CÓDIGO:

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS CONFINADOS Pág. 1

VERSIÓN: 1

1. SOLICITUD DEL PERMISO

CIUDAD Y FECHA: ESTACIÓN DE SERVICIO:

NOMBRE EJECUTOR C.C. ARL

HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN TIEMPO DE EJECUCIÓN

EQUIPOS/HERRAMIENTASTAS A
UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO NA SI NO NA

Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que realizarà la actividad? SI NO NA Se han identificado, desconectado y/o protegido las tuberías e instalaciones eléctricas que SI NO NA
puedan afectarse durante el trabajo?

El personal que participará en la actividad, cuenta con afiliación vigente a la Se han cerrado las válvulas o flanchado tuberías y cerrado ductos que puedan haber
SI NO NA contenido líquidos o gases combustibles?. Y se ha limpiado, purgado o ventilado en caso
seguridad social (salud; pensión y riesgos).
necesario? SI NO NA

Se despejó dicha área de equipos y elementos que contengan residuos de sustancias

Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo, cuenta con iluminacion? SI NO NA SI NO NA
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) inflamables o susceptibles de daño por escoria, chispas, etc.?
Son seguros y adecuados el acceso al area de trabajo? SI NO NA Se han considerado otras actividades a realizarse simultáneamente en áreas aledañas? SI NO NA
Se cuentan con los EPP apropiados para realizar trabajo en caliente? SI NO NA Los
Se han instalado
pagos mamparas
de seguridad para
social aislar
estan el sitio, y cinta para aislar la zona.
vigentes? SI NO NA
Tiene
El el personal
punto entrenamiento
de anclaje y competencia,
esta por encima estan vigentes?
de los hombros? SI NO NA Existe riesgo de derrame y se cuenta con equipo y materiales de control necesario? SI NO NA
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO NA Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA
Esta disponible y listo el equipo contra incendios? SI NO NA Existe algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? SI NO NA
El personal esta capacitado en caso de incendios y primeros auxilios? SI NO NA Las herramientas y equipos son antiexplosión? SI NO NA
Se cuenta con la charla preoperacional? SI NO NA Se cuenta con polo a Tierra? SI NO NA
Se tiene contemplado en el AST los riesgos de esta actividad? SI NO NA Se cuenta con un plan de rescate, los trabajadores lo conocen? SI NO NA

Se cuenta con un procedimiento para realizar la tarea? SI NO NA Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? SI NO NA

Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) SI NO NA Se ha efectuado Evaluación de atmósferas? SI NO NA

Lecturas Iniciales: O2 _________ %, LEL __________, H2S_____________, CO2 ______________

INSPECCION DE EQUIPOS DE SOLDADURA (Marques con una X)

Se efectuara Evaluación de Atmósfera : Continua ____ o Cada _____ horas
SI NO NA SI NO NA
Valvul
Se SI NO NA Botellas de Oxígeno y Acetileno, aseguradas y en sitio adecuado. SI NO NA
as encuentran en buen estado las mangueras
Cuenta con valvulas y los manometros funcionan? SI NO NA Uso de campanas de extracción o ventiladores SI NO NA
Se mantienen los cilindros, válvulas de cilindros, acoplamientos, reguladores y
mangueras libres de sustancias aceitosas y grasosas? SI NO NA Puesta a tierra aislada y sin empates. SI NO NA

3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: SI NO NA Careta de pulir SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA
Botas de seguridad con suela antideslizante con puntera. SI NO NA Mangas SI NO NA Protectores auditivos SI NO NA
Careta de soldador SI NO NA Monja SI NO NA Protección respiratoria para humos metalicos SI NO NA
Peto en carnaza para soldadura SI NO NA Polainas SI NO NA Chaleco salvavidas (caída al agua) SI NO NA
Guante en carnaza para soldadura SI NO NA Flotador SI NO NA OTROS:
4. OBSERVACIONES ESPECIALES

5. AUTORIZACION DEL PERMISO

El permiso de Trabajo es autorizado: SI NO Se negará o suspenderá el permiso cuando el explosímetro indique más de 0% de LEL, así mismo, por debajo
de 19,5 y encima de 21% de O2 - Si la respuesta es negativa, aplique plan de acción y verifique nuevamente las
condiciones de seguridad de acuerdo a la lista de verificación de condiciones críticas.

6. FIRMAS Y NOMBRES
CRITERIOS PARA FIRMAR EL PERMISO DE TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

Responsable del Area /Actividad/Mantenimiento

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar.

Ejecutante
Estoy autorizado/a para ejecutar trabajo en espacio confinado.
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras.
7. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

 PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS CÓDIGO: Se escribe el nombre
Se escribe la ciudad y fecha
de la estación donde Pág. 1
de realización del permiso de CONFINADOS VERSIÓN: 1 se esta trabajando, etc
trabajo
en el que se está
trabajando.
1. SOLICITUD DEL PERMISO
CIUDAD Y FECHA: ESTACIÓN DE SERVICIO:

Se escribe la hora de inicio, finalización y Se escribe el nombre del ejecutor, el

NOMBRE EJECUTOR C.C. número de cédula de ciudadanía, y la ARL
tiempo de duración entre la apertura y
ARL a la que esta afiliado.
cierre del permiso de trabajo
HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN TIEMPO DE EJECUCIÓN

EQUIPOS/HTAS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Se escribe el nombre de la actividad,

Se escribe el lugar, área o el texto debe incluir claramente el
Se escribe los equipos, proceso donde se ejecuta la alcance del trabajo, en lo posible
herramientas utilizadas como actividad. incluir equipos utilizados como apoyo
apoyo a la labor. a la labor.

2. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO NA SI NO NA
Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que Se han identificado, desconectado y/o protegido las tuberías e instalaciones
SI NO NA SI NO NA
realizarà la actividad? eléctricas que puedan afectarse durante el trabajo?
Se han cerrado las válvulas o flanchado tuberías y cerrado ductos que puedan
El personal que participará en la actividad, cuenta con afiliación
SI NO NA haber contenido líquidos o gases combustibles?. Y se ha limpiado, purgado o
vigente a la seguridad social (salud; pensión y riesgos).
ventilado en caso necesario? SI NO NA
Se escribe una (x), a cada pregunta a medida
Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo, cuenta con
SI NO NA
que se yverifica
Se despejó dicha área de equipos mediante
elementos observacion
que contengan el de
residuos
SI NO NA
iluminacion? sustancias inflamables o susceptibles
cumplimientode daño por escoria,
SI - NO - NA chispas, etc.?
Ejemplo:
Son seguros y adecuados el acceso al area de trabajo? SI NO NA Se han considerado otras actividades a realizarse simultáneamente en áreas aled SI NO NA
1. Esta disponible y listo el equipo contra
Se cuentan con los EPP apropiados para realizar trabajo en
caliente?
SI NO incendios?
NA Se han instalado mamparas SI Xy cinta
para aislar el sitio, NOparaNA
aislar la zona. SI NO NA
Se verifica si se cuenta con extintores de acuerdo
Tiene el personal entrenamiento y competencia, estan vigentes? SI NO NA Existe riesgo de derrame yal
seriesgo,
cuenta si
con equipo
son y materiales
suficientes de control
y estas necesari
vigentes la SI NO NA
recarga.
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO NA Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA
Esta disponible y listo el equipo contra incendios? SI NO NA Existe algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? SI NO NA
El personal esta capacitado en caso de incendios y primeros
Las herramientas y equipos son antiexplosión?
auxilios? SI NO NA SI NO NA
Se cuenta con la charla preoperacional? SI NO NA Se cuenta con polo a Tierra? SI NO NA
Enen
Se tiene contemplado el el
criterio No.3
AST los de sistema
riesgos de acceso, seSI
de esta actividad? NO NA Se cuenta con un plan de rescate, los trabajadores lo conocen? SI NO NA
marca con una ( X ) el acceso para realizar
Se cuenta con un procedimiento para realizar la tarea?
trabajo en alturas. SI NO NA Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? SI NO NA
Luego se escribe una (x), a cada pregunta a
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)
SI NO NA Se ha efectuado Evaluación de atmósferas? SI NO NA
medida que se verifica mediante observacion el Lecturas Iniciales: O2 _________ %, LEL __________, H2S_____________, CO2
cumplimiento o n, o si no aplica. ______________
Ejemplo:
INSPECCION DE EQUIPOS DE SOLDADURA (Marques con una Se efectuara Evaluación de Atmósfera : Continua ____ o Cada _____ horas
1. El equipo se evidencia en buen estado?
S I X NO NA
SI NO NA SI NO NA
Escribir la lectura que registra
Se verifica la condicion descrita.
Se encuentran en buen estado las mangueras SI NO durante la toma de la evaluacion
NA Botellas de Oxígeno y Acetileno, aseguradas y en sitio adecuado. SI NO deNA
la atmosfera mediante el
Cuenta con valvulas y los manometros funcionan? SI NO NA Uso de campanas de extracción o ventiladores explosimetro. SI NO NA
Se mantienen los cilindros, válvulas de cilindros, acoplamientos,
reguladores y mangueras libres de sustancias aceitosas y
grasosas? SI NO NA Puesta a tierra aislada y sin empates. SI NO NA

3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: SI NO NA Careta de pulir SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA
Botas de seguridad con suela antideslizante con puntera. SI NO NA Mangas SI NO NA Protectores auditivos SI NO NA
Careta de soldador SI NO NA Monja SI NO NA Protección respiratoria para humos metalicos SI NO NA
Peto en carnaza para soldadura SI NO NA Polainas SI NO NA Chaleco salvavidas (caída al agua) SI NO NA
Se escribe una (X) . en los
Guante en carnazaSe escribe
para observaciones generadas
soldadura SI NO NA Flotador SI NO NA OTROS:
elementos de protección de
durante las preguntas, por ejemplo: 4. OBSERVACIONES ESPECIALES personal que se va a utilizar
los trabajadores cuentan con EPP, pero para realizar la tarea.
no se evidencia conocimiento del USO
de la cartea de soldador durante la
operacion de soldadura.
5. AUTORIZACION DEL PERMISO
Se negará o suspenderá el permiso cuando el explosímetro indique más de 0% de LEL, así mismo,
El permiso de Trabajo es autorizado: SI NO por debajo de 19,5 y encima de 21% de O2 - Si la respuesta es negativa, aplique plan de acción y
verifique nuevamente las condiciones de seguridad de acuerdo a la lista de verificación de
condiciones críticas.
Se escribe una (X) . si el
permiso de trabajo es 6. FIRMAS Y NOMBRES
CRITERIOS PARA FIRMAR EL PERMISO DEautorizado, TRABAJO de acuerdo a la NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
lista de verificación de las
Responsable del Area /Actividad/Mantenimiento condiciones críticas descritas Se escriben las firmas de quienes
Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a toma autorizan el permiso de trabajo, debe
estar firmado mínimo por el Se escriben una (X) si el permiso
Ejecutante ejecutante y el solicitante. esta iniciado pero no no ha
Estoy autorizado/a para ejecutar trabajo en espacio confinado. terminado, esta terminado, aprobado
y asegurado, o esta terminado
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras.
pendiente de aprobación.
7. CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado