Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental
Licenciatura en Enfermería
Docente: M.C.E. Claudia Calderón Flores
SOAP: Paciente en adultez intermedia
Materia: Enfermería del Adulto
Presentan:
Andrea Amaro Sánchez
Joseline Duran García
Zaida Ramos Preza
Anayeli Salvador De la Cruz
Isamara Vázquez Solís
Fecha: 10 de febrero de 2023
Directorio
Rectora de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Dra. María Lilia Cedillo Ramírez
Director del Complejo Regional Nororiental
Dr. Sergio Díaz Carranza
Secretaria Académica del Complejo Regional Nororiental
Mtra. Raquel Munguía Pérez
Coordinación del Programa Educativo de la Licenciatura de Enfermería del
Complejo Universitario de la Salud
M.E. Martha Murrieta Pérez
Introducción
En el presente documento se podrán observar las intervenciones que fueron
realizadas en el municipio de Hueyapan a paciente femenina de 48 años, a la cual
se le realizó una valoración exhaustiva céfalo-caudal la cual nos arrojó distintos
resultados de los cuales se observaron algunas alteraciones, como lo fueron el
sobrepeso y hallazgo de hipertensión arterial. Partiendo de los resultados
arrojados por la valoración céfalo-caudal, se realizaron los diagnósticos de
enfermería, esto con ayuda de las taxonomías NANDA, NIC Y NOC, de las cuales
fueron tomados los diagnósticos, intervenciones y resultados que se esperan.
Valoración céfalo-caudal
Paciente femenina de 48 años
Cabeza: El cráneo y cara no presentan alteraciones o deformidades.
Cabello negro, grueso, lacio, largo y resistente a la hora de realizar el
examen físico, presenta alopecia y no presenta signos de sequedad.
Ojos color marrón, simétricos, agudeza visual buena, movimientos y pupilas
normales.
Oídos de tamaño normal, con agudeza auditiva buena, el conducto auditivo
externo se encuentra con buena higiene.
Nariz y fosas nasales son simétricas y permeables.
Cavidad oral en buenas condiciones para masticar, saborear y deglutir
alimentos, piezas dentales le falta 1 diente (incisivo) y sus labios se
encuentran hidratados.
Cuello: flexible, no presenta dolor a los movimientos de flexión, extensión
lateralización y rotación. No presenta signos de tiroides.
Tórax: simétrico, pared torácica intacta, la ventilación de campos pulmonares es
adecuada, respiraciones normales y ruidos respiratorios normales.
Abdomen: palpable, sigue los movimientos respiratorios, no presenta ningún tipo
de dolor.
Columna vertebral: no presenta alteraciones y sin dolores cuando realiza
movilidades.
Región glútea: no presenta alteraciones
Piel: color apiñonada, lisa y con presencia de resequedad.
Extremidades Superiores:
Brazos y antebrazos: su forma y posición es normal.
Manos y dedos: tienen tamaño y forma normal de acorde a su edad,
movilidad activa y pasiva.
Uñas: lisas, color rosa y no presenta marcas ni surcos
Articulaciones: movimientos normales de hombros, codos y muñecas.
Extremidades Inferiores:
Muslos y piernas: forma y posición normal.
Pie: forma y tamaño normal y movilidad
Dedos y uñas: forma, tamaño, color y movilidad normal
Articulaciones: movimientos normales de cadera, rodillas y tobillos.
Sistema respiratorio:
Expansión torácica normal, vibraciones vocales conservadas, el murmullo
vesicular es normal, los movimientos respiratorios en frecuencia, amplitud y ritmo
son normales y su frecuencia respiratoria es de 18rpm.
Sistema cardiovascular:
Su pulso es palpable y no existen deformidades torácicas. Su frecuencia cardiaca
es de 82ppm, presenta una presión arterial de 150/90mmHg lo que nos indicó que
presenta hipertensión.
Sistema digestivo:
Se encuentra en buen estado ya que no presenta dolores a la hora de consumir
alimentos y no existen alteraciones.
Sistema genitourinario:
Presenta de 5 a 6 micciones al día y no presenta dolores.
