a Dey ar LE)Pocas éreas de a tecnologia mécica han progresado tanto en tan corto tiempo como ka veniilacion mecénica, No puedo evitar mencionar que cuando el autor de este Manual apenas abria los ojos al mundo, en Dinamarca, en ocasién de la epidemia de poliomieliis de 1952, se suspendieron las lecciones en la Escuela de Medicina para que mil cuatrocientos estudiantes se ocuparan de ventilar manualmente a setenta pacientes paralizados por a terrible enfermedad. Mediante traqueotomia, oxigeno suplementario Y ventilacién manual con bolsa, a mortalidad se pudo redueir de un ochenta a un vein- ticinco por clento Esta fue una de las crcunstancias que estimulé el ingenio creativo de los investigadores para disefiar aparatos ventilatorias que reemplazaran tan ‘numerosa e impréctica mano de obra. Desde entonces, el progreso en la ventilacién mecénica ha venido de la mano de los vances en e! conocimiento de la fisiopatologia de la insuficiencia respiratoria, Es asf ‘como las caracteristicas de los ventiladores se han ido desarrollando para satisfacer las diversas necesidades fisiopatolégicas de los enfermas. La introduccién de algoritmos, controlados por microprocesadores, para manejar y monitorear el trabajo del ventilador, ha expandio dramaticamente el potencial de un misma ventitador de proveer mitiples patrones de apoyo ventilatorio, Hoy dia, el énfasis esta puesto en el estudio de la relacion paciente-ventilador y en la posibildad de que el ventilador sca capaz de inducir dafo cn cl pacicnte. Alguna cvi- dencia apoya la hipétesis de que altos niveles de ventilacién mecdnica en humanos pueden conducir a injuria tisular, inlamacion sistémica y disfuncién/fala orgénica rmaltiple. Las decisiones sobre ventilacién mecénica y su manejo, deben poner el mayor énfasis en los aspectos clinicos del caso y no tanto en lo que sea capaz de hacer el ventiador. Como en otros aspectos de la Medicina, es el conocimiento de fa fisiologiay la manera cémo ésta se encuentra alterada en los padecimientos, lo que debe guiar la correcta utlizacién de los recursos tecnoldgicos para garantizar el mejor resultado posible a los enfermos,EI doctor Oscar Palma Rodriguez, distinguido intensivista de nuestro hospital, resume en este practico y ameno Manual, una buena parte de la experiencia acumulada en el HOSPITAL MEXICO, a través de mas de veinte mil ventilaciones mecénicas efectuadas desde los inicios de los ochenta. Con un aisefo dally que estimula la lectura, el Manual es de gran utildad tanto para expertos como para nedfites, pues logra un enfoque inte- gral de todos los aspectos que permiten una mejar comprensin de las formas variadas en que podemos ayudar, con ventilacién mecénica, a los enfermos en insuficiencia res- piratoria EI Manual incluye una detallada revisién de todos los modos especiticos de ventilaciin mecéinica, un excelente capitulo sobre destete y un no menos importante capitulo sotre sus complicaciones, ademas de una muy bien presentada informacién sobre las bases fisiologicas del tema El Manual es una obra de calidad, bienvenida entre la comunidad médica hospitalaia, que llega en un momento muy oportuno en cue hacemos esfuerzos por optimizar la ventilacién mecénica en nuestro medio. Dr. Carlos J. Alfaro Rodriguez, FC. C. P dlefe del Departamento de Medicina del Hospital México. Seguro Social ~ San José Costa Rica.aaa lA ‘ALGUNOS CONCEPTOS DEFISIOLOGIA DE LARESPIRACION PARA ENTENDER LA VENTILACION MECANICA LAVENTILACION PULMONAR {Cémo se expanden los pulmones? {Cémo mecir fa compliance ene! paciente con ventiacion mecérica? ¢Cémo se retraen los pulmones? Qué sucede durante la insuticencia respirator? Qué es trabajo respretoio? . “Trabajo intrinseco Trabajo extrinseco ... Qué deberas saber acerca de los volimenes pulmonares? Volumen tidal ode aire coriente Volumen de reserva inspiratorio Volumen de reserva espiratorio Volumen residual t En cuanto ls capacidades pulmonares? Capacicad inspiratoria ne Capacidad residual funcional Capacidad vital CCapacidad pulmonar total INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LOS ALVEOLOS Y LOS GAPILARES {Como difunden los gases? Diferencia de presiones Grosor de la membrana Cantidad de membrana Relacion ventilacion / perfusion Coeficiente de difusién de los gases ‘TRANSPORTE DEL OXIGENG Y EL CO, Qué sucede con el oxigeno en los alvéolos? Qué sucede con el Cp en los alvéolos? :GULACION DE LA RESPIRACION Qué sucede en e! SNC? Area inspiratoria ¢Cémo es el control quimico de la respiracién? . PaCOy 8 8 8 10 10 10 10 1 i 1 TT a 12 12 12 12 12 12 12 13 16 16 16 16 16 7 a 7 18 18 19 19 19 19 PE —————pH hleted etal 19 Pay. 19 Area espiratoria .. 19 ‘Area neumotéxica 219 BREVE RESEAA HISTORICA DELAVENTILACION MECANICA 20 \VENTILACION POR PRESION POSITIVA ele 20 ‘eCOMO SE CIASIFICAN LOS VENTILADORES MECANICOS? 21 2Qué es flujo de aire?........ : 2 ¢Cémo se genera el VT por flujo 0 volumen? teeth Cémo se genera el VI por presién? .... weebeeee ee BB ELCICLO RESPIRATORIO EW UN VENTILADOR {De qué se compone un cicio respiratorio en ventlacion mecdnica? -Fase inspiratoria elas -Fase espiratoria ‘En qué consiste la fase inspirator ~(ue significa que la fase inspratvia sea generada por presién? Qué significa que la fase inspiratoria sea generada por volumen 0 fu? {Qué importancia tiene el tiempo inspratorio? . ‘Qué es una pausa? . GEn qué consiste la fase espratoia? .. Qué puede modificarse en la espiracién? 20ué es la rlacioninspiracion / espiacién LE? ALARM . 2 Aarma de volumen minuto a Alarma de volumen espirado ........... 2 Alarma de fiyjo minuto espirado : “2 Alarma de frecuencia "espraora ord ast tcehh Alarma de FIO, voce a7 Arma da tent de oxigen, ae y poder eéstrcn 28 Alatma de aurilio : 8 ‘arma de apnea .. feel we 2B Alatma dela elaciOn bE eee see 28 ‘Alarma de temperatura... 5... 8 ‘Arma de auto PEEP bt we 28 COMO FUNCIONA UN VENTILADOR? 28 Fuente de aire... a 29 SSFuente de oxigeno : taeda 29 Fuente de poder 29 {Cémo se incia una respiracion en un paciente con ventiacion mecdnica? . 30 {Qué tipos de respraciones hay en ventiacion mecanica? ..... 31 iCémo se mueve el ate dentro del ventilador? 31 Mangueras 0 Circuitos staat ells 31 ¢COMO MONITOREAR EL PACIENTE EN VENTILACION MECANICK? 32 1 Oxigenacién ee 32 Oxigenacién arterial Eleietata 32 Gases arteriales 32 Oxigenacién arterial. . . 32 ‘a Mediante el andlisis de la Pa 3 b.- Meciante el gradiente o diferencia amee alvéolovarteral de oxigeno (6 [A-a] Oo). 33 c~ Mediant la relacién PaOg! F(02 cn d.- Meciante la oximetria de puiso. lel alede 34 Oxigenacién celuiar: 35 a. El andlisis del bicarbonato y del pH 35 b.- Andlisis de la tonometriagastica y medicén del cdo Kctco. 35 W-VENTILAGION ALVEOLAR eee eee 35 Capnogratia PetCO, ...... 35 Il, FUNCION RESPIRATORIA NEUROMUSCULAR... 37 Respiracin répida y supeticial (Rapid shallow breathing) 37 Relacién caja toracica / mavilidad abdominal 37 Presién maxima inspiratora de la via aérea 37 IV. MEGANIGA PULMONAR ae 38 Resistencia de la via aérea 38 Compliance estatica : ee 38 Compliance dinamica . errr 38 Curvas de presién volumen 39 ‘AutoPEEP 40 {Cémo monitorear la relacion paciente— ventlador? 240 Ondas 40 {Como se forman estas ondas? Fae 43 sas . atdelete 43 MODOS VENTILATORIOS ........... 45 Ventiacién ciciada por volumen /tujo etd 46 Ventilacién ciclada por presin 47 LA NS‘MODOS ESPECIFICOS DE VENTILAGION MECANICA AT Ventilacion asistida controlada (ACV) ~ (A/C)... 47 Yentilacién mandatoria controlada - Ventilacion mandatorta continua Ventilaci6n Controlada por volumen (CMV) . Ventilacién mecanica asistida por presién o por volumen Ventilacién intermitente mandatoria sincronizada (SIMV) Ventilacién con apoyo de presién Ventilacin controlada por presién (VCP) Presién positiva continua de la via aérea (CPAP) Ventilacion de ta via aérea con liberacidn de presién (APRV) — Bilevel 51 Ventilacifn minuto mandatoria (MMV) wee BZ Control doble en la misma respiracion ? 53 (Soporte de presién asegurado por volumen, Presién aumentada) ........ 53 Control doble entre respiracién y respiracién (Control de volumen regulado por presién, Auto flow, Control de presién variable, Ventlacién por presién adaptable, Automodo) 7 vee 54 Ventilacién proporcional asistida (PAV) 54 ‘Apoyo ventilatorio adaptable (ASV-Adaptative Support Ventilation): ....... .54 Compensacion automdtica del tubo . cee 5S Flow by: . C 55 ‘eCOMO INICIAR UNA VENTILACION MECANICA? . 55 Parémetros iniciales en un paciente sin patologia pulmonar 55 VENTILACION MEGANICA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD ILMONAR OBSTRUCTIVA 56 Estrategias concretas fe sett ve ST Como evitar los riesgos de barotrauma? 2 ST 2émo utilizar las nebulizaciones durante la ventilacién mecanica? 57 \VENTILAGION MECANICA EN EL PAGIENTE CON SDRA 58 ‘AIRE AMBIENTE N597mmHg =4,03.7mmhg CO, 0.3 mmHgUna vez en el alvéoo los gases se ponen en contacto com los glébuios rojos atravesan {o por fusion la membrana que separa estas dos estructura, llamada membrana res- piratoria o membrana alvéolocapilar y se compone de la siguiente manera “© Atveoto ‘© Liguioo atveovan y —} FACTOR SUFACTANTE ‘@ APTTELED ALVEOLAR. —} ESPACIO INTERSTICIAL —} (© MEMBRANA BASAL CAPILAR| ‘© ENDoTERIo capitan ——4Cémo difunden los gases? Cuando estos gases estén en el alvéolo, ‘a cantidad de ellos difundiran de un lado a otro dependiendo de: 1. La diferencia de presién de Jos gases on el alvéoloy an of capilar b. El grosor de fa membrana ¢. La cantidad de membrana fategra La relacin venttacién / perfusion €. Fl coeficiente de los gases La presién parcial de oxigeno es mayor en el alvéola que en el capi- lat, por lo que se difundira en esa direccién, asi como la presién del 0p es mayor en el capilar que en el alvéolo, por lo que se difunde de capilar @ alvéolo. Normalmente, se difunden 200- 300 co/min de Op y este valor puede ser aumenta- do hasta en 3 veces durante el ejerccio. Grosor de la membrana: Si la membrana se encuentra alterada por inflamacién o fibrosis, o se encuentra con ‘més lquido del normal, ésto va a representar un obsticulo para la difusién de los gases. Cantidad de membran: Cuando existe alguna condicién que reduzca el érea total de la membrana, como por ejemplo: agenesia de un pulmén, una lobectomia, una enfermedad bulosa, enfisema, ec. $8 va a reducir el intercambio gaseoso. Si la cantidad de intercambio de la mem- brana se reduce a un 33% de lo normal, existiré insuficiencia respiratora, inclusive en reposo. Relacién ventilacién/pertusién: Normalmente existe un equilibrio entre la cartidad de alvéolos que son adecuadamente ventilados y capilares pulmonares que son alecuadamente pertundids y es lo que se conoce como fa relacion ventilacién/pertusién. Normalmente el Oy que ingresa al alvéo- lo, dtu hacia el cai y el CO del caplr a lol, ambos en una canta deter ‘minada, Esto sucede en virud dé que hay un equilisio entre los alvéclos ventilados y los capilares pulmonares perfundidos. Si por alguna razén este equlibrio de venti-lacién/perfusién se rompe, como por ejemplo que haya una cantidad normal de alvéo- los ventilados, pero una cantidad menor de capiares perfundidos 0 a la inversa, tentonces vamas a tener como resultado, un inadecuado intercambio de gases. Asi que la relacion normal de