Penyiapan & Penanganan Obat

Sitostatika
Elya Zulfa, M. Sc., Apt

Laboratorium Farmasetika dan Teknologi Farmasi

Fakultas Farmasi
Universitas Wahid Hasyim
Semarang

1
 Residu Obat Sitostatika
dapat terjadi dimana-mana

2
 http://hemaonco.tmu.edu.tw/teachingbank/safe_h
andling/data/published_risks.html

Mader et al. (Mader et al. 1996) analyzed the

presence of methotrexate in the urine of nurses and
pharmacy personnel involved in the administration of
high-dose MTX therapy for osteosarcoma. After a
central pharmacy preparation service had been
introduced, the preparing personnel no longer had
methotrexate detected in their urine.

Sessink et al. (Sessink et al. 1997) screened for

cyclophosphamide, methotrexate, and
fluorouracil in the urine of pharmacy technicians
preparing antineoplastic drugs. These three drugs
accounted for 81% of all preparations.
Cyclophosphamide was detected in 6/9
technicians. The largest quantity excreted over 5
days was 2.6 µg
3
 Hazardous Drugs

American Society of National Institute for Occupational

Hospital Pharmacists Safety and Health (NIOSH) (2004)
(ASHP) (1990)
Genotoxicity Genotoxicity
Carcinogenicity Carcinogenicity
Teratogenicity or fertility impairment Teratogenicity/Developmental toxicity

Serious organ toxicity at low dose Reproductive Toxicity

Organ toxicity at low doses

Structure/toxicity profiles of new

drugs that mimic existing HDs

4
USP Guideline dalam
Handling
Hazardous Drugs

5
 Akibat Terexposed Sitostatika
Akut Kronis
• Kulit : • Carcinogenic
• Doxorubicin : contact dermatitis • Mutagenic
• Cyclophosphamide : skin iritation • Teratogenic
• Membran Mukosa (mata) • Spermatotoxic
• MTX : Conjuctival irritation
• Doxorubicin : intraocular
damage, burning
• Cedera pada jaringan
lunak
• Permukaan kulit yang mengalami
luka / abrasi
• Lainnya :
• Dizziness, fatique, nausea &
vomitting, epigastric pain
6
 Exposed Sitostatika Dapat terjadi
Melalui Berbagai Rute

• Rutin , tanpa disadari

Inhalasi • Inhalasi partikel / aerosol selama penyiapan&
pemberian obat

• Transfer dari tangan ke mulut

Ingestion • Transfer dari tangan ke makanan/minuman

• Needle stick injury

Injeksi • Membuka ampul /
vial

Absorbsi Kulit / • Direct contact

• Bersinggungan dgn permukaan yg terkontaminasi
mukosa
7
 Kapan bisa terjadi ?

Pada setiap tahap siklus obat

Mulai dari produksi sampai dengan pembuangan
limbah 8
Safe Management System Pelayanan Sitostatika

Daftar List Obat berbahaya

(Hazardous Drugs)
Facility and Engineering
Controls

Kompetensi Petugas
Praktik bekerja yang aman (Safe work practices)
Penggunaan APD yang sesuai
Kebijakan pengelolaan limbah (penyimpanan
tersediri dan pembuangan)
 Risiko Terexposed Sitostatika
pada Masing2 Tahap Pengelolaan Obat

10
 1. Penerimaan

Membuka kemasan luar obat sitostatika di

area netral /bertekanan negatif, tidak
dilakukan di area steril / bertekanan positif
Lakukan pemeriksaan visual untuk
memastikan kemasan luar obat sitostatika
tidak rusak
Tersedia kebijakan / prosedur yang harus
dilakukan bila kemasan rusak

11
 2. Penyimpanan

Disimpan di tempat yg dpt mengurangi risiko pecah / jatuh.

