RESPIRATORY 

MEDICINE MCQs 
 
Q­1  *2,3­diphosphoglycerate 
Which one of the following would shift the oxygen   

dissociation curve to the right?  Q­2 
  A 62­year­old female is admitted with a suspected infective 
A. Alkalosis  exacerbation of COPD. A chest x­ray shows no evidence of 
B. HbF  consolidation. What is the most likely causative organism? 
C. Low 2,3­DPG levels   
D. High pCO2 levels  A. Pseudomonas aeruginosa 
E. Methaemoglobin  B. Haemophilus influenzae 
  C. Staphylococcus aureus 
ANSWER:  D. Streptococcus pneumoniae 
High pCO2 levels  E. Moraxella catarrhalis 
   
EXPLANATION:  ANSWER: 
Oxygen dissociation curve  Haemophilus influenzae 
   
shifts Left ­ Lower oxygen delivery ­ Lower acidity, temp, 2­3  EXPLANATION: 
DPG ­ also HbF, carboxy/methaemoglobin  If the patient had pneumonia then Streptococcus 
shifts Right ­ Raised oxygen delivery ­ Raised acidity, temp, 2­ pneumoniae would be the most likely causative organism. 
3 DPG  However, the chest x­ray shows no evidence of consolidation 
  making a diagnosis of pneumonia unlikely.  
OXYGEN DISSOCIATION CURVE   
The oxygen dissociation curve describes the relationship  Haemophilus influenzae is the most common cause of 
between the percentage of saturated haemoglobin and partial  infective exacerbations of COPD. The patient should be 
pressure of oxygen in the blood. It is not affected by treated with a course of amoxicillin or a tetracycline 
haemoglobin concentration  together with prednisolone. 
   
Basics  ACUTE EXACERBATION OF COPD 
• shifts to left = for given oxygen tension there is increased  Acute exacerbations of COPD are one of the most common 
saturation of Hb with oxygen i.e. decreased oxygen  reasons why people present to hospital in developed 
delivery to tissues  countries. 
• shifts to right = for given oxygen tension there is reduced   
saturation of Hb with oxygen i.e. enhanced oxygen  Features 
delivery to tissues  • increase in dyspnoea, cough, wheeze 
  • there may be an increase in sputum suggestive of an 
Shifts to Left = Lower oxygen Shifts to Right = Raised oxygen infective cause 
delivery delivery
• patients may be hypoxic and in some cases have acute 
HbF, methaemoglobin, carboxyhae Raised [H+] (acidic)
confusion 
moglobin Raised pCO2
Low [H+] (alkali) Raised 2,3-DPG*
 
Low pCO2 Raised temperature The most common bacterial organisms that cause infective 
Low 2,3-DPG exacerbations of COPD are: 
Low temperature • Haemophilus influenzae (most common cause) 
  • Streptococcus pneumoniae 
The L rule • Moraxella catarrhalis 
 
Shifts to L → Lower oxygen delivery, caused by
Respiratory viruses account for around 30% of exacerbations, 
• Low [H+] (alkali) with the human rhinovirus being the most important 
• Low pCO2 pathogen. 
• Low 2,3-DPG  
• Low temperature NICE guidelines from 2010 recommend the following: 
• increase frequency of bronchodilator use and consider 
Another mnemonic is 'CADET, face Right!' for CO2, Acid, 2,3- giving via a nebuliser 
DPG, Exercise and Temperature  • give prednisolone 30 mg daily for 7­14 days 
 

Published by Medbooksvn.org
• it is common practice for all patients with an  still greater then 1cm) a chest drain should be inserted. 
exacerbation of COPD to receive antibiotics. NICE do not  All patients should be admitted for at least 24 hours 
support this approach. They recommend giving oral  • if the pneumothorax is less the 1cm then the BTS 
antibiotics 'if sputum is purulent or there are clinical signs  guidelines suggest giving oxygen and admitting for 24 
of pneumonia'  hours 
• the BNF recommends one of the following oral antibiotics  • regarding scuba diving, the BTS guidelines state: 'Diving 
first­line: amoxicillin or tetracycline or clarithromycin  should be permanently avoided unless the patient has 
  undergone bilateral surgical pleurectomy and has normal 
Q­3  lung function and chest CT scan postoperatively.' 
A 30­year­old female with a past history of asthma presents   
to the Emergency Department with pleuritic chest pain.  Iatrogenic pneumothorax 
Chest x­ray shows a right­sided pneumothorax with a 1.5cm   
rim of air and no mediastinal shift. What is the most  Recommendations include: 
appropriate management?  • less likelihood of recurrence than spontaneous 
  pneumothorax 
A. Admit for 48 hours observation  • majority will resolve with observation, if treatment is 
B. Intercostal drain insertion  required then aspiration should be used 
C. Aspiration  • ventilated patients need chest drains, as may some 
D. Discharge  patients with COPD 
E. Immediate 14G cannula into 2nd intercostal space, mid­  
clavicular line  Q­4 
  A 69­year­old man with chronic obstructive pulmonary 
ANSWER:  disease (COPD) presents to the Emergency Department with 
Aspiration  dyspnoea. Three days ago he was started on amoxicillin and 
  prednisolone by his GP. Since arriving in the department he 
EXPLANATION:  has been given back­to­back nebulised salbutamol and 
This should be treated as a secondary pneumothorax as the  ipratropium bromide. The oxygen concentration has been 
patient has a history of asthma  titrated to 28% to achieve a saturation of 88­92%. Due to his 
  poor response to treatment an aminophyline infusion is 
PNEUMOTHORAX: MANAGEMENT  started. Thirty minutes later, his arterial blood gases show 
The British Thoracic Society (BTS) published updated  the following (taken on 28% oxygen): 
guidelines for the management of spontaneous   
pneumothorax in 2010. A pneumothorax is termed primary if  pH  7.30 
there is no underlying lung disease and secondary if there is.  pCO2  7.6 kPa 
  pO2  8.1 kPa 
Primary pneumothorax   
  What is the most appropriate next step in management? 
Recommendations include:   
• if the rim of air is < 2cm and the patient is not short of  A. Intravenous magnesium sulphate 
breath then discharge should be considered  B. Intravenous hydrocortisone 
• otherwise aspiration should be attempted  C. Decrease his oxygen to 24% 
• if this fails (defined as > 2 cm or still short of breath) then  D. Non­invasive ventilation 
a chest drain should be inserted  E. Increase his oxygen to 35% 
• patients should be advised to avoid smoking to reduce   
the risk of further episodes ­ the lifetime risk of  ANSWER: 
developing a pneumothorax in healthy smoking men is  Non­invasive ventilation 
around 10% compared with around 0.1% in non­smoking   
men  EXPLANATION: 
  Intravenous magnesium sulphate is useful in acute asthma, 
Secondary pneumothorax  rather than COPD. Giving intravenous hydrocortisone is 
  unlikely to make any difference given that he has had three 
Recommendations include:  days worth of prednisolone already. 
• if the patient is > 50 years old and the rim of air is > 2cm   
and/or the patient is short of breath then a chest drain  NON­INVASIVE VENTILATION 
should be inserted.  The British Thoracic Society (BTS) published guidelines in 2002 
• otherwise aspiration should be attempted if the rim of air  on the use of non­invasive ventilation in acute respiratory 
is between 1­2cm. If aspiration fails (i.e. pneumothorax is 

Published by Medbooksvn.org
failure. Following these the Royal College of Physicians   
published guidelines in 2008.  Fibrosis predominately affecting the lower zones 
  • idiopathic pulmonary fibrosis 
Non­invasive ventilation ­ key indications  • most connective tissue disorders (except ankylosing 
• COPD with respiratory acidosis pH 7.25­7.35*  spondylitis) e.g. SLE 
• type II respiratory failure secondary to chest wall  • drug­induced: amiodarone, bleomycin, methotrexate 
deformity, neuromuscular disease or obstructive sleep  • asbestosis 
apnoea   
• cardiogenic pulmonary oedema unresponsive to CPAP   
• weaning from tracheal intubation  Acronym for causes of upper zone fibrosis: 
  CHARTS 
Recommended initial settings for bi­level pressure support in  C ­ Coal worker's pneumoconiosis 
COPD  H ­ Histiocytosis/ hypersensitivity pneumonitis 
• Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP): 4­5 cm H2O  A ­ Ankylosing spondylitis 
• Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP): RCP advocate  R ­ Radiation 
10 cm H20 whilst BTS suggest 12­15 cm H2O  T ­ Tuberculosis 
• back up rate: 15 breaths/min  S ­ Silicosis/sarcoidosis 
• back up inspiration:expiration ratio: 1:3   
 
*the BTS guidelines state that NIV can be used in patients who 
are more acidotic (i.e. pH < 7.25) but that a greater degree of 
monitoring is required (e.g. HDU) and a lower threshold for 
intubation and ventilation should be used 
 
Q­5 
Which one of the following causes of lung fibrosis 
predominately affect the lower zones? 
 
A. Methotrexate 
B. Sarcoidosis 
C. Coal worker's pneumoconiosis   
CT scan showing advanced pulmonary fibrosis including 'honeycombing'
D. Ankylosing spondylitis   
E. Extrinsic allergic alveolitis  Q­6 
  A 58­year­old man with chronic obstructive pulmonary 
ANSWER:  disease (COPD) presents with a 1­week history of increased 
Methotrexate  breathlessness and reduced exercise tolerance. His COPD is 
  usually managed with a salbutamol inhaler as required and a 
EXPLANATION:  salmeterol inhaler. He has a chronic cough productive of 
Lower zones lung fibrosis: methotrexate  clear sputum but denies any recent change in this.  
   
LUNG FIBROSIS  He appears breathless and his respiratory rate is 24 breaths 
It is important in the exam to be able to differentiate between  per minute, but there is no use of accessory muscles at rest. 
conditions causing predominately upper or lower zone  All other clinical observations were normal. On auscultation 
fibrosis. It should be noted that the more common causes  of his chest you note expiratory wheeze throughout but 
(idiopathic pulmonary fibrosis, drugs) tend to affect the lower  good air entry and no other added sounds.  
 
zones 
Other than encouraging the use of his salbutamol inhaler, 
 
what is the most appropriate management? 
Fibrosis predominately affecting the upper zones   
• hypersensitivity pneumonitis (also known as extrinsic  A. Give a course of oral prednisolone for 7 days 
allergic alveolitis)  B. Give a course of oral prednisolone for 7 days and oral 
• coal worker's pneumoconiosis/progressive massive  amoxicillin for 5 days 
fibrosis  C. Give a course of oral prednisolone for 7 days and oral 
• silicosis  clarithromycin for 5 days 
• sarcoidosis  D. Give a course of oral prednisolone for 5 days and oral 
• ankylosing spondylitis (rare)  amoxicillin for 5 days 
• histiocytosis  E. Give a course of oral prednisolone for 7 days and oral 
• tuberculosis  furosemide for 7 days 

Published by Medbooksvn.org
 
• pulmonary rehabilitation to all people who view 
ANSWER: 
themselves as functionally disabled by COPD (usually 
Give a course of oral prednisolone for 7 days 
Medical Research Council [MRC] grade 3 and above) 
 
 
EXPLANATION: 
Bronchodilator therapy 
NICE only recommend giving oral antibiotics in an acute 
• a short­acting beta2­agonist (SABA) or short­acting 
exacerbation of COPD in the presence of purulent sputum or 
muscarinic antagonist (SAMA) is first­line treatment 
clinical signs of pneumonia 
• for patients who remain breathless or have exacerbations 
This man is presenting with an acute exacerbation of his 
despite using short­acting bronchodilators the next step is 
COPD. NICE recommend increasing the frequency of 
determined by whether the patient has 'asthmatic 
bronchodilator use and giving a 7­14 day course of oral 
features/features suggesting steroid responsiveness' 
prednisolone if there is significant breathlessness. NICE only 
 
recommend giving oral antibiotics to treat an acute 
There are a number of criteria NICE suggest to determine 
exacerbation of COPD in the presence of purulent sputum or 
whether a patient has asthmatic/steroid responsive features: 
clinical signs of pneumonia which are absent in this case. 
• any previous, secure diagnosis of asthma or of atopy 
There is nothing in the question to suggest that he is fluid 
overloaded and so furosemide would not be appropriate.  • a higher blood eosinophil count ­ note that NICE 
  recommend a full blood count for all patients as part of 
Please see Q­2 for Acute Exacerbation of COPD  the work­up 
  • substantial variation in FEV1 over time (at least 400 ml) 
Q­7  • substantial diurnal variation in peak expiratory flow (at 
A 68­year­old gentleman's COPD is managed with a short­ least 20%) 
acting muscarinic antagonist (SAMA). He has persistent   
breathlessness despite frequently using his SAMA. The result  Interestingly NICE do not recommend formal reversibility 
of a recent spirometry test showed his FEV1 was 62%.   testing as one of the criteria. In the guidelines they state that 
  'routine spirometric reversibility testing is not necessary as 
His GP decides to prescribe the long­acting muscarinic  part of the diagnostic process or to plan initial therapy with 
antagonist (LAMA), tiotropium bromide.  bronchodilators or corticosteroids. It may be unhelpful or 
  misleading...'. They then go on to discuss why they have 
What additional change to his COPD management should be  reached this conclusion. Please see the guidelines for more 
made?  details. 
   
