14 OCT 13 | Diagnstico y tratamiento actualizados

Qu hay que saber sobre Gota?

La gota es la artritis inflamatoria ms comn y afecta al 1-2-% de la poblacin. La
gota agudaes una de las formas de artritis ms dolorosa, caracterizada por un comienzo
abrupto de artralgia intensa (clsicamente en la primera articulacin metatarsofalngica),
tumefaccin y eritema. El principal factor de riesgo es la elevacin srica de los uratos
(hiperuricemia) resultante de la deposicin de cristales de urato monosdico en la articulacin
y tejidos vecinos. Cuando esta deposicin es continua y no recibe tratamiento puede provocar
un dao articular irreversible. Aunque existen tratamientos efectivos para la gota aguda y la
gota crnica, la absorcin de los medicamentos es escasa y muchos pacientes experimentan
ataques repetidos y disminucin de la calidad de vida.
Qu es la gota?
La patognesis de la gota es bien conocida. Si la concentracin de urato srico excede
permanentemente su umbral de saturacin fisiolgico (aproximadamente 7,6 mg/dl), se forman
cristales de urato monosdico y se depositan, en particular en el cartlago y los tejidos
periarticulares de las articulaciones perifricas. Desde el punto de vista clnico, el depsito
continuo es silente y casi el 10% de las personas presenta hiperuricemia, desarrollando la
gota clnica.
El primer ataque agudo de gota ocurre cuando los cristales pasan del cartlago articular al
espacio articular. Suele ser monoarticular y en general afecta a los miembros inferiores. La
afectacin de la primera articulacin metatarsofalngica (podagra) es comn y ocurre en el
56-78% de los primeros ataques. Tambin es comn la afectacin de la parte media del pe, el
tobillo, la rodilla, las articulaciones de los dedos, la mueca y el codo. En cambio, el hombro,
la cadera y la columna vertebral rara vez estn comprometidos.
Los ataques agudos se caracterizan por un comienzo agudo, con dolor articular intenso que
alcanza su pico mximo a las 12-24 horas, con tumefaccin y eritema, para luego resolverse
completamente en 1-3 semanas. El intervalo entre los ataques agudos se denomina perodo
anticrtico.
Si el primer ataque recibe tratamiento, a menudo se suele producir segundo episodio dentro
de los 2 aos siguientes. Los ataques recurrentes pueden hacerse ms frecuentes y afectar a
ms de 1 articulacin. La gota tofcea crnica puede ser una consecuencia de la gota no
tratada y se asocia con dao articular progresivo, dolor y discapacidad crnicos y tofos
subcutneos (depsito de cristales impactados de urato monosdico). Los tofos aparecen
comnmente en los dedos de los pies y de las manos, olecranon, tendn de Aquiles, rodillas y,
en ocasiones, el hlix de la oreja.
Quines enferman de gota?
Comnmente, la agota afecta a los hombres 40 aos y a las mujeres 65 aos. Aumenta con
la edad; en el Reino Unido afecta al 7% de los hombres mayores de 75 aos. La incidencia y
la prevalencia de la gota estn aumentando debido al envejecimiento de la poblacin, la mayor
incidencia del sndrome metablico y posiblemente a los cambios en la alimentacin.
El cido rico es un producto endgeno derivado del metabolismo de las purinas,
relativamente insoluble (casi el 70% deriva de ese metabolismo). El 30% restante proviene de
las purinas de los alimentos. La mayor parte del cido rico (casi el 70%) se excreta por la
orina y el resto a travs del intestino.
La hiperuricemia est causada por la menor eliminacin (lo ms comn) o por el aumento de
la produccin, o ambos). Los estudios epidemiolgicos muestran que el sndrome metablico y
sus componentes (resistencia a la insulina, obesidad, hiperlipidemia e hipertensin) estn
estrechamente asociados con la gota. Un gran estudio comparativo comprob una prevalencia
del 62,8% del sndrome metablico en personas con gota comparado con el 25,4% en las
personas sin gota.
Factores de riesgo clnicamente importantes para la gota
- Sexo masculino
- Edad avanzada
- Factores genticos (principalmente la menor excrecin de cido rico)
- Sndrome metablico
- Obesidad (reduccin de la excrecin de cido rico)
- Hipertensin (reduccin de la excrecin de cido rico)
