UNIVERSIDAD ANTONIO NARINO sede POPAYAN

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA DE CANINOS Y FELINOS

MEDICO VETERINARIO ESPECIALISTA

El expediente clínico orientado a problemas

En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies, nos encontramos con clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos
el problema medica de su mascota. El reto para el Médico no es dar el tratamiento, ya que teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de pequeños
especies o Internet nos dará el tratamiento adecuado.

“El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnostico nos garantizar nuestros peores fracasos como Médico veterinario”(2)

Para resolver un problema medico tenemos que tener una metodología, para poder identificar los problemas del paciente, realizar un plan diagnostico y finalmente dar un
plan terapéutico que resuelva satisfactoriamente el caso clínico, el Expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la
información que se obtiene de un paciente para formular un diagnostico y registrar la evolución clínica.(2)

El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como apoyo en la enseñanza clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los
archivos médicos y fomentar un proceso de análisis lógico y aproximación a la conservación de expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos
fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines.(1)

Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los problemas que presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un
diagnóstico de calidad. Las cuatro partes son (1,2):

1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO, coproparasitoscopico)

2. Lista de problemas/ lista maestra.

3. Plan inicial. (P. Diagnostico, P. Terapéutico y P informativo)

4. Notas de progreso.

La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del expediente médico en la que se consignan una lista de eventos clínicamente
significativos en la vida del paciente y resalta los factores que pueden afectar su manejo.

Recopilación de la información

Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación de lo que consideran una alteración en el paciente “el 80% de la
investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y una buena historia clínica, el 20% restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.(2)

Continúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen físico, el estudio del medio ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría
hemática, examen general de orina y examen coproparasitoscopico) e incluso la respuesta terapéutica.(1)

Los datos obtenidos a través de la información suministrada por el propietario y los resultados del examen físico son muy importantes para llegar al diagnóstico, pues nos
permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones importantes para elaborar el diagnóstico o también se pueden transformar en información importante que nos lleve
hacia la solución del problema.(1)

“los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una investigación clínica sin o realizamos una buena historia clínica y un buen examen físico, estaremos
dando golpes de ciego y el cliente pagando los costos”(2)

Anamnesis y reseña

La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propietario del paciente durante un examen clínico. La anamnesis y los
resultados de la exploración física inicial ayudan a localizar el proceso patológico en un sistema orgánico o en una localización anatómica

específica. (1)
Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta,
vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen directamente en la probabilidad de padecer una enfermedad en una población de riesgo, así como en la
predisposición a un determinado diagnóstico en un paciente concreto. Las características epidemiológicas del paciente se recogen en la base de datos. (1)

Evaluación clínica

La exploración física se hace con el fin de detectar los sistemas corporales afectados. Incluye la inspección visual, palpación, auscultación, y valoración de las respuestas
del paciente. Lo ideal es que todas las anomalías o cambios en el paciente puedan detectarse mediante el examen clínico o a través e pruebas de laboratorio. (1)

Pruebas paraclínicas

Las pruebas paraclinicas nos sirven para confirmar el diagnóstico de acuerdo con la anamnesis y con los hallazgos clínicos. Las mas comunes en medicina veterinaria son
las de hematologia y química sanguínea, rayos X, ecografía, biopsias y patología.(1)

Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para apoyar un diagnóstico, pero lo mas importante es decidir cuales pruebas pueden ser más útiles, saber interpretar
los resultados obtenidos y poder establecer un protocolo terapéutico. (1)

Lista de problemas/Lista Maestra:

Definición del problema. Se define como problema a cualquier cosa que altera la calidad de vida del paciente, que necesita un diagnóstico, terapuetica y que requiera un
manejo clínico(1,2). Un problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un hallazgo físico.
(1)

La lista contiene todos los problemas identificados. Pueden ser de dos tipos:

1. Los problemas mas importantes o que alteran la calidad de vida

2. La lista de problemas secundarios, auto-limitantes, temporales.

Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia, en una hoja adicional (también llamada Lista Maestra: nos permite evaluar por grupos los problemas
que presenta un paciente). La lista de problemas se puede modificar de acuerdo con la resolución de cada uno de ellos.(1,2)

Diagnósticos diferenciales y plan inicial

La efectividad del ECOP depende del análisis de cada uno de los problemas en términos de la necesidad de realizar un diagnostico, terapia y pronóstico. Cada problema
identificado debe ser analizado desde un punto de vista diagnóstico, terapéutico y de educación al cliente.