Sistema excretor:
Va a defecar 1 o 2 veces al día y no presenta dolores
Caso clínico
Paciente femenina de 48 años de edad, con un peso de 70kg y una talla de
1.50cm, su IMC es de 31.1 por lo que presenta sobrepeso, de ocupación labores
del hogar. Refiere haber tenido cefalea y dolor en el pecho en el transcurso de la
tarde del día anterior, al igual presento los días anteriores zumbido en los oídos
antes de ir a dormir y refirió tener estrés y ansiedad en los últimos días a causa de
los labores del hogar, cansancio cuando camina mucho, su alimentación que lleva
a diario no es completamente sana y no tiene una hora específica para la ingesta
de sus alimentos. En estudios de laboratorio que se realizó con anterioridad se
encontró con la presencia de hiperlipidemia.
Sus signos vitales que presento fueron T/A: 150/90mmHg lo que nos indicó que es
una persona que padece hipertensión arterial la cual refirió llevar 4 años de
evolución de dicho padecimiento, su frecuencia respiratoria fue de 18rpm,
frecuencia cardiaca de 82lpm, con una temperatura de 36.3ºC y teniendo una
saturación de oxigeno de 97%.
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
Hoja de Registro del Cuidado de Enfermería y Proceso de Enfermería
(Formato SOAP)
Nombre de la Persona: F.D.L.C.M. Edad: 48 años Diagnóstico: Hipertensión
arterial/Sobrepeso.
Fecha de Ingreso:07/02/2023 Estado Civil: Unión libre
Ocupación: Labores del Hogar Religión: católica Escolaridad: Secundaria
S: Datos subjetivos relevantes O: Datos objetivos relevantes
¿Qué dice el paciente? ¿Qué observo?
La paciente refiere sentir cefalea Paciente femenina orientada en tiempo y espacio, a la exploración física presenta:
durante la tarde, dolor de pecho una vez tensión arterial (T/A): 150/90mmHg, frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por
a la semana, zumbido de oídos antes de minuto, frecuencia cardiaca (FC): 82 latidos por minuto, temperatura: 36.3 °C, Saturación
dormir, ansiedad y estrés por las labores de oxígeno (SpO2): 97%, peso: 70kg, talla: 1.50 cm, con IMC de 31.1, presenta
del hogar, no tiene tiempo de hacer sobrepeso, en sus últimos laboratorios presento hiperlipidemia.
alguna actividad física, se cansa mucho
al caminar, su alimentación no es
completamente sano y no ingiere
alimento a la hora especifica.
Elaboró: Depto. Enfermería Clínica FE-BUAP
Adaptado por Murrieta, 2018
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)
¿Qué sugieren los datos? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
(Diagnóstico de
Enfermería)
Dominio 4: Actividad/ reposo Resultado esperadoNOC Intervenciones
NIC
Clase 3: Respuestas cardiovasculares/ Dominio (IV): Campo 2: Fisiológico: Complejo
Pulmonares Conocimiento y
Clase N: Control de la perfusión tisular.
conducta de salud
Etiqueta diagnostica: Clase (T): Control del (4040) Cuidados cardiacos
(00200) Riesgo de disminución de riesgo y seguridad.
Actividades:
(1914) Control del
la perfusión tisular cardiaca. riesgo: enfermedad Fomentar las técnicas eficaces de reducción del estrés.
R/C: Hiperlipidemia, hipertensión cardiovascular
Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el
Indicadores: gasto cardiaco y que no provoque crisis cardiacas.
191407: Utiliza
Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
estrategias efectivas del
control de peso Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
191404: Controla la
presión arterial Establecer una relación de apoyo con el paciente y la
191406: Utiliza técnicas familia.
para reducir el estrés
191415: Hace ejercicio
con regularidad
191408: Sigue dieta
cardiosaludable.
