FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
I. Nombre: Especie: Raza:
Sexo: Peso: Alzada:
Fecha de nacimiento:
II. Características especiales:
Color. Pelaje. Cicatrices.
Cirugías estéticas Tatuajes.
Condición corporal 0/5 Fin zootécnico:
III. Datos del propietario:
Nombre: Dirección:
Teléfono: Profesión u oficio:
IV. Motivo de consulta:
V. Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnósticos y Tratamientos anteriores)
VI. Historia médica
Constantes fisiológicas:
Temperatura: Frecuencia cardiaca: Pulso:
Frecuencia respiratoria
2. Análisis por sistemas:
PIEL Y ANEXOS:
2.1.1 Lesiones:
Lesiones Primarias SI NO Lesiones secundarias SI NO
Mácula Comedón
Pápula Collarete epidérmico
Pústula Escama
Habón Costra
Vesícula Excoriación
Placa Erosión
Nódulo Liquenificación
Tumor Úlcera
Quiste Hiperpigmentación
Hipopigmentación
Cicatriz
2.1.2 Patrón de distribución:
A. Vista lateral izquierda B. Vista lateral derecha C. Vista dorsal D. Vista ventral
2.1.3 Descripción de las lesiones:
Linfonodos
Linfonodo Normal Anormal Comentario
Mandibulares
Escapulares
Inguinales
Poplíteos
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Inspección:
Normal Anormal Comentario
Postura del animal en estación
Valoración de la marcha
Valoración del trote
Palpación
Normal Anormal Comentario
I D I D
Extremidad toráxica
Región escápulohumeral
Codo y antebrazo
Carpo y dedos
Extremidad pelviana
Pelvis
Rodilla
Corvejón
Pruebas específicas
Normal Anormal Comentario
I D I D
Prueba de cajón
Prueba de ortolani
Otras
SISTEMA NERVIOSO:
2.4.1 Pares craneales:
Normal Anormal Comentario
I D I D
I. Olfatorio
II. Óptico
III. Óculomotor
IV. Troclear
V. Trigémino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Vestíbulococlear
IX. Glosofaríngeo
X. Vago
XI. Espinal accesorio
XII. Hipogloso
Reflejos posturales:
Normal Anormal Comentario
I D I D
Carretilla
Hemimarcha
Hemiestación
Salto
Propiocepción consiente
Propiocepción inconsciente
Estado mental:
SI NO Comentario
Depresión
Estupor
Coma
Reacciones posturales
Normal Anormal Comentario
Posicionamiento táctil y visual
Reacción tónica del cuello
Reflejos espinales:
Ausente Disminuído Normal Aumentado Aumnetado
(0) (2) (2) (3) con clonos (4)
Miembro anterior
Bicipital
Tríceps
Flexor
Miembro posterior
Flexor
Patelar
Tibial craneal
Gatronemio
2.4.6. Otros:
Normal Anormal Comentario
Reflejo extensor cruzado
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Reflejo de panículo
Reflejos sacrales: anal
Coccígeo
Signo de babinski
Reflejo de micción
SISTEMA GENITAL:
Normal Anormal Comentario
Macho
Prepucio
Escroto
Testículos
Pene
Próstata
Hembra
Vulva
Vagina
Útero
Glándula mamaria
SISTEMA URINARIO:
Normal Anormal Comentario
Uretra
Vejiga
Riñones
SISTEMA RESPIRATORIO
Vías aéreas:
Normal Anormal Comentario
I D I D
Trufa
Cavidad nasal
Laringe
Tráquea
Pulmones
Sonidos respiratorios:
Si No Comentario
I D I D
Normales
Bronquial
Vesicular
Broncovesicular
Anormales
Sonido vesicular aumentedo
Sonido vesicular disminuido
Soplos primarios o sibilancias
Estridores
Soplos secundarios
Crepitaciones / estertores
Patrones respiratorios
SI NO Comentario
Obstuctivo
Restrictivo:
Pulmnar
Toráccico
Abdominal
Diverso:
Subtipo 1
Subtipo 2
Síntomas respiratorios:
SI NO Comentario
Estornudo
Tos
Secreción nasal
Tumefacción facial
Cambio de voz
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Polipnea
Taquipnea
Hipernea
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Membranas mucosas:
Normal Anormal Comentario
Oral
Conjuntiva
Vaginal o prepucial
Características del pulso:
Normal Anormal Comentario
Intensidad
Frecuencia
Ritmo
Femoral
Yugular
Región Precordial:
Normal Anormal Comentario
Choque precordial
Auscultación:
Normal Anormal Comentario
Pulmonar
Aórtica
Mitral
Tricúspide
S1
S2
Otros:
Normal Anormal Comentario
Soplos
Arritmias
Tiempo de relleno capilar
Otros
SISTEMA DIGESTIVO:
Normal Anormal Comentario
Boca
Lengua
Dientes
Faringe
Esófago
Estómago
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Recto
Ano
Hígado
Signos digestivos:
SI NO Comentario
Dolor a la palpación
Vómito
Regurgitación
Diarrea
Deshidratación
Otros
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Normal Anormal Comentario
Visión
Párpados
Conducto nasolagrimal
Esclerótica
Cornea
Cámara anterior
Cámara posterior
Iris
Cristalino
Segmento posterior
Papila óptica
Retina
Oídos
Conducto externo
Conducto medio
Conducto interno
Secreciones
Reflejo Otopodal
AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Toma e interpretación
SI NO Interpretación
Registrada No registrada
Cuadro hemático
Parcial de orina
Coprológico
Ecografía
Radiografías
Electocardiograma
Perfil bioquímico
ALT
AST
BUN
Cratinina
Glucosa
Bilirrubina
Trichograma
Lámpara de Wood
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
TRATAMIENTO INSTAURADO.
PRONÓSTICO.
HOJA DE SEGUIMIENTO:
FECHA NOTAS DE PROGRESO
Subjetivo:
Objetivo:
Plan diagnóstico:
Dr. Juan Manuel Astaiza Martínez – Universidad de Nariño 2007
