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I.E.C.N.
FISIOPATOLOGIA DE LA
ISQUEMIA CEREBRAL
Dr. Carlos Abanto Argomedo
Departamento de Enfermedades Neurovasculares
Instituto Nacional de Ciencias Neurologicas
El ictus es un problema de salud pública
Constituye la segunda
causa de muerte en el Perú
Primera causa de
discapacidad.
Implicancias:
Familiares,
Económicas,
Psicológicas.
El ictus es una emergencia
Está en riesgo la vida del
paciente.
Mientras mas temprano
se actúe, mas beneficio y
menos discapacidad
tendrá el paciente.
Clasificación de la ECV según su naturaleza
Adaptado de: Díez-Tejedor E, Fuentes B, Gil Núñez AC, Gil Peralta A, Matías Guiu J, por el comité ad hoc del Grupo de
Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Guía para el tratamiento preventivo de la isquemia cerebral. En:
Guía para el tratamiento y prevención del ictus. Guías y protocolos de la SEN. En Díez-Tejedor (ed.). ISBN: 84-8124-
225-X. Barcelona: Prous Science, 2006:133-183.
Subtipos etiológicos de la ECV isquémica
Stroke Vol 46, May 2015
Mecanismos de la isquemia cerebral
Encefálo
Peso: Aproximadamente 1300
gr.
Aporte Sanguíneo
que recibe por minuto: Aproximadamente 1000
ml Sangre( 20% del
gasto cardíaco).
Consumo de Oxígeno y glucosa
Oxígeno: 3-5 ml/ 100 gr de tejido cerebral
normal por minuto.
Glucosa: 5,7- 7,6 mg/ 100 gr de tejido
cerebral normal por minuto.
Mantener la presión arterial media entre
50- 170 mmHg.
Autorregulación cerebral
Fisiología y fisiopatología del flujo cerebral y de la presión intracraneal. Instituto Aragonés de
Ciencias de la Salud
Oclusión Arterial
Ictus isquémico
Área afectada del cerebro
Disminución del FSC interfiere con la función del Sistema Nervioso,
produciendo un desequilibrio de los factores hemodinámicos, tanto en las
neuronas como en la glia.
Umbrales del flujo sanguíneo cerebral
Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and
therapeutic implications. Cerebrovasc Dis 2001;11(suppl 1):2–8. Reprinted with permission
from S. Karger, AG, Basel
Umbrales críticos de la isquemia cerebral
FSC menor de 55 ml/ min: Alteraciones de la síntesis proteica.
FSC menor de 35 ml/ min: Metabolismo anaeróbico de la glucosa.
FSC menor de 25ml/ min: Pérdida de la actividad eléctrica neuronal.
FSC menor de 10 ml/ min: Agotamiento energético fatal. Pérdida de
gradientes iónicos. Muerte neuronal.
Factores con influencia directa sobre
el tamaño del infarto celular
Tiempo de oclusión vascular.
Estado de la circulación colateral.
Vulnerabilidad celular frente a la isquemia.
Estado del FSC regional.
Presencia de sustancias vasoactivas (ácidos
grasos y radicales libres en la zona dañada).
Mecanismos de muerte celular
Cascada de eventos que se inicias por señales específicas y de la expresión seleciva de los genes,
Reserva de Energía
Expresión génica
Cuerpos apoptoticos
Sintesis de Proteinas
División de la Membrana
Energía
Disfunción de Membrana
Pérdida de Gradiente Edema
Fenómeno pasivo, alteraciones bioquímicas debido al energético y activación de enzimas líticas,
Producen lisis de los componentes celulares.
MECANISMOS DE MUERTE CELULAR
Por necrosis: cascada isquémica
En el centro de infarto o core, hay fracaso de la función de la
membrana, con pérdida del gradiente iónico y paso de agua al
interior del citoplasma y organelas con el consiguiente edema
celular y la destrucción celular.