ventiacion/pertusion se pierde. Esta relacién se representa con la simbologia VavQ, Normaimente existe lo que se llama “shunt fisioldgico", lo cual significa que una ppequefia cantidad de la sangre (2-38) que pasa por los pulmones no es oxigenada. Esta sangre proviene fundamentaimente de los vasos bronquiales y de una parte de las bases pulmonares, Coeficiente de difusién de los gases: Este es otto asgecto que Nay que tomar en cuenta, el paso de los gases depende ve su solubilidad en fa membrana y del peso molecular del gas. Asi por elemplo el CO tiene un coeficiente de solubilidad 20 veces mayor que el O>, por lo que es més diusibe Saat ec hace EL oxigeno es transportado por la hemo- ‘lobina desde Ios pulmones hasta cada tna de las céluias del organismo para que éstas lo utlicen en todas las reacciones imetabalicas necesetias (Ciclo de Krebs). ‘A final de Ciclo de Krebs se obtiene ATP Hy0y CO. EIHy0 se elimina fundamen- talmente Bor el fitén y el CO, pore! pul- mon £Qué sucede con el oxigeno en los alvéolos? La sangre venosa llega a los capilares pulmonares con una Pay de 40 mmHg y la presién alveolar de oxigeno (Pa0p) es de 104 mmbig, asi que hay un gradiente suficiente para ta ditusién del mismo en la direccién alvéolo ~ capitar Normalmente existe un shunt fisiol6gico como antes men- cionamos, de aproximadamente un 23%, por lo que al final del aso de la sangre por los pulmones, hay una pequefa cantidad de sangre venosa que no se oxigena, asi que la PaQ> al final es de 95 mmHg a nivel del mar. Esta cantidad va decrectendo lenta- mente hasta que a nivel celular la presién de oxigeno necesaria para todas las reacciones enzimtioas es de 3 a § mmHg, x0, <35m a{Qué sucede con el COp en los alvéolos? E10» es un gas 20 veces mas ciusible que el oxigeno, lo que permite que 2 pesar de «ue los gradientes no son muy marcados (en el alvéolo la PCO, es de 40 mmiig y en of capilar de 45 mmHg) este gas dfunda adecuacamente de ur lado a oto. El Cp es producto a nivel cellar como consecuencia de todas las reaciones metabiicas” En la célula el nive! de PCO, es de 46 mmig, en el interstcio y en el caplar es de 45 mm, cantdad que es arspotada hasta el alvélo en donde po tien se reduce uevamente a 40 mmiig, Gece anc esa ri) La respiracién normal tiene cuatro estructuras principales con funciones espectficas, bor las cuales se leva a cabo esta funcién: snc Sistema nervioso periférico Caja toracica PulmonesQué sucede en el SNC? este nivel todo sucede en el tallo cerebral en donde se pueden identifica tres éreas: 1, Area inspiratoria, Regula la inspiracién. 2, Area espiratoria, Regula la espiracién. 3, Area Neumotéxica. Regula la frecuencia respiratoria. Area inspiratoria: Esta drea localizada en el tallo cerebral es la que se encarga de recibir las sefiles del nervio vago y del glosofaringeo desde los quimiorreceptores peritéices. También el nervio vago envia sefiales desde unos receptores localizados en las bronquios y bron- uiolos, los cuales son estimulados al contraerse o estirarse estas estructuras como resultado del movimiento del aire. Una vez registrados los diferentes estimulos, esta area inspiratoria emite sefales al diafragma y miisculos inspiratorios para que se efec- tie la inspiracién, Luago se apaga por 3 seguncos para que se efectie la espiracén, 4Cémo es el control quimico de la respiracién? La tespiracién es estimulada por cambios quimicos en fa sangre que actian en el centro respiratorio y en los uimiorreceptores periéricos: Paco,: Probablemente éste es el mayor estimulo de la res- Piracién al variar el pH. A través de la anhidrasa carboni- caso producon hidrogeniones y se acidifica el medio. Este efecto es casi inmeciato pero va disminuyendo con el tiem- o, asi que a las 43 horas se reduce casi a 1/8 del inci pi. Tiene también un efecto directo sobre el centro respirato- Tio pero de menor intensidad que la PaCO., Pa: La hipoxia es un estimulo para la respiracién pero tinicamente nivel de quimioreceptores periféricos en el cuerpo carotideo y aértic, fea espiratoria: Normalmente esta area, que se encuentra localizada en el tallo cerebral esta dormida 0 apagada y se activa cuando la persona experimenta una insuficiencia respiratoria, Esto porque bajo condiciones normales, la espiracion es un proceso pasivo. ‘Area neumotaxica: Es la encargada de apagar el drea inspiratora, or lo tanto regula asi la frecuencia res- piratoriaCa ek eons Por varios siglos los mésdicos trataron de livia los problemas de insuficiencia respira- ‘ria sin poder lograrlo en forma eficaz. Hay reportes desde la época de Andrés Vesalio, (1543) de intentos por suministrar respiracidn artificial a animales. En 1952 la venti- lacién mecénica se realizaba solamente por presién negativa con e! pulmén de acero, hasta que en la epidemia de poliomielitis que azot Europa y principalmente Copenhague, se demostr6 que la mortaidad era mayor (879%) comparada con la venti- lacion a través de traqueotomia y presidn positiva (25%). Desde entonces y durante la segunda mitad del siglo 20 e inicios del 21, los ventiladores se han sofisticado ‘cada vez més, a tal punto que la tecnologia ha hecho de los ventiladores mecéinicos, aparatos cada vez mas y mas amigables, en relacién con los previos; sin embargo, estamos lejos de que llequemos a sustitur esta funcién de luna manera fisoldgica, por lo que hay mucho te- reno que recorrer y, por lo tanto, debemos estar siempre con la mente abierta en busca de mejores técnicas. VENTILAGION POR PRESION POSITIVA Es a introduccién de aire a los pulmones a través de tuna gradiente de presién transpulmonar realizada por un aparato mecénico (genera una presién mayor a la que hay en el pulmén) que permite que el aire ingrese al pulmén. Esta presion transpulmonar se reflea en la via aérea (Paw) y es determinada por Cuanto sea el volumen de aire que se introduzca. Volumen tidal. La elasticidad del parénquima pulmonar. Compliance pulmonar. La elasticidad de la caja tordcica. Compliance tordcica, La presién que se ejerce al diafragma por el contenido abdominal y que se transite hacia arriba. Presion diatragmatica. La presién se mide en varias unidades como: cm de agua, Kilopascales, mmHg. Si se toma como referencia el cm de agua, este significa La presin que ejerce el agua en un cilindro que tiene un em de alto sobre una superficie de un cm cuadrado = 1 om de H20. + La equivalencia en Kiiopascales ( Kpa )o mmHg es: 4 Tom de Hz0 = 0.1 Kya Yom de HzO = 0.73 mmHgCOMO SE CLASIFICAN LOS VENTILADORES MECANICOS? Los ventiladores mecénicos son aparatos que logran introducir aire a los pulmones ‘empujando un volumen o fluo de aire determinado o introduciendo el aire hasta alcan- zar una presién determinada, Esta forma de generar el volumen tidal (VT) es la mas ccomiin para clasificar los ventladores. Sin embargo los ventiladores actuales pueden introducir el aire mediante cualquiera de estos mecanismos, simplemente cambiando el mado, 2Qué es flujo de aire? Es el movimiento de aire que ingresa a los pulmones, como consecuencia de una gra ciente de presién hasta que se llega a un punto deseado, en el cual el luo se detiene y las presiones se equilibran. Como es movimiento de aire este se mide en ltrs por minuto (Lim) 0 littos por segundo (L/s). Normalmente hay una resistencia al flyjo de aire, la cual es generada debido a que las moléculas del aire chocan entre si y con el conducto por donde viajan gGémo se genera el VT por flujo 0 volumen? Este mecanismo consiste en generar un patron de ventilacién por flujo constante de aire, independientemente de la patologia pulmonar, aleanzando a introducir un volumen que se ha predeterminado, Este movimiento de alre genera curvas, que se represen- tan de la siguiente manera: rrr) ys En cuanto a la presion que se ejerce: la curva es ascendente y se etiene hasta que se alcance el volu: n deseade. pa En cuanto al flujo: El flyjo es constante hasta qu. alcance el volumen deseadoEn cuanto al volumen: La curva es ascendente hasta que se aleance el volurien deseado, {Como se genera el VT por presion? En este mecanismo el patrin de ventilacién que se genera es variable, porque si el pul mén es muy igo la cantided de aire que se lograintroducir es menor que si el pul es muy suave 0 eldstico, asi que el VT depende de a presion que le ofezca el pul- mén, de acuerdo con la patologia pulmonar presente i CreLos clos respratorios generados por un ventilador son ii Ciados al abrirse la valvui de insuftacién (fase inpiratoria) y 10 cual puede suceder dela siguiente forma a Meciante un estuerzo creado por el paciente y registra. 100 por el resprador. El aparato puede detectar un cambio en ef flujo 0 una presion negatva, ‘b. Mediante un mecanismo de tiempo en ef que al -aparato se le determina con que trecuencia (veces por minuto) se debe abrir fa vaivula de insuflacion, De qué se compone un ciclo respiratorio en ventilacién mecanica? Fase inspratoria Tempo de fuj inspiratrio (TF) Tiempo de pausa inspiratora (TP) Fase espiratoria Tiempo de flujo espiratorio (TFE) Tiempo de pausa espiratoria (TPE) Inepiratoria ‘En qué consiste la fase inspiratoria? Una vez que 2s abierta la valvula de insuflacién por cualesquiera de los mecanismas antes mencionadds, se inicia entonces la fase inspratoria. Esta fase entrega un volu- men tidal que puede ser generado por presiin 0 por volumen o fio, como ya men- cionamos. Senne ee eSQué significa que la fase inspiratoria sea generada por presién? Si es generado por presisn, el volumen tidal seré determinado por las condiciones de elasticidad de las vias aéreas, pulmones y caja tordcica. Esta presin se lagra mediante un fijo de aire que va a detenerse en el momento en que se alcance un equilbrio de presiones entre el aparato ye! alvéolo,o en otras palabras: se alcance la presién pro- gramada. Durante esta fase se lega a establecer al final un equilibrio entre las pre- siones del ventilador o generador (Pvent) a via aérea (Paw) y el alvéoto (PA, PG = Paw = PA VOLUMEN PRESION Si tenemos una enfermedad pulmonar de origen inflamatorio que afecte fundamental- mente los alvéolos, vamos a tener un pulmén mas rigido (menos elasticidad), por lo tanto e! equlibrio de presiones se alcanzaré con un volumen de aire menor; si por el ‘contrario un paciente con un pulmén sano, se encuentra anestesiado y con relajantes musculares, la elasticidad de todas las estructuras va a ser mayor, asi que con fa misma presién, se va a introducir un mayor volumen de air. Si el paciente tiene broncoespasmo, en el cual sabemos que el problema fundamental es un aumento de la resistencia de las vias aéroas, esto se va a traducir en que la re- sion de la via aérea es mayor (Paw); por lo tanto la gradiente de presién entre el apara- to y estas es menor, entonces el equlibrio de presiones se alcanza antes, implicando Un ingreso de aire menor. Qué significa que la fase inspiratoria sea generada por volumen o flujo? Cuando la fase inspiratoria se realza a través de un flujo de aire este se va a detener hasta que se haya liberado una cantidad predeterminada de volumen, independiente- mente de las presiones que se enouentre en su camino. El volumen serd determinado por el tiempo inspiratoio ya que el flujo es constante.Qué importancia tiene el tiempo