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Injerto pediculado de tejido conectivo palatino
para aumento de reborde y/o evitar exposi-
García-Díaz,
ción de barrera en regeneración ósea guiada Andrés
Palatal pedicle connective tissue graft for ridge augmentation and/or to avoid
barrier exposure in guided bone regeneration
Resumen: Es frecuente encontrarnos con deformidades o defectos en la cresta alveolar
García-Díaz, Andrés * en el frente antero-superior que dificultan la restauración protésica de la zona afectada.
El tratamiento de estos defectos intenta la reconstrucción de los tejidos duros y blandos
Martín-Melchor, Mª del Rosario ** del reborde desdentado para conseguir una dentición adecuada en cuanto a estética,
función y salud.
Sanz-Alonso, Mariano *** Los defectos leves o moderados con poca pérdida de tejido duro se pueden resolver
generalmente con aumento de tejidos blandos. Sin embargo, los casos más graves o con
pérdida importante de hueso en los que se opte por tratamiento implantológico es nece-
sario el aumento de los tejidos duros y blandos, simultáneo o no a la colocación de fija-
ciones, en una o varias etapas.
* Master en Periodoncia e Implantes El presente artículo describe un procedimiento quirúrgico, mediante un injerto pedi-
UCM. Dedicación exclusiva perio- culado de tejido conectivo palatino, para el aumento del tejido blando en combinación
con procedimientos de regeneración ósea guiada, en defectos localizados en el frente
doncia e implantes.
anterior del maxilar superior.
** Licenciada en Medicina y Cirugía
UCM Palabras clave: Defectos de cresta, Injerto pediculado, Regeneración ósea.
Licenciada en Odontología UCM
Abstract: Frequently, we encounter alveolar ridge defects or deformities in the maxillary
*** Profesor titular. Facultad de anterior region that make it difficult to obtain optimal aesthetic prosthetic results. The
Odontología UCM correction of ridge defects tries to reconstruct the hard and soft tissues of the edentu-
lous ridge in order to achieve aesthetics, function and health.
Generally, small or moderate defects with limited loss of hard tissues may be success-
fully treated with soft tissue augmentations. However, in more severe cases or in those
with important bone loss in which implant treatment is chosen, both soft and hard tis-
sues have to be augmented, either simultaneously with implant placement or not, in one
or several stages.
This study describes a surgical procedure with a palatal pedicle connective tissue graft
for soft tissue augmentation in combination with GBR procedures in defects located in
the maxillary anterior region.
Key words: Ridge defects, Pedicle graft, Bone regeneration.
Correspondencia
Andrés García Díaz BIBLID [1138-123X (2006)11:1; enero-febrero 1-140]
C/ León y Castillo 64, 1º derecha García-Díaz A, Martín-Melchor MR, Sanz-Alonso M. Injerto pediculado de teji-
35003 - Las Palmas de Gran Canaria do conectivo palatino para aumento de reborde y/o evitar exposición de
E-mail: perio.garcia@terra.es barrera en regeneración ósea guiada. RCOE 2006;11(1):79-86.
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exposición de barrera en regeneración ósea guiada
Introducción Abrams y cols4 estudiaron la preva-
lencia de alteraciones del reborde
exposición de la membrana barrera
durante la fase de cicatrización.
Varios factores pueden dar lugar a alveolar en las arcadas maxilar y man-
defectos óseos, de tejidos blandos o
combinación de ambos en la cresta o
dibular de pacientes parcialmente
desdentados y publicaron la presencia
Técnica quirúrgica
el reborde alveolar: enfermedad de defectos en el 91% de los casos.
periodontal, lesión periapical, fracaso Los defectos más prevalentes según la El procedimiento quirúrgico que
de implantes, extracción inadecuada clasificación de Seibert fueron los de describimos ha sido diseñado para tra-
de dientes, traumatismos, tumores, clase III (55,8%), seguidos por los de tar defectos de la cresta empleando un
enfermedades congénitas, etc. clase I (32,8%), y clase II (2,9%). injerto pediculado de tejido conectivo
La deformidad que se ha produci- Estas deformidades o defectos de palatino9**. El injerto de tejido conecti-
do está relacionada con el volumen la cresta pueden tanto limitar la colo- vo se desplaza hacia vestibular, se
de la raíz eliminada así como del hue- cación de fijaciones osteointegradas implanta sobre el injerto (óseo o bio-
so perdido o destruido. Desde el pun- por insuficiente disponibilidad ósea material, cubierto con membrana) en
to de vista morfológico, Seibert1 agru- como, por otro lado, ocasionar pro- el caso de que haya sido necesario rea-
pó los defectos del reborde en tres blemas estéticos cuando se coloca lizar regeneración ósea, y siempre que-
categorías en función del componen- una prótesis parcial fija o implantes en dará bajo un colgajo vestibular en la
te vertical y horizontal del defecto. zonas visibles. zona de la deformidad.
