REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 81-85, 2013
TISIOLOGÍA
TUBERCULOSIS PERITONEAL
Alejandra Cruz Brenes*
Tatiana Zúñiga**
SU M M A RY INTRODUCCIÓN virus de la inmunodeficiencia
(VIH), desnutrición, etilismo y/o
Intestinal and peritoneal La peritonitis tuberculosa es drogadicción. (1) Habitualmente,
tuberculosis is a regional una entidad poco frecuente la enfermedad se manifiesta con
disease, chronic, specific, que representa el 0,5% de los sintomatología inespecífica por lo
usually secondary to advanced casos nuevos de tuberculosis que no es raro que su diagnóstico
pulmonary tuberculosis, which y el 11% de las formas extra diferencial con otros procesos
mostly takes the form located in pulmonares No parece tener abdominales pase desapercibido
lymphoid tissue loyal, frequent especial predilección en cuanto Es importante resaltar que en
location in the terminal ileum, al sexo, y suele acontecer entre la estos pacientes el test cutáneo con
jejunum, ileocecal and / or cuarta y quinta década de la vida. tuberculina suele ser negativo y
peritoneum, appears to have (6) La tuberculosis del aparato que, ocasionalmente, el estudio
no predilection based on sex, digestivo es una enfermedad del líquido ascítico puede mostrar
and usually happens between asociada con la pobreza y a características de trasudado,
the fourth and fifth decade of inadecuados sistemas de salud que contribuyendo todo ello a
life, has more than peritoneal predomina en personas adultas aumentar la confusión diagnóstica
systemic manifestations with con antecedente de tuberculosis y retrasar u omitir el tratamiento
fever, and decreased appetite. pulmonar o con tuberculosis específico. (6)
(5) pulmonar activa asociada a otras
condiciones como infección por
* Médico General. Instituto Nacional de Seguros, Sede Desamparados
** Médico General. Instituto Nacional de Seguros, Sede Desamparados
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ETIOPATOGENIA tuberculoso secundariamente en adultos jóvenes, tiene
infectado desde el intestino. La manifestaciones sistémicas más
A pesar de las investigaciones adenitis mesentérica tuberculosa que peritoneales, con fiebre,
efectuadas sobre la patogenia de es la fuente de la mayoría de hiporexia y malestar general. El
la enfermedad no se tiene claro el las complicaciones (fístulas, dolor abdominal es de moderada
mecanismo de la infección. Se han peritonitis). La peritonitis a gran intensidad con marcada
postulado algunos como: tuberculosa puede también postración y ascitis, pudiendo
• La ingestión de material originarse por propagación de evidenciarse el signo del tablero
infectado, la infección de las trompas de de ajedrez. La ascitis es el
• Por extensión directa Falopio. (5) El Mycobacterium hallazgo físico más frecuente y
de órganos vecinos tuberculosis puede localizarse en se encuentra en forma manifiesta
comprometidos. cualquier órgano de la cavidad en el 75% de los casos. Es
• Por diseminación abdominal, siendo el más frecuente extremadamente raro encontrar
hematógena o linfática. el tracto gastrointestinal, seguido un líquido ascítico hemorrágico.
La mucosa oral intacta es de los ganglios retroperitoneales. Asimismo, es infrecuente el
extremadamente resistente a la (8) Tras la reactivación, tanto el hallazgo del microorganismo
invasión bacteriana, por lo que al peritoneo parietal como el visceral en el líquido ascítico. Cuando
localizarse el M. tuberculosis en la se cubren de tubérculos. Un existe disminución de peso, dolor
cavidad oral, ya sea en el esputo 97% de los pacientes concurren abdominal y diarrea en pacientes
proveniente de una pulmonar con ascitis en el momento del con tuberculosis pulmonar se
o laríngea o en alimentos diagnóstico, mientras que sólo debe sospecharse la existencia de
infectados, para su implantación el 3% manifiestan una variante compromiso entero peritoneal.