Plan inicial

Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vistadiagnóstico y terapéutico. (1)

El plan de diagnóstico (Pdx)/plan inicial

Los planes diagnósticos son hechos en la forma de hipótesis llamadas diagnósticos diferenciales. Cuando se hace un listado de los diagnósticos diferenciales para los
problemas, se debe primero considerar confirmar el problema y luego localizar el problema en un sistema u órgano.

Cada problema se estructura de la siguiente manera:

A) Diagnostic diferancias: Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las causas probables que estén produciendo el problema. Estas causas probables pueden
ser consideradas como los diagnósticos diferenciales.

Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, utilice palabra "DAMNIT" como clave(1,2):

D = Afecciones degenerativas, desarrollo, demencia.

A = Afecciones auto inmunes. Alérgico

M = Afecciones metabólicas mecánico.

N = Afecciones Neoplásica.

I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas)., iatrogénico, idiopático

T = Afecciones traumáticas. Toxico

Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas o exámenes de laboratorio, lo más específicas posibles, que le ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s)
propuestas.

No se deben hacer listados de todos los diagnósticos diferenciales para cada problema, se deben listar los 3 o 4 más probables para cada problema dados los signos y el
medio ambiente de cada paciente. Es decir, se deben considerar en principio las enfermedades más comunes antes de considerar las rarezas.

Igualmente los diagnósticos diferenciales se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad según las causas probables que estén produciendo el problema. Para cada
posible causa del problema, se seleccionan pruebas de laboratorio, lo más específicas posibles, que ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas. (1)

B) Pruebas de laboratorio e imagenología: las pruebas de laboratorio son para confirmar o descartar diagnósticos presuntivo, no para ver que encontramos(2)

La mayoría de los clientes se estarán dispuestos a pagar las pruebas de laboratorio siempre y cuando tengamos la capacidad de explicarle la necesidad y ventajas de
realizarlas.

Tanto es malo no realizar prueba de laboratorio (quizás no sabe que pruebas solicitar, que muestras enviar y como interpretar los resultado), como pedir pruebas sin ton
ni son (no hay un buen plan diagnostico por no realizar un adecuado examen físico e historia clínica)(2)

El plan terapéutico

Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de tratamiento.

Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica del problema o por lo menos hasta no tomar muestras
para laboratorio, ya que nuestros resultados de laboratorio pueden ser afectados por el tratamiento(1,2). Esto elimina las variables producidas por el tratamiento tanto en el
cuadro clínico como en los exámenes complementarios y amplía la habilidad del clínico para valorar el significado de los resultados de laboratorio y gabinete.

Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia o en los que el diagnóstico se establece con base en la respuesta a la terapia, el plan terapéutico
es prioritario.(1)

Tx de sosten

Tx sintomática

Tx etiología (2)

Plan informativo:

Mucho del éxito o fracaso como clinicapo depende de la comunicación con el cliente, primero un plan A, plan B y si es necesario hasta un plan C, en nuestro manejo
diagnostico y terapeutic.(2)

Notas de progreso

(SOIP: nos sirva para registrar la evolución clínica del paciente)(2)

Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados (minutos, horas o días), de acuerdo con su gravedad.(1)

Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a conclusiones y proponer planes de diagnóstico y terapéuticos, se requiere hacer Notas de progreso
ordenadas en forma tal que faciliten su análisis. (1)

A continuación se describe el esquema correcto para ordenar las observaciones subjetivas y objetivas del estado clínico que guarda cada problema identificado en el
paciente. Con esta información se establecen los planes adicionales de diagnóstico, o los planes terapéuticos.

Esquema de seguimiento / notas de progreso.

S: Datos subjetivos. Se refiere a los signos clínicos. Historia y observaciones del dueño.

O: Datos objetivos. Se refiere a los resultados relevantes del examen físico, pruebas de laboratorio y radiografías.

I: Interpretación de los datos. Valoración de los datos subjetivos y objetivos del problema.

P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de este formato el plan de diagnostico y tratamiento debe ser revisado y
actualizado.

