CARDIOPATIAS
CONGNITAS
Las cardiopatas congnitas son consideradas como alteraciones estructurales del
corazn o de los grandes vasos que presentan o potencialmente tienen el riesgo de
un compromiso funcional. Las cardiopatas congnitas son consecuencia de
alteraciones en el desarrollo embrionario del corazn, principalmente entre la
tercera y dcima semanas de la gestacin
Se estima que un 2-4% de los recin nacidos presentan malformaciones
congnitas.
La incidencia de las cardiopatas congnitas (CC) es de 4 a 12 por cada 1.000
nacidos vivos. La prevalencia de las cardiopatas vara con la edad de la poblacin
que se estudie habindose estimado en un 8 por 1000 antes del primer ao de
vida y en un 12 por 1000 antes de los 16 aos. Alrededor del 25-30% de los nios
con CC se presentan en el contexto de sndromes malformativos como la
asociacin VACTERL o CHARGE y cromosomopatas como la Trisoma 21, Trisoma
13, sndrome de Turner y sndrome de DiGeorge.
-En Per: Las cardiopatas congnitas representan la tercera parte de todas las
malformaciones congnitas, con una incidencia muy variable, considerando los
valores comunicados en diversos estudios, que oscilan entre 4 y 50 por mil nacidos
vivos. El valor de incidencia mayormente sealado en los estudios es de 8 por mil,
el cual es aceptado como valor de referencia.
Incidencia estimada de las cardiopatas congnitas en nios menores de 1
ao en el Per. 2006-2010. Resultados: Se estima que en el 2006 existieron 3
925 cardiopatas, de las cuales 83,5% fueron no cianticas. Las cifras seran
similares anualmente hasta el 2010.
Incidencia de cardiopatas congnitas en Iquitos, Per. 2006-2007.
Resultados: La incidencia de cardiopatas congnitas encontrada durante el 2006
fue de 3.92 por mil. La incidencia de cardiopatas congnitas acianticas fue de
3.32 por mil mientras que las cianticas fueron de 0.6 por mil. La incidencia
encontrada durante el 2007 fue de 6.11 por mil. La incidencia de cardiopatas
congnitas acianticas encontrada fue de 4.6 por mil en tanto que las cianticas
fueron de 1.5 por mil.
ETIOLOGA
Las CC son consecuencia de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazn,
principalmente entre la tercera y dcima semanas de la gestacin. La etiologa es
desconocida en la mayora de los casos pero en un 10 a 25% se asocian a
anomalas cromosmicas, el 2-3% pueden ser causadas por factores ambientales,
bien sean enfermedades maternas o causadas por teratgenos.. Actualmente hay
datos importantes sobre la asociacin causal de algunos factores ambientales,
entre los que se encuentran: 1) agentes maternos, 2) agentes fsicos, 3) frmacos
o drogas, y 4) agentes infecciosos
LA CIRCULACIN FETAL
Tres estructuras exclusivas del feto desempean un papel esencial para formar una
circulacin en paralelo donde los dos ventrculos contribuyen al gasto cardaco
fetal total , estos son el conducto venoso, el agujero oval y el conducto o Ductus
arterioso. La sangre oxigenada de la placenta llega hasta el feto a travs de la
vena umbilical, el 50% de la sangre penetra la circulacin heptica y el resto sortea
al hgado, penetrando la vena cava inferior a travs del conducto venoso y se
mezcla parcialmente con su sangre poco oxigenada (PO2: 26-28 mmHg),
posteriormente entra a la aurcula derecha y de esta pasa a la aurcula izquierda a
travs del agujero o foramen oval. La sangre procedente de la vena cava superior
con una PO2: 12-14 mmHg entra a la aurcula derecha, atraviesa preferentemente
la vlvula tricspide, llega al ventrculo derecho y este la expulsa hacia la arteria
pulmonar, la mayor parte evita los pulmones y fluye a travs de conducto
arterioso. El ventrculo derecho tiene dominancia sobre el izquierdo, el primero
maneja mayor volumen de sangre un 56% vs 44%. Solo el 7% del flujo llega a los
pulmones debido a que la resistencia vascular pulmonar est elevada ya que el
pulmn no es necesario en la vida intrauterina, por esto la sangre se deriva a
travs del foramen oval y el Ductus.