cobra importancia la existencia con predominio de adherencias (5) Puede tener muchas
de traumatismos locales. Los fibrosas, denominada “variante presentaciones clínicas, puede
microorganismos de las lesiones seca”.(8) El Mycobacterium ser agudo o crónico; el 40 – 70%
abiertas del pulmón llegan a las tuberculosis puede infectar el de los pacientes presenta fiebre,
vías respiratorias altas al toser aparato digestivo a través de la el 80- 90% dolor abdominal, 40-
y después se tragan llegando al sangre, la linfa, o por contacto, 90% presentan pérdida de peso y
estómago donde resisten a la sin embargo, la infección resulta un 20% presentan alteraciones del
acción dos y pasan al intestino principalmente de la deglución habito intestinal, con frecuencia
delgado donde son fagocitados del esputo infectado. La lesión simulando otras enfermedades,
por el tejido linfoide, mayormente patognomónica de la tuberculosis por esta razón debe considerarse
en el área ileocecal, en donde se peritoneal es la siembra de la dentro del diagnóstico diferencial
localiza el mayor porcentaje de serosa con los tubérculos miliares, de los pacientes con síntomas
las lesiones intestinales, a este que son lesiones finas de color gris gastrointestinales, especialmente
nivel es absorbido por la mucosa blanco. (5) si se acompañan de ascitis. Existen
intestinal y pasa hacia las placas tres formas clínicas, la forma
de Peyer. El origen de la peritonitis CLÍNICA húmeda en la cual el hallazgo
tuberculosa es por propagación predominante es la ascitis, la
directa del intestino, por rotura La tuberculosis de localización forma seca con predominio de
de un ganglio mesentérico peritoneal, presente mayormente adherencias y la forma fibrótica
CALVO, CRUZ: TUBERCULOSIS EN EL ADULTO 83
con incremento en el espesor La radiología torácica muestra 30%. Por lo que la determinación
del omento y ascitis loculada.3 signos de tuberculosis antigua en el de ADA es altamente rentable En
La tuberculosis peritoneal es la 20-30% de los casos mientras que los pacientes no cirróticos. (5)
tercera causa de ascitis, después los signos de tuberculosis activa Se ha mostrado como un método
de la cirrosis y las neoplasias.El son todavía menos frecuentes. diagnóstico orientativo, fiable,
principal sitio de compromiso es En el TC abdominal, la combinación rápido y de bajo coste con una gran
la región ileocecal, presentándose de signos más frecuente son: la sensibilidad y especificidad en la
a menudo como una masa en el ascitis, los implantes peritoneales peritonitis tuberculosa y de gran
cuadrante inferior derecho como y la linfoadenopatía. Otro signo utilidad en la diferenciaciónde la
se observó al ingreso en el examen importante es el engrosamiento ascitis tuberculosa frente a la no
físico de la paciente. (4) peritoneal. (2) tuberculosa. (6) El líquido ascítico
en la tuberculosis peritoneal
COMPLICACIONES ANÁLISIS DEL LÍQUIDO presenta un alto contenido
PERITONEAL de proteínas y predominio de
Las principales complicaciones linfocitos, la identificación de
son la obstrucción intestinal, en Se objetiva una pleocitosis con las mico bacterias mediante
un 15% de los casos; las fístulas un recuento de leucocitos de coloración para bacilos ácido
entero entéricas, en 2% a 30%; la 150 a 4000/dl con predominio alcohol resistentes solo es positiva
perforación intestinal, entre 1 % linfocítico. La concentración en menos del 3% de los casos, por
y 15%, y, el sangrado entre 2% y proteica suele ser > 3 mg/dl en esta razón la visualización de las
24%. (5) más del 95% de los casos. En lesiones en cirugía y la toma de
pacientes no cirróticos el gradiente biopsias para el estudio patológico,
BASES PARA EL albúmina en suero/ líquido es <1,1 son de gran importancia para el
DIAGNÓSTICO g/dl, mientras que los pacientes diagnóstico. (4)
con cirrosis, aproximadamente el - La colonoscopia con biopsia
La ascitis aparece secundaria a la 50%, el gradiente es >1,1 g/dl. La es el método de mayor valor
exudación de líquido proteináceo reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico y diagnóstico
desde los tubérculos. El mecanismo (PCR) para la detección de ADN diferencial de las lesiones
es similar al que se produce en del bacilo, promete ser una inflamatorias de colon e íleon
una carcinomatosis peritoneal. prueba diagnóstica útil y rápida. distal.
La peritonitis tuberculosa se No se ha constatado todavía el - En tuberculosis del colon y
debe sospechar ante cualquier rendimiento de esta prueba en el del íleon distal se encuentran
paciente con ascitis de predominio líquido ascítico. (2) El ADA tiene áreas lesionadas con superficie
linfocítico y gradiente albúmina una sensibilidad y especificidad en eritematosa y edema, nódulos
suero/líquido ascítico <1,1 g/dl El la ascitis tuberculosa del 100% y dispersos, formaciones polipoides,
gold-standard para el diagnóstico del 97% respectivamente cuando úlceras con orientación circular
es el cultivo del líquido ascítico y se utilizan valores de corte por siguiendo la dirección de las
la biopsia peritoneal. (2) encima de 33u/l. Sin embargo haustras, áreas de “empedrado”,
la sensibilidad disminuye estenosis, dilataciones, orificio
RADIOLOGÍA sustancialmente en los pacientes fistulosos, deformidades y rigidez
con cirrosis aproximadamente al del intestino.