A. Add oral theophylline  No asthmatic features/features suggesting steroid 
B. Add in a short­acting muscarinic antagonist (SABA)  responsiveness 
C. Discontinue the short­acting muscarinic antagonist  • add a long­acting beta2­agonist (LABA) + long­acting 
(SAMA) and prescribe a short­acting beta2­antagonist  muscarinic antagonist (LAMA) 
(SABA)   
D. Add in a long­acting beta2­agonist (LABA)  Asthmatic features/features suggesting steroid 
E. Add in an inhaled corticosteroid  responsiveness 
  • LABA + inhaled corticosteroid (ICS) 
Discontinue SAMA (switch to SABA) if commencing LAMA  • if patients remain breathless or have exacerbations offer 
  triple therapy i.e. LAMA + LABA + ICS 
ANSWER:  • NICE recommend the use of combined inhalers where 
Discontinue the short­acting muscarinic antagonist (SAMA)  possible 
and prescribe a short­acting beta2­antagonist (SABA)   
  Oral theophylline 
EXPLANATION:  • NICE only recommends theophylline after trials of short 
COPD: STABLE MANAGEMENT  and long­acting bronchodilators or to people who cannot 
NICE updated it's guidelines on the management of chronic  used inhaled therapy 
obstructive pulmonary disease (COPD) in 2018.  • the dose should be reduced if macrolide or 
  fluoroquinolone antibiotics are co­prescribed 
General management   

• smoking cessation advice: including offering nicotine  Mucolytics 
replacement therapy, varenicline or bupropion  • should be 'considered' in patients with a chronic 
• annual influenza vaccination  productive cough and continued if symptoms improve 
 
• one­off pneumococcal vaccination  Cor pulmonale 
• features include peripheral oedema, raised jugular 
venous pressure, systolic parasternal heave, loud P2 

Published by Medbooksvn.org
• use a loop diuretic for oedema, consider long­term  3: This is the correct answer. Acidosis (pH <7.35), rising pCO2 
oxygen therapy  or a respiratory rate >30 breaths per minute despite best 
• ACE­inhibitors, calcium channel blockers and alpha  medical management (steroids, nebulised bronchodilators 
blockers are not recommended by NICE  and standard oxygen therapy) is an indication for non­
  invasive ventilation. 
Factors which may improve survival in patients with stable   
COPD  4: Intubation and ventilation are generally considered if the 
• smoking cessation ­ the single most important  pH is below 7.26 or the pCO2 is rising on non­invasive 
intervention in patients who are still smoking  ventilation (NIV). 
• long term oxygen therapy in patients who fit criteria   
• lung volume reduction surgery in selected patients  5: The repeat blood gas is worse than the previous so the 
  current oxygen therapy is not working. 
Q­8   
A 60­year­old woman with normally well­controlled chronic  Please see Q­2 for Acute Exacerbation of COPD 
obstructive pulmonary disease (COPD) was brought in by   
ambulance breathless and wheezy. On arrival to the  Q­9 
emergency department, her oxygen saturations are 86% on  A 79­year­old man is admitted with a right lower lobe 
room air and her respiratory rate is 36 breaths per minute.  pneumonia. As well as showing consolidation there also 
An arterial blood gas (ABG) sample was taken and the results  appears to be a moderate sized pleural effusion on the same 
are below:  side. An ultrasound guided pleural fluid aspiration is 
  performed. The appearance of the fluid is clear and is sent 
ABG on room air:  off for culture. Whilst awaiting the culture results, which one 
pH  7.33  of the following is the most important factor when 
pO2  7.2 kPa  determining whether a chest tube is placed? 
pCO2  6.5 kPa   
  A. Glucose of the pleural fluid 
She was given 200mg intravenous hydrocortisone, nebulised  B. LDH of the pleural fluid 
salbutamol and ipratropium bromide and oxygen via a 28%  C. pH of the pleural fluid 
venturi mask at 4L/min. An arterial blood gas sample was  D. Potassium of the pleural fluid 
taken 1 hour later and the results are below:  E. Protein of the pleural fluid 
   
ABG on 28% oxygen via venturi mask:  ANSWER: 
pH  7.29  pH of the pleural fluid 
pO2  7.7 kPa   
pCO2  7.8 kPa  EXPLANATION: 
  The British Thoracic Society (BTS) state that the following are 
What is the next most appropriate step with regard to her  the main indications for placing a chest tube in pleural 
oxygen therapy?  infection: 
   
A. Stop the oxygen therapy  • Patients with frankly purulent or turbid/cloudy pleural 
B. Give oxygen via a 31% venturi at 6L/min  fluid on sampling should receive prompt pleural space 
C. Commence non­invasive ventilation (NIV)  chest tube drainage. 
D. Intubate and ventilate the patient  • The presence of organisms identified by Gram stain 
E. Continue to give oxygen via a 28% venturi mask at  and/or culture from a non­purulent pleural fluid sample 
4L/min  indicates that pleural infection is established and should 
  lead to prompt chest tube drainage. 
ANSWER:  • Pleural fluid pH < 7.2 in patients with suspected pleural 
Commence non­invasive ventilation (NIV)  infection indicates a need for chest tube drainage. 
   
EXPLANATION:  pH of the pleural fluid is therefore the most useful test of the 
NIV (BiPAP) is indicated in respiratory acidosis or rising  options given. 
PaCO2 resistant to best medical management during an   
acute exacerbation of COPD  PLEURAL EFFUSION: INVESTIGATION AND MANAGEMENT 
1: The patient is hypoxic and requires oxygen.  The British Thoracic Society (BTS) produced guidelines in 2010 
  covering the investigation of patients with a pleural effusion. 
 
2: Increasing the oxygen flow rate will worsen the CO2 
 
retention and acidosis. 
   

Published by Medbooksvn.org
Imaging  Q­10 
• posterioranterior (PA) chest x­rays should be performed  You are called to review a 19­year­old woman with asthma 
in all patients  who presented to the emergency department (ED) 
• ultrasound is recommended: it increases the likelihood of  approximately 30 minutes ago with acute shortness of 
successful pleural aspiration and is sensitive for detecting  breath. She is well known to staff and has had 2 previous ITU 
pleural fluid septations  admissions for her asthma. 
• contrast CT is now increasingly performed to investigate   
the underlying cause, particularly for exudative effusions  At initial presentation in ED she was tachycardic at 126bpm, 
  normotensive, with a respiratory rate (RR) of 30 and 
Pleural aspiration  saturating at 94% on 4L/min oxygen via face mask. On 
• as above, ultrasound is recommended to reduce the  clerking doctor noted widespread polyphonic wheeze on 
complication rate  auscultation of the chest. The following bloods were 
• a 21G needle and 50ml syringe should be used  obtained at the time of presentation: 
• fluid should be sent for pH, protein, lactate   
dehydrogenase (LDH), cytology and microbiology   
  Hb 117 g/l    Na+ 138 mmol/l 
Light's criteria was developed in 1972 to help distinguish  Platelets 350 * 109/l  K+ 4.0 mmol/l 
between a transudate and an exudate. The BTS recommend  WBC 10.2* 109/l   Urea 6.5 mmol/l 
using the criteria for borderline cases:  Creatinine 98 µmol/l   
• exudates have a protein level of >30 g/L, transudates  CRP 50 mg/l   
have a protein level of <30 g/L  Eosin 0.45 * 109/l   
• if the protein level is between 25­35 g/L, Light's criteria   
should be applied. An exudate is likely if at least one of  Chest X­ray showed no acute abnormality.  
the following criteria are met:   
• pleural fluid protein divided by serum protein >0.5  Peak Flow was 40% predicted.  
 
• pleural fluid LDH divided by serum LDH >0.6 
Initial arterial blood gas (ABG) on 4L/min oxygen: 
• pleural fluid LDH more than two­thirds the upper limits of 
 
normal serum LDH 
pH   7.45 mmol/l 
 
pCO2   3.6 mmol/l 
Other characteristic pleural fluid findings: 
pO2   14.3 mmol/l 
• low glucose: rheumatoid arthritis, tuberculosis 
HCO3   20 mmol/l 
• raised amylase: pancreatitis, oesophageal perforation 
Lactate   1.5 mmol/l 
• heavy blood staining: mesothelioma, pulmonary   
embolism, tuberculosis  A. Obtain a repeat ABG 
  B. IV salbutamol 
Pleural infection  C. Aminophylline infusion 
All patients with a pleural effusion in association with sepsis  D. Referral to intensive care 
or a pneumonic illness require diagnostic pleural fluid  E. Nebulised magnesium sulphate 
sampling   
• if the fluid is purulent or turbid/cloudy a chest tube  ANSWER: 
should be placed to allow drainage  Referral to intensive care 
• if the fluid is clear but the pH is less than 7.2 in patients   
with suspected pleural infection a chest tube should be  EXPLANATION: 
placed  Confusion in an asthma attack is a life­threatening feature 
  This patient has life­threatening asthma and has not 
Management of recurrent pleural effusion  responded despite optimal management, she needs an 
Options for managing patients with recurrent pleural  urgent review by ITU as she may need invasive ventilatory 
effusions include:  support.  
• recurrent aspiration   
• pleurodesis  The key detail here is that the patient is confused/combative. 
• indwelling pleural catheter  You've been given limited quantitative information that we'd 
• drug management to alleviate symptoms e.g. opioids to  normally use to determine treatment response and severity 
relieve dyspnoea  BUT remember that confusion is a life­threatening feature 
  and by definition, therefore, this is a life­threatening attack 
  warranting an ITU review.  
   

Published by Medbooksvn.org
The question hints that the confusion is new (within the 30  Q­11 
minutes since initial presentation) as the F2 is now unable to  A 74­year­old man presents with confusion and is found to 
take a repeat ABG. This indicates that the patient is  have evidence of right lower lobe pneumonia on chest x­ray. 
decompensating and this has occurred despite optimal  On examination the respiratory rate is 36 breaths per 
management. The ceiling of care that can be offered outside  minute, pulse rate is 90 per minute and the blood pressure is 
of an ITU setting has been reached and so it is vital that she  106/48 mmHg. Initial bloods show a urea of 12 mmol/l. 
is reviewed by critical care.    
  His CURB 65 score is: 
1. Incorrect. Regardless of what the ABG shows, her   
confusion still makes this a life­threatening attack and she  A. 1 
needs a referral to ITU.  B. 2 
  C. 3 
2. Incorrect. IV salbutamol is often reserved for patients in  D. 4 
whom the inhaled route cannot be used reliably. However,  E. 5 
importantly, in life­threatening asthma it is the nebulised   
(oxygen­driven) route that is recommended.  ANSWER: 
  5 
3. Incorrect. IV aminophylline is not likely to result in any   
significant additional bronchodilation compared to standard  EXPLANATION: 
care with inhaled bronchodilators and steroids.   CURB 65 is an evidence based tool used to risk stratify 
  patients presenting with pneumonia. This question assesses 
4. Correct. This patient has life­threatening asthma and has  your ability to calculate a score quickly.  
failed to respond to optimal management. She needs urgent   
critical care review (likely with a view to invasive mechanical  This patient scores 5: (Confusion = 1, Urea > 7 mmol/L = 1, 
ventilation)  Respiratory rate > 30 = 1, Diastolic BP < 60 mmHg = 1, Age > 
  65 = 1).  
5. Incorrect. Nebulised magnesium is not recommended in   
the management of adults with acute severe asthma  A score of 5 necessitates admission to hospital for treatment 
  with IV antibiotics and depending on clinical assessment 
ASTHMA: ACUTE SEVERE  either intermediate or intensive care admission may be 
Patients with acute severe asthma are stratified into  warranted. 
moderate, severe or life­threatening   
  PNEUMONIA: ASSESSMENT AND MANAGEMENT 
Moderate Severe Life-threatening  
PEFR 50-75% best or PEFR 33 - 50% best or PEFR < 33% best or Primary care setting 
predicted predicted predicted NICE recommends that patients should initially be assessed in 
Speech normal Can't complete sentences Oxygen sats < 92% primary care using the CRB65 criteria: 
RR < 25 / min RR > 25/min Silent chest, cyanosis or
Pulse < 110 bpm Pulse > 110 bpm feeble respiratory effort
Bradycardia, dysrhythmia
or hypotension Criterion Marker
Exhaustion, confusion or C Confusion (abbreviated mental test score <= 8/10)
coma R Respiration rate >= 30/min
  B Blood pressure: systolic <= 90 mmHg and/or diastolic <= 60
Note that a patient having any one of the life­threatening  mmHg
features should be treated as having a life­threatening attack.  65 Aged >= 65 years
   
British Thoracic Society guidelines  Patients are stratified for risk of death as follows: 
• magnesium sulphate recommended as next step for  0: low risk (less than 1% mortality risk) 
patients who are not responding (e.g. 1.2 ­ 2g IV over 20  1 or 2: intermediate risk (1­10% mortality risk) 
mins)  3 or 4: high risk (more than 10% mortality risk). 
• little evidence to support use of IV aminophylline   
(although still mentioned in management plans)  NICE recommend, in conjunction with clinical judgement: 
• if no response consider IV salbutamol  home­based care for patients with a CRB65 score of 0 
  hospital assessment for all other patients, particularly those 
  with a CRB65 score of 2 or more. 
   
 

Published by Medbooksvn.org
NICE also mention point­of­care CRP test. This is currently not  Discharge criteria and advice post­discharge 
widely available but they make the following recommendation  NICE recommend that patients are not routinely discharged if 
with reference to the use of antibiotic therapy:  in the past 24 hours they have had 2 or more of the following 
CRP < 20 mg/L ­ do not routinely offer antibiotic therapy  findings: 
CRP 20 ­ 100 mg/L ­ consider a delayed antibiotic prescription  • temperature higher than 37.5°C 
CRP > 100 mg/L ­ offer antibiotic therapy  • respiratory rate 24 breaths per minute or more 
  • heart rate over 100 beats per minute 
Secondary care setting  • systolic blood pressure 90 mmHg or less 
  • oxygen saturation under 90% on room air 
Note that in hospital, once blood tests are available the  • abnormal mental status 
CURB65, rather than the CRB65, can be used. This adds an  • inability to eat without assistance. 
extra criterion of urea > 7 mmol/L:   
They also recommend delaying discharge if the temperature is 
Criterion Marker higher than 37.5°C. 
C Confusion (abbreviated mental test score <= 8/10)  
U urea > 7 mmol/L NICE recommend that the following information is given to 
R Respiration rate >= 30/min patients with pneumonia in terms of how quickly their 
B Blood pressure: systolic <= 90 mmHg and/or diastolic <= 60 symptoms should symptoms should resolve: 
mmHg  
65 Aged >= 65 years Time Progress
  1 week Fever should have resolved
NICE recommend, in conjunction with clinical judgement:  4 weeks Chest pain and sputum production should have substantially
• consider home­based care for patients with a CURB65  reduced
score of 0 or 1 ­ low risk (less than 3% mortality risk)  6 weeks Cough and breathlessness should have substantially reduced
• consider hospital­based care for patients with a CURB65  3 months Most symptoms should have resolved but fatigue may still be
present
score of 2 or more ­ intermediate risk (3­15% mortality 
risk)  6 months Most people will feel back to normal.