- Hiperlipidemia (reduccin de la excrecin de cido rico)
- Tiazdicos y diurticos (reduccin de la excrecin de cido rico)
- Enfermedad renal crnica (reduccin de la excrecin de cido rico)
- Artrosis (favorece la formacin de cristales)
- Factores dietticos (aumento de la produccin de cido rico).
- Alimentos ricos en purina exceso, fructosa, azcar azucarado refrescos
- Consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza
Aunque las asociaciones entre la gota y los factores alimentariosincluyendo las bebidas
alcohlicas y los alimentos ricos en purinasse conocen desde hace siglos, solo
recientemente han sido estudiados en ensayos prospectivos de alta calidad.
El riesgo de desarrollar gota est directamente relacionado con el consumo de alcohol. El
riesgo es elevado con la cerveza y las bebidas espirituosas pero no con el vino. Comparado
con el quinto ms bajo de consumo, el riesgo relativo de desarrollar gota en el quinto ms
elevado fue 1,41 para la carne roja y los mariscos. Los productos lcteos son protectores.
Las bebidas sin alcohol endulzadas con azcar, especialmente las que contienen fructosa,
aumentan el riesgo de gota, mientras que el consumo de caf con y sin cafena acta
como protector.
La gota suele tener carcter familiar, y posiblemente est relacionada con el estilo de vida y
factores genticos. Los pacientes pueden heredar una predisposicin gentica a la gota,
habindose identificado varios defectos tanto enzimticos raros como etiolgicos. Un estudio
de gemelos estim que la heredabilidad de la depuracin renal y de la excrecin de urato es
del 60% y 87%, respectivamente. Se ha propuesto que en la hiperuricemia y la gota
intervienen ciertas mutaciones que afectan a varios genes involucrados en el trasporte renal
de los uratos, incluyendo SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 y SLC17A3, pero esta
hiptesis se halla todava en estudio.
En la patognesis de la gota es frecuente la participacin de frmacos. Una revisin
sistemtica reciente que incluy 13 estudios originales hall una tendencia hacia un riesgo
ms elevado de gota aguda en los pacientes que toman diurticos de asa y tiazidas, aunque la
magnitud del riesgo y la independencia no fueron constantes.
Si bien no se han realizado ensayos aleatorizados controlados de la suspensin del uso del
diurtico crnico en personas con gota, se propone suspender su indicacin, ms en la
hipertensin que en la insuficiencia cardaca o renal. Si bien las dosis bajas de aspirina (75-
150 mg/da) retienen el urato, su efecto clnico es insignificante y no deben suspenderse como
profilaxis de las enfermedades cardiovasculares.
La gota se asocia con otras enfermedades?
Actualmente se considera que la gota es ms que una enfermedad articular. Las
comorbilidades como la hipertensin (74%), la hiperlipidemia, la nefropata crnica (20%), la
artrosis, la obesidad (53%), la diabetes (26%), la insuficiencia cardaca congestiva (11%) y la
cardiopata isqumica (14%) no suelen ser reconocidas ni tratadas. La comorbilidad puede
alterar el diagnstico, limitar las opciones teraputicas y contribuir a los resultados clnicos
adversos a largo plazo.
Cmo se diagnostica y evala la gota?
Para los pacientes con sntomas clsicos (comienzo agudo, podagra, tumefaccin, eritema) el
diagnstico clnico es usualmente preciso. La podagra tiene una elevada especificidad y
sensibilidad, superior a la de los otros sntomas.
La confirmacin diagnstica requiere la presencia de cristales de urato monosdico en el
lquido sinovial o los tofos. Aunque si la presentacin es clsica, el examen del lquido sinovial
no es necesario, pero s lo es cuando los sntomas son atpicos o estn comprometidas varias
articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el perodo intecrtico.
El examen del lquido sinovial tambin permite hacer el diagnstico diferencial de la artritis por
cristales de pirofosfato clcico (seudogota) y la artritis sptica. Una revisin sistemtica
destac el elevado grado de exactitud entre observadores para identificar a los cristales de
urato monosdico en el lquido sinovial, enfatizando la necesidad de formacin y control de
calidad.