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- La endoscopia permite la cáncer de ovario por sus síntomas drogas: isoniazida, rifampicina,
obtención de biopsias en la vagos y signos no específicos pirazinamida y etambutol. (5)
búsqueda del granuloma caseoso tales como masa anexial, ascitis El paciente tiene que asistir al
y la realización de “improntas” del y elevación sérica de CA 125 tratamiento todos los días durante
tejido entre la lámina portaobjetos imitar al cáncer de ovario por la primera etapa, excepto los
para hacer la coloración de Ziehl sus síntomas vagos y hallazgos domingos, durante 8 semanas y
Nielsen y encontrar el bacilo de la radiográficos no específicos, tales el numero mínimo de dosis es de
tuberculosis. Las biopsias deben como la presencia de masa anexial 48. Durante la segunda fase, el
ser tomadas de los bordes de las y carcinomatosis peritoneal, paciente debe acudir dos veces
úlceras y profundamente de los así como en los resultados de por semana, durante 18 semanas,
nódulos. laboratorio, particularmente la para un total mínimo de 36 dosis,
- La laparoscopía con biopsia elevación del marcador CA 125. para un tratamiento de seis meses.
es una técnica valiosa para el (3) Las causas más importantes de (7) Recaída: entre uno y dos
diagnóstico de tuberculosis aumento de leucocitos en líquido años después haber finalizado
peritoneal. ascítico son: exitosamente un tratamiento
- La laparotomía exploratoria • Peritonitis bacteriana previo. Generalmente es por
tiene un gran valor diagnóstico espontánea (predominio de bacilos persistentes o durmientes
aunque muchas veces es poco lo polimorfo nucleares). que no fueron completamente
que se puede hacer desde el punto • Peritonitis bacteriana erradicados en la primera terapia,
de vista de corrección quirúrgica secundaria (predominio de pero que permanecen sensibles a
en el caso de complicaciones. (5) polimorfo nucleares). los fármacos esenciales, por tanto,
El CA-125 se ha encontrado • Tuberculosis peritoneal el mismo esquema prescrito en el
elevado en pacientes con (predominio de linfocitos). primer tratamiento puede usarse
tuberculosis peritoneal. Los • Carcinomatosis peritoneal en la recaída.Se recomienda en
valores séricos hallados han (predominio de linfocitos). todos los casos hacer cultivos para
oscilado entre 300 y 1.400 U/ • Líquido ascítico hemático: tipificación y pruebas de resistencia
ml, pero hasta el presente no cuando esto ocurre hay un a los fármacos antituberculosos.
sabemos si existe relación entre incremento de leucocitos Reinfección: si la recidiva de la
dicho marcador y la intensidad que corresponde al paso TB se produce después de varios
de la enfermedad. El hallazgo de de leucocitos del plasma al años del primer tratamiento
una elevación sérica del antígeno peritoneo. Para ajustar al exitoso, puede ser debido a una
CA-125 en adultos con ascitis y número real de leucocitos se nueva infección por una cepa
sin evidencia de otra patología recomienda restar 1 PMN de M. tuberculosis diferente a la
asociada debe hacernos sospechar y 1 linfocito por cada 250 primera, es decir, una reinfección
la presencia de tuberculosis hematíes/mm3. (1) exógena, en la práctica de difícil
peritoneal. (10) comprobación, y el manejo es igual
TRATAMIENTO al recomendado para la recaída.
DIAGNÓSTICO Abandono: la interrupción del
DIFERENCIAL Es el mismo que para tratamiento conlleva la posibilidad
la tuberculosis pulmonar de fracaso, dependiendo de la
El cuadro clínico puede imitar al Seis semanas con cuatro etapa y la duración del abandono.
CALVO, CRUZ: TUBERCULOSIS EN EL ADULTO 85
Es de mayor riesgo la interrupción no se relaciona con el grado de 4. García, G.,García, A., Tuberculosis
peritoneal en una paciente con ascitis
en la primera fase, cuando es deterioro por el tratamiento,
y masa anexial, reporte de un caso ,
más urgente destruir la población orienta al clínico sobre la reserva Revista Colombiana de Obstetricia y
bacilar en multiplicación activa funcional del órgano. (9) Ginecología Vol. 57 No. 1 , año 2006,,
Disponible en http://www.fecolsog.org/
Fracaso: implica necesariamente userfiles/file/revista/Vol.57No1_Enero-
resistencia a uno o dos RESUMEN Marzo_2006/v57n1a10.pdf
medicamentos, en un paciente que 5. Huamán, Nélida, Revista de la Sociedad
Peruana de Medicina Interna 2002, vol.
