ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Elaborado por: Dra. Sayra Estefanía Medellín Sánchez Residente de Primer año de Ginecología y Obstetricia

CLASIFICACION: Etimología:
1. Mola Hidatiforme (MH) ** Palabra griega Hydatisia:
1.1. Completa gotas de agua
1.2. Incompleta **Palabra latina: mola que
2. Neoplasia Trofoblásica Gestacional (NTG) significa falsa concepción
2.1. Mola invasora
2.2. Coriocarcinoma
2.3. Tumor del sitio placentario * 80% mola hidatiforme
2.4. Tumor trofoblástico epitelioide * 15% a mola invasiva
* 5% a coriocarcinoma
ETIOLOGÍA
La fertilización debido a una unión defectuosa entre el óvulo y el espermatozoide causa una proliferación
aberrante del tejido trofoblástico que rápidamente llena la cavidad uterina. Las vellosidades placentarias
se llenan de fluido y se vuelven edematosas, como estructuras parecidas a uvas.

Un inhibidor de quinasas
ciclina dependiente p57
está ausente en las molas
completas debido a la falta
de genoma materno.

DIANDRIA: Óvulo normal

fecundado por un SINTOMATOLOGÍA
espermatozoide con 46 • Hemorragia uterina anormal (MC: 46% MP: 75)
cromosomas. • Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional (MC: 24%)
• Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
DIGINIA: Fecundación de • Presencia de quistes tecaluteínicos
un ovocito normal con un • Hiperémesis gravídica
espermatozoide normal, • Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
pero con retención del • Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica Hgc. (mayor a 100 000 mUI/ml)
segundo cuerpo polar
(ÓVULO CON 46 Pacientes con NTG posterior a un embarazo no molar el pronóstico es peor que cuando se presenta
CROMOSOMAS) Posterior a cualquier otro evento obstétrico, ya que la mortalidad es 21% cuando el embarazo es de
término y 6% cuando se trata de los otros casos.
DISPERMIA: Fecundación
de un ovulo por dos DATOS DE ETG POR ULTRASONIDO:
espermatozoides 1. Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas)
2. Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro)
INCIDENCIA 3. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto
4. Imagen intrauterina en “snowstorm” sin desarrollo fetal, en las molas completas
Enfermedad trofoblástica gestacional de 2.4 por cada 1000 embarazos. 5. Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio
Mola invasora ocurre en 1 de cada 40 embarazos molares y en 1 de cada 150 000 embarazos normales por lo que se solicitara USG Doppler para descartar invasión a miometrio (incremento en la
vascularización del miometrio).
METASTASIS:
En el coriocarcinoma la invasión vascular ocurre tempranamente resultando en metástasis
hacia el pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado y aparato gastrointestinal.

