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Solicitud Mediacion Camara de Comercio Santiago Eve

Este documento es una solicitud de mediación presentada ante el Centro de Arbitraje y Mediación de Santiago. Contiene información sobre el solicitante, la otra parte involucrada, una breve descripción de la disputa y su valor estimado. El solicitante declara conocer y aceptar el procedimiento de mediación y la obligación de pagar la tasa administrativa correspondiente.

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Este documento es una solicitud de mediación presentada ante el Centro de Arbitraje y Mediación de Santiago. Contiene información sobre el solicitante, la otra parte involucrada, una breve descripción de la disputa y su valor estimado. El solicitante declara conocer y aceptar el procedimiento de mediación y la obligación de pagar la tasa administrativa correspondiente.

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SOLICITUD INDIVIDUAL DE MEDIACIN

Fecha: de de .

DATOS DEL SOLICITANTE (Persona Natural o Jurdica):

Nombre / Razn Social


-
RUT

Representante Legal
-
RUT

Domicilio
-
Telfono
- @
Fax e-mail

Nombre Abogado
-
RUT

Estudio Jurdico

Domicilio
-
Telfono
- @
Fax e-mail

Estoy interesado en someter la siguiente diferencia al mecanismo de


mediacin del Centro de Arbitraje y Mediacin de Santiago:
DATOS DE LA PARTE INVOLUCRADA (Persona Natural o Jurdica):

Nombre / Razn Social


-
RUT

Representante Legal
-
RUT

Domicilio
-
Telfono

CENTRO DE ARBITRAJE Y MEDIACIN - CMARA DE COMERCIO DE SANTIAGO


e-mail: camsantiago@ccs.cl - Telfono: 360 70 15 - Monjitas 392, Piso 11, Santiago, Chile

Nombre Abogado
-
RUT

Estudio Jurdico

Domicilio
-
Telfono
- @
Fax e-mail

EXPOSICIN RESUMIDA (NO MS DE 700 LETRAS) DE LA O LAS


CUESTIONES OBJETO DE LA MEDIACIN:

LA CUANTA DEL ASUNTO QUE SE SOMETER A MEDIACIN ES:

(En Unidades de Fomento)

Si la cuanta es indefinida, indquelo en el espacio en blanco.


Se entiende por cuanta, el valor total de las pretensiones patrimoniales de las
partes.

CENTRO DE ARBITRAJE Y MEDIACIN - CMARA DE COMERCIO DE SANTIAGO


e-mail: camsantiago@ccs.cl - Telfono: 360 70 15 - Monjitas 392, Piso 11, Santiago, Chile
DECLARACIN

Acompaamos a este formulario copia del contrato con clusula de Mediacin (o


el acuerdo de Mediacin celebrado por la(s) parte(s) individualizada(s) en este
documento). Si no los hay, trace una lnea sobre este prrafo.

Declaramos conocer y aceptar el procedimiento de Mediacin, el mecanismo de


cobro del CAM Santiago, as como la obligacin de abonar el 50% de la tasa
administrativa, en la proporcin que corresponda segn el numero de partes
involucradas.

__________________________ ____________________________

Nombre Firma

CENTRO DE ARBITRAJE Y MEDIACIN - CMARA DE COMERCIO DE SANTIAGO


e-mail: camsantiago@ccs.cl - Telfono: 360 70 15 - Monjitas 392, Piso 11, Santiago, Chile

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