Elaboró: Depto. Enfermería Clínica FE-BUAP
Adaptado por Murrieta, 2018
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)
¿Qué sugieren los datos? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
(Diagnóstico de
Enfermería)
Dominio 2: Nutrición Resultado esperadoNOC Intervenciones
NIC
Clase 1: ingestión Dominio (IV): Campo 1: Fisiológico: básico
Etiqueta diagnostica: Conocimiento y conducta Clase D: Apoyo nutricional
de salud
(00233) Sobrepeso (1280) Ayuda para disminuir el peso
Clase Q: Conducta de
R/C Sedentarismo de mayor a dos salud Actividades:
horas al día, gasto energético inferior al (1627) Conducta de Pesar al paciente semanalmente.
consumo energético basado en una pérdida de peso Establecer un plan realista con el paciente que incluya la
disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del
valoración estándar. E/P IMC >25kg/ Indicadores:
gasto cardiaco.
m 2 162703: Se compromete
Ayudar al paciente a identificar la motivación para
con un plan para comer
comer y las señales externas e internas asociadas con
de forma saludable
el comer.
162706: Establece una
Facilitar al paciente la participación en al menos una
rutina de ejercicio
actividad de gasto energético 3 veces a la semana.
162722: Controla el peso
Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien
corporal
equilibrada, con pocas calorías y grasas, según
162723: Controla el
corresponda.
índice de masa corporal
Elaboró: Depto. Enfermería Clínica FE-BUAP
Adaptado por Murrieta, 2018
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)
¿Qué sugieren los datos? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
(Diagnóstico de
Enfermería)
Dominio 1: Promoción de la salud Resultado esperadoNOC Intervenciones
NIC
Clase 1: Toma de la Dominio (V): Salud Campo I: Fisiológico: Básico
conciencia de la salud percibida Clase A: Control de actividad y ejercicio
Clase (U): Salud y
Etiqueta diagnostica: (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito
calidad de vida.
(00168) Estilo de vida sedentario. Actividades:
R/C: Conocimiento deficiente (2004) Forma física Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el
sobre los beneficios del ejercicio conocimiento del ejercicio prescrito.
Indicadores:
físico, motivación insuficiente para 200404: Participación en Informar al paciente del propósito y los beneficios del
realizar actividad física. actividades físicas ejercicio prescrito.
E/P: La actividad física diaria media es 200405: ejercicio habitual Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si
inferior a la recomendada según el sexo 200409: Índice de masa resulta posible.
y la edad corporal Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina
200411: presión arterial diaria.
200414: Frecuencia
cardiaca en reposo
Elaboró: Depto. Enfermería Clínica FE-BUAP
Adaptado por Murrieta, 2018
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)
¿Qué sugieren los datos? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
(Diagnóstico de Enfermería)
Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al Resultado esperado Intervenciones
NOC NIC
estrés Dominio (III) Salud Campo 3: Conductual
Clase 2. Respuestas de afrontamiento psicosocial
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica
Clase (M) Bienestar
Etiqueta diagnostica: psicosocial (5820) Disminución de la ansiedad
(00146) Ansiedad Actividades:
(1211) Nivel de
R/C: Estresores E/P: Aumento de la ansiedad Utilizar un enfoque sereno de seguridad
presión arterial, alteraciones en el patrón Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre
Indicadores:
de dormir, preocupación. 121105: Inquietud una situación estresante
121134: Exceso de Proporcionar información objetiva respecto del
preocupación diagnóstico, tratamiento y pronóstico
121137: Cefalea Identificar los cambios en el nivel de densidad
121119: Aumento Ayudar al paciente a identificar las situaciones que
de la presión precipitan la ansiedad
sanguínea Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de
121129: Trastorno relajación
del sueño
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)
¿Qué sugieren los datos? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
(Diagnóstico de Enfermería)
Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al Resultado esperado Intervenciones
NOC NIC
estrés Dominio (III) salud Campo 3: Conductual
Clase 2. Respuestas de afrontamiento psicosocial
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica
Clase (M)
Etiqueta diagnostica: Bienestar (6040) Terapia de relajación
(00177) Estrés por sobrecarga psicosocial
Actividades:
(1212) Nivel de
R/C: Estresores repetidos E/P: estrés estrés Explicar el fundamento de la relajación y sus
excesivo, sensación de presión, beneficios, límites y tipos de relajación disponibles
Indicadores:
incremento de la impaciencia. 121201: Aumento (música, meditación, respiración rítmica, relajación
de la presión mandibular y relajación muscular progresiva).
arterial Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con
121213: Inquietud luces suaves y una temperatura agradable.
