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CAPITULO 4: HISTORIA CLÍNICA
Vázquez, L. (2001). Manual para la elaboración de una psicodinamía (tesis de maestría,
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.
https://www.uaeh.edu.mx/docencia/Tesis/preparatoria2/docs/psicodinamia.pdf
4.1 ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN:
Después de la recolección de información en la entrevista(s) inicial(es), es necesario organizar esta
en un formato llamado Historia Clínica.
En el campo médico la Historia Clínica es considerada como el documento por excelencia para
seguir la evolución del padecimiento de un enfermo.
Para Alexander (1978) una Historia Clínica se puede definir como un armazón en el cual se pueden
ordenar, estructurar y formular el conjunto de datos pertinentes y significativamente recopilados
a través de la o las entrevistas llevadas a cabo con los pacientes, con el objetivo primordial de
poder elaborar, lo más preciso posible, un diagnóstico definido, ya que éste reviste una
importancia decisiva para el médico o terapeuta en virtud de que se puede considerar como una
guía que permitirá una mayor comprensión tanto diagnóstica como dinámica, y con ello la
determinación del tipo de tratamiento o recomendaciones más adecuados para los pacientes.
También la entrevista, la histórica clínica tiene sus antecedentes en los modelos médicos y de la
psiquiatría.
Velasco (1996) afirma que la Historia Clínica Psiquiátrica tiene una serie de aparatos básicos que
dirigen al clínico hacia la obtención de un diagnóstico clínico de acuerdo con diferentes
clasificaciones taxonómicas.
Con este documento se ordena la información y se puede seguir un procedimiento para llegar al
diagnóstico.
4.2 MODELOS DE HISTÓRICA CLÍNICA:
Díaz (1989) en su libro “Técnica de la entrevista psicodinámica” expone en forma resumida los
esquemas desarrollados por:
4.2.1 Esquema de Menninger (1952).
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a) Identificación del caso: Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación, residencia, fuente de
referencia, fecha de admisión, fecha del estudio, fuente de información, grado de confianza que
pueda darse a los datos obtenidos acerca del paciente, nombre del entrevistador y en su caso del
psicólogo que realizó las pruebas y de la trabajadora social. Descripción del paciente.
b) Descripción general del problema.
c) Enfermedad actual.
d) Historia familiar.
e) Historia del desarrollo, (desde el nacimiento a la adolescencia).
f) Pautas de ajuste durante la vida adulta (vocacional, social, sexual y antecedentes patológicos).
g) Examen psiquiátrico.
4.2.2 Esquema de Bleger (1985).
1) Datos de filiación: Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, domicilio, profesión u oficio.
2) Procedimientos utilizados: Entrevistas (número y frecuencia, técnica usada, “clima” de las
mismas, lugar en que se llevaron a cabo). Tests empleando juego, registros objetivos (especificar).
Otros procedimientos.
3) Motivos de estudio: Por quién fue solicitado y objetivos del mismo. Actitud del entrevistado y
referencia a sus motivaciones conscientes.
4) Descripción sintética del grupo familiar y de otros que han tenido o tienen importancia en la
vida del entrevistado.
5) Problemática vital: Referencia de la vida y de sus conflictos actuales, de su desarrollo,
adquisiciones y pérdidas, cambios, temores, aspiraciones e inhibiciones y forma de enfrenarlos o
sufrirlos.
6) Descripción de estructuras de conducta.
7) Descripción de rasgos de carácter y de la personalidad, que incluye la dinámica psicológica, la
organización patográfica, una apreciación del grado de madurez de la personalidad, manejo del
lenguaje, nivel de conceptualización, emisión de juicios, anticipación y planeamiento de
situaciones, canal preferido de la comunicación, nivel o grado de coordinación, diferencias entre
manejo verbal y motor, capacidad de observación, análisis y síntesis, grado de atención y
concentración. Relaciones entre el desempeño intelectual, social, profesional, etc. Considerar las
particularidades y alteraciones del desarrollo psicosexual, cambios en la personalidad y la
conducta.