LESIONES CON SHUNT DE IZQUIERDA A DERECHA
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV)
Es una lesin en la cual el tabique interventricular permite la comunicacin entre
los dos ventrculos. Corresponde al 20-25% de las CC con una incidencia de 25 a
50 por 1000 nacidos vivos.
Clasificacin. El septo interventricular se divide en 4 porciones: Membranosa,
trabecular, tracto de entrada y tracto de salida (o infundibular) en las cuales
tenemos el defecto en un 80%, 5 a 20%, 5 a 7% y 5%, respectivamente.
Fisiopatologa. Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha permitiendo
una comunicacin entre la circulacin pulmonar y la sistmica, la magnitud del
shunt va a depender del tamao de la lesin y las resistencias pulmonares.
Clasificacin:
El cortocircuito aparece despus del nacimiento al disminuir las resistencias
vasculares pulmonares con lo cual se presenta el soplo a partir de la segunda
semana. El defecto se divide segn su tamao anatmico y el impacto
hemodinmico que presenta en:
Pequeo o restrictivo. Relacin Qp/Qs de 1.4, sin sobrecarga del
ventrculo izquierdo ni pulmonar, o un defecto menor de 5 mm o menor del
50% del dimetro de la aorta.
Moderado. Relacin Qp/Qs de 1.4 a 2.2 con sobrecarga del ventrculo
izquierdo y pulmonar, o defecto de un 50 a 100% del dimetro de la aorta.
Grande. Relacin Qp/Qs mayor de 2.2 con sobrecarga del ventrculo
izquierdo, pulmonar acompaado de insuficiencia cardiaca, o un defecto
mayor al del dimetro de la aorta
CIV Fallotizada. El jet del flujo golpea la pared del ventrculo derecho
produciendo una hipertrofia local que produce una obstruccin mecnica a
la salida de la pulmonar que puede producir enfermedad cianosante.
Manifestaciones clnicas. Depende del tamao y el compromiso de las
resistencias pulmonares. Se pueden observar infecciones pulmonares a repeticin
y retardo pondoestatural. El recin nacido a trmino puede estar asintomtico
mientras el preterminos puede desarrollar falla cardiaca severa.
A la auscultacin cardiaca se escucha un soplo holosistolico en el 3-4 espacio
intercostal izquierdo. Si se desarrolla falla cardiaca se presentara disnea, diaforesis,
cansancio con la alimentacin, hepatomegalia, estertores, entre otros.
Exmenes auxiliares
Electrocardiograma. Si el defecto es pequeo puede estar normal, en
defectos grandes se puede observar una P picuda pulmonar, aumento de
ventrculo izquierdo o biventricular con desviacin del eje hacia la izquierda.
Radiografa de trax. Si el defecto es pequeo puede ser normal, en
defectos grandes se puede observar cardiomegalia, flujo pulmonar
aumentado, tronco pulmonar grande y ya con Eissenmenger flujo pulmonar
disminuido.
Ecocardiograma. Confirma el diagnstico, permite realizar la clasificacin,
nos muestra la dimensin del problema, las presiones que se estn
manejando y su repercusin hemodinmica.
Cateterismo cardiaco. Depender del grado de compromiso pulmonar, el
compromiso cardiaco y los signos de hipertensin pulmonar.
Tratamiento.
Si es pequeo y sin repercusin hemodinmica se realizan controles peridicos,
higiene dental, profilaxis para endocarditis bacteriana y control de crecimiento. Si
hay repercusin hemodinmica y es sintomtico podemos utilizar un IECA como
vasodilatador, diurticos, Digoxina y seguimiento por cardiologa.
Indicaciones Quirrgicas. Si no hay mejora al tratamiento mdico como
compromiso del crecimiento, ICC no controlada en menores de 6 meses. Si la
presin en la arteria pulmonar es mayor al 50% en nios de 6 meses a 2 aos. En
mayores de 1 a 2 ao un Qp/Qs mayor de de 2 con regurgitacin aortica
independiente de presiones pulmonares. No se realizar ciruga si hay enfermedad
vascular pulmonar obstructiva con shunt de derecha a izquierda.
COMUNICACIN INTERAURICULAR
Defecto del tabique interauricular que permite el flujo sanguneo entre las dos
aurculas. Se localiza en cualquier parte del tabique interauricular pero con mayor
frecuencia regin del foramen oval en un 70%. El diagnostico puede ser difcil los
primeros das de vida y puede confundirse con un foramen oval normal a esta edad
. Tiene una incidencia global: 7% de todas las cardiopatas con predominio en el
sexo femenino 2:1. Se presenta en un 30% de la etapa adulta normal.
