FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA

MANUAL BASICO DE VENTILACIN

MECNICA
! MANUAL DE APOYO AL CURSO

Autores:
Dr. Manuel Poblano M.
Dr. Uriel Chavarra M.
Dr. Enrique Vergara Ch.
Dr. Jos Manuel Lomel T
Dr Miguel Angel Nares T.
Dr. Enrique Monares Z.
Dra. Lizzeth Torres L.
Dr. Cristbal Meneses O.
Dr. Juan Antonio Buensuseso A.
Dr. Javier Mendoza E.
Dr. Sergio Zamora G.

Marzo, 2014
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ndice

Descripcin de un ventilador. 3
Calibracin inicial y deteccin de fugas . 6
Objetivos... 9
Variables a Programar 10
Programacin inicial 12
Programacin de Ventilacin Controlada por Presin.. 17
Programacin de Ventilacin Controlada por Volumen 18
Programacin de la ventilacin con soporte de presin 19
Programacin de alarmas.. 21
Monitoreo bsico
Oximetra.. 23
Capnografa. 25
Humidificacin y calentamiento del aire. 29
Micronebulizacin de medicamentos.. 31

Cuidado de paciente intubado. 33

Cuidados de Traqueostoma 40
Traslado de paciente en ventilacin mecnica. 42
Cuidado pos- extubacin.. 45
Cuidados de un ventilador 47
Medidas No Farmacolgicas para prevenir el Delirium 48
Prevencin de NAV 49
Escala de sedacin de RASS.. 50

Mensaje Final. 51

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Descripcin de un ventilador

Es una maquina diseada para administrar una energa capaz de remplazar o aumentar la
funcin natural de ventilar, es decir el trabajo respiratorio que deberan realizar los
msculos del paciente.

De acuerdo a su clasificacin funcional todos los ventiladores poseen:

Interfaz con el
usuario
Sistema de Sistema
Alarmas elctronico

Sistema
Circuito del VENTILADOR Neumtico
Paciente

Sistema de suministro de Sistema de suministro elctrico

Gases

Interfaz con el usuario: es la interaccin con el clnico y el ventilador, puede ser

apagadores, manijas, vlvulas, hasta paneles tctiles en ventiladores modernos. Algunos
ventiladores tambin poseen la capacidad de mostrar grficos, bucles y trazos en tiempo
real de la forma en que se administra la ventilacin mecnica.

Sistema electrnico: Es el conjunto de circuitos elctricos, los cuales contienen

componentes como microprocesador, memorias, circuitos de conversin, circuitos
analgicos que controlan y vigilan los sistemas, en forma simultnea.

Sistema neumtico: consiste en los componentes mecnicos capaces de realizar

entrega de la fuente de gases, todos los sistemas neumticos comienzan desde la fuente
de gases, la mezcla de los mismos para crear concentraciones e incluyen un mecanismo
de control para administrar flujo de gas y volumen, regulando presin, flujo y volumen.

Algunos ventiladores cuentan con un sistema de compresin son capaces de generar flujo
de aire sin necesidad de fuente externa de oxigeno, logrando autonoma para su
funcionamiento.

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Sistema de suministro elctrico: Es el sistema que permite el funcionamiento de los
componentes electrnicos, vlvulas e interfaz con el usuario, es la fuente de alimentacin
del equipo la fuente elctrica es de 220 voltios, algunos ventiladores cuentan con sistema
de batera la cual brinda autonoma.

Sistema de suministro de gases: Son los elementos que controlan el suministro de

gases, los cuales controlan la inspiracin y la espiracin, regulan volmenes, flujo,
concentracin de gases, miden concentraciones de gases y presiones de va area.

La generacin del ciclo respiratorio programado depende de una vlvula inspiratoria que
permite y regula el flujo de gases hacia el paciente permitiendo la inspiracin, y la
conjuncin de una vlvula espiratoria que permanece cerrada durante la inspiracin y
permanece abierta en la espiracin.

Adems se cuentan con sistemas de seguridad para evitar presiones y volmenes

excesivos

Circuido del paciente: Una vez generado por el ventilador un volumen circulante, este se
administra por un circuito tubular hacia el paciente llegando a una Y donde se conecta al
paciente y de ella tambin hacia el circuito tubular por el que permite la exhalacin hacia
la vlvula espiratoria.

Los ventiladores estn diseados para compensar espacio de aire en el circuito

ventilatorio, siendo nicamente el espacio muerto el que se encuentra en la Y hacia el
paciente.

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Tambin dentro del sistema de circuito del paciente se cuenta con sistema de
humidificacin y calentamiento del aire.

Sistema de Alarmas: El sistema de alarmas es uno de los ms importante para brindar

seguridad dl paciente, ya que la adecuada programacin de estas permite evitar
presiones, volmenes, o formas ventilatorias inadecuadas.

Permite el control continuo del estado ventilatorio del paciente, el circuito ventilatorio y el
ventilador, su funcin es avisar por medio de la interfaz o monitor de alarmas y sonido una
seal de alarma para la toma de decisiones.

Las alarmas deben ser:

Precisas.

Sencillas de interpretar.

Debe existir categorizacin de alarmas ante gravedad.

Disponer de codificacin audible y visual.

Todos estos componentes clave son esenciales para el adecuado funcionamiento del
ventilador, por lo que deben ser comprendidos para su utilizacion con el paciente y brindar
proteccin y seguridad.

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Calibracin Inicial y Deteccin de Fugas

Cuando encendemos un ventilador mecnico para un nuevo paciente, es necesario

comprobar que su funcionamiento es correcto, para ello se procede a su calibracin.
Como la mayora de computadoras, el mismo aparato ajusta sus sistemas inciales, en
este caso calibrar los sensores de flujo, volumen, presin, concentracin de oxgeno,
fugas internas. En otros casos tendremos que seguir los pasos que estn especificados
en el manual de instrucciones. Sin embargo es nuestra responsabilidad el comprobar que
este proceso se lleve a cabo siempre y en forma correcta.

Previo a realizar la calibracin, es importante que observemos que el ventilador cuenta

con todos los componentes necesarios para su funcionamiento. Es decir que cuente con
una fuente de oxgeno y aire, fuente elctrica y circuito del ventilador.

La correcta instalacin del equipo permite que la calibracin funcione sin mayor
complicacin.

Los equipos realizan calibracin en general de 3 variables:

- Sensor de presin
- Sensor de Flujo
- Sensor de Oxgeno
- Sensor de Dixido de Carbono

Sensor de presin:

La mayora de los equipos realiza esta calibracin de forma automtica, sin embargo en
algunos casos, debemos verificar que las fuentes de las tomas de oxgeno y aire cuenten
con la cantidad necesaria de presin, para esto el equipo pudiera pedir la verificacin de
la toma de oxigeno o la toma de aire, ya que esto es elemental para iniciar el sistema
neumtico de la ventilacin.

Sensor de Flujo:

Al encender el equipo, es importante verificar el correcto funcionamiento del sensor de

flujo, generalmente es desplegado en el panel de configuracin inicial, en algunos equipos
se cuenta con acceso directo desde la pantalla principal y en otros se encontrara en el
apartado de alarmas. La calibracin del flujo puede tomar desde 1 minuto en algunos
equipos hasta un proceso superior a 5 minutos. Es necesario corroborar que el sensor de
flujo haya aprobado su calibracin ya que de lo contrario se deber valorar su reemplazo.
El sensor de flujo es el encargado de realizar el monitoreo de la mecnica ventilatoria, ya
que cuenta con la capacidad de medir volmenes y velocidad en la fase de espiracin.

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Sensor de Oxigeno:

Se necesita mantener la toma de oxigeno con adecuada presin, las variaciones en la

fuente de oxigeno sern identificadas por este sensor, el sensor de oxgeno en los
equipos recientes puede ser calibrado desde la configuracin inicial o en el mdulo de
alarmas de algunos equipos. Siempre es importante verificar el manual de usuario de
usuario de cada uno de los equipos. En algunos pedir llevar la FiO2 de forma manual al
100% para poder realizar calibracin.

Recuerde!Siempre:!

El!no!calibrar!un!equipo!de!
ventilacin!es!un!riesgo!potencial!
para!los!pacientes.!

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Comprobacin de fugas:

Las fugas son uno de los grandes problemas que encontramos a la hora de aplicar la
ventilacin mecnica tanto invasiva como no invasiva.

La comprobacin de fugas debe realizarse antes de iniciar la conexin a la ventilacin

mecnica, ya que el realizar esta comprobacin permite establecer al equipo la
distensibilidad y la resistencia del mismo circuito, esto a su vez genera que el equipo de
ventilacin proporcione la capacidad de compensar estas variables.

El calibrar el rango de fuga permite que el equipo mantenga el monitoreo de la mecnica

ventilatoria del paciente. En el caso de la ventilacin no invasiva el dar a conocer al
equipo la comprobacin de fugas le permite llevar a cabo la ventilacin, ya que por si
misma la ventilacin mecnica no invasiva conlleva una compensacin de fugas.

Por lo tanto la comprobacin de fugas deber realizarse de manera inicial, en algunos

equipos incluso antes de que permita el seleccionar el paciente. Nunca debe pasarse por
alto esta comprobacin, el que el equipo permita omitir este paso no significa que podr
funcionar al momento de conectarlo al paciente.

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Objetivos de la Ventilacin Mecnica

Las indicaciones de la ventilacin mecnica, estn basadas en objetivos fisiolgicos que

incluyen:

1. Mejorar el intercambio gaseoso:

Ventilacin alveolar. Caracterizada por hipercapnea.
Oxigenacin arterial.

2. Mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la relacin

presin/volumen:
Mejorar la Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de fin de
inspiracin.
Aumentar la distensibilidad.
Prevenir la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
Evitar el atrapamiento areo.

3. Reducir el trabajo respiratorio:

Disminucin de la carga de los msculos y del costo de oxgeno de la
respiracin.
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.

4. Mejorar la oxigenacin tisular:

Aumentar la disponibilidad de oxgeno en la sangre arterial.
Permitir la redistribucin de oxgeno hacia tejidos vitales.

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Variables a Programar

! Frecuencia respiratoria ( f ): Sin patologa pulmonar se recomienda utilizar

frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Debido a que la f x
volumen corriente son determinantes del volumen minuto y del nivel de CO2, esta
variable podr ser ajustada de acuerdo al nivel de pCO2 que tenemos como
objetivo.
! Volumen Corriente (Vt): Se define como la cantidad de aire que entra a la va
area con una inspiracin normal. En condiciones normales, deber de ser de 8-10
ml/kg de peso. Su ajuste estar en funcin del nivel de pCO2 que deba tener el
paciente. Un Vt por debajo de 8 ml/kg de peso es utilizado en ventilacin protectora
para evitar mayor lesin alveolar, sobre todo en pulmones poco distensibles. En
VC-V, la presin alcanzada en la va area se convierte en una variable
dependiente, de tal forma que en pulmones muy rgidos puede alcanzar un valor
mayor de 30 cmH20 con un Vt programado de 400 ml, a diferencia de un pulmn
sano, en donde se puede alcanzar presin de 10-15 cmH2O con el mismo Vt.
! Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). En condiciones normales es del 21%. En la
programacin inicial utilizar FiO2 al 100%, hasta tener un control gasomtrico o una
saturacin arterial de oxgeno por oximetra de pulso, mayor al 90%. Es deseable
tener FiO2 por debajo del 60% una vez que el paciente se encuentre con
estabilidad cardiopulmonar. El oxgeno en dosis elevadas es deletreo para el
tejido pulmonar; en nios produce displasia broncopulmonar, retinopata, entre
otras complicaciones.
! Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP). Corresponde a la presin
(cmH2O) que permanece en los alveolos al final de la espiracin. No existe PEEP
fisiolgico, es un trmino errneo. El PEEP sirve para evitar el colapso alveolar, de
aquellos alveolos que ya han sido abiertos. En el captulo correspondiente se
describirn algunas tcnicas para calcular el mejor PEEP para este fin, pero en
forma inicial comenzar con 5 cmH2O de PEEP.
! Sensibilidad o Disparo. Se refiere al nivel en el cual el esfuerzo del paciente es
detectado por el ventilador, para ser asistido. Puede ser programado por presin
(0.5 a 2 cmH2O) o por flujo (1 a 2 litro/min). La sensibilidad programada debe de ser
con un nivel bajo, de tal forma que un esfuerzo mnimo del paciente, supere el
umbral programado y genera un disparo por el ventilador.
! Flujo (): Se refiere a la velocidad con la que entra el aire a la va area del
paciente, sus unidades son L/min. En ventilacin controlada por presin el flujo se
ajusta a las condiciones de distensibilidad pulmonar; en ventilacin controlada por
volumen, el flujo determina el tiempo que durar la inspiracin y en consecuencia
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (I:E). De tal forma que si a un
paciente en VC-V se le programa un frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por
minuto, cada ciclo respiratorio durar 3 segundos, y si deseamos que la relacin
(I:E) sea de 1:2, es decir 1 segundo la inspiracin y dos seg la espiracin, debemos
de ajustar el flujo para lograr este objetivo. Vamos a suponer que con 60 L/min lo
logramos, y que por alguna razn queremos que la I:E sea de 1:3 (el ciclo
respiratorio seguir siendo de 3 seg, ya que no variamos la frecuencia respiratoria),
por lo que entonces tendremos que incrementar el flujo, tal vez a 80 L/min, para