inspiratorio? Dependienda del tiempo en el que el aire ingrese al pulmén, asi sera el volumen liberado en caso de que el paciente este ventilado por presidn, o asi serd la presion que se genere en caso de que el paciente esté ventilado por volumen 0 fiyjo. En otras palabras, si nosotros queremos introducir Un volumen pero a través de una determinada presién y si acortamos el tiempo inspiratorio esa presion se aleanzara mas rapidamente con la resultante disminucién del volumen entregado. Por otro lado, si nosotros estamos intraduciendo un volumen por medio de fiyjo y queremos introducirlo rapido entonces acortamos el tiempo inspiratorio, en este caso la presion generada sera mayor. Qué es una pausa? Una pausa es cuando se mantiene el aire insuflado en los pulmones al final de la inspiracién estando ain la valvula espiratoria cerrad: esta pausa es algo opcional,y su propésito es que el are permane2- a por més tiempo en contacto con los alvéolos ¥ se distibuya homagéneamente a todos ellos. Durante este periodo las presiones intrapul- Monares se equilibran y a ello se le conace como presién de meseta (Pm) o presién plateau (Pplateau),reflejando la compliance pulmonar estati- cone cca (Cps = VW Pm), En qué consiste la fase espiratoria? Esta fase se inicia cuando el ventilador registra que se ha terminado la inspiracidn o la pausa, esto ocurre a través de algin tipo de mecanismo que registre la forma en que se ha liberado el volumen tidal, ya sea por tiempo, presién, Volumen o flujo. En este momento se abre fa valvula espiratoria y el alre sale en forma pasiva, debido a que existe un gradiente de presion de mayor a menor desde los alvéolos hasta la atméstera, legéndose @ un equilibrio de presiones al finalizar ta espiracién. Al inicio de la espiracién es cuando la velocidad del flujo es mayor y este va disminu- yendo lentamente conforme se van equilibrando las presiones.Qué puede modificarse en la espiracién? a PEEP: EI PEEP consiste en mantener una presién posttiva al final de la espiracién. Se logra en los ventiladores ‘mecénicos por un mecanismo que im de la salida total del aire al final de la espiracion cuando se ha alcanzado Cierta presién predeterminada, man- ‘eniendo de esta forma una cantidad de volumen de aire atrapada en los alvéolos. La idea es que el aire atra- ado no permita que los alvéolos se Ccolapsen (por vaciamiento total de aire) sino que siempre permanezcan abiertos al final de cada espiracién y de esta forma siempre participen en el intercambio gaseoso. Para lograr este efecto, a mag- ritud de presién positiva que hay cue mantener al final de la espiracién, depende de ta patologia pulmonar; en oca- siones es poca pero en otras es muy alta. El resultado final en término de presiones es lun aumento de la presi6n intratordcica, por lo que dependiendo del valor asi serdn los efectos secundarios que se van a produc, jos cuales son fundamentalmente de tipo hemodindmico, afectando sobre todo el gasto cardiaco, b. Espiracién retardada: Hay un grupo de pacientes que estén en riesgo de que la pequefa via aérea se cierre prematuramente (pacientes con enfisema pulmonar) lo cual se logra evita retardandio la espiracién, de esta forma reducimos el atranamiento aéreo. Este retardo en la espiraciin s¢ logra reduciendo el diémetro del orficio en el drea de exhalacion del ventador. Qué es la relacién inspiracién/espiracion I:E? Normalmente nosotros respiramos como promedio 12 a 16 veces por minuto, lo cual Tepresenta que cada 3.75 ~ 5 segundos se lleva a cabo un ciclo respiratorio. De estos, 1/3 lo ocupa la inspiracion y 2/3 la espiracién. > La relacién normal inspiracién/espiracion es entonces 1:2 6 1:3,CEI err 2] Pt Ths Como todo equipo médico del cual depence la vida de una persona, las alarmas representan una ayuda mas y un elemento esencial, por si ocurre tuna alla en la relacién paciente - ventilador o en el aparato en si, ya que ésto puede terminar en un desenlace fatal. Si por alguna razin uno de los paramet- ros indicados se sale de los rangos deseados, el aparato nos seiiala con cier‘a precision donde se encuentra el problema, asi que son ademés un instrumento util en el diag- néstico de algunas complicaciones en el paciente en ventilacin mecénica, Por ejom- plo, el paciente que sibitamente desarrolia un aumento en ia presion pico, 10 cual dependiendo de los limites preestablecidos de alarma de este pardmetro, nos diré que algo esta aumentando la resistencia de la via aérea y es nuestro deber encontrar la ‘causa (neumotérax, obstruccisn de la via aérea, broncoespasmo, etc) Las alarmas generalmente son de tipo auditivo y visual. En general se colocan limites de un mirimo y un maximo de seguridad que son establecidos por el operador de ‘acuerdo con la condicion del paciente, Existen tantas alarmas como funciones tienen los ventiladores; sin embargo, depen- diendo del grado de sofisticacion de las ventiladores, algunos tienen més alarmas que ‘tras. Por lo general, éstas son las siguientes: Alarma de volumen minuto: Se dispara una sefal si el paciente respira menos 0 més de los margenes deseadas, ‘Alarma de volumen espirado: Se dispera si hay una fuga en el circutto, ‘Alarma de flujo minuto espirado: Se dispara si hay fuga o si el paciente presenta hiperventilacion, ‘Alarma de frecuencia respiratoria: Se dispara si la frecuencia es mayor o menor ala eseada, ‘Alarma de presién de a via aére Se dlispara una sefal si la presiin cae bajo o asciende sobre los margenes deseados. Alarma de F09: Se dispara una sefal si la concentracién de oxigeno esta Por debgjo de un minimo o sobre un maximo establecido,‘Alarma de la fuente de oxigeno, aire y poder eléctrico: Se dispara una alarma si el aparato no recibe ura adecuada cantidad de aire, oxigeno hay una suspension del fuido eléctrico, ‘Alarma de auxil ‘Se dispara una alarma si por alguna razon después de 60 segundos el ventilador no ha empezado a cictar. arma de apnea: Se dispara una alarma si el pacientenoinicia una respiracién o el ventiadorno dispara ua respiracién luego de un periodo de tiempo preestablecid. ‘Alarma de la relacion IE: Se dispara una alarma si por alguna razén la relacién I establecida no se mantiene. Alarma de PEEP/CPAP: Se dispara una alarma si los valores fijados de PEEP/CPAP no estin en el rango preestablecico, Alarma de temperatura: Se dispara una alarma si el gas que se le administra al paciente no tiene la temperatu- ra preestablecida, ‘Alarma de auto PEEP: Se dispara una alarma si al final de la espiracion se mantiene una presion de la via aérea no esperada, Pe OR LeU its Los ventiladores mecdnicas son aparatos que logran introduc aire (que por lo general es enriquecido con oxigeno proveniente de una fuente a presién) a los pulmones, esta simple pera a la vez complicada funcién se logra mediante dos formas:1. Mediante una tuente de gas a presion (compresor externo) que al abrirse una valvula empuja todo el mecanismo del ventilador y lo hace andar. 2. Mediante un motor que hace funcionar un compresor interno que mueve 1 aire hacia el paciente (puede ser un pistén, un fuelle o una turbina). ‘Ambas formas tienen incorporads la utilizacidn de microprocesadores para la manipu- lacidn y seleccién de los parametras respiratorios por considerat, Fuente de Todos los ventiadotes requieren de “py. una fuente de aire para realizar la mezcla con el axigeno que el clinica desee, de acuerdo can las necesidades de cada paciente. El suministro de are puede sera través de un clingroo através de una fuente de pared que viene por una tuberia desde un reservoro, Esta fuente se conecta al ventilador ‘mediante un reguiador de presion a 50 psi que equivale a 3500 cm de H0 sobre la presionatmostérca. Como esta presion es muy alt, centro del ventilador hay otra valvula que la reduce antes de que leque al pulmén, esta se lama vlvula interna de alta resistencia, Muchos de los nuevos ventladores tienen incorporada una fuente de presiin de gas que puede alcanzar de 400 a 700 cm de HpO. Fuente de oxigeno: Los ventiladores son capaces de realizar una mezcla de aire y oxigeno desde un 21% hasta un 100%. Para tal fin se requiere de una fuente de oxigeno proveniente de una tuberia desde un reservorio o desde un cilindro; éste se conecta a la maquina que es la que al final, a través de un mecanismo ‘mezclador determina la proprcién de oxigeno, Fuente de poder: Actualmente los ventiladores son genera- dos por energia eléctrica y/o por gas ‘comprimido, de esta titima manera es la forma en que funclo- nan algunos ventiladores portatils, lo misma que con apoyo de baterias, I gas comprimido tiene una presién muy alta, pero lo conectamos a una vélvula reguladora de 50 psi (ibras/pulgada cuacrada), lo cual significa una pregion de £3500 cm H0 sobre la atmostérica{Cémo se inici paciente con ver una respiracién en un laciin mecénica? Una respiracién se incia con la inspiraci6n, que puede ser disparada mediante: 1. Una frecuencia respiratoria determinada; entonses cada vez que se alcanza un tiempo determinado corres- pondiente a un ciclo respiratorio se inicia otra res- piracén. 2. Un esfuerzo inspiratorio que hace que se registre tina presién negativa y por lo tanto se inicie la res- piracién. Esta presion negatva se relaciona con la pre- sién de base, ya que esta puede ser de O.cm Ho0 u ‘otro dlaito superior, por ejemplo de 10, En el primer caso si nasotas colocamos el trigger en -2°el paciente tiene que hacer un estuerzo equivalente a -2cm de HO para dlisparar el ventlador. En el segundo caso el paciente tendria que hacer un estuerzo de ~12 cm de HO para alcanzar el punto sefialado, Entonces en este segundo caso fo que ‘hacemes es colocar la presin trigger en +4, de esta forma el paciente solo tiene que hacer un estuerzo de ~6 cm de H0. 3. El esfuerzo que el paciente hace, el ventilador registra una disminucion en el flujo También algunos ventiladores pueden registrar un cambio en el volumen & iniciarse una inspiracion, Los cambios de flujo, presién o volumen son registrados en algin punto del ventiiacor de acuerdo con fa marca del mismo. Puede ser en el punto de sala de ta inspracién, en el punto de ‘conexién con el tubo endotraqueal o en el punto de __ entrada de la manguera de espiracin. ‘Aigunos ventiladores pedidtricos tisnen diferentes triggers como registradores de impedancia toracica 0 de movilidad abdominalQué tipos de respiraciones hay en ventilacién mecanica? Respiracién mandatoria w obtigada: 5 la respiracién que el ventilador fe suministra «al paciente en forma regulary sin intervencién del paciente. 2. Rospiracién espontinea: s la respiraciGn que el paciente efectua ‘Por si solo, sin intervencién del respirador. 