• consider intensive care assessment for patients with a   
CURB65 score of 3 or more ­ high risk (more than 15%  Q­12 
mortality risk)  Each one of the following is a risk factor for lung cancer, 
  except: 
Investigations   
• chest x­ray  A. Radon 
• in intermediate or high­risk patients NICE recommend  B. Cryptogenic fibrosing alveolitis 
blood and sputum cultures, pneumococcal and legionella  C. Coal dust 
urinary antigen tests  D. Asbestos 
E. Arsenic 
• CRP monitoring is recommend for admitted patients to 
 
help determine response to treatment 
ANSWER: 
 
Coal dust 
Management of low­severity community acquired pneumonia 
 
• amoxicillin is first­line 
EXPLANATION: 
• if penicillin allergic then use a macrolide or tetracycline 
LUNG CANCER: RISK FACTORS 
• NICE now recommend a 5 day course of antibiotics for 
Smoking 
patients with low severity community acquired 
• increases risk of lung ca by a factor of 10 
pneumonia   
  Other factors 
Management of moderate and high­severity community  • asbestos ­ increases risk of lung ca by a factor of 5 
acquired pneumonia  • arsenic 
• dual antibiotic therapy is recommended with amoxicillin  • radon 
and a macrolide  • nickel 
• a 7­10 day course is recommended  • chromate 
• NICE recommend considering a beta­lactamase stable  • aromatic hydrocarbon 
penicillin such as co­amoxiclav, ceftriaxone or piperacillin  • cryptogenic fibrosing alveolitis 
with tazobactam and a macrolide in high­severity   
community acquired pneumonia  Factors that are NOT related 
  • coal dust 
   

Published by Medbooksvn.org
Smoking and asbestos are synergistic, i.e. a smoker with  of vitamin D. This is as a result of increased activity of 1α
asbestos exposure has a 10 * 5 = 50 times increased risk  hydroxylase produced by the sarcoid macrophages. 
   
Q­13  Primary hyperparathyroidism is mainly associated with 
Which of the following factors is least useful in assessing  parathyroid adenomas/hyperplasia. As a rule, secondary 
patients with a poor prognosis in community­acquired  hyperparathyroidism and Paget's do not cause 
pneumonia?  hypercalcaemia. PTHrP release is associated with 
  malignancies such as squamous cell lung cancers. 
A. Abbreviated Mental Test Score (AMTS) of 6/10   
B. Urea of 11.4 mmol/l  SARCOIDOSIS 
C. C­reactive protein of 154  Sarcoidosis is a multisystem disorder of unknown aetiology 
D. Respiratory rate of 30  characterised by non­caseating granulomas. It is more 
E. Aged 75 years old  common in young adults and in people of African descent 
   
ANSWER:  Features 
C­reactive protein of 154  • acute: erythema nodosum, bilateral hilar 
  lymphadenopathy, swinging fever, polyarthralgia 
EXPLANATION:  • insidious: dyspnoea, non­productive cough, malaise, 
The C­reactive protein is the least useful of the above in  weight loss 
predicting mortality in patients with community­acquired  • skin: lupus pernio 
pneumonia. The rest of the answers are part of the CURB­65  • hypercalcaemia: macrophages inside the granulomas 
criteria  cause an increased conversion of vitamin D to its active 
  form (1,25­dihydroxycholecalciferol) 
Please see Q­11 for Pneumonia:  Assessment and   
Management  Syndromes associated with sarcoidosis 
  Lofgren's syndrome is an acute form of the disease 
Q­14  characterised by bilateral hilar lymphadenopathy (BHL), 
A 52­year­old Afro­Caribbean female with a known past  erythema nodosum, fever and polyarthralgia. It usually carries 
medical history of sarcoidosis attends her GP for increased  an excellent prognosis 
frequency of urination and polydipsia. Her GP decides to do   
some blood tests which are as follows:   In Mikulicz syndrome* there is enlargement of the parotid 
  and lacrimal glands due to sarcoidosis, tuberculosis or 
Hb    132 g/l  lymphoma 
Platelets  250 * 109/l   
WBC    6.6 * 109/l  Heerfordt's syndrome (uveoparotid fever) there is parotid 
  enlargement, fever and uveitis secondary to sarcoidosis 
Na+    139 mmol/l   
K+   4.4 mmol/l  *this term is now considered outdated and unhelpful by many 
Urea    4.8 mmol/l  as there is a confusing overlap with Sjogren's syndrome 
Creatinine  79 µmol/l   
  Q­15 
Adjusted calcium 2.93mmol/l  A 45­year­old dairy farmer presents with increasing 
  shortness­of­breath on exertion. He is a non­smoker and has 
What is the most likely mechanism of hypercalcaemia?  no respiratory history of note. His symptoms seem to 
  become much worse when he is around the farm and are 
A. Primary hyperparathyroidism  associated with chest tightness and a non­productive cough. 
B. Secondary hyperparathyroidism  A diagnosis of extrinsic allergic alveolitis is suspected. Which 
C. Paget's disease  one of the following is most likely to be responsible? 
D. PTHrP release   
E. Increased activation of vitamin D  A. Mycoplasma pneumoniae 
  B. Isocyanate based pesticides 
ANSWER:  C. Contaminated hay 
Increased activation of vitamin D  D. Cow faeces 
  E. Ryegrass (Lolium sp.) 
EXPLANATION:   

Sarcoidosis mainly causes hypercalcaemia through forming  ANSWER: 
increased concentrations of calcitriol, the active component  Contaminated hay 
 

Published by Medbooksvn.org
EXPLANATION: 
Contaminated hay is the most common source of 
Saccharopolyspora rectivirgula which is responsible for 
Farmer's lung. 
 
EXTRINSIC ALLERGIC ALVEOLITIS 
Extrinsic allergic alveolitis (EAA, also known as hypersensitivity 
pneumonitis) is a condition caused by hypersensitivity 
induced lung damage due to a variety of inhaled organic 
particles. It is thought to be largely caused by immune­
complex mediated tissue damage (type III hypersensitivity) 
although delayed hypersensitivity (type IV) is also thought to 
play a role in EAA, especially in the chronic phase. 
 
Examples 
• bird fanciers' lung: avian proteins 
• farmers lung: spores of Saccharopolyspora rectivirgula 
(formerly Micropolyspora faeni)   
• malt workers' lung: Aspergillus clavatus  Chest x-ray and CT scan from a middle-aged woman who presented with
dyspnoea. The CT demonstrates multuple centrilobular ground glass nodules
• mushroom workers' lung: thermophilic actinomycetes*  consistent with hypersensitivity pneumonitis
   
Presentation  Q­16 
• acute: occur 4­8 hrs after exposure, SOB, dry cough, fever  A 35­year­old man is seen due to an extensive petechial rash 
• chronic  on his lower legs for the last 2 weeks. He has minimal past 
  medical history other than asthma and surgical removal of 
Investigation  nasal polyps aged 23 and 29 years. Blood tests show 
• chest x­ray: upper/mid­zone fibrosis   
• bronchoalveolar lavage: lymphocytosis  Hb  131 g/L 
• blood: NO eosinophilia  WBC  18.9 10*9/L 
  Platelets  230 10*9/L 
*here the terminology is slightly confusing as thermophilic  Eosinophils  5.19 10*9/L 
actinomycetes is an umbrella term covering strains such as   
Micropolyspora faeni  Na +  139mmol/L 
  K +  4.9mmol/L 
Urea  12.6mmol/L 
Creatinine  250umol/L 
CRP  90mg/L 
 
Which antibody is associated with the likely diagnosis? 
 
A. pANCA 
B. cANCA 
C. Anti­centromere antibodies 
D. Anti­cardiolipin antibodies 
E. Anti­GBM antibodies 
 
 
ANSWER: 
pANCA 
 
EXPLANATION: 
Churg­Strauss disease is associated with pANCA. 
 
  There are three stages to the presentation of Churg­Strauss 
disease. 
 

Published by Medbooksvn.org
The initial phase is characterised by allergy with many  ANSWER: 
patients having a history of asthma or allergic rhinitis. This  Squamous cell 
inflammation of the nasal passages can lead to the   
development of nasal polyps.  EXPLANATION: 
  Whilst the other types of lung cancer may cause cavitating 
The second phase is eosinophilia   lesions, it is most commonly seen in squamous cell cancer 
   
The third stage is the vasculitis itself which affects small and  CHEST X­RAY: CAVITATING LUNG LESION 
medium­sized blood vessels and therefore resulting in  Differential 
damage to many organs. Given this patient's kidney failure,  • abscess (Staph aureus, Klebsiella and Pseudomonas) 
it appears to be affecting his renal blood supply.   • squamous cell lung cancer 
 
• tuberculosis 
Other common affected organs are the lungs, the digestive 
• Wegener's granulomatosis 
tract and most dangerously, the heart. 
• pulmonary embolism 
 
• rheumatoid arthritis 
The features in the history that tell us it is Churg­Strauss 
syndrome are the history of asthma and recurrent nasal  • aspergillosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis 
polyps (the first stage), eosinophilia (the second stage) and   
impaired kidney function and petechial rash (the third  Q­18 
stage).  A 74­year­old man with Chronic Obstructive Pulmonary 
  Disease (COPD) presents on the acute take with increasing 
EOSINOPHILIC GRANULOMATOSIS WITH POLYANGIITIS  shortness of breath over the past two days. His arterial 
(CHURG­STRAUSS SYNDROME)  blood gas on room air shows:  
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) is now   
the preferred term for Churg­Strauss syndrome. It is an ANCA  pH  7.28 
associated small­medium vessel vasculitis.  pO2  5.9kPa 
  pCO2  7.9kPa 
Features  HCO3­  31.0mmol/L 
BE  +3.5mmol/L 
• asthma 
 
• blood eosinophilia (e.g. > 10%) 
He is started on 2 litres of oxygen and the second gas shows:  
• paranasal sinusitis 
 
• mononeuritis multiplex 
pH  7.25 
• pANCA positive in 60%  pO2  6.1kPa 
  pCO2  8.5kPa 
HCO3­  31.2mmol/L 
BE  +3.5mmol/L 
 
What is the next most appropriate course of action? 
 
A. Intubate and ventilate the patient 
B. Start 28% Venturi mask 
C. Start non­invasive ventilation 
D. Place the patient on room air 
  E. Continue 2 litres of oxygen 
Comparison of granulomatosis with polyangiitis and Churg-Strauss syndrome    
  ANSWER: 
Leukotriene receptor antagonists may precipitate the disease  Start non­invasive ventilation 
   
Q­17  EXPLANATION: 
Which one of the following types of lung cancer is most  If you recognise that the first blood gas result shows that the 
associated with cavitating lesions?  patient is very unwell, you know that placing the patient 
  back on room air is not enough. 
A. Carcinoid   
B. Large cell  Their blood gas has worsened with just 2 litres of oxygen and 
C. Small cell  so continuing this or increasing the oxygen to 28% will 
D. Squamous cell  worsen the patient's condition. 
E. Adenocarcinoma   
 

Published by Medbooksvn.org
It may be that the patient eventually requires intubation and  characterised by progressive fibrosis of the interstitium of the 
ventilation to manage their condition but for most patients  lungs. Whilst there are many causes of lung fibrosis (e.g. 
with acute exacerbations of COPD, a period of non­invasive  medications, connective tissue disease, asbestos) the term IPF 
ventilation with BiPAP (bi­level pressure support) is  is reserved when no underlying cause exists. 
attempted first.   
 
IPF is typically seen in patients aged 50­70 years and is twice 
Please see Q­4 for Non­Invasive Ventilation 
  as common in men. 
Q­19   
A 68­year­old male patient presents with a 6­month history  Features 
of shortness of breath. He mentions that it is worse on  • progressive exertional dyspnoea 
exertion and his exercise tolerance is reduced compared to  • bibasal crackles on auscultation 
previously. He describes no associated wheeze, or  • dry cough 
haemoptysis but does have a dry cough. He has a  • clubbing 
background of hypertension and takes amlodipine 5mg once   
a day. He has never smoked or worked with asbestos in the  Diagnosis 
past.  • spirometry: classically a restrictive picture (FEV1 
  normal/decreased, FVC decreased, FEV1/FVC increased) 
On examination, he is comfortable at rest with oxygen  • impaired gas exchange: reduced transfer factor (TLCO) 
saturations 95% on air. There is no evidence of  • imaging: bilateral interstitial shadowing (typically small, 
lymphadenopathy, clubbing or cyanosis. He has fine crackles  irregular, peripheral opacities ­ 'ground­glass' ­ later 
at both lung bases that do not alter on coughing.  progressing to 'honeycombing') may be seen on a chest x­
  ray but high­resolution CT scanning is the investigation of 
You suspect the patient may have idiopathic pulmonary  choice and required to make a diagnosis of IPF 
fibrosis and organise some investigations.  • ANA positive in 30%, rheumatoid factor positive in 10% 
  but this does not necessarily mean that the fibrosis is 
Which of the following investigation findings would support  secondary to a connective tissue disease. Titres are 
a diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis?  usually low 
   
A. Reticular changes on CT imaging that is worse at the  Management 
bases  • pulmonary rehabilitation 
B. Obstructive picture on spirometry  • very few medications have been shown to give any 
C. Extensive ground glass opacities on CT imaging  benefit in IPF. There is some evidence that pirfenidone 
D. Increased transfer factor on spirometry  (an antifibrotic agent) may be useful in selected patients 
E. A lymphocytosis on bronchoalveolar lavage  (see NICE guidelines) 
  • many patients will require supplementary oxygen and 
ANSWER:  eventually a lung transplant 
Reticular changes on CT imaging that is worse at the bases   
  Prognosis 
EXPLANATION: 
• poor, average life expectancy is around 3­4 years 
The history is suggestive of pulmonary fibrosis. 
 