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que el tiempo inspiratoria se acorte y el entonces el espiratorio pueda ser mas
prolongado. En estos casos la variacin en el volumen corriente no se modifica,
ingresa a la va rea la misma cantidad de aire programada. En conclusin
podemos decir que el flujo, se programa en relacin a la I:E deseada.
! Tiempo inspiratorio (TInsp): En VC-P, no se programa flujo, en cambio si el
tiempo inspiratorio, y se ajustar de acuerdo a la relacin I:E deseada. Ej. Si un
paciente se encuentra en VC-P con f de 15, cada ciclo respiratorio durara 4
segundos. Si deseamos que la I:E sea de 1:3, entonces el Tinsp se programar en
1 seg y por tanto la espiracin durar 3 segundos.
! Presin inspiratoria (Pinsp): Se programa en VC-P. Cuando se programa Pinsp,
el volumen corriente y el flujo se convierten en variables dependientes y el nivel
que alcancen estar en relacin a la distensibilidad pulmonar del paciente. Al
programar un determinado nivel de Pinsp, debemos siempre asegurarnos que se
est generando el Vt deseado. Un paciente con pulmones sanos puede con una
Pinsp de 10 cmH2O generar un Vt de 500 ml, pero otro paciente con SIRA grave,
tal vez pueda necesitar una Pinsp de 30 cmH2O para apenas alcanzar un Vt de 500
ml.

En VC-P. Usualmente la presin generada en la va area, ser la suma de la

PInsp + PEEP. Sin un paciente tiene programada una Pinsp de 20 cmH2O y
PEEP de 10 cmH2O, la presin alcanzada ser de 30 cmH2O en la va area.
Al programar Pinsp limitamos la presin alcanzada en la va area como una
medida de seguridad para evitar mayor dao alveolar. Es importante conocer el
equipo de ventilacin mecnica del que disponemos, ya que en algunos la
presin lmite ser la Pinsp programada.

Algunas(acciones(incorrectas(en(VM:(
o Aumentar!la!!sensibilidad!a!valores!elevados,!para!
mejorar!la!asincrona!paciente>ventilador.!
o Mantener!FiO2!>!60%!cuando!la!SatO2!es!mayor!del!90%!
o Utilizar!Vt!alto!en!pulmones!inflamados!y!rgidos!
o Programar!flujo!sin!tomar!en!cuenta!la!relacin!I:E!
o Dar!ms!sedacin!en!asincrona!paciente/ventilador!
o En!retiro!de!VM,!mantener!sensibilidad!elevada!!

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Programacin inicial de Ventilacin Mecnica Guiada por metas

Contestar correctamente unas cuantas preguntas a la luz de le evidencia cientfica

durante las horas de estudio y aplicarlas de manera inteligente a la cabecera del enfermo
garantiza darle a cada paciente el beneficio mximo que la medicina puede dar en la
actualidad. Con excepcin de la primera pregunta las dems en la lista siguiente se
pueden correlacionar con los botones de mando de casi todos los tipos de ventilador y
con casi todas las preguntas que el inhaloterapeuta o la persona al lado de nosotros nos
har al momento de iniciar la ventilacin mecnica (VM) en un nivel bsico.
1) Cules son las metas del apoyo ventilatorio?
2) Qu modalidad ventilatoria es la mejor para iniciar?
3) Qu fraccin de Oxigeno (FiO2) debo emplear?
4) Qu volumen corriente (VC) debo utilizar?
5) Qu frecuencia respiratoria (FR) debo programar?
6) Qu nivel de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) debo emplear?
7) Qu relacin inspiracin:espiracin (I:E) es la correcta?
8) Que flujo inspiratorio (V) es el ms apropiado?
9) Qu nivel de sensibilidad de disparo (SD) es la mejor?

Estas cuestiones abordan los problemas ms frecuentes a los que el medico se enfrenta
durante el inicio del VM, aqu pretendemos contestar a la luz de la mejor evidencia
disponible con un enfoque dirigido al momento en que el medico se enfrenta a la
ventilacin del paciente en la vida real a un nivel bsico.

Cules son las metas del apoyo ventilatorio en general?

La meta de la VM es comprar tiempo mientras las causas que condicionaron la intubacin
y el inicio de la VM se resuelven y al mismo tiempo evitar que esta cause dao al
paciente.

Meta nmero uno: Metas de oxigenacin

Los siguientes valores se han aceptado ampliamente en la mayora de los grupos de
investigacin: Saturacin perifrica de O2 (SpO2) >92%, presin arterial de O2 (PaO2)
60-80 mmHg con FiO2 50%. Estos niveles de oxigenacin parecen ser suficientes
para la mayora de los pacientes.

Meta nmero dos: Equilibrio cido base y presin arterial de CO2 (PaCO2)
La meta del volumen minuto (VC x FR) se enfoca directamente al mantenimiento de un
pH >7.30 y <7.50; con una PaCO2 normal acorde a la altitud. A nivel del mar de 35-40
mmHg. En la Ciudad de Mxico de 28-32 mmHg. La meta de la PaCO2 y el pH deben
de ser siempre un mismo objetivo por ejemplo si la correccin de la PaCO2 32 mmHg
lleva a un pH > 7.50 es necesario reconsiderar si los valores son los correctos para el
paciente.

Meta numero tres Presin meseta.

Se propone niveles de presin meseta 30cmH2O.

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Qu modalidad ventilatoria usar?

Controlado por volumen versus controlado por presin

No hay ninguna diferencia significativa para utilizar alguna de estas modalidades, ni en
cumplimiento de metas de oxigenacin, ni en das de ventilacin mecnica, tampoco en
mortalidad o alteraciones hemodinmicas, para preferir ventilacin controlada por
volumen o controlada por presin; la nica recomendacin al respecto es que el mdico
debe de emplear la modalidad con la que se encuentre mas familiarizado. En palabras de
JJ Marini lo importante no es la modalidad ventilatoria que se elija sino como se emplea
dicha modalidad. No pierda tiempo en un debate sobre cual modalidad ventilatoria
emplear. Los problemas en el cumplimiento de metas de AMV no son secundarios a la
modalidad ventilatorio elegida pero si pueden ser secundarios a un mal manejo de dicha
modalidad o la seleccin de metas inadecuadas.

Qu FiO2 emplear?
Una de las metas en AMV es mantener parmetros ventilatorios que permitan una FiO2
50%, lo que minimiza la toxicidad por O2. Al inicio de la VM casi siempre se emplea FiO2
al 100%, lo que es una medida de seguridad hasta lograr estabilizar al paciente, lo
importante es disminuir la FiO2 lo ms rpidamente posible para minimizar la toxicidad por
O2 y las atelectasias por reabsorcin o desnitrogenizacin.
En general inicie con FiO2 100% y disminuya al menos 60% en cuanto le sea posible
manteniendo una SpO2 > 92%.

Qu volumen corriente (VC) emplear?

Esta se ha convertido en la pregunta ms importante al iniciar la ventilacin. El dao
asociado al ventilador debido al volutrauma es actualmente el principal efecto adverso.
Las recomendaciones actuales es iniciar con un VC de 8ml/kg de peso ideal por formula
de ARDSnet:
Peso ideal en mujeres = ( Talla en cm 152.4 x 0.9 ) + 45
Peso ideal en hombres = ( Talla en cm 152.4 x 0.9 ) + 50

No existe ninguna indicacin clnica donde sea correcto emplear un VC > 8ml/kg de peso
ideal.
Nunca emplee el peso real del paciente para determinar el VC

Qu nivel de Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP)?

El nivel de PEEP debe de individualizarse acorde a cada caso. Encontrando un nivel de
PEEP lo suficientemente alto para mantener los alveolos abiertos, pero no tan alto como
para sobredistenderos o provocar inestabilidad hemodinmica. Recuerde que una vez que
la ventilacin mecnica ha abierto (reclutado) alvelos, es importante aplicar PEEP para
impedir que se cierren. La cantidad de PEEP depender del dao pulmonar existente.

A un nivel bsico puede emplearse la siguiente regla para el PEEP inicial:

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Estableciendo-un-nivel-de-PEEP-inicial

Sin(radio(opacidades Con(radio(opacidades

Candidato( a( PEEP( bajo( de( Candidato( a( PEEP( Candidato(a(PEEP(alto(de(

4(a(5cmH2O intermedio(de(8(a(9(cmH2O 10(a(12(cmH2O

Autor:!Dr!Enrique!Monares!

El esquema anterior muestra en forma sencilla que cantidad de PEEP debe recibir un
paciente. Una buena idea es al tener una radiografa de trax y detectar la presencia de
opacidades o infiltrados. Si la radiografa es normal y la SpO2 es del 95%-100%, el
paciente es candidato a recibir un PEEP de 5 cmH2O; pero si la saturacin se encuentra
por debajo de esta cifra podra incrementarse de 8 a 9 cmH2O. Aquel paciente que desde
el inicio muestre opacidades en la radiografa, deber recibir PEEP inicial de 8-9 cmH2O, y
en caso de mantener una SpO2 92% entonces utilizar PEEP de 10-12 cmH2O.
!

Qu Frecuencia respiratoria usar?

La respuesta a la pregunta es: La necesaria para mantener un pH >7.30, con una PaCO2
acorde a la altitud. Recordar que el determinate ms importante para mantener una
ventilacin ptima con una PaCO2 normal, es el Volumen Minuto.

Este se obtiene:
Volumen minuto = VC x FR

Asegurar un Volumen Minuto adecuado para cada paciente evitara que el paciente tenga
problemas de hipercapnea o hipocapnea.

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En general un volumen minuto de 6-8 litros mantendr una PaCO2 ptima, sin embargo
puede variar en cada paciente, por lo que de acuerdo a la meta 2 anotada previamente,
ser importante que volumen minuto necesita cada paciente para mantener una PaCO2
ptima para esa condicin.

Una regla general para empezar a nivel bsico es emplear el peso ideal y dividirlo entre
10 para obtener el volumen minuto necesario, como puede verse en el siguiente ejemplo:
Peso ideal = 55 kg
Volumen minuto = 55 / 10 = 5.5 Litros /minuto

Si iniciamos el volumen corriente en 8 ml:

VC = 8ml x Kg peso ideal = 440ml

Entonces:
FR = Volumen minuto / VC
FR = 5.5 / 0.440= 12 x minuto

Qu relacin I:E emplear?, Qu flujo inspiratorio?

Establecer una relacin I:E es la misma cuestin que establecer un flujo inspiratorio para
una misma frecuencia respiratoria, hacer una u otra pregunta depende de la modalidad
ventilatoria que estamos usando. En controlado por volumen estableceremos un flujo, en
controlado por presin estableceremos una relacin I:E.
La relacin I:E inicial se establece en 1:2 y se puede disminuir o aumentar en base a los
parmetros que mejor acoplen el ventilador al paciente, no se puede recomendar por el
momento el empleo de relaciones I:E 2:1 como medida de rescate en este nivel del
curso. Sin embargo en pacientes con EPOC Exacerbado o crisis asmtica bajo sedacin
profunda es importante prolongar la I:E hasta 1:4 o en ocasiones un poco ms, para
mermitir que el aire atrapado salga durante este tiempo espiratorio ms prolongado.

Qu forma de onda de flujo?