Si bien las concentraciones sricas de cido son importantes para tener en cuenta como
objetivo teraputico, son menos tiles para el diagnstico de gota.
Dos grandes estudios de cohorte poblacional comprobaron que, aunque el riesgo de gota
aumenta con el aumento de dichas concentraciones, no todas las personas con hiperuricemia
desarrollan gota. No hay ensayos sobre el tratamiento farmacolgico de las personas con
hiperuricemia asintomtica.
Los pacientes con gota confirmada pueden tener una uricemia normal, especialmente durante
un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al aumento de la
excrecin renal de uratos durante la fase aguda.
Tambin es til detectar comorbilidades mediante el anlisis de la urea y los electrolitos, el
ndice de filtrado glomerular estimado, el azcar y los lpidos. Es importante el manejo de la
presin arterial, el ndice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el riego
cardiovascular como parte de la evaluacin completa de la gota.
En general, para el diagnstico de gota no es necesario el estudio por imgenes. Las
radiografas simples suelen ser normales, aunque si hay signos radiogrficos de tumefaccin
asintomtica y quistes subcorticales sin erosin pueden ser una pista para el diagnstico de
gota crnica.
Una revisin sistemtica concluy que la ecografa es una buena herramienta diagnstica,
pero falta ms investigacin para evaluar su utilidad como estudio de rutina. Se considera que
el signo del doble contornorealce hiperecoico del margen superficial del cartlago
articulares un signo ecogrfico especfico de gota (sensibilidad 44%, especificidad 99%) que
tambin ha sido observado en el 25% de los pacientes con hiperuricemia asintomtica.
Cmo se trata el ataque agudo de gota?
El tratamiento de la gota aguda alivia rpidamente el dolor y la tumefaccin articular. Los
frmacos orales de primera lnea son los antiinflmatorios no esteroides (AINE) o la colchicina.
No hay evidencia de que uno de los AINE sea ms efectivo que otro.
Una revisin sistemtica coment la mala calidad de los ensayos realizados sobre gota aguda,
con excepcin de 2 estudios aleatorizados controlados de tamao moderado, en los que se
comprob que la indometacina (50 mg de, 3 veces/da) y el etoricoxib (120 mg/da) tenan un
efecto analgsico equivalente.
Ms recientemente, otros 2 ensayos comprobaron que 50 mg de indometacina 3 veces/da
durante 2 das, seguidos de 25 mg 3 veces/da durante 3 das, y 500 mg de naproxeno2
veces/da, son tan efectivos como la prednisona oral. La indometacina se asoci con ms
efectos adversos gastrointestinales, por lo que es mejor evitar su uso.
La gua de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology
recomienda el uso de un AINE de accin rpida, como el naproxeno, en su dosis mxima. Sin
embargo, se debe tener precaucin en las personas con insuficiencia cardaca, cardiopata
isqumica, insuficiencia renal o antecedentes de lceras gastrointestinales hemorrgicas o
perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva (generalmente en
unos pocos das a 2 semanas).
La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato
monosdico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por clulas. Siempre ha sido
utilizada en dosis elevadas (1mg inicial seguido de 500 g/2-3 horas hasta el alivio del dolor).
Aunque un pequeo ensayo ha mostrado la eficacia de los regmenes con dosis elevadas
comparados con placebo, todos los participantes elegidos al azar para recibir colchicina
desarrollaron diarrea o vmitos, o ambos. Los regmenes con dosis ms bajas fueron efectivos
y mejor tolerados que los regmenes con dosis elevadas.
Recientemente, un estudio aleatorizado controlado de tamao moderado comprob que con
dosis elevadas de colchicina (1,2 mg/da inicial seguido de 600 g por hora durante 6 horas) el
33% de los participantes experiment una reduccin del dolor de al menos el 50% dentro de
las 24 horas, comparado con el placebo.
Tambin hubo un 38% de reduccin en los pacientes tratados con dosis bajas de colchicina
(1,2 mg al comienzo seguidos de 600 g luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron
placebo. La diarrea afect al 77% de los pacientes del grupo que recibi altas dosis; al 23%
del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo.
El British National Formulary recomienda 500 g, 2-4 veces/da. Aunque no existe una
comparacin directa de la colchicina con los AINE, se considera que ambos son el tratamiento
de primera lnea para la gota aguda, reservndose la colchicina para los pacientes que tienen
contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios frmacos que pueden aumentar el
riesgo de toxicidad a la colchicina.
Medicamentos que pueden aumentar
el riesgo de toxicidad de la colchicina