 
On CT imaging the changes are often seen are 
honeycombing, reticular opacities, traction bronchiectasis, 
and architectural distortion. Ground­glass opacities are less 
of a feature of idiopathic pulmonary fibrosis. The changes 
are usually more pronounced at the bases. 
 
Spirometry typically shows a restrictive defect and a reduced 
transfer factor. 
 
Bronchoalveolar lavage is not usually done in the work up of 
pulmonary fibrosis as it is usually non­specific. A 
lymphocytosis suggests an alternative diagnosis. 
 
IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS 
 
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF, previously termed  Chest X-ray shows sub-pleural reticular opacities that increase from the apex to
cryptogenic fibrosing alveolitis) is a chronic lung condition  the bases of the lungs

Published by Medbooksvn.org
 ANSWER: 
Nicotinic receptor partial agonist 
 
EXPLANATION: 
SMOKING CESSATION 
NICE released guidance in 2008 on the management of 
smoking cessation. General points include: 
• patients should be offered nicotine replacement therapy 
(NRT), varenicline or bupropion ­ NICE state that clinicians 
should not favour one medication over another 
• NRT, varenicline or bupropion should normally be 
  prescribed as part of a commitment to stop smoking on 
  or before a particular date (target stop date) 
• prescription of NRT, varenicline or bupropion should be 
sufficient to last only until 2 weeks after the target stop 
date. Normally, this will be after 2 weeks of NRT therapy, 
and 3­4 weeks for varenicline and bupropion, to allow for 
the different methods of administration and mode of 
action. Further prescriptions should be given only to 
people who have demonstrated that their quit attempt is 
continuing 
• if unsuccessful using NRT, varenicline or bupropion, do 
not offer a repeat prescription within 6 months unless 
special circumstances have intervened 
• do not offer NRT, varenicline or bupropion in any 
  combination 
Chest X-ray and CT scan from a patient who presented with dyspnoea. The x-ray
shows reitcular opacities predominantly in the bases. In addition the CT  
demonstrates honeycombing and traction bronchiectasis   Nicotine replacement therapy 
  • adverse effects include nausea & vomiting, headaches 
and flu­like symptoms 
• NICE recommend offering a combination of nicotine 
patches and another form of NRT (such as gum, inhalator, 
lozenge or nasal spray) to people who show a high level 
of dependence on nicotine or who have found single 
forms of NRT inadequate in the past 
 
Varenicline 
• a nicotinic receptor partial agonist 
• should be started 1 week before the patients target date 
to stop 
• the recommended course of treatment is 12 weeks (but 
patients should be monitored regularly and treatment 
 
CT scan showing advanced pulmonary fibrosis including 'honeycombing'   only continued if not smoking) 
  • has been shown in studies to be more effective than 
Q­20  bupropion 
A 33­year­old woman is prescribed varenicline to help her  • nausea is the most common adverse effect. Other 
quit smoking. What is the mechanism of action of  common problems include headache, insomnia, abnormal 
varenicline?  dreams 
  • varenicline should be used with caution in patients with a 
A. Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, and  history of depression or self­harm. There are ongoing 
nicotinic antagonist  studies looking at the risk of suicidal behaviour in patients 
B. Dopamine agonist  taking varenicline 
C. Dopamine antagonist  • contraindicated in pregnancy and breast feeding 
D. Selective serotonin reuptake inhibitor   
E. Nicotinic receptor partial agonist  Bupropion 
  • a norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, and 
  nicotinic antagonist 

Published by Medbooksvn.org
• should be started 1 to 2 weeks before the patients target  ASTHMA: MANAGEMENT IN ADULTS 
date to stop  NICE released guidance on the management of asthma in 
• small risk of seizures (1 in 1,000)  2017. These followed on quickly from the 2016 British 
• contraindicated in epilepsy, pregnancy and breast  Thoracic Society (BTS) guidelines. Given previous precedents 
feeding. Having an eating disorder is a relative  where specialist societies or Royal colleges eventually 
contraindication  default/contribute to NICE, we have followed the NICE 
  guidance for the notes and questions. 
Pregnant women   
NICE recommended in 2010 that all pregnant women should  One of the key changes is in 'step 3' ­ patients on a SABA + ICS 
be tested for smoking using carbon monoxide detectors,  whose asthma is not well controlled should be offered a 
partly because 'some women find it difficult to say that they  leukotriene receptor antagonist, not a LABA 
smoke because the pressure not to smoke during pregnancy is   
so intense.'. All women who smoke, or have stopped smoking  NICE do not follow the stepwise approach of the previous BTS 
within the last 2 weeks, or those with a CO reading of 7 ppm  guidelines. However, to try to make the guidelines easier to 
or above should be referred to NHS Stop Smoking Services.  follow we've added our own steps: 
 
Interventions  Step Notes
• the first­line interventions in pregnancy should be  1 Short-acting beta agonist (SABA)
cognitive behaviour therapy, motivational interviewing or 
structured self­help and support from NHS Stop Smoking  Newly-diagnosed
asthma
Services 
2 SABA + low-dose inhaled corticosteroid (ICS)
• the evidence for the use of NRT in pregnancy is mixed but 
it is often used if the above measures failure. There is no  Not controlled on
evidence that it affects the child's birthweight. Pregnant  previous step
women should remove the patches before going to bed  OR
• as mentioned above, varenicline and bupropion are  Newly-diagnosed
contraindicated  asthma with symptoms
  >= 3 / week or night-
time waking
Q­21 
3 SABA + low-dose ICS + leukotriene receptor
A 45­year­old woman who is a known asthmatic comes for 
antagonist (LTRA)
review. In the past two years she has had around six 
4 SABA + low-dose ICS + long-acting beta agonist
exacerbations of asthma requiring oral steroids. Her current  (LABA)
medication includes salbutamol 2 puffs prn and 
beclometasone 200 mcg 1 puff bd. You note from the  Continue LTRA depending on patient's response to
records that her BMI is 31 kg/m^2, she is a non­smoker and  LTRA
has a good inhaler technique. What is the most appropriate  5 SABA +/- LTRA
next step in management? 
  Switch ICS/LABA for a maintenance and reliever
therapy (MART), that includes a low-dose ICS
A. Increase beclometasone to 200 mcg 2 puffs bd 
6 SABA +/- LTRA + medium-dose ICS MART
B. Referral to a dietician 
C. Add a long­acting beta­agonist 
OR consider changing back to a fixed-dose of a
D. Add oral montelukast  moderate-dose ICS and a separate LABA
E. Add inhaled tiotropium  7 SABA +/- LTRA + one of the following options:
 
ANSWER: 
Add oral montelukast  • increase ICS to high-dose (only as part of
  a fixed-dose regime, not as a MART)
EXPLANATION:  • a trial of an additional drug (for example,
Following NICE 2017, patients with asthma who are not  a long-acting muscarinic receptor
controlled with a SABA + ICS should first have a LTRA added,  antagonist or theophylline)
not a LABA  • seeking advice from a healthcare
This patient is already taking a short­acting beta­agonist and  professional with expertise in asthma
a low­dose inhaled corticosteroid. Following NICE guidance 
she should, therefore, be offered an oral leukotriene receptor   
antagonist. Previous British Thoracic Society (BTS) guidance  Maintenance and reliever therapy (MART) 
would advocate a long­acting beta­agonist in this situation.  • a form of combined ICS and LABA treatment in which a 
  single inhaler, containing both ICS and a fast­acting LABA, 

Published by Medbooksvn.org
 is used for both daily maintenance therapy and the relief   
of symptoms as required  ANSWER: 
• MART is only available for ICS and LABA combinations in  Cryptogenic organising pneumonia 
which the LABA has a fast­acting component (for   
example, formoterol)  EXPLANATION: 
  CRYPTOGENIC ORGANIZING PNEUMONIA 
It should be noted that NICE does not advocate changing  Cryptogenic organizing pneumonia (COP) is a diffuse 
treatment in patients who have well­controlled asthma simply  interstitial lung disease that affects the distal bronchioles, 
to adhere to the latest guidance.  respiratory bronchioles, alveolar ducts and alveolar walls. It 
  affects around 2 people per 100,000. The aetiology is 
Table showing examples of inhaled corticosteroid doses  unknown. 
Frustratingly, the definitions of what constitutes a low,   
moderate or high­dose ICS have also changed. For adults:  Males and females are equally affected and tend to present in 
• <= 400 micrograms budesonide or equivalent = low dose  the 5th or 6th decade of life and is not associated with 
• 400 micrograms ­ 800 micrograms budesonide or  smoking. Patients typically present with a cough, shortness of 
equivalent = moderate dose  breath, fever and malaise. Symptoms can be present for 
• > 800 micrograms budesonide or equivalent= high dose.  weeks or months. There is often a history of non­response to 
  antibiotics. Haemoptysis is rare. Clinical examination is often 
Q­22  normal but inspiratory crackles can be heard. Wheeze and 
A 55­year­old man is referred to the chest clinic by his  clubbing are rare. 
general practitioner (GP). He initially presented to the GP 6   
weeks ago with shortness of breath and an associated dry  Bloods show a leukocytosis and an elevated ESR and CRP. 
cough. He was also feverish and complained of malaise. The  Imaging typically shows bilateral patchy or diffuse 
GP tried several courses of antibiotics but these did not help.  consolidative or ground glass opacities. Lung function tests 
There was no haemoptysis. He is previously fit and well and  are most commonly restrictive but can be obstructive or 
has never smoked. He works as an accountant. On  normal. The transfer factor is reduced. 
examination, you note some inspiratory crackles on chest   
examination but otherwise, the examination is normal.  Diagnosis is clinical. Treatment is watch and wait if mild or 
  high dose oral steroids if severe. 
Blood tests that the GP previously did showed a leukocytosis   
and increased ESR and CRP. A chest x­ray shows patchy  Q­23 
bilateral opacities. Some pulmonary function tests have also  A 24­year­old female comes for review. She was diagnosed 
been arranged, which show an FEV1/FVC ratio of 0.65 with a  with asthma two years ago and is currently using a 
transfer factor of 67%.  salbutamol inhaler 100mcg prn combined with 
  beclometasone dipropionate inhaler 200mcg bd. Despite this 
What is the most likely diagnosis?  her asthma is not well controlled. On examination her chest 
  is clear and she has a good inhaler technique. What is the 
A. Cryptogenic organising pneumonia  most appropriate next step in management? 
B. Hypersensitivity pneumoniitis   
C. Community acquired pneumonia  A. Increase beclometasone dipropionate to 400mcg bd 
D. Lung cancer  B. Switch steroid to fluticasone propionate 
E. Pulmonary haemorrhage  C. Add a leukotriene receptor antagonist 
  D. Add salmeterol 
The clinical story is suggestive of a cryptogenic organising  E. Add tiotropium 
pneumonia. The fact that clinches it is the lack of response to   
antibiotics. We would expect a community acquired  ANSWER: 
pneumonia to respond to antibiotics.  Add a leukotriene receptor antagonist 
   
Hypersensitivity pneumonitis is a possibility as the two  EXPLANATION: 
conditions can have similar histories and chest x­ray  Following NICE 2017, patients with asthma who are not 
appearances but the is no aetiologic agent mentioned in the  controlled with a SABA + ICS should first have a LTRA added, 
history so it makes it less likely.  not a LABA 
   
Our patient is a non­smoker so lung cancer is less likely.  Please see Q­21 for Asthma: Management in Adults 
   
Pulmonary haemorrhage would give a raised transfer factor,   
not a reduced one.   

Published by Medbooksvn.org
Q­24   

A 65­year­old man is admitted with fever and dyspnoea. A  Inspiratory reserve volume (IRV) = 2­3 L 
chest x­ray shows extensive shadowing in the right lower  • maximum volume of air that can be inspired at the end of 
zone. Which one of the following is associated with a poor  a normal tidal inspiration 
prognosis in patients with community­acquired pneumonia?  • inspiratory capacity = TV + IRV 
 
 
Expiratory reserve volume (ERV) = 750ml 
A. Diastolic blood pressure 65 mmHg 
• maximum volume of air that can be expired at the end of 
B. Sodium 131 mmol/l 
a normal tidal expiration 
C. Urea 12 mmol/l   
D. White blood cell 27 * 109/l  Residual volume (RV) = 1.2L 
E. Respiratory rate 25/min  • volume of air remaining after maximal expiration 
  • increases with age 
ANSWER:  • RV = FRC ­ ERV 
Urea 12 mmol/l   
  Vital capacity (VC) = 5L 
EXPLANATION:  • maximum volume of air that can be expired after a 
Please see Q­11 for Pneumonia:  Assessment and  maximal inspiration 
Management  • 4,500ml in males, 3,500 mls in females 
  • decreases with age 
Q­25  • VC = inspiratory capacity + ERV 
Vital capacity may be defined as:   
  Total lung capacity (TLC) is the sum of the vital capacity + 
A. Volume inspired or expired with each breath at rest  residual volume 
 
B. Volume of air remaining after maximal expiration 
C. Maximum volume of air that can be inspired at the end  Physiological dead space (VD) 
of a normal tidal inspiration  • VD = tidal volume * (PaCO2 ­ PeCO2) / PaCO2 
D. Maximum volume of air that can be expired at the end  • where PeCO2 = expired air CO2 
 
of a normal tidal expiration 
Q­26 
E. Maximum volume of air that can be expired after a 
Hilary is a 69­year­old woman who attends her GP with 
maximal inspiration 
muscle weakness and blurred vision. She works as a cleaner, 
 
drinks about 18 units of alcohol a week and has smoked 
ANSWER: 
about 20 cigarettes a day for 30 years.  
Maximum volume of air that can be expired after a maximal   
inspiration  On examination her blood pressure is elevated to 150/97 
  mmHg. There are reduced breath sounds over the region of 
EXPLANATION:  the left lower lobe. Some of her bloods are shown below: 
Vital capacity ­ maximum volume of air that can be expired   
after a maximal inspiration  Hb    125 g/L 
  WCC    8.9 x109 cells/L 
RESPIRATORY PHYSIOLOGY: LUNG VOLUMES  Plts    434 x109/L 
The diagram below demonstrates the lung volumes which  Urea    8.2 mmol/l 
may be measured:  Creatinine  152 umol/l 
Na    149 mmol/l 
K    3.0 mmol/l 
24­hour urine free cortisol  256 ug/l (10­100 ug/l) 
Glucose   18.2 mmol/l 
 
She explains that, other than a persistent smoker's cough, 
which is occasionally productive of blood, she is otherwise 
well.  
 
