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ISSN-0719-3440 ISSN-0719-3440

Caso Clínico: Actinomicosis intraperitoneal en un perro. de Santiago por debilidad progresiva en drenajes para lavados abdominales. Durante la
las últimas horas, anorexia hace dos días cirugía presentó dos episodios de hipotensión
Case report: Intraperitoneal actinomicosis in a dog. y vómitos. Al examen físico se destacó su arterial menores a 80 mmHg, con respuesta
condición de letargo, fiebre de 40,1°C, pulso a carga de 25 ml/kg de NaCl 0,9% (Total 50
180 lpm, presión arterial 100 mmHg (Doppler) ml/kg). Emn el postquirúrgico inmediato,
y abdomen tenso con distensión. La evaluación se colocó un catéter venoso central, sonda
Rodrigo Frávega 1, Constanza Orellana 2. respiratoria fue normal (SpO2 97%), con urinaria y otra sonda nasogástrica. Debido a
un patrón respiratorio normal. Se puso un la inestabilidad hemodinámica por sepsis y
acceso vascular periférico, se tomó analítica la hipoventilación sostenida con alteración
Recibido: 13 Enero 2017
Aprobado: 28 Febrero 2017
sanguínea y se administró oxígeno por flujo. del pH (Tabla 1), se decidió su ingreso a UCI
La analítica inicial reveló acidosis metabólica con ventilación mecánica. Se agregó a la
hiperlactatémica: Ph 7,29 (rango 7,35-7,45); prescripción Metoclopramida 0,5 mg/kg EV
Resumen Abstract HCO3 16 mmol/l (rango 18-26 mmol/l); exceso cada 8 hrs, Atracurio 0,2 mg/kg EV cada 30-50
Los autores presentan un caso clínico The authors present a case report de base -7 mmol/l (-5 a +1 mmol/l); pCO2 35 min, Midazolam 0,2 g/kg/hr, Fentanilo 0,005
sobre actinomicosis abdominal en un perro on abdominal actinomicosis in eight year old mmHg (rango 35-45 mmHg); Hiponatremia 138 mg/kg/hr y lavados abdominales con 200 ml/kg
Labrador Retriever de ocho años; que se Labrador retriever dog, which was presented by mmol/l (rango 140-150 mmol/l); Hipokalemia de NaCl 0,9% cada 12 horas, con drenaje pasivo
presentó por debilidad progresiva en las últimas progressive weakness in the last hours, anorexia 3,8 mmol/l (rango 4-5 mmol/l); Cloruro 109 y técnica estéril. En el ventilador mecánico, se
horas, anorexia hace dos días y vómitos. El two days ago and vomiting. Ultrasonography mmol/l (rango 109-120 mmol/l); iCa 1,2 mmol/l inició la modalidad IPPV (Intermittent positive
examen ultrasonográfico reveló abundante revealed abundant free peritoneal fluid with (1,2-1,5 mmol/l); Glicemia 70 mg/dl (rango pressure ventilation), PEEP 5 mmHg, Vt 10 ml/
líquido libre peritoneal con aspecto turbio, a cloudy appearance, repellent odor and 65-112 mg/dl), Lactato 5,6 mmol/l (rango < 2 kg, 15 rpm y FiO2 60%. En las siguientes horas
olor repelente y características exudativas. Se exudative characteristics. It was opted to enter mmol/l) Hematocrito 35% (rango 40-60%) y se programó el ventilador según SpO2, PCO2
realizó una laparotomía exploratoria y debido exploratory laparotomy and due to the suspicion sólidos totales 8,5 gr/dl (rango 5,5-7 gr/dl). y Presión meseta (Tabla 1). Sólo resultó con
a la sospecha de cáncer esplénico, se decidió of splenic cancer, it was decided splenectomy Recibió 25 ml/kg de solución salina normal en modificaciones la FiO2, que se bajó a 30%.