8) Dado el caso, incluir los resultados de tets y exámenes complementarios.
9) Conclusión: diagnóstico y caracterización psicológica del individuo y su grupo. Responder
específicamente a los objetivos del estudio (por ejemplo, en el caso de selección de personal,
orientación vocacional, informe escolar, etc.).
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10) Posibilidad pronóstica.
11) Posible orientación: nuevos exámenes, forma de subsanar, aliviar u orientar al entrevistado,
según el motivo de estudio.
4.3 PROPUESTA DE ESQUEMA
El siguiente esquema toma como base, el de Menninger con algunos agregados:
HISTORIA CLÍNICA
- Ficha de Identificación:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Tipo de escuela:
Ocupación:
Domicilio:
Religión:
Nivel socioeconómico:
Fuente de referencia:
Fuente de información:
Grado de confiabilidad:
Lugar de la entrevista:
Fecha de la entrevista:
Número de sesiones:
Nombre del entrevistador:
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- Descripción del paciente: (e impresión general)
- Motivo de consulta
- Antecedente del problema
- Historia familiar
- Historia personal
- Pautas de ajuste durante la vida adulta:
a) Ajustes familiares.
b) Ajustes vocacionales.
c) Ajustes de trabajo.
d) Ajustes sociales.
e) Ajuste sexual.
- Examen mental
a) Funciones senso-perceptivas.
b) Procesos de pensamiento.
c) Funciones intelectuales.
d) Memoria.
e) Funciones de la consciencia.
f) Emoción o afecto.
g) Motivación.
- Diagnóstico clínico
Este esquema no pretende ser un machote, ni tampoco un marco rígido de encabezados para
elaborar un reporte, sino más bien pretende ser una guía flexible, un organizador de la
información obtenida en la entrevista,
Para ello a continuación se recopilo la metodología de varios autores Díaz (1989), Menninger
(1952), Velasco (1996). Que nos permite ponderar la información, que cada rubro debe contener
para así evitar datos irrelevantes.
4.4 METODOLOGÍA DEL ESQUEMA PROPUESTO:
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HISTORIA CLÍNICA
4.4.1 Ficha de Identificación:
Aquí se registran los datos generales del entrevistado tales como: Nombre, edad, sexo, estado
civil, nacionalidad, lugar de nacimiento, fecha de nacimiento, escolaridad, tipo de escuela,
ocupación, domicilio, religión, nivel socioeconómico, etc.
Estos datos corresponden a la pregunta: ¿quién es la persona que esta frente a mi? que identifican
al paciente como único. Además de darnos una idea inicial sobre el entrevistado nos permiten
hacer algunas inferencias sobre algún conflicto o una posible patología.
También en este apartado se incluyen datos sobre la entrevista como: fecha, lugar, número de
sesiones y nombre del entrevistador. Además sobre la fuente: a) de información, ¿quién da la
información? De ser otras personas hay que anotar quienes y que relación guardan con el
paciente. b) Referencia ¿quién conecta al paciente con nosotros?
Por último, el grado de confiabilidad que puede darse a la fuente de información.
4.4.2 Descripción del paciente:
Este apartado integra toda la parte descriptiva con respecto a la persona del paciente, por lo que
esta dividida en varios incisos: a) Características físicas: sexo, edad aparente, estatura, peso,
complexión, color de piel (raza), integridad corporal, señales físicas particulares que presente. La
descripción de las parte del cuerpo se sugiere que sea empezando de arriba abajo: color del
cabello, tipo de corte, de peinado, si tiene adornos; forma de la cara, arreglo facial (maquillaje),
forma de la frente, cejas tamaño, color, características (lentes) y arreglo de los ojos, pestañas, tipo
y tamaño de nariz, tamaño de la boca, tipo de labios, forma, tamaño y otras características de los
dientes, mentón. Forma y tamaño del cuello, hombros, brazos, manos, uñas, tronco, busto,
cintura, caderas, piernas, pies.
b) Estado de Higiene y aliño personal: Limpieza general del paciente. Vestimenta: adecuación o
inadecuación de su forma de vestir, tipo de combinación de prendas, (de buen gusto, sin ninguna
armonía). Higiene en sus prendas de vestir, calidad y tipo de ropas indicando qué prendas
(pantalón falda, blusa, suéter, etc.), si su atuendo es formal, informal, casual, deportivo.