3. Respiracisn asistida (mandatoria) Es fa respiracién que el respirador suministra al registrar tun esfuerzo generado por el paciente, 4. Respiracién con soporte o soportada (espontn Es la respiacion que el paciente efectua esponténea- ‘mente, pero es ayudada por el ventilador mediante tun porcentaje de la presién ejercida durante una res- piracién mandatora 4Cémo se mueve el aire mezclado dentro del venti lador? Una vez que los gases ingresan a la maquina ésta los mueve a través de los siguientes mecenismos: A través de un circuito simple en forma directa por medio de un piston. A través de un doble circuito en donde la mezcla se deposita en un reservoria 0 fuelle yaa través de un compresor que empuja su contenido al paciente, Mangueras 0 circuito: Las mangueras de un ventilador son de plastico y miden aproxi- ‘madamente 1.5 metros/2.2 om. Son, una para la inspiracién y tra para la espiracién; estas dos se conectan al final @ un tubo comtin y éste al tubo endotraqueal, ambas mangueras tienen una valvula unidireccional en su unién con el venti- lador. Cuando el respiradorinicia una inspiracion, fa valvula de extalacién, localizada a la entrada de la otra manguera en su tunién con el ventilador, se encuentra cerrada y se abre cuando termina la inspiracién, entonces empieza la espiracion, en estemomento también ocurre lo inverso con la valvula de la inspiracion, Estas mangueras ejercen una resistencia, que ddobe vencer la maquina cuando hace pasar el flujo de aire @ través de elias, 0 cuando el paciente realiza una inspiracién por su cuenta sin ayuda de la maquina o cuan- do ooure la espiracion, La frecuencia con que deben ser cambiadas estas mangueras deben ser cambiadas de 1 a7 dias. sok @ ae Sea ee ey La monitorizacién del paciente en ventilacidn mecénica es tan importante como la ven- tilacién misma. | andlisis de todos los parametros nos da la informacion necesaria para optimizar el intercambio gaseoso, |= OXIGENACION: Gases arteriales: Los gases arteriales son una de las formas mas objetivas de monitorear qué esta, pasando @ nivel plasmtico en cuanto a la eficiencia del inter- cambio gaseoso, a nivel pulmonar @ indirectamente a nivel celular. Los gases deben medirse a los 10 minutos de haber hecho algin cam- bio en la FO, 0 en algin otro parémetro del ventilador’. Mediante €l andlisis de la oxigenacién a nivel arteri- al podemos eva luar la eficencia del intercambio a nivel pul- ‘monar, ademas mediante el andlisis del bicarbonato y el pH nos damos una idea de la oxigenacién a nivel celular y evaluando la PCO valoramos la eficiencia en fa ventitacion alveolar. En conclusién, con los gases arteriales podemos medir: a, Oxigenacién arterial b. Oxigenacién 0 metabolismo celular c.Ventilacién alveolar CN lacOxigenacién arterial: ‘a Mediante el andlisis de la Pay Analizando tinicamente I Pa0> solo ‘obtenemos informacién parcial de lo os ue esta ocu-rriendo en el pulmén, y~~*) ya que no estamos tomando en “ cuenta una serie de variables. El valor normal es lo mas cercano a 100 mmlg y depende de ta edad y de la presién atmosférica. Se consid- era que un paciente presenta insutcien- cia respirator cuando la PaQy es menor de ‘60 mmig en aire ambiente. En el paciente en ven- tilacién mecdnica debe analizarse en relacién con la traccién inspirada de oxigeno (F0,). b.- Mediante el gradiente o diferencia alvéolo-arterial de oxigeno (6 (A~a] 0p) Esta mecicion de la oxigenacién nos permite evaluar con més precisiin lo que esta pasando a nivel pulmonar. Es la diferencia que existe entre la presién alveolar de ‘oxigeno y la presién arterial de oxigeno. Como su nombre lo dice compara la cantidad ‘e oxigeno presente en el alvéoto tomando en cuenta la presion atmosférica, la presion de vapor de Hp0 presente en la via aérea, la F{0> que recibe el paciente y la PaCO, Una vez que se conace este valor se le resta la Paz y ello nos deja ver cuan eficiente es la membrana alvéolocapilar. El valor normal de este gradiente es < de 10 pero varia con la edad. A mayor edad mayor seré el G(A-a)0p. En pacientes con ventiacion mecénica es aceptable < de 20. GiA-a) Oy = (PB ~ PH50 * F{0> ~ PaCOy/ QR) - Pas, B= presién barométrica, PH,0= presién de vapor de Ho0 (47 mmHg), F(0o= trac- cin inspirada de oxigeno, PaCO,= pre- sin arterial da COp, R= coeficiente respiratorio (0.8), PaQy= presién arterial de oxigeno. ALVEOLO En donde (PB ~ Plin0 * FiO — PaCOp/OR) es la presin alveolar.Mediante la relacién Pa0y/F 0p Esta medicion es mucho mas sencilla y nos permite tener una muy buera idea de qué esta pasando en el pulmén, ya que relaciona estos dos parametros fundamentales. valor normal es de 100/0.21 = 476.. Sin embargo, se ha considerado arbitrariamente que un valor < de 300 es un crterio para definir -esién Pulmonar Aguda, y menor de 200 es el valor para. definir Sindrome del Distres Respiratorio Aguéo. 4.- Mediante ta oximetria de pulso La oximetria de pulso es otro método para montorear la eficiencia de las pulmones en su funcién 0 la eficiencia del método que estamos utizanco para aliviar las conse- cuencias del compromiso pulmonar. Este es un método no invasivo y bastante con- flable, va que el ojo humana solo puede reconacer hipoxemia cuando la Sa es menor 2.80%. El método consiste en el anélisis de los diferentes cambias en el spectrum de absorcién de un rayo de luz rojo y otro infrarrojo que atraviesan Un érea perfundida del cuerpo, dependiendo de cuanta oxihemoglobina (OyHb) y cuanta hemoglobina reducida (Hb) pasan por esa area.‘ Esta érea evaluada puede ser @l 1dbulo de la oreja, 0 un dedo, Lo importante es que el rayo atraviese el tejida para que el aparato pueda captar al otro lado cuénto del rayo se absorbid y de esta forma lo compare con tun patrén normal almacenado en una base de datos en el oximetro de pulso y nos muestre el porcentaje de la satu- racién de la hemoglobina, E1 método es bastante confiable cuando la saturacién de la Hb es mayor de 80% y sobre todo cuando es mayor a 80%.* En la presencia de metahemogiobina (MetHb) la saturacién de la Hb es sobreestimada,* Otras causas que alteran la lectura del oximetro de pulso son: pintura de ufias (azul, verde o negra), luz proveniente de lamparas quirirgicas con arca de xenén o fluores~ Centes, disminucién en la perfusidn tisular, pacientes de raza negra o movimientas del area del sensor. SS) eaOXIGENACION CELULAR: ‘.- El andlisis del bicarbonato y del pH Nos orienta si el paciente tiene una adecuada oxigenacién celular como consecuencia do un buen aporte de oxigeno, por supuesto hay otros factores que afectan el estado acido base que hay que tomar muy en cuenta, como por ejemplo: produccién de Acido que no eliminamas, como es el ‘caso en insuficiancia renal aguda, 0 en sepsis por éreas con hipo- pertusin tisular; 0 ganancia de acido, como en intoxicaciones; o por pérdidas de bicarbonato, como en diartea o fistulas intest- nales. Si el aporte de Oy es inadecuado lo que ocurre ‘como resultado es que hay metabolismo anaerdbico 0 general 0 regional con la consiguiente Droduccién de Acido léctico, consumo de bicarbonato y reduccién del pH a (Acidosis metabélica) b.- Andlisis de la tonometria de ta mucosa gastrica y & 3 medicién del acido lactico Estos son otros métodos para evaluar oxigenacién celular y por ende perfusion tisular, que por depender de otros factores, no vamos a detallar en este manual. I- VENTILACION ALVEOLAI Capnogratia PetCOy La capnagrafia consiste en la medicién del COy durante la espiracién a la salida del ‘tubo endotraqueal (PetC0», en tidal PCO). Cuando éste se orafica en el moni tor vamos a encontrar una curva cuadrada y el valor que obtenernos es durante la meseta de la curva. El valor reportado es gene- Talmente 1 mmHg menor que la PaCOy, porto que es bastante confiabe.* EI monitoreo de la PetCO, nos per mite conocer continuamente la PaC0o y ademas identficar proble- mas que se pueden derivar dela vent- lacion mecénica mediante el siguiente analisis:5 Un incremento siibito de la PetCO, puede ser debido a: Un aumento de! gasto cardiaco Liberacin de un torniquete durante cirugia ‘Administra de bicarbonato ‘Mal funcionarmiento del ventilador Un incremento gradual de la PetC0, puede ser debido a hipoventilacién. Una disminucién sibita de la PetCOy puede ser debida a: iperventilacién stiita Paro carciaco Embolismo pulmonar masivo Embolismo aéreo Desconexién del ventitador ‘Mal funcionamiento del equipo (obstruccién det tubo endotraqueal, fuga en el circuto) Una dismunicién gradual de la PetC0, puede deberse a: iperventiacién Hipotermia ipopertusién pulmonar ‘Ausencia de PetCOy puede ser causa de: Intubacion en esétago Un ascenso progresivo de la PetCO, puede indica Obstruccién parcial del tubo endotraqueal La curva det PetC0y n0 es cuadrada sino que tiene un ascenso progresivo hasta que alcanza un pico que es el valor maximo, que no es diferente del valor normal. PetC0p mas alto de lo esperad ET que exista un mal funcionamionto de a valvula de exhalacién 0 0! que haya un incremento del espacio muest, nas va a presentar un nivel de PCOo més alto del esperado. Obtenemos un nivel de PCOo alto tanto en inspiracién ‘como en espiracin.IIL FUNCION RESPIRATORIA NEUROMUSCULAI Respiracién répida y superficial (Rapid shallow breathing): Esta es una medicién que nos permite evaluar la capacidad del paciente para respirar sin ayuda adicional. Consiste en relacionar ta frecuencia respiratoria del paciente Ye! volumen tidal. Relacionando una ‘recuencia respiratoria de 16 y un Volumen tidal de 0.5 L que son cifras, muy fisioldgicas, el valor que obten- emos es 1610.5 = 32 respira: ciones/minuto. Asi que si el paciente esti intubado, en ventilacién mecanica y lo Ponemos a resplrar solo, una cifra aceptada para una probable extubacién exitosa es cuan- do el valor @s menor a 100.” Relacién caja tordcica/movilidad abdominal: Esta es una forma de evaluar la funcién respirator, analizando la coordinacion ce la caja tordcica con la ‘movilidad abdominal. Es muy difcil de cuantificar esta retacién en donde normalmente durante la inspiracién el térax se expande simulléneamente con el abdomen. Un movimiento paradéjico de estas dos ‘structurasrefleja una insuficiencia respiratoria; sin embargo, no se fa podido correlacionar este haliazgo ‘can fatiga, ni con pronéstico de destete.”" Presion maxima inspiratoria de la via aérea: Esta medicién consiste en valorar la fuerza muscular toracica del paciente. La maniobra se inicia con una exhalacién completa, entonces el paciente hace un esfuerzo inspiratorio maximo (P;max) contra la via aérea ocluida. Se dice que si el paciente genera una presion més negati- va que 30 om Hp0 tiene una fuerza muscular sufi Ciente como para ser extubado.*MECANICA PULMONAR: Resistencia de la via aérea: Lo componen las estructuras que no intervienen en el intercambio gaseoso, El valor normal de presin de la via aérea es de 1.0 cm Hp0/L/ seg Compliance estati Sirve para evaluer fa integridad del parénquima pul- monar y caja torécica y consiste en relacionar el volumen introducido al pulmén con la.presién necesaria para este fin. Si el paciente tiene PEEP o auto PEEP ello debe tomarse en cuenta y restarlo ala pre~ sin registrada por el ventilador. ‘Al medir la presin se debe hacer una pausa al final dela inspiracién para obten- er lo que se conoce como presion meseta o Alveolo Plateau. El valor normal aceptado es de 60 a 100 oc/ em Hg0. En condiciones en donde el parénquima esta comprometido 0 no es posible que él pulmén se expanda como normalmente lo, hace, la compliance estatica (Cps) se reduce, como por ejemplo en: 11. Compromiso alveolar (edema pulmonar, neumonia, atelectasia, reseccidn pulmonar) 2. Alteraciones de la caja toricica 3. Derrame pleural. 