Resumen

a) Obtenga datos básicos (observaciones) completos y válidos.

b) Elabore una lista completa de problemas.

d) En su plan diagnóstico no exagere la interpretación de las observaciones obtenidas en los datos básicos.

e) Establezca hipótesis de las posibles causas para cada problema.

f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de laboratorio gabinete, que le ayuden a aceptar o rechazar sus propuestas de posible: causas del problema.
No trate de adivinar.

g) Revise el plan de diagnóstico o terapéutico a intervalos apropiados con base en la reevaluación del curso de los signos clínicos y de los resultados de las pruebas
adicionales de laboratorio o gabinete.

TALLER Caso clínico Ejemplo

Historia clínica: “Jostick” Rotweiller, macho, de 1 1/2 meses de edad, sin vacunas ni desparasitación, alimento con croquetas. Es presentado con historia de vomito y
diarrea sanguinolenta de 1 días de evolución, con anorexia y depresión. Además el cliente reporta que el perro desde hace 1 semana orina con sangra, además de que
orina muchas veces al día en pequeñas cantidades.

Examen físico: Temperatura rectal de 39,7 grados, deshidratación de 8% adelgazamiento, mucosas pálidas, TLLC retardado, campos pulmonares normales, reflejo
deglutorio positivo, reflejo tusígeno negativo, frecuencia cardiaca 150lat/min, frecuencia respiratoria 28/min, ganglios linfáticos normales, pulso débil y semilleno,
palpación abdominal con dolor en abdomen medio y anterior

Listado de problema

1. Vomito
2. Diarrea
3. Fiebre
4. Deshidratación
5. Hematuria
6. Polaquiuria
7. Anorexia
8. Depresión
9. Dolor abdominal
10. Pulso débil
11. Adelgazamiento
12. Mucosas pálidas

Lista maestra

I- Diarrea (11,3,4,7,8,9,10,11,12) II- Hematuria (6,7,8,9,11,12)

DIAGNOSTICOS DIEFRENCIALES PRUEBA DE GABINETE

I) Diarrea

Gastroenteritis viral

Parvovirosis BH HI HA HP

Distemper BH IFA SN

Coronavirus BH HP

Gastroenteriris bacteriana

Salmonella, Campylobacter, Clostridium BH Coprocultivo

Gastroenteritis parasitaria

Toxcara, Ancylostoma, Strongyloides BH, Coproparasitoscopio

Isospora, Cryptosporidium BH, Coproparasitoscopio

Entamoeba, Giardia BH Coproparasitoscopico

Obstruccion intestinal

Cuerpo extraño RX US

Intusucepcion RX US
II) HEMATURIA

Infeccion de teracto urinario BH, RX, US, UROCULTIVO EGO

Diverticulo Vesiculouracal RX, US, EGO

Calculos De Estruvita RX, US, EGO

Uretocele

Dx Presuntivo: Gastroenteritis viral, ITU

Se realizo examen coproparasitológico directo sin evidencia de huevos de parásitos, se realizo un microhematocrito (HT 25%, HB 8,3 mg/dl, eritrocitos 4.1 millones,
leucocitos 4000/dl y proteínas totales de 30 mg/dl, sangre +++, glucosa negativo, bilirrubina negativo, urobilinógeno normal, cetonas negativos, leucocitos escaso,
nitritos negativos.

Debido a que el problema gastroentérico en ese momento ponía en riesgo la vida del paciente se inicio un tratamiento sintomático y de sostén a base de terapia de fluidos
(cristaloides y coloides), antiácidos, antieméticos, antibioterapia y micronutrición enteral, resolviéndose el problema 5 días después. Durante el tiempo de hospitalización
se observo que el paciente orinaba cada rato, pero con volúmenes menores de 1 ml

Se tomaron estudios RX simple y con medio de contraste negativo de vejiga, sin poder visualizar la vejiga, buscando obtener contraste se tomo un colon por enema,
encontrándose una imagen rara del colon a nivel de la vejiga, se procedió a realizar laparotomía exploratoria, encontrándose una vejifa muy pequeña sin capacidad de
distensión por lo engrosad que estaba y con una luz donde no almacenaba mad de 1 ml de orina. Además de adherencias entre la vejiga y colon descendente. Se tomo
orina para cultivo y se tomo una biopsia de vejiga. Los resultados del urocultivo fueron negativos, el resultado histopatológico fue degeneración de fibras musculares
con cistitis supurativa leve multifocal.