La forma de onda de flujo determina la velocidad en la que la mezcla de aire-O2 entrar a
la va area, determinando tres posibles ondas de flujo:
! Onda cuadrtica, el aire entra a la va area alcanzando una velocidad, que se
mantiene constante, hasta que todo el volumen corriente se ha completado.
! Onda descendente, el aire en forma inicial alcanza una velocidad mxima, la cual
desciende hasta que la mezcla de aire-O2 ha entrado.
! Onda sinusoinal, es el tipo de onda que ocurre en respiracin espontnea.

La forma de onda de flujo puede incrementar condicionar incremento en la presin de la

va area, sobre todo en pacientes que tienen aumento en la resistencia de la va area,
como ocurre en pacientes con EPOC exacerbado, por lo que se sugiere elegir la onda de
flujo descendente. La onda cuadrada solo debe de ser empleada para fines diagnsticos
de la mecnica ventilatoria.

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Qu nivel de sensibilidad?
La sensibilidad para iniciar el disparo del ventilador puede ser por presin o por flujo.
Generalmente 1 2 cmH2O en sensibilidad por presin o 1 2 L/min en sensibilidad por
flujo. Antes de aumentar el nivel, lo correcto es optimizar la analgesia y/o sedacin del
paciente. Siempre es una mala decisin aumentar el nivel de sensibilidad del disparo >2
independientemente si es por flujo o presin, ya que es probable que necesite incrmentar
el nivel de sedacin y/o analgesia o se generre problema en asincrona paciente-
ventilador.

En resumen:
Parmetros iniciales:
" Volumen corriente 8ml/kg peso ideal formula ARDSnet.
" Frecuencia respiratoria 12-20 por minuto.
" PEEP 3 8 cmH2O
" Relacin I:E 1:2 1:3.
" Disparo 2 3 cmH2O o L/min

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Programacin inicial en ventilacin limitada por presin

En la ventilacin controlada por presin, la principal finalidad es limitar la presin
resultante a nivel alveolar. En esta modalidad se programan los siguientes parmetros:

o Frecuencia respiratoria: Sin patologa pulmonar se recomienda utilizar frecuencia

respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto. Recuerde que en esta modalidad
aumentar la frecuencia respiratoria no necesariamente aumenta el volumen minuto
por lo que ante todo cambio en la frecuencia respiratoria debe de verificarse cuanto
se modific el volumen corriente ya que se modifica el tiempo que se aplica la
presin inspiratoria en cada ciclo respiratorio lo que cambia el volumen corriente.
o Tiempo inspiratorio: Determina la duracin de la inspiracin; junto con la frecuencia
respiratoria establecen la relacin I:E, la cual debe ser ajustada en base a la
patologa. En un inicio puede emplearse una relacin I:E 1 : 2.
o Presin inspiratoria: Es el nivel de presin que se sumar a nuestro PEEP. La
distensibilidad determinar que cantidad de volumen corriente y flujo, se producirn,
es decir sern las variables dependientes. En forma inicial se programar en un valor
que nos permita lograr un Vt de 8 ml/k de peso ideal. Este nivel de presin es el
lmite de la modalidad, ninguna respiracin tendr una presin mayor a la
programada lo que variara ser el volumen corriente en base a la distensibilidad
pulmonar/torcica y resistencia de la va area.
o PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presin que permanece al final
de la espiracin y depender del grado de dao alveolar. Es aconsejable iniciar con
4-5 cmH2O.
o Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 1 a 2 cmH2O o de 1
a 2 litros/min en flujo.
o Fraccin inspirada de oxigeno. De forma inicial se programa al 100%,
modificndose posteriormente con controles gasomtricos o monitorizacin por
oximetra de pulso para mantener una SpO2 mayor de 92%.

La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin, si la presin inspiratoria no

es elegida en forma correcta, generando volumen corriente bajo.

El parmetro ms importante que debe ser monitorizado es el siguiente:

Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg. Recuerde que en

modalidades controladas por presin esta es la variable que con ms variaciones
por lo que es la que ms frecuentemente y con mayor atencin debe
monitorizarse.

Metas:
Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg.
Volumen minuto capaz de mantener pH > 7.30 y la PaCO2 normal.
Presin parcial de oxgeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetra (mayor al
92%).

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Programacin inicial en ventilacin controlada por volumen

En la ventilacin controlada por volumen, la principal finalidad es asegurar el volumen
corriente. En esta modalidad se programan los siguientes parmetros:

o Frecuencia respiratoria: Sin patologa pulmonar se recomienda utilizar frecuencia

respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto.
o Flujo inspiratorio: Determina la duracin de la inspiracin; junto con la frecuencia
respiratoria establecen la relacin I:E, la cual debe ser ajustada en base a la
patologa. En un inicio debe de aumentarse el flujo hasta lograr una relacin I:E 1 : 2.
Puede emplearse la regla inicial siguiente: el volumen minuto x 5 es igual al flujo
inspiratorio necesario, pero esto no es ninguna regla fisiolgica por lo que el ajuste
real debe de ser en relacin a la I:E deseada.
o Volumen corriente: En forma inicial se programar un Volumen Corriente de 8 ml/k
de peso ideal. El volumen corriente es el lmite de la modalidad, todas las
respiracin tendr un volumen corriente igual al programado lo que variara ser la
presin pico de la va area en base a la distensibilidad pulmonar/torcica y
resistencia de la va area, de cada paciente.
o PEEP: Al igual que otras modalidades es el nivel de presin que permanece al final
de la espiracin y depender del grado de dao alveolar. Es aconsejable iniciar con
4-5 cmH2O.
o Sensibilidad. Para pacientes en modo asistido se programa de 1 a 2 cmH2O o de 1
a 2 litros/min en flujo.
o Fraccin inspirada de oxgeno. De forma inicial se programa al 100%,
modificndose posteriormente con controles gasomtricos o monitorizacin por
oximetra de pulso para mantener una SpO2 mayor de 92%.

La limitacin ms destacable es el riesgo de barotrauma, si el volumen corriente genera

una presin pico excesivamente alta.
El principal parmetro que debe monitorizar es el siguiente:
Presin pico: Debe mantenerse por debajo de 30 35 cmH2O para evitar riesgo
de barotrauma. Una presin pico elevada traduce disminucin de la distensibilidad
pulmonar o torcica. Este es el valor que tendr ms variaciones por lo que en
esta modalidad debe de ser monitorizado ms constantemente.
Metas:
Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg.
Volumen minuto capaz de mantener pH > 7.30 y la PaCO2 < 60mmHg (idealmente
PaCO2 normal)
Presin parcial de oxgeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetra (mayor al
92%).

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Programacin de la ventilacin con soporte de presin

Puntos clave:
La ventilacin con presin soporte es la modalidad de ventilacin espontnea ms
utilizada en nuestro medio.
Se considera como una modalidad para el retiro de la ventilacin mecnica.
Para ser utilizada es imprescindible que el paciente cuente con automatismo ventilatorio.
Aunque su ausencia no es contraindicacin estricta, debe contarse con estabilidad
pulmonar, hemodinmica y correccin de desequilibrio cido base y electroltico.
De acuerdo a las variables de fase es disparada por el paciente, ciclada por flujo y
limitada por presin.

Antes de comenzar:
Evaluar automatismo respiratorio.
Observar curva de presin: Se observa una muesca negativa al inicio de las
respiraciones.
Los parmetros a programar son los siguientes:
o Presin de soporte (por encima de CPAP): Una regla muy sencilla es iniciar la
presin soporte al nivel de la presin de conduccin alveolar es decir:
Presin soporte inicial (presin de conduccin) = Presin meseta PEEP
Ej: En modalidad asistocontrolada, un paciente genera 22 de presin
meseta y tiene 8 de PEEP, entonces iniciar con 14 de presin soporte.

Despus ajustar de acuerdo al volumen minuto, volumen corriente y frecuencia

respiratoria. En general se inicia en 10 15 cmH2O, valores ms altos pueden ser
un argumento de que el paciente no esta listo para pasar a una modalidad
espontanea.

o CPAP (Presin continua de la va area): Se debe mantener el valor de PEEP

de la modalidad previa y ajustar de acuerdo a oxigenacin.

o Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2): Es Comn dejar la misma de la modalidad

previa. Si no se logra este objetivo con FiO2 menor al 60%, considere incremento
de CPAP u otra modalidad ventilatoria.

o Sensibilidad o trigger: Es el umbral para el inicio de la inspiracin, debe

manejarse entre 1- 2 cmH2O o en 1 L/min si se maneja por flujo o presin.
o Rampa o tiempo inspiratorio: (slo en algunos equipos) Es la velocidad con la
cual ingresa el aire a los pulmones y es la principal determinante de la fase
inspiratoria. Usualmente debe programarse al 50% de 0.5-1 seg.

o Sensibilidad espiratoria:!(slo en algunos equipos, ejemplo Hamilton o PB 840)

Es el umbral de apertura de la vlvula espiratoria y puede modificar la duracin de
la inspiracin y espiracin. El objetivo es abrir la vlvula espiratoria, un instante
antes de que el flujo inspiratorio llegue a cero, con la finalidad de disminuir el
trabajo respiratorio, sobretodo en pacientes con limitacin al flujo espiratorio, como
ocurre en EPOC. El paciente inicia la espiracin, sin tener que esperar al flujo

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cero. Puede programarse al 25%, que significa que la valvula espiratoria se abrir
cuando el flujo inspiratorio llegue al 25%. Tanto la rampa como la sensibilidad
espiratoria son determinantes del trabajo respiratorio.

Los parmetros que deben ser monitorizados son los siguientes:

Ventilacin.
Frecuencia respiratoria/Apnea: Se debe mantener frecuencia respiratoria entre
10-28 por minuto.
Volumen corriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg
Volumen minuto: Depende completamente del volumen corriente y de la
frecuencia respiratoria y se regular de acuerdo a esas dos variables, as como al
nivel de CO2 (exhalado o por gasometra). Debe mantenerse con el volumen
minuto ms semejante a la modalidad previa.
Presin pico: Debe mantenerse por debajo de 30-35 cmH2O para evitar riesgo de
barotrauma.
Presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) medicin de CO2 exhalado con
capnografa: Normal 35-40 mmHg (nivel del mar) CO2 necesario para que el
paciente que mantenga pH entre 7.35-7.45
Oxigenacin.
Presin parcial de oxgeno arterial (mayor de 60 mmHg) u oximetra (mayor al
92%).
Metas:
Volumen Corriente entre 6-8 ml/kg.
Volumen minuto capaz de mantener la PaCO2 en rangos habituales para mantener
equilibrio cido base.
Frecuencia respiratoria entre >10 y <28 respiraciones por minuto.
Saturacin perifrica mayor al 92%
!
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Programacin de alarmas

Las alarmas constituyen parte de la seguridad del paciente que est en ventilacin
mecnica y que si se encuentra bajo sedacin, su nica forma de comunicacin son los
datos monitorizados y son precisamente las alarmas las que nos comunicarn que estos
datos no se estn cumpliendo. Las alarmas, usualmente no son tomadas en cuenta; es
comn que sean suspendidas, programadas en el menor nivel de sonido o definitivamente
establecidas con rangos tan amplios, que nunca suenan. Dentro de las principales se
encuentran las siguientes, con los parmetros sugeridos por este curso:

! Volumen corriente (Vt). La causa ms comn en su descenso es por fuga de va

area desde la trquea o en cualquier sitio del sistema. En VC-V, el Vt es
entregado en forma mandatoria; pero si el paciente se encuentra en VC-P, el Vt
puede ser sacrificado si existe alguna causa que incrementa la Pmax.

Lmite superior: 200 ml arriba del Vt

Lmite inferior: 100 ml abajo del Vt

! Volumen minuto (VM). Es el determinante de la ventilacin alveolar, por lo que un

paciente debe de tener una pobre variacin, para poder tener un nivel de CO2
determinado, de tal forma que su incremento o descenso se traducir en
hipocapnea o hipercapnea.

Lmite superior: 1 L por arriba del VM

Lmite inferior: 1 L por debajo del VM

! Presin mxima (Pmax) o PIP. La causa ms comn en el incremento de presin

mxima es la presencia de secreciones o obstruccin de la va area por
broncoespasmo. La causa ms comn de descenso es desconexin de algn
circuito de la va area o globo de cnula incompetente o cnula salida.

Lmite superior: 5 cmH2O por arriba de la presin programada o de la PIP

Lmite inferior: 5 cmH2O por debajo de la presin programada o de la PIP

! Apnea. En todo ventilador debe de programarse un tiempo suficiente para permitir

apnea, antes de que el ventilador encienda una alarma. Si el paciente se
encuentra en un modo espontneo de ventilacin, un tiempo de 20 seg sera
correcto, para que pueda entrar la ventilacin de respaldo.