Mencionar si hay joyerí
a u otros objetos como bolsa, portafolio, bastón, etc.
c) Lenguaje corporal: Expresión facial (enojo, tristeza, indiferencia, ansiedad) expresión general del
cuerpo (rigidez, excitación inquietud, etc.) postura del paciente, tanto de pie, al caminar y
sentado.
d) Actitud hacia el entrevistador: Cooperativa, atenta, interesada, seductora, defensiva, hostil,
bromista, congraciadora, evasiva, etc.
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4.4.3 Motivo de la consulta:
En este inciso se escribe de manera resumida los síntomas generales, los motivos principales o
conflictos que lo llevaron a la consulta inicial.
El hoy del paciente es una introducción a la problemática o conflictos básico del paciente que
responden a las preguntas:¿qué le pasa al paciente?, ¿exactamente por qué acude el paciente a
buscar ayuda terapéutica? o ¿quién lo motivo?, ¿cuáles son las razones y circunstancias que
actualmente él creé que generaron el conflicto o problema?.
4.4.4 Antecedente del problema:
Este apartado es una continuación del anterior, aquí se busca responder a preguntas como:
¿desde cuándo le pasa?, ¿cómo se fue generando el problema actual?, ¿qué pasó para que llegara
a la situación actual?, ¿periodicidad con la que se presenta?
Se hará un relato en forma cronológica, dentro de la posible, cómo y bajo que circunstancias
comenzaron y se desarrollaron los problemas del paciente.
La fecha de inicio, orden de aparición, las circunstancias en que aparecieron, los factores
desencadenantes o predisponentes, su curso y evolución. Describir posible medicación.
Es importante anotar cómo era su personalidad antes del problema, y cómo el problema ha
afectado actualmente las actividades cotidianas y las relaciones personales del paciente.
Reunir brevemente las consultas o tratamientos que haya tenido con otros especialistas o
instituciones, así como los resultados y su opinión respecto a estos contactos.
Por último, hay que intentar responder a las preguntas ¿por qué viene ahora? Y ¿por qué
conmigo?
4.4.5 Historia familiar:
Este apartado es fundamental para la elaboración de la psicodinamía pues aquí se anotan datos de
sus relaciones con sus objetos que son fuente y génesis de los conflictos y problemas actuales del
paciente.
Aquí se describe las características de los padres, hermanos, abuelos, tíos y otras personas o
parientes significativos a lo largo de la vida del paciente. Así como el tipo de relación establecida
con ellos hay que percatarse del clima familiar presente, en el momento en que se inicia la vida del
paciente, así como los antecedentes positivos y negativo de la familia que condicionaron la
evolución del paciente.
Las actitudes de los padres hacia el sexo, trabajo, enfermedad, religión, educación, ambición,
dinero, independencia, actitudes de los padres, el manejo familiar de los afectos, etc.
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El entorno social, económico, cultural (tradiciones, costumbres, hábitos) religión, en los que se
desarrollo el paciente. Los antecedentes patológicos hereditarios o padecimientos específicos,
fallecimientos.
Psicopatias: como infidelidades, suicidios, divorcios.
