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Historia Clínica Vacia

Este documento presenta una plantilla para una historia clínica psiquiátrica que incluye secciones para recopilar información sobre la filiación del paciente, enfermedad actual, historia familiar, historia personal, situación actual, personalidad, educación, trabajo, cambios de residencia, accidentes y enfermedades, vida sexual, hábitos e intereses, actitud hacia la familia y enfermedad, sueños, antecedentes socioeconómicos, examen mental y diagnóstico. La mayoría de las secciones están incompletas, presumiblemente porque

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Nº 04

I. FILIACIÓN: 101 - A

a) Nombre :
b) Edad :
c) Sexo :
d) Raza :
e) Idioma :
f) Nacionalidad :
g) Lugar de nacimiento :
h) Fecha de nacimiento:
i) Lugar de procedencia :
j) Estado civil :
k) Grado de instrucción :
l) Domicilio :
m) Religión :
n) Ocupación :
o) Fecha de ingreso :
p) F. confección de la H.C:
q) Persona responsable :
r) Tipo de anamnesis :
s) Elaborado por :
Estudiante del 5to Año ESMH – FACS – UNJBG

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

a) Tiempo de enfermedad :
b) Forma de Inicio :
c) Curso :
d) Síntomas principales :

e) Relato cronológico de la enfermedad:

FACS - ESMH 1
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

f) Funciones biológicas:
 Apetito :
 Sed :
 Sueño :
 Orina :
 Deposiciones :

III. HISTORIA FAMILIAR

a) Padre :

b) Madre :

c) Hermano 1 :

d) Hermano 2 :

e) Hermano 3 :

f) Hermano 4 :

IV. HISTORIA PERSONAL

a) Etapa prenatal
:
y perinatal
b) Primera
:
infancia
:
c) Infancia media

d) Infancia tardía :

:
e) Edad adulta

FACS - ESMH 2
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

V. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

a) Residencia física y
:
comunidad

b) Pertenencia a grupos :

c) Miembros del grupo


:
doméstico

d) Hábitos sociales :

e) Ocupación :

f) Condición económica y
:
seguridad

g) Actitudes hacia la vida :

VI. PERSONALIDAD

a) Inteligencia :

b) Satisfacciones :

c) Habilidades especiales :
d) Hábitos y empleo del
:
tiempo
e) Estado de ánimo habitual :

f) Rasgos dominantes :
g) Relaciones con otras
:
personas
h) Objetivos y aspiraciones :

i) Ideales :
VII. EDUCACIÓN

FACS - ESMH 3
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

VIII. TRABAJO

IX. CAMBIO DE RESIDENCIA

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

XI. VIDA SEXUAL

XII. HÁBITOS E INTERESES

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

XIV. ACTITUD PARA CON LA ENFERMEDAD

XV. SUEÑOS

XVI. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS

FACS - ESMH 4
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

XVII. EXAMEN MENTAL

a) Porte
:

b) Comportamiento :

c) Actitud :

d) Conciencia :

e) Atención :

f) Orientación
:

g) Curso del Lenguaje :

h) Afectividad

i) Pensamiento

j) Percepción

XVIII. DIAGNÓSTICO:

1. Sindrómico

FACS - ESMH 5

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