Programación en mecánica invasiva
Introducción
En esta sección describiremos la programación mecanica invasiva
convencional en sus 2 principales modalidades, por volumen y por
presión; la otra forma invasiva es la CPAP-PS para pacientes con
ventilación espontanea, la cual es exatamente igual en cuanto a
programación que la ventilación no invasiva que descibimos
previamente. Con estos 3 modos podemos iniciar, mantener y
retirar la ventilación mecanica en el 100% de los pacientes.
Ventilación mecánica asistida-controlada
Existen numerosos ajustes que deben tenerse en cuenta cuando
se inicia la ventilación mecánica asistida y controlada, estos
incluyen el modo de disparo y la sensibilidad, la frecuencia
respiratoria, volumen corriente, la presión positiva al final de la
espiración (PEEP), velocidad de flujo, el patrón de flujo, y la
fracción de oxígeno inspirado, los cuales se describirán a
continuación, siendo el modo A/C por volumen el que más
recomendamos para inicio de la ventilación mecánica:
Pogramación de la ventilación asistida-controlada
por volumen (ACV)
La ventilación asisto-controlada por volumen es un modo
ventilatorio caracterizado por las siguientes variables de fase:
• Inicio de la inspiración desencadenado por tiempo o cambios
de flujo/presión
• Limitado por flujo
• Ciclado por volumen y/o tiempo agregado (pausa inspiratoria)
• Estado basal (con o sin presión positiva al final de la espiración)
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Ventajas:
• Asegura un volumen corriente más preciso comparado con
modos controlados por presión
• Asegura un volumen minuto más preciso comparado con
modos controlados por presión
• Es más útil para controlar y quitar el atrapamiento aéreo contra
con otros modos
• Es más útil para controlar y corregir la presión arterial de dióxido
de carbono contra otros modos
Desventajas:
• Deben monitorizarse frecuentemente los cambios en las
presiones del sistema respiratorio: Presión máxima de la vía
aérea, presión meseta y presión de distensión, dado que este
modo no controla la presión inspiratoria
Indicaciones de ACV:
ü Insuficiencia respiratoria hipoxémica
ü Insuficiencia respiratoria hipercápnica
ü Insuficiencia ventilatoria
ü Recomendado para pacientes que requieran un control estricto
de la paCO2 (acidosis respiratoria aguda, paciente neurocrítico,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.)
ü Recomendado para pacientes que requieran corrección y
limitación del atrapamiento aéreo (pacientes con asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.)
Curva de Presión/Tiempo en Ventilación Controlada por Volumen (sin Presión Positiva
al Final de la espiración ni pausa inspiratoria)
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Programación inicial de ACV:
à Fracción inspirada de oxígeno (FiO2):
Es la concentración de oxígeno en relación con el aire ambiente,
puede ser desde el 21% hasta el 100%. Se recomienda programar
el mínimo necesario para mantener una meta de saturación
arterial de oxígeno (SaO2) entre 94 y 96% y una presión arterial
de oxígeno (paO2) entre 60 y 100 mmHg.
à Disparo (Trigger, Sensibilidad inspiratoria):
Determina el inicio de una inspiración asistida, puede
programarse por detección de cambios de flujo o presión, la
recomendación de programación por flujo es de 1 a 3 L/min y por
presión de -0.5 a -2 cmH2O, a menor nivel de disparo programado
la sensibilidad aumentará y la inspiración será desencadenada
más fácilmente, tanto, que leves cambios de presión o flujo,
incluyendo la generada por el latido cardiaco podría desencadenar
una inspiración; a mayor nivel de disparo programado, el paciente
deberá hacer un mayor esfuerzo inspiratorio para desencadenar
la asistencia inspiratoria.
Curva P/T en Modo Controlado por Volumen. La inspiración es desencadenada de
acuerdo a la Frecuencia Respiratoria Programada
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Curva P/T en Modo Asistido por Volumen
La inspiración es desencadenada por el esfuerzo inspiratorio del paciente (deflexión
negativa al inicio de la curva)
Bucle de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen
El ciclo parte de cero (intersección entre ambos ejes) y sigue un orden inverso a las
manecillas del reloj.