DEFINICIONES
• Mola completa
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica
de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia
difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación
molar.
• Mola Parcial
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica
focal, varibilidad marcada en el tamaño de las vellosidades con MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA
importante edema y cavitación, presentando inclusiones
prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades,
presentandose ocasionalmente atipia focal y leve del
trofoblasto en el sitio de implantación.
• Coriocarcinoma
Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Compuesto por sincitio
y citotrofoblasto anaplásico y células gigantes multinucleadas,
que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.
• Mola invasora (corioadenoma destruens)
Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a
distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO MOLAR CORIOCARCINOMA
involucrar al estroma endometrial.
• Tumor del sitio placentario UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DEL CARIOTIPO FETAL DE LA ETG
Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de
células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno La determinación del cariotipo fetal se recomienda sólo en aquellos embarazos múltiples que coexisten
placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene con feto vivo con placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con mola completa o
vellosidades coriales. parcial cuando ambos padres decidan continuar con el embarazo y firmen consentimiento informado a
pesar del mal pronóstico por las complicaciones médicas. Si el cariotipo es normal continuar con el
FACTORES DE RIESGO: embarazo hasta que el feto sea viable.
• Mola previa 50% (Las pacientes con antecedente de mola parcial o completa tienen 10
veces más riesgo de un embarazo molar subsecuente. (Incidencia 1- 2%))
EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES HISTOPATOLÓGICO
• Aborto previo 25%
• Embarazo ectópico previo 05%
TRATAMIENTO
• Embarazo previo de término 20% Estudios pre-evacuación:
• En mujeres mayores de 40 y 50 años la incidencia de NTG es de 40% y 50% • Biometría hemática (BH) con diferencial y cuenta plaquetaria
respectivamente.
• Tiempos de coagulación
• Las mujeres asiáticas presentaron el mayor riesgo de desarrollar una mola completa, en
• Pruebas de funcionamiento renal y
comparación a mujeres blancas, hispanas y afroamericanas.
• hepático
• Las mujeres blancas presentaron el mayor riesgo de desarrollar mola parcial
• Grupo y RH
• Uso de píldoras anticonceptivas
• Niveles de hGC
• Asociación entre el desarrollo de mola completa con la deficiencia de caroteno
• Tele de tórax
• Mutaciones a nivel de cromosomas, (NLRP7 en el cromosoma 19q13 y KHDC3L en el
• Ultrasonido obstétrico.
cromosoma 6), que se han visto implicadas en formas familiares recurrentes de MH.
VIGILANCIA POST EVACUACION DE LA PACIENTE CON ETG **** Tratamiento de elección en MOLA PARCIAL:
1. Exploración ginecológica en cada consulta. Pacientes con paridad satisfecha histerectomía en “bloque” conservando ovarios. (Reduce el riesgo de
2. Determinación de niveles de fracción beta de hGC SEMANAL hasta su negativización una evolución maligna en 97%)
(niveles menores a 5 mIU/ml.) y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos
evacuación. Cuando no se negativiza la hGC, se aplican los criterios para descartar NTG. Paciente sin paridad satisfecha evacuación del útero por histerotomía, AMEU o LUI.
3. Tele de tórax para búsqueda de metástasis.
Histerotomía en casos donde el tamaño fetal no permite el AMEU. (La Barcelona Clinic Dice: La
BARCELONA CLINIC: histerotomía está contraindicada por el riesgo de diseminación de la enfermedad)
MONITORIZACIÓN SERIADA DE ß-HCG
1. Determinación a las 24-48 horas post evacuación (excepto si no ha habido sospecha de ¡NO REALIZAR INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO! La inducción de las contracciones uterinas con
mola hidatiforme previa a la evacuación). oxitocina o prostaglandinas puede incrementar el riesgo de embolización y diseminación de tejido
2. Determinación semanal hasta conseguir 3 determinaciones consecutivamente negativas trofoblástico a traves del sistema venoso, con aparición de embolia pulmonar o metástasis
(ß-HCG<5 mUI/l).
3. Posteriormente, se realizarán determinaciones mensuales Pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después de la evacuación.
4. Si se ha objetivado la negativización de los niveles de ß-HCG a las 8 semanas post
evacuación o antes, se continuará con determinación mensual de la ß-HCG hasta cumplir El curetaje repetido no induce remisión ni influye en el tratamiento de la ETG y si favorece la
6 meses post evacuación. perforación uterina.
5. Si la negativización es posterior a las 8 semanas post evacuación, el seguimiento mensual
se realizará durante 6 meses a partir de la última determinación semanal negativa de ß- TRATAMIENTO PROFILACTICO POST EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME
HCG.
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar NTG se debe indicar quimioterapia profiláctica
Dentro de los primeros 7-10 días de seguimiento post evacuación. Posteriormente, se evaluará la con ACTINOMICINA DOSIS UNICA (1.25 mg/ m²), reduce el 46% el riesgo relativo de desarrollar
necesidad de ecografía transvaginal según evolución de ßHCG. nuevamente enfermedad trofoblástica (RR = 0.54; IC 95% 0.35-0.84).

RADIOGRAFIA DE TÒRAX si no se dispone de radiografía previa (cuando el diagnóstico de mola El 78.5% de las pacientes no presentaron efectos colaterales y el 21.5% restante presentaron toxicidad
hidatiforme sea un hallazgo por anatomía patológica posterior a la evacuación uterina). Si tiene una leve y transitoria:
previa a la evacuación, NO es necesario repetirla. * Náusea 8% * Enzimas hepáticas elevadas 3.7% * Estomatitis: 3.1%
* Rash 2.4% * Diarrea 2.4% * Alopecia: 1.2% * Neutropenia: 0.6%
- Ante la sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina no está indicada la rebiopsia o
reevacuación para confirmar la malignización, dado el riesgo de desencadenar una hemorragia uterina
muy grave. (Derivación a Ginecología Oncológica) Utilizar los CRITERIOS DE BERKOWTS donde se considera que el beneficio de la profilaxis se tiene en
- En caso de persistencia de ß-HCG sin imagen ecográfica que lo justifique, se realizará una exploración pacientes con 4 ó más puntos en relación al riesgo de desarrollar NTG.
ginecológica dirigida para monitorizar la involución de estructuras pélvicas y descartar la presencia de
metástasis vaginales.
- Se realizará también el seguimiento de ß-HCG a las pacientes que han sido sometidas a histerectomía,
(riesgo de secuelas malignas en el 3-5%)