no consigue negativizar sus cultivos La tuberculosis intestinal y 15. Disponible en http://sisbib.unmsm.
a pesar de una terapia adecuada, peritoneal es una enfermedad edu.pe/bvrevistas/spmi/v15n1/tuber_
y generalmente hay sensibilidad regional, crónica, específica, intest_perito.htm
6. Lado, F., Cabana, B., Peritonitis
a la H o R, o a una de ellas, y generalmente secundaria a tuberculosa. Aportación de tres
mientras se reciben los datos sobre tuberculosis pulmonar avanzada, casos, Peritonitis tuberculosa,
sensibilidad, se debe instaurar un que mayormente adopta la resultados citológicos, bioquímicos y
microbiológicos de liquido ascítico, Vol.
esquema de retratamiento. (7) forma localizada en el tejido 19, N. º 6, año 2002 Servicio de Medicina
El tratamiento de la tuberculosis linfoide región peritoneal, con Interna. Departamento de Medicina.
intestinal y peritoneal debe localización frecuente en íleon Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago, Disponible en http://scielo.
incluir un adecuado régimen terminal, yeyuno leal, ileocecal isciii.es/pdf/ami/v19n6/notacli1.pdf
higiénico -dietético acorde y/o peritoneo, no parece tener 7. Lado, F., Cabana, B., Peritonitis
a las características clínicas especial predilección en cuanto tuberculosa. Aportación de tres
casos, Peritonitis tuberculosa,
respectivas. Previamente, y al sexo, y suele acontecer entre la resultados citológicos, bioquímicos y
antes de iniciar la terapia con cuarta y quinta década de la vida, microbiológicos de líquido ascítico, Vol.
tuberculostáticos, debe solicitarse tiene manifestaciones sistémicas 19, N. º 6, año 2002 Servicio de Medicina
Interna. Departamento de Medicina.
exámenes auxiliares mínimos, más que peritoneales, con fiebre e Complejo Hospitalario Universitario de
tales como un hemograma hiporexia . Santiago, Disponible en http://scielo.
completo, transaminasas y isciii.es/pdf/ami/v19n6/notacli1.pdf
8. Rubio , T., Gaztelu,M., Tuberculosis
creatinina sérica. Es importante BIBLIOGRAFÍA abdominal, Disponible en : http://www.
investigar antecedentes de cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/
1. Abadia de Barbara,C., Guarner, F.,
alergias medicamentosas. Las Diagnostico y tratamiento de ascitis, año
n2/notas1a.htm
9. Ruiz , J, Blanquerb, R. Diagnóstico
complicaciones (obstrucción 2004, disponible en http://www.prous.
y tratamiento de la tuberculosis,
intestinal, perforación libre com/digest/protocolos/view_protocolo.
Disponible en http://www.cspt.es/tauli/
asp?id_protocolo=14
perforación cerrada con absceso, 2. Fanlo, P., Tiberio G., Tuberculosis extra
cat/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/
Urgencies/6_Info_professionals/Pautes_
hemorragia masiva, y fístula) se pulmonar (serial online)vol.30, año
actuacio/infeccions/Guia_TBC_SEPAR.
manejan quirúrgicamente. El 2007, Disponible en : http://scielo.isciii.
pdf
es/pdf/asisna/v30s2/original10.pdf
hígado y el riñón, además de 3. Flores, C., Vidal, O., Tuberculosis
10. Sancho Bueso, T; Martínez Arija,
T; García García, B; Rodríguez
sufrir la toxicidad específica del peritoneal como diagnóstico diferencial
Álvarez de la Marina, J; García Puig,
fármaco, pueden potenciarla por de cáncer de ovario, Publicado en
J,Antígeno CA-125 como marcador de
Medicina Universitaria , vol.12 núm
deficiencia en su metabolismo 48, año 2010, disponible en http://
tuberculosis peritoneal, Publicado en
Rev. Clin Esp.(on line) , vol.201 núm
o eliminación. En los pacientes www.elsevier.es/es/revistas/medicina-
10 , año 2001, Disponible en http://
con insuficiencia hepática o renal universitaria-304/tuberculosis-
www.elsevier.es/es/revistas/revista-
peritoneal-como-diagnóstico-
es aconsejable conocer el grado diferencial-cancer-ovario-13155926-
clinica-espa%C3%B1ola-65/antigeno-
ca-125-como-marcador-tuberculosis-
de alteración inicial, que, aunque casos-clínicos-2010
peritoneal-13027031-2001