esplenectomizar y biopsiar. Sin embargo, los and biopsy. However, findings histopathological bolo, 25 mg/kg de Metamizol y 0,1 mg/kg de
Metadona EV. Una inspección ecográfica rápida El recuento sanguíneo completo
hallazgos histopatológicos confirmaron el confirmed the diagnosis of actinomycosis. reveló leucocitosis (19100 cel/µl; referencia
diagnóstico de actinomicosis. Según varios According to several articles reported in the reveló abundante liquido libre peritoneal con
aspecto turbio, olor repelente y características 5500 a 13500 cel/µl), neutrofilia (17733 cel/
artículos reportados en la literatura, este es un literature, this is a rare and infrequent case of µl; referencia 4.100-9.300 cel/µl), aumento de
caso raro y poco frecuente de actinomicosis en actinomycosis in a dog. exudativas (sólidos totales 6 gr/dl). Se realizó
un diferencial entre potasio, glucosa y lactato células en bancas (660 cel/µl; referencia 0-500
perros. Keywords: Actinomycosis; Dog; Actinomyces. cel/µl). Se observó también una linfopenia
Palabras clave: Actinomicosis, Perro, efusión/sangre, siendo normal para el potasio,
mayor a 20 mg/dl para la glucosa (Sangre 85 leve (760 cel/µl; referencia 1300 a 3.900 cel/
Actinomyces. µl) y anemia normocítica normocrómica
mg/dl y efusión no detectable) y un diferencial
de lactato > 2 mmol/l (Lactato efusión 8,3 (hematocrito 24% ; referencia 37-55 %).
Introducción mmol/l y el sanguíneo 5,6 mmol/l). Se envíó un En el panel de coagulación y en
La actinomicosis es una infección adyacente (pleura, y menos comúnmente el análisis citológico al laboratorio y un cultivo con la química sanguínea no se encontraron
lentamente progresiva, caracterizada por peritoneo). 4 antibiograma. Se inició antibioticoterapia con anomalías. El líquido colectado contuvo 19790
exudados pleurales y peritoneales, densas masas clindamicina a dosis de 11 mg/kg EV cada 12 neutrófilos, 4660 linfocitos y 14350 macrófagos.
fibrosas y abscesos francos.1 La actinomicosis Respecto a la literatura publicada, lo hrs y Ampicilina a dosis de 20 mg/kg, cada seis
más común es la formación de masas llamadas horas. Se mantuvo con alimentación enteral
es causada por bacterias anaeróbicas o
Actinomycetomas 9, sin embargo en este caso la por vía nasogástrica usando un suplemento
microaerofílicas, pertenecientes en su mayoría Luego del bolo inicial de NaCl 0,9%, se
masa abdominal no se encontró, lo que es poco nutricional balanceado (Ensure®) a dosis de 120
a los géneros Actinomyces y Arcanobacterium, registraron presiones de 140 mmHg y se decidió
frecuente. Este es el primer caso reportado con Kcal cada 4 horas y una fluidoterapia de 2 ml/
habitantes normales de las mucosas, realizar una laparotomía exploratoria. Se indujo
una presentación de sepsis grave, que requirió kg/hr con Ringer lactato, más 6 ml de cloruro
especialmente de la orofaringe, pero también para intubación con 3 mg/kg de Propofol y se
ser estabilizado con manejos avanzados. de potasio al 10% por botella de suero.
de los tractos genitales y gastrointestinales. 2,3 mantuvo el plano quirúrgico con Isoflurano, en
El agente causante infecta por inhalación, por Reporte del caso oxígeno al 100%. En la laparotomía se retiraron Durante la madrugada mantuvo
lesiones y a veces por trauma, y las infecciones 1,7 litros de líquido turbio hemático repelente. presiónes arteriales y SpO2 estables, pero
bacterianas concurrentes predisponen a los Un macho de ocho años de edad, registró taquicardia sinusal (160 lpm) y baja
El peritoneo se veía eritemo-edematoso y
animales a la enfermedad clínica. 1 La infección Labrador Retriever de 22 kg de peso llegó a en la producción de orina (0,4-0,6 ml/kg/hr),
no se detectaron lesiones perforantes en
se propaga por extensión directa a la serosa la sala de urgencias del Hospital Veterinario por lo cual se administró un bolo de un litro
vísceras abdominales. El bazo se observó de
aspecto friable y necrótico. El paciente fue de Ringer lactato en seis horas y se aumentó el
esplenectomizado. Debido a la severidad fentanilo a 0,007 mg/kg/hr, logrando corregirse
1
Médico Veterinario. Servicio de Medicina Interna, Hospital Veterinario de Santiago.