Clasificacin. Se clasifica segn la localizacin anatmica del defecto en: Tipo
Osteum Secundum o Foramen Oval 70%; Tipo Seno venoso cerca a la llegada de la
vena cava inferior o superior 10%; Tipo Postero Inferior o Seno Coronario 1-2%;
Tipo Osteum Primun aqu el defecto es a nivel de los cojines endocardicos 20%, y
Tipo Aurcula nica. Ausencia del tabique interauricular.
Fisiopatologa. La comunicacin interauricular establece un shunt l-D a nivel
auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y de las cavidades derechas.
Manifestaciones clnicas. Usualmente son pacientes al inicio asintomticos, en
los primeros meses o aos, sin compromiso en el peso o la talla pero pueden
consultar por problemas respiratorios a repeticin. Generalmente se descubre
incidentalmente despus del segundo ao de vida al encontrar un soplo eyectivo
en el segundo espacio intercostal izquierdo con desdoblamiento permanente del
segundo ruido, hiperactividad del ventrculo derecho y frmito en el segundo EIC
izquierdo con lnea paraesternal. Puede haber reforzamiento del segundo ruido y
cianosis dependiendo del grado de hipertensin pulmonar asociada.
Exmenes Auxiliares
Electrocardiograma. Podemos encontrar un QRS normal o desviado a la
derecha (cuanto ms HTP mayor desviacin a la derecha).
Radiografa de trax. En la radiografa observamos crecimiento de
ventrculo y aurcula derecha, aumento del ngulo de la carina secundario,
abombamiento tronco de la pulmonar .
Ecocardiograma. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico, permite
visualizar el defecto y medirlo, establecer el grado de cortocircuito (Qp/Qs),
La repercusin hemodinmica, grado de crecimiento de cavidades derechas
y de Hipertensin pulmonar, adicionalmente el doppler permite informacin
hemodinmica.
Cateterismo cardiaco. Solo si hay dudas diagnsticas o se requiere
descartar otra patologa asociada.
Tratamiento. La restriccin del ejercicio es innecesario. La profilaxis de
endocarditis infecciosa no est indicada a menos que tenga otros defectos
asociados. En los lactantes con ICC, el tratamiento mdico se recomienda debido a
su alta tasa de xito y la posibilidad de cierre espontneo del defecto. Los
catteres cardacos para el cierre a travs de cateterismo han demostrado ser
seguros y eficaces, slo son aplicables a una CIA con un borde del tabique
adecuado. El cierre est indicado cuando hay sobrecarga de volumen en el
ventrculo derecho, con un Qp/Qs mayor a 1.5:1 o en todos los pacientes que
presenten sintomatologa.
Ciruga. Se realiza la correccin del defecto a travs de un parche de pericardio o
por sutura continua, en los pacientes que tengan indicado el cierre pero
contraindicado o por falta de acceso el dispositivo. En pacientes con hipertensin
pulmonar irreversible es controvertido el cierre quirrgico, ya que se ha observado
que si los pacientes superan la ciruga mejoran su clase funcional. Se realiza a
travs de un parche fenestrado con una vlvula que permita el paso de sangre del
sistema derecho al izquierdo.
Pronstico y seguimiento. En los primeros 4 aos el 40% cierran
espontneamente y el 80% de los defectos pequeos cierran antes de los 18
meses.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
El conducto arterioso es un vaso que permite la comunicacin entre la Aorta y la
arteria pulmonar provocando un cortocircuito de izquierda a derecha en la vida
fetal circulando el 70% del gasto cardiaco a travs suyo. El cierre del ductus se
inicia despus del nacimiento por medio de la contraccin de clulas musculares y
edema subendotelial (primer estadio funcional), posteriormente hay destruccin
delendotelio y proliferacin de la intima (segundo estadio anatmico). El aumento
de las presiones de oxigeno al nacimiento favorece la contraccin del ductus junto
con la disminucin en los niveles de prostaglandinas principalmente la E2
producidas por la placenta que ejercan un efecto vasodilatador local. El cierre
funcional esta dado a las 48 horas en un 90% y a las 96 horas en un 100% en
recin nacidos a trmino, mientras el cierre anatmico es completo a los 21 das.
