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Formato Balance Estupefacientes

Este documento es un formato de balance trimestral de estupefacientes requerido por la ley para farmacias, boticas y farmacias de establecimientos de salud. Contiene secciones para registrar la razón social, dirección, información de contacto de la farmacia y el director técnico. También incluye tablas para registrar el saldo anterior, ingresos, egresos y saldo actual de cada sustancia controlada, junto con notas explicativas sobre cómo completar cada columna. Se requiere adjuntar documentación como recetas y

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Este documento es un formato de balance trimestral de estupefacientes requerido por la ley para farmacias, boticas y farmacias de establecimientos de salud. Contiene secciones para registrar la razón social, dirección, información de contacto de la farmacia y el director técnico. También incluye tablas para registrar el saldo anterior, ingresos, egresos y saldo actual de cada sustancia controlada, junto con notas explicativas sobre cómo completar cada columna. Se requiere adjuntar documentación como recetas y

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FORMATO BALANCE TRIMESTRAL DE ESTUPEFACIENTES

D.L. N° 22095 y D.S. N° 023-2001 SA- LISTAS IIA

TRIMESTRE ……………… AÑO …………..

CATEGORIA DE LA EMPRESA
FARMACIA BOTICA FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

RAZON SOCIAL:.............................................................................................................................RUC:..............................................................

NOMBRE COMERCIAL:..........................................................................................................................................................................................

DIRECCION:.................................................................................................................................DISTRITO:..........................................................
Q.F. DIRECTOR TECNICO .......................................................................................................................................................:..............................
C.Q.F.P. N° ……………………….... TELEFONOS ...... ……………………………………………………………………………...…………………..

Descripción Completa de la sustancia o Saldo Egresos Saldo


F.F. Ingresos
Medicamento Anterior (5) Actual
(1) (2) (3) (4) Dispensado* Otros** (6)

Leyenda:
(1)Indicar concentración, volumen (5)Dispensados/Devoluciones/Destrucciones
(2)Tab, Cap, Iny, etc *Total dispensado
(3)Saldo del trimestre anterior. **Por devolución, indicar el N° de documento.
(4)Total de adquisiciones en el trimestre (6)Stock actual
(adjuntar copia de guia de ingreso ó factura)

Se adjunta: Recetas Originales N° …….


Se adjunta: factura, guía de remisión por Droguería o Laboratorio
Factura N° ……………………………. Proveedor ……………………………………………………………………………………………………..

Q. F. DIRECTOR TECNICO SELLO DE LA FARMACIA O BOTICA


SELLO Y FIRMA NOMBRE COMERCIAL

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