2
Médico Veterinario. Programa de Residencia, Hospital Veterinario de Santiago. de la inflamación peritoneal, se dejaron dos dichos trastornos. Al segundo día del ingreso,
12 13
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Referencia Admisión A las 8 Inicio 2 hr 48 hr Día 4 Día 5 Día 7

horas VM SIN
CON CON VM VM SIN SIN
VM VM VM
Na (mmol/l) 140-150 138 140 142 145 135 143 140 146

K (mmol/l) 4-5 3,8 3,6 4,3 4,2 3,6 3,5 4,6 4,2
Cl (mmol/l) 106-127 109 118 119 117 110 121 119 115

iCa (mmol/l) 1,2-1,5 1,2 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

pH (mmol/l) 7,35-7,45 7,29 7,19 7,12 7,35 7,4 7,46 7,35 7,36

HCO (mmol/l) 18-26 16 18 18 19 19 16 21 20

Figura 1. Radiografías a los cuatro días de
Exceso de -5-0 -7 -2 -3 -2 -2 -5 2 1
hospitalización.
base (mmol/l)
Obsérvese el parche alveolar en el lóbulo medio
Pco2 (mmHg) 35-45 35 60 70 39 35 26 40 42 derecho.

PaO2 (mmHg) 80-100 180 220 120 118 69 120 79 de mayor magnitud en región de muñón
esplénico. Se decidió una nueva laparotomía
Lac (mmol/l) <2 5,6 1,6 1,2 0,9 1,0 1,6 0,9 1,0 para realizar una segunda inspección y lavado
peritoneal. La segunda cirugía demostró un
SpO2% >95 97 91 98 98 98 91 98 97
peritoneo saludable sin focos necróticos ni
Glucosa (mg/ 60-115 70 85 110 107 65 120 112 111
líquidos exudativos. Se realizó un lavado
dl)
con 200 ml/kg de solución salina normal y
Hto/ST 35/8,5 28/6 25/6 24/4 30/6 se retiraron los drenajes. Entre el quinto y
FiO2% 21 21 80 60 30 30 21 40 21 séptimo día de hospitalización el paciente
PEEP (cmH2O) 5 5 5 se mostró más activo y comenzó a comer
voluntariamente, alrededor del 50% de sus
Modo AC AC CPAP+ requerimientos nutricionales. Se descontinúó
Ventilador la metadona y mejoraó la función respiratoria
SP
Frecuencia 15 25 24-30 (SpO2 97% con FiO2 21%). Fue mantenido con
respiratoria hidratación y nutrición voluntaria. Al décimo
Figura 2. Actinomyces spp. Vista microscópica
del cultivo aislado. día de hospitalización el cultivo peritoneal
Vt (ml/kg) 8 10
reveló la presencia de Actinomices spp.
PaO2/FiO2 366 400 393 328 300 376 (Figura 1), sensible a quinolonas. El día 12 se
mmol/l; Glicemia 120 mg/dl rango 65-112 mg/ dió el alta hospitalaria, una vez instaurado el
SvcO2 70% 84% dl, Lactato 1,6 mmol/l rango < 2 mmol/l; PaO2 tratamiento contra la Klebsiella pneumoniae
Tabla 1.Valores de laboratorio y ventilatorios. MV: ventilación mecánica, PEEP:presión positiva al final de 69 mmHg; rango 80-90 mmHg). La radiografía sensible a Amikacina cultivada desde el lavado
la expiración, Hto:hematocrito, ST:sólidos totales, AC: ventilación controlada asistida, SIMV:ventilación de tórax reveló una neumopatía alveolar focal endotraqueal. El paciente completó 14 días de
intermitente mandatoria sincronizada, CPAP:presión positiva continua en la vía aérea, SP:ventilación con medio-derecha (Fig. 1). Debido a la sospecha tratamiento con amikacina por la neumonía 6
presión de soporte, Vt,:volumen tidal, SvcO2: saturación venosa central. de neumonía asociada a ventilación mecánica, semanas de enrofloxacino por la actinomicosis
se tomó cultivo vía lavado endotraqueal y se abdominal. Fue dado de alta un mes después
inició cobertura antimicrobiana empírica con de completar el tratamiento. El análisis
se decidió la desconexión del ventilador (39,9°C), tos y descarga nasal purulenta. Se
amikacina a dosis de 15 mg/kg cada 24 horas. histopatológico del bazo reveló necrosis difusa,
mecánico, debido a la estabilidad del paciente tomaron gases arteriales, los que revelaron una
Durante el quinto día de hospitalización se con escasas bacterias basilares y neutrófilos. A
en parámetros hemodinámicos y respiratorios insuficiencia respiratoria leve (Ph 7.44; rango
mantuvo sin fiebre, pero letárgico; inapetente los 4 meses del alta, el paciente subió de peso
(Tabla 1). Se descontinúó el midazolam y 7.35-7.45; HCO3 18 mmol/l; rango 18-26 mmol/l;
y oxigeno-dependiente (SpO2 88-91% con y se mantenía sin particularidades. Al noveno
fentanilo y se agregó metadona a dosis de 0,2 exceso de base -5 mmol/l -5 a +1 mmol/l; pCO2
oxígeno ambiental). La evaluación ecográfica de mes del alta, el paciente consultó por probable
mg/kg, cada ocho horas. 26 mmHg; rango 35-45 mmHg; Sodio 143
control reveló líquido libre discreto en cavidad consumo de rodenticidas cumarinicos. No
mmol/l rango 140-150 mmol/l; Hipokalemia 3,5
Durante la madrugada del cuarto día abdominal, asociado a peritoneo adyacente presentó particularidades al examen físico y
mmol/l; rango 4-5 mmol/l; Cloruro 121 mmol/l
de hospitalización, el paciente registró fiebre engrosado y con incremento de ecogenicidad, subió 1 kilo de peso desde la última visita.