La zona de penumbra, donde aun existe flujo residual y el déficit
energético es menor, se producen la pérdida de la funciones
celulares, ocasionando alteraciones bioquímicas, constituyendo la
cascada isquémica.
Finalmente ocurre lisis de la membrana y liberación del contenido
citoplasmático, ocasionando la respuesta inflamatoria.
Isquemia cerebral e inflamación
Los mecanismos inflamatorios pueden actuar modificando la
fisiopatología de la isquemia cerebral, lo cual propone nuevas
expectativas en la prevención y en el tratamiento.
Inflamación, respuesta a una noxa o daño.
La proteina C reactiva, presente en la fase aguda es la que aparece
como respuesta inflamatoria sistémica , factor de riesgo cardiovascular y
marcador de arterioesclerosis.
Existen multiples predictores del ictus que intervienen en la cascada
inflamatoria: VSG, PCR, IL6, FNT alfa, MAII, ligando CD40.
Arteriosclerosis e inflamación
Mecanismo complejo de isquemia con varios pasos
En un mismo momento, en distintos
lugares, diferentes pasos.
Improbable que la acción sobre un solo
paso detenga la cascada
Horas
Muerte celular por apoptosis
Hay señales intracelulares y expresión de genes activados
por la exposición a la isquemia que conducen a la
activación de enzimas proteolíticas, denominadas
CASPASAS.
Se han descrito 14 caspasas, unas iniciadoras y otras
efectoras : CASPASA 3 destruye proteínas citoplasmáticas
o nucleares necesarias para la supervivencia celular.
La activación de las caspasas depende del equilibrio entre
la expresión de señales de muerte (genes y proteínas
proapoptóticas) y las señales de supervivencia (proteínas
antiapoptóticas)
Muerte celular por apoptosis
La apoptosis ha demostrado fenómenos de muerte tardía, pese
al restablecimiento del FSC.
Predominante en el área de penumbra, existe energía residual.
En el core del infarto se ha detectado Caspasa 3 antes de las 3
horas y posterior a las 3 horas decae y a las 12 horas se
comienza a detectar en la zona de penumbra.
El incremento de caspasa 3 en el core del infarto ocurre
simultaneamente con la caspasa 8 indica activacion de los
receptores de la vía de apoptosis.
Cascada de daños en la
isquemia focal cerebral
Vulnerabilidad celular ante la isquemia
Las neuronas más sensibles a la isquemia: Corteza
cerebral capas III, IV, V; hipocampo; cuerpo
estriado; Células de Purkinje en el cerebelo.
Las neuroglias: Se afecta primero la
oligodendroglia, los astrocitos y por último la
microglia.
Células del endotelio vascular últimas en
dañarse.
Factores con influencia directa
sobre el tamaño del infarto
cerebral
Concentración de ácido láctico.
Hiperglicemia.
Hipertermia
Cifras de presión arterial
Hipoxia.
Penumbra isquémica
Zonas relacionadas con la isquemia
Zona de Necrosis.
Zona de
penumbra
isquémica( Área de
acción terapéutica)
Zona de perfusión
de lujo.
De la fisiopatología al tratamiento
Medidas Generales: Apoyo vital y control
del medio interno.
Recanalización precoz de la arteria
obstruida (Ventana de reperfusión).
Recuperación del tejido cerebral
metabólicamente comprometido (Ventana de
neuroprotección).
Conclusiones
La isquemia cerebral focal es un proceso
complejo y dinámico.
Desencadena señales bioquímicas y
genéticas que llevan a la destrucción de los
componentes celulares por mecanismos de
necrosis y apoptosis.
Conocer los mecanismos responsables de la
muerte celular, sus factores agravantes y su
perfil temporal de expresión permite aplicar
medidas terapéuticas de reperfusión y
neuroprotectoras eficaces.
Tiempo es cerebro!,
Tiempo perdido es cerebro perdido!