What is the most likely diagnosis? 
 
  A. Squamous cell lung carcinoma 
  B. Cushing's disease 
Tidal volume (TV)  C. Small cell lung carcinoma 
• volume inspired or expired with each breath at rest  D. Adrenal adenoma 
• 500ml in males, 350ml in females  E. Adenocarcinoma of the lung 

Published by Medbooksvn.org
  Squamous cell 
ANSWER:  • parathyroid hormone­related protein (PTH­rp) secretion 
Small cell lung carcinoma  causing hypercalcaemia 
 
• clubbing 
EXPLANATION: 
• hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (HPOA) 
Small cell lung carcinoma secreting ACTH can cause Cushing's 
• hyperthyroidism due to ectopic TSH 
syndrome 
 
This is a tough question but gets you to link different parts of 
Adenocarcinoma 
the history and examination together with the blood test 
• gynaecomastia 
results. This woman has a paraneoplastic syndrome caused 
• hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (HPOA) 
by ACTH release by a small cell lung cancer. Patient's with 
 
Cushing's syndrome due to lung malignancy often don't 
present with typical morphological changes you would 
otherwise expect (e.g. buffalo hump etc.). Her muscle 
weakness can be explained by hypokalaemia and her blurred 
vision by hyperglycaemia (both typical symptoms). 
 
Squamous cell lung carcinoma ­ This is not the most 
appropriate answer. Although the history and examination 
findings point to lung carcinoma, it is small cell lung cancer 
which is most commonly associated with ACTH and Cushing's 
syndrome.  
 
Cushing's disease ­ This is not the most appropriate answer. 
Although this patient has a raised cortisol level, there is no 
evidence to suggest it is due to a pituitary adenoma. It is 
important to understand the difference between Cushing's 
disease (a pituitary adenoma) and Cushing's syndrome (the 
symptoms associated with a high cortisol level, of any 
cause). 
 
Small cell lung carcinoma ­ This is the correct answer. This   
Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy is a proliferative periostisis involving
lady is likely to have lung cancer given her smoking history,  that typically involves the long bones. It is often painful.  
smoker's cough and reduced breath sounds over a certain   
area of the lung. Of the types of lung cancer, small cell  *whilst it is traditionally taught that HPOA is most common 
carcinoma is most commonly associated with ACTH secretion  with squamous cell carcinoma some studies indicate that 
and Cushing's syndrome.   adenocarcinoma is the most common cause e.g. 
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4049689/ 
Adrenal adenoma ­ This is not the most appropriate answer.   
Although this can explain the blood test results seen in this  Q­27 
lady, it is less likely when you consider her smoking history,  Which one of the following markers is most useful for 
symptoms and examination findings.   monitoring the progression of patients with chronic 
  obstructive pulmonary disease? 
Adenocarcinoma of the lung ­ This is not the most   
appropriate answer. Although the history and examination  A. FEV1/FVC ratio 
findings point to lung carcinoma, it is small cell lung cancer  B. Lifestyle questionnaire 
which is most commonly associated with ACTH and Cushing's  C. Oxygen saturations 
syndrome.  D. FEV1 
  E. Number of exacerbations per year 
LUNG CANCER: PARANEOPLASTIC FEATURES   
Small cell  ANSWER: 
• ADH  FEV1 
• ACTH ­ not typical, hypertension, hyperglycaemia,   
EXPLANATION: 
hypokalaemia, alkalosis and muscle weakness are more 
COPD: INVESTIGATION AND DIAGNOSIS 
common than buffalo hump etc 
NICE recommend considering a diagnosis of COPD in patients 
• Lambert­Eaton syndrome 
over 35 years of age who are smokers or ex­smokers and have 
 
symptoms such as exertional breathlessness, chronic cough or 
 
regular sputum production. 
 
 

Published by Medbooksvn.org
The following investigations are recommended in patients  A. 35% via Venturi mask 
with suspected COPD:  B. 24% via Venturi mask 
• post­bronchodilator spirometry to demonstrate airflow  C. No oxygen therapy 
obstruction: FEV1/FVC ratio less than 70%  D. 28% via Venturi mask 
• chest x­ray: hyperinflation, bullae, flat hemidiaphragm.  E. 2 litres/minute via nasal cannulae 
Also important to exclude lung cancer   
• full blood count: exclude secondary polycythaemia  ANSWER: 
• body mass index (BMI) calculation  No oxygen therapy 
   
The severity of COPD is categorised using the FEV1*:  EXPLANATION: 
Both the NICE stroke guidelines and British Thoracic Society 
Post-bronchodilator
oxygen guidelines do not support giving oxygen in this 
FEV1/FVC FEV1 (of predicted) Severity
scenario. 
< 0.7 > 80% Stage 1 - Mild**
 
< 0.7 50-79% Stage 2 - Moderate
OXYGEN THERAPY 
< 0.7 30-49% Stage 3 - Severe
he British Thoracic Society updated its guidelines on 
< 0.7 < 30% Stage 4 - Very severe
emergency oxygen therapy in 2017. The following selected 
  points are taken from the guidelines. Please see the link 
Measuring peak expiratory flow is of limited value in COPD, as  provided for the full guideline. 
it may underestimate the degree of airflow obstruction.   
  In patients who are critically ill (anaphylaxis, shock etc) oxygen 
*note that the grading system has changed following the 2010  should initially be given via a reservoir mask at 15 l/min. 
NICE guidelines. If the FEV1 is greater than 80% predicted but  Hypoxia kills. The BTS guidelines specifically exclude certain 
the post­bronchodilator FEV1/FVC is < 0.7 then this is conditions where the patient is acutely unwell (e.g. 
classified as Stage 1 ­ mild  myocardial infarction) but stable. 
   
**symptoms should be present to diagnose COPD in these  Oxygen saturation targets 
patients 
• acutely ill patients: 94­98% 
 
• patients at risk of hypercapnia (e.g. COPD patients): 88­
Q­28 
92% (see below) 
A 24­year­old male is admitted with acute severe asthma. 
• oxygen should be reduced in stable patients with 
Treatment is initiated with 100% oxygen, nebulised 
satisfactory oxygen saturation 
salbutamol and ipratropium bromide nebulisers and IV 
 
hydrocortisone. Despite initial treatment there is no 
Management of COPD patients 
improvement. What is the next step in management? 
  • prior to availability of blood gases, use a 28% Venturi 
A. IV aminophylline  mask at 4 l/min and aim for an oxygen saturation of 88­
B. IV magnesium sulphate  92% for patients with risk factors for hypercapnia but no 
C. IV salbutamol  prior history of respiratory acidosis 
D. Non­invasive ventilation  • adjust target range to 94­98% if the pCO2 is normal 
E. IV adrenaline   
  Situations where oxygen therapy should not be used routinely 
ANSWER:  if there is no evidence of hypoxia: 
IV magnesium sulphate  • myocardial infarction and acute coronary syndromes 
 
• stroke 
EXPLANATION: 
Current guidelines do not support the routine use of non­ • obstetric emergencies 
invasive ventilation in asthmatics.  • anxiety­related hyperventilation 
   
Please see Q­10 for Asthma: Acute Severe  Q­30 
  A 38­year­old man is reviewed in the respiratory clinic 
Q­29  complaining of episodic wheezing whilst playing rugby. 
A 76­year­old man is admitted with a right hemiparesis. On  There is no history of cough, atopy or smoking. He is 
examination his blood pressure is 120/78 mmHg, pulse 84  generally fit and well and has no past medical history of 
bpm and oxygen saturations 96% on room air. A CT scan  note. Clinical examination is unremarkable. 
excludes intracerebral haemorrhage and he is given aspirin   
300mg. What is the most appropriate management with  Which of the following should be arranged to investigate his 
regards to oxygen therapy in the first 12 hours following  symptoms? 
admission?   
 

Published by Medbooksvn.org
A. Fractional exhaled nitric oxide +  Patients < 5 years 
spirometry/bronchodilator reversibility test  ­ diagnosis should be made on clinical judgement 
B. Chest x­ray   
C. Spirometry + bronchodilator reversibility test  Specific points about the tests 
D. Methacholine stimulation test   
E. A trial of inhaled corticosteroids with FEV1  FeNO 
measurements before and after  • in adults level of >= 40 parts per billion (ppb) is 
 
considered positive 
ANSWER:  • in children a level of >= 35 parts per billion (ppb) is 
Fractional exhaled nitric oxide + spirometry/bronchodilator  considered positive 
reversibility test   
 
EXPLANATION:  Spirometry 
Adults with suspected asthma should have both a FeNO test  FEV1/FVC ratio less than 70% (or below the lower limit of 
and spirometry with reversibility  normal if this value is available) is considered obstructive 
   
ASTHMA: DIAGNOSIS  Reversibility testing 
NICE released guidance on the management of asthma in  • in adults, a positive test is indicated by an improvement 
2017. These followed on quickly from the 2016 British  in FEV1 of 12% or more and increase in volume of 200 ml 
Thoracic Society (BTS) guidelines. Given previous precedents  or more 
where specialist societies or Royal colleges eventually  • in children, a positive test is indicated by an improvement 
default/contribute to NICE, we have followed the NICE  in FEV1 of 12% or more 
guidance for the notes and questions.   
  Q­31 
NICE guidance has radically changed how asthma should be  A 48­year­old Afro­Caribbean female is admitted with a fever 
diagnosed. It advocates moving anyway from  and painful red eyes bilaterally. On examination, her 
subjective/clinical judgements are more towards objective  temperature is 38.3ºC, heart rate 85bpm, respiratory rate 
tests.  26/min, and oxygen saturation 93% on room air. Closer 
  examination reveals bilateral swelling of her parotid glands.  
There is particular emphasis on the use of fractional exhaled   
nitric oxide (FeNO). Nitric oxide is produced by 3 types of  A chest x­ray is performed, which reveals bilateral hilar 
nitric oxide synthases (NOS). One of the types is inducible  lymphadenopathy. What is the most likely unifying 
(iNOS) and levels tend to rise in inflammatory cells,  diagnosis? 
particularly eosinophils. Levels of NO therefore typically   
correlate with levels of inflammation.  A. HIV 
 
B. Tuberculosis 
Other more established objective tests such as spirometry and  C. Heerfordt syndrome 
peak flow variability are still important.  D. Lymphoma 
 
All patients >= 5 years should have objective tests. Once a  E. Mumps 
child with suspected asthma reaches the age of 5 years   
objective tests should be performed to confirm the diagnosis.  Heerfordt syndrome is a subset of sarcoidosis: a combination 
  of parotid enlargement, fever, and anterior uveitis.  
Diagnostic testing   
• Patients >= 17 years   In lymphoma and tuberculosis, you would expect there to be 
• patients should be asked if their symptoms are better on  some reference to further B symptoms such as weight loss 
days away from work/during holidays. If so, patients  and night sweats. Mumps would not explain the hilar 
should be referred to a specialist as possible occupational  lymphadenopathy. 
asthma   
• all patients should have spirometry with a bronchodilator  ANSWER: 
reversibility (BDR) test  Heerfordt syndrome 
• all patients should have a FeNO test   
  EXPLANATION: 
Patients 5­16 years  Please see Q­14 for Sarcoidosis 
• all patients should have spirometry with a bronchodilator   
reversibility (BDR) test  Q­32 
• a FeNO test should be requested if there is normal  A 47­year­old man with a history of chronic sinusitis presents 
spirometry or obstructive spirometry with a negative  with shortness of breath to the Emergency Department. 
bronchodilator reversibility (BDR) test  Initial investigations reveal: 
   

Published by Medbooksvn.org
Hb  10.4g/dl  Tidal volume (TV) 
Platelets  477 * 109/l  • volume inspired or expired with each breath at rest 
WCC  14.3 * 109/l  • 500ml in males, 350ml in females 
 
 
ESR  92 mm/h  Inspiratory reserve volume (IRV) = 2­3 L 
 
Urea  20 mmol/l  • maximum volume of air that can be inspired at the end of 
Creatinine  198 µmol/l  a normal tidal inspiration 
  • inspiratory capacity = TV + IRV 
Urine dipstick  blood +++   
 
What is the most likely diagnosis?  Expiratory reserve volume (ERV) = 750ml 
  • maximum volume of air that can be expired at the end of 
A. Mixed cryoglobulinaemia  a normal tidal expiration 
B. Churg­Strauss syndrome   
C. Granulomatosis with polyangiitis  Residual volume (RV) = 1.2L 
D. Haemolytic uraemic syndrome  • volume of air remaining after maximal expiration 
E. Henoch­Schonlein purpura  • increases with age 
 
ANSWER:  • RV = FRC ­ ERV 
Granulomatosis with polyangiitis   
  Vital capacity (VC) = 5L 
EXPLANATION:  • maximum volume of air that can be expired after a 
The combination of pulmonary and renal involvement  maximal inspiration 
combined with a history of chronic sinusitis points towards a  • 4,500ml in males, 3,500 mls in females 
diagnosis of Granulomatosis with polyangiitis.  • decreases with age 
 
Please see Q­16 for Eosinophilic Granulomatosis with  • VC = inspiratory capacity + ERV 
Polyangiitis (Churg­Strauss Syndrome)   
  Total lung capacity (TLC) is the sum of the vital capacity + 
Q­33  residual volume 
What is the typical vital capacity in a male?   
  Physiological dead space (VD) 
A. 300 ml  • VD = tidal volume * (PaCO2 ­ PeCO2) / PaCO2 
B. 500 ml  • where PeCO2 = expired air CO2 
C. 1,500 ml   
D. 2,500 ml  Q­34 
E. 4,500 ml  An elderly patient with a history of chronic obstructive 
  pulmonary disease is admitted following an infective 
ANSWER:  exacerbation. The posterioranterior (PA) chest x­ray on 
4,500 ml  admission shows a unilateral pleural effusion. Which one of 
  the following is the most useful next line investigation? 
EXPLANATION:   
Vital capacity ­ 4,500ml in males, 3,500 mls in females  A. Bronchoscopy 
  B. Pleural biopsy 
RESPIRATORY PHYSIOLOGY: LUNG VOLUMES  C. Computed tomography 
The diagram below demonstrates the lung volumes which  D. Pleural aspiration with ultrasound guidance 
may be measured:  E. Lateral chest x­ray 
   
ANSWER: 
Pleural aspiration with ultrasound guidance 
 
EXPLANATION: 
Ultrasound is recommended by the British Thoracic Society 
as it increases the likelihood of successful pleural aspiration 
and is sensitive for detecting pleural fluid septations. 
 
