Historia Clínica

Historia Clínica Electrónica

Del mito aElectrónica
la realidad
Del mito a la realidad

Dra. Selene Indarte

Setiembre 2009
XIX Encuentro
Internacional Genexus
Historia Clínica Electrónica
• Componente fundamental del Sistema de
Información Sanitario
• Su función es la:
– Adquisición
– Almacenamiento
– Recuperación
– Procesamiento
– Intercambio de datos clínicos
 Historia Clínica Electrónica
Es la colección longitudinal de información electrónica sobre la salud de
las personas que incluye los datos pertinentes a la salud de un
individuo y la información sobre los cuidados provistos.
Permite el acceso inmediato a la información personal o poblacional a los
usuarios autorizados.
Provee bases de conocimientos y sistemas de soporte para la toma de
decisiones que mejoran la calidad, seguridad y eficiencia de la
atención sanitaria.
Da soporte efectivo a la eficiencia de los procesos de cuidado de la salud.

Institute of Medicine 2003

 Características fundamentales
• Información y datos de salud del usuario
• Manejo de resultados de estudios.
• Gestión de solicitudes.
• Soporte para la toma de decisiones.
• Conectividad
• Soporte para pacientes.
• Procesos administrativos vinculados a cobertura
y autorizaciones.
• Información y gestión de salud poblacional.
 Evolución histórica
Etapa Estilo

Experiencia del paciente Estilo hipocrático de registro

Hallazgos físicos Percepción visual e instrumental

Explosión de datos Fuentes tecnológicas
Modelo moderno Ordenamiento lógico y cronológico
Historia clínica Soporte informático, accesibilidad,
electrónica seguridad, CDSS, CPOE

HIBA
 Registro en Papel
Ventajas Desventajas
• Registro fácil • Acceso uno a uno
• Registro universal • Desorganización
• Bajo costo aparente • Incompleta y fragmentada
• Fácil lectura e • Falta de seguridad
interpretación • Tamaño
• Siempre lo usamos así. • Redundancia de
información
• Difícil investigación o
evaluación de calidad
• Legibilidad

HIBA
 Registro Electrónico
Ventajas Desventajas
• Accesibilidad y • Capacitación
disponibilidad • Resistencia al cambio
• Visualización variada • Cultura organizacional
• Comunicación • Costos / Inversiones
• Agregación de datos
• Acceso a bases de
conocimiento
• Soporte a la toma de
decisiones
• Seguridad
• Legibilidad

HIBA
Objetivos del cuidado en salud
– Seguro (evitar lesiones por el
cuidado)
– Efectivo (basado en la evidencia)
– Centrado en el paciente (sus
preferencias y valores)
– Oportuno (evitar retrasos y
esperas)
– Eficiente (evitar malgastar recursos)
– Equitativo (independiente de
consideraciones personales)
 Criterios de Calidad
• Mejorar la seguridad de los pacientes
• Dar soporte para un cuidado efectivo
• Facilitar el manejo de enfermedades
crónicas
• Mejorar la eficiencia del cuidado
del paciente en el sistema
de salud
• Implementación viable

Institute of Medicine 2003

In
 Soporte a la toma de decisiones
Clinical Decision Support System (CDSS)
• Es una de las fortalezas de los registros
electrónicos
• Algunos plantean que son la razón de ser de
la HCE
• Dan información contextual actualizada al
médico
• Previenen errores.
Soporte a la toma de decisiones
Clinical Decision Support System (CDSS)

• Visualización de información
• Recordatorios
• Alertas
• Guías de práctica clínica
• Protocolos
• Sistemas de educación interactiva para
médico y paciente
 Ingreso estructurado de órdenes
médicas
Computerized Physician Order Entry (CPOE)
• Solicitud de exámenes paraclínicos
(laboratorio, imágenes, etc.)
• Indicación de tratamientos
(medicamentos, dietas, fisioterapia,
etc.)
• Instrucciones para el cuidado del
paciente (indicaciones para
enfermería o cuidados especiales)

Ash 2003, Kuperman, 2003

 Ingreso estructurado de órdenes
médicas
Computerized Physician Order Entry (CPOE)
• Legibilidad
• Seguridad
• Asegura el registro completo en la
prescripción
• Preparación del paciente para el examen
• Elegir presentación y dosis en el sistema
• Algoritmos para el cálculo de dosis
• Chequear interacciones o contraindicaciones

Bates 1998; Ash, 2003; Kuperman 2003.