El paciente se mando a casa sin tratamiento alguno, reportando el propietario que continuo 1 mes orinando cada rato y en pequeñas cantidades, posteriormente fue
mejorando la cantidad de orina producida, siendo un perro normal a los 5 meses de edad.

LINEAMIENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (3)

Historia clínica Para evaluar respuesta al tratamiento; para verificar la capacitancia con las recomendaciones y los problemas percibidos por los propietarios con la
terapia; para detectar problemas de comunicación con el cliente; para detectar nuevos problemas o complicaciones

Examen físico Para detectar problemas nuevos o complicaciones; para calcular hidratación, estado nutricional y el bienestar del paciente

Peso corporal Para valorar el estado nutricional y el estado de hidratación

Conc. de creatinina sérica Para evaluar la severidad y la progresión de la disfunción renal; para detectar azotemia prerrenal y posrenal concomitante

Concentración de NUS Para valorar capacitancia con las recomendaciones dietarias; para detectar azotemia prerrenal y posrenal concomitante

Urianálisis Para confirmar infección de vías urinarias (IVU); para detectar cambios en el sedimento urinario o en la evaluación química urinaria lo cual puede sugerir
lesiones renales activas o cambiantes, lo cual puede establecer una terapia específica o cambios en ésta

Conc. fósforo sérico Para determinar el éxito de la restricción de fósforo en la dieta y para ajustar las dosis de quelantes de fosfatos intestinales

Conc. de calcio sérico Para evaluar la necesidad de y para ajustar la dosis de suplementos de calcio y vitamina D

Conc. de albúmina sérica Para evaluar el estado nutricional; importante para evaluar el impacto de la pérdida de proteínas por la orina en pacientes con
glomerulonefropatías; necesaria para la interpretación de valores de calcio sérico y evaluar la influencia de fármacos unidos a proteínas

CO2 total o análisis de gases sanguíneos Para evaluar la necesidad de una terapia de alcalinización; necesaria para ajustar las dosis de la terapia alcalinizante

Hematocrito o hemograma completo Para evaluar la respuesta a la terapia para la anemia; puede ser útil para supervisar el estado nutricional

Urocultivo Indicado: (1) si el urianálisis apoya una posible IVU,

(2) para confirmar que la IVU detectada y tratada previamente ha sido erradicada exitosamente,

(3) como parte de la rutina de estudios de seguimiento en pacientes con IVU recurrente e IRC

MANEJO MÉDICO CONSEVADOR DE ENFERMEDAD RENAL

Evolución de la IRC Dieta

Azotemia/uremia Dieta

Poliuria y polidipsia Evitar estrés

Considerar dieta

Deshidratación (profilaxis) Evitar estrés

Libre acceso a agua

Consumo adecuado de sal

Terapia de líquidos (?)

Acidosis metabólica Alcalinización terapéutica

Anemia por IRC Terapia con eritropoyetina

Transfusión

Terapia con andrógenos

Hiperfosfatemia Dieta

Agentes intestinales fijadores de fosfato

Hipocalcemia Suplementación con calcio oral

Terapia con calcitriol

Osteodistrofia renal Minimizar hipofosfatemia

(profilaxis/tratamiento) Suplementación con calcio oral

Terapia con calcitriol

Hipertensión sistémica Restricción de sodio

Fármacos antihipertensivos

Reacciones sec./sobredosis Ajustar dosis de acuerdo a la

función renal

Evitar fármacos nefrotóxicos

Infección de vías urinarias Detectar infección

Terapia con antibióticos

Referencias:

1. Hernández López Carlos Andrés. Elaboración de un diagnóstico mediante el método de expediente clínico orientado a problemas (ECOP). Especialización Clínica
en Pequeñas Especies Animales. Facultad de Ciencias Agrarias. Universidad de Antioquia

Padilla Sánchez Jorge. Expediente clínico orientado hacia problemas. UNAM

2. SOBERANES FRAGOSO Froylan Mvz Esp

3. ME M OR I A S , del Vigésimo Cuarto Congreso Anual de AMMVEPE y Primer Simposium VIP,

de Nestlé PURINA, 2003