Please see Q­9 for Pleural Effusion:  Investigations and 
Management 
 
   
 

Published by Medbooksvn.org
Q­35   
An 18­year­old male is brought to the hospital’s trauma bay ANSWER: 
after emergency medical services were called to the scene of  Neutrophil chemotaxis, and sloughing of alveolar endothelium 
a motor vehicle accident, where his car collided with a tree.   
The patient’s breath smells of alcohol. He has no significant EXPLANATION: 
past medical history. Physical examination reveals bruising  The patient’s history of a recent trauma, chest bruising, and
on his chest and left shoulder. He is unresponsive to voice or  delayed deterioration in ventilation and oxygenation 
painful stimuli, and is intubated, mechanically ventilated and  suggests acute respiratory distress syndrome (ARDS) likely 
given intravenous fluids. He weighs 75­kg. His vital signs are  secondary to lung contusion from his trauma. The gross 
stable and initial arterial blood gas on his ventilator is as  pathology specimen demonstrates diffuse hemorrhage. 
follows:  ARDS is a diagnosis of exclusion and can be caused by a 
  variety of etiologies that include pneumonia, aspiration, 
pH: 7.34, PaCO2: 35 mmHg (4.6 kPa), PaO2: 180 mmHg (24.0  inhalation injury, near drowning, pancreatitis, trauma, blood 
kPa), HCO3­: 24 mEq/L  transfusion, amniotic embolism, and many others. The V/Q 
  mismatch is primarily caused by non­cardiogenic pulmonary 
Three days later, the nursing staff reports decreasing pulse  edema secondary to acute alveolar­capillary damage. There 
oxygen saturation on the monitor, despite increasing the  is generally a rapidly deteriorating respiratory distress 
patient’s FiO2 to 0.8. Physical examination reveals course leading to dyspnea, tachypnea, and hypoxemia. There are 
bilateral crackles. His vital signs on the monitor are: HR: 120,  three main criteria that you should look for to support the 
BP: 90/62 mmHg, SpO2: 87%, Temp: 37.9C. Ventilator  diagnosis.  
settings: Volume Control. Tidal Volume: 450mL, RR: 20   
breaths/minute, FiO2 0.8, PEEP: 8 cmH2O. A chest X­ray  1. Bilateral lung opacities or “fluffy infiltrates” on the X­ray 
shows diffuse infiltrates, and the endotracheal tube is in an  (less sensitive, and often delayed);  
appropriate position. A Swan­Ganz catheter shows right   
pulmonary artery pressure of 28/10 mmHg and PCWP  2. Evidence to distinguish from cardiogenic pulmonary 
12mmHg.  edema (i.e. PCWP <18 mmHg) – with pressures in the left 
  heart insufficient to cause backflow of blood upstream, 
A repeat blood gas sample shows: pH: 7.25, PaCO2: 45  leading to pulmonary edema (choice A); and 3. PaO2/FiO2 
mmHg (6.0 kPa), PaO2: 60 mmHg (8.0 kPa), HCO3­: 16 mEq/L  (P:F) ratio <300 (the lower the ratio, the worse the injury is). 
  ARDS is a continuum, with the term Acute Lung Injury 
Despite best treatment efforts, the patient dies. Autopsy of  generally reserved for milder insufficiency and higher P:F 
the lung reveals the following:  ratios. A ratio <100 implies a very high FiO2 (fraction of 
  inspired oxygen that can range from 0.21 room air ­ to 1.0 
pure oxygen delivery) achieving only a low oxygen tension in 
the blood, suggesting severe respiratory insufficiency. 
Delivering high FiO2 can infact cause free radical toxicity and 
atelectasis due to denitrogenation of the alveolus, but this 
requires a prolonged duration, not a few days (choice D) 
 
In ARDS, there is a significant inflammatory response to 
injury in the lungs that typically occurs within one­week of 
an alveolar insult. Alveolar macrophages release 
chemotactic cytokines to neutrophils (choice C) such as IL­8. 
Neutrophils transmigrate into the alveoli through pulmonary 
capillaries. Capillary damage leads to leakage of protein­rich 
  exudate fluids leading to the formation of hyaline 
  membranes. Damage to type I pneumocytes leads to 
Which of the following mechanism is most likely responsible  increasing thickness of the alveolar­capillary membrane and 
for the patient’s ventilation and oxygenation deterioration?  impaired gas exchange (pulmonary shunt). Damages to type 
  II pneumocytes leads to impaired surfactant production, and 
A. Fluid overload leading to left heart failure and  decreased pulmonary compliance. 
pulmonary edema   
B. Barotrauma from inappropriate ventilator settings  Although this places the patient at risk for barotrauma (low 
C. Neutrophil chemotaxis, and sloughing of alveolar  compliance leads to high ventilator pressures to deliver the 
endothelium  set volume in volume control mode), research in the 1990’s
D. Oxygen free radicals, leading to damage of the alveoli  led to the development of the ARDSnet protocol of lung­
E. Segmental alveolar collapse from decreased expansion  protective ventilation. Ventilation with tidal volumes of 6­
 

Published by Medbooksvn.org
8mL/kg (choice B), balancing PEEP with FiO2, and permitting  • general organ support e.g. vasopressors as needed 
moderate rises of PaCO2 as a compromise for less aggressive  • treatment of the underlying cause e.g. antibiotics for 
ventilation has decreased morbidity and mortality from  sepsis 
ventilator­associated lung injury. PEEP serves two functions ­  • certain strategies such as prone positioning and muscle 
it leads to expansion of the alveolus which prevents  relaxation have been shown to improve outcome in ARDS 
atelectasis (choice E) which leads to improved oxygenation,   
and it prevents collapse and reinflation of the alveolus ­  Q­36 
which in the setting of impaired surfactant production can  You review a 27­year­old woman in the Emergency 
lead to “microtrauma” and worsening of the respiratory  Department who has been admitted with an acute 
insufficiency. Treatment of ARDS is primarily supportive, and  exacerbation of her asthma. Which one of the following 
morbidity and mortality is high (40­50%).  features is most likely to indicate a life­threatening attack? 
   
Learning Objective: Acute Respiratory Distress Syndrome is a  A. Failure to improve after nebulised salbutamol 5mg 
severe respiratory insufficiency that follows a variety of  B. Cannot complete sentences 
etiologies, including trauma. The underlying  C. Oxygen saturations of 94% on room air 
pathophysiology involves a severe inflammatory response in  D. Peak flow of 30% best or predicted 
the lungs, sloughing of endothelium, leakage of protein­rich  E. Respiratory rate of 42 / min 
exudate into the alveolus, and surfactant deficiency.   
  ANSWER: 
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME  Peak flow of 30% best or predicted 
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is caused by the   
increased permeability of alveolar capillaries leading to fluid  EXPLANATION: 
accumulation in the alveoli, i.e. non­cardiogenic pulmonary  Please see Q­10 for Asthma: Acute Severe 
oedema. It is a serious condition that has a mortality of   
around 40% and is associated with significant morbidity in  Q­37 
those who survive.  A 25­year­old man is referred due to pain and swelling in his 
  knees and ankles. On examination he has a painful, 
Causes  erythematous rash on his legs. The following results are 
• infection: sepsis, pneumonia  obtained: 
• massive blood transfusion   
• trauma  Rheumatoid factor  Negative 
• smoke inhalation  ESR  94 mm/hr 
• pancreatitis  Chest x­ray  Hilar lymphadenopathy 
• cardio­pulmonary bypass   
  What is the most likely outcome? 
Clinical features are typically of an acute onset and severe:   
• dyspnoea  A. Improvement following a course of prednisolone 
• elevated respiratory rate  B. Scarring and ulceration of skin 
• bilateral lung crackles  C. Spontaneous improvement 
• low oxygen saturations  D. Progressive arthritis 
  E. Renal replacement therapy in 20 years time 
 
A chest x­ray and arterial blood gases are the key  ANSWER: 
investigations.  Spontaneous improvement 
   
Criteria (American­European Consensus Conference)  EXPLANATION: 
• acute onset (within 1 week of a known risk factor)  The majority of patients with sarcoidosis get better without 
• pulmonary oedema: bilateral infiltrates on chest x­ray  treatment 
('not fully explained by effusions, lobar/lung collapse or  This man has an acute form of sarcoidosis. There are no 
nodules)  indications for steroid therapy and his symptoms will resolve 
• non­cardiogenic (pulmonary artery wedge pressure  spontaneously in the majority of cases 
needed if doubt)   

• pO2/FiO2 < 40kPa (200 mmHg)  SARCOIDOSIS: PROGNOSTIC FEATURES 
  Sarcoidosis is a multisystem disorder of unknown aetiology 
Management  characterised by non­caseating granulomas. It is more 
common in young adults and in people of African descent. 
• due to the severity of the condition patients are generally 
Sarcoidosis remits without treatment in approximately two­
managed in ITU 
thirds of people 
• oxygenation/ventilation to treat the hypoxaemia   

Published by Medbooksvn.org
Factors associated with poor prognosis  EXPLANATION: 
• insidious onset, symptoms > 6 months  The evidence surrounding the use of NIV in COPD shows that 
• absence of erythema nodosum  patients with a pH in the range of 7.25­7.35 achieve the most 
• extrapulmonary manifestations: e.g. lupus pernio,  benefit. If the pH is < 7.25 then invasive ventilation should be 
splenomegaly  considered if appropriate 
• CXR: stage III­IV features   
• black people  Please see Q­4 for Non­Invasive Ventilation 
   
Q­38  Q­40 
A 77­year­old man with a history of type 2 diabetes mellitus  A 24­year­old male with no past medical history presents to 
is admitted to hospital with worsening shortness­of­breath.  the Emergency Department with pleuritic chest pain. There 
He started a course of amoxicillin given by his GP 5 days ago.  is no history of a productive cough and he is not short of 
On examination blood pressure is 88/60 mmHg with a  breath. Chest x­ray shows a right­sided pneumothorax with a 
respiratory rate of 36 / min. A chest x­ray reveals left lower  1 cm rim of air and no mediastinal shift. What is the most 
lobe consolidation. Arterial blood gases on air are as follows:  appropriate management? 
   
pH  7.37  A. Immediate 14G cannula into 2nd intercostal space, mid­
pCO2  5.5 kPa  clavicular line 
pO2  9.1 kPa  B. Discharge with outpatient chest x­ray 
  C. Aspiration 
What is the most suitable antibiotic therapy?  D. Intercostal drain insertion 
  E. Admit for 48 hours observation 
A. Oral amoxicillin + erythromycin   
B. Intravenous ceftriaxone  ANSWER: 
C. Intravenous co­amoxiclav + clarithromycin  Discharge with outpatient chest x­ray 
D. Intravenous vancomycin + clarithromycin   
E. Oral co­amoxiclav + erythromycin  EXPLANATION: 
  It would of course be prudent to give advice about what he 
ANSWER:  should do if his symptoms worsen and also suggest routine 
Intravenous co­amoxiclav + clarithromycin  follow­up with his GP 
   
EXPLANATION:  Please see Q­3 for Pneumothorax: Management 
This patient has a severe pneumonia as the CURB score is 3.   
He should therefore be treated with a combination of  Q­41 
intravenous antibiotics as recommended by the British  A 60­year­old patient with known allergic bronchopulmonary 
Thoracic Society guidelines.  aspergillosis presents to the Emergency Department with an 
  exacerbation. Which of these therapies represents the most 
Please see Q­11 for Pneumonia:  Assessment and  appropriate management? 
Management   
  A. Nebulised ipratropium bromide 
Q­39  B. Nebulised salbutamol 
A 67­year­old female is referred to the acute medical unit  C. Intravenous voriconazole 
with an infective exacerbation of COPD. Despite maximal  D. Oral glucocorticoids 
medical therapy the arterial blood gases continue to show  E. Oral itraconazole 
type II respiratory failure. You are asked to consider non­  
invasive ventilation. At what pH is the patient most likely to  ANSWER: 
receive benefit from non­invasive ventilation?  Oral glucocorticoids 
   
A. pH 7.13  EXPLANATION: 
B. pH 7.18  The mainstay of the treatment of allergic bronchopulmonary 
C. pH 7.23  aspergillosis (ABPA) is a systemic glucocorticoid such as 
D. pH 7.29  prednisolone, which is slowly tapered over the course of 3 to 
E. pH 7.37  12 months depending on regimen. 
   