121213: Trastorno Inducir conductas que estén condicionadas para
del sueño producir relajación, como respiración profunda,
121236: Pérdida de bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
cabello Fomentar el control cuando se realice la técnica de
relajación.
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
Plan de Alta
(Actividades para el Cuidado Genérico) Recomendaciones (Actividades para el Cuidado
Genérico)
GPC: Prescripción de ejercicios con Plan Terapéutico en Se recomienda en personas con antecedentes o
el adulto. riesgo de hipertensión arterial, y en pacientes con
IMSS-626-13
HTA, un programa de ejercicios con plan
Se recomienda en aquellos pacientes con
terapéutico con un alto componente dinámico.
enfermedades cardiovasculares que requieran de un
Se recomienda un programa de ejercicio sin
programa de ejercicios con un plan terapéutico,
restricciones (aeróbico o anaeróbico) en
valoración previa por el médico especialista y la
pacientes con HTA.
realización de una prueba de esfuerzo, en caso que se
Se recomienda realizar en pacientes con
requiera.
hipertensión arterial ejercicios de moderada
Con el propósito de lograr la realización de la
intensidad.
actividad por parte de la persona, se recomienda
Se recomienda en aquellos pacientes con
investigar los factores o determinantes que puedan
dislipidemias realizar programas de ejercicio
ser modificables, así como las limitaciones.
aeróbico de intensidad moderada a elevada.
Recomendar actividades acuáticas, el ciclismo o
caminar como actividades para el entrenamiento de
resistencia. Es decir, actividades que involucren el
movimiento continuo o de grandes grupos
musculares, sostenido por un mínimo de 10 minutos.
Elaboró: Depto. Enfermería Clínica FE-BUAP
Adaptado por Murrieta, 2018
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Complejo Regional Nororiental sede Teziutlán
Licenciatura en Enfermería
Plan de Alta
(Actividades para el Cuidado Genérico) Recomendaciones (Actividades para el Cuidado
Genérico)
GPC: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Para el control del colesterol LDL del paciente con
sobrepeso y la obesidad exógena obesidad es eficaz la realización de una dieta baja
IMSS-046-08
en grasa, mientras que los niveles de colesterol HDL
Se recomienda aumentar la ingestión de granos
y triglicéridos se controlan mejor realizando una
enteros (avena, arroz integral, trigo integral) y sustituir
dieta baja en hidratos de carbono.
los cereales refinados por cereales integrales.
Se recomienda realizar actividad física que permita
Una dieta rica en frutas y verduras asociado a
un gasto energético semanal de 2.500 kcal (300
cambios en el estilo de vida (aumento de ejercicio e
cal/día) como medida para inducir la pérdida de
ingestión limitada de alcohol), pueden reducir la
peso en hombres y mujeres con sobrepeso.
presión arterial sistólica y diastólica de manera similar
Se recomienda prescribir una dieta saludable y
a como lo hace el tratamiento farmacológico.
actividad física regular, como la opción de
Una reducción energética en la dieta de 500-1.000
tratamiento de primera línea para lograr la reducción
kcal diarias puede producir una pérdida de peso de
del sobrepeso u obesidad.
entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalentes a un 8% de
pérdida ponderal en un periodo promedio de 6
meses.
Elaboró: Depto. Enfermería Clínica FE-BUAP
Adaptado por Murrieta, 2018
REFERENCIAS
NANDA International, (2019). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación
2018-2020. 11° Edición. Barcelona, España: Elsevier.
NOC, (2018). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de
Resultados de Salud, 6° Edición. Barcelona, España: Elsevier.
NIC, (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7° Edición.
Barcelona, España: Elsevier.
Guía de práctica clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del sobrepeso y la
obesidad exógena. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-046-08
Guía de Práctica Clínica Prescripción de ejercicios con Plan Terapéutico en el
Adulto. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-626-13
Evidencias