Se ha observado que afecta con mayor frecuencia el sexo femenino en una
proporcin de 2 a 1 hasta 3 a 1. La exposicin a rubeola en I trimestre interfiere en
la formacin de tejido elstico y contribuye a la persistencia en su abertura. Otros
factores que favorecen su presentacin son el nacimiento por cesrea, o en
ciudades con altitud mayor a 2.500 m sobre el nivel del mar.
Fisiopatologa. Se establece un shunt de aorta a arteria pulmonar con hiperaflujo
pulmonar y sobrecarga de trabajo de las cavidades izquierdas.
Morbilidades asociadas. Edema pulmonar, hemorragia pulmonar, dependencia
de soporte ventilatorio, Fracaso en las extubaciones, apneas, displasia
broncopulmonar ICC, oliguria, Insuficiencia renal, enterocolitis necrosante,
hemorragia interventricular.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas van a depender del tamao y las
resistencias pulmonares manejadas por el paciente.
Clasificacin:
Ductus pequeo menor de 1.5 mm. Generalmente no se presentan
sntomas
.Ductus moderado de 2 mm en la lactancia hasta 3,5 mm en la edad
escolar. Se presentan signos de congestin pulmonar como disnea,
infecciones respiratorias recurrentes y disminucin en el crecimiento.
Ductus grande mayores de 4 mm en la infancia.
Encontramos disnea, taquicardia en reposo, historia de infecciones
respiratorias recurrentes y desnutricin crnica.
Cuando se presenta
hipertensin pulmonar y se invierte el cortocircuito se presenta cianosis.
Exmenes auxiliares:
Electrocardiograma. En presencia de Ductus pequeos puede ser normal,
en Ductus mayores se puede observar crecimiento de cavidades izquierdas.
Radiografa de trax. Puede ser normal en Ductus pequeos, en Ductus
mayores puede observarse aumento en el flujo pulmonar, cardiomegalia,
aumento del botn artico y pulmonar.
Ecocardiograma. Determina la presencia del defecto, su tamao, y si hay
repercusin hemodinmica:
Cateterismo cardiaco. Su realizacin solo se har en casos donde este
indicado el cierre percutneo o en pacientes con signos clnicos y
ecocardiogrficos de hipertensin pulmonar importante, en donde se
realizaran pruebas con oxgeno y xido ntrico para evaluar la reactividad
del lecho pulmonar.
Tratamiento. La indicacin del cierre la determina ms la repercusin
hemodinmica que el tamao Lquidos: Mantener un balance (-). Prdida de peso
2-3% da (12- 15% en 5-7 primeros das), evitar bolos, Inicio lquidos de
mantenimiento: 60-75 ml/k/d primeras horas e individualizar aporte segn las
necesidades.
Estimulacin enteral trfica (leche materna). Ha mostrado ventajas su inicio
precoz, antes de 24-48h administrando 10-15 ml/k/da como mximo, si el Ductus
es pequeo, sin repercusin hemodinmica, ni cortocircuitos significativos.
AINES. Los ms estudiados han sido la Indometacina y el Ibuprofeno en su forma
parenteral, no se ha demostrado adecuada eficacia en su forma oral. Con un
tratamiento precoz se obtiene cierre a los 9 das hasta en un 90% de los casos y
tardos un xito en un 50-60%. Los AINES estn contraindicados en la Insuficiencia
renal, trombocitopenia, sangrado activo y enterocolitis.
Ciruga. Si no hay respuesta, disponibilidad o contraindicacin al tratamiento
farmacolgico, tambin en ductus de gran tamao, En nios mayores de 6 meses
con ductus menores de 3 mm se puede realizar cierre percutneo con dispositivos
especiales (Rashkind, Gianturco, Amplatzer).
Pronstico. Con un tratamiento adecuado y a tiempo tiene un excelente
pronostico sin dejar secuelas, el pronstico depender del compromiso
hemodinmico cardiaco y vascular pulmonar.
ESTENOSIS PULMONAR
Descrito inicialmente por Morgani, es una alteracin en la vlvula pulmonar que
lleva a obstruccin en el tracto de salida del ventrculo derecho
Fisiopatologa. La obstruccin produce un aumento en el trabajo del ventrculo
derecho secundario a la resistencia generada por la alteracin valvular, esto lleva a
hiperplasia de la pared muscular compensatoria para mantener el gasto pulmonar
que al perpetuarse o en estenosis importantes lleva a dilatacin y falla derecha.
