Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Facultad de Medicina
Escuela Académico Profesional de Medicina Humana
Sección Farmacología

INSUFICIENCIA CARDIACA

Angel David Vasquez Villar

UNMSM
PROPIEDADES DEL TEJIDO CARDIACO

Batmotropismo
eletrofisiológicas Cronotropismo
Dromotropismo

Inotropismo
mecanicas
Lusitropismo
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
fisiopatologia

SINTOMA Disnea

SIGNO Congestion

Acute heart failure syndromes.

JACC Vol. 53, No. 7, 2009
 TRATAMIENTO

Tratamiento farmacologico inicial

1. Diureticos no ahorradores de potasio

furosemida endovenosa en bolo
furosemida endovenosa en infusion

2. Bloqueadores de Aldosterona .

3. Vasodilatadores:
nitroglicerina / nitroprusiato / nesiritide

4. Inotropicos:
digoxina, dopamina, dobutamina, levosimendan, noradrenalina

Acute heart failure syndromes.

JACC Vol. 53, No. 7, 2009
 INSUFICIENCIA CARDIACA

Tratamiento farmacológico

I. Diuréticos
II. Vasodilatadores
III. Inotropicos

1)

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 Clasificacion de Diureticos

I. Diuréticos

Diuréticos de • Furosemida
ASA(o con • Bumetanida
acción en el asa • Torasemida
de henle • Acido Etacrinico
• Hidroclorotiazida
Diuréticos • Clorotiazida
Tiazidicos

• Espironolactona
Diurético • Amilorida
ahorradores de
potasio • triantereno
 FUROSEMIDA

Mecanismo de accion

 Bloquea el cotransportador Na+-K+-2Cl- (NKCC2) en la porción

ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la reabsorción de
sodio y cloro.

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 FUROSEMIDA

EFECTOS
 disminuye al resistencia vascular renal
 causan vasodilatación de las venas y otros vasos sanguíneos del riñón
causando, mecánicamente, una disminución de la presión sanguínea.

 aumenta la excreción de cloruro de sodio (ClNa) un 25% (salurético)

 aumenta la excreción de K+ H+ Ca+ 20%
 excreción de Mg++ 50%
 aumenta excreción de H2O (agua)

 aumento de la capacitancia venosa sistémica con disminución de
presión de llenado ventricular izquierdo.
 FUROSEMIDA

 Farmacocinética

 Duración de acción aproximadamente 6-8 horas.

 Vida media 0,5-3 horas.
 Alta unión a proteínas plasmáticas (UPP).
 Metabolismo hepático 40% por conjugación el resto se elimina sin
cambios por el riñón.
 Se secreta por el sistema de transporte de ácidos del túbulo
contorneado proximal (TCP).
 FUROSEMIDA

Efectos Adversos

Alteraciones electrolíticas:
 depleción de volumen extracelular
 hipokalemia …………………….MAYOR IMPORTANCIA
 Hiponatremia
 depleción de Mg++(magnesio)
 hipocalcemia
 alcalosis metabólica.
Metabólicas:
 hiperuricemia
 hiperglucemia
 Dislipemias

FUROSEMIDA

10 myths about frusemide

Intensive Care Medicine volume 45, pages545–548(2019)
 INSUFICIENCIA CARDIACA
Tratamiento farmacológico

II. Vasodilatadores

Producen vasodilatación arterial sistémica, lo que reduce:

a. Vasoconstricción periférica
b. Resistencia vascular sistémica
c. Impedancia aórtica, al disminuir las fuerzas que se oponen al
vaciamiento ventricular durante la sístole, al disminuir la resistencia
al flujo de salida ventricular, lo que a su vez puede aumentar el
volumen sistólico en pacientes con disfunción sistólica
d. Reducción de la tensión de la pared ventricular: producen reducción
de la precarga al reducir las presiones de llenado ventricular
e. Disminuyen la congestión venosa pulmonar y mejoran el metabolismo
miocárdico
f. Producen reducción de la postcarga
 Clasificación de Vasodilatadores

1. NITRATOS ORGANICOS
Nitroglicerina
• Dinitrato de isosorbide

2. DERIVADOS DEL OXIDO NITRICO

Nitroprusiato

3. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Captopril, Enalapril, Lisinopril

4. BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA

Losartan, Valsartan,Candesartan
 Clasificación de Vasodilatadores

5 . INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
(Inotrópicos positivo)
• Milrinone

6. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES BETA/ALFA 1

ADRENERGICOS CON ACCION VASODILATADORA

• Carvedilol

7. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

• Amlodipino, Nifedipino, Felodipina

NITRATOS
 FARMACOS ANTIANGINOSOS
a) Vasodilatadores:

Nitritos / nitratos (donantes de NO)

Antagonistas de canales de calcio

b) Disminuir el trabajo cardíaco:

Bloqueadores b-adrenérgicos
Estas drogas se caracterizan porque disminuyen la demanda de oxígeno
al disminuir la resistencia vascular periférica, el débito cardiaco o
ambos. Por esta razón son la estrategia preferente en el tratamiento de
enfermos anginosos.
NITRATOS
 NITRATOS

nitroglicerina

Los nitratos orgánicos son ésteres

poliólicos del ácido nítrico
 NITRATOS

NTG: nitroglierina 1 mg, solucion 5 mg/dl

ISDN : isosorbide dinitrato 5mg SL, Isosorbide dinitrato 10 mg VO
isosorbide dinitrato 1mg/ml

5 MN : isosorbide mononitrato liberación prolongada 20mg, 40 mg

 NITRATOS

 Acción vasodilatora Venosa >> Arterial

 Predominio coronario (no exclusivo)
 Reducción importante de DEMANDA
  Precarga
  Tensión miocárdica telediastólica
  Demanda de O2
 Aumento de OFERTA
 Vasodilatación coronaria
 Otros Efectos:
 Redistribución de flujo: colaterales
 Antiagregante plaquetario: clínicamente no importante
 NITRATOS

VASODILATACIÓN

 Dosis pequeñas: venodilatación con redistribución del volumen

circulante hacia las piernas y áreas esplácnica y mesentérica
(Disminuyen la precarga)

 Dosis mayores: dilatación arterial primero (Disminuyen la

postcarga) y posteriormente, dilatación de arteriolas y vasos
coronarios (Aumento flujo coronario).
 NITRATOS

Efecto antianginoso:
 Disminuye el retorno venoso, reducción de la presión de
llenado intraventricular, el volumen ventricular y la presión
telediastólica, reduciendo la tensión miocárdica y el consumo
de O2.
 Alivia el espasmo coronario y origina una redistribución del
flujo miocárdico ( flujo por colaterales) aumentando la PO2
subendocárdica.
 Gasto cardíaco mantenido por la taquicardia refleja inducida
por la hipotensión.

Relaja la fibra lisa de otras estructuras: vías biliares, bronquios,

aparatos gastrointestinal y genitourinario
 NITRATOS

DINITRATO DE ISOSORBIDA:
 Acción más prolongada y gran variabilidad individual
 Se puede dar sublingual, v.o., ó i.v..
 Abundante fenómeno de primer paso (mayores dosis por v.o.
que por vía sublingual)
 En el organismo se convierte en mononitrato de isosorbida,
activo y con mayor biodisponibilidad
 NITRATOS – reacciones adversas

 Tolerancia

 Relacionados con vasodilatación sistémica

 Cefalea
 Rubor
 Hipotensión (en ancianos)
○ Depleción de volumen
○ Sildenafil, otros
Dolor abdominal
Nauseas
Vómitos
 INSUFICIENCIA CARDIACA
Tratamiento farmacológico

III. Inotropicos – Clasificacion

1. Digitalicos
2. Beta agonistas
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa III
4. Senisbilizadores de calcio
INOTROPICOS – MECANISMO DE ACCION
 INOTROPISMO – MECANISMO DE ACCION

Dependiente de AMPc Independiente de AMPc

Catecolaminas Activacion de canales de Ca
Inhibidores de FDE Estimulacion de recpetor 1

Inhibicion directa de intercambio Na/Ca

Inhibicion de canal de K
Hormona tioridea
Glucosa / K / insulina
Inhibicion de bomba Na/K ATPasa
Sensibilizador a Ca de miofilamento
 GLUCOSIDOS CARDIACOS

Los glucósidos cardíacos, son farmacos que se obtienen de

diferentes plantas: Digitalis purpúrea, Digitalis lanata, y
Strophantus kombé.