Puede haber resultados falsos positivos por una reacción cruzada de anticuerpos eterofílicos con la hGC
(Hgc fantasma).
Parámetros para identificar a las pacientes con valores de hGC falsos positivos.
1) La mayoría de éstas pacientes tienen niveles persistentes de hGC pero en límites bajos.
2) Pacientes que no disminuyen los valores de hGC posterior a Quimioterapía.
3) Al realizar cuantificación de niveles séricos y urinarios de hGC no existe una correlación
entre las mismas ya que los niveles en orina son negativos porque los anticuerpos
heterofílicos no son excretados por vía renal lo cual es útil para excluir los falsos positivos
y evitar tratamientos de histerectomía o quimioterapia innecesarios.

Cuando los niveles de hGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por
clínica ni estudios radiológicos se deberá considerar lo siguiente:
1. Nuevo embarazo
2. Resultado falso positivo de βhGC
3. ETG quiescente (díndrome pre-maligno)

Se recomienda que, en pacientes en edad reproductiva, incluso sin antecedente de embarazo molar, pero
con metástasis de origen primario desconocido. Se sospeche de coriocarcinoma gestacional con
enfermedad metastásica.

La Sociedad de Oncología Ginecológica, Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad

Trofoblástica, la Sociedad Internacional de Cáncer Ginecológico y la Federación Internacional de Gineco
Obstetricia establecen los siguientes criterios para sospecha de malignidad: Criterios para indicar quimioterapia:
a) Cuatro mediciones de βhGC en los días 1, 7, 14 y 21 pos evacuación que se mantenga en
1. Que los niveles de βhGC se mantengan en meseta con fluctuaciones ±10% en cuatro meseta en valores con fluctuaciones de ±10%
mediciones los días 1, 7, 14, y 21 pos evacuación. b) Tres mediciones de βhGC los días 1, 7 y 14 pos evacuación con incrementos mayores de
2. Que los niveles de βhGC presenten incrementos mayores a 10% en tres mediciones los 10%
días 1, 7 y 14 pos evacuación. c) Que la βhGC persista detectable después de los 6 meses pos evacuación.
3. Que los niveles de βhGC persistan detectables después de 6 meses pos evacuación. d) Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
e) Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonar mayores de 2 cm en
Cuando los niveles de hGC se encuentran en meseta, o relativamente bajos y que no se han tele de tórax.
negativizado por maniobras terapéuticas (AMEu, o quimioterapia) se debe sospechar:
• Falsos positivos CLASIFICACION, ESCALA PRONÓSTICA PARA LA NTG PROPUESTA POR FIGO/OMS 2000.
• Persistencia de mola
• Nuevo embarazo
• Embarazo ectópico.

POS EVACUACION DE ETG SE REQUIERE ANTICONCEPCIÓN POR 6 A 12 MESES DE LA REMISIÓN

COMPLETA. (anticonceptivos orales / hormonales de primera elección)

En pacientes con quimioterapia se recomienda control anticonceptivo y vigilancia por 12 meses como
mínimo posterior a terminar el tratamiento.

TRATAMIENTO PARA MOLA HIDATIFORME (Curación del 100%)

**** Tratamiento de elección en MOLA COMPLETA:

AMEU O HISTERECTOMIA EN BLOQUE (Disminuye 3.5-10% de riesgo de desarrollar un ETG)