4. Ascii, cldlisis peritoneal o aumento de la presién ‘ntraablominal por cualquier causa. Compliance dinamica: Es la medicion dela presién de la via aérea + la ‘compliance estética.Esta medicién nos sirve para evaluar las condiciones de la via aérea, ‘cuando la comparamos con la compliance estatica. Entonces para su medicién lo que se toma en cuenta es la presién pico en lugar de la presién meseta. Para mediria se realiza de la siguiente manera: Compliance Dinamica=|1 valor normal acaptado es de 50 a 80 co/ cm HQ. Asi que la diferencia entre a com pliance estatica y la dindmica es de 10 a 20 cei‘cm Mp0, Una diferencia mayor puede ser causada por: 1. Aumento de la resistencia de la via aérea, como por ejemplo: ‘broncoespasmo, tapones de moco, doblamiento del tubo endotraqueal, ‘Aumento de! flujo inspiratorio. Curvas de presién volumen: Durante la ventilacién mecénica de un paciente con el Sindrome de Distress Respiratorio Agudo, en el cual hay una cantidad variable de alvéolas colapsados y mal ventilads, es necesario mantener abiertos o reclutar la mayor cantidad de ellos y evi tar que se cierren durante la espiraci6n (punto de inflexin inferior) y por otro lado no sobradistenderlos (punto de inflexion superior) para evitar agregar mas lesion alveolar Entonces, en un paciente paralizado y en una modalidad de presi, estos dos puntos se pueden identificar dela siguiente manera: al introducir una pequeita cantdad de aire (100) a los pulmones, esto requiere de una determinada presion; si nasotras paula rnamente varios incrementando esta misma presién yeremos que después de cierto punto la cantidad de volumen que entra al pulmén es cada vez mayor (punto de infe- xi6n inferior Pi) hasta legar a otro punto cuando la cantidad que ingresa es menor (Punto de infeston superior PIS) y se mantiene estable 0 se reduce después. De esta forma se traza una curva de presién/volumen En las estrategias que se describen para mantener el punto de infexién menor y por lo tanto los alvéolos abiertos (técni- ca del pulmén aberto) se sugiere que el rvel de PEEP est ig- eramente superior a este punto. SNES) SSSR‘AUtoPEEP: Un paciente en ventilacién mecénica puede por varias razones presentar atrapamiento de aire al final de la espiracién, esto es lo que se conoce por auloPEEP o PEEP c intrinseco.** Este atrapamiento de aire puede estar causado por una limitacién en la salida del flujo de aire ~ provocado por: f 1. Colapso dindmico de la via aérea, 2. Tiempo espiratorio reducido por frecuencia respiratoria muy aita 0 volumen do aire corriente relativamente alto. 3 Actividad muscular espiratoria E! autoPEEP no se registra normalmente en el ventilador como sucede con el aplicado para fines terapéuticos; para demastario tonemas que cerar la puerta de salida l final de la espiracion y lograr un equilibrio en el movimiento del aire. Esto debe hacerse con el paciente sedado adecuadamente y bajo relajacion muscular. {Como monitorear fa relacién paciente - ventilador? Nosotros podemos monitorear la relacién 2 paciente/ventilador anaiizando las siguientes variables Presion Volumen Flujo Tiempo Esto lo podemos hacer a través de nimeros que son expresados en una pantalla, pero también lo podemos hacer mediante ondas 0 mediante sas. Las ondas las relacionamos con tiempo y las asas con volumenOndas: Estas tambien son lamadas curvas y rellejan la interrelacion entre el ventiador y el pul: mon. De acuerdo con la manera en que se formen, nos dicen acerca del modo en que estamos ventitanda las pulmones. Como mencionamos antes, relacionamos las ondas en funcién del tiempo, asi entonces tenemos ondas: * Presién/tiempo * Volumen/tiempo Se producen entonces varias formas de ondas, de acuerdo con la vatiable, que es la Constante que hemos elegido para ventiar al paciente la constante es: si estamos ven- tilando por presién, entonces es presién, y si estamos ventilando por volumen entonces la constante es volumen) y de acuerdo con el ventitadar que estemos ullizando, Asi entonces las curvas de las variables que no son constantes van a variar en funcidn de la constante, ‘Ademés, hay que tener en cuenta que esta representacin grafica es ideal y tedrica, or lo que en la practica no las encontraremos asi de nitidas sino con cierto grado de arte- factos, Si nosotros elegimos ventilar un paciente mediante un modo de presion, lo podemos hacer introduciendo el aire de varias maneras, para lo cual elegimos un tipa de curva, {de tal forma que el aire ingresa con ese patrén. Estas curvas son las siguientes: ‘Algunos ventilador tone este tipo de onda de acuerdo con su mecanismo CESTSlolegimos un modo de volumen podemos elegir una de ls siguientes andas: MTT tet Si elegimas un modo de flujo: a. Rectangular ; Esa que mas cominmente ‘vamos ha encontrar, », Sinusoidal , Ascendente o de rampa ascendente ‘Con este tipo de onda se obtiene fa ‘mayor presién pico con una menor resin media de la via aérea 4, Descendente ode rampa descendent, ‘Conese tipo de onda so obtiene la menor resin pico, la mayor presin media dela via area y es la mas fisilégicayetciente en términas de oxigenacién. 17) Exponencial hacia abajoComo se forman estas ondas? Estas ondas entonces as vamos a observar en fa pantalla del ventilador, asi por ejemplo si Ventilamos @ un paciente por volumen y elegimos una onda cuadrads, tondremos que: 1. La presién resultante va ir en aumento, ‘ya que entra més volumen por unidad de tiempo, entonces va a formar una linea ‘en ascenso u onda ascendente. 2. El aire ingresa al pulmén en forma de flujo cconstante, entonces va a mantener una linea recta w onda cuadrada. 3. El volumen formard una linea recta ascendente ya que habra mas volumen ppor unidad dle tiempo. Asas: Son el resultado de fa relacién del volumen y a presién (compliance) en el pulmon y va 2 formar una imagen en la pantalla del resprador que en ausencia de patologia pul- ‘monar,tendra un patrén determinado pero, cuando existe alguna patologia, esta asa se aa modifcar, con lo cual nasotros podemos ayudarnos en el diagnéstico y por lo tanto hacer los ajustes necesarios para optimizer la ventilacién. El patron normal en ventiacién mecdnica es como se representa a continuacinEsta asa tne ura parte que representa la Inspiracin, la cual se inicia de abajo hacia aariba y hacia fuera de las coordenadas. La parte espiratora se inicia desde arriba al terminar la inpiracién (este es el punto de presin pico insprato- tio) y va de arriba hacia abajo y hacia dentro de las coorde- nades. Si por alguna razon el pulmén es muy suave (paciente paralizado y sin patologia pul- monar) el asa va a mostrar una imagen en donde la presién pico es pequefta y el volumen alto Volumen Por otro lado, si el paciente tiene una lesién pulmonar que hace que el ppulmén sea rigido (ARDS) el asa va a mostrar una imagen en donde la presién pico es alta y el volumen es pequeit. ‘Cuando e! pactente hace algin esfuerzo inspiratorio se va a manifestar en el lado nega- tivo del eje horizontal o area de presién negativa, que es lo que fisiologicamente hacemos. EI mode ventilatorio es la manera que nosotros elegimos para que el paciente sea ven-St tlado, tomando en consideracion las circunstancias de ese paciente, Existen tanta cantidad de modos ventilaterias como ventiladores hay; algunos son llamados de una forma y otros de ‘otra de acuerdo con la marca de! ventitador. Debemos tener pre- sente que cualquiera que sea el modo, ellos van a funcionar con iy una variable fija, ya Sea presién o volumen. Asi entonces un mismo mad puede ser usado. mediante presién o medi- ante volumen. También hay que anotar que un mismo modo ventilatoria, de acuerdo al ventilador utlizado, puede tener caractersticas 0 detalles que lo hacen fun ‘lonar aiseretamente ciferente en otro respirador. Cuando nosotros pensamos en darle ventilacion artificial a lun paciente, necesitamos pensar en que el aire que le ‘vamos a introducir al pulmén lo va a hacer: 1. Con un determinado volumen 2. Auna determinada presion 3. Auna determinada velocidad (flujo) 4. Enun tiempo determinado Todas estas variables de la fase inspiratoria son modificables de acuerdo con el modo respiratorio y con el hecho de cue la variable que hemos elegido sea la constante, es decir que no varie con los cambios de patologia del pulmén del paciente. Todas estas variables se interrelacionan entre siy ello es lo que hace que los ventiladores actuales puedan ser més versatile Laiinformacion que se les suministra alos ventiladores es administrada a los pulmones y ademas lo que llega 0 sale de los pulmones también es analizado por el ventilador, realizando éste los ajustes que se Fequieran para mantener los pardmetros indicados por el operador. De esta forma ten- emos un sistema de control de asa cerrada (closed loop control). Los ventiladores mas avanzados en este momento utilizan un sistema de “doble closed loop o control dual” Con lo cual se mejora atin mas su funcionamiento, y ello permite que los parémetros de volumen, presién 0 fiujo se modifiquen simulténeamente de acuerdo con las condi- ciones del paciente, resultando esto en el aporte del volumen con la presién deseada 0 Vioeversa. Estos cambios pueden ser realizados paulatinamente entre varias respira- ciones o en la misma respiracién de acuerdo con el modelo de ventilador y con el modo que estamos ulilizando. La forma de ventiar un paciente entonces depende del control de a variable o variables Ce EEque estamos utilizando, también tenemos que tomar en cuenta el tipo de ventilador del ual disponemos ya que no todos cuentan con todas los mados, \Ventitacién ciclada por volumen/tlujo: Si queremos ventilar un paciente mediante volumen o flujo la presién entonces va a ser la variable no constante. Elegimos los pardmetros usuales de frecuencia respiratoia Fy ls limites de las alarmas y el modo especifico que vamos utilizar. En ventilacion iclada por volumen debemos elegir el volumen tidal, el cual va a generar una onda car- «acteristica que siempre sera la misma, a pesar de que la presin cam bie. Elegimos el fujo (velocidad con fa cual va a ingre- sar el aire). Para la mayoria de los pacientes es apto de 40 a 60 Lim. (de 0.66 a 1 Liseg). Al determinar el flujo con que vamos a ventitar al paciente debemos tomar en cuen- ta: @. ‘El iempo inspratorio. A mayor »@ flujo acortamos ef tiempo inspira- ‘orio y alargamos el espiratorio, ». La demanda de flyjio del pacient, Hay pacientes que requieren un mayor flujo y esto lo podemas detectar ‘cuando vemos al paciente haciendo un estuerzo inspiratorio mayor de fo que le ofrece ol ventilador. Hay varias formas 0 patrones de ujo inspiratorio, que son las ondas que men- onamos previamente, con los cuales se puede proporcionar el flujo al paciente: ‘Mediante un flujo constante u onda cuadrada, que permite introducir el volumen ‘en un menor tiempo inspiratorio, 'b, Megiante ura onda sinusoidal la cual es considerada como la més fsioagica, ® . Mediante una onda de desaceleracién. Con esta forma se disminuye la presion pico y se aumenta la presién media deta vie aérea, lo cual puede mejorar el intercambio gaseoso: Entonces, de acuerdo con la patologia del paciente, escogemos la onda de flujo que Nosotros creemos que es la més conveniente.Ventilacién ciclada por presién: ‘Aqui la diferencia consiste en que la variable elegida como Constante es la presion limite, esta presion va a deter- minar