ANSWER:  Oral antifungals are often used as an adjunct, and may help 
pH 7.29  reduce long­term glucocorticoid use. Both itraconazole and 
 

Published by Medbooksvn.org
voriconazole may be hepatotoxic and patients should be  Management 
monitored for evidence of hepatotoxicity.  • steroids 
  • itraconazole is sometimes introduced as a second line 
ABPA and asthma may co­exist, and in this instance patients  agent 
may benefit from nebulised therapy, however this does not   
form part of the routine treatment of ABPA.  Q­42 
  A 60­year­old woman who has recently been diagnosed with 
ALLERGIC BRONCHOPULMONARY ASPERGILLOSIS  chronic obstructive pulmonary disease (COPD) presents for 
Allergic bronchopulmonary aspergillosis results from an  review. She is still occasionally breathless despite using a 
allergy to Aspergillus spores. In the exam questions often give  short­acting muscarinic antagonist (SAMA) as required. Her 
a history of bronchiectasis and eosinophilia.  FEV1 is 45% of predicted and she has managed to stop 
  smoking. Looking at her past medical history, you see that 
Features  she also has been diagnosed as being asthmatic in the past, 
• bronchoconstriction: wheeze, cough, dyspnoea  but only required salbutamol as required when she was 
• bronchiectasis (proximal)  exercising. She last had a prescription for salbutamol 10 
  years ago. 
Investigations   
• eosinophilia  Of the following options, which one is the most appropriate 
• flitting CXR changes  next step in management? 
• positive radioallergosorbent (RAST) test to Aspergillus   
• positive IgG precipitins (not as positive as in aspergilloma)  A. Switch to a combined short­acting beta2­agonist and 
• raised IgE  muscarinic antagonist inhaler (e.g. Combivent) 
  B. Long­acting beta2­agonist 
C. Long­acting beta2­agonist + inhaled corticosteroid (ICS) 
D. Inhaled corticosteroid 
E. Use the SAMA regularly (e.g. 2 puffs qds) 
 
ANSWER: 
Long­acting beta2­agonist + inhaled corticosteroid (ICS) 
 
EXPLANATION: 
COPD ­ still breathless despite using SABA/SAMA and 
asthma/steroid responsive features → add a LABA + ICS 
 
If patients with COPD don't respond to either short­acting 
beta­agonists (SABA) or short­acting muscarinic antagonist 
  (SAMA) then further inhaler therapy is indicated. Following 
Chest x-ray of a 40-year-old woman with ABPA demonstrating a mass overlying
the left hilum. In the right upper parahilar region a few ring shadow / tram track
the 2018 NICE guidelines an assessment should be made 
opacities are also noted, suggestive of bronchiectasis   whether there are 'asthmatic features/features suggesting 
  steroid responsiveness'. In this case there are ­ a previous 
diagnosis of asthma. Therefore, the next step is to add a 
long­acting beta2­agonist (LABA) and an inhaled 
corticosteroid (ICS). 
 
Please see Q­7 for COPD: Stable Management 
 
Q­43 
A 46­year­old female with a history of rheumatoid arthritis is 
investigated due to progressive shortness of breath. She is 
currently treated with methotrexate and ibuprofen. The 
following results are obtained from spirometry: 
 
FEV1/FVC  45% 
   
CT scan from the same patient. CT reveals a branching lesion in the superior
What is the most likely cause of the dyspnoea? 
segment of the left lower lobe with classic finger in glove appearance which
represents of mucous filling dilated bronchi (i.e. bronchocoeles). Bronchocoeles  
are a common feature of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)  
 

Published by Medbooksvn.org
A. Bronchiolitis obliterans  A. Churg­Strauss syndrome 
B. Methotrexate pneumonitis  B. Sulphonamides 
C. Pulmonary fibrosis  C. Extrinsic allergic alveolitis 
D. Caplan's syndrome  D. Loffler's syndrome 
E. Lung cancer  E. Allergic bronchopulmonary aspergillosis 
   
ANSWER:  ANSWER: 
Bronchiolitis obliterans  Extrinsic allergic alveolitis 
   
EXPLANATION:  EXPLANATION: 
The spirometry reveals an obstructive picture which would  PULMONARY EOSINOPHILIA 
be in keeping with bronchiolitis obliterans  Causes of pulmonary eosinophilia 
  • Churg­Strauss syndrome 
RHEUMATOID ARTHRITIS: RESPIRATORY MANIFESTATIONS  • allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) 
A variety of respiratory problems may be seen in patients with  • Loffler's syndrome 
rheumatoid arthritis:  • eosinophilic pneumonia 
• pulmonary fibrosis  • hypereosinophilic syndrome 
• pleural effusion  • tropical pulmonary eosinophilia 
• pulmonary nodules  • drugs: nitrofurantoin, sulphonamides 
• bronchiolitis obliterans  • less common: Wegener's granulomatosis 
• complications of drug therapy e.g. methotrexate   
pneumonitis  Loffler's syndrome 
• pleurisy  • transient CXR shadowing and blood eosinophilia 
• Caplan's syndrome ­ massive fibrotic nodules with  • thought to be due to parasites such as Ascaris 
occupational coal dust exposure  lumbricoides causing an alveolar reaction 
• infection (possibly atypical) secondary to  • presents with a fever, cough and night sweats which 
immunosuppression  often last for less than 2 weeks. 
  • generally a self­limiting disease 
Q­44   
A 56­year­old man is admitted with type II respiratory failure  Tropical pulmonary eosinophilia 
secondary to COPD but fails to respond to maximal medical  • associated with Wuchereria bancrofti infection 
therapy. It is decided that a trial of non­invasive ventilation   
in the form of bi­level pressure support should be given.  Q­46 
What are the most appropriate initial settings for the  An 81­year­old gentleman is admitted with progressive 
ventilator?  worsening shortness of breath and a persistent dry cough. 
  His respiratory rate is 30/min, heart rate 82/min, and 
A. IPAP = 10 cm H2O; EPAP = 5 cm H2O  temperature 37.3ºC. The patient is an ex­miner and a 
B. IPAP = 15 cm H2O; EPAP = 15 cm H2  diagnosis of silicosis is suspected.  
C. IPAP = 50 cm H2O; EPAP = 20 cm H2O   
D. IPAP = 20 cm H2O; EPAP = 50 cm H2O  What is the most relevant finding, consistent with this 
E. IPAP = 5 cm H2O; EPAP = 12 cm H2O  diagnosis, from the list below that would be seen on lung 
  imaging? 
ANSWER:   
IPAP = 10 cm H2O; EPAP = 5 cm H2O  A. Calcification 
  B. Lower zone fibrosis 
EXPLANATION:  C. Pneumothorax 
The 2008 Royal College of Physicians guidelines recommend  D. Focal consolidation 
an initial IPAP of 10 cm H20. The 2002 British Thoracic  E. Hilar lymphadenopathy 
Society guidelines had previously advocated starting at 12­  
15 cm H20  ANSWER: 
  Calcification 
Please see Q­4 for Non­Invasive Ventilation   
  EXPLANATION: 
Q­45  The typical chest X­ray findings in chronic silicosis are 
Which of the following is not a recognised cause of  multiple and small well­rounded nodules, particularly in the 
pulmonary eosinophilia?  upper zone. As the disease progresses the hilar retracts 
  upwards and cavitation can occur leading to the potential for 

Published by Medbooksvn.org
a secondary tuberculosis infection. Classically, eggshell  A. Nicotinic receptor partial agonist 
calcification is seen on imaging.  B. Selective serotonin reuptake inhibitor 
  C. Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, and 
SILICOSIS  nicotinic antagonist 
Silicosis is a fibrosing lung disease caused by the inhalation of  D. Dopamine agonist 
fine particles of crystalline silicon dioxide (silica). It is a risk  E. Dopamine antagonist 
factor for developing TB (silica is toxic to macrophages).   
  ANSWER: 
Occupations at risk of silicosis  Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, and 
• mining  nicotinic antagonist 
• slate works   
• foundries  EXPLANATION: 
• potteries  Please see Q­20 for Smoking Cessation 
   
Features  Q­48 
• fibrosing lung disease  A 27­year­old woman is reviewed in the asthma clinic. She 
• 'egg­shell' calcification of the hilar lymph nodes  currently uses salbutamol inhaler 100mcg prn combined with 
  beclometasone dipropionate inhaler 400mcg bd. Despite this 
she is having frequent exacerbations of her asthma and 
recently required a course of prednisolone. What is the most 
appropriate next step in management? 
 
A. Add a leukotriene receptor antagonist 
B. Add tiotropium 
C. Add salmeterol 
D. Start to take the salbutamol regularly, 2 puffs qds 
E. Switch beclometasone to fluticasone 
 
ANSWER: 
Add a leukotriene receptor antagonist 
 
  EXPLANATION: 
Chest x-ray from a patient with silicosis. Note the bilateral diffuse upper lobe Following NICE 2017, patients with asthma who are not 
reticular shadowing superimposed with occasional scattered mass like opacities. controlled with a SABA + ICS should first have a LTRA added, 
These features are in keeping with silicosis and progressive massive fibrosis (PMF)  
not a LABA 
 
 
Please see Q­21 for Asthma: Management in Adults 
 
Q­49 
You review a patient in the respiratory clinic who has a 
history of recurrent pulmonary embolism despite 
anticoagulation with warfarin. Which one of the following 
physiological changes would be expected? 
 
A. Increased lung compliance 
B. Reduced TLCO 
C. Reduced forced vital capacity 
  D. Reduced FEV1 
CT scan from a patient with silicosis showing upper zone predominant mass-like
scarring with calcification and volume loss. Hilar and mediastinal lymph node E. Increased FEV1 / FVC ratio 
calcification also noted. No cavitary changes are seen. There is a left pleural  
effusion.  
ANSWER: 
  Reduced TLCO 
Q­47   
A 45­year­old man is prescribed bupropion to help him quit  EXPLANATION: 
smoking. What is the mechanism of action of bupropion?  TRANSFER FACTOR 
  The transfer factor describes the rate at which a gas will 
  diffuse from alveoli into blood. Carbon monoxide is used to 
 

Published by Medbooksvn.org
test the rate of diffusion. Results may be given as the total gas  • surgery in selected cases (e.g. Localised disease) 
transfer (TLCO) or that corrected for lung volume (transfer   
coefficient, KCO)  Most common organisms isolated from patients with 
bronchiectasis: 
Causes of a raised TLCO • Haemophilus influenzae (most common) 
• Pseudomonas aeruginosa 
Causes of a lower TLCO
• Klebsiella spp. 
• asthma • Streptococcus pneumoniae 
• pulmonary haemorrhage  
(Wegener's, • pulmonary fibrosis
Q­51 
Goodpasture's) • pneumonia
A 72­year­old man presents with gradually increasing 
• left-to-right cardiac • pulmonary emboli
shortness­of­breath on exertion over the past six months. He 
shunts • pulmonary oedema
stopped smoking around 20 years ago and had a number of 
• polycythaemia • emphysema
jobs including a builder and miner when he was younger. On 
• hyperkinetic states • anaemia
auscultation of his chest fine crackles can be heard in both 
• male gender, exercise • low cardiac output
bases. Oxygen saturations are 95% on room air. 
 
  A number of tests are arranged: 
KCO also tends to increase with age. Some conditions may  spirometry: normal 
cause an increased KCO with a normal or reduced TLCO  chest x­ray: diffuse reticular shadowing suggestive of fibrosis 
• pneumonectomy/lobectomy  affecting the lower zones. Heart size normal. 
• scoliosis/kyphosis   
• neuromuscular weakness  What is the most likely diagnosis? 
• ankylosis of costovertebral joints e.g. ankylosing   
spondylitis  A. Extrinsic allergic alveolitis 
  B. Histiocytosis 
Q­50  C. Asbestosis 
You are reviewing a 40­year­old man who is known to have  D. Silicosis 
bronchiectasis. What organism is most likely to be isolated  E. Coal worker's pneumoconiosis 
from his sputum?   
  ANSWER: 
A. Streptococcus pneumoniae  Asbestosis 
B. Klebsiella spp.   
C. Haemophilus influenzae  EXPLANATION: 
D. Pneumocystis jiroveci  Asbestosis causes pulmonary fibrosis predominantly 
E. Pseudomonas aeruginosa  affecting the lower zones 
  Asbestosis is the only one of the above diagnoses that 
ANSWER:  predominately affects the lower zones. Cryptogenic fibrosing 
Haemophilus influenzae  alveolitis is of course a differential diagnosis in this scenario. 
   
EXPLANATION:  Please see Q­5 for Lung Fibrosis 
Bronchiectasis: most common organism = Haemophilus   
influenzae  Q­52 
  A 67­year­old man presents with progressive exertional 
BRONCHIECTASIS: MANAGEMENT  dyspnoea. These symptoms have been getting progressively 
Bronchiectasis describes a permanent dilatation of the  worse over the past nine months and are associated with a 
airways secondary to chronic infection or inflammation. After  dry cough. He gave up smoking 20 cigarettes/day around 30 
assessing for treatable causes (e.g. immune deficiency)  years ago. On examination his oxygen saturations are 97% 
management is as follows:  on room air, respiratory rate is 14/min and there are some 
• physical training (e.g. inspiratory muscle training) ­ has a  fine bibasal crackles. Finger clubbing is noted. Investigations 
good evidence base for patients with non­cystic fibrosis  show the following: 
bronchiectasis   
• postural drainage  B­type natriuretic peptide 88 pg/ml (< 100pg/ml) 
• antibiotics for exacerbations + long­term rotating   
antibiotics in severe cases  ECG: sinus rhythm, 72/min 
• bronchodilators in selected cases   
• immunisations   

Published by Medbooksvn.org
Spirometry  He is reviewed four hours later. His dyspnoea has resolved 
FEV1  1.57 L (50% of predicted)  but the chest x­ray shows that whilst the pneumothorax has 
FVC  1.63 L (39% of predicted)  improved there is still a 1.5cm rim of air. What is the most 
FEV1/FVC  96%  appropriate management? 
   