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Bucle de Presión/Volumen en Modo Asistido por Volumen
El ciclo parte de cero (intersección entre ambos ejes) se genera presión negativa (a la
izquierda) que activa la inspiración por el ventilador (derecha y arriba) siguiendo un
orden inverso a las manecillas del reloj.
à Volumen corriente
Es el volumen por programar que ingresará al paciente en la fase
inspiratoria y distenderá el parénquima pulmonar, para
programarlo se recomienda:
Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA:
Talla (m)2 x 23 (hombre)
Talla (m)2 x 21.5 (mujer)
Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA:
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 50 (hombre)
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 45 (mujer)
Después de determinar el peso ideal o predicho según sea el caso,
se debe multiplicar por una cifra en el rango de 6 a 10 ml/kg, si el
paciente no tiene SDRA, iniciando en promedio con 8, en cambio,
si tiene SDRA, se recomienda entre 4 a 8 ml/kg, en promedio con
6.
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Posteriormente se debe realizar una pausa inspiratoria para
obtener el valor de la presión meseta y realizar la siguiente
fórmula para obtener la presión de distensión (DP, driving
pressure):
Presión de distensión pulmonar (driving pressure) = Presión
meseta – PEEP
El resultado debe ser menor a 13 cmH2O, lo que se asocia con
una mayor supervivencia, de ser mayor, se recomienda disminuir
el volumen corriente programado y en caso de SDRA moderado a
severo se deberá considerar optimizar PEEP o posición prona.
à Frecuencia respiratoria
Es el número de ciclos respiratorios en un modo controlado que
serán generados en un minuto, se recomienda ajustar la
frecuencia respiratoria con la meta de un volumen minuto
necesario para mantener una paCO2 deseada, habitualmente 35
a 45 mmHg a nivel del mar y ajustarla de acuerdo a la altura sobre
el nivel del mar donde habite el paciente.
à Presión positiva al final de la espiración (PEEP):
La presión positiva al final de la espiración es utilizada para evitar
el colapso alveolar espiratorio y el atelectrauma cíclico con cada
ciclo respiratorio, el nivel recomendado de PEEP a programar de
inicio es de 5 a 8 cmH2O. Pacientes con problemas de
distensibilidad pulmonar podrían requerir niveles de PEEP más
elevados.
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Curva de Presión/Tiempo en Modo Controlado por Volumen con PEEP
Nótese el inicio de la inspiración a partir de un nivel de presión superior a cero (línea
punteada). La ventilación inicia por la frecuencia respiratoria programada (no esfuerzo
del paciente)
Bucle de de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen
Nótese que el ciclo inicia en una presión superior a cero (línea inferior)
à Pausa inspiratoria:
La pausa inspiratoria tiene dos funciones, la clasica es aumentar
la presión media de la vía aérea para corregir hipoxemia y generar
la medición de la presión meseta, habitualmente una pausa
manual con más de 0.5 segundos es suficiente para realizar esta
medición; es importante recordar que cuando se programa de
forma continua en cada ciclo respiratorio: mayor pausa
inspiratoria, mayor tiempo de inspiración y menor tiempo de
espiración.
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Curva de P/T en Modo ACV con Pausa Inspiratoria (se observa una meseta al final de
la inspiración)
Curva de Presión/Tiempo en Modo Asistido por Volumen con PEEP y Pausa Inspiratoria
(Nótese la deflexión negativa al inicio de la curva, dada por el esfuerzo inspiratorio del
paciente)
El volumen minuto (VM) es el resultado de multiplicar la
Frecuencia Respiratoria por el Volumen Corriente durante un
minuto, del volumen minuto dependen directamente las
concentraciones de CO2 y Oxígeno, siendo la concentración de
CO2 la más rápidamente afectada cuando existen cambios
importantes en el VM por su gran difusión comparada con la del
O2.
Habitualmente si un paciente tiene un VM disminuido para sus
condiciones, presentará Hipercapnia y posteriormente hipoxemia
por hipoventilación, por el contrario, si un paciente presenta un
VM aumentado para sus condiciones, presentará hipocapnia sin
alteraciones significativas de la concentración de oxígeno.
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Se debe tomar en cuenta que ajustar la frecuencia respiratoria
modifica la relación Inspiración:Espiración, la cual debe
mantenerse en rango de 1:2 a 1:3.