Clase I: pérdida vestíbulo lingual El pronóstico es mejor en los De esta manera conseguiremos un
del tejido, con una altura normal del defectos con pérdida de tejido en aumento de tejido blando en anchura
reborde en las dimensiones ápico sentido vestíbulolingual respecto a los y altura, además de cubrir o proteger
coronal. apicocoronales o combinados. Así la membrana, si hemos realizado al
Clase II: pérdida ápico coronal del mismo, la situación es más desfavora- mismo tiempo procedimientos de
tejido, con reborde normal de las ble cuanto mayor sea la pérdida de ROG, en su zona más crítica, la unión
dimensiones vestíbulo lingual. inserción de los dientes adyacentes al de los colgajos que se aproximarán
Clase III: combinación de la pérdida defecto y el número de dientes para conseguir el cierre por primera
vestíbulo lingual y ápico coronal de ausentes5. intención. El desplazamiento del teji-
tejido que da lugar a una pérdida de la Se han propuesto muchas técnicas do conectivo sobre la membrana es
anchura y altura normal. para corregir este tipo de defectos6-8. una modificación de la técnica pro-
Allen y cols2 han introducido ade- Entre ellas injertos de hueso autólogo, puesta por otros autores9**.
más como criterio de clasificación el injertos con diferentes biomateriales, Describiremos la técnica quirúrgica
tamaño o gravedad de la deforma- sin y con membranas (Regeneración mediante la presentación del siguien-
ción; leve (menor de 3 milímetros), Ósea Guiada (ROG)), injertos libres y te caso clínico:
moderada (3-6 mm) y grave (mayor pediculados de tejido blando, combi- Paciente varón de 33 años que
de 6 mm). nación de varias de ellas, etc. hace ocho años perdió su incisivo
Sclar3*, por otro lado, presenta una Nuestro artículo describe una central y lateral superior izquierdo
nueva clasificación en la que tiene modificación en el procedimiento qui- debido a un traumatismo que produ-
presente además del tamaño del rúrgico propuesto por otros autores9** jo probablemente pérdida parcial de
defecto, en que proporción es debido mediante el desplazamiento de tejido la cortical externa. En el momento de
a pérdida de tejido duro y/o blando. conectivo palatino hacia vestibular en la exploración inicial el tramo desden-
Propone diferentes procedimientos localizaciones del frente anterior del tado estaba rehabilitado con una pró-
quirúrgicos en función del tipo defec- maxilar para aumento de tejido blan- tesis parcial removible (figs. 1 y 2).
to acorde al volumen (pequeño o do en anchura y altura, como com- El paciente presentaba una defor-
grande) y la naturaleza (tejido duro, plemento a técnicas de ROG, con el midad tipo III de Seibert con escaso
blando o combinación de ambos). fin de disminuir la posibilidad de componente vertical, pero con pérdi-
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exposición de barrera en regeneración ósea guiada
Figura 1. Defecto de la cresta. Exploración inicial. Figura 2. Prótesis parcial extraíble en la exploración inicial.
Figura 3. Incisiones de preparación del sitio receptor. Figura 4. Colgajo a espesor total para la exposición de la
zona que recibirá el injerto óseo.
da de volumen tanto de tejido duro tejido duro mediante un injerto mo- El procedimiento quirúrgico se lle-
como blando (fig. 1). nocortical con ROG y aumento de vó a cabo con anestesia local y seda-
El motivo de consulta fue valorar la tejido blando simultáneo con injerto ción consciente para obtener una
posibilidad de rehabilitar el tramo des- pediculado para obtener un mayor mejor colaboración del paciente.
dentado mediante implantes. Es un volumen en anchura y ganar el escaso
paciente filosófico (Clasificación de componente vertical perdido. Preparación inicial de la
House), tipo I (Clasificación ASA) y sus Posteriormente se colocará una zona receptora
expectativas son normales, pero le da fijación en la posición del incisivo cen- La preparación del sitio receptor es
la misma importancia a la salud, que a tral sobre el que se realizarán las coro- muy importante para el éxito del
la función y a la estética. nas del 2.1 y 2.2. aumento de cresta.