LUI: Alternativa en mola hidatiforme con altura similar a 16 SDG o mayor. MAYOR RIESGO DE
EMBOLIZACIÓN PULMONAR Y PERFORACIÓN UTERINA. • Bajo riesgo cuando: < O = 6 PUNTOS
• Alto riesgo: > O = 7 PUNTOS
Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe de aplicarse oxitocina endovenosa trans operatoria.
En pacientes con NTG se considera: PATOLOGÍA MALIGNA
Estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos.
Remisión con: Asociadas en un 50% con mola hidatiforme
Nivel de hGC menor de 5 UI/L en cada una de tres determinaciones semanales consecutivas. Asociadas en un 25% con antecedente de aborto
Asociadas en un 20% con embarazo a término
Falla a tratamiento: Asociadas en un 5% con embarazo ectópico
a) Disminución menor de 10% el nivel basal de hGC en 3 mediciones
consecutivas semanales Las NTG pueden ser metastásicas o nometastásicas
b) Incremento del nivel de hGC mayor de 20% en 2 determinaciones semanales consecutivas
c) Aparición de metástasis durante el tratamiento.
MOLA INVASIVA (15% de todas las NTG)
Epidemiología
No existe un régimen de quimioterapia estándar por la baja frecuencia de esta neoplasia. Sin embargo
Invasión del tejido molar hacia el miometrio (Incidencia
en un metaanálisis publicado en 2009 se concluyó lo siguiente:
de un 5-10%)
10% de las mujeres con molas hidatiformes presentarán
El tratamiento con pulsos de actinomicina es superior al metotrexatesemanal en alcanzar la remisión
este tipo de neoplasia
completa, sin aumentar la toxicidad (alopecia completa y efectos gastrointestinales con metrotexate)
Patogénesis
En las mujeres con 8 o más puntos de acuerdo a la clasificación de la OMS es primordial iniciar
Histológicamente con células de citotrofoblasto y
poliquimioterapia.
sincitiotrofoblasto hiperplásicas, marcada atipia celular, y
vellosidades coriónicas más irregulares y atípicas en
• Primera línea sea el EMA/CO
comparación a las molas completas.
• En caso de resistencia a tratamiento o toxicidad no aceptable, la segunda línea es EMA-
CE, MAC
Clínica
• Tercera línea CHAMOMA o CHAMOCA. La hemorragia puede ser severa y el sangrado puede ser tanto vaginal como intraperitoneal

EMA-CE y EMA-CO tienen similares porcentajes de respuesta sin embargo el primero se asocia a mayor
CORIOCARCINOMA (5% de todas las NTG)
toxicidad hematologica e incremento del riesgo de segundas neoplasias (leucemias).

En pacientes con alto riesgo debe emplearse quimioterapia combinada.

Pacientes con metástasis al sistema nervioso central utilizar metotrexate intratecal

con altas dosis de metotrexate endovenoso calculado a 1 gr por m2 de superficie
corporal.

INDICACIONES DE HISTERECTOMIA EN NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

• Para eliminar enfermedad residual resistente a quimioterapia.

• Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero.
• Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto
• riesgo.

El TUMOR TROFOBLASTICO DE SITIO PLACENTARIO es poco quimiosensible, el tratamiento de

elección es la cirugía.

El tratamiento quirúrgico en la enfermedad metastásica tiene las siguientes indicaciones:

• TORACOTOMIA:
Cuando persiste tumor viable posterior a quimioterapia intensiva o cuando existen nódulos fibróticos
sospechosos en tele de tórax posterior a una remisión completa de la fracción beta de hormona
gonadotropina criónica.
Epidemiología
• RESECCION HEPÁTICA
En Norteamérica y Europa tienen una incidencia aproximada de 1 en 40.000- 50.000 embarazos
Indicada en el control de metástasis hemorrágicas.
Un 25% ocurre posterior a abortos
• CRANEOTOMIA
Un 24% ocurre posterior a embarazos de término
Para el control de hemorragia o resección de una metástasis solitaria.
Un 1% ocurre luego de embarazos molares
El coriocarcinoma junto con el TTSP y el TTE suelen darse meses o años posterior al embarazo
COMPLICACIONES DE MOLA HIDATIFORME
precedente. Usualmente el periodo de latencia es menor para el coriocarcinoma y mayor para el TTE.
Se presentan en aprox. 25%
• Anemia Patogénesis
• Infección El tumor es grande, con áreas necróticas y hemorrágicas. Histológicamente carece de vellosidades
• Hipertiroidismo coriónicas, y presenta células de trofoblasto y citotrofoblasto intermedio, rodeados de
• Hipertensión inducida por el embarazo sincitiotrofoblasto con áreas necróticas y hemorrágicas. Presenta un cariotipo complejo, siendo la
• Hemorragia uterina grave y coagulopatía mayoría conformado por un patrón cromosómico XX. La principal ruta de metástasis será por vía
• Síndrome de distrés respiratorio causado principalmente por el síndrome de Hematógena.
embolización trofoblástica
• Falla cardiaca congestiva Clínica
Sangrado vaginal.
SITUACIONES ESPECIALES: GESTACIÓN GEMELAR CON FETO Y MOLA COEXISTENTE Se puede confundir con otras enfermedades, debido a que las metástasis hemorrágicas pueden producir
hematuria, hemoptisis, hematoquecia, accidentes cerebrovasculares o sangrado vaginal.
La gestación gemelar con coexistencia de una gestación molar y un feto viable es relativamente rara Lugares comunes de metástasis son:
(1 / 22.000 a 100.000) gestaciones. • Pulmón (60-95%)
• Vagina (40-50%)
Morbilidad perinatal: • Vulva o cérvix (10-15%)
Menos de un 25% de probabilidad de conseguir un hijo vivo • Cerebro (5-15%)
Incremento del riesgo de exitus fetal intraútero: 40% • Hígado (5-15%)
Incremento del riesgo de parto prematuro: 36 %
• Trompas uterinas, ovarios, riñón, bazo u otras vísceras gastrointestinales
Complicaciones médicas: hipertiroidismo, hemorragia y estado hipertensivo del embarazo,
enfermedad molar metastásica susceptible de tratamiento quimioterápico.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP) (0.1 – 2% de todas las NTG)
Si la paciente desea continuar con la gestación, se realizará:
Epidemiología
- Cariotipo fetal.
Poco frecuente, (100 casos en la literatura)
- Ecografía morfológica fetal para descartar malformaciones.
Tiene el potencial agresivo de producir metástasis y
- Radiografía de tórax para descartar enfermedad metastásica.
causar la muerte, siendo la mayor causante de
- Monitorización seriada de ß-HCG durante la gestación y seguimiento posparto igual que en
mortalidad entre todas las ETG.
las pacientes con gestación molar
60% se presentará posterior a un embarazo de
término
El resto se presentará posterior a abortos o molas
Los nódulos atípicos de sitio placentario (patología
benigna de las enfermedades trofoblásticas
Gestacionales) pueden coexistir o transformarse en TTSP o TTE en un 10-15% de los casos.
Patogénesis
Apariencia blancoamarillenta, con masas nodulares de 1-10 cm en endometrio, y hasta en la mitad de
los casos, en miometrio.
Bien circunscrito, de forma polipoide que se proyecta hacia la cavidad uterina. Puede extenderse hacia
serosa o anexos, y en ocasiones hacer metástasis a distancia.
Histológicamente, carece de vellosidades coriónicas y se forma a partir de células mononucleares de
trofoblasto intermedio.
Secreta varios biomarcadores de forma difusa, entre ellos el lactógeno placentario humano.
A diferencia de las otras NTG anteriormente vistas, presenta una expresión focal de hCG.
La principal ruta de metástasis será por vía linfática

Clínica
Sangrado vaginal persistente, amenorrea o aumento del tamaño uterino.
Puede debutar como síndrome nefrótico, virilización y síntomas para neoplásicos (poco común)

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE (TTE)

Epidemiología
Corresponde a <1% de las NTG (90 casos reportados en la literatura)

Patogénesis
Apariencia marrón, con masas nodulares discretas o quistes hemorrágicos que invaden
profundamente los tejidos adyacentes.
La mitad aparece en el cérvix o segmento inferior del útero, por lo cual suele ser confundido con
carcinoma de cérvix.
En algunos casos aparece en fondo o ligamento ancho.
Histológicamente se forma a partir de trofoblasto intermedio tipo coriónico, en conformaciones de islas
con cantidades moderadas de citoplasma eosinofílico, rodeadas de necrosis extensa y matriz hialina.
La principal ruta de metástasis será por vía linfática

Clínica
Sintomatología similar a la del TTSP, en 70% se presentan como un sangrado vaginal anormal.
Este tumor puede coexistir con otras NTG como coriocarcinoma o TTSP.

ESTADIOS FIGO

PRONÓSTICO

En las NTG de bajo riesgo (estadios FIGO I-III: puntaje <7), la supervivencia
promedio generalmente alcanza hasta un 100%

En las NTG de alto riesgo (estadios FIGO II-III: puntaje >7 y estadio IV), alcanza un 90%

La inducción con quimioterapia generalmente propicia una reducción de muertes tempranas en

pacientes con enfermedad tumoral extensa.

La mortalidad tardía se sigue dando en tumores recurrentes y resistentes.