rango 109-120 mmol/l; iCa 1,2 mmol/l 1,2-1,5
14 15
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Discusión caso reportado de Actinomicosis con una cuarto día de hospitalización se detectó fiebre bacterias aeróbicas probadas, lo que hace de los
presentación de sepsis grave, que necesitó y compromiso respiratorio, lo que generó carbapenemicos una opción empírica razonable
La actinomicosis es una enfermedad ser estabilizado por los estándares actuales en un cambio en el esquema antimicrobiano, para perros y gatos.23 Los aminoglucósidos
pulmonar piogranulomatosa crónica en sepsis. añadiendo amikacina. Las principales no se usan como monoterapia, debido a su
humanos5,6. En pequeños animales se sospechas fueron una lesión pulmonar aguda pobre penetración en el tejido pulmonar
caracteriza por la formación de exudado En la mayoría de los casos (ALI) asociada a sepsis, neumonía asociada a infectado. En este caso utilizamos amikacina,
pleural y peritoneal, masas fibrosas densas y publicados, el diagnóstico se basó en las la ventilación mecánica (VAP) o un absceso porque la Klebsiella es sensible a amikacina e
abscesos 5. El diagnóstico puede ser difícil, pues características histológicas de las lesiones. pulmonar por actinomicosis. El cultivo imipenem y es la principal bacteria asociada
el organismo puede ser difícil de aislar de las 7, 13
Esto ocurre debido a los exigentes obtenido a través del lavado endotraqueal con infecciones nosocomiales en nuestra
lesiones 5 .En la literatura humana, se ha referido requisitos de crecimiento del patógeno.6 El y los hallazgos radiográficos confirmaron el institución. La mayoría de las infecciones se
a Actinomycosis como la “enfermedad más mal examen histopatológico puede establecer el VAP. Este trastorno se refiere a la neumonía pueden tratar con un ciclo de antimicrobiano
diagnosticada”.7 Ocurre con mayor frecuencia diagnóstico con certeza si se observan gránulos que se presenta más de 48 horas después de apropiado durante ocho días.18, 21 Chastre et
en adultos jóvenes, perros de razas grandes, de azufre.5, 1 Afortunadamente, el cultivo en la intubación endotraqueal que no estaba al. 24, demostraron que los pacientes tratados
especialmente las razas retriever y de caza, que este caso fue positivo y sus características presente en el momento de la intubación.18 En durante ocho días no tuvieron diferencias en la
tienen acceso al aire libre. 8, 9 Este paciente tuvo fueron consistentes. Los filamentos son gram- humanos, la neumonía es la segunda infección mortalidad, infecciones recurrentes en los días
acceso a zonas rurales y con muchos arbustos, positivos, pero no ácido-alcohol resistentes en nosocomial más común en pacientes críticos, sin ventilador o la duración de la hospitalización
donde se pudo haber infectado. La penetración la técnica de Ziehl Neelsen. 14 Aunque Nocardia afectando al 27% de todos los pacientes en en la UCI, en comparación con los 15 días de
de Actinomyces en el cuerpo depende de la spp puede ser una rara excepción, otros estado crítico.19 Ochenta y seis por ciento de terapia antimicrobiana.24 Ellos documentaron
interrupción de las barreras cutáneas y mucosas hongos y bacterias que producen gránulos de las neumonías nosocomiales se asocian con que los pacientes con VAP causadas por bacilos
por enfermedades o traumas, por ejemplo, azufre se pueden distinguir de Actinomyces ventilación mecánica. 20 No hay datos en la gram-negativos que fermnentan, presentaban
heridas por mordedura o cuerpos extraños. spp por propiedades tintoriales y morfológicas. literatura veterinaria, pero los textos actuales una mayor mortalidad si sólo se utilizaban ocho
5, 10
Un cuerpo extraño no fue identificado en Nocardia spp es típicamente Ziehl Neelsen lo describen como un problema significativo en días de tratamiento. Sin embargo, en pacientes
el caso actual y el mecanismo preciso de la positivo.14 la práctica veterinaria.21,22 En nuestra institución con infecciones recurrentes, los patógenos