Con la disminucin del flujo pulmonar hay tendencia a desarrollar cianosis cuando
aumentan las necesidades de oxigeno como en el ejercicio. En las estenosis
crticas durante la vida fetal se produce compromiso en el desarrollo ventricular
derecho (hipoplasia) debido a un cortocircuito importante dederecha a izquierda
siendo su principal manifestacin al nacer la cianosis acompaada de presiones
altas.
Manifestaciones clnicas. Si no es crtica generalmente es asintomtico y se
encuentra de forma incidental al evidenciar un soplo sistlico de eyeccin en el 2
espacio intercostal izquierdo irradiado a regin axilar asociado a thrill
supraesternal. No hay compromiso pondoestatural. Puede haber con el tiempo
disnea de esfuerzos por la disminucin en el flujo pulmonar y hacer signos de falla
cardiaca inicialmente derecha y cianosis lo que empeora el pronstico. En la
estenosis pulmonar critica el recin nacido se presenta muy comprometido al
cerrarse el ductus arterioso por el shunt de derecha a izquierda con hipoxemia,
taquipnea y cianosis.
Exmenes auxiliares
Electrocardiograma. En casos leves puede ser normal, en los dems se
puede ver signos de compromiso derecho como hipertrofia ventricular
yauricular derecha, eje derecho, con signos de sobrecarga en las
precordiales V1, V2 y V3.
Radiografa de trax. En las estenosis critica se observa disminucin del
flujo pulmonar de lo contrario no se ver comprometido, cardiomegalia
cundo se asocia a falla cardiaca y en nios grandes o adolescentes aumento
del tronco de la pulmonar.
Ecocardiograma. Hace el diagnstico, podemos observar su apariencia en
domo o engrosada, la ubicacin de la estenosis y el gradiente cuyo valor
normal es menor de 10 mmHg, estenosis leve de 10 a 30 mmHg, moderada
de 30 a 50 mmHg y severa mayor de 50. El compromiso de cavidades
derechas y el estado de la vlvula tricspide tambin puede ser evaluado.
Cateterismo cardiaco. Como diagnstico localizando el sitio anatmico de
la lesin y como tratamiento con la valvuloplastia.
Tratamiento. En neonatos y estenosis critica se debe mantener abierto el ductus
a travs de la administracin de Prostaglandina E1 y posteriormente realizar una
valvuloplastia de emergencia La valvuloplastia con baln se realiza en los
pacientes sintomticos con gradiente superior a 50 mmHg y ms de 60 mmHg en
asintomticos, se puede recurrir a valvulotomia en los otros casos. Se deben
mantener con profilaxis para endocarditis bacteriana.
Ciruga. Se debe realizar valvulotomia quirrgica si hay fracaso con el baln y en
los pacientes con displasia severa de la vlvula pulmonar y anillo valvular
pequeo. La mortalidad neonatal es del 6% y si la estenosis es crtica puede llegar
al 8%.
ESTENOSIS ARTICA
Es una alteracin en la vlvula aortica que lleva a una obstruccin del tracto de
salida del ventrculo izquierdo por engrosamiento, rigidez y fusin de las comisuras
valvulares.
Fisiopatologa. El compromiso del paciente depender de la magnitud de la
obstruccin, en neonatos con estenosis graves el ventrculo izquierdo falla al ser
incapaz de mantener un gasto adecuado, pudiendo llevar a compromiso
hemodinmico importante y choque cardiognico los cuales se agravaran con el
cierre del Ductus. En estenosis que no son severas el mantenimiento del gasto
cardiaco se hace por el aumento en el trabajo ventricular izquierdo que con el
tiempo presta engrosamiento de su pared muscular.
Manifestaciones clnicas. Tiene una amplia presentacin la cual depende del
grado y tipo de estenosis. A la auscultacin encontramos un Soplo sistlico de
eyeccin, con click de eyeccin en el 50% de los pacientes y frmito supraesternal.
En las estenosis severas se presentan con signos de falla cardiaca y choque
cardiognico.
Exmenes auxiliares
Electrocardiograma. En la mayora es normal, generalmente se observan
hallazgos secundarios a hipertrofia ventricular izquierda
Radiografa de trax. Puede ser normal en pacientes asintomticos,
encontrar cardiomegalia con prominencia del botn artico y en presencia
de falla cardiaca podemos observar edema pulmonar.
