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Consentimiento Informado Asistencial

Este documento presenta un modelo de formulario de consentimiento informado para pacientes que incluye secciones para proporcionar información sobre el procedimiento recomendado, los riesgos, beneficios y alternativas. El formulario solicita detalles sobre el paciente, el diagnóstico, el procedimiento, su duración estimada, los riesgos frecuentes y poco frecuentes, las alternativas y el manejo posterior.

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ZuKo Ben Yehuda
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Este documento presenta un modelo de formulario de consentimiento informado para pacientes que incluye secciones para proporcionar información sobre el procedimiento recomendado, los riesgos, beneficios y alternativas. El formulario solicita detalles sobre el paciente, el diagnóstico, el procedimiento, su duración estimada, los riesgos frecuentes y poco frecuentes, las alternativas y el manejo posterior.

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DNEAIS- HCU-FORM.

024
MODELO PARA FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO EN PRACTICA ASISTENCIAL
1. Titulo: “Consentimiento informado para “_________________________________”

Nombre del establecimiento de salud:

servicio del establecimiento de salud: _______________


2100855069
NUMERO DE CEDULA/HCU DEL PACIENTE: _________________
2. FECHA:_______________ . HORA: ________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD


7. AÑOS

8. TIPO DE ATENCION : Ambulatoria:____________ Hospitalizacion:________x________


9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (codificación CIE1O)_______________________________________________
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO_______________________________________________
11. ¿ EN QUE CONSISTE?_____________________________________________________________________
12. ¿COMO SE REALIZA?_____________________________________________________________________
13. GRAFICA DE LA INTERVENCION (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión del paciente)
14. DURACION ESTIMADA DE LA INTERVENCION:_________________________________________________
15.BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:__________________________________________________________
16. RIESGOS FRECUENTES (POCOS GRAVES):_____________________________________________________
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): ______________________________________________________
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESFECIFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE(edad, estado de salud,
creencias, valores, etc.)______________________________________________________________________
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:_________________________________________________________
20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO:_____________________________________
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO:___________________________________

DNEAIS-HCU-FORM.024 - anverso

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