el volumen tidal y este volumen depende de cual sea la resistencia que se le opane desde la © @ tuberia del ventilador, tubo endotraqueal hasta la ‘compliance pulmonar"® Una vez que empieza la 4 _inspiracién el aire mezclado ingresa a gran velocidad Paix Va disminuyendo canforme va aumentando la pesién IB) en ospumones debido ala acumuacin de aie en todo Na: el sistema hasta que se alcanza la presin deseada, e, Ty acc) : EY Ventilacién asistida controlada (ACV) ~ (A/C): Esta modalidad es disparada por tiempo y ademas por el esfuerzo del paciente, Puc ‘ser controlada por presién o por volumen. Entonces el aperador selecciona: Frecuencia respiratoria Volumen de aire corriente o presion deseada Sensibilidad (trigger) de presién o de flujo El paciente recibe esta cantidad de volumen de aire corriente 0 presidn, ala frecuencia determinada por el operador, pero ademas el paciente puede disparar el ventilador me- iante un esfuerzo inspiratorio, las veces que el enfermo lo requiera, de tal forma que puede incrementar la frecuencia respiratoria vatias veces y por lo tanto el volumen mi ‘uto. En cada acasion que el paciente hace que el ventilador dispare una respiracion, a hhace con la presin 0 el volumen de aire corriente previamente establecido; sin embargo, Esfuerzo Inspiratorio TE i)para cada respiracién extra, el paciente necesita hacer un esfuerzo inspiatorio mayor al ‘que el operador le fa establecido al ventilador con este fin (tigger). Por lo general este trigger se inicia con ~2 om de H0 de presién o una caida en 2 ~ 3 Limi. de flijo. ‘Mediante esta maniobra nosotres evitamos un exceso de respiraciones y limitamos al paciente a solamente las que solcita con una determinada fuerza y de esta forma ppodemos manipula e! trabajo respiratorio, Este mado tiene la desventaja de que alguncs pacientes que presentan taquipnea pueden desarrollaralcalosis respiratoria si a sensibilidad es muy baja, Ventilacién mandatoria controlada_- Ventilacién mandatoria continua - Ventilacién controlada por volumen (CMV): Esta modalidad se ha llamado de diferentes maneras, lo cual tiende a contundir a los clinicos. Puede ser una modalidad controlada por presién o por volumen de acuerdo con fas necesidades. Es disparada por tiempo, lo que significa que le va a dar un determi- nado ntimero de respiraciones al paciente en un minuto, numero que Ip selecciona el ‘operador. En este modo todas las respiraciones son mandatorias. La diferencia con ACV (A/C) es que el paciente no dispara ninguna respiracién espontinea. Sin embergo en algunos ventiladores se puede manipular la sensibilidad del rigger y puede variar esta modali- dad. Es decir si se coloca muy sensible el paciente recive respiraciones extra y se con- Vierte en una modalidad A/C, pero si se mantiene con un trigger muy alto no lo dispara yes estrictamente CMV. Este modo de ventilacion mecénica es Util para el paciente que no hace ningin esfuer- 70 respiratorio (paciente en coma, paralzado, lesidn medular alta, etc) Ventilacién mecanica asistida por presién o por volumen: En esta modalidad no existen mandatorias de base o frecuencia preestablecida. Si es Cictada por presion el paciente dispara todas las respiraciones, el clnico selecciona la presién que debe recibir el paciente en cada respiraciGn y el volumen tidal dependera 3g ——— ace scuses t 4 i: Sin Esfuerzo Inspiratorio del paciente nnde la compliance pulmonar. ies ciclada por volumen, el operador selecciona el volumen deseado independiente- ‘mente de la presién que alcance. Ventilacién intermitente mandatoria sincroniaada (SIMV): Es una modalidad que puede ser ciciada por volumen o por presin y tiene su origen en lz modalidad IMV, que consistia en administrar un volumen de aire corriente determi- nado a una frecuencia determinada, ambos pardmetros seleccionados previamente por el operador. La caracterstica fundamental es que el paciente puede resprar las veces ue desee entre cada mandatoria, obteniendo este la cantidad de aire corriente que su fuerza muscular le permite (el paciente no dispara una respiracién). Sin embargo, este ‘modo de IM tiene la desventaja de que cuando el paciente se encuentra haciendo una respiracion esponténea, ésta puede coincicr con una respiracién mecdnica mandato- Tia, provocanco una disincronia entre el paciente y el ventilador lo que potencialmente puede generar consecuencias desastrosas. El SIMV entonces es una modificacién en la cual el ventilador sincroniza el nimero de respiraciones previamente seleccionadas ‘oon las esponténeas, de tal forma que cada mandatoria tiene un periodo de ventana para esperar si el paciente hace un esfuerzo inspiratoioy evitar asi que la maquina dis- pare la mandatoria cuando el pacienteesté haciendo una espiraion. Luego que a res- piracion es disparada tiene también un periodo refractario, éste termina hasta que le toque la otra mandatoria de acuerdo con la frecuencia que el operador ha solecciona- do. Con este modo se evita la asinoronia y se pretend por lo tanto reducir el trabajo respiratorio, fundamentalmente cuando se esti en el periodo de destete. Tiene la ven- taja de que evita el desarrollo de alcalosisrespiratoria en caso de que el paciente pre- sente taquipnea. A esta modalidad ademés se le puede agregar presién de apoyo 0 soporte (PS) y se converte en SINIV+PS. | Respiracin Espontanea ——+ + e-Respiracion Mandtoria—>Ventilacién apoyada por presi En esta modalidad el paciente hace un estuerzo inspiratorio y logra dissarar una venti- lacin a una presién que ha sido previamente seleccionada, obteniendo asi un volumen tidal que va a depender de la compliance pulmonar. La frecuencia respiratoria también es establecida enteramente por el paciente Esta modalidad ha sido muy utilizada durante la fase de destete. La idea consiste en darie un “empujon” al paciente una ver que inica la inspiracién y vencer al menos la resistencia que ofrece el tubo endotraqueal y la tuberia del ventilador; la inspiracion ter- mina cuando se alcanza la presién establecida o un parcentaje del fio determinado, Puede asociarse al modo SIMV y se convierte entonces en el modo SINV+PS, Ventilacién controlada por presién (VCP): En esta modalidad el operador selecciona la presion pico que desee alcance cada res- Piracién y el tempo de inspiracion. Es una modalidad muy utlizada en pacientes con ‘SDRA pero que sin embargo no se ha demostrado que sea superior a otras en esta patologia.* Esta modelidad puede ser usada junto con A/C 0 SIMV. Otra modificacién que se puede hacer con este modo es prolongar el tiempo inspiratorio hasta invertir a relacion IE y entonces se converte en el modo de ventilacién controlada por presién con inversién de la relacion LE (PCIRV). Cuando se usa esta tiltima modalidad el paciente debe estar Drofundamente sedado y relajado, Dn) eee| simv pa oan eee ee Presion <-Respacén Mandatoria-> Presién positiva continua de la via aérea (CPAP): Es un modo que le ayuda al paciente para respirar en forma esponténea y consiste en ‘mantener en el ventilador un flujo de aire continuo a una presién determinada, de tal forma que el paciente pueda respirar mas facilmente y no tenga que gastar fuerza en vencer la resistencia que le ofrece el tubo endatraqueal y el circuito del respirador. Lo ue el clinica hace es indicar en el ventilador la presién deseada de PEEP o CPAP de ~2cuerdo con el ventilador usado. Esta madalidad es utlzada en el periodo de destete. Tene la ventaja de que el paciente se encuentra respirando en forma espntinea, con la ayuda ya mencionada y ademés mantiene toda la monitorizacion que le brinda el res- pirador. Ventilacién de la via aérea con liberacién de presién (APRV) ~ Bilevel: Esta modalidad tiene varios nombres en el idioma inglés siendo los das mas comunes: Airway pressure release ventilation (APRV) o Bilevel, es también un modo ventilatorio para el periodo de destete, pero tiene la ventaja de que podria funcionar como un modo de presion en el paciente que no tiene actividad esponténea o es muy débil. La Unica ciferencia respecto a un modo convencional de presion es que el tiempo inspiratorio es mas largo y entonces se convierte en un modo de presién con el radio invertido, TY gy PEE eeeEn este modo el operador selecciona dos niveles de CPAP, uno alto y otto bajo; también selecciona cusnto tiempo dura cada uno de ellos. El paciente que respira esponténoa- ‘mente lo hace en cualquiera de los dos niveles de presidn, lo cual hace que siempre exista ayuda, solo que en un momento mas y en otros menos, ademas mantiene un nivel de presi6n minimo para que el puimén esté siempre abierto, En el paciente que no tiene actividad esponténea el paso de un nivel de PAP a otro hace que se mueva, aire generando un volumen tidal, con la tinica varlante, como mencisnamos previa mente, de que el tiempo inspiratorio es mas largo y por lo tanto se invie'te el radio LE. Ventilacién minuto mandatoria MMV: En esta modaliad el paciente respira espontaneamente y se le garant- Za un minimo de volumen minuto, el cual se selecciona previamente Sie paciente na alcanza el volumen minuto seleccionaco, el respirador le administra la cantidad necesaria para completalo através de un aumento dela presion 0a través de mandatorias, dependiendo allo del ventilador usado. A la inversa, si el paciente alcanza por si solo el volu- amen sele-ccionado 0 uno mayor, el ventiador le va restando la ayuda, Esta modalidad por sus carac- teristicas tiene mayor utilidad durante el periado de destete Deben seleccionarse adecuada- mente los limites de frecuencia respiratoria maxima y limit info rior de volumen tidel, para que el paciente no respire muchas veces con volimenes bajos, lo cual es inefectivo, pero que sin embargo el ventiador registraré al final como un volumen minuto adecuado, aTControl Doble en la misma respiracién (Presién de soporte asegurado por volumen, Presién aumentada) En este modo el ventilador le puede dar al paciente una res- piracion tipo presion soporte 0 pasario a soporte de volumen fen una misma respiracion. La idea es que el paciente reciba un volumen tidal minimo en cada respiracion, por lo que al vent lador Sele indican los pardmetros de cada modo, de tal forma que se pueda ventilar con cualquiera de los dos modos. Entonces si un paciente hace una inspiracién bajo presion soporte y al alcanzarse esta presién el volumen aportado noes el deseado, el venilador mismo hace el cél- culo cambia el modo a volumen soporte, de tal forma que se garantiza que en esa respiracién se alcanzo el volumen minimo deseado. Este modo puede funcionar en un paciente en venti- lacién mecénica con 0 sin respiraciones. espon- taneas. Control Doble entre respiracién y respiracién (Control de volumen reguiado por presién, Auto flow, Control de presién variable, Ventilacién por pre~ sién adaptable, Automodo): Como su nombre lo sugiere este método (recientemente introducido con tos ditimos ventiladores que han salido al mercado) ajusta entre respiracion y respiracin el volu- men tidal predeterminado, alustando la presion de apoyo {volumen soporte) o la presidn limite denendiendo del modo fen que la tengamos (PRVG, volumen control regulado por presién) y dependiendo de la marca del ventilador. De tal 9 forma que el respirador va