Para fines prácticos el desglose de los datos de ese apartado se puede hacer por cada figura
relevante, ejemplo: (tomando como base las líneas de información mencionadas). La madre:
Anotar su edad, su ocupación, su estado de salud, mental y física, los principales rasgos de su
personalidad, los datos más relevantes de su historia familiar y personal, la manera como se
relacionó con el paciente en la infancia y en los periodos subsecuentes. Anotar si hubo periodos de
separación temporal durante la infancia del paciente, su duración y las circunstancias en que se
llevaron a cabo. Si la madre murió, anotar la causa de su muerte y cuándo ocurrió así como el
efecto que tuvo en el paciente.
El padre:
Anotar los mismos datos que en el inciso de la madre. Además es importante escribir con detalle
las características de su ocupación.
Hermanos: Menciona su nombre, edad, el orden cronológico de nacimiento, su estado civil,
profesión, ocupación. Rasgos predominantes de su personalidad, enfermedades importantes que
hayan padecido. Relatar la relación que guardan con el paciente tanto en la infancia como en la
actualidad. Si hay hermanos fallecidos anotar causas y fechas de su muerte.
Otros familiares: Anotar datos significativos del abuelo, tíos, padrastros, etc. que hayan convivido
estrechamente con el paciente ya sea en el núcleo familiar o que influyeron en este o todas
aquellas figuras significativas en la vida del paciente (maestros, vecinos, amigos, etc.)
Nota: Se recomienda el uso de familiograma que nos permite de una manera gráfica visualizar
toda la constelación familiar.
4.4.6 Historia Personal:
Aunque con fines descriptivos se divide la historia familiar de la personal en la práctica, ambas se
encuentran entrelazadas.
En este apartado se escribe los eventos significativos de la vida del paciente para ello se divide
cronológicamente por etapas:
Nota: La información que debe ser depositada en cada apartado la debe ponderar el redactor de
la historia clínica. A continuación, sólo se ofrece una guía de posibles datos a considerar y no se
tomaría como un machote a seguir.
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- Historia del parto y embarazo: Es preciso explorar desde el momento de la concepción,
situaciones y condiciones que prevalecieron, aceptación o rechazo del embarazo, vicisitudes a lo
largo de este; el parto y las condiciones de el nacimiento.
- Etapa postnatal (0-2 años): Datos sobre lactancia, hábitos alimentarios (problemas en el comer),
destete, desarrollo inicial (andar, hablar, dentición), desarrollo del lenguaje, desarrollo motor,
signos de necesidades no satisfechas, pautas de sueño, constancia de objetos, ansiedad ante
personas extrañas, ansiedad ante la separación. Entrenamiento del control de esfínteres: edad,
actitud de los padres, sentimientos con respecto a esto. Enfermedades.
- Primera infancia (3-6 años): Datos sobre su actitud hacia los hermanos, los padres y los extraños
problemas de comportamiento: succión del pulgar berrinches, tics, cabezazos, terrores nocturnos,
miedos, sueños o fantasías primitivas o recurrentes. Enuresis y encopresis o nicofacia,
masturbación. Personalidad infantil: vergonzoso, inquieto, hiperactivo, retraído, abierto, tímido,
amigable, atlético, pausa de juego, respuestas hacia el nacimiento de otros hermanos. Primera
historia escolar: sentimientos ante el hecho de ir a la escuela, adaptación inicial.
- Segunda infancia (7 a 11 años): Datos sobre su actitud a la disciplina externa, la evolución de
aptitudes psicológicas como su atención, memoria, imaginación, memoria, cómo fue organizando
sus sentimientos sociales, morales, religiosos, estéticos. Su orientación hacia el juego, los
deportes.
- Adolescencia (12 a 21 años): como vivió la crisis de esta etapa, episodios de rebelión o sumisión
excesiva, conflictos entre la dependencia e independencia, como se torna su comportamiento
(inestable, desequilibrado, imprevisible, hiperactivo, depresivo) crisis de identidad personal
(figuras idealizadas y odiadas), relación con la familia, amigos, autoridad, pareja (noviazgos),
experiencias críticas, uso y abuso de drogas, alcohol. Sus intereses sociales e intelectuales,
elección de carrera.