Tidak disimpan di atas lantai
Disimpan ditempat yg terpisah dengan obat lainnya
Ruang penyimpanan berventilasi, tekanan negatif pertukaran
udara 12 X / jam
Obat sitostatika steril dan non steril dapat disimpan
bersamaan. Obat non steril tidak disimpan di area untuk
pencampuran steril
Refrigerator didedikasikan khususuntuk obat sitostatika
Sistem inventory dikelola sehingga mengurangi risiko salah obat
(Look alike vial)
Petugas menggunakan sarung tangan ketika kontak dengan kemasan
sitostatika
Tersedia spill kit

12
 3. Transportasi

Obat sitostatika harus dikemas / dimasukkan ke dalam wadah

khusus berlabel yang dapat mengurangi risiko exposure bila
tumpah/pecah saat dilakukan transportasi.
Kemasan / package obat sitostatika terpisah dari obat
lainnya
Memenuhi persyaratan penyimpanan masing2 obat sesuai
spesifikasi : Terlindung dari cahaya ; Suhu penyimpanan
sesuai
Cegah kemungkinan pecah / rusak selama transportasi. Gunakan kemasan yang kuat,
hindari jangkauan anak-anak (tablet)
Beri label dan petunjuk yang jelas

13
 TIDAK DIREKOMENDASIKAN
MENGGUNAKAN PNEUMATIC
TUBES SEBAGAI SARANA
TRANSPORTASI OBAT BERBAHAYA

Wadah reusable hanya

didisain untuk transportasi
obat sitostatika dan harus
didekontaminasi dan
digunakan kembali sesuai
prosedur. Gunakan kotak
khusus yang mudah
dibersihkan dan diberi label
Sitostatika. Kemasan obat
sitostatika disposable harus
dibuang sebagai limbah
sitostatika.
Dilakukan training petugas
Spill kits mudah diakses
Petugas transportasi diberi
pengertian bahwa Obat harus
segera dibawa dan diserahkan ke
bangsal, tidak mampir mampir 1
4
 4. Pencampuran
Diperlukan engineering control utk melindungi
produk dari risiko cross contamination dan
kontaminasi mikrobiologi
Engineering Control Terdiri dari
3:
Primer (Containment primary engineering control
= C-PEC) = BSC
Sekunder (containment secondary
engineering control = C-SEC) = clean room
Supplemental engineering control = Ex closed
system drug transfer device (CSDTD)
Pencampuran steril dan non steril dilakukan di C-PEC yg
ditempatkan di C-SEC :
Berventilasi
Terpisah dari ruang lainnya 15
 Petugas
Kompeten &
Terlatih

Dilakukan
Pemeliharaan & Persyaratan Kebijakan dan
Kalibrasi yg Prosedur yg jelas,
Pencampuran Sediaan terupdate &
berkesinam bungan Steril Berbahaya
& terdokumentasi diimplemen tasikan

Meminimalkan Risiko
Dilakukan Program Fasilitas dan
Terexposed Sitostatika
Peralatan
untuk Pendukung
menjaminan sesuai Edukasi & Training
kualitas produk standar
APD
Praktik Bekerja
yang Aman
16
 Pencampuran Sitostatika
Pada prinsipnya sama dengan penyiapan obat steril yang lain. Hal-hal yang
perlu diperhatikan:

A. Peralatan yang digunakan :

Untuk melarutkan serbuk atau menarik cairan, disarankan
menggunakan syringe dengan hydrophobic filter 0.22μm
Syringe maksimal terisi cairan ¾ dari total kapasitas syringe tsb
Gunakan syringe dengan luer-lock safety tip system
Bila memungkinkan, gunakan closed-transfer system
Utamakan Penggunaan ready to use vial → mengurangi jumlah
manipulasi
Gunakan sarung tangan double. Segera ganti sarung tangan bila
terkena tumpahan (sebaiknya diganti secara periodik).
APD !!!!!!
17
 Pencampuran Sitostatika
Pada prinsipnya sama dengan penyiapan obat steril yang lain. Hal-hal yang
perlu diperhatikan:

B. Perilaku Aseptik & Tatacara penanganan

Selalu pertahankan tekanan negatif di dalam vial
Buang semua material yang digunakan selama pencampuran
pada kontainer / wadah yang khusus digunakan untuk bahan
berbahaya Sebelum produk akhir dikeluarkan dari BSC / isolator,
lakukan
prosedur dekontaminasi pada seluruh permukaan kemasan
Pelabelan dilakukan ketika final product masih berada di dalam BSC /
isolator. Tempelkan label obat kanker pada plabbott / spuit
Gunakan kemasan sekunder spt bag plastic.
Penanganan limbah → gunakan plastik khusus dan double, buang
di incenerator
18
 C-PEC : BSC

Semua pencampuran, penyiapan dan priming

administration sets obat sitostatika dilakukan di BSC
(sebaiknya setara clas II tipe B atau lebih)
Seluruh udara dikeluarkan,
mencegah resirkulasi ke dalam
area kerja
Dilarang menggunakan Horizontal
LAF

Hal yang penting untuk dihindari :

BSC overloading / crowded di area kerja BSC
Gerakan yang tidak perlu di dalam/dekat kaca BSC
yang sedang terbuka
Aktivitas yang mengganggu aliran udara di dalam BSC
19
 BSC …
Hal yang perlu
diperhatikan selama
bekerja dgn BSC :
Lampu UV mati saat petugas bekerja di BSC
Pasang ketinggian kaca pembatas sesuai rekomendasi
pabrikan (biasanya 8-10 inci)
Lokasi BSC di dalam cleanroom kelas 7; jauh dari pintu,
dan lalu lintas orang/barang, jauh dari AC
Hentikan pekerjaan bila alarm BSC berbunyi / Lampu
indikator menyala
Lakukan kalibrasi BSC setiap 6 bulan dan ketika ada
perbaikan / pemindahan
Bersihkan dan disinfeksi BSC sebelum dan sesudah
bekerja

20
 C-SEC : Clean Room

Clean room untuk

pencampuran sediaan steril
sitostatika memenuhi
persyaratan ISO class 7
yang memiliki tekanan lbh
negative bila dibandingkan
dengan ruang disekitarnya .
Clean room dilengkapi HEPA
filter dengan pertukaran
udara minimal 30 X per jam
(BCC, Nop 2018). Akses
memasuki cleanroom diberi
tanda dan dibatasi. 21
22
 Contoh Desain
Ruang
Pencampunran Obat
berbahaya

23
 CSTD

Peralatan yg secara khusus dirancang utk

pencampuran & pemberian obat sehingga dapat
melindungi petugas dan pasien dari paparan obat
berbahaya (sitostatika)
Secara mekanis menghalangi transfer kontaminan
dari lingkungan ke dalam sistem dan keluarnya
sitostatika ke lingkungan
Tidak menggantikan C-PEC
Dapat digunakan saat melakukan pencampuran &
pemberian sitostatika. CSTD yg diketahui secara
fisika kimia imcompatible dengan sitostatika
tertentu tidak boleh digunakan

24
 Chemo Spike

Mengurangi risiko semburan

sitostatika, tumpahan dan
terbentuknya aerosol
selama rekonstitusi
Keuntungan :
lubang lebih besar
dibanding jarum (tekanan
↓)
lebih mudah mengambil
viscous solution
Tidak memerlukan negative
pressure techniques (lebih aman
bagi pemula)

25
 Syringe

Hanya gunakan syringe luer lock

Pastikan syringe dan jarum terconnect rapat
Gunakan spuit yang cukup besar (oversize) untuk pencampuran
sehingga tidak pernah terisi lebih dari 75%, tetapi cukup kecil sehingga
dapat menjamin akurasi hasil pengukuran

26
Gunakan penutup syringe luer-lock untuk melindungi
ujung syringe / hub dari resiko kontaminasi selama
transport / penyimpanan yang juga berfungsi mencegah
sitostatika terdorong keluar syringe karena plunger tidak
dapat didorong bila penutup syringe terpasang

Gunakan jarum dan peralatan yang aluminium free ketika

menyiapkan dan memberikan obat golongan platinum
(Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin). Ukuran dan panjang
jarum mempertimbangkan tipe vial / plabbott, jumlah
tusukan dan viskositas obat.

