HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Fecha: 12/04/2021
Apellidos y nombres: AlZ
Fecha de nacimiento: … ENERO 18 1987 Lugar: … TRUJILLO
Edad: 33 Sexo: F.
Direcció n: UBR. LAS QUINTANAS, CALLE SARMIENTO 321
Informante: Paciente(gestante) Teléfono: 044-206420
ENFERMEDAD ACTUAL
MP:
TE: …………………………. FI: ……………………. C: ………………................
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Funciones biológicas
Succió n: …………. Deglució n: …………. Orina: ……… Deposiciones: ……………… Residuo Gá strico: …….
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Maternos:
Edad: 33 Estado civil: CONVIVIENTE Grado de instrucció n: 5 de secundaria
Grupo sanguíneo y factor Rh: A+
Há bitos nocivos: No Patologías previas: APENDICITIS 16 AÑ OS
Antecedentes obstétricos: Multipara,aborto espontá neo(1011 creo)
Malformaciones congénitas en embarazos previos: Ninguna
Datos relativos a la gestación:
UPM: 1 JUNIO 2020 Dudas: SI EG por ecografía: CONTROL ECOGRÁ FICO (3-4 ecografías hasta ahora)
FPP: EG: 40 SEMANAS por ecografía Control prenatal: HACE 15 DÍAS Lugar: SEguro ESSALUD
Vacunas: SI en la gestació n
Procesos patoló gicos durante la gestació n: Vaginosis 1 mes tratada con ó vulos, 4 mes infecciones
urinarias tratamiento.
Uso de fá rmacos: ovulos, antibioticos
Exposició n a agentes ambientales tó xicos: No
Prueba Rá pida COVID 19: negativo
HIV: + ( ) – ( x) Fecha: 12/047 VDRL: + ( ) – ( x ) Fecha: 12/04/21
NATALES
Datos relativos al parto:
Fecha y Hora del nacimiento: 11/05/21 a las 9:30 horas
Tipo de parto: Eutócico ( ) Distócico (x ) cesárea de emergencia
Membranas ovulares: Integras ( ) RPMO: ( X ) Fecha y Hora: 10/05/21 a las 9:00 horas Tiempo
aprox. 12 horas
Líquido Amniótico: Claro ( x ) Meconial ( ) Fétido ( ) Oligoamnios ( X )
Polihidramnios ( )
Datos relativos al RN:
Edad Gestacional por Examen Físico: 39 semanas por capurro Presentación: cefálica
Apgar: 1 min. ( 6 ) 5 min. ( 9 )
Cordón umbilical: Vasos ( 2 Arterias y una vena ) Nudos ( )
Reanimación: No ( ) Pasos iniciales: ( x ) Oxígeno ( ) Bolsa y máscara ( ) Intubación
endotraqueal ( )
Compresiones torácicas: (NO )
Peso: 3810g Talla: 51cm Perímetro Cefálico: 34,5cm Perímetro torácico: 35cm
Perímetro abdominal: 32
Complicaciones durante el parto: fue cesárea
POSTNATALES
Ictericia ( ) Convulsiones ( ) Hipoglicemia ( ) Dificultad respiratoria ( )
Cianosis ( ) Fiebre ( )
Otros: normal
Inmunizaciones: BCG ( x ) HVB (x )
Alimentación: LM Exclusiva (x ) Mixta ( ) Fórmula: ………………….
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Edad: 36 G. Inst.: secundaria completa Ocupación: Ninguna Enfermedades: Asma
Madre: Ocupación: Enfermedades: Antec. aborto
Hermanos: Edades: 10años Niña
Enfermedades: Ninguna
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Ingreso aproximadamente de 2500.oo N.S.
VIVIENDA:
Propia ( ) Alquilada ( X )
Servicios básicos: Agua potable SI ( X ) NO ( ) Desagüe SI ( X ) NO ( )
Luz eléctrica: SI (X ) NO ( )
Material: Ladrillo
Habitaciones: 3 habitaciones con SALA
Animales: Tiene un Perro.
EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
Tº: …………. FC: ……………. FR: …………. P.A.: …………………. Saturación de O2:
………….
2. SOMATOMETRÍA
Peso: …………. Talla: ………. Perímetro cefálico: ……… P/L: ………. T/E: …….
3. APRECIACIÓN GENERAL
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4. EXAMEN REGIONAL
PIEL Y ANEXOS:
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…………
TCSC:
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CABEZA:
Cráneo: …………………………………………………………………………
Fontanelas: …………………………………………………………
CARA:
Ojos: …………………………………………………………………………….
Nariz: ……………………………………………………………………………
Oídos: ………………………………………………………………………….
Boca y faringe: ……………………………………………………………
CUELLO: …………………………………………………………………………
Clavículas: …………….
TÓRAX: ………………………………………………………………………….
Aparato respiratorio: ……………………………………………………………………
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Aparato cardiovascular: Corazón: ………………………………. Pulsos Periféricos: ………………………………
ABDOMEN: …………………………………………………………………….
REGION PERIANAL: ……………………………
GENITALES EXTERNOS: …………………………………………………
OSTEOMUSCULAR: …………………………………………………………
NEUROLÓGICO:
Actitud: ………………………………………………
Llanto: ………………………………………….........
Tono y fuerza muscular: ………………………
Reflejos primitivos: …………………………….
DX: 1. RECIEN NACIDO SANO A TERMINO AEG DE PARTO POR CESAREA.