Amiodarona
Ciclosporina
Digoxina
Diltiazem
Fibratos
Antifngicos (itraconazol, ketoconazol)
Antibiticos macrlidos
Inhibidores de la proteasa
Estatinas
Verapamilo
Los corticosteroides brindan ms de una opcin teraputica. Aunque no hay estudios
aleatorizados controlados, los especialistas concuerdan que la aspiracin articular seguida de
la inyeccin intraarticular de corticosteroides es un tratamiento efectivo muy rpido y altamente
efectivo para la gota aguda. El diagnstico se puede confirmar mediante el examen
microscpico del lquido sinovial. Este tratamiento puede ser el ms prctico en el contexto
hospitalario.
Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiracin y la inyeccin
intraarticular, quien no siempre est presente en todos los contextos, particularmente en
atencin primaria. Los corticosteroides por va intramuscular u oral son una opcin til, sobre
todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la colchicina y para cuando est
comprometida ms de 1 articulacin o no es posible hacer la inyeccin intraarticular. Dos
ensayos de alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona oral, en
dosis de 30-35 mg/da durante 5 das es tan efectiva como los AINE.
El reposo y la aplicacin local de hielo tambin son efectivos en la gota aguda. La
combinacin de prednisolona y colchicina oral reduce el dolor con ms eficacia que la
prednisolona o la colchicina solas.
Cmo es el manejo de la gota a largo plazo?
El manejo a largo plazo de la aguda tiene como objetivo prevenir la formacin de cristales de
urato monosdico y provocar la disolucin de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato
srico por debajo del umbral fisiolgico de saturacin. Esto har que el ataque agudo se
detenga y que los tofos se resuelvan, como as ayudar a prevenir el dao articular en el largo
plazo. La mejor opcin para disminuir el urato es el tratamiento con frmacos combinados.
Es fundamental el asesoramiento de paciente, dirigido a las causas y las consecuencias de la
hiperuricemia y la gota y la importancia de disminuir el urato y cmo lograrlo.
En qu consiste el manejo no farmacolgico de la gota?
El manejo no farmacolgico consiste en la modificacin de los factores de riesgo, incluyendo
los factores provenientes del estilo de vida. La modificacin de la alimentacin comprende la
restriccin y no la abstinencia de los alimentos ricos en purinas (carnes rojas y mariscos) y el
alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso.
Los estudios de intervencin no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen la
frecuencia de los ataques. En la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la
modificacin de otros factores alimentarios como el consumo de cerezas, productos lcteos,
vitamina C y caf, y la restriccin de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azcar.
Cmo y cundo deben usarse frmacos para disminuir el urato?
Existe un debate sobre las indicaciones teraputicas para disminuir el urato. Segn el
consenso de los expertos, es aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes
con gota aguda recurrente, tofos, dao radiogrfico, insuficiencia renal y clculos renales de
cido rico.
El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos requiere tratamiento es
controvertido. Las opiniones varan desde comenzar con tales frmacos luego del primer
ataque, cuando la carga de cristales es pequea y todava no se ha producido un dao
articular importante, hasta esperar a que se hayan producido 2 o ms ataques en 12 meses.
Debido a que la mayora de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir
las opciones teraputicas antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el
urato suele comenzarse 2 a 4 semanas despus de la resolucin de un ataque agudo hasta
reducir el riesgo de que el frmaco exacerbe el ataque.
Sin embargo, un estudio aleatorizado controlado de 51 pacientes no hall diferencia en el
dolor entre aquellos que durante un ataque comenzaron con allopurinol o con placebo. El
retraso para comenzar el tratamiento con allopurinol tambin permite hacer un debate racional
acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la informacin
competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayora de los pacientes elige el
tratamiento con allopurinol, con una adherencia posterior excelente.
Precisamente, el frmaco ms comnmente usado es el allopurinolun inhibidor inespecfico
de la purina xantino oxidasay debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100 mg/da) y
aumentarse a razn de 100 mg/mes, hasta que el cido rico srico descienda a menos de
7,60 mg/dl.
Dos estudios de observacin pequeos informaron que el efecto (cese del ataque agudo,
resolucin de los tofos, reduccin de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia
desciende por debajo de ese valor. Algunos grupos de consenso de especialistas
recomiendan reducir an ms el cido rico, por debajo de 6 mg/dl, al menos durante los 2 a
3 primeros aos de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminacin de los
cristales y la reduccin de los tofos.
La dosis mxima de allopurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/da. Aunque es rara la
necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el cido rico, muchos pacientes necesitan
dosis de 400-500 mg/da. Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario
monitorear mensualmente el hemograma, las funciones renal y heptica y la uricemia.
El metabolito activo del allopurinol, el oxipurinol, se excreta por el rin, de manera que en los
pacientes con insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulacin ms
precavida, por la posible aparicin del sndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la
vida, de reacciones cutneas graves y de disfuncin heptica y renal.
Los factores de riesgo clnicos del sndrome de hipersensibilidad al allopurinol incluyen la
insuficiencia renal, el uso de diurticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento. El
90% de las personas tolera el allopurinol sin problemas.
Como sucede con los frmacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar
un ataque agudo de gota cuando comienza con el allopurinol, debido a que favorece la
dispersin de los cristales debido a su disolucin parcial. Aunque la posibilidad de que esto
ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede indicar
concomitantemente colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable.
Un estudio pequeo aleatorizado controlado con placebo mostr menos recurrencia de la
gota cuando el allopurinol fue prescrito junto con 600 g de colchicina, 2 veces/da. Si se
produce un ataque agudo el allopurinol se ser suspendido.
La principal alternativa del allopurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino
oxidasa. Una revisin sistemtica reciente hal que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8
mg o 120 mg/da) consigue valores de urato srico con mayor frecuencia que el allopurinol.
Sin embargo, este ltimo se utiliza ms en una dosis fija de 300 mg diarios que con el rgimen
escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de febuxostat
alcanzaron el objetivo teraputico. Este frmaco se metaboliza en gran parte en el hgado, y
en la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario reducir la dosis y no interacta con
la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
lo ha aprobado como una opcin para el manejo de la hiperuricemia crnica en la gota, para
las personas que no toleran el allopurinol o est contraindicado. Al igual que el allopurinol, no
se recomienda en las personas con cardiopata isqumica, receptores de trasplante de rgano
o, en las personas que reciben azatioprina.
El tratamiento para disminuir el urato es muy difcil en los pacientes que no toleran el
allopurinol o el febuxostat o tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los
frmacos uricosricos como la sulfinpirazona, el probenecid y la benzbromarona, pero no
siempre estn disponibles.
Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatlogo. El tratamiento es para toda la vida y
una vez que se ha alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para
garantizar el objetivo teraputico. Una vez que se considera que el paciente est libre de
cristales y curado (no tiene ataques, se han resuelto los tofoslo que usualmente ocurre
luego de 2 aos de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones
de cido rico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se har cada 2 aos.
Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un objetivo, pero cuando se combina con la
educacin apropiada del paciente puede dar como resultado la curacin y una mejora
considerable para el paciente.
Consejos para no especialistas
El diagnstico de la gota tpica por lo general puede hacerse clnicamente.
Al evaluar a los pacientes con gota, detectar comorbilidades comunes como hipertensin,
diabetes, enfermedad renal, hiperlipidemia.
El tratamiento para reducir el urato es seguro y efectivo, pero es poco utilizado en atencin
primaria.
El tratamiento dirigido puede reducir y eventualmente eliminar los ataques agudos y prevenir
el dao articular a largo plazo.
Para la gota crnica no olvidar el manejo no farmacolgico, incluyendo la modificacin de la
dieta y la prdida de peso, si procede.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Diagnstico rpido de gota
Una mujer de 84 aos se presenta con dolor, enrojecimiento y tumefaccin del dedo gordo del
pie izquierdo, lo que le dificulta la marcha. Est preocupada por la posibilidad de padecer gota.