Lmite: 20 segundos como mximo.

! Frecuencia Respiratoria ( f ). La variacin en respiracin espontnea puede ser

extrema, pero en respiracin controlada su descenso puede corresponder a
desconexin del ventilador o su incremento a secreciones o un nivel de
sensibilidad muy bajo.

Lmite superior: 5-10 por arriba de la f establecida

Lmite inferior: 5-10 por debajo de la f establecida

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! PEEP. Siendo el responsable de evitar el colapso alveolar, su vigilancia es
importante para evitar variaciones en la oxigenacin que puede comprometer la
vida:

Lmite superior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido

Lmite inferior: 2 cmH2O por arriba del PEEP establecido

Qu hacer cuando una alarma se activa?

! Buscar la causa
! Solucionar el Problema
! Comprobar el ajuste correcto de las alarmas
! Anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta
! Registrar y anotar en caso necesario

El trazo de arriba muestra a un paciente en ventilacin con presin soporte. El Vt mostraba una enorme variacin,
de 100 a 500 ml, situacin semejante ocurra con el flujo. En el trazo de abajo se observa que la Presin
permaneca sin cambios. Esto es posible debido a que la presin soporte es un modo ventilatorio limitado por
presin, en donde las variables dependientes son el Vt y el flujo. La causa de esto eran secreciones en la va
area que permita que la presin se alcanzara y entonces cesaba la entrada de ms aire a la va area. Las
alarmas de flujo, Vt y VM debieron estar comunicando esta variacin.

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Oximetra

La oximetra de pulso (SpO2) es la estimacin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2)

en forma no invasiva, usando dos emisores de luz (roja e infraroja, las cuales viajan a
diferentes longitudes de onda) y un receptor colocados a travs de un lecho capilar
pulstil, logran una medicin del estado de oxigenacin utilizando las propiedades
diferenciales de absorcin de la luz de la forma oxigenada y no oxigenada de la
hemoglobina. Los oxmetros de pulso evalan la transmisin de la luz roja e infrarroja a
travs de un tejido translcido con buen flujo sanguneo (dedo o pabelln auricular) de
manera no invasiva y estiman el porcentaje de oxihemoglobina y hemoglobina no
oxigenada en el componente pulstil de la seal (SpO2). Debido al principio de la emisin
de luz a travs del medio sanguneo, la colocacin correcta del haz de luz tiene relevancia
en la medicin de la saturacin, pero tambin existen otros factores como son, la luz
externa, la poblacin de melanocitos (pigmentacin de la piel), vasoconstriccin perifrica,
entre otros.

A partir del cociente de transmisin de luz roja/luz infrarroja se puede estimar la SpO2.
Durante cada pulsacin existe un incremento transitorio del volumen de sangre arterial en
el lugar de la medicin, lo cual produce una mayor absorcin de luz comparada con la
absorcin basal, que es detectada por el oxmetro. La absorcin basal se debe a la piel,
tejidos blandos y a la sangre venosa mientras que la absorcin adicional, en la parte
pulstil, permite estimar de manera muy eficiente el componente arterial. El estndar de
oro medida en un gasmetro (SaO2), es una medicin basada en el mismo principio
(espectrofotometra) en una muestra de sangre arterial, aunque usando la absorcin en
general de cuatro diferentes longitudes de onda, en lugar de las dos del oxmetro de
pulso.

Como ya se mencion, la medicin del oxmetro de pulso puede afectarse por la

pigmentacin de la piel y tejidos como la hiperbilirrubinemia, o por la presencia de esmalte
para uas; se requiere adems contar con pulsatilidad suficiente, que se pierde en la
hipotensin grave y que se distorsiona por movimientos durante la lectura. En la
actualidad, los avances tecnolgicos eliminan mucho del impacto del color de la piel que
toma en cuenta la pigmentacin basal y slo analiza la parte pulstil.

Debido a que el oxmetro de pulso utiliza slo dos longitudes de onda, no es capaz de
diferenciar la oxihemoglobina (HbO2) de la carboxihemoglobina (HbCO) y cuando esta
ltima se encuentra en niveles por arriba de 3 a 4%, genera una SpO2 que se encuentra
por sobre el porcentaje de oxihemoglobina (HbO2) de la sangre.

Precauciones en la medicin de la Saturacin de oxgeno:

Es importante asegurar la ptima condicin del sensor, especifico para cada
equipo, para el sitio de medicin (lbulo de la oreja, dedo, frente), as como para la
edad del paciente.
Es necesario contar con una condicin de perfusin suficiente en el sitio de
medicin, de tal forma que la piel fra, seca, sudorosa, o con excesiva presin

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pueden condicionar una falsa lectura. Los problemas de perfusin local
(insuficiencia arterial) o sistmica como ocurre en estado de choque, interfieren
con la medicin de la SpO2, y en muchas ocasiones la pulsioximetra no es la
forma ms confiable para conocer la condicin basal o determinar el
comportamiento durante la teraputica.
Colocar el fotodiodo emisor de luz roja hacia el lecho ungeal y el fotodiodo
receptor que no emite luz, en el otro extremo.
Evitar el movimiento del paciente que interfiera con la medicin y verificar que el
sensor no se haya desplazado por este motivo. Es necesario observar en la
pantalla del monitor que la curva de pulso sea la correcta, antes de dar por cierto
un valor medido, como se muestra a continuacin.

Condiciones que pueden dar falsas lecturas:

o SpO2 < 80%
o SpO2 > 100% no pueden cuantificar el grado de hiperoxemia
o En niveles elevados de carboxihemoglobina (altos niveles de monxido de
carbono) o de metahemoglobina (intoxicacin por sulfas, lidocaina, nitritos)
pueden sobreestimar el valor de la SpO2.
o Intoxicacin por azul de metileno

En estos casos no se recomienda utilizar oxmetro de pulso: Tinturas o pigmentos, baja

perfusin (hipotermia, hipovolemia, enfermedad vascular perifrica o shock). Anemia,
Pulsacin venosa. Un maniobra que pudiera mejorar la lectura en estos casos es el
colocar el oxmetro de forma horizontal al lecho ungueal.

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Capnografa

La Capnografa se inici a travs de la espectrometra. La ms reciente

introduccin de espectrometra infrarroja trajo consigo mayor desarrollo de
capngrafos y su uso ms comn en quirfanos, salas de recuperacin, unidades de
terapia intensiva y servicios de urgencias. Su funcionalidad est basada en
espectrometra infrarroja, su principio es similar al de la oximetra de pulso. Cuando se
exhala el aire, el fotodetector absorbe el CO2 y al absorberlo puede medir su
concentracin. La tcnica ms usada para medir CO2 espirado est basada en la
absorcin de luz infrarroja por las molculas de CO2 en una muestra de gas espirado.

Presin espirada de CO2 mediante Capnografa (PetCO2). La capnografa es el mtodo

no invasivo para la medicin de la presin parcial de CO2 durante la espiracin de la va
area.

La presin mxima de CO2 se mide al final de la exhalacin y es llamada Presin

espiratoria total de CO2 (PetCO2). La capnografa es representada por la grfica anterior y
muestra los siguientes datos: La PaCO2 obtenida por la gasometra arterial es ligeramente
mayor que la PetCO2. La Fase I, mide el gas que se encuentra en la va area y espacio
muerto anatmico; la Fase II, representa el vaciamiento progresivo del gas alveolar; y la
Fase III, es el gas alveolar. El PetCO2, mide el punto ms elevado de la Fase III.

La medicin de PetCO2, es una valiosa herramienta, ya que permite evaluar en forma

rpida cualquier problema que ocurra con la ventilacin del paciente; por ejemplo en
oclusin de cnula, extubacin, desconexin del ventilador, con cambios que ocurren an
antes que los de la SpO2.

PaCO2(
FASE(III( PetCO2(

PaCO2( VENTILACION(
FASE(II( ALVEOLAR(EFECTIVA(

FASE(I(

VOLUMEN(EXHALADO(

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Fases de la curva de capnografa:

Fase I: Representa el inicio de la espiracin, no hay ascenso de CO2 porque es el

espacio muerto anatmico.
Fase II: Ascenso rpido del CO2 por salida de gas alveolar mezclado con gas del espacio
muerto. Se le conoce tambin como fase de vaciado alveolar temprano.
Fase III: Tambin llamada de meseta alveolar. Eliminacin de CO2 desde los alveolos,
progresivo ascenso de CO2 debido al vaciamiento de alveolos lentos (<V/Q).
PetCO2 es el punto ms alto de la fase 3.
Fase IV: Fase inspiratoria.

Es importante tener encuenta que todo aquello que afecte la concentracin arterial de
CO2, o la integridad alveolar, tendr repercunsin en el porcentaje de CO2 espirado. Es
por elo que tenemos qu considerar las cusas cardiovasculares, metablicas y
respiratorias cuando intentamos determinar el origen del descenso o aumento en nuestra
cifra de capnografa.

Aplicaciones Clnicas:
Metablico, Cardiovascular: Monitor de tendencia del GC, medida de la efectividad
de la RCP, Diagnstico de embolismo pulmonar.
Pulmonares: Confirmar emplazamiento TOT, efectividad del tratamiento del
broncoespasmo, monitorizacin continua, optimizacin ventilacin mecnica.

Tcnicas ms utilizadas para medir CO2 por capnografa.

Flujo Lateral (Sidestream)

El gas espirado se recolecta del sistema respiratorio o del adaptador en Y del circuito del
ventilador, por medio de un tubo interno de 1.2 mm de dimetro. Se debe de usar
solamente la tubera recomendada por el fabricante, as como la longitud recomendada,
ya que de lo contrario puede existir error en la medicin y en los valores de CO2.
La siguiente figura muestra el esquema general de este sistema, con el tubo en Y de
donde se obtiene la muestra de aire, la lnea de muestreo de aire que se conecta al
analizador, y en medio se encuentra una trampa de agua, para evitar que llegue lquido al
analizador.

(MedPlus Enciclopedia Mdica)

Uno de los problemas ms importantes con esta tcnica de capnografa es la obstruccin

de la lnea de muestreo, ya sea con agua o secreciones, con prdida de la seal y de la
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medicin de CO2. Tambin es necesario utilizar un sistema nuevo desechable para cada
paciente, por lo que es importante tomar en cuenta este consumible, en la programacin
de gastos.

Flujo principal (mainstream)

Se usa principalmente en pacientes intubados, y es el mtodo de medicin ms comn
integrado a los ventiladores. La cmara de anlisis se encuentra dentro del flujo de gases
del paciente, cerca del final del sistema respiratorio del mismo. Aunque son ms pesados
e incmodos, tienen ventajas sobre los de flujo lateral, ya que no hay un retraso entre los
cambios de composicin en la muestra de gas, no se pierde gas en las uniones de las
tuberas, no se mezclan a lo largo del tubo capilar antes del anlisis y hay pocos
problemas causados por vapor de agua.

Sin embargo, requiere una calibracin de rutina, que puede durar varios minutos, por lo
que no podra ser el mtodo de eleccin en situacin de urgencia. Su sensor no es
desechable y es caro, en promedio 2000 dlares.

Sin embargo, requiere una calibracin de rutina, que puede durar varios minutos, por lo
que no podra ser el mtodo de eleccin en situacin de urgencia. Su sensor no es
desechable y es caro, en promedio 2000 dlares.

Sensor

Adaptador de
Va area

Tomado de: CO Measurement during Ventilation Edgar

2
Voigt Jens Pelikan

!
El aire espirado pasa a travs del adaptador de la va area, el sensor es conectado al
adaptador y mide la la cantidad de CO2.

Microstream (micro flujo)

Microstream, es utilizado por algunos monitores, proporciona capnografa de flujo lateral
de vanguardia en pacientes intubados y no intubados, produciendo una curva ntida y
precisa y facilitando la lectura de CO2. La tecnologa Microstream ofrece un manejo ms
eficiente de la humedad y las secreciones que hace que la monitorizacin de CO2 resulte
ms fcil y prctica, especialmente en el caso de pacientes no intubados. Con tan slo un
flujo aire de muestreo muy bajo (50ml/min) es posible mediante espectrografa de
infrarrojos medir el CO2.

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(1)

La! linea! de! aire! (2),! es! adaptada!

por!medio!de!un!tubo!en!T!(3)!al!
circuito! del! ventilador! y!
conectada! al! mdulo! (1)! para! la!