 Inversión en IT en Salud
• IT es un recurso fundamental en el desarrollo
de una organización Sanitaria.
• Sin embargo es un rubro de alto impacto en
el presupuesto .
• Compite con gastos
claves como estructura
edilicia, tecnología médica y
salarios
• Punto de equilibrio
 Inversión en IT en Salud
IHealth Beat 2005
• La inversión en IT en salud subirá de 3.5% a 7.5
% en 5 años
Healthcare IT News 2006
• Mercado de IT en salud subirá de 575 millones a
1.6 billones en 2013
Health Data Management 2009
• Inversión en IT en salud subirá de 4.7 billones a
6.8 billones en 2014
Virginia Mason Medical Center.
Seattle 2002
• Hospital de 280 camas
• 16 centros de salud
• 400 médicos
Virginia Mason Medical Center.
Seattle 2002
Item Ahorro en millones /año
• CPOE Lab. y Rx. 1.1
• CPOE farmacia 3.1
• Documentación 1.0
• Información a mano 2.7
• Facturación correcta 9.6
Total 17.5
 Implementaciones
• Pocos datos actualizados
• USA 2005: HCE en el 100% de los Centros
Sanitarios en 2010
• Reino Unido 2005: HCE en el 100% de los
Centros Sanitarios en 2010
• España 2006: HCE en el 90% de los Centros
Sanitarios en 2008
• México 2006: HCE integrada en el IMSS 100%
en 2009
... Reducir los costos mediante la
inversión en sistemas
electrónicos de información
médica:

• La mayoría de los archivos médicos

aún se guardan en papel,
• Obama invertirá $10,000 millones
anuales durante los próximos cinco
años en lograr que el sistema de
salud adopte sistemas electrónicos
de información médica
Plan de salud del
• Obama concederá prioridad absoluta Gobierno de USA
a la protección de la privacidad de 2009
los pacientes.
 Barreras para la adopción
• Financieras
• Legales
• Técnicas
• Interoperabilidad
• Humanas
• Organizacionales
 Barreras Financieras
• Quién financia?
– El estado?
– Los usuarios?
– Préstamos?
– Quién da el primer paso?
 Barreras Legales
• Legislación nacional debe ponerse al día con el
desarrollo tecnológico
• Uruguay tiene grandes avances
• Decreto 2003
• Ordenanza Ministerial 2008
• Ley de protección de datos personales
• Ley de firma electrónica
 Barreras Técnicas
• La tecnología está disponible.
• Las barreras están mas vinculadas a la
usabilidad.
• Multiplicidad de pantallas,
opciones y ayudas.
• Consumo de tiempo
asistencial.
 Interoperabilidad
• Su ausencia impide el intercambio de datos
entre los sistemas
• Sistemas legados
• Sin estándares es imposible representar la
realidad
• Vocabulario médico: jergas, sinonimia,
polisemia, etc.
 Barreras Humanas y
Organizacionales
• Organizaciones de salud complejas
• Tareas complejas
• Mandos médicos
• Limitada formación en
gestión
• Resistencia al cambio
 Estándares
• Qué son?
– Especifican las funcionalidades de
una HCE.
– Son la base de la interoperabilidad.
– Permiten una comunicación efectiva.
– Aseguran la calidad de la información para
el cuidado de los pacientes, la
investigación científica y la gestión de las
instituciones.
 Estándares
• Tipos de estándares
– De comunicación, permiten la
transferencia de información entre programas.
(TCP-IP)
– De intercambio y funcionalidades, permiten la
comprensión de la sintaxis de nuestros mensajes
(HL7, CDA, DICOM, EHR FM)
– De uso de información, aseguran la comprensión
semántica del mensaje (CIE10, Snomed)
 SUEIIDISS
Sociedad Uruguaya de Estandarización, Intercambio e
Integración de Datos e Información de Servicios de
Salud
• Miembros
– Institucionales
– Académicos
– Proveedores
– Individuales
 SUEIIDISS
www.sueiidiss.org
• Visión
Promocionar, desarrollar, investigar, capacitar y certificar el uso de
estándares que permitan el intercambio de datos e información de gestión
entre todos los actores de la salud.