Debido a la falta de disponibilidad Se realizó una incisión supracrestal
ósea (insuficiente para asegurar la Consideraciones generales en el tramo desdentado que se
estabilidad del implante) en sentido Antes del comienzo de la cirugía el extiende de forma intrasulcular al inci-
vestíbulo lingual se le propuso como paciente se enjuagó con clorhexidina sivo central y canino adyacentes al
plan de tratamiento el aumento de al 0,12% durante dos minutos. defecto hasta la línea ángulo distal del
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1.1 y 2.3, dónde se conectan con dos
incisiones liberadoras hasta sobrepasar
la línea mucogingival (fig. 3). De esta
manera se pudo realizar un colgajo a
espesor total que permitió exponer en
su totalidad el área que iba a recibir el
aumento de tejido duro y blando (fig.
4). Los colgajos deben en todo mo-
mento ser manipulados con sumo cui-
dado para evitar perforaciones y lace-
raciones que pudieran comprometer
la cicatrización adecuada.
Después del levantamiento del col-
gajo, el hueso cortical del sitio recep-
tor debe ser cureteado para eliminar
todo el tejido conectivo y periostio
que pudiese quedar aún parcialmente
adherido. Figura 5. Injerto monocortical de mentón
En este momento se midió el de-
fecto para definir el tamaño del injer-
to monocortical (se confeccionó una punto de referencia (diente adyacen- Antes de suturar es conveniente la
plantilla para este fin). te), la longitud de las raíces y localiza- colocación de una esponja de coláge-
ción de los ápices de los incisivos y no hemostática en la zona donante
Preparación de la zona caninos inferiores respecto al reborde con la finalidad de reducir la inflama-
donante inferior de la mandíbula, y el volumen ción y el hematoma postoperatorio.
Consideramos que el hueso autó- de hueso que podemos obtener.
geno es el material de injerto más Se realizó una incisión apical a la línea Fijación del injerto óseo en
aconsejable. La localización oral más mucogingival que se extendió hacia la la zona receptora y colo-
frecuente para la toma de injertos cara distal de los caninos inferiores. Dos cación de la membrana
óseos es la región retromolar o el incisiciones liberadoras que parten de la El hueso cortical de la zona recepto-
mentón10. En este caso se le propuso primera incisión nos permiten levantar ra fue perforado para favorecer el san-
al paciente la zona de la sínfisis man- un colgajo a espesor total hacia el bor- grado antes de la fijación del injerto11.
dibular debido al tamaño del injerto de inferior de la mandíbula. El injerto monocortical se preparó
necesario. Con la plantilla que contiene las fuera de la boca para facilitar su per-
medidas del injerto necesario se mar- fecta adaptación y colocación en la
Mentón como zona do- có la zona donante respetando los zona elegida. En este caso empleamos
nante siguientes márgenes; límite apical 5 un tornillo de 1,6 mm de diámetro y
Antes de la obtención del injerto se mm coronal al borde inferior de la longitud 10 mm. El tornillo debe atra-
debe realizar un examen clínico y mandíbula, límite coronal 5 mm por vesar el injerto y penetrar en el hueso
radiológico exhaustivo de la zona. La debajo de los ápices de los incisivos, y de la zona receptora lo suficiente para
radiografía panorámica suele ser sufi- limite lateral 5 mm mesial al agujero asegurar su estabilidad (figs. 6 y 7).
ciente para tal fin. Debemos tener mentoniano10. La profundidad del fre- Se utilizó una membrana reabsor-
presente la posición del nervio denta- sado debe alcanzar el hueso medular. bible de colágeno para cubrir la zona
rio en relación a la cresta, la posición Se desprendó el injerto con ayuda de del injerto y de esta manera; favore-
del agujero mentoniano respecto a un un cincel (fig. 5). cer el mantenimiento del espacio
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exposición de barrera en regeneración ósea guiada
Figura 6. Fijación del injerto óseo en zona receptora. Figura 7. Fijación del injerto óseo en zona receptora.
generalmente un último ajuste elimi-
nando aquella zona de la membrana
adyacente a los dientes (2 mm de
margen entre la membrana y los
dientes próximos) para que no inter-
fiera con la cicatrización de los tejidos
periodontales. Utilizamos miniclavos
para la fijación de la membrana a
nivel apical y coronal consiguiendo
estabilidad suficiente para la protec-
Figura 8. Diseño de las incisiones ini- Figura 9. Despegamiento del colgajo
ciales. ción ideal del injerto.
palatino a espesor parcial para acceder
al tejido conectivo donante.
Obtención del injerto de
tejido conectivo palatino
pediculado
Desde el diente mesial del tramo
desdentado se realizó una incisión en
el paladar a espesor parcial hacia dis-
tal respetando el margen gingival de
los dientes (3 mm apical al margen
gingival) (fig. 8).
Esto permitió la reflexión de un col-
Figura 10. Obtención del injerto de teji- Figura 11. Rotación hacia mesial y ves- gajo palatino a espesor parcial. La exten-
do conectivo pediculado. tibular del injerto pediculado. sión distal y en profundidad (dirección
apical) del mismo dependerá de los
dónde pretendemos el aumento de Recortamos la membrana para condicionantes anatómicos (recorrido
hueso, así como evitar la ocupación adaptarla a la zona antes de fijarla. de la arteria palatina y terminación de la
del espacio creado por células que no Anclamos en primer lugar la membra- arteria nasopalatina) así como del tama-
sean osteoprogenitoras (selección de na en su posición más apical y en la ño del injerto requerido12**. El levanta-
poblaciones celulares). parte más coronal llevamos a cabo miento del colgajo a espesor parcial nos
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exposición de barrera en regeneración ósea guiada
Figura 12. Colocación y estabilización del injerto pediculado Figura 13. Cierre de la zona receptora.
sobre la membrana mediante miniclavos.
permitió acceder a la zona donante de ción de la incisión hacia apical y ligera- nal y obtener una perfecta adapta-
tejido conectivo (fig.9). mente de mesial a distal (fig. 11). ción y cierre por primera intención a
Para obtener el injerto de tejido El tejido conectivo palatino pedicu- ser posible sin tensión13. Las incisiones
conectivo pediculado realizamos en lado fue rotado y desplazado hacia la del periostio deben unirse con las inci-
primer lugar una incisión hasta el hue- zona vestibular sobre la membrana siones liberadoras (mesial y distal)
so en dirección apico-coronal en la que está a su vez cubriendo el injerto extendidas hacia apical.
zona más distal. A continuación esta se óseo monocortical. Fue posicionado y Es aconsejable realizar puntos col-
conectará con la incisión más coronal estabilizado también mediante el choneros horizontales intercalados
que llevaremos a cabo de distal a empleo de miniclavos, tal como ha con puntos simples con la finalidad de
mesial con la hoja del bisturí perpendi- propuesto el Dr. Aranda recientemente aproximar los bordes de la herida en
cular al hueso y alcanzando el mismo. en la Reunión Anual de SEPA 2005 en un plano profundo.
Con esta dirección se realizó una última su ponencia «De la tradición a la inno- El injerto desplazado pediculado
incisión hasta hueso a nivel apical tam- vación», simplificando de esta manera quedará por lo tanto totalmente cu-
bién de distal a mesial. El límite mesial la técnica quirúrgica (fig. 12). bierto por ambos colgajos (fig.13).
de esta última incisión estuvo determi- De esta manera hemos consegui-
nado por la rotación del colgajo reali- do, por un lado aumentar en altura y Postoperatorio
zando una pequeño cambio de direc- anchura el defecto de cresta con teji- Tras el procedimiento al paciente
ción en sentido apical y distal (fig 10). do blando desplazado y por otro lado se le prescriben antibióticos de amplio
Una vez hechas estas incisiones los dejar a la membrana parcialmente espectro para prevenir la infección y
límites del injerto pediculado han sido cubierta por el mismo disminuyendo antiinflamatorios para reducir el ede-
creados. Sólo faltó el despegamiento el riesgo de su exposición durante el ma y la inflamación.
