EXPEDIENTE CLÍNICO
NUTRICIONAL
DATOS GENERALES Fecha: ___/___/____
Nombre:________________________________________________
_______________________________________________________
Edad cumplida: ______Fecha de Nacimiento: ____/____/______
Estado Civil: ___________________
¿Con quién vives?_________________________________
¿Hijos? SI__ NO__ ¿Cuántos?______
Religión: ___________________________
Escolaridad:_________________________
Ocupación:_______________________________________
Dirección:______________________________________________
_______________________________________________________
Teléfono: _____________________________________
Correo electrónico:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
¿Has asistido antes a un nutriólogo? SI__ NO__
Motivo de la consulta:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
EXPEDIENTE CLÍNICO
NUTRICIONAL
HISTORIA MÉDICA
¿Presenta alguno de estos síntomas?
Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________
Náuseas: __________ Vómito: ___________ Colitis:_________
Dentadura: ________________________
Otros:_________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
_______________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante, ¿Cuál?:
______________________________________________
Toma algún medicamento: SI __ NO__
¿Cuál?_________________________________________________
Dosis diaria:
_____________________________________________
¿Desde cuándo?
__________________________________________
¿Le han practicado alguna cirugía en el último año, cuál?:
_______________________________________________________
Tratamientos médicos actuales:
_______________________________________________________
Hábitos tóxicos:
_______________________________________________________
Cantidad diaria ingerida:
_____________________________________ ________________
EXPEDIENTE CLÍNICO
NUTRICIONAL
ANTECDENTES DE PROBLEMAS NUTRICIONALES:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
OBESIDAD ___ CÁNCER ____ ASMA___ DIABETES__
OTROS________________________________________________
NOTAS:
______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Menopausia: SI __ NO __ Fecha de última regla: ______________
¿Eres regular en tu periodo? SI __ NO __
Embarazo actual: SI__ NO __ Semanas de embarazo: ________
Uso de anticonceptivos hormonales: SI __ NO __
Nombre del tipo de anticonceptivo usado:
_______________________________________________________
Dosis: _________________________
EXPEDIENTE CLÍNICO
NUTRICIONAL
HISTORIA DIETETICA
Consumo de alguna dieta específica: _________________________
¿En qué consiste?: _______________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Dificultades deglutorias (Para ingerir alimentos):
_______________________________________________
Dificultades de digestión:_____________________________
Cuántas comidas hace al día: ___________________________
Quién prepara sus alimentos: ____________________________
A qué hora tiene más hambre: ____________________
Alimentos preferidos:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alimentos que no le agradan o no acostumbra a consumirlos:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Alergias: SI __ NO __ ¿A qué?
_______________________________________________________
EXPEDIENTE CLÍNICO
NUTRICIONAL
Intolerancias: SI __ NO __ ¿A qué?
_______________________________________________________
Toma algún suplemento alimenticio:
SI __ NO __ Cuál: ______________________________________
Dosis diaria: ___________________________________________
Ingesta de agua al día: __________________________________
Su alimentación cambia los fines de semana, ¿qué consume?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
ACTIVIDAD FÍSICA:
Tipo de actividad:
_________________________________________
Cuantas veces a la semana la realizas: ____________________
Cuanto tiempo al día la realizas: ___________________________
Intensidad: NULA __ LEVE __ MODERADA __ VIGOROSA __
Desde hace cuánto la realizas: _____________________________
EXPEDIENTE CLÍNICO
NUTRICIONAL
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
UNIDAD DATO
PESO:
TALLA:
CIRCUNFERENCIA DE
CADERA:
CIRCUNFERENCIA DE
ABDOMEN:
CIRCUNFERENCIA DE
CINTURA:
Notas adicionales:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
