FORMATO “B”
SE SOLICITA:
( ) AUTORIZACIÒN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
( ) AUTORIZACIÒN SANITARIA DE TRASLADO DEL
ESTABLECIMIENTO FARMACÈUTICO REGISTRADO Ó
AUTORIZADO EN LA DIRECCIÒN DE:
………………….………………………………………………………………………
( ) BOTIQUÍN ….……………………………………………………………………
( ) BOTICA ………………..…………………..……………………………………
( ) FARMACIA ……………………….……………………………………………
( ) FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ………………..…
………………………………………………………………………………..……
SEÑOR DIRECTOR REGIONAL DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNÌN
S.D.
Yo, .............................................................................................................................................. propietario ( ) o representante legal ( )
del establecimiento farmacéutico, solicito la Autorización Sanitaria de Funcionamiento( ) ó Traslado( ), indicando
que:
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( ) 01 = FARMACIA 02 = BOTICA 03 = FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 04 = BOTIQUÍN
2. NOMBRE COMERCIAL: ..............................................................................................................................................................................
(Según RUC)
3. RAZÓN SOCIAL: ............................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
4. DISTRITO: ...................................................................................................... 5. PROVINCIA: ..................................................................
6. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ................................................................................................................................................................
7. NUMERO: ........ 8. INTERIOR: .......... 9. MANZANA................ 10. LOTE: .................... 11. CELULAR: ………….......................
12. Urb./AA.HH. : ……..…………………….…………........ Otra Referencia: ………………………….…………….….…..….
13. RUBROS QUE SE VA EXPENDER Y/O DISPENSAR: PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS
MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
14. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:
DIAS HORAS
DE A DE A
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
15. NOMBRES Y APELLIDOS:
.................................................................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
16. RAZÓN SOCIAL:
.................................................................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
17. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL Ó JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
.................................................................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
18. N° DE RUC: ......................................................................................................... Nº DE D.N.I.: .........................................................
19. DOMICILIO DEL PROPIETARIO Ó REPRESENTANTE LEGAL Ó JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
.................................................................................................................................................................................................................................
QUÍMICOS FARMACÉUTICOS:
20a. NOMBRES Y APELLIDOS:
.................................................................................................................................................................................................................................
21a. C.Q.F.P.: .............................................. CARGO: ...DIRECTOR TÉCNICO....... Nº DE D.N.I.: ...............................................
22a. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE A DE A
20b. NOMBRES Y APELLIDOS:
.................................................................................................................................................................................................................................
21b. C.Q.F.P.: ..................................CARGO: ....QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE....Nº DE D.N.I.: ..........................
22b. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE A DE A
20c. NOMBRES Y APELLIDOS:
.................................................................................................................................................................................................................................
21c. C.Q.F.P.: ..................................CARGO: ....QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE....Nº DE D.N.I.: ..........................
22c. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE A DE A
23. SE ADJUNTA LO SIGUIENTE:
1. Copia RUC (SUNAT) (donde se consigne nombre comercial, código de la actividad económica del E.F. y otros).
2. Croquis de ubicación del establecimiento y croquis de distribución interna del local (De acuerdo al D.S. 014-2011-
SA), especificar las áreas de:
A) ÁREA DE RECEPCIÓN DE PRODUCTOS
B) ÁREA DE DISPENSACIÓN Y/O EXPENDIO
C) ÁREA DE ALMACENAMIENTO
D) ÁREA DE PRODUCTOS CONTROLADOS
E) ÁREA DE BAJA Ó RECHAZADOS
Y OTRAS DEBIDAMENTE SEPARADAS E IDENTIFICADAS, DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL
VOLUMEN, FRECUENCIA DE ADQUISICIONES, ROTACIÓN DE PRODUCTOS Y CONDICIONES ESPECIALES
DE ALMACENAMIENTO, CONFORME SE ESTABLECE EN LOS MANUALES DE BUENAS PRACTICAS.
(Se adjunta en hoja A-3 aparte)
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
3. Certificado de habilidad profesional.
4. Comprobante de pago por derecho de trámite. (S/. 491.90)
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN
EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO,
ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL
CÓDIGO PENAL.