- Juventud (22 a 30 años): datos sobre la necesidad de definir su vida (crisis existencial). Elección
de ocupación, formación, pareja. Sentimientos de ansiedad, intereses sociales, intelectuales,
económico, político-historia matrimonial si la hay (edad, condiciones y circunstancias en las que se
casó, edad, ocupación, rasgos de la personalidad de su cónyuge). Si hay divorcios, separaciones,
soltería indicas las circunstancias y conflictos de estos. Ejercicio de la paternidad y maternidad,
embarazos, abortos de funciones. Nombre, edad y número de hijos, relación con estos, formas de
educarlos.
- Madurez (31 a 50 años): datos sobre su estilo de vida, desempeño, profesional, laboral, actividad
social. Frustración ante metas no realizadas o alcanzadas. Interés de tipo económico.
Satisfacciones e insatisfacciones, sentimientos de culpa. - Vejez (50 años en adelante): datos sobre
la disminución de ciertas facultades como la memoria, la sensibilidad, la coordinación motora.
Jubilación, problemas de desocupación, productividad. Problema ante el nido vacío, menopausia,
andropausia, enfermedades crónicas.
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4.4.7 Pautas de ajuste a la vida adulta
Se entiende por ajuste (Sperling, 1981) a la forma en que una persona llega a relacionarse
efectivamente con su medio ambiente. Un buen ajuste es el que logra satisfacer simultáneamente
los motivos de subsistencia, social y de ideas elevados por medio de comportamiento efectivo en
el mundo real.
Nota: Es importante que en este apartado no se repita la información ya expuesta, sólo se debe
reportar su ajuste a las situaciones que tienen relación con su padecimiento actual.
Este apartado está subdividido en áreas o situaciones en las que el sujeto funciona, se desarrolla y
se ajusta en la actualidad, así tenemos:
a) Ajuste Familiar: Si aún vive en su núcleo familiar primario hay que especificar cómo son las
relaciones con los padres y hermanos, entre los padres y los padres con los demás hermanos. Y si
ha formado una familia cómo es su relación con su pareja e hijos. Datos sobre el ambiente que
impera: incomprensión, conflictos, normas morales, sociales, religiosas. Si hay abandono,
sobreprotección. Y cómo se adapta el paciente a tales situaciones: aislamiento, conducta
impulsiva, berrinches, fuga, etc.
b) Ajuste Vocacional: Datos acerca de su trayectoria escolar, logros, fracasos, desempeño, su
actitud y relación con compañeros, maestros, institución.
c) Ajuste de trabajo: Constancia, permanencia, puntualidad, ausentismo, en general cómo es su
desempeño laboral. Cómo es su relación con compañeros, subalternos y jefes.
d) Ajuste social: Anotar lo referente a sus relaciones interpersonales: constancia, profundidad,
preferencia, influencia, liderazgo, etc.
e) Ajuste sexual: Aquí se hará una descripción de su desarrollo psicosexual:
Curiosidad y fantasías tempranas, masturbación infantil, juegos sexuales, primeras informaciones
y actitudes que tomo en el conocimiento de las mismas.
- Comienzo de la pubertad, sentimientos con respecto a esto. Tipo de preparación, aparición de los
caracteres sexuales secundarios, presentación de la menstruación. Actividad sexual, durante la
adolescencia: tocamientos, caricias, masturbación, sueños húmedos y su actitud hacia ellos.
Actitudes hacia el sexo opuesto: tímido, vergonzoso, agresivo, seductor, conquistas sexuales,
ansiedad. Primer contacto sexual, persona con la que se realizó, en que condiciones y que
impresión causo.
- Prácticas sexuales: problemas sexuales, experiencias homosexuales, parafilias, promiscuidad.
Tipo de sexualidad en sus noviazgos.
- Si es una persona casada, se preguntará el grado de ajuste sexual obtenido durante la vida
matrimonial: frecuencia de las relaciones, grado de satisfacción si toma un papel activo o pasivo.