La gota aguda suele presentarse como una inflamacin dolorosa de una sola articulacin. La
presentacin ms comn es la podagra (inflamacin de la primera articulacin
metatarsofalngica). Menos frecuentes son la tensinovitis, la bursitis, las neuropatas por
atrapamiento y la gota axial con dolor espalda, cuello, o radicular.
La artritis gotosa es ocasionada por el depsito de cristales de cido rico en las
articulaciones. Los ataques agudos pueden ser desencadenados por cambios locales en la
temperatura corporal o el pH, traumas o deshidratacin articular. La gota puede evolucionar
siguiendo 4 fases clnicas:

a) la hiperuricemia asintomtica,
b) la gota aguda con artropata dolorosa,
c) el intervalo gotoso
d) la gota tofcea crnica.

La hiperuricemia por s sola no significa necesariamente que el paciente tiene gota.
Adems de la gota, el diagnstico diferencial ms importante a tener en cuenta ante una
articulacin con inflamacin aguda es la artritis sptica, generalmente asociada con derrame
articular y tincin de Gram positiva del aspirado articular. Otros diagnsticos a considerar son
la enfermedad por depsito de dihidro fosfato clcico (generalmente autolimitada, que afecta a
la rodilla y se asocia con concentraciones normales de cido rico), celulitis, sndrome de
Reiter y, sarcoidosis.
Aunque el diagnstico definitivo de gota requiere la presencia de cristales de cido rico en el
lquido sinovial, en los pacientes con tumefaccin, dolor y eritema que aparecen en un plazo
de 6 a 12 horas, es razonable pensar en una artropata por cristales. Si la inflamacin
monoarticular y la hiperuricemia son o han sido recurrentes, es vlido hacer el diagnstico
clnico de gota. El cuadro siguiente resume los criterios para el diagnstico de gota, basados
en los hallazgos clnicos.

