31 HUARI AGÜERO BORIS 41466327

60
32 HUAYLLANI OLIVERA JUAN ALBERTH 45297101

61
33 HUAYLLAS HUAMAN ARISTIDES 23822700

62
34 HUISA QUISPE IVAN 47134342

63
35 HURTADO BORDA CLISE 46951380

64
36 ISMODES SILVA LIZ MONICA 23983630

65
37 KGAHUANA CHURA FELIPE 42885953

66
38 LAURA HUAMAN ANACLETO 44704710

67
NOMBRE Y APELLIDOS GEORGINA GASTELL PORTAL #NAME?

68
CARGO ENFERMERA

69
FIRMA
70
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

71
ING. SEGURIDAD / PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR

72

73
 A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

75
GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS FO-SSOMA-040

76

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

N° TRABAJ.
77
N° DE REGISTRO RUC DOMICILIO CENTRO LABORAL

AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO -

78
DATOS DEL EMPLEADOR 20527147612 CUSCO - WANCHAQ 96

79
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL ÁREA SALIDA

80
GOBIERNO REGIONAL CUSCO SSOMA FECHA HORA

81
OBRA/PROYECTO CRITERIOS DE EVALUACION

CONDICIONES PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y/0

82
OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS PRIMARIA I.E 51017 MARISCAL GAMARRA CUSCO-CUSCO INGRESO SALIDA TEMPERATURA MAYOR A 37.5

DIFICULTAD RESPIRATORIA

NO PRESENTA SINTOMAS
SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
DOLOR MUSCULAR

DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
83
DATOS DEL TRABAJADOR

FIEBRE
T° SaO2 T

TOS
84
NOMBRES Y APELLIDOS DNI

85
39 LEVA AYMA JOHN FRANKLIN 44045258

86
40 LIGAS HUAMAN ANDRES 23809619

87
41 LIUVANO YBERICO BRAYAN 48070211

88
42 MAMANI ALVARO JAIME 45873465

89
43 MAMANI CCAMA VICTOR ANDRES 42381756

90
44 MAMANI LLAVILLA JESUS 23940247

91
45 MAMANI MONTESINOS MIGUEL 23815292

92
46 MAMANI QUISPE PABLO 45125001

93
47 MENDOZA BLANCO ALAN EDY 44137201

94
48 MONTAÑEZ CJUNO LUCIO 29610795

95
49 MONTESINOS CHURAPA GILBER 73607433

96
50 MOZO AÑO GERARDO 23983087

97
51 NINAHUANCA CHOQUE NICOLASA 41656143

98
52 ORCON SANTOYO DORIS 23972372

99
53 PALACIO MENDOZA EDUARDO ROSARIO 25120216

100
54 PAREJA MEJIA JASON GIOVANNI 48328900

101
55 PARI ALLER BLANCA 23932744

102
56 PAUCAR CONDORI ERLYN 45285002

103
57 PILLCO CACERES SANTOS 23998933

104
58 PUMA MEZA ERIKA 75362454

105
59 QUISPE CAYO ASCENCION LUCIO 24007679

106
60 QUISPE CHURATA ERID EDWAR 46779257

107
61 QUISPE CJUNO ELISEO 23997112

108
62 QUISPE CORRALES EMILIO 23962906

109
NOMBRES Y APELLIDOS GEORGINA GASTELL PORTAL

110
CARGO ENFERMERA

111
FIRMA
112
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

113
ING. SEGURIDAD/ PREVENCIONISA ING RESIDENTE ING SUPERVISOR
114

115
 A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

116

117
 A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

118

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

119
N° DE REGISTRO

120
DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
121
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO
LABORAL

122
GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 96

123
OBRA/PROYECTO ÁREA FECHA ENTRADA SALIDA

124
OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS PRIMARIA I.E 51017 MARISCAL GAMARRA CUSCO-CUSCO SSOMA HORA

125
CRITERIOS DE EVALUACION
DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA
MAYOR A 37.5
126

DOLOR MUSCULAR

DOLOR ARTICULAR
DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
SECRECIONES
DIFICULTAD
N°

GARGANTA

SINTOMAS
NAUSEAS/
DOLOR DE

VÓMITOS
NASALES
FIEBRE
127
NOMBRES Y APELLIDOS DNI T° SaO2 T°

128
63 QUISPE MORALES WILBERT 23966105

129
64 QUISPE PERCCA ASCENCIO 25134829

130
65 QUISPE QUISPE ALEJO 45032339

131
66 QUISPE QUISPE MARCOS FRANCISCO 24583167

132
67 QUISPE SUMA MARIO 40591694

133
68 QUISPE TEVES EDWIN WILBER 45883901

134
69 RAMIREZ CHIPA FRAY MORRIZON 75457041

135
70 RODRIGUEZ ENRIQUEZ MAXIMO 23938819

136
71 ROJAS CALLA RICHARD 45221102

137
72 SALAS TORRES AVELINA 23983624

138
73 SALAZAR MITTANI MARIO 44864608

139
74 SANCHEZ HUAMAN LUDRIZA YILI 44592432

140
75 SANTANDER ROZAS JORGE ALBERTO 45574161

141
76 SERRANO QUISPE ROMARIO 48346535

142
77 SIERRA COILA DANY DANIEL 80102693

143
78 SIKCUS PAUCAR RENE 45286431

144
79 SULLCAPUMA TTURUCO MANUEL 41573260

145
80 SUMA CCORIMANYA SERGIO 46638236

146
NOMBRES Y APELLIDOS GEORGINA GASTELL PORTAL

147
CARGO ENFERMERA

148
FIRMA

149
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

ING. SEGURIDAD / ING. SEGURIDAD / PREVENCIONISTA

150
ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR

151

152
 A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

153

154

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

155
N° DE REGISTRO

156
DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
157
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO
LABORAL

158
GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 96

159
OBRA/PROYECTO ÁREA FECHA ENTRADA SALIDA

160
OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS PRIMARIA I.E 51017 MARISCAL GAMARRA CUSCO-CUSCO SSOMA HORA

161
CRITERIOS DE EVALUACION
DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA
MAYOR A 37.5
162

DOLOR MUSCULAR

DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
SECRECIONES
DIFICULTAD
N°

GARGANTA

SINTOMAS
NAUSEAS/
DOLOR DE

VÓMITOS
NASALES
FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS DNI T° SaO2 T°

TOS
163

164
81 SUTTA MIRANO JUAN 25001818

165
82 TACURI AYTE AYDEE 41153472

166
83 TAPARA LLAMOCA HUGO 43612551

167
84 TTITO BACA AMERICO 41918738

168
85 UGARTE LONCONE OLGA 44063556

169
86 VALENZA CUELLAR MANUEL 31635380

170
87 VERA BEGAZO GUSTAVO 44063556

171
88 VIDAL CUBA HUMBERTO 45597666

172
89 VILLAVICENCIO BAÑARES WILBERT 76027167

173
90 YBARRA ROJAS FRANKLIN 41108561

174
91 YUCRA HUAMAN CIRIACO 25003818

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186
NOMBRES Y APELLIDOS GEORGINA GASTELL PORTAL

187
CARGO ENFERMERA

188
FIRMA

189
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

190
ING. SEGURIDAD /PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR

191

192
 A B C D E F G H J K L O P Q R S T U V WY Z AA ABAC AD AE AFAG AH AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AV AW AX

193

194

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

195
N° DE REGISTRO

196
DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
197
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO
LABORAL

198
GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 96

199
OBRA/PROYECTO ÁREA FECHA ENTRADA SALIDA

200
OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS PRIMARIA I.E 51017 MARISCAL GAMARRA CUSCO-CUSCO SSOMA HORA

201
CRITERIOS DE EVALUACION
DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA
MAYOR A 37.5
202

DIFICULTAD RESPIRATORIA

NO PRESENTA SINTOMAS
SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
DOLOR MUSCULAR

DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
N°
203

FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS DNI T° SaO2 T°

TOS
204

205
1 BUSTAMANTE TORRES MILAGROS PILAR 46612996

206
2 CALDERON CASAFRANCA DANIEL ADRIAN 44735278

207
3 CAVERO APARICIO CRISTIAN 23991625

208
4 CERVANTES BELLO CESAR WILBER 23936811

209
5 COSIO GUTIERREZ SVEN 41122513

210
6 GASTELL PORTAL GEORGINA 48850312

211
7 MERCADO ROJAS ROSMY K. 23942546

212
8 RIVAS CHAMBI VANESA STEFANY 48319550

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224
NOMBRES Y APELLIDOS GEORGINA GASTELL PORTAL

225
CARGO ENFERMERA

226
FIRMA

227
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

228
ING. SEGURIDAD / PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR

229

230
 GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS FO-SSOMA-040

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO LABORAL

GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 61
OBRA/PROYECTO ÁREA ENTRADA SALIDA

OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS INICIAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. MX 51037 VIRGEN DEL CARMEN DE LA C.C. DE PILLAO SSOMA FECHA HORA
MATAO.-SAN JERONIMO-CUSCO

CRITERIOS DE EVALUACION

DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA

CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA MAYOR A 37.5

SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
N°

DOLOR MUSCULAR

DOLOR ARTICULAR
DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
DIFICULTAD

SINTOMAS
FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI T° SaO2 T°

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

12
13
14

15

NOMBRES YNOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

ING. SEGURIDAD/ PREVENCIONISA ING RESIDENTE ING SUPERVIDOR

 FO-SSOMA-040

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO LABORAL

GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 61
OBRA/PROYECTO ÁREA ENTRADA SALIDA

OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS INICIAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. MX 51037 VIRGEN DEL CARMEN DE LA C.C. DE PILLAO SSOMA FECHA HORA
MATAO.-SAN JERONIMO-CUSCO

CRITERIOS DE EVALUACION

DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA

CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA MAYOR A 37.5

SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
N°

DOLOR MUSCULAR

DOLOR ARTICULAR
DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
DIFICULTAD

SINTOMAS
FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI T° SaO2 T°

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13

14
15

NOMBRES YNOMBRE Y APELLIDO

CARGO
FIRMA

RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

ING. SEGURIDAD/ PREVENCIONISA ING RESIDENTE ING SUPERVIDOR

 GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS FO-SSOMA-040

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO LABORAL

GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 61
OBRA/PROYECTO ÁREA ENTRADA SALIDA

OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS INICIAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. MX 51037 VIRGEN DEL CARMEN DE LA C.C. DE PILLAO SSOMA FECHA HORA
MATAO.-SAN JERONIMO-CUSCO

CRITERIOS DE EVALUACION

DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA

CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA MAYOR A 37.5

SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
N°

DOLOR MUSCULAR

DOLOR ARTICULAR
DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
DIFICULTAD

SINTOMAS
FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI T° SaO2 T°

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15

NOMBRES YNOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

ING. SEGURIDAD/ PREVENCIONISA ING RESIDENTE ING SUPERVIDOR

 GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS FO-SSOMA-040

REGISTRO DIARIO DE SINTOMATOLOGÍA VERSION: 00

N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO CENTRO LABORAL

GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 AV. TOMASA TTITO CONDEMAYTA NRO. S/N - CUSCO - CUSCO - WANCHAQ 61
OBRA/PROYECTO ÁREA ENTRADA SALIDA

OBRA: MEJ. Y AMPLIACIÓN DE LOS SERV. EDUCATIVOS INICIAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA I.E. MX 51037 VIRGEN DEL CARMEN DE LA C.C. DE PILLAO SSOMA FECHA HORA
MATAO.-SAN JERONIMO-CUSCO

CRITERIOS DE EVALUACION

DATOS DEL TRABAJADOR INGRESO SALIDA

CONDICION PARA INGRESAR: NO PRESENTAR ALGUN SINTOMA Y7O TEMPERATURA MAYOR A 37.5

SECRECIONES NASALES
DOLOR DE GARGANTA

NAUSEAS/VÓMITOS
N°

DOLOR MUSCULAR

DOLOR ARTICULAR
DOLOR DE CABEZA

OTRO: DETALLAR
RESPIRATORIA

NO PRESENTA
DIFICULTAD

SINTOMAS
FIEBRE
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI T° SaO2 T°

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15

NOMBRES YNOMBRE Y APELLIDO

CARGO

FIRMA
RESPONSABLE DE LA APROBACIÓN

ING. SEGURIDAD/ PREVENCIONISA ING RESIDENTE ING SUPERVIDOR