Los principales principios activos utilizados son la digoxina,

digitoxina, desacetil lanatósido C, ouabaína y beta-metil digoxina.
 GLUCOSIDOS CARDIACOS
DIGOXINA:

Mecanismo de accion:
Inhibición de la subunidad alfa ligada a la membrana de la bomba
Na + -K + ATPasa
Aumento de calcio intracelular
- Favorece el transporte de calcio dentro de la celula
- Estimula la salida de calcio del reticulo sarcoplasmico
GLUCOSIDOS CARDIACOS
GLUCOSIDOS CARDIACOS
 GLUCOSIDOS CARDIACOS

Efectos cardiacos indirectos

 GLUCOSIDOS CARDIACOS

DIGOXINA

- Vida-media de 36-48 horas en pacientes con funcion

renal normal.
- 85% excrecion renal y 15% vía biliar
- El nivel sérico optimo es de 0,5 a 1,0 ng/Ml
- Dosis 0.125 mg – 0.250 mg al dia.
- En pacientes ancianos y con insuficiencia renal disminuir
la dosis a 0.125 mg interdiarios.
- Toxicidad clínica en concentraciones séricas mayores a
2,0 ng/mL.
 AGONISTAS BETA

1 β 1 Β2 D

Dopamina +++ ++++ ++ +++++

Dobutamina + +++++ +++

Norepinefrina +++++ +++ ++

Epinefrina +++++ ++++ +++

Isoproterenol +++++ +++++

Circulation September 2, 2008

 AGONISTAS BETA

DOPAMINA
catecolamina intrinseca, neurotransmisor
central, precursor de la noradrenalina

DOBUTAMINA
catecolamina sintetica,
 AGONISTAS BETA

DOBUTAMINA
Catecolamina sintetica.
- Inotrópico positivo: beta1 predominante
- Vasodilatador: beta2 predominante periférico

Dosis: 2.5 mcg/kg/min hasta 40 mcg/kg/min

Inicio de accion: 1 – 2 minutos

Efecto maximo: 10 minutos
Tiempo de vida media: 2 minutos
 AGONISTAS BETA

DOPAMINA

Droga Precursora de la Noradrenalina

Incrementa FC/GC/PAS/RVS
Inicio de accion : 2 a 4 minutos
Maximo efecto : 2 a 10 minutos
Vida Media plasmatica:2 a 3 minutos
Dosis inicial :(1-5) 5-20 ug/kg./min
Dosis Maxima:50ug/Kg./min.
 AGONISTAS BETA

DOPAMINA

D1  1 2
 perfusión renal vasoconstricción contractilidad vasodilatación

Dopamina + ++++ ++++ ++

Dosis baja Dosis alta Dosis mod/alta Dosis mod
INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA III

Derivados de las bipiridnas

- Amrinone
- Milrinone

Derivados de los Imidazoles

- Enoximone
- Piroximona
 INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA III

Efectos Cardiovasculares dependientes de AMPc

- Vasodilatacion
- Aumento de perfusion de organos
- Disminucion de resistencia vascular sistemica
- Disminucion de presio arterial

Efectos cardiopulmonares

- Aumento contractilidad y frecuencia cardiaca

- Aumento del volumen de eyeccion
- Aumento de la fraccion de eyeccion
- Disminucion de la precarga
- Disminucion de la presion capilarpulmonar
INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA III

MILRINONE
Droga inotrópica ,vasodilatadora,
No incrementa el consumo de oxigeno ,
Es posible asociarla en pacientes que usan betabloqueantes.
Dosis: 0.375-0.75 mcg/Kg/min.

AMRINONE
De poco uso actual ,por causar arritmias peligrosas.
 SENSIBILIZADOR DEL CALCIO

Levosimendan
Unión a la troponina C sin modificar el calcio intracelular.
No aumenta el consumo de ATP
Activación de canales de K+ sensibles a ATP
Vasodilatación sistémica y coronaria
No modifica frecuencia cardiaca o presión arterial
Metabolito activo OR-1896 tiempo de vida media 75 – 80 h.
 SENSIBILIZADOR DEL CALCIO

Mecanismo de accion doble de LEVOSIMENDAN y posible

efectos relacionados.

Dependiente de la union del calcio a la troponina C cardiaca

- Mejoria de la contractilidad cardiaca
- No hay empeoramiento de la relajacion miocardica
- No hay aumento del consumo de oxigeno

Activacion de canales de potasio ATP dependientes

- efectos anti- “atontamiento” miocardico

- Efecto antiisquemico
SENSIBILIZADOR DEL CALCIO
INOTROPICOS