subperiostico del mismo que lo lleva- período de cicatrización. Es conveniente, además, el control
mos a cabo de distal a mesial ayudados químico de la placa mediante enjua-
por unas pinzas y un periostotomo o Cierre de la zona receptora gues de clorhexidina al 0,12% tres
cureta. Con el tejido conectivo liberado Antes de suturar el colgajo vestibu- veces al día durante 10-15 días hasta
en su parte más posterior será más lar al palatino se realizaron unas inci- que se retira la sutura.
fácil de determinar la extensión mesial siones en el periostio en la base del El aspecto de la zona antes y dos
de la última incisión que permitirá la colgajo vestibular con la finalidad de meses después de la cirugía. Se pue-
rotación del colgajo al cambiar la direc- facilitar el desplazamiento hacia coro- de observar en las figuras 1 y 14.
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beneficios que según este autor el
periostio puede aportar.
Pensamos como otros autores6,8,
que la colocación de una barrera
(membrana) sobre el injerto mono-
cortical es una técnica más predecible
para conseguir la regeneración ósea.
Por otro lado el desplazamiento del
tejido conectivo pediculado sobre la
barrera a pesar de no tener aporte
sanguíneo en la cara que asienta
sobre la membrana no fracasará debi-
do a la vascularización a través de su
Figura 14. Aspecto clínico dos meses después de la cirugía. base, así como de los colgajos vesti-
bular y palatino que lo envolverán.
La técnica que proponemos nos
Discusión base del pedículo (arteria palatina y aportará por lo tanto los siguientes
nasopalatina). beneficios:
Se han propuesto varias alternati- Además el tejido conectivo despla- 1. Aumento de tejido blando en la
vas terapéuticas para el tratamiento zado y rotado esta perfectamente zona del defecto (en sentido vestíbu-
de los defectos de las crestas parcial- estabilizado en la zona palatina (pedí- lolingual y ápicocoronal).
mente desdentadas6-8. culo) por lo que sólo es necesario 2. Protección parcial de la mem-
Ante los defectos pequeños o fijarlo en la zona vestibular. El recorri- brana, con el tejido conectivo despla-
moderados cuando se planifica la do del tejido por encima de la cresta zado, en caso de producirse una sepa-
reposición de los dientes con una pró- da como resultado además un ración de los colgajos vestibular y
tesis parcial fija puede estar indicado aumento vertical. No obstante, el palatino durante la cicatrización. Por
el aumento sólo con tejido blando. componente de ganancia vertical está lo tanto estamos reduciendo el riesgo
Cuando se planifica una terapia con limitado al grosor del injerto de des- de una de las principales complicacio-
implantes o en defectos más severos plazamiento. nes de la regeneración ósea guiada, la
generalmente se prefiere el aumento La fijación del pedículo en el lado exposición de la membrana con el fra-
de los tejidos duros y blandos en uno vestibular mediante miniclavos como caso que esto conlleva.
o varios abordajes quirúrgicos. propone Aranda simplifica mucho la La técnica se podría aplicar para tra-
Describimos una técnica quirúrgica técnica reduciendo el tiempo quirúr- tar deformidades del reborde de la
para el aumento del tejido duro y gico, no siendo precisa una zona de cresta alveolar de clase I, II y III (Seibert)
blando antes o en el mismo momen- tejido conectivo o periostio que reci- que afectan a uno o más dientes
to de la colocación de implantes. ba al injerto y reduciendo además el ausentes en el frente anterosuperior
Otros autores proponen el aumen- tamaño del injerto ya que este lo en combinación con técnicas de rege-
to de tejido blando simultáneo me- podemos estabilizar a cualquier nivel. neración ósea guiada. Sin embargo,
diante injertos de tejido conectivo Nosotros realizamos una modifica- nuestras observaciones se basan en un
libre en la zona del defecto. Sin ción a la técnica descrita por Sclar9** ya número limitado de casos a corto pla-
embargo el desplazamiento de tejido que se propone el desplazamiento del zo. La estabilidad a largo plazo de los
conectivo palatino ofrece como ven- tejido conectivo con su periostio tejidos regenerados debe ser demos-
taja el aporte sanguíneo directo por la sobre el injerto monocortical, con los trada en estudios longitudinales.
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exposición de barrera en regeneración ósea guiada
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del
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