Asimismo, damos consentimiento que ante cualquier observación de los documentos presentados, se nos comunique a:
E- mail (PROPIETARIO Ó REPRESENTANTE LEGAL) (DIRECTOR TÉCNICO)
.……………….…………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono (PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL) (DIRECTOR TÉCNICO):…….………………………………
Por tanto, solicito a usted Señor Director, se sirva dar curso a mi solicitud para obtener la Autorización Sanitaria de
Funcionamiento ( ) ó Traslado ( ) de mi establecimiento farmacéutico.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .,. . . . . . . de. . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20.....
(Lugar) (Día) (Mes)
……………………………………………….. ……………………………………..………...
SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
(DIRECTOR TÉCNICO) ASISTENTE
……..……………………………………..
SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
ASISTENTE
….……………......................................................
Firma del Propietario o Representante Legal ó
Jefe del Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
y sello de la empresa
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER
PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS (DEMID)- DIRESA
JUNIN.
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:
➢ CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO Y
DISPENSACIÓN.
➢ CUMPLIMIENTO DEL D.S.014-2011-S.A. Y DEMÁS NORMAS VIGENTES.
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Yo. …………………………………………………………….…………..propietario ó representante legal del establecimiento
farmacéutico: ……………………………….………….…………………… identificado con DNI Nº …………………….,
domiciliado en ……………………………….………….………………………..……………, distrito de ………………………….
provincia de …………………………... y; yo ……………………………………………………………………., químico-
farmacéutico, identificado con DNI Nº ………………………….. , domiciliado en
………………………………………………………….…....., distrito de. ……………………….…………. Provincia de.
………………….………colegiado con Nº ……………………………….
Declaramos bajo juramento que daremos cumplimiento a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................
Por tanto asumiremos la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .del 20......
(Lugar) (Día) (Mes)
………………………………………………..………...
SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
(DIRECTOR TÉCNICO)
…………………………………………………………...
Firma del Propietario ó Representante Legal
Ó Jefe del Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
Y sello de la empresa
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE:
➢ ASUME EL CONTROL DE SUSTANCIAS FISCALIZADAS, CON FIRMA USUAL Y
HUELLA DACTILAR.
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Yo,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………….., químico-farmacéutico,
identificado con DNI Nº . . . . . . . . . . . . . . . .domiciliado en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . . . . ………, distrito de . . . . . . . . . . . . .. . ., provincia de. . . . . . . . . . . . . ………….., colegiado con Nº . . . … . . . . .
...., declaro bajo juramento que: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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...................................................................................................
...................................................................................................
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...................................................................................................
................................................................................
Por tanto asumiré la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . del 20 …....
(Lugar) (Día) (Mes)
………………………………………………..………...
SELLO Y FIRMA
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO HUELLA DIGITAL
(DIRECTOR TÉCNICO) QUÍMICO FARMACÉUTICO
(DIRECTOR TÉCNICO)
………………………….……………………………………………...
Firma del Propietario ó Representante Legal ó Jefe del
Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
Y sello de la empresa
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
DECLARACION JURADA
Yo ....................................................................................................... propietario o representante legal
del establecimiento farmaceutico:......................................................................., con RUC N°
...........................identificado con DNI N°.............................................., domiciliado en
.............................................................., distrito de .......................................................... provincia de
................................ y número telefónico .............................................................................;
Declaro bajo juramento que, conozco los alcances de las normas referentes al Sistema
Nacional de Información de Precios de Productos Farmacéuticos y que, mi establecimiento
farmacéutico : ……………………………........................................................................., ubicado en
.............................................................................., del distrito..............................................y provincia
de...........................................................,daremos cumplimiento a : R.M N° 431-2011-MINSA, D.S.
N° 014-2011-SA Reglamento del Establecimiento Farmacéutico y su modificatoria D.S. N° 033-
2014-SA: Artículo 30°: que establece la obligación de los establecimientos farmacéuticos, para
el registro y entrega de información al Sistema Nacional de Información de Precios de
Productos Farmacéuticos.
Por tanto, solicito que, el usuario y contraseña para el ingreso a la plataforma web del
Observatorio de Precios de Productos Farmacéuticos, sean remitidos al siguiente correo
electrónico: ...................................................................................................................................
En caso de incumplimiento asumiré las sanciones establecidas.
.........................................de...................................del 20.......
(lugar) (dia) (mes)
...........................................................................................
Firma del Propietario y/o Representante Legal
N° DNI:.........................................................
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
sello de la empresa
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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telefónica (064) 481270 Anexo 247