censando el volumen tidal entre ‘cada respiracién y, en cada una de las respiraciones que le siquen, aumenta la presién soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado. El segundo control que se ajusta es el parémetro de frecuencia respiratoria, (que se activa si el tiempo inspiratorio se proton ga mas del 80% del total del cicio deseado. También lo que puede hacer (automodo) es pasar de un modo a otro dependiendo de si a! aciente hace un esfuerzo para respirar 0 no. Puede pasar de presién control a volumen control dependiendo de la actividad respiratoria del paciente Este método de doble control permite ir quitandole la ayuda al paciente conforme éste mejora.Ventilacién proporcional asistida PAV: Esta es una modaldad para el paciente que esta res- Dirando esponténeamente y pretende ser un modo 4que le ayude mas cuando las condiciones respiratoriag cambian por alguna razén. Consist en que el respirador registra en cada respiracién los camtias en elastanza y resistencia que presenta ol pulmén del pacionte y las integra a la ecuacién de moviidad.” Una vez que hace este célculo, y determina que el paciente necesita una carga adicional fo compensa con ‘un aporte mayor de presi a los parémetros que hemos elegido de base, de tal forma que el pacenterecibe una S resin acorde con lo que estésucediondo en el pulmén y XK [J] sin que et paciente tenga que hacer un esfuerz0 acicona, lo ‘ual reduce el trabajo respiratorio Ec1acién de OTIS Aor OR {ASV-adaptative support ventilation): Este modo es el mas sofisticado de todos los que existen Y utiliza el método de doble control entre respiracién y res- piracion para adaptarse a todos los cambios que el respirador va re-gis- trando en el paciente, con el objeto de ir haciéndole la ventilacién més confortable, reduciendo el trabajo respiratorio e inclu- sive ilo deshabituando del ventiador. Lo puede pasar {de presion de apoyo si respira espontineamente o a mandatorias si el paciente deja de hacer esfuerzos, ‘modifica el volumen tidal, fa frecuencia respiratoria, la presion limite, el tiempo inspiratorio y varia el radio EE con el objeto de reducir la. posiili- dad de acumular autoPEEP. Todo esto lo hace el ventiador al apor- tarle el clinica el peso ideal del paciente, el por- centaje del volumen minuto deseado y ol limite de presién. Entonces el ventilador através de la ecuacién de OTIS® elie la frecuencia respratoria ideal y ‘mediante un algoritmo el resto de los parémet- ros. | ‘Apoyo ventilatorio adaptable Compensacién Automatica del Tubo: Este método consiste, como su nambre lo indica, en compensar el trabajo respiratorio que repre- senta la resistencia del tubo endotraqueal. Esto ‘¢ lagra incluyendo los datos del tubo en el respi- rador y éste mediante Ia eouacién del trabajo respirato- Irio minimo de Otis", hace el cdlculo y ajusta la presi. Por lo tanto, es otra ayuda mas con que contamos para el periodo de desacostumbramiento. Flow by: Este no es un modo ventiatoro sino que es Un sistema que utiliza un trigger de tuo, este est presente en algunos venti- ladores y se usa para faclitarle e! tra~ bajo respiratorio al paciente cuando respira espontineamente. Funciona ‘cuando el ventilador detecta un cam- bioenel yj de crcuto peduco dt AL ‘esfuerzo del paciente, El ventiador se mantiene con un flujo basal y se elige un umbral que al alcanzario el paciente, se dispara con un flujo de hasta 180 L/m.* Sue a Ue Pardmetros iniciales en un paciente sin patologia pulmonar: a2 Parametros Valores de inicio: Modo ventilatorio _—_Usualmente A/C 0 SIMU. Frecuencia respiratoria Usualmente empezamos con 12 respiraciones por minuto. FO, Usualmente empezamos con 40% de cxigena Volumen tidal Usualmente empezamos con 8 a 12 cc/kg. de peso ideal (Recordar que algo del volumen tidal se pierde en la distensibilidad de la tuberia pero algunos ventiladores Jo compensan automaticamente) Flujo 40/60 Vm Relacién LE 13, PEEP Sem Hy. Patron de onda La de rampa descendente es la mas fisiolégica Trigger Usualmente elegimas ~ 2 cm Hy. Rangos de las alarmas VMM 2 L por debajo el volumen minuto mandatorio. FR 2 menos de fa FR mandatoria, F,Qp: +/- 436 Apnea: 15 segundos. PEEP / GPAP: 2 cin H0 por debajo del indicado, PIP minimo: 10.cm HO.Se a eee ant) Tag La principal caracteristica en esta patologia es la aificultad en la exha- lacidn, esto debido al aumento dela resistencia de la via aéreg, lo que con- secuentemente leva a un atrapamiento aéreo. En el monitoreo de la fun- cién pulmonar vamos a tener un aumento de la presion pico y una pre- ll sia. meseta prodablemente elevada secundaria al atrapamiento aére0.” Debido @ que en estas patologias el atrapamiento aéreo no es hnomogéneo en todas las secciones de los puimones, para medi el autoPEEP se requeren varios segundos de oclusin de a via aérea al final de la espiracién, a efecto de evalua toda la magnitud del AUlOPEEP, de lo contrario se puede subestimar este valor. E! anélisis de la resistencia de la via aérea nos da una idea de la severidad de fa obstruccion y de la repuesta a los broncodi- latadores.” En estos pacientes también tenemos que tomar muy en cuenta e! ‘amatio 0 didmetro del tubo endotraqueal, ya que entre menor sea el didmetro nayor ser la oposicin a la entrada del are (un tubo endotraqueal nimero 8 y a una Vi de 80 Umin la resistencia que opone es de 13 cm HoO/Lis).” Durante la espiracién el efecto del tuby eidolaquea! es menor que durante ta inspiracio, Otras variantes que tenemos que tomar en cuenta en estos pacientes son 1. Tiempo espiratorio. Depende a su vez de! fluo inspiratorio y de la frecuencia respiratoria. 2, Flyio inspiratorio, A mayor fujo inspiratorio se acorta el tiempo inspiratorio y se alarga el espiratorio. Ademas se pierde VT en la tuberia al aumentar la presién pico, fundamentaimente cuando la tuberia no es rigid, 3. Onda inspiratoria, La onda cuadrada acorta el tiempo inspiratorio y alarga el tempo espiratorio.Estrategias concretas (Tres alternativas): 1. VI de 8 ec/kg y 12 resp./min.® Ajustando los parémetros de acuerdo con el monitoreo de las presiones y gases arteriales. 2. Las guias del Colegio Americano de Médicos del Térax ( ACCP ) son: Frecuencia de < 8/mit Volumen tidal 4 a 8 cc/kg, Ti<1seg. Vi 80 - 100 Limin, Onda de flujo descendente. 3. La hipoventilacién controlada es otra técnica recomendada que podemos utilizar manipulando alin més los parémetros de VT, FR y Vi, lo que parece favorecer el pronéstico en pacientes con asma severa, ** Con estos parémetros que recomienda la ACCP podemas alvanzar la hipoventiiacién controlada. En esta técnica permitimos que el PaCO se eleve a cifras en donde el pH sea mayor de 7.15; aunque esta ciffa es arbitraria a recomendacin es mantener estos Valores 0 mayores inclusive con al uso de bicarbonato en infusién.* 4Cémo evitar los riesgos de barotrauma? 1, Limitar la presién pico a menos de S0cm/H,0."" * 2. Limitar el volumen al final de la inspiracin (Vel) a ‘menos de 1.4L (requiere una apnea de 60s para hhacer la medicion y con el paciente paralizado).” 3. Mantener la presin meseta o plateau a ‘menos de 30cm H30:** Como utilizar las nebulizaciones durante la vontilacién mecdnica? Las nebulizaciones deben realizarse en linea con el circuita del ventilador. El volumen tidal debe reducirse para evitar ta suma del volumen liberado durante la nebulizacién (algunos ventiladores hacen el ajuste por si solos). La tendencia del valor de la presidn pico es una guia para valorar el efecto bronoodilatador del ‘tratamiento instaurado.® Para medir presién plateau y auloPEEP debe sus- penderse la nebulizacion y volver al nivel inicial de VT.US Ta as ds ea Los pacientes con compromiso parenquimatoso dituso come es el caso del SORA cualquiera que sea su causa, tienen las siguientes alteraciones: 1. Reduccién de la compliance estatica 2. Redueccién de volumen pulmonar 3, Regiones de alvéolos colapsados 4, Heterogeneidad en areas de alvéolos ccolapsados (los posteriores, en éreas dependientes, son més afectadas ‘que fos anteriores), Estas caracteristices obligan utilizar las siguientes ‘medidas incluyendo las de proteccidn pulmonar como: 1. Mantener el pulmén abierto utlizando el PEEP en 2.cm Ho ari a del punto de inlexin menor guns areas como las dependt- entes necesitan un nivel mayor de PEEP? 2, Mantener la PIP menor a 35 cm H0. ‘Mantener la presion meseta menor a 30 om Ho0.< Esta estrategia recomendada por el estudio de NIH* utiliza bajos volmenes tidales e hipercapnea permisiva, con la idea de evitar volutrauma. Ademas La Conferencia de Consenso Amaricana- Europea en SDRA recomienda utilizar periédicamente voimenes ‘mayores y tiempos de inspiraoién con presiones mayores para evi- tar atelectasias cuando se utilizan bajos volimenes.* 2G6mo abrir fos pulmones cuando el paciente persiste hipooxigenado? La posicion prono: AA\colocar al paciente en la posicién prone, lo que hacemos es quitarle el peso de enc ma a una gran cantidad de alvéolos que se encuentran colapsados en la region poste- rior, de esta forma esta érea se mueve mas fécilmente al estar en una posicin libre y ‘no pegada a la cama, la perfusién no se desvia hacia otras regiones por lo que los alvéolos permanecen bien perfundidos. Con esta maniobra riejoran del 50 al 70% de los pacientes." La mayor parte de ellos responden fundamentalmente durante la fase inicial de la enfermedad, la mejoria ocurre rapidamente luego de que el paciente es colocado en esta posicion y relativamente se mantiene una vez que el paciente se coloca nuevamente en posicién supina."Suspiros: Con las nuevas recomendaciones de ventilacién mecénica en el paciente con SORA, uti- lizando volimenes tidales bajos, algunos autores han demostrado que es posible que persistan ain alvéolos no reclutados, por lo que sugieren aplicar sus- piros.” En forma periddica estos suspiros pueden reclutar algunos de los alvéolos colapsados y —“estabilizar*otros inestablemente reclutados. Pelosi sug- lere aplicar tres suspiros por minuto durante 60 minutos alternando con 60 ‘minutos sin suspiros. Los suspiros consis- ten en administrar un volumen tidal capaz de alcanzar una presion meseta de 45 cm de Altos niveles de PEEP: Este es otro recurso para recltaralvéolos remanentes colapsados, fundamentalmente cuando se utiizan volimenes tdales bejos. Estos niveles altos de PEEP (aproximadamente 16 ‘cm H0) se sugiere sean apicados periddicamente yes ¥eces por minuto por dos espraciones con- secutivas.” Inversién dol radio LE: Consiste en alargar el lempo inspiratori tal punto que la relacién inspracidn/espiracion se inviera, es decir que en lugar de que sea 1:3 se convierta en 2:1 6 3:1 La idea de esta maniobra es tratar de que haya una mejor dlstribucién de gas a nivel alveolar, permitiendo que el aire enriquecido con oxigeno esté mas tiempo en contacto con los alvéalos, se puede edemés asociar pausa y usario con un patron de onda deInflacién sostenida: Esia es otta maniobra que es ulilizada cuando se desea reclutar mas alvéolos y mejorar la oxige hacién. Consiste en mantener el paciente en CPAP de 40 @ 60 cm de HO por varios segundos (15 2°30 seg). ns, Mediante esta maniobra se sugiere que posterior mente se puedan mantener los alvéolos abiertos con una menor presion.” SINCRONIZACION CON EL VENTILADOR Y CONFORTABILIDAD DEL PACIENTE La ventilaci6n mecénica es una medida de soporte que mantiene vivo al paciente mientras su problema, cualquiera que sea, se resuelve. Sin embargo un paciente peleando con el ventilador representa una injuria mas para é mismo que, de no resolverse, puede llevarlo hasta la muerte. Las razones por las cuales un paciente pelea con el ventilador son mii ples y es la obligacion del operador estar lo suficiente- mente entrenado e informado para encontraras y resolverias. {Cuales son las razones por las cuales un paciente pelea contra el ventilador? 