VENTILADOR
medicin!de!CO2.!
!

!
(3)
(2)

Ejemplo de curvas anormales:

Tomado de: CO Measurement during Ventilation Edgar Voigt Jens Pelikan
2

Curva normal

Elevacin de CO2 (Por hipoventilacin,

hipermetabolismo, fiebre)

!
Disminucin del CO2, por disminucin del
volumen corriente, incremento en la
frecuencia respiratoria o hipotermia.

!
Obstruccin del flujo de gas espiratorio,
con prdida de la meseta (Fase III). Ej.
Obstruccin de cnula.

Obstruccin de tubo, con disminucin progresiva en la

captacin de CO2! Respiraciones!espontneas.!

!
!

Intubacin esofgica. Inicialmente exista

captacin de CO2, pero termina por
desaparecer.

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Humidificacin y calentamiento del aire

La funcin normal de las vas areas superiores incluye el calentamiento y humidificacin

del aire que ingresa a los pulmones; esto permite de manera natural la fluidificacin del
moco y el transporte ciliar del mismo, constituyendo un mecanismo de expulsin que evita
el cmulo de secreciones en las vas areas y de manera indirecta, constituye un
mecanismo de defensa que evita la colonizacin de grmenes patgenos. El aire
inspirado es calentado y humidificado por la mucosa de la va area superior, de modo
que llega a los pulmones a una temperatura de 37C y 44 mg/L de humedad.
El aire que sale de las tomas de oxigeno sale fro a una temperatura que puede estar en
el mejor de los casos entre 10-15C y con 0% de humedad. Los sistemas de bajo flujo
ccomo los borboteadores o los de alto flujo como los nebulizadores, mejoran la humedad,
pero la temperatura es menor a la deseada, por lo que existe tendencia a la formacin de
tapones de moco. El aire fro incrementa la reactividad bronquial en pacientes
susceptibles.

En un da normal, el aparato respiratorio pierde 1470 Joules y 250 ml de agua, sta

prdida de calor y humedad es predominantemente el resultado del vapor de agua que se
escapa en los gases espirados. Durante la asistencia mecnica ventilatoria estas
funciones se omiten debido a que la cnula endotraqueal comunica directamente el
circuito del ventilador con la trquea, por lo que es necesario suplir la funcin de las vas
areas superiores mediante tcnicas de humidificacin y calentamiento del aire inspirado.

La humectacin durante la asistencia mecnica ventilatoria es necesaria para evitar

hipotermia, secreciones espesas de las vas respiratorias, lesin del epitelio de las vas
respiratorias y atelectasia.
Durante el soporte respiratorio artificial existen dos mtodos para adquirir o mantener la
humedad:
1. Sistemas activos
2. Sistemas pasivos

El! sistema! activo! (izquierda)! est!

constituido! por! una! unidad! trmica! y! un!
reservorio! de! agua.! El! sistema! pasivo!
(derecha)! est! conformado! en! su! interior!
por!una!membrana!hidrofbica.!

Los sistemas activos estn conformados por una unidad de calentamiento, un reservorio
de agua, una unidad de control de alarma y una interfase de gas y lquido que aumenta la
superficie de evaporacin. La temperatura se vigila con un termistor proximal al tubo
traqueal. En la mayora de las ocasiones el nivel de agua debe de vigilarse y llenarse el
reservorio de agua en forma manual. La temperatura se controla mediante un
servomecanismo, en donde el operador fija la temperatura y el sistema controla la
COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 29
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temperatura del gas que llega al paciente, independientemente de la humedad que llega
al sistema. Este sistema manual ha tenido grandes problemas, ya que con poco
mantenimiento y asistencia frecuente durante el da, la cmara al estar sin agua
disminuye la humidificacin, llevando a la produccin de tapones de moco. Otro problema
ocurre al condensarse agua en los circuitos, la cual se ha probado que se contamina en el
lapso de tan slo 8-12 hrs, lo que podra condicionar ms neumonas; este lquido
tambin es capaz de producir asincrona paciente-ventilador. Recientemente se han
integrado sistemas con cmaras de autollenado y con alambres de calefaccin interna en
la rama inspiratoria y espiratoria de los circuitos, permitiendo que la humidificacin se
lleve a cabo, evitando la condensacin de circuitos, adems que la cmara de agua se
encuentra con lquido en forma permanente.

Los sistemas pasivos, se refieren a los intercambiadores de calor y humedad (HME: heat
moisture exchanger), estos dispositivos son fabricados con membranas hidrofbicas, lo
que permite que la humedad de los fluidos escape del sistema, bajo condiciones normales
de presin de la ventilacin mecnica. Usualmente las membranas son electrostticas o
con un sistema HEPA, manteniendo una elevada tasa de eficacia en la filtracin del aire,
impidiendo que bacterias y virus entren a la va area del paciente, pero tambin que
partculas infecciosas escapen al medio ambiente.
Estos filtros deben ser cambiados cada 24 hrs, actualmente slo estn indicados en
pacientes sin infeccin pulmonar, ya que cuando son utilizados en pacientes con
produccin de secreciones espesas o copiosas o cuando el volumen minuto de la
ventilacin excede los 10 lits/min, es comn el incremento en la resistencia al flujo de aire,
sobre todo despus de 24 hrs, produciendo en ocasiones graves problemas en la
ventilacin del paciente. En la mayora de pacientes graves, sobre todo con neumona, se
prefiere la humidificacin activa.
Para seleccionar el HME a utilizar es importante considerar si ser utilizado en adulto o en
paciente peditrico; tomar en cuenta el espacio muerto, que puede ser de 50-90 ml en
promedio, la cantidad de volumen corriente que maneja, que en promedio es de 300 a
1500 ml; la resistencia generada con distintos flujos de aire, y se requieren puertos en el
filtro para muestreo de aire.

Recomendaciones en humidificacin y calefaccin

o Todos los pacientes que utilicen una va area artificial debern de tener sistemas
activos de humidificacin, sobretodo en aquellos con ms de 48 hrs de ventilacin
mecnica.
o Lo sistemas pasivos (intercambiadores de calor y humedad) deben de ser
utilizados slo en caso de no disponer de sistemas activos y slo cuando la
ventilacin se prev dure menos de 48 hrs y el paciente no tenga secreciones
traqueobronquiales en moderada o abundante cantidad.
o En ventilacin mecnica no invasiva, utilizar siempre un sistema activo de
nebulizacin.
o En pacientes no intubados y que estn recibiendo oxigenoterapia por puntas
nasales, es decir con un sistema de bajo flujo menor a 4 L/min, puede prescindirse
del sistema de humidificacin y calefaccin; pero en mayor aporte es necesario
considerar un sistema de alto flujo con nebulizacin y calentamiento.

COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA A.C. 30

!
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Micronebulizacin de medicamentos
La terapia con aerosoles se refiere a la administracin de medicamentos por va
inhalatoria, con el objetivo de obtener adecuadas concentraciones de medicamento en el
aparato respiratorio. La diferencia entre la humedad producida por un Humidificador (agua
en forma molecular) y un Nebulizador (aerosol) consiste en las dimensiones de las
partculas de agua.

Es importante considerar los conceptos de penetracin y depsito del aerosol para

considerar su efectividad. El primero se refiere a la mxima profundidad en que el aerosol
puede alcanzar en el tracto respiratorio; el segundo hace referencia a la estabilidad final
que hace que el aerosol se deposite en el tracto respiratorio. La profundidad de
penetracin del aerosol aumenta a medida que el tamao de las partculas de aerosol
disminuye. Se considera que un aerosol tiene mayor estabilidad y penetracin cuando el
dimetro de sus partculas alcanza de 1-3 micras, y la concentracin de las partculas es
de 100 a 1000 por cm3 de gas.

El lquido usado puede ser agua o solucin salina hipotnica, isotnica.

Nebulizadores neumticos, en Jet: este nebulizador entrega un gas comprimido
a travs de un Jet, forma una pelcula liquida inestable que se rompe en micro
gotitas por la tensin superficial, la eficacia en la entrega del aerosol esta
condicionada por factores tcnicos ( flujo, Volumen de llenado del nebulizador,
tipo de solucin, nebulizador continuo), y factores inherentes al paciente (patrn
respiratorio, obstruccin de va area, nebulizador continuo versus activado por
respiracin) los nebulizadores neumticos proveen una tcnica adecuada e la
administracin de medicamentos en aerosol.

Nebulizadores ultrasnicos: Convierten energa elctrica en ondas ultrasnicas

de alta frecuencia, las ondas ultrasnicas se transmiten a la solucin formando un
aerosol; los nebulizadores ultrasnicos de pequeo volumen se encuentran
especialmente diseados para la administracin de medicamentos
broncodilatadores inhalados. Tal vez la limtante ms importante para su uso es el
costo del equipo.

Nebulizadores Neumticos de gran Volumen: Ocupan reservorios mayores a

100 ml, se usa para aerosolizar solucin salina por largo tiempo, se emplean
principalmente para la fluidificacin de secreciones (ej. Paciente recin extubado,
en CPAP), trabajan con flujos de 10-15 LPM, una desventaja es el ruido que
producen, no se recomiendan en uso peditrico.

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Recomendaciones para el uso de un micronebulizador
1. Realizar aspiracin de secreciones de la va area
2. Depositar el medicamento en la cmara del nebulizador y completar el volumen
con agua a 4 a 6 ml.
3. Colocar el nebulizador por lo menos a 30 cm de la conexin en Y
4. Si esta colocado un intercambiador de humedad y calor (HME), retirarlo.
5. No es necesario desconectar el humidificador activo
6. En equipos con sistema de flow-by o el flujo continuo, apagarlo durante la
nebulizacin.
7. Con una fuente externa de aire, utilizar un flujo de 6 a 8 l/min
8. Un volumen corriente mayor a 500 ml. y flujo menor a 60 L/min, es mejor, sin
embargo en pacientes ventilacin protectora esto no ser posible.
9. Ajustar alarmas del ventilador, debido a que el flujo adicional detectar que el
volumen minuto y la presin de la va area se incrementan.
10. El medicamento finalizara alrededor de 15 min, al trmino retirar el nebulizador,
lavarlo con agua estril. Cambiar cada 24 horas por uno estril.
11. Colocar el intercambiador de humedad y calor, si esta siendo utilizado y regresar a
la programacin original del ventilador.

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Cuidados del Paciente Intubado

Posterior a la colocacin de la cnula orotraqueal o de traqueostoma e inicio de
ventilacin mecnica, es importante realizar una serie de medidas que den seguridad y
mayor eficiencia al apoyo respiratorio que recibir el paciente el paciente en forma
simultnea:

Posicin de paciente
El paciente en decbito dorsal, siempre debe de mantenerse en semi-sentado con
elevacin de la cabecera de 30 a 45. Los estudios clnicos han mostrado que esta
medida disminuye la posibilidad de desarrollar neumona asociada al ventilador.

Posicin del tubo.

La mala posicin del tubo endotraqueal (TET) es una complicacin que aparece en el 12
al 15% de las intubaciones realizadas en la UCI.

El TET debe estar ubicado 4 a 5 cm por encima de la carina, equivalente al nivel de la

terceracuarta vrtebra dorsal. Debe documentarse la profundidad en centmetros de la
distancia que existe entre la punta del tubo endotraqueal y el incisivo superior o a nivel de
los labios en paciente sin dientes. La posicin de la punta del TET es dependiente del
movimiento de la cabeza y del cuello, la flexin hacia delante avanza la punta del tubo
endotraqueal en un promedio de 1,9 cm, mientras que la extensin aleja la punta la
punta de la carina en una distancia semejante.

La profundidad en la que se encuentra el TET en promedio el hombre debe ser de 23 cm

y de 21 cm en la mujer, sin embargo la profundidad debe evaluarse siempre
individualmente, particularmente teniendo en cuenta la estatura del paciente. Posterior a
la intubacin y despus de fijar la cnula es necesario anotar a que distancia queda fija la
cnula, y al inicio de cada turno debe de verificarse y anotar lo encontrado, esto mismo
debe realizarse posterior a cualquier procedimiento que implique movilizacin del
paciente. En la mayora de las extubaciones fortuitas existi un desplazamiento
inadvertido de la cnula, que pudo ser prevenido con la vigilancia de la posicin.

La confirmacin primaria de la posicin del tubo se realiza a travs de la auscultacin del

trax. La confirmacin secundaria se hace a travs de la deteccin de CO2 en el aire
espirado.

