1.
Título: “Consentimiento Informado para ”
2. Nombre del establecimiento de salud: HOSPITAL
3. Servicio del establecimiento de salud:
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU DEL PACIENTE:
5. FECHA: 6. HORA:
7.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria: Hospitalización:
9. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (codificación CIE10)
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO
11. ¿EN QUÉ CONSISTE?
12. ¿CÓMO SE REALIZA?
13. GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado
que facilite la comprensión al paciente)
14. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN:
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES):
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES):
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL
PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.):
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO:
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
DNEAIS–HCU-FORM.024-anverso
ANEXO DEL ACUERDO MINISTERIAL 5316:
6
MODELO DE GESTIÓN DE APLICACIÓN DEL
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CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada,
sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy
consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del
tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha
propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo;
se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles
riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la
información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el
procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar
el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen otro
procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del
profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo
retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente
o huella, según el caso
Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y
código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento
informado:
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del
representante legal Parentesco:
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como
las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me
niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de
responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y
al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención
sugerida.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente
o huella, según el caso Nombre del profesional tratante Firma, sello
y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento
informado:
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del
representante legal Parentesco:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el
profesional y se niega a firmar este acápite:
Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y
manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento
médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento
de salud y al profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente
o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del
consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del
representante legal
DNEAIS–HCU-FORM.024-reverso