Ecocardiograma. Hace el diagnstico, define la anatoma de la vlvula, si
es unicspide, bicspide o Tricspide.
Tratamiento. En el recin nacido comprometido se debe estabilizar
hemodinmicamente, mantener el ductus abierto con el uso de PG E1 que alivia la
sobrecarga del ventrculo izquierdo y posteriormente llevarlo a dilatacin
percutnea o correccin quirrgica. En pacientes con Estenosis leve bien tolerada o
aorta bicspide se realiza seguimiento clnico y ecogrfico. La dilatacin con baln
o la ciruga se realiza cuando el gradiente de presin sistlico pico a pico es mayor
de 75 mmHg aun asintomticos y en los pacientes sintomticos si es mayor de 50
mmHg asociados a repolarizacin e hipertrofia ventricular izquierda en el
electrocardiograma. Todos los pacientes deben tener profilaxis para endocarditis
bacteriana.
Ciruga. Se realiza valvulotoma abierta con una supervivencia del 90%.
CARDIOPATAS CIANOSANTES
TETRALOGIA DE FALLOT
Conocida en el pasado como el mal azul fue descrita en 1988 por Arthur Fallot,
quien describi en esta patologa cuatro anormalidades: Comunicacin
interventricular, estenosis subpulmonar, origen biventricular de aorta o
cabalgamiento e hipertrofia ventricular derecha.
Cuando se asocia a CIA se denomina pentalogia de Fallot. Es la cardiopata
cianosante mas frecuente en todas las edades y representa el 10% de las
cardiopatas congnitas con una prevaleca de 0,26 a 0,48 por 1.000 nacidos vivos.
Fisiopatologa. En esta patologa observamos como un solo defecto produce la
alteracin, en este caso el desplazamiento del infundbulo hacia la arteria
pulmonar. Se produce un shunt e derecha a izquierda por la estenosis pulmonar, la
CIV y el cabalgamiento de la aorta. Se produce una sobrecarga del ventrculo
derecho en presin y volumen, la aorta puede estar dilatada ya que recibe flujo de
2 ventrculos.
Clasificacin. Fallot tpico (estenosis pulmonar moderada): 70%; Fallot rosado:
15%; Fallot extremo (estenosis pulmonar critica): 5%, y Fallotizacin de una
comunicacin interventricular: 5%.
Manifestaciones clnicas. Dependen de la severidad de la estenosis pulmonar, la
mayora presentan cianosis al nacimiento siendo su principal manifestacin pero
no son comunes las crisis hipoxicas en la etapa neonatal. Adicionalmente puede
haber retardo en el crecimiento, acropaquia por la hipoxia crnica, y
acuclillamiento durante las crisis hipxicas ya que esto aumenta la resistencia
sistmica mejorando el flujo pulmonar y la oxigenacin.
Exmenes auxiliares
Electrocardiograma. Bsicamente se observan signos de hipertrofia
ventricular derecha.
Radiografa de trax. El 25% de los nios presenta imagen en bota o
zapato sueco con punta levantada y arco medio excavado por el
alargamiento de la aurcula y el arco artico derecho.
Ecocardiograma. Hace el diagnostico describiendo las 4 alteraciones, en
etapas tempranas puede no verse hipertrofia ventricular derecha y
adicionalmente nos
muestra otros defectos asociados.
Cateterismo cardiaco. Se solicita solo si la ecografa no define totalmente
la anatoma, ayuda a determinar la presencia de colaterales y puede ser
teraputico si se decide valvuloplastia pulmonar en casos de estenosis
severa y el cierre de las colaterales.
Tratamiento. En el recin nacido con patologa severa se mantener el ductus
abierto con PG E1 y posteriormente de forma paliativa inicial realizar una fistula
sistmico pulmonar. Durante las crisis hipoxicas el objetivo del manejo es
aumentar las resistencia sistmica y mejorar el flujo pulmonar, esto se logra a
travs de oxigeno, rodillas sobre el trax, bolo de lquidos que me permite
expansin del volumen, morfina a 0.1 mg/kg/dosis, fenilefrina 5-20
microgramo/kg/dosis IV en bolo cada 10-15 minutos o en infusin continua de 0 , 1
a 0 , 5microgramo/kg/minuto.
Ciruga. Todos los pacientes deben ser llevados a correccin quirrgica, la cual
depender de la anatoma de las arterias pulmonares. Si el paciente esta
asintomtico o con sntomas leves se puede llevar a correccin entre los 3 meses y
2 aos de edad, se realiza una infundilectomia y se resuelve la CIV con un parche.