La radiografa de trax siempre debe realizarse despus de la confirmacin primaria y

secundaria del tubo y obviamente en un paciente estabilizado.

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Fijacin del tubo.

La posicin ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad oral, esto es debido
a que disminuye la incidencia de lceras por presin que ocurren en las comisuras
bucales y adems, y no menos importante, es el efecto de palanca que se produce al
movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo hacia la comisura bucal produce que el
extremo distal (en la regin subgltica) se movilice en sentido contrario apoyando la punta
del tubo contra la pared traqueal, provocando dao de la mucosa; este problema es ms
comn cuando la fijacin se realiza con materiales diferentes a los dispositivos especiales
para la fijacin, como es la tela adhesiva o cinta de lino. Existen en el mercado fijadores
de cnula traqueal, que son tiles ya que permiten la colocacin medial del tubo en la
boca y actan impidiendo que el paciente muerda y ocluya el tubo, protegiendo la lesin
de la comisuras bucales y evitando el desplazamiento del tubo.

Es necesario, comprobar por

turno la posicin del tubo, por
medio de la observacin y
auscultacin de campos
pulmonares

Requisitos que debera cumplir una fijacin adecuada :

1. Otorgar estabilidad al tubo traqueal

2. Permitir la aspiracin de la laringe y la higiene oral frecuente
3. Permitir el cambio de posicin del tubo frecuentemente
4. Evitar la compresin del cuello.
5. Ubicar al tubo en posicin medial dentro de la boca.
6. Producir el mnimo de lesiones drmicas y por decbito (no olvidar el efecto palanca)
es muy importante sostener las tubuladuras del ventilador para reducir la transmisin de
las fuerzas mecnicas directamente al paciente.

Recomendaciones del Globo .

El globo del tubo traqueal es un baln inflable que rodea al eje del tubo endotraqueal,
cerca de su extremo distal. Cuando est inflado, el globo presiona sobre las paredes
traqueales para prevenir fugas de aire y prdida de presin de los pulmones ventilados a
presin positiva, as tambin para evitar la aspiracin de secreciones farngeas al pulmn.
Sin embargo, siempre hay una filtracin o microaspiracin de secreciones al pulmn de
all que algunos TET tienen incorporado un catter cuya luz distal se encuentra a nivel del
rea subgltica para aspirar continuamente el lago farngeo.

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El baln ms adecuado es el que aporta un mximo sello a la va area con mnima
presin sobre la pared traqueal, usualmente llamado baln de alto volumen-baja presin,
generalmente con mayor rea de superficie en contacto con la mucosa traqueal y con
menor presin sobre ella.

El monitoreo debe asegurar que la presin del globo permanezca menor de 25 mmHg
permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presin de perfusin capilar
traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que 25 mm Hg es el valor mximo
aceptado para la presin ejercida lateralmente sobre la pared traqueal por el globo inflado.

Si se requieren presiones mayores de 25 mm Hg, deben valorarse medidas alternativas:

cambio de tubo por uno ms grande, un tubo con un globo ms largo, o cambiar la
profundidad de colocacin del TET.

El monitoreo frecuente de la presin del globo es una medida indispensable del cuidado
respiratorio. La medicin debe ser registrada por escrito y por lo menos, en cada cambio
de turno de enfermera.

Tcnica de medicin de la presin del globo:

1. Lavado de manos
2. Conectar la lnea del manmetro con una llave de tres vas (cerrada hacia el
paciente) al baln piloto del tubo endotraqueal.
3. Inyectar aire en la tubuladura hacia el manmetro hasta que suba la presin
entre 20 mmHg y 25 mmHg (27-34 cm H2O).
4. Cambiar la posicin de la llave con el OFF hacia la jeringa y medir la presin
del cuff.
5. Ajustar la presin al nivel que permita el sellado adecuado sin superar los 25
mm Hg.
6. Cambiar la posicin de la llave con el OFF hacia el tubo endotraqueal
y !retirar el sistema de medicin.

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Higiene de cavidad oral.
Es necesario que se preste especial atencin al lavado de la boca, ya que la va ms
frecuente de infeccin de las vas respiratorias es la microaspiracin de secreciones
contaminadas con bacterias colonizantes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal
superior del paciente. La descontaminacin oral preventiva con solucin de clorhexidina al
0,2% podra ser efectiva en pacientes de alto riesgo, dada su fcil administracin y costo
razonable

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Valoracin de la necesidad de aspirar secreciones.

La valoracin debe incluir la frecuencia y profundidad de las respiraciones y cualquier
dificultad manifiesta de sta, como respiracin laboriosa y utilizacin de musculatura
accesoria. Los ruidos respiratorios normales no deben ser audibles sin estetoscopio.

Frecuencia de aspiracin.
Tradicionalmente, este procedimiento se efectuaba cada dos horas. Sin embargo ha sido
demostrado que esta prctica no est justificada en ausencia de signos y sntomas
clnicos y no debe tomarse como una rutina, porque aumentara el dao de la mucosa
respiratoria. La decisin de aspirar un paciente debe estar basado en el juicio y la
evaluacin clnica. La succin de la va adirea no debe extenderse ms de 10 segundos.

Sondas de aspiracin.
Las sondas de aspiracin se comercializan en distintas medidas (10 - 12 French son los
ms comnmente usados en adultos). El nmero del sonda de aspiracin depende de la
consistencia y el volumen de las secreciones. Cuanto ms abundantes y ms espesas
son las secreciones, mayor deber ser el dimetro. Para prevenir la hipoxemia durante la
aspiracin, el tamao del catter seleccionado no debe entrar el dimetro de la va
area.

Presin de aspiracin.
Se debe usarse la menor presin negativa requerida para remover las secreciones. Se ha
sugerido que la presin mxima debe encontrase entre 80 y 120 mmHg (108 - 163
cmH2O).

Sistemas cerrados de aspiracin.- Estos sistemas de aspiracin mantienen la entrega

de oxgeno y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ininterrumpidamente.
Tambin limitan la contaminacin ambiental y del personal.

Cnulas de aspiracin subgltica

Permiten la aspiracin de secreciones

acumuladas por arriba del globo de la
cnula. Estas secreciones pueden
pasar al interior de la va area por
microaspiracin y ser responsables de
colonizacin traqueal y neumona
asociada a ventilador.!

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La migracin del TET hacia un bronquio principal, la extubacin inadvertida, la ventilacin
y oxigenacin inadecuadas y la microaspiracin y lesin de la mucosa traqueal, son parte
de los problemas generados por un mal cuidado post-intubacin.

Cuidados de Paciente con Traqueostoma

Al momento de iniciar los cuidados de un paciente con traqueostomia el responsable de
ello, debe de identificar las siguientes situaciones claves para brindar los cuidados
apropiados:

Una traqueostomia se realiza con el objetivo de tener

mejor manejo de la va area y en consecuencia
tambin de secreciones traqueobronquiales.
Se trata de un acceso quirrgico que se realiza en el
quirfano y ms recientemente en forma percutnea a
la cama del paciente.
En su extremo distal cuenta con un globo de alto
volumen y baja presin, que descansa sobre la
mucosa traqueal, a una presin no mayor de 25
cmH2O, o 20 mmHg.

Tipos de cnulas:
Existen diversas cnulas en el comercio, fabricadas con diversos materiales y diversas
caractersticas que las hacen ms funcionales. En general utilizamos cnulas de silicon o
cloruro de polivinilo. Todas las cnulas en forma inicial deben de tener una endocnula.
En general las cnulas de traqueostoma se dividen en:

o No fenestrada
La cnula y la endocnula no poseen ningn orificio en su trayecto.

o Fenestrada
La cbnula y la endocnula tien un orificio en su trayecto. Este orificio es con la
finalidad de que el paciente respire por boca o nariz cuando el orificio de entrada
de la cnula se le coloque un tapn (obturacin). En la figura de arriba se observa
la presencia de una cnula fenestrada con el orificio (fenestra) en una posicin
ptima que permite el paso de aire de arriba hacia abajo. La cnula frenestrada es
muy importante en la rehabilitacin respiratoria, debido a que permite que el
paciente nuevamente respire en forma ms natural, adems que al obturar es
posible que pueda hablar, mejorando el estado de nimo del enfermo.,

Precaucin: En ocasiones an cuando este la fenestra, la cnula por ser pequea impide el
movimiento de aire, con disnea inmediata al obturar la cnula.

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Una cnula fenestrada siempre Cnula fenestrada convencional.

debe de contener una endocnula Con globo de alto volumen.
fenestrada y otra no fenestrada !
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Necesidad de apoyo ventilatorio:
Es importante clasificar a los pacientes en las siguientes condiciones, cuando
estan utilizando una cnula de traqueostoma:
o Paciente totalmente dependiente de ventilacin mecnica. El paciente en un
inicio debe de tener una cnula no fenestrada. Pero si el paciente ya esta fuera de
la ventilacin mecnica y tiene una cnula fenestrada, asegurar cambiar la
endocnula por una no fenestrada, para impedir la fuga de aire del ventilador por
la boca.
Si un paciente esta en ventilacin mecnica y presenta incremento sbito en la
presin de la va area, con el hecho de retirar la endocnula el problema se
puede solucionar en forma inmediata.
o Paciente parcialmente dependiente de ventilacin mecnica. Seguramente se
beneficiara de tener una cnula fenestrada y slo cuando sea colocado en
ventilacin mecnica, colocar endocnula no fenestrada.
o Paciente sin necesidad de ventilacin mecnica. El paciente se beneficiar de
tener en una cnula y endocnula fenestradas. La aspiracin de secreciones debe
de llevarse a cabo con circuitos cerrados de aspiracin especial para
traqueostomia, el empleo de circuitos para tubo endotraqueal puede lacerar la va
area en sus porciones terminales.
Precaucin: Al obturar la cnula, el paciente tenga la endocnula fenestrada puesta, que
generalmente tiene un color difente a la no fenestrada.

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Prevencin de complicaciones:
Identificacin del momento en que se realiz la traqueostomia: Inmediata. menos de 7
das y ms de 7 das. Lo anterior es importante para prever las complicaciones ms
frecuentes de cada momento.

Inmediata: Estn relacionadas a complicaciones de la tcnica, el objetivo es vigilar la

presencia de hemorragia e insuficiencia respiratoria. Es deseable contar con una
radiografa de trax y una gasometra arterial despus de su realizacin.
o Hemorragia de arterias del cuello.
o Neumotrax y neumomediastino.
o Fistula traqueo esofgica.

Menos de 7 das:
En este periodo un problema es la salida de cnula, principalmente durante la
movilizacin del paciente, y la complicacin ms importante es generar una lfalsa va al
momento de tratar de recolocar la cnula, ya que el trayecto an no se ha formado
completamente por lo que intentarla reinsertar a ciegas puede provocar una falsa va lo
que puede terminar en una imposibilidad para la ventilacin; en este periodo de tiempo si
la cnula de traqueostomia se retira accidentalmente es preferible reintubar al paciente
va orotraqueal y posteriormente reinsertar la canula en quirfano. Una mala decisin
puede llevar al paro cardiaco.

Ms de 7 das.
La complicacin ms importante es la estenosis traqueal. Esta se debe entre otros
factores a una presin del globo de traqueostomia por arriba de 25 cmH2O. Si bien es una
complicacin tarda, el prevenir esta complicacin debe de empezar desde el momento en
que se coloca la traqueostomia asegurndose que la presin del globo no supere los 25
cmH2O.
Otra complicacin muy importante en este periodo de tiempo es la obstruccin de la luz
de la cnula por secreciones, en forma pacial, casi total o total. Es un problema comn,
con dificultad para mantener una ventilacin ptima, condicionando hipercapnea, acidosis
respiuratoria y si el paciente se encuentra en ventilacin mecnica a incremento en la
presin de la va area.

Sin duda es debido a tres problemas fundamentales:

1. Aspiracin incorrecta de secreciones
2. Nebulizacin y calentamiento del aire que entra a la va area inadecuado
3. No aplicar medidsas correctas de limpieza de la endocnula.

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Cuidados Generales con Traqueostoma

Pacientes parcialmente dependientes de ventilacin mecnica.

Estos pacientes pueden llegar a tener momentos separados del ventilador es importante
confirmar la indicacin del tipo de cnula que tiene el paciente y en que momento. Se
puede tener la indicacin de mantener una endocanula fenestrada durante el periodo que
el paciente se encuentra desconectado de la ventilacin mecnica.