à Flujo inspiratorio:
Es la velocidad con la que será otorgado el volumen corriente a
través de la resistencia ejercida por la vía aérea de conducción,
por tanto, debe tomarse en cuenta que, a mayor flujo, mayor
presión será ejercida en el sistema respiratorio y será evidenciado
en el aumento de la presión máxima de la vía aérea.
De manera convencional se recomienda ajustar el flujo en cifras
de 25 a 60 L/min, preferentemente en el nivel que genere menos
aumento de presión en la vía aérea, pero permitiendo una relación
inspiración: espiración adecuada, entre 1:2 a 1:3, siempre
tomando en cuenta que la frecuencia respiratoria del paciente
también genera cambios en dicha relación, al igual que si se
programa pausa inspiratoria. En caso de atrapamiento aéreo
importante, el flujo puede ser programado hasta 80 a 100 L/min.
Curva de Flujo / Tiempo en Modo ACV
Se observa un flujo inspiratorio cuadrático (desnivel positivo) y flujo espiratorio
(desnivel negativo)
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“Viento, detente muchos años…”
Los Caifanes
Nota importante: Se debe tener en cuenta que un cambio en la
programación va a generar modificaciones en uno o varios
parámetros, ejemplo, aumentar el volumen corriente generará un
aumento de la presión meseta y de la presión máxima de la vía
aérea, aumentar flujo generará un aumento de la presión máxima
de la vía aérea y una disminución del tiempo inspiratorio,
prolongando la relación inspiración : espiración, por lo que al
modificar cada parámetro, se debe vigilar nuevamente toda la
mecánica ventilatoria.
Resumen de programación de ACV
Parametro Valor
FiO2 21-60%.
VT 6 a 10 ml/kg de peso ideal (sin SDRA, iniciar con 8)
4 a 8 ml/kg de peso predicho (con SDRA, iniciar con
6)
Disparo 1 a 3 L/min o -0.5 a -2 cmH2O.
PEEP 5 a 8 cmH2O.
FR La necesaria para un CO2 normal o deseado acorde
a la patología.
PI 0.5 Seg. si se requiere monitorizar presión meseta
Flujo 25 a 60 L/min (ASMA o EPOC agudos hasta 80 a
100 L/min), ajustar para I:E deseada
I:E 1:2 a 1:3 (Hasta 1:4 en ASMA o EPOC)
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Monitor de ventilador mecánico con programación en modo asisitido controlado por
volumen.
“Todos los pacientes pueden ser ventilados artificialmente con el
modo asistido-controlado por volumen mientras cumplamos los
parámetros de protección pulmonar”
Pogramación de la ventilación asistida-controlada
por presión (ACP)
La ventilación asisto-controlada por presión es un modo
ventilatorio caracterizado por las siguientes variables de fase:
• Inicio de la inspiración desencadenado por tiempo o cambios
de flujo/presión
• Limitado por presión (la presión que se programe, se mantiene
toda la inspiración)
• Ciclado por tiempo inspiratorio (la presión inspiratoria se
mantiene por el tiempo inspiratorio que se programó)
• Estado basal (con o sin presión positiva al final de la espiración)
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Por lo tanto, los cambios en la programación en esta modalidad a
cpmparación de volumen, son 2 principalmente:
1. En lugar de volumen tidal, se programa una presión inspiratoria
con la finalidad de buscar el volumen tidal objetivo (similar a la
presión soporte)
2. En lugar de flujo inspiratorio, se programa un tiempo
inspiratorio con la finalidad de obtener una relación I:E 1:2 a
1:3.
Figura. Variables de fase en modalidad AC por presión
Figura. Grafico de presión tiempo en modalidad controlada por presión,
donde se aprecia la programación de PEEP (linea roja)
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Figura. Grafico de presión tiempo en modalidad asistida por presión,
donde se aprecia una onda de deflexión negátiva (linea roja)
previo al ciclo respiratorio.
Esta modalidad se puede utilizar en diversos tipos de pacientes,
sin embargo no esta indicado en pacientes neurocríticos, SDRA y
asma o EPOC exacerbados; en ellos se prefiere por volumen.
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