1. Porque tiene un problema metabslico que estimula los quimiarreceptores, lo que se traduce en una necesidad de aumentar el volumen minuto. Ej Acidemia Hipercapnia Hipoxia Una combinacién de éstos 2. Porque hay un incremento en e! metabolismo como en: Sepsis Dotor Abgitacién Fiebre Bacteremia3. Porque ha ocurrido un cambio en el estado pulmonar del paciente: Broncoespesmo Barotrauma Obstruccin, mala posicién o fuga de aire del tubo endotraqueal Aumento de secreciones Falla ventricular igquierda Embolismo pulmonar ‘Aumento en el autoPEEP Porque ha ocurrido una falla en el ventilador y/o accesorios Porque hay exceso de agua condensada en el circuito Porque el paciente tiene mucha tos Porque tiene una reaccién a una droga. Fj Efecto secundario de Aminofiina -Liberacién de receptores del dolor por Naloxone -Alteracién del estado de conciencia ante fa aplicacién de ‘Flumazenil en un paciente recibiendo benzodiazepinas -Reaccién alérgica a algun medicamento -Por efecto paradéjico de algin sedante 4. Porque se han aplicado mal los pardmetros por: Desconocimiento del ventlador Desconocimiento de fos principios bésicos de fa ventilacién mecdnica Un volumen tidal demasiado bajo 0 demasiado alto en un paciente con leve sedacién Un flujo inspiratorio inadecuado Una presién soporte inadecuada Una frecuencia respratoria inadecuada Un tubo endotraqueal demasiado pequetio. 1 mm de reduccién del tamafo de un tubo endiotraqueal resulta en un aumento en el tra- bajo respiratorio de 34% a 154% * Un trigger no to suficientemente sensible Desconocimiento de fa patologia pul- ‘monar del paciente disponibles Falta de objetives claros Desconocimiento de las formas de mon- itoreo Falta de politicas claras en sedaciénDesconocimiento de las ventajas de la sedacicn 4Cémo identificar las causas de asincronia? Ww, nn 12, 13. 14, 15, 16, Tratar de comunicarse con el paciente (si es posible) para saber qué le est molestando. Analizando las alarmas, Analizando las curvas de la pantalla del ventilador. Analizando las presiones generadas por el ventilador. Analizando los valores de los parémetros del ventilador Analizando los pardmetros espon- taneos del paciente Analizando los gases artoriates. Analizando la capnograf ia, Analzando el porcentaje de saturacién de Ode la Ho Simular respirar uno mismo con los pardmetros establecidos en el ventilador, Analizar los pardmetros de monitoreo cardiaco del paciente, Examinar exhaustivamente al paciente. Revisar la colocacién, permeabilidad y fuga de aire del tubo erdotraqueal Revisar todas las partes y conexiones del ventitador. Ventilar l paciente con el ambu o bolsa de oxigeno, Obtener los examenes necesarios que orienten hacia la causa del problema (Rx de torax, EKG, etc.) SEE. _ _—_——_—_—_—_—_—_—_—_—_—{Qué se puede hacer transitoriamente y en forma inmediata cuando un paciente pelea con el ventilador? 1. Suspender la ventilacién mecéinica y darle ventitaciones manuales con el ambu obolsa de oxigeno, 2. Valorar obstruccién, mala posicién o fuga de aire del tubo endatraqueal, 3, Valorar colocacién de tubo de drenaje tordxico en caso de sospecha clinica de barotrauma, 4, Revisar todas los pardmetros del ventilador y ponerto a prueba con una bolsa de hule para tal propésito, 5. Obtener una sedacién adecuada, 6. Valorar paralisis muscular con el objeto de ayudar a identficar el problema, 7. Pedir ayuda a una persona mas experimentada o experto en determinado ventilador mocénic. DESTETE Ningtin parametro 0 método de suspension de la ventilacion sustituye a la cuidadosa ‘observacién del paciente por parte del operador y a a seguridad que éste le transmite al enfermo de que su estado no corre peligro durante el periodo de destete. Periodo durante el cual los cuidados que se deben tener son tanto 0 mas que cuando se inicia la ventlacién mecénica. 1 operador dobe familiarizarse con los métodos existentes de destete y utiizarlos de acuerdo con cada paciente en particular, ‘conaciendo que cada paciente es diferente y la ventila- ion solo pod ser suspencida cuando el enfermo est listo y no cuando el operador lo decida. Este momento solo puede determinarse con la cud: J dosa observacién y seguimiento del pacientePuntos por considerar: 1. E/ paciente debe tener una noche de total repaso antes de iniciar el destete para obtener la mayor cooperacién y evitar fracasos. 2. Durante una prueba de suspensién de fa ventilacién el paciente no debe legar al limite de tolerancia, E! procedimiento debe suspenderse antes que él ‘paciente se agote. 3. La traqueotomia es una altemativa en el paciente con dificultad en la suspensién de la ventilacién y/o extubacién. Este tema de la suspensién de la ventilacidn se ha venida estudiando desde hace va- ‘ios afios, con Ia idea de obtener la mejor informacién de cuando un paciente esti listo ono esta listo. Recientemente un andlsis de todos estos métodos realizados por el Mc Master Evidence ~ Based Practice Medicine Center (2000)* ha concluido que: 1. Debe pensarse en la suspensién de la ventilacién en un paciente tan pronto como la ventilacion es iniciada y debe hacerse basandose en protacolos. 2. No existe un pardmetro que por si solo nas pueda predecir un proceso de ssuspensién de la ventitacién exitoso. Sin embargo los més confiables son: ‘4 Ventilacién minuto 12-20 L/min (Sensibilidad 50% - Especificidad 40%) . Frecuencia respiratoria menor a 30-35/min, (Sensibilidad 97% - Especificiaad 31%) «. Volumen corriente > 325 cc (Sensibilidad 76% - Especificidad 36%) 4. VT < 100 (Sensibilidad 97% - Especificidad 64%) 9. Fuerza inspiratoria negativa (NI) de 25 a -30 cm Hy (Sensibilidad 60% - Especificidad 47%) 3. No hay diferencia entre el destete realizado con ‘educci6n progresiva de los parametros respira- toros, la presién de soporte o el tubo en T. {Gudles son los requisitos optimos para iniciar la suspensién de la ventilacién de un paciente? 1. Cuando la enfermedad de fondo esté resuelta 0 ‘mejorando. 2. Cuando tenga un edecuado nivel de conciencia 0 esté libre de sedacién, 3. Cuando tenga buena fuerza muscular y este libre de ‘elajantes musculares,4. Cuando no tenga un metabolismo aumentado (febre, sepsis). 5. Cuando no tenga inestabiidad hemodindmica, 6. Cuando no tenga una alteracin electroltica 0 metabdlica, 7. Cuando tenga un requerimiento de oxigeno menor o igual al 40%, 8. Cuando no tenga pendiente una cirugia dentro de las proximas 24 horas bajo anestesia general 9. Cuando el paciente sea capaz de manejar las secreciones bronquiales. 10. Cuando el aumento del consumo de oxigeno que representa el respirar por si solo, ‘no empeore una patologia de fondo Ej: Enfermedad coronaria, 11. Cuando no tenga un aporte caldrice excesivo para evitar un aumento en la pro- duccién de Cp, 12. Cuando tenga un estado nutrcional aceptabl. Qué otros parémetros orientan a una exitosa sus- pensién de la ventilacién? 1. Capacidad vital mayor de 1 0cciKo, 2. Volumen tidal espontaneo mayor de Scc/Kq > 3. Frecuencia respiratoria menor de 35 por min. oO 4, Ventitacidn minuto maxima (Mv) voluntaria mayor del doble de la espontinea.* 5. Respiracion répida superficial (VT) menor de 100. Este es el mejor Indice que existe con una sensibil- Idad de 0.97 y una especificidad de 0.64." 6. La observacion del paciente desconectado del ventilador y colocado en tubo en T recibiendo ‘oxigeno por lo menos 10% més de lo a{ue recibia con el ventilador y presentando las siguientes carac- teristicas:** El. que no use los missculos accesotios. b. La ausencia de retraccion supraciaviculare intercostal. ©. Ausencia de movimiento paraddjico de los miisculos «ol abdomen, 4d. La ausencia del aumento de la FC. La ausencia de arritmia desencadenada por A el procedimiento. La ausencia en la modificacion de la PA. La ausencia de ansiedad visible en el paciente. La ausencia de sudoracién, La ausencta en la moaificacion de la $20. La ausencia de broncoespasmo. 7. LaTécnica de “la prueba diaria de respiracién espontnea:” de Ely." Que consiste en evaluar al paciente diariamente en una forma protocolizada que garantice que todos las dias se analiza la misma informaciény, si cumple los ri- terios, se considera que el paciente esta listo para Colocarlo en tubo en T y evaluar su toleranci Ey sugiere como protocolo claro evaluar 5 crite- ios antes de colacaro en tubo enT, los cuales son: ‘a PEEP menor o iqual a 5 D, PaOyF.9 mayor o igual a 200 MT menor o igual a 105 4 aspira el tubo endotraqueal y tiene reflejo rnauseoso intacto, €. El paciente no esté recibiendo ningin vasopresor 0 ‘infusion de sedantes. Se permite dopamina a dosis de menos de 5 ‘meg/Kg/min. y dosis de sedantes en bolos intermitentes, Una vez que el paciente pasa al menos 4 de estos criterias se intenta la prueba de tolerancia propuesta, la cual consiste en: Modo de tubo en T 0 “flow-by” por 30a 120 min, Se considera que el paciente no est listo para extubarse si presenta uno de los siguientes datos: La Fes > a 35/ min/s min La Say < 90 por mas de 30 seg {Un 20% de aumento o disminucién de la FC por 5 min. PA sist6ica > 180 0 < 90 por al mens 1 min. Presencia de agitacién,ansiedad y/o diaforesis por mas de 5 min.Qué criterios orientan a una extubacién exitosa una vez que el paciente esta destetado del ventilador? 1. Buen nivel de conciencia. Que obedezea érdenes. . Tos capaz de expulsar secreciones. 3. Ausencia de edema laringeo. Una prueba relativamente empirica es valorar la presencia de leak cuando se desinfao!balGn del tubo. 4. La presencia de relejo nauseaso, para que sea capaz de defenderse del riesgo de broncoaspiracion {Qué puede dificultar el destete? 1. Una alteracién neurolégica Estructura Ej: hemorragia intracraneal Metabdlica. E.: sedacién residual 2. Un aumento en el trabajo respiratorio, 3. Un aumento del volumen minuto. Ej: exceso en fa produccién de COp, dolor, ansiedad 4. Pulmones muy rigidos. Aumento en la com- pliance estatica por un proceso inflamatorio ‘no resuelto. 5. Aumento en la resistencia dela via aérea, bronenespasmo, autoPEEP. 6 Aumento en cantidad y/o viscosidad de las secreciones bronquiales. 7. Edema laringeo. 8. Falla en las estructuras de la caja tordcica. 9. Anormalidad en la caja tordcica. Ej: Fractures costales, 10, Alteracion del sistema nervioso perite co. Gj: lesién posquiriraica del nervio tréni- co, lesién de la médula cervical, polineuropatia del paciente crticamente enfermo.°*11 Disfuncién muscular. Ej: Desnutrcién, atrofia muscular por ventiacién mecani- ca prolongada, uso prolongado de relajantes musculares y esteroides y/o aminaglcdsidos. 12, Falla en la funcién ventricular izquierda Ej: pacientes con enfermedad coronaria severa,

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