Pacientes no dependientes de ventilacin mecnica.

Se debe de reconocer que endocanula tiene el paciente y cul es el plan de cuidados y
rehabilitacin respiratoria.
Durante la aspiracin de secreciones en pacientes sin ventilacin mecnica es necesario
registrar si la canula tiene globo inflado o no. Si no se cuenta con globo inflado debe de
tenerse cuidado de evitar eventos de broncoaspiracin aspirando primero la oro faringue
antes de la traquea.

Mantener al paciente con cnula fenestrada y orificio de traqueostomia obturado.

Esto se reserva para los pacientes que se encuentran sin ningn compromiso respiratorio
y es un paso antes de retirar la cnula y comenzar con el intento de cierre de la
traqueostomia. Es necesario asegurarce que el paciente tiene una canula fenestrada
antes de obturar el orificio de la traqueostomia y confirmar la orden de por cunto tiempo
se mantendr la obturacin. El globo de la cnula debe de estar desinflado. En los
servicios mdicos con sobrecarga de trabajo o menor nivel de monitoreo es prudente
mantener el orificio de traqueostomia no obturado durante la noche.

Mantener canula fenestrada y orificio de traqueostomia no obturado.

Esta situacin es para pacientes que inician la rehabilitacin respiratoria y de lenguaje. Se
puede obturar el orificio de traqueostomia brevemente durante unos minutos para que el
paciente ejercite los msculos respiratorios, realiza espirometrias incentivas o comience
terapia de deglucin o articular palabras. Durante estas etapas un tcnico respiratorio, un
especialista en rehabilitacin o un personal mdico debe de estar presente. Nuevamente
es importante el verificar el tipo de canula y la indicacin del tiempo en que permanecer
la canula fenestrada abierta.

Fijacin de endocanula: La! fijacin! es! un! aspecto! muy!

importante! para! evitar! la! salida!
accidental! de! la! cnula,! sobretodo!
cuando! se! esta! movoilizando! el!
paciente.! Existen! en! el! mercado!
dispositivos! que! hacen! ms! seguro!
este! objetivo! y! no! lesionan! la! piel!
alrededor!del!cuello.!
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Medidas de Higiene de la Endocnula

Lavado correcto de manos

Disponer de un recipiente con agua oxigenada y otro con agua estril.
Colacin de guantes
Con una mano mantenga fija la cnula de traqueostoma y con la otra retire la
endocnula en sentido opuesto a las manecillas del reloj.
Coloque la endocnula sucia en agua oxigenada, durante 5-10 min.
Limpie la parte interna con una escobilla, retirando todas las secreciones. La parte
externa puede ser tallada con una gasa.
Lava la cnula con un producto desinfectante, como jabn con clorhexidina y
despus enjuague con agua estril o solucin salina.
Vierta agua por dentro y por fuera de la cnula. Eliminar toda el agua oxigenada o
el producto desinfectante.
Sacuda la cnula para eliminar el exceso de lquido y deje secar al aire. Secar
despus con una gasa.
Con una mano mantenga firme la cnula de traqueostoma y con la otra introduzca
la endocnula, fijando en sentido a las manecillas del reloj, hasta que la cnula y
endocnula estn alineadas.

Este procedimiento deber de realizarse todos los das en aquellos pacientes con
produccin de secreciones moderada o abundante, o con tendencia formar tapones de
moco. Si el paciente esta recibiendo aporte de oxgeno, no olvidar que durante la
higiene de la endocnula, mantener el suplemento de O2.

La! figura! muestra! una! cnula! de!

traquestoma,! con! dos! endocnulas,! que!
deben! de! mantenerse! limpias,! sin!
secreciones! durante! todo! el! tiempo! de!
permanenecia.!

En la figura se observan los tapones que se utilizan para obturar la cnula. El tapon
blanco no tiene rosca y se coloca cuando la endocnula esta colocada. El tapn rojo tiene
rosca y es colocado slo cuando la endocanula es retirada, es decir es ms permanente y
es colocado en aquellos pacientes con mnimas creciones y con capacidad de toser y
retirar las secreciones por la boca.

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Traslado de paciente en ventilacin mecnica.

(

Los pacientes en cuidados intensivos continuamente requieren de traslado de su

habitacin hacia otros lugares, lo cual es un reto teraputico y requiere de una adecuada
comunicacin con personal clave y requerimientos tcnicos.

El mdico responsable del traslado debe conocer los efectos fisiolgicos del traslado,
frecuencia de efectos adversos y mtodos para prevenir complicaciones.

Los traslados de los pacientes pueden ser:

Transporte intrahospitalario: incluye el movimiento de su habitacin hacia otros

lugares dentro del hospital, por ejemplo realizacin de estudios radiolgicos.
Transporte interhospitalario: es el transporte de un centro hospitalario a otro o
centro de tratamiento o a domicilio, la eleccin del transporte deber ser
considerada de acuerdo a clima, trfico, vehculo, geografa y costo. Es esencial el
contar con un equipo de traslado especializado.

Todo traslado debe de contemplar las siguientes caractersticas:

Preparacin y planeacin: Debe ser ideado antes del traslado, contar con equipo
especializado, establecer una adecuada comunicacin entre el lugar donde se
traslada y a donde va a ser trasladado.
Guas clnicas: The American College of Critical Care (ACCM) establece que cada
hospital debe contar con un plan de transporte intra e interhospital.
Riesgo beneficio: Se deben de considerar los beneficios de transportar al paciente
de acuerdo a sus condiciones clnicas, adems se debe de contemplar la relacin
costo del traslado.
Efectos fisiolgicos y complicaciones de transporte: El transporte requiere de un
adecuado intercambio entre monitoreo y soporte brindado al paciente, el no contar
con un adecuado monitoreo ocasiona interrupciones en los cuidados ocasionando
complicaciones.
o Complicaciones cardiovasculares: Son la causa ms comn de
complicaciones reportndose hasta en un 50% de los casos, siendo los
ms comunes taquicardia, arritmias, alcalosis respiratoria hipotensin o
hipertensin.
o Complicaciones Respiratorias: La hipoxemia puede ocurrir como
consecuencia de perdida de PEEP, cambios en posicin, secreciones y
fallo en la terapia. La complicacin ms grave es la prdida de la va area
por lo que se deben de tomar precauciones y en caso de poder presentar
deterioro respiratorio es conveniente asegurar la va area.
o Complicaciones neurologicas: durante el transporte ocurre incremento de la
presin intracraneana, asociado a posicin supina cambios a ventilacin,
compromiso respiratorio e hipoxemia, por lo que puede ocasionar
alteraciones en el pronstico de los pacientes.

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o Otras complicaciones: La presencia de hipotermia durante el transporte
decido a condiciones ambientales ocasiona deterioro clnico, debe tenerse
consideracin a la presencia de hemorragia, mayor riesgo de neumona.
Contraindicaciones para el transporte: Existen pocas contraindicaciones del
transporte las cuales se evitan con una adecuado planeamiento, equipo, personal
y monitoreo, las condiciones que contraindican son:
o Incapacidad para lograr un estado hemodinmico.
o Incapacidad para establecer una adecuada va area.
o Personal inadecuado.
o Incapacidad para mantener un adecuado intercambio gaseoso.
o Incapacidad para que el monitoreo sea efectivo.
Accidentes y Mal funcionamiento del equipo: Se define como la ocurrencia de un
evento no planeado y potencialmente daino, casi siempre son asociados a fallas
en planeacin o malas condiciones del equipo empleado.
Equipamiento y monitoreo durante el transporte: El monitoreo y equipamiento
deben de emular las condiciones de terapia, los requerimientos mnimos son:
o Electrocardiograma con derivacin II
o Ritmo cardiaco y frecuencia
o Medicin de presin no invasiva e invasiva
o Oximetra de pulso
o Desfibrilador
o Equipo de succin
o Cilindros de oxigeno
o Ventilador de traslado
Adems este monitoreo debe ser porttil, autnomo, ligero, resistente. Debe
contarse adems con un maletn de traslado que cuente con lo necesario para la
resucitacin del paciente.
Ventilador de traslado: Son aparatos que ofrecen un flujo de gas, son necesarios
con el paciente en riesgo de deterioro respiratorio o necesidad de apoyo, constan
de autonoma elctrica, portabilidad, durabilidad y mayormente son neumticos.
Para realizar el cambio de ventilador al del traslado siempre hay que pinzar el tubo
al final de la inspiracin antes de cambiar de dispositivo, este siempre debe de
llevar una fuente de energa si lo requiere, se debe de verificar siempre que el
aporte de gases sea el necesario para la duracin del traslado.

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!
Paciente!en!Ventilacin!Mecnica!
!

! Requiere!movilizacin!temporal!

!
Informar!al!sitio!receptor!del!
! Evaluar! Preparar!Equipo! paciente!

Requerimiento! ! Condicin! Requerimiento! Bombas! Ventilador!de! Recurso! Caja!para!traslado! Monitor!

Ventilatorio! General! hemodinmico! Infusin! Traslado! Humano! de!paciente*! de!
! traslado!
Evaluar! Verificar! Mdico!
condicin ! Vigilar!sondas!y! Inestabilidad! funcionamiento!
accesos! hemodinmica! Funcional!
! vasculares!a!la! Capacitado!en!
Condicin! ! Nivel!de!batera!
movilizacin! Reanimacin!
Ventilatoria! ! Requerimiento! suficiente! Practico!
cerebrocardiopulmonar!
adecuada!para! vasopresor!
Usuario!de!Ventilacin!
movilizacin! !
Preservar! Circuitos!y!lneas!que! mecnica.!
posicin!a!35! faciliten!movilizacin! Responsable!del!
Movilizar!bajo! ! Vigilar!la!correcta! Batera!
du! paciente.!
la!misma! administracin! suficiente!
Resolucin!de!
programacin! ! Movilizacin!en! de!vasopresores! Mantener!
complicaciones!
ventilatoria! bloque!! programacin!
! semejante!previa!a!la!
Evitar! movilizacin! Verificar!en!
Aspirar! Enfermera!
! Evitar!dolor!o! interrupcin!en! todo!
secreciones! agitacin!del! administracin! momento:!
antes!de! ! paciente!! Ajustar!
Capacitado!en!
traslado! inmediatamente!ante!
Reanimacin! Presin!
! cualquier!
Contar!con! CCP.! Arterial!
Administrar! requerimiento!
Evitar!dao! infusin! Responsable!del! Oxemia!
! sedoanalgesia!
inducido!por! suficiente!para! paciente.! Actividad!
adicional!en! Resolucin!de!
ventilador! traslado! Retirar! Evitar! cardiaca!
! caso!necesario!!
oclusiones!o! desconexiones! complicaciones! Capnografa!
burbujas!de! Vigilancia!de! !
!
Preservar! Mantener!solo! lneas!de! accesos,!lneas!e!
Informar!a! Contar!con!
saturacin! ! una!lnea!para! infusin! infusiones!
familiares!sobre! fuente!de!
mayor!del!90%! administracin!
la!movilizacin!! oxigeno!
! de!vasoactivos! Inhaloterapa!
suficiente!

Mantener! !
presurizada!va! Capacitado!en!
! Conservar!TAM! Reanimacin!
area! Capacidad!de!
superior!a! CCP.!
reclutamiento!
! 70mmHg!o!la! Usuario!de!
alveolar!en!caso!
suficiente!para! Ventilacin!
Pinzar!la!cnula! necesario!
! presin!de! mecnica.!
en!fase!
perfusin!en! Responsable!del!
inspiratoria!
! situaciones! ventilador!de!
para!
especiales! traslado!
desconexin!!
! !
Capacitado!en!
Reanimacin!CCP.!
Movilizacin!de!
paciente.! Camillera!

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Cuidados post-extubacin
Los cuidados estarn en funcin si se trata de una extubacin programada o fortuita, en
esta ltima con alta probabilidad de necesitar re-intubacin. Si la ventilacin fue de corto
tiempo, por ejemplo en un postoperatorio o si se trato de intubacin por problema
pulmonar o neurolgico, ya sea para manejo de secreciones o para proteccin de la va
area. Tambin es importante el nmero de intentos que se realizaron para intubar. De tal
manera que un paciente con varios intentos, con varios das en ventilacin mecnica y re-
intubaciones, el riesgo de edema de la va area es muy elevado. Es importante el
estado de conciencia, el estado nutricional y la presencia de debilidad neuromuscular, ya
que de esto depende el buen manejo de secreciones.
Las siguientes son recomendaciones posterior al retiro de una cnula traqueal.