Criterios diagnsticos para la gota basados en los hallazgos clnicos

- European League Against Rheumatism (EULAR)

En los ataques agudos de de dolor intenso de rpida evolucin, tumefaccin y sensibilidad,
que alcanza su mximo en tan solo 6 a 12 horas, especialmente si hay el eritema, es muy
sugestivo de inflamacin por depsito de cristales, pero no especfico de gota sin la
confirmacin de los cristales.

- Janssens clinical prediction rule

Para las presentaciones tpicas de la gota (por ejemplo, podagra recurrente con
hiperuricemia) el diagnstico clnico solo es bastante exacta, pero sin la confirmacin definitiva
de cristales

- Normas de prediccin clnica de Janssens

La gota es altamente infrecuente, con un puntaje total 4 y con un puntaje total de 8 tiene
>80% de probabilidad:
-Sexo masculino 2 puntos.
-Ataque de artritis anterior referido por el paciente 2 puntos.
-Inicio <1 da 0,5 puntos.
-Enrojecimiento de las articulaciones 1 puntos.
-Compromiso de la 1 articulacin metatarsofalngica 2,5 puntos.
-Hipertensin o 1 o ms enfermedades cardiovasculares 1,5 puntos.
-Concentracin srica de cido rico >350 mol/l 3.5 puntos.


Qu se debe hacer?

Para un paciente con podagra aguda, es necesario preguntar sobre el comienzo, la
evolucin y la gravedad del dolor, la presencia de otras articulaciones afectadas, fiebre,
factores precipitantes o agravantes y si se trata de un problema nuevo o recurrente.
Evaluar los factores de riesgo de gota:
- edad avanzada,
- sexo masculino,
- consumo elevado de alcohol,
- enfermedades cardiovasculares,
- hipertensin,
- diabetes,
- disfuncin tiroidea,
- obesidad,
- enfermedad renal crnica,
- tratamiento con diurticos e,
- hiperuricemia actual o anterior. Si es posible, obtener la uricemia, el hemograma y las
pruebas de funcin renal y tiroidea.

Si el puntaje del paciente es 8 en la regla de prediccin de Janssens o presenta podagra y
antecedentes documentados de gota, es conveniente hacer tratamiento emprico, sin esperar
los resultados del laboratorio.
El tratamiento inicial debe tener como objetivo el alivio del ataque agudo con medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINE), colchicina o corticosteroides. Los AINE son de accin
ms rpida pero pueden implicar el riesgo de toxicidad gastrointestinal o renal. La colchicina,
que puede tener una accin ms lenta y lleva el riesgo de molestias gastrointestinales y
diarrea se debe dar en una dosis inicial de 1,2 mg, seguida de 0,6 mg, una hora ms tarde, y
seguir as, 3 veces/da hasta que revierta el ataque. Para los pacientes con intolerancia a los
AINE y la colchicina, los corticosteroides orales son una opcin (por ej., 20-40 mg/da de
prednisona durante 3 das para luego ir disminuyendo durante 2 semanas).
Las intervenciones auxiliares importantes incluyen el reposo, la elevacin de la pierna, la
colocacin de bolsas de hielo en las articulaciones afectadas, hidratacin (hasta 2 litros de
agua/da) y reducir la ingesta de alcohol. La suspensin o sustitucin de medicamentos
diurticos puede ser til.

En caso de aspiracin del lquido sinovial para cultivo y tincin de Gram se puede evaluar la
presencia de cristales de cido rico o pirofosfato clcico (en cualquiera de los siguientes
casos):
- Puntaje de 4 en la regla de prediccin Janssens.
- Compromiso de otra articulacin diferente a la primera metatarsofalngica.
- Concentraciones de cido rico normales.
- Otros factores que aumentan la sospecha de artritis sptica.

Intervenciones en el estilo de vida que pueden ayudar a reducir el riesgo de gota recurrente:
perder peso, comer menos carne o pescado diarios o beber vino en vez de cerveza y un vaso
de leche descremada diario.