27
 APD
APD
 Fungsi APD
Melindungi petugas dari bahan berbahaya
Melindungi sediaan steril dari petugas
 APD dilepas setelah keluar dari area pencampuran
sediaan steril
 Tangan harus dicuci setelah mencampur dan
melepaskan APD
 APD yang sesuai harus digunakan saat
berhubungan dengan Hazardous Drugs saat :
Penerimaan, Penyimpanan, Transportasi,
Pencampuran, Pemberian, Dekontaminasi /
cleaning / disinfecting, Spill Control, Pembuangan
Limbah

28
29
APD saat Pencampuran
Sitostatika

Gloves : Memenuhi syarat ASTM D6978, Powder

free, Gunakan double gloves, Ganti sarung
tangan secara periodik, saat robek, tertusuk,
atau terkontaminasi.
Gowns : Impermeable, terbuat dari bahan yg tdk
berserat (ex polyethylene-coated
polypropylene). Lengan panjang, manset elastis,
ditutup di bagian belakang, Segera ganti saat
terkena tumpahan, tidak digunakan di luar
ruang pencampuran
Isolation Gown : digunakan utk mengurangi
partikel di controlled work area ketika tidak
diperlukan proteksi dari sitostatika (bekerja
di ruang penyiapan). Terbuat dari bahan yg
tdk berserat, lengan panjang , manset elastik

30
 APD …
Respiratory Protection : Gunakan NIOSH
certified N95 respirator mask untuk melindungi
dari partikel udara dan dari risiko terkena
cipratan / tetesan / semprotan obat sitostatika
di sekitar hidung dan mulut.

Eye & Face Protection : Harus digunakan pada

kondisi beresiko tertumpah / terpecik material
sitostatika.

Headwear & Footwear : Gunakan penutup kepala dan

rambut yg full coverage (termasuk penutup kumis dan
jenggot) ketika mencampur
• Gunakan 2 pasang shoe/boot cover ketika melakukan
pencampuran. Shoe cover yg digunakan di area
pencampuran tdk digunakan diarea lain.
31
 Program Jaminan Kualitas meliputi :

Dilakukan dokumentasi, dilakukan

Verifikasi Verifikasi controlled verifikasi dengan kriteria :
peralatan, area (clean room
termasuk BSC dan anteroom) Compliance
Peringatan (peningkatan
kewaspadaan diperlukan untuk
Verifikasi proses mencegah ketidakpatuhan
Verifikasi final Non Compliance : dilakukan tindakan
pencampuran
product
aseptik korektif langsung / tindakan
pencegahan yang diperlukan untuk
menghindari timbul kembali

32
Monitoring

Monitoring lingkungan, proses dan

finished product secara REGULAR Parameter kritis yang harus
merupakan bagian penting dalam dimonitor setiap harinya :
• Perbedaan tekanan
sistem QUALITY ASSURANCE
ruang
• Temperatur
• Kelembaban
• Perbedaan tekanan yang
Semua Product Steril melalui HEPA filter
(LAF/Isolator)
• Integritas sarung tangan
(Isolator)

33
 PARAMETER CLEAN ROOM

PARAMETER NILAI
a. Temperature 18 – 22 ° C*
66 – 76 °F = 19 – 24,5°C **
16 – 25 °C ***
b. Kelembaban Isolator : 40 –
60%* 50 – 60 %**
45 – 55 % ***
c. Perbedaan tekanan udara Grade A dan B* 10 – 15 Pa
Grade B dan 8 – 10 Pa
C* Grade C 2 – 6 Pa
dan D* 2 Pa
Grade D dan 10 – 15 Pa
lingkungan*
R bersih,
penyangga,
* = ISOPP ganti***
** = A Basic Design for Clean Room Applications
*** = PMK 58/2014 rev PMK 72/2016
Pemeriksaan Fisik