Perversiones o desvi
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aciones de tipo sexual; alteraciones de la situación matrimonial: frigidez, impotencia, exacerbación
del deseo sexual, adulterio, celotipia, etc.
-Finalmente, la actitud del paciente ante el término de la etapa procreativa (menopausia,
andropausia) y la repercusión que tiene en su sexualidad.
Importante:
La historia clínica debe ser redactada en una forma descriptiva y lo más objetivo posible.
Relatando textualmente lo que se escucha y se observa de la vida del paciente. Hay que poner
entre comillas las frases o palabras dichas por el paciente.
Hay que evitar el uso de adjetivos calificativos, conceptos vagos e interpretaciones por parte del
terapeuta.
Si se hace referencia de algún afecto, conducta o actitud expresada por el paciente, se debe
acompañar de una pequeña descripción de ello.
4.4.8 Examen mental
- Funciones senso-perceptivas
- Proceso de pensamiento
- Funciones intelectuales
- Memoria - Funciones de la conciencia
- Emoción o afectos
- Motivación
- Otros estudios
Cabe aclarar que las funciones mentales no se dan por separado; y el dividirlas responde solo a
fines didácticos de sistematización.
A continuación se expone en forma compendiada la metodología sugerida básicamente por Díaz
(1989) y Velasco (1996).
o Funciones senso-perceptivas
Para Díaz (1989) la percepción está constituida por la integración de los estímulos sensoriales, para
formar una imagen, cuya configuración e interpretación tiene que ver con las experiencias
pasadas.
Para una percepción adecuada, resulta imprescindible el correcto funcionamiento de los órganos
de los sentidos (vista, oído, gusto, olfato, tacto) y de las vías neurológicas correspondientes. Sin
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embargo, estas mismas funciones pueden ser afectadas por la existencia de conflictos psíquicos,
quedan por resultado igualmente: ceguera, micropsia, macropsia, sordera, anestesias, anosmias y
ageusias, hiperestesias y parestesias. Entre estas alteraciones perceptivas tenemos:
- Las ilusiones. - que son percepciones deformadas, constituidas por la mezcla de la fantasía con el
objeto realmente percibido, pueden presentarse cuando existen trastornos orgánicos de la
atención y la percepción, como en los casos de delirium tremens (por intoxicación alcohólica), en
intoxicaciones, traumatismos y padecimientos psicógenos.
- Las alucinaciones. - son percepciones en ausencia de objetos externos que las provoquen.
Pueden ir desde la percepción de ruidos, zumbidos, piquetes, “corriente eléctrica” en diversas
partes del cuerpo, olores, sabores y colores hasta la de frases y escenas completas.
- La despersonalización y desrealización. - sentimientos extremos de separación de uno mismo o
del entorno.
En general en este rubro hay que reportar si existe un funcionamiento adecuado o que
alteraciones se presentan.
o Proceso de pensamiento
En este apartado se evaluará las posibles alteraciones en el curso y contenido del
pensamiento:
- Curso de pensamiento:
a) Productividad: superabundancia de ideas, escasez de ideas, fuga de ideas, pensamiento
rápido, pensamiento lento o retardado, pensamiento dubitativo; especificar si el paciente
habla espontáneamente o sólo cuando se hacen preguntas.
b) Continuidad de pensamiento: si el paciente responde realmente a las preguntas
formuladas; si estas respuestas están dirigidas a fines y son relevantes o irrelevantes
(prolijidad), si hay asociaciones libres; si hay falta de relaciones de causa-efecto en las
explicaciones del paciente; si son sus afirmaciones ilógicas, tangenciales, circunstanciales,
vagas, evasivas, perseverantes, si hay bloqueo o distracción, lógica autista o paralógica.
c) Alteraciones del lenguaje: alteraciones que reflejan una ideación desordenada, tales como
habla incoherente o incomprensible (ensalada de palabras), asociaciones sonoras,
neologismos, ecolalia, estereotípias verbales.