! Nebulizar y calentar el aire. Es importante mantener la humedad y temperatura del

aire para mantener fluidas las secreciones y evitar formacin de tapones de moco.
! Auscultar trax y cuello. La auscultacin de cuello es la forma ms importante
detectar estridor larngeo que traduce edema. La auscultacin de trax detectar
la presencia de secreciones o broncoespasmo.
! Sentar al paciente. La posicin del paciente mejorar la movilizacin de
secreciones.
! Estimular y tcnicas para toser (cough assist). Es comn que tras la extubacin, el
paciente realiza respiraciones menos profundas, con disminucin del volumen
corriente y aumento de la frecuencia respiratoria para mantener el volumen
minuto. Este tipo de respiraciones provocan acmulo de secreciones. Es
importante pedir al paciente que tosa, con una mejor tcnica, por ejemplo
aplicando presin sobre el abdomen para mejorar la presin sobre el trax y
expulsar mejor secreciones. Es deseable contar con algn equipo para manejo de
secreciones, preferencialmente en aquellos pacientes con mayor cantidad de
secreciones y con dificultad para expectorar.
! Fisioterapia Pulmonar. La palmopercusin torcica es indispensable para movilizar
secreciones. Es importante sistematizar y programar esta terapia, para que se
realice con horarios especficos y tener mejores resultados.
! Ejercicios respiratorios. Los espirmetros incentivos apoyan todas las acciones
anteriores. Existen dispositivos para ello y es necesario ensear al paciente como
hacer los ejercicios. Estos dispositivos se encuentran graduados, por lo que la
mejora tras el ejercicio debe de estar en relacin a mejorar lel volumen manejado,
que puede ser de 200 a 1200 ml.
! Considerar broncodilatadores. En caso de broncoespasmo utilizar
broncodilatadores. Es probable que este tipo de medicamentos sea utilizado ms
de los necesario. En muchas ocasiones es la obstruccin parcial de la va area
con secreciones lo que traduce sibilancias, las cuales mejoran tras las medidas
previas.
! Gasometra arterial o venosa 30-60 min posterior a la extubacin y cuando sea
necesario. Es importante saber con una gasometra arterial que la condicin de
oxigenacin y ventilacin son las correctas. Pero si el paciente tiene un oximetro
de pulso, entonces es importante saber que PaCO2 existe para determinar el
tratamiento siguiente.
! Mantener equilibrio AB e hidroelectroltico. La vigilancia se realiza tambin con una
gasometra arterial o venosa, sobre todo en pacientes que tienen padecimientos
como insuficiencia renal o heptica, debido a que el trastorno acido base puede
condicionar insuficiencia respiratoria en un paciente con dao pulmonar de base.

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! Mantener Rx de trax si es necesario. Esta se realizar en todo aquel paciente
que posterior a la extubacin, muestre datos de insuficiencia respiratoria, con la
idea de buscar otra causa agregada, como es atelectasia y en das posteriores
desarrollo de neumona, o presencia de edema pulmonar, en pacientes con
insuficiencia cardiaca previa.
! Rehabilitacin fsica, con deambulacin temprana. Este es accin es una de las
ms importantes. Estudios muestran que la rehabilitacin temprana mejora
mortalidad y disminuye la estancia de pacientes en terapia intensiva y en el
hospital. Un paciente intubado debe permacer sentado y si es posible dejarlo en
posicin de reposet es mejor. En nuestra experiencia pacientes an con tubo
traqueal pueden ser rehabilitados en una mesa de inclinacin. Recordar que el
dao muscular ocurre a medida que existe ms enfermedad grave y ms tiempo
pase un paciente intubado y sedado.
! Vigilar estado de conciencia. Esta aspecto es fundamental, ya que un paciente
bien despierto nos ayudar en todas las medidas de reahabilitacin respiratoria,
con mejor capacidad para toser. Diversas son las causas de deterioro neurolgico
despus de extubacin, una de ellas es la hipercapnea que ocurre en pacientes
con debilidad muscular.
! Cuidados nutricionales. La nutricin debe continuarse posterior a la extubacin.
Con reserva en aquellos con necesidad de estar tosiendo por exceso de
secreciones, debilidad para respirar, necesidad de ventilacin mecnica no
invasiva o deterioro del estado de conciencia, por la posibilidad de
broncoaspiracin. Reiniciar con la voa oralen cuanto sea posible. Si el paciente
continuar con sonda gstrica o yeyunal., asegurar la posicin del extremo distal.
! Tratar y evitar el dolor: analgsicos narcticos. Todo paciente debe tener
analgesia suficiente, pero en aquellos con ciruga cardiotorcica o con trauma de
trax es indispensable, ya que la respiracin superficial derivada del dolor,
disminuye la capacidad residula funcional con mayor probabilidad de formacon
de atelectasias.
! Vigilar balance de lquidos , estado cardiovascular y neurolgico. El balance de
lquidos debe seguirse evaluando. Aquellos pacientes con sobrevcarga de lquidos
e insuficiencia cardiaca tienen mayor riesgo de tener deterioro respiratorio.
Recordar que en ventilacin mecnica el paciente puede mantenerse con
estabilidad cardiovascular, proncipalmente por el PEEP utilizado.
! Evaluar necesidad de sistemas asistidos: Alto flujo, VMni. No dudar en color un
sistema de apoyo respiratorio como los sistemas de alto flujo o ventilacin
mecnica no invasiva. Esta decicin puede estar basada en hallazgos clnicos en
donde apreciemos que el paciente muestra incremento en el trabajo respiratorio o
bien hipercapnea e una gasometra. La SpO2 baja que no mejora con un sistema
de aporte de oxgeno convencional, es otra indicacin. La decisin debe ser
tomada en forma ms rpida en aquellos pacientes con una condicin
cardiopulmonar limtrofe.
! Reevaluar con la frecuencia necesaria, ya que un paciente puede mostrar
deterioro respiratorio por debilidad progresiva.

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Cuidados de un Ventilador

El cuidado del equipo de ventilacin mecnica brinda seguridad en la ventilacin del

paciente, adems de que permite prolongar la vida til del equipo. Estos cuidados
podemos dividirlos de dos formas:

Para seguridad del paciente:

- Desinfeccin de los componentes posibles del ventilador.

- Utilizar mtodos de barrera en el proceso de armado.
- Realizar limpieza del ventilador con detergente enzimtico pasando del rea
menos contaminada, al rea ms contaminada, es decir de arriba hacia abajo.

Para conservar la funcionalidad del ventilador:

- Verificar que el diafragma de espiracin no requiera cambio.

- Verificar que las vlvulas espiratorias se encuentren funcionales.
- Verificar que el sensor de flujo sea til.
- No permitir que el agua de los circuitos ingrese al equipo.
- Verificar los filtros de inspiracin y espiracin.
- El material que sea lavable del ventilador deber secarse totalmente antes de
volver a colocarse en el equipo de ventilacin.
- Tener cuidado con los cables del sistema de humidificacin y no sumergirlos sobre
soluciones de desinfeccin.
- En algunos equipos tener cuidado con medicamentos nebulizados ya que pueden
generar afeccin en los sensores de flujo.
- Todo el material desinfectado del ventilador, deber conservarse en recipientes
tapados con pocas posibilidades de contaminacin.
- Utilizar sistemas de humidificacin que eviten la condensacin sobre los circuitos.
- No golpear.
- Mantener conexin a fuente elctrica.
- Evitar cambios de voltaje.
- No exponer a fuentes de calor.

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Medidas No Farmacolgico para prevenir el Delirium.

Las siguientes son medidas que deben ser utilizadas en todo aquel paciente que se
encuentra en ventilacin mecnica, para reducir complicaciones derivadas de la sedacin,
dolor, ruido, incomunicacin, lejana de familiares, prdida en muchas ocasiones de la
nocin de la hora del da. Por lo que hacemos las siguientes recomendaciones:

! Reduccin de ruido
! Promover sueo fisiolgico: Descanso en la noche
! Exposicin a luz natural durante el da
! Disminuir luz artificial durante la noche
! Optimizar temperatura del medio ambiente
! Mejorar comunicacin.
! Movilizacin temprana
! Buscar el acompaamiento familiar siempre que sea posible.

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Prevencin de Neumona asociada a Ventilador (NAV)

Medidas Conjuntas (Bundles) propuestos para reducir Infecciones Asociada

a Ventilador (NAV)

Higiene de manos (agua y jabn o con alcohol glicerinado) de preferencia con

clorhexidina
Posicin semifowler
Cambios de circuitos slo si es necesario (Tcnica de tubo cerrado)
Aseo oral con clorhexidina
Interrupcin diaria de la sedacin y extubacin temprana
Educacin apropiada de todo el personal
Mantener la presin del globo de la cnula entre 25- 30 cmH20 (medir por turno)
Evitar la profilaxis innecesaria de lceras de estrs
Preferencia por el tubo recubierto de plata o de aspiracin subgltica; aunque sin
evidencia se aconseja aspiracin manual subgltica cuando estos dispositivos no
estn disponibles.

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Escala de Sedacin RASS, actualmente es la ms utilizada en pacientes

sedados.

ESCALA DE AGITACION-SEDACIN DE RICHMOND (RASS)

Puntaje Estado Descripcin Clnica

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el personal

+3 Muy Agitado Peligran tubos y catteres; agresivo

+2 Agitado Movimiento frecuente y sin sentido, lucha con el ventilador

+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene

despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal ( 10
seg)

-2 Sedacin leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular

(< 10 seg)

-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal, pero sin

contacto visual

-4 Sedacin profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o

apertura ocular al estmulo fsico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estmulo fsico

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Mensajes Finales

1. Inicialmente!la!VM!ms!segura!y!efectiva!es!con!la!que!tenemos!
ms!experiencia.!!
2. Evaluar!todos!los!das!el!retiro!de!la!ventilacin.!
3. Evitar!sedacin!profunda.!
4. Acompaar!la!VM!de!analgesia.!
5. Humidificar!y!calentar!el!aire.!
6. Debe!manejarse!como!un!sistema!cerrado.!
7. Se!debe!acompaar!de!medidas!de!prevencin!de!infecciones.!
8. Evaluar!todos!los!das!oxigenacin,!ventilacin!y!mecnica!
pulmonar.!
9. Buscar!ventilacin!espontnea!en!cuanto!sea!posible.!
10.Prevenir!y!tratar!el!delirium.!

Existen algunos mensajes finales del Curso de Fundamentos de Ventilacin Mecnica,

el primero de ellos es que aun cuando es importante tener experiencia en un modo
ventilatorio, tambin es necesario conocer todas las herramientas que hacen posible
optimizar y mejorar el pronstico, sobre todo en aquellos lugares en donde se cuenta con
la tecnologa suficiente para trabajar. Lo comparamos a no utilizar un auto ltimo modelo
con confort y seguridad y preferir un auto austero, debido a que lo conocemos mejor.
As como se evalu cuando instalar la VM, tambin es importante buscar cuando retirarla,
ya que cada da el riesgo de neumona se incrementa en 1%. Actualmente ya no
utilizamos sedacin profunda como lo hicimos en el pasado; evaluar sedacin con escala
de RASS es lo actual, siendo tal vez la sedacin ideal aquella en donde el paciente est
dormido, pero despierta superficialmente cuando le hablamos. Siempre es necesario
utilizar analgesia con morfnicos. Es importante evaluar oxigenacin, ventilacin y
mecnica pulmonar todos los das. Cuando existe delirium es importante buscar la causa.
Los lavados traqueales deben de eliminarse, y es importante retirar el concepto de moco
asesino, ya que slo traduce que no estamos aplicando las medidas correctas para que
el aire que ingresa a la va area sea con la temperatura y humedad adecuadas, por lo
que una parte importante de los equipos de ventilacin son los sistemas de humidificacin
que deben de funcionar siempre; se recomienda utilizar sistema de aspiracin cerrado,
con costo total menor y con menos complicaciones al tradicional de aspiracin con
sistema abierto, adems disminuye la carga de trabajo para enfermera.
Una vez intubado un paciente debe de manejarse como un sistema cerrado e impedir
cualquier desconexin, que puede originar desreclutamiento o al abrirse incrementar el
riesgo de neumonas.
Ventilacin mecnica, no debe de ser sinnimo de infecciones.

Dr. Manuel Poblano M.

Hospital Jurez de Mxico
Centro Mdico ABC

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