evolución de las lesiones abdominales sigue es un problema frecuente, principalmente resistentes a múltiples fármacos se reprodujeron
siendo indeterminado, incluso se hipotetiza después del tercer día de ventilación mecánica. menos en el grupo de tratamiento de ocho
que un cuerpo extraño podría haber causado La administración de altas dosis de En este caso se cultivó Klebsiella spp, que era días. Según estas investigaciones, si se cultivan
un traumatismo en la pared abdominal que penicilina por períodos prolongados es el sensible a amikacina y respondió al tratamiento. bacilos gramnegativos que fermentan se debe
representa acceso al patógeno. tratamiento recomendado para la Actinomicosis. Epstein et al.23, demostraron que en perros y considerar un tratamiento antimicrobiano de
De acuerdo con los pocos informes
15
En pacientes humanos, las dosis altas de gatos con insuficiencia respiratoria y un cultivo 14 a 21 días. En este paciente la terapia de 14
publicados, el más común es la formación penicilina se administran por vía parenteral positivo en el tracto respiratorio inferior, sólo días fue suficiente para resolver la infección.
de masas llamadas Actinomycetomas.9,13 durante dos a seis semanas, seguido de terapia la amikacina y los carbapenemicos tuvieron
Si la enfermedad compromete la cavidad oral con Amoxicilina durante seis o 12 meses.15 una eficacia superior al 90% frente a todas las
peritoneal, los síntomas más comunes incluyen En nuestro caso hubo una mejora dramática
la pérdida progresiva de peso y fiebre: una o a las 72 horas del inicio de los antibióticos.
más masas abdominales pueden ser palpadas En términos de estabilidad hemodinámica y
Referencias bibliográficas.
y con el tiempo se acompaña de efusión. 13 En corrección de trastornos metabólicos asociados
nuestro caso, una masa abdominal como lesión con la sepsis. La selección de antibióticos y 1.- Sykes J, Greene C. Infectious diseases of the dog and cat. 4ª edición. Elsevier. Saint Louis; 2012:
reanimación inicial se basaron en las guías 484-495.
no se encontró en la laparotomía ni ecografía,
sólo se encontró toda la efusión y parte del internacionales Survival sepsis campaign. 16 Se 2.- Hardie E. Actinomycosis and nocardiosis. In: Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and
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cáncer esplénico, se decidió esplenectomízar y el lactato, producción de orina> 0,5 ml/kg/
hr y SvcO2 más o menos 70% sin sobrepasar 3.- Kirpensteijn J, Fingland R. Cutaneous actinomycosis and nocardiosis in dogs: 48 cases (1980–
biopsiar. Este último no mostró ningún cáncer, 1990). J Am Vet Med Assoc; 1992, 201:917–920.
apenas se encontraron cambios isquémicos, los 14 cmH2O de la presión venosa central. En
probablemente debido a la hipoperfusión este paciente no se necesitaban altas cargas de 4.- Moens Y, Verstraeten W. Actinomycosis due to Actinomyces viscosus in a Young dog.Veterinary
esplénica secundaria al shock. fluidos para lograr estabilidad hemodinámica, Record; 1980: 344-355.
por lo tanto no vigilamos de cerca la presión
Aunque la presentación fue bastante venosa central.17 El tratamiento debe tener 5.- Suthwick F. Pulmonary infections. 2ª edición. McGraw Hill. México; 2009: 79-119.
aguda, la característica juguetona del Labrador actividad contra todos los patógenos probables 6.- Yildiz O, Doganay M. Actinomycosis and Nocardia pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med;
retriever puede haber retrasado la visita a la y penetrar en concentraciones adecuadas 2006, 12: 228-234.
sala de emergencia y puede haber enmascarado en los tejidos que se presumen son la fuente
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una presentación lenta y progresiva. Revisando de sepsis.16 Una vez que el cultivo se obtuvo,
en la literatura, ste corresponde al primer la terapia antimicrobiana se ajustó. En el 8.- Hardie E, Barsanti J. Treatment of canine Actinomycosis. J Am Vet Med Assoc; 1982, 180: 537-
541.
16 17
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