- Contenido del pensamiento:
a) Preocupaciones: sobre la enfermedad, los problemas ambientales, impulsos antisociales,
obsesiones, compulsiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes de suicidio (preguntar
sobre esta ideación) homicidio, síntomas hipocondríacos. Ideas dominantes o hipervaloradas.
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b) Trastornos del pensamiento: las ideas delirantes son conceptos equivocados, patológicos y
resistentes a la argumentación lógica. El delirio es un conjunto de ideas delirantes que pueden
estar sistematizados o no. Estos pueden ser: delirios somático, delirios congruentes con el
estado de ánimo, delirios incongruentes con el estado de anímico del paciente, delirios
extraños (como ideas de ser controlado por fuerzas o ideas extrañas que se reciben en voz
alta). El contenido de los delirios puede resumirse en términos de persecución, celos,
grandeza, erotomanía, misticismo, hipocondría, nihilismo, pobreza, etc. Hay que informar
sobre su organización, las convicciones del paciente sobre su validez, y cómo afectan estos a
su vida.
c) Ideas de referencia e ideas de influencia: como empezaron, su contenido y el significado que
el paciente le atribuye.
o Funciones intelectuales
Díaz (1989) la inteligencia es la capacidad de adaptar el pensamiento a las necesidades del
momento presente; facilita el pensar y actuar racional y lógicamente incluye una serie de
componentes y procesos mentales, como rapidez en la producción y exactitud del pensamiento,
riqueza y complejidad del contenido del mismo; y la habilidad para manipular pensamientos y
objetos. Hay que hacer una estimación de la capacidad intelectual del paciente. (superior, normal,
baja).
La historia del paciente (el nivel de educación formal, logros académicos) y la forma como se
comporta en la entrevista, en relación a la comprensión de las preguntas del entrevistador y las
respuestas a estas, así como las dotes y habilidades especiales (sociales, científicas, artísticas)
aportan datos que nos permiten evaluar el nivel intelectual del paciente.
Hay que evaluar el grado de atención y concentración también la capacidad de abstracción que
consiste en la posibilidad de establecer categorías con un grado cada vez mayor de generalización,
rango que abarca desde la formación de clasificaciones, hasta la formulación de principios y leyes.
En términos generales la inteligencia normal tiene una abstracción adecuada, mientras que su
disminución o concretismo se presentan en la debilidad mental.
Evaluar el juicio y se entiende por éste la habilidad para usar todos los recursos intelectuales en la
solución constructiva de los problemas que se deben enfrentar.
- Juicio social: manifestaciones sutiles de conducta perjudicial para el paciente y contrarias a la
conducta aceptada en su cultura.
- Juicio de prueba: predicción del paciente sobre lo que había en una situación imaginaria. -
Evaluar el control de impulsos del paciente (agresivos, sexuales, amorosos)
- Evaluar el grado de INSIGHT sobre la conciencia y comprensión que el paciente tiene de que está
enfermo. (desde la negación total, la conciencia ligera hasta la conciencia intelectual y emocional
de su enfermedad).
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o Memoria
Para Díaz (1989) es la capacidad para fijar, conservar y evocar experiencias.
Evaluar cómo funciona:
- Su memoria remota: datos de la infancia, acontecimientos importantes de su pasado, problemas
personales y generales.
- Su memoria del pasado reciente: datos sobre los últimos meses o hasta dos años anteriores a la
edad actual del paciente.
- Su memoria reciente: los últimos días ejemplo que hizo el paciente ayer. Incluye también su
retención inmediata como la capacidad de recordar cifras, datos, palabras, etc.
Registrar posibles alteraciones en la pérdida o disminución de la memoria como: amnesia
(retrograda o anterógrada). Paramnesis (falsificación retrospectiva, la confabulación y los recursos
encubridores).
o Funciones de la conciencia
Nos dice Díaz (1987) que la conciencia es la propiedad de percatarse de sí mismos y del medio
ambiente. Para su funcionamiento adecuado es imprescindible que la atención, percepción,
pensamiento y memoria sean normales. - La orientación, elemento de la conciencia es la
capacidad de precisar datos sobre nuestra situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos.
Abarca la orientación:
a) Tiempo: si el paciente identifica correctamente la fecha, si puede decir aproximadamente la
hora del día (¿en que día, mes y año estamos?)
b) Lugar: si sabe o no sabe dónde está (¿dónde está ahora? ¿qué lugar es éste?).
c) Espacial: si la persona tiene idea exacta de las proporciones y distribución de los objetos que
tiene ante su vista.
d) Persona: si sabe o no quién es el examinador, si conoce los roles y nombres de las personas con
las que está en contacto. (¿quién es usted? ¿quién soy yo?)
Ver trastornos en la identidad del yo, la despersonalización, del esquema corporal. Hay que
evaluar su atención (capacidad de concentrar la actividad psíquica sobre un determinado objeto, o
parte del campo perceptual).
Si el paciente está poco alerta, hiperalerta, distraído, algunas alteraciones de los estados de
conciencia son:
Sopor: cuando solo hay atención frente a estímulos intensos cuyo grado máximo es la coma.
Obnubilación: cuando el individuo se percibe a sí mismo y al mundo externo en forma confusa y
borrosa.
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Confusión mental: el sujeto no es capaz de diferenciar la realidad de sus fantasías, ilusiones y
alucinaciones.
Estados crepusculares: se describen en términos de “estrechamiento” en el campo de la
conciencia.
Estados oniroides: el paciente esta desorientado en tiempo y espacio, es incapaz de distinguir
entre sus imágenes mentales y sus percepciones.
o Emoción o afectos
Hay que evaluar en general el estado de ánimo del paciente: - Humor (emoción duradera y
sostenida que matiza la percepción que el paciente tiene del mundo): cómo dice que se siente el
paciente; profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones del humor: deprimido, desesperado,
irritable, ansioso, asustado, enfadado, eufórico, vacío, culpable, ilusorio, fútil, autodespreciativo,
etc.
- Expresión afectiva: cómo evalúa el examinador el afecto del paciente: amplio, restringido,
deprimido, plano o borroso, superficial, anhedónico, lábil, constricto, temeroso, ansioso, culposo,
etc. Evaluar la dificultad para iniciar, sostener o terminar la respuesta emocional.
- Adecuación: valorar si la expresión emocional es adecuada al contenido de pensamiento, a la
cultura y al lugar del examen. Tratar de constatar si el paciente esta expresando sus verdaderos
sentimientos.
o Motivación
En forma general hay que evaluar su disposición para el tratamiento
o Otros estudios
Por último, hay que anexar otros estudios diagnósticos que se hayan realizado. A. Examen físico B.
Entrevistas adicionales (a familiares, amigos, vecinos, etc.) C. Tests psicológicos D. Estudios
especializados (electroencefalograma, tomografía, pruebas de laboratorio, etc.
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CAPITULO 7: EJEMPLO DE UN EJERCICIO PSICODINÁMICO
7.1 HISTORIA CLÍNICA
A) FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Nora.
Edad: 31 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Casada.
Nacionalidad: Mexicana.
Escolaridad: Enfermera titulada (Nivel técnico).
Ocupación: El hogar y venta de ropa entre sus amistades.
Religión: Católica (no practicante).
Lugar de nacimiento: Cuautepec, Hgo.
Lugar de residencia: Tulancingo, Hgo. Vive con: Esposo e hija. Nivel socioeconómico: Medio.
Fuente de referencia: Ex-compañera de trabajo. Fuente de información: La paciente misma. Grado
de confiabilidad: Confiable. Lugar de la entrevista: Consultorio particular. Entrevistador: Luis
Vázquez García. Número de entrevistas: Tres. Fecha: Enero/2001