En los pacientes con hipoplasia severa de la arteria pulmonar se debe realizar una
fstula sistemicopulmonar idealmente la Blalock-Taussig modificada para mejorar el
flujo y estimular el crecimiento de las pulmonares. La sobrevida posquirrgica a 5
aos es del 90%.
TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS
Es la discordancia en la conexin de las arterias aortica y pulmonar en donde el
ventrculo derecho da origen a la aorta y el ventrculo izquierdo da origen a la
pulmonar. Corresponde del 5-8% del total de las cardiopatas congnitas con
predominio en el sexo masculino 3:1 y muy relacionado con los hijos de madres
diabticas, ingesta de anfetaminas, trimetadona y hormonas sexuales.
Fisiopatologa. Por la alteracin anatmica los pacientes tienen dos circulaciones
separadas en paralelo, la sangra venosa entra al ventrculo izquierdo y sale a
travs de las pulmonares mientras el flujo venoso que viene de las cavas pasa al
ventrculo derecho y posteriormente a la aorta requiriendo un shunt como una CIA,
un DAP o una CIV que permita la mezcla entre sangre oxigenada y no oxigenada,
de lo contrario, habr un gran trauma circulatorio y cianosis severa.
Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones dependern de la presencia o no
de CIV, FOP, Ductus, o estenosis pulmonar. Si no hay compromiso del septo el
paciente presenta cianosis critica y disnea leve (aunque puede no tenerla en el
50% de los pacientes) durante las primeras 24 horas con nula respuesta al aporte
de oxigeno suplementario. El grado de cianosis depender de la mezcla realizada a
travs del ductus.
Exmenes auxiliares
Electrocardiograma. No hay hallazgos especficos, dependern de las
alteraciones asociadas. Si solo hay estenosis pulmonar se encontraran
cambios por hipertrofia ventricular izquierda.
Radiografa de trax. Se encuentra la clsica silueta cardiaca en forma de
huevo, con un pedculo estrecho y flujo pulmonar normal, si est asociado a
una CIV
puede estar el flujo pulmonar aumentado.
Ecocardiograma. Hace el diagnostico y permite observar las alteraciones
asociadas como CIV, Ductus, etc.
Cateterismo cardiaco. Puede ser importante para el detalle de algunas
caractersticas anatmicas y la atrioseptostomia como parte del
tratamiento.
Tratamiento. Si el septum est indemne se debe mantener permeable el ductus a
travs de la infusin de prostaglandinas para mantener una mezcla sangunea.
Con una CIV amplia deben mantenerse medidas anticongestivas considerando
inotrpicos y diurticos.
Ciruga. Cuando el septum est intacto se debe realizar una vez se haga el
diagnstico una atrioseptostomia con baln o de Rashkin que permita una
comunicacin entre los dos atrios. Si el paciente es mayor de 8 semanas o el
ventrculo izquierdo ha cambiado su morfologa, se debe hacer una preparacin
del ventrculo izquierdo: mediante el cerclaje de la arteria pulmonar o banding La
correccin definitiva se hace a travs de la ciruga de Jatene que consiste en un
switch arterial llevando el ventrculo derecho a una conexin con la arteria
pulmonar y el izquierdo con la aorta con una sobrevida del 92%.
ATRESIA TRICUSPDEA
Alteracin en la cual encontramos una ausencia en la conexin auriculoventricular
derecha, en donde la aurcula derecha se conecta con su homloga izquierda a
travs de un foramen oval o una CIA y no con su respectivo ventrculo llevando a
un ventrculo derecho hipoplsico para comportarse como un corazn
univentricular izquierdo. Corresponde al 1-3% de las cardiopatas congnitas y en
un 50% tienen CIV pequea, estenosis pulmonar e hipoplasia de las arterias
pulmonares. La presencia de CIA, CIV, DAP, determinan la sobrevida y su
pronstico.
Fisiopatologa. Depende de las lesiones asociados y el tamao de estas. Por la
malformacin atresica el flujo venoso sistmico debe pasar de la aurcula derecha
a la izquierda por la comunicacin interauricular y as obtener una mezcla con la
sangre oxigenada originaria de las venas pulmonares.
