230 13 12131
00178 ACEITE DE CARTAMO + ACEITE DE SOYA + LECITINA INY 10 g + 1 1 1
FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO Por: Programador Marco Arzapalo Núñez - SIS CENTRAL-Julio 2013
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190 20 00342520
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN
0000004443 MESONES MURO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
TIPO FORMATO
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
AFILIACIÓN
SUBSIDIADO X DISA NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN
SEMI- Afiliacion AUS -
SUBSIDIADO
LEY Nº 29344 190 2 17452759 1 17452759 CÓD. SEGURO
CONTRIBUTIVO
(*) En caso de convenios con otras instituciones
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ESPINOZA SANDOVAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN SEGUNDO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AÑO MASCULINO X AMBULATORIA X GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO
6/15/1975 FEMENINO REFERENCIA PUÉRPERA
ENFERMEDAD ALTO COSTO
(NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FECHA DE ATENCION HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO
LUGAR DE ATENCIÓN FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO INTRAMURAL X TRASLADO DIA MES AÑO
09:30 17452759
7/6/2020 EXTRAMURAL
Nº HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO X 056
ITINERANTE/ EQ. AISPED Consulta externa
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AÑO
ALTA CITADO CONTRARREFERIDO FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AÑO
0000001263
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
TALLA CONSEJERÍA
CPN (N°) PESO (Kg) 83 (CM) 163 NUTRICIONAL
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
EDAD
ALTURA CONSEJERÍA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM)
P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS HAEMOPHOLIS
EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
CRED (N°) DT ADULTO
PSICOPROFI-LAXIS TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR SR
(N° DOSIS)
1' 5' HVB PENTAVAL IPV
ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio inmediato) LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST SUPL.
PUERPERIO (Nº) NUTR.
GRUPO RIESGO No tiene VPH
MAT. EXCL
DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO
Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
1 ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA DEBIDO A VIRUS NO IDENTIFICADO DEFINITIVO U072
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
71928560 DAVID RICARDO CORNETERO MENDOZA 81075
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD NRO.
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y
APOYO AL DIAGNÓSTICO 190 20 00342520
MEDICAMENTOS INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRESENTACION PRES ENTR DX
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 5 5 1
18057 IVERMECTINA SOL 6 mg/mL 1 1 1 ¡No existe registros!
05590 PREDNISONA TAB 50 mg 5 5 1
05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 15 15 1 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS 1 1 1 CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
¡No existe registros!
OBSERVACION