35
CONTOH FORM MONITORING TEMPERATURE, KELEMBABAN DAN PERBEDAAN
TEKANAN CLEAN ROOM

36
 a. Verifikasi Fasilitas dan Peralatan

• Dilakukan Pemeliharaan, kalibrasi & sertifikasi terhadap controlled area & BSC
Tiap 6 bulan
Ketika hasil sampling udara
Ketika dilakukan relokasi mengindikasikan adanya non
Setelah dilakukan perbaikan compliance
• Dilakukan lingkungan untuk memastikan spesifikasi
verifikasi
pencampuran sediaan fasilitas
berbahaya (sitostatika) sesuai standar sehingga kualitas
& safety dpt dipertahankan. meliputi verifikasi kemungkinan
Program
kontaminasi pada permukaan yg digunakan utk penerimaan, penyiapan,
penyimpanan serta verifikasi kontaminasi mikrobologi pada controlled area 2 X
setahun

3
8
Sertifikasi BSC & Clean Room (Controlled Area)

Parameter yang diukur :

• Pengukuran air supply profile & air intake velocity
• Smoke test
• Hepa filter integrity test
BSC • Verifikasi interlock system utk memastikan alat bekerja dgn baik &
Verifikasi kalibrasi perangkat (kehilangan udara < 20% dlm 15 dtk)
• Jumlah partikel ukuran 0.5μm
• Test mikrobiologi

• Jumlah partikel
• Sertifikasi Hepa filter
• Pengukuran perbedaan tekanan pada controlled room
Clean • Verifikasi pertukaran udara per jam
• Verifikasi temperature & kelembaban relatif
Roo • Pengukuran Luminosity & Noise level
m • Test mikrobiologi 39
b. Jaminan Kualitas Petugas yang Terlibat dalam
Pencampuran Sitostatika

1. Petugas Pencampuran
Petugas harus lulus gloved fingertip sampling
(GFS) dan media fill test sebelum bekerja di
area pencampuran obat sitostatika
2. Petugas Pembersihan dan Desinfeksi
– Petugas yg melakukan pembersihan dan
desinfeksi hanya petugas yg
telah mengikuti training (teori & praktik)
– Dilakukan monitoring dan evaluasi petugas
secara periodik
3. Petugas Lainnya
– Setiap orang yg memasuki area pencampuran atau yg terlibat dalam
proses pencampuran (baik karyawan / bukan) harus mendapat
pelatihan yagn memadai dan harus mengikuti dan mematuhi
prosedur / kebijakan yg ada.
– Berlaku untuk kontraktor, relawan dan karyawan, siswa, pekerja
magang, petugas pemeliharaan peralatan atau petugas lainnya. 39
40
41
PH : Pharmacist
PT : Pharmacy technician
PA : Pharmacy assistant

42
NAPRA, 2016,Model Standards For Pharmacy Compounding Of Hazardous
Sterile Preparation

43
c. Jaminan Kualitas Hasil
Pencampuran

Untuk memastikan kualitas hasil

pencampuran :
Tersedia Protokol / Prosedur pencampuran
Dilakukan monitoring kepatuhan pencampuran terhadap
permintaan
Dilakukan monitoring kepatuhan terhadap label yg harus
ditempel sesuai aturan yang berlaku
Dilakukan monitoring terhadap penyimpanan dan proses
transportasi produk
Dilakukan monitoring kepatuhan terhadap dokumentasi
yang harus disiapkan dan dilengkapi

44
Contoh Form Monitoring Pembersihan

4
6
Test Product

• Raw material
– Sesuai farmakope
– Ada SOP
– Verifikasi label / identitas
• Finished product
– Test kebocoran, partikel asing, kejernihan
– Ada SOP
– Verifikasi label / identitas
– Ditunjuk Petugas yang bertanggung jawab mereleasedkan
produk

46
THANK YOU