Which investigation is most likely to confirm the diagnosis?  A. Repeat aspiration 
  B. Intercostal drain insertion 
A. Acute vasodilator testing  C. Refer to a cardiothoracic surgeon for pleurodesis 
B. Echocardiogram  D. Admit for observation 
C. Flow­volume loop  E. Discharge with outpatient chest x­ray 
D. High­resolution CT scan   
E. Ventilation/perfusion scan  ANSWER: 
  Discharge with outpatient chest x­ray 
ANSWER:   
High­resolution CT scan  EXPLANATION: 
  The British Thoracic Society algorithm for spontaenous 
EXPLANATION:  pneumothorax suggests that if following aspiration the rim 
This is a typical history of idiopathic pulmonary fibrosis: a  of air is < 2cm and the breathing has improved then 
male patient aged 50­70 years presenting with progressive  discharge should be considered with outpatient review. 
exertional dyspnoea associated with clubbing and a   
restrictive picture on spirometry. The investigation of choice  Please see Q­3 for Pneumothorax: Management 
is high resolution CT scanning.   
  Q­55 
The normal B­type natriuretic peptide makes heart failure  Each one of the following may result in bronchiectasis, 
extremely unlikely.  except: 
   
Please see Q­19 for Idiopathic Pulmonary Fibrosis  A. Kartagener's syndrome 
  B. Amyloidosis 
Q­53  C. Selective IgA deficiency 
A 65­year­old man presents with progressive shortness­of­ D. Lung cancer 
breath. On examination he is found to have fine crackles in  E. Allergic bronchopulmonary aspergillosis 
both lung bases and oxygen saturations of 93% on room air.   
A diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis is suspected.  ANSWER: 
Which one of the following chest x­ray findings develops first  Amyloidosis 
in patients with idiopathic pulmonary fibrosis?   

  EXPLANATION: 
A. Asymmetrical upper zone 'ground­glass' changes  Amyloidosis 
 
B. Small, peripheral opacities in the lower zones  Amyloidosis does not cause bronchiectasis per se, but may be 
C. Perihilar horizontal septal lines  seen in bronchiectasis as a consequence of chronic 
D. Honeycombing  inflammation and infection 
E. Loss of left heart border   
  BRONCHIECTASIS: CAUSES 
ANSWER:  Bronchiectasis describes a permanent dilatation of the 
Small, peripheral opacities in the lower zones  airways secondary to chronic infection or inflammation. There 
 
are a wide variety of causes are listed below: 
EXPLANATION:   
Honeycombing is a late feature of idiopathic pulmonary  Causes 
fibrosis.  • post­infective: tuberculosis, measles, pertussis, 
 
pneumonia 
Please see Q­19 for Idiopathic Pulmonary Fibrosis 
  • cystic fibrosis 
Q­54  • bronchial obstruction e.g. lung cancer/foreign body 
A 27­year­old man with no significant past medical history of  • immune deficiency: selective IgA, 
note presents to the Emergency Department with a one day  hypogammaglobulinaemia 
history of dyspnoea and right­sided pleuritic chest pain. A  • allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) 
chest x­ray is taken which shows a right pneumothorax with  • ciliary dyskinetic syndromes: Kartagener's syndrome, 
a 2.5cm rim of air and no mediastinal shift. Aspiration is  Young's syndrome 
performed by the admitting doctor.   • yellow nail syndrome 
   

Published by Medbooksvn.org
 investigated with no structural or hormonal abnormality 
found.  
 
As part of the investigations of the man (aged 26), semen 
analysis revealed oligospermia with immotile live sperms. He 
also reports recurrent chest infections for the past 15 years, 
a sweat test was performed 10 years ago revealing no 
abnormality. A testicular examination was normal. A chest 
examination revealed quiet heart sounds and generalised 
crepitations and wheeze throughout the lung fields There 
were no abnormalities on hormonal analysis.  
 
What is the most likely cause of this mans infertility? 
 
A. Cystic fibrosis 
B. Kartagener's syndrome 
C. Klinefelter's syndrome 
  D. Orchitis 
Chest x-ray showing tramlines, most prominent in the left lower zone  
  E. Varicocele 
 
ANSWER: 
Kartagener's syndrome 
 
EXPLANATION: 
Recurrent chest infections + subfertility ­ think primary ciliary 
dyskinesia syndrome (Kartagener's syndrome) 
Primary ciliary dyskinesia or Kartagener's syndrome are 
characterised by reduced cilia motility throughout the body. 
This results in recurrent chest infections and bronchiectasis 
  but also can result in male infertility. When Primary ciliary 
CT chest showing widespread tram-track and signet ring signs  
dyskinesia (PCD) is associated with situs inversus (resulting in 
 
the quiet heart sounds), it is known as Kartagener's 
Q­56 
syndrome, however, this only happens in 50% of PCD. This 
Which one of the following would cause a fall in the carbon 
presentation of symptoms is similar to cystic fibrosis 
monoxide transfer factor (TLCO)? 
however the negative sweat test ruled out this differential. 
 
The normal testicular examination ruled out a varicocele and 
A. Acute asthma 
the normal hormonal analysis ruled out Klinefelter's 
B. Wegener's granulomatosis 
syndrome. 
C. Polycythaemia 
 
D. Exercise 
KARTAGENER'S SYNDROME 
E. Emphysema 
Kartagener's syndrome (also known as primary ciliary 
 
dyskinesia) was first described in 1933 and most frequently 
ANSWER: 
occurs in examinations due to its association with 
Emphysema 
dextrocardia (e.g. 'quiet heart sounds', 'small volume 
 
complexes in lateral leads') 
EXPLANATION: 
 
Transfer factor 
Pathogenesis 
• raised: asthma, haemorrhage, left­to­right shunts, 
• dynein arm defect results in immotile cilia 
polycythaemia 
 
• low: everything else 
Features 
 
• dextrocardia or complete situs inversus 
Please see Q­49 for Transfer Factor 
  • bronchiectasis 
Q­57  • recurrent sinusitis 
A couple is being investigated in a fertility clinic due to  • subfertility (secondary to diminished sperm motility and 
difficulty with conceiving. They have been engaging in  defective ciliary action in the fallopian tubes) 
regular unprotected sexual intercourse for 24 months with   
no success. The woman (aged 25) has been extensively   

Published by Medbooksvn.org
Q­58  Q­59 
A 66­year­old man presents to the respiratory clinic with  Which one of the following is responsible for farmer's lung? 
worsening shortness of breath. He is otherwise well and is a   
retired dockyard worker. He is a lifelong non­smoker.   A. Aspergillus clavatus 
  B. Saccharopolyspora rectivirgula 
On examination he has fine crackles at both lung bases.  C. Candida albicans 
  D. Mycobacterium avium 
A chest X­ray shows fine reticulonodular shadowing at both  E. Avian proteins 
lung bases and several pleural plaques.    
He undergoes pulmonary function testing.  ANSWER: 
  Saccharopolyspora rectivirgula 
Which of these pulmonary function tests fits with the likely   
diagnosis?  EXPLANATION: 
  Saccharopolyspora rectivirgula causes farmer's lung, a type 
A. Transfer factor for CO (TLCO) 45% of predicted value  of EAA 
B. Forced expiratory volume in one second (FEV1) 60%   
C. A concave flow/volume loop  Please see Q­15 for Extrinsic Allergic Alveolitis 
D. FEV1/Forced Vital Capacity (FVC) 70%   
E. Transfer coefficient (KCO) of 110%  Q­60 
  A 45­year­old gentleman with a background of long­standing 
ANSWER:  asthma is admitted to the emergency department with 
Transfer factor for CO (TLCO) 45% of predicted value  shortness of breath and wheeze. Two days prior to this he 
  had been given co­trimoxazole by his General Practitioner 
EXPLANATION:  for a suspected bronchopneumonia. His observations reveal 
The history given above is highly suggestive of asbestosis ­  a respiratory rate of 26/min, oxygen saturations 94% on 
given this gentleman's previous occupation, pleural plaques  room air, heart rate 86bpm, temperature 37.7 degrees 
and basal crackles.  celsius.  
   
In asbestosis the transfer factor for carbon monoxide (TLCO)  His blood shows the following: 
is reduced, so this is the correct answer.   
  Hb    121 g/l 
It is useful to understand the relationship between TLCO and  Platelets  221 * 109/l 
transfer co­efficient of carbon monoxide (KCO), to know why  WBC    12.2 * 109/l 
they are affected differently in different diseases. KCO is a  Lymphocytes  5.1 * 109/l 
measure of the efficiency of gas exchange into the blood  Neutrophils  6.2 * 109/l 
stream. It is reduced if the lungs are damaged and increased  Eosinophils  2.2 * 109/l 
if there is additional blood in the lungs to remove carbon   
monoxide.  He goes on to have a chest x­ray which reveals proximal 
  bronchiectasis but no focal consolidation.  
TLCO = KCO x Alveolar volume (VA)   
  What is the most likely underlying diagnosis? 
Asbestosis is a restrictive lung disease that reduces lung   
volume (VA), but the fibrosis of alveoli also impairs gas  A. Exacerbation of asthma 
exchange in the alveoli (KCO), so TLCO will also be reduced.  B. Loeffler syndrome 
In restrictive lung disease e.g. secondary to muscle  C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis 
weakness, you can see the the alveolar volume will be  D. Churg­Strauss syndrome 
reduced giving a low TLCO, but gas exchange is unaffected so  E. DRESS syndrome 
KCO will be normal or possibly high (as capillary blood flow is   
shunted to the areas of lung that are adequately perfused).  ANSWER: 
  Allergic bronchopulmonary aspergillosis 
Asbestosis also gives a restrictive pattern on pulmonary   
function tests so, a reduced FEV1 of 60%, a reduced  EXPLANATION: 
FEV1/FVC ratio of 70% and a concave flow/volume loop are  The answer is allergic bronchopulmonary aspergillosis.  
all incorrect as they are suggestive of an obstructive   
pathology e.g. chronic obstructive pulmonary disease.  Major criteria for the diagnosis are: 
 
Clinical features of asthma 
Please see Q­49 for Transfer Factor  Proximal bronchiectasis 
 

Published by Medbooksvn.org
Blood eosinophilia  EXPLANATION: 
Immediate skin reactivity to Aspergillus antigen  The British Thoracic Society recommend that whilst a trial of 
Increased serum IgE (>1000 IU/ml)  NIV may be undertaken in bronchiectasis it should not be 
  used routinely as its effectiveness is likely to be limited by 
Minor criteria:  excessive secretions 
Fungal elements in sputum   
Brown flecks in sputum  Please see Q­4 for Non­Invasive Ventilation 
Delayed skin reactivity to fungal antigens   
(Reference: Rosenberg M, Patterson R, Mintzer R et­al.  Q­63 
Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic  A 55­year­old man attends his GP with 7 day history of 
bronchopulmonary aspergillosis. Ann. Intern. Med. 1977;86  general fever and malaise, and a 2 day history of non­
(4): 405­14 ).  productive cough. His eyes have also been sticky and sore for 
  the last few days. He appears visibly unwell, with a fever of 
Loeffler syndrome is associated with evidence of tropical  38.2ºC and a respiratory rate of 20 /min. There is also some 
infections and there is no history of foreign travel here. True  mild splenomegaly.  
asthma is not directly associated with bronchiectasis and   
Churg­Strauss is associated with p­ANCA antibodies. DRESS  He has no history of recent foreign travel and denies any 
syndrome is associated with eosinophilia but tends to cause  tuberculosis exposure or contact with anyone who has been 
a rash and systemic upset such as a fever.  ill. He is, however, the proud new owner of George, a red­
  crested Australian King Parrot, who he has had for a month. 
Please see Q­41 for Allergic Bronchopumonary Aspergillosis   
  What is the most likely cause of this gentleman's symptoms? 
Q­61   
A 60­year­old female with a history of COPD presents to the  A. H5N1 pneumonia 
Emergency Department with shortness of breath. Blood  B. Chlamydia psittaci infection 
pressure is 120/80 mmHg and her pulse is 90 bpm. The chest  C. Mycoplasma infection 
x­ray shows a pneumothorax with a 2.5 cm rim of air and no  D. Acute hypersensitivity pneumonitis 
mediastinal shift.   E. Cryptosporidiosis 
   
What is the most appropriate management?  ANSWER: 
  Chlamydia psittaci infection 
A. Intercostal drain insertion   
B. Discharge  EXPLANATION: 
C. Admit for 48 hours observation and repeat chest x­ray  Chlamydia psittaci is a cause of pneumonia in bird keepers 
D. Immediate 14G cannula into 2nd intercostal space, mid­ This gentleman has acquired an atypical pneumonia caused 
clavicular line  by the gram­negative bacteria Chlamydia psittaci, a 
E. Aspiration  pathogen commonly found in domesticated and exotic birds. 
  C. psittaci classically causes a respiratory infection as well as 
ANSWER:  an acute or chronic conjunctivitis, but presentation can range 
Intercostal drain insertion  from mild flu­like illness to multi­organ failure. 
   
EXPLANATION:  H5N1, also known as avian influenza or 'bird flu', has 
Please see Q­3 for Pneumothorax: Management  received significant attention given its high levels of 
  pathogenicity, however, it does not transmit easily from 
Q­62  birds to humans and cases have been limited to date to the 
Non­invasive ventilation (NIV) is least likely to be successful  far and middle east.  
in which one of the following scenarios?   
  Mycoplasma is a more common cause of atypical pneumonia 
A. COPD  and would have a similar presentation. The bird keeping is 
B. Chest wall deformity  the primary discriminating element here. Additionally, 
C. Obstructive sleep apnoea  mycoplasma infection would not typically cause 
D. Weaning from tracheal intubation  splenomegaly.  
E. Bronchiectasis   
  Hypersensitivity pneumonitis, also known as extrinsic allergic 
ANSWER:  alveolitis, is a hypersensitivity reaction caused by exposure 
Bronchiectasis  to organic dusts. This can include bird droppings, such as in 
  Bird Fancier's Lung. Symptom onset is usually within 4­6 

Published by Medbooksvn.org
hours however as this is an allergic­type reaction, which does  Q­64 
not fit with this clinical history.   Each one of the following is a known cause of occupational 
  asthma, except: 
Cryptosporidiosis is a parasitic infection that can be   
contracted from contact with infected individuals or animals.  A. Isocyanates 
It is, however, an opportunistic infection and typically only  B. Cadmium 
presents in immