HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL ABCD- DIETÉTICA I - 2024
Fecha: / /
Datos personales
Nombre
Edad
Ocupación
Teléfono
Correo
Motivo de consulta:
________________________________________________________________________________________
Expectativas o meta relacionadas con el tratamiento:
________________________________________________________________________________________
Evaluación Nutricional: ABCD
Antropometría
Peso actual: _________ kg _______ lb Bioimpedancia
Talla: cm % Grasa Corporal: Peso usual:
IMC: Masa muscular (kg): Peso teórico(ideal):
Circunferencia de cintura: cm Calidad Muscular: Peso ajustado:
Diagnóstico CC: % Agua Corporal: Peso razonable(meta):
Circunferencia cadera: cm Masa Ósea:
Índice cintura/cadera: Grasa visceral:
Circunferencia carpo: Valoración Física:
Complexión corporal: Edad metabólica:
Bioquímico
Glucosa: Colesterol LDL: Albumina:
Triglicéridos: Colesterol HDL: Otros:
Colesterol Total: Hemoglobina: Urea:
Dietética I -Lic. Ana Alvarado
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Creatinina: Hematocrito:
Clínico
Fecha de inicio de patología: Enf. Renal:
Enfermedades Acantosis Nigricans Antecedentes familiares 1°
Diabetes Especifique_____________ Edema Sobrepeso/ obesidad:
Medicamentos (nombre y dosis):Cáncer Diabetes:
Hipertensión arterial Atrofia muscular
Hipertrigliceridemia Especifique____________ Estreñimiento Dislipidemia:
Tratamientos o controles realizados:
Hipercolesterolemia Depresión Diarreas Hipertensión arterial:
Síndrome Metabólico relevantes: Anemia
Otros antecedentes Reflujo Enf. Cardiovasculares:
Hipotiroidismo Sx Intestino Irritable Nauseas Enf. Hepáticas:
Hipertiroidismo Sx Ovario Poliquístico Disfagia Enf. Renales:
Enfer. Cardiovascular Gastritis Anodoncia Otros:
Especifique_______________ Enf. Celiaca Inapetencia ______________________
Enf. Hepatica: Otra: Otros:_______________
Especifique_______________ _______________________ ____
Cáncer
Dietéticos
Hábitos alimentarios
Tiempos de comida: Desayuno € Merienda € Almuerzo € Merienda € Cena €
Horarios: Irregulares € Desayuno_______ Merienda ______ Almuerzo______ Merienda_____ Cena ______
Intolerancias o alergias alimentarias: __________________________________________________________
Preferencias alimentarias: ___________________________________________________________________
Aversiones o Restricciones: __________________________________________________________________
Consumo de agua al día: ____________________________________________________________________
Bebida de consumo con las comidas___________________________________________________________
Responsable preparación y compra: ___________________________________________________________
Habilidad o conocimientos culinarios (recursos y posibilidades): ____________________________________
Tipos de cocción culinaria Frecuentes/preferencia: ________________________ Aversiones: ____________
Condimentos utilizados en preparación________________________________________________________
Frecuencia de comidas afuera: __________________________________ Lugares: _____________________
Suplementos: _____________________________________________________________________________
Tratamientos nutricionales previos: No € Si € Resultados obtenidos: ______________________________
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Cambios de peso recientes: ____________________ Peso mínimo: __________ Peso máximo: ___________
Actividad Física: Sí___ No _____ ¿Por qué? ___________________________________________
Tipo de actividad_______________________ Frecuencia ___________________ Tiempo: _______________
Consumo de alcohol: Si_____ No_____ Frecuencia: __________________ Cantidad: ________________
Fuma: _________________
Hábitos de sueño: _________________________________________________________________________
Otra información relevante:
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RECORDATORIO DE 24 HORAS/DIETA USUAL
Alimentos y bebidas cantidad aproximada
Tiemp
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comid
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Hora:
Lugar:
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Hora:
Lugar:
Observaciones:
Cuestionario de Frecuencia de Consumo
Nunca o casi nunca Al mes A la semana Al día
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 ≥5
Cereales, tubérculos y vegetales con almidón
Pan de □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
caja
Pan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
francés
Tortilla □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
de maíz
salvador
eña
Pastas o □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
fideos
Papa □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Elote □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Arroz □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Plátano □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Avena □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Cereales □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
de
desayun
o
Galletas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Lácteos y alternativas vegetales
Leche □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
entera
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Leche □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
descrem
ada
Leche □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
de soya
o
almendr
a
Yogurt □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
natural
sin
sabor
Yogurt □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
normal
de sabor
Yogurt □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
light o
sin
azúcar
Queso □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
fresco
Queso □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
duro
Queso □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
amarillo
Requesó □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
n
Frutas
Frutas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
crudas
Frutas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
enlatada
s
Verduras
Verdura □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
s crudas:
ensalad
as
Verdura □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
s
cocidas
Verdura □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
s
enlatada
s
Legumbres
Frijoles □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Garbanz □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
os
Lentejas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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Carnes
Carne □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
roja
Pollo □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Pescado □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
o lonja
Atún □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Huevo □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Marisco □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
s:
camaron
es,
calamar,
etc.
Carne □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
de soya
Grasas
Aceite □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Margari □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
nas
Manteca □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Mayone □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
sa
Semillas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
/nueces
Crema □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Diversos
Embutid □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
os:
jamón,
mortade
la
Dulces □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Pan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
dulce
Pupusas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Chucher □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
ías
saladas
Sopas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
instantá
neas
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Consom □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
és
Sorbete □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Azúcar □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Miel □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Sustitut □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
o de
azúcar:
splenda-
stevia
Salsa □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
ketchup
Bebidas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Jugos o □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
refresco
s
naturale
s
Jugo de □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
frutas
en caja
o botella
Gaseosa □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
normal
Gaseosa □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
s sin
azúcar
Bebidas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
dietética
s
Energiza □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
ntes
Rehidrat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
antes
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