Manifestaciones clnicas. El sntoma cardinal es la cianosis por la disminucin
del flujo pulmonar. Tambin se presenta taquipnea, sudoracin, diaforesis, aleteo
nasal, dificultad para alimentacin, distensin abdominal, hepatomegalia como
signo de falla y acropaquia.
Exmenes auxiliares
Electrocardiograma. Podemos encontrar hipertrofia auricular derecha,
biauricular o del ventrculo izquierdo, adems de un eje izquierdo con o sin
patrn de hemibloqueo anterior izquierdo.
Radiografa de trax. La silueta cardiaca puede ser normal o presentar
cardiomegalia a expensas de una aurcula derecha dilatada. Se puede
observar disminucin o aumento del flujo pulmonar segn curse o no con
estenosis pulmonar e hipoplasia ventricular derecha con ausencia del cono
de la pulmonar.
Ecocardiograma. Hace el diagnstico al evidenciar la ausencia de la
vlvula tricspide, determina el tipo y grado de malformaciones asociadas y
ayuda a decidir la estrategia teraputica.
Cateterismo cardiaco. Su mayor utilidad en esta patologa es la
realizacin de la atrioseptostomia con baln o cuchilla, medir presiones
pulmonares, presencia de colaterales y definir detalles anatmicos antes no
determinados.
Tratamiento. Si el paciente se presenta con disminucin del flujo pulmonar se
debe mantener el ductus abierto con PGE1 si hay hiperflujo con falla cardiaca se
debe manejar con diurticos e inotrpicos.
Ciruga. Son procedimientos paliativo fisiolgicos ya que no es posible la
reparacin definitiva. Si hay disminucin del flujo pulmonar se realiza una fistula
sistmico pulmonar de Blalock taussig para aumentar el flujo pulmonar. Si presenta
hiperflujo pulmonar con falla cardiaca se debe realizar banding de la pulmonar.
Estas fistulas sistemicopulmonares con el tiempo sobrecargan el sistema por lo que
se debe realizar la ciruga de Glenn bidireccional, sin embargo, esta por si sola
puede favorecer un mal drenaje del hemicuerpo superior y dar mayor tendencia a
derrames pleurales por lo que se realiza un ltimo procedimiento conocido como
Fontan o conexin cavopulmonar total.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
FRECUENTES
Fistula de Blalock Taussig modificado. Anastomosis entre la arteria subclavia
derecha o izquierda a la arteria pulmonar homolateral a travs de un injerto con
politetrafluoroetileno.
Fistula de Sano. Fistula desde el ventrculo derecho a la arteria pulmonar, da
ms equilibrio al flujo pulmonar evitando la disminucin de la presin arterial
diastlica que compromete el flujo coronario que suele ocurrir el BT modificado.
Cerclaje de la pulmonar. Colocacin de una banda especial en la arteria
pulmonar para disminuir su calibre y as el hiperflujo o para aumentar la resistencia
en la preparacin del ventrculo izquierdo.
Ciruga de Glenn. Anastomosis entre la vena cava superior derecha y la arteria
pulmonar para mantener un flujo constante ventricular y as disminuir el riesgo de
malformaciones arteriovenosas.
Ciruga de Fontan. Anastomosis entre la aurcula derecha y la arteria pulmonar
en corazones que se comportan como univentriculares.
Existen muchas versiones de este procedimiento de correccin fisiolgica, y
continan actualizndose.
Ciruga de Norwood. Compleja ciruga en corazn izquierdo hipoplsico, consiste
en 1) la creacin de una amplia comunicacin entre la arteria pulmonar y la aorta,
con la consecuente conexin entre el ventrculo nico y la "neoaorta"; 2) corregir la
coartacin artica yuxtaductal e hipoplasia del arco; 3) establecer una fuente
controlada de flujo sanguneo pulmonar a travs de un shunt sistmico-pulmonar;
4) asegurar la presencia de una amplia comunicacin interauricular, para permitir
que el retorno venoso pulmonar tambin sea libre de obstruccin hacia el
ventrculo.
Atrioseptostomia de Rashkind. Creacin de una CIA a travs de un catter
baln que atraviesa el foramen oval y con un tirn retrogrado lo desgarra
ampliando su dimetro
Ciruga de Rastelli. Cuando tenemos una arteria pulmonar ausente o no
funcional y una CIV grande, se realiza una conexin mediante un tubo
extracardiaco usualmente con una vlvula que une el ventrculo derecho con la
arteria pulmonar y se realiza correccin de la CIV
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