• Misión
Ser un referente en la implementación, desarrollo y control de la conectividad
e interoperabilidad de los sistemas informáticos de la salud, colaborando
desde esta perspectiva con el desarrollo de un sistema sanitario moderno,
ordenado y medible con el usuario como sujeto de derecho. Para ello se
aplicarán las más estrictas normas de calidad, contará con asesoramiento
técnico y jurídico, se usarán las más adecuadas herramientas de las TIC`s y
se brindará asistencia y formación a los involucrados de forma de difundir
esta cultura entre todos los actores de la salud.
…. se propone implementar un sistema nacional de HCE en el cual esté integrada
toda la población, y por el cual cada ciudadano de nuestro país tenga su historia
clínica electrónica con la posibilidad de ser compartida por todos los centros de
atención a la salud públicos y privados, con los niveles de seguridad
correspondientes.

En los antecedentes de diseño y desarrollo de una HCE, está el Decreto del Poder
Ejecutivo Nº306/003, que involucra a los ministerios de Salud Pública, Educación y
Cultura, Defensa e Interior, y aconseja que el protocolo a utilizar sea el HL7, y
recientemente, la Ordenanza Ministerial 598/008 del 19 de setiembre de 2008 por la
cual se resolvió iniciar el proceso de implantación de un Sistema de Información
Integrado de Salud (SIIS) basado en la Historia Digital de Salud (HDS).

MSP, marzo 2009

 Desafíos
Proponer una solución que incluya:
• Desarrollo informático específico
• Soporte médico conceptual y en
contenidos
• Gestión del cambio
Una solución para la gestión inteligente de la salud

Surge de la conjunción de
habilidades y conocimientos
de:
• Una empresa con expertise
en salud
• Una empresa con expertise
en tecnologías de la
información
Una solución para la gestión inteligente de la salud

• Desarrollado en Genexus 9.0

• Java Web
• Multiplataforma:
• Windows o Linux
• Navegadores: IE, Firefox
• Múltiples Bases de Datos
Solución de HCE
• Orientada al usuario
• Que facilite la gestión del
cambio
• Que cumpla con
estándares
• Que sea multimedia
Orientada al Usuario
• Integridad de la información
• Seguridad en el manejo de la
información
• Sistema de prevención de
errores
• Agendas inteligentes
Que facilite la Gestión del Cambio
• Formularios dinámicos
• Parametrización
• Facilidad de uso
Que cumpla con Estándares
• DICOM para intercambio de
imágenes
• HL7 CDA v3 para intercambio de
datos clínicos
• CIE10 para codificar diagnósticos
de alta
• Capacidad para incorporar otros
estándares. Por ejemplo LOINC
para Laboratorio, Snomed para
terminología médica
Que sea Multimedia
• Capaz de reconocer, incorporar,
administrar y procesar imágenes,
animaciones, videos, audio y
señales eléctricas.
• Capaz de manejar radiología,
tomografías, resonancias,
electrocardiogramas, fotos,
videos, grabaciones de audio, etc.
 Componentes

Fichas dinámicas Antecedentes Indicaciones

Tratamientos Paraclínica Electrocardiograma

Interconsulta Pase Odontograma

 Ale rtas y
re c o rdato rio s

Áre a de
info rmac ió n
y trabajo de l
mé dic o .

Co ntro le s re alizado s
po r e l mé dic o o
e nfe rme ro al inic iar la
c o ns ulta .
Conclusiones
• El éxito de la implantación de
HCE depende de varios
factores:
– Solución informática que la
soporta
– Conocimiento médico y de
gestión
– Capacidad para gestionar el
cambio organizacional
– Compromiso de la organización
– Colaboración entre grupos de
interés
 ¿PREGUNTAS?

Historia Clínica
Historia Clínica Electrónica
Del mito aElectrónica
la realidad
Del mito a la realidad

Dra. Selene Indarte

Setiembre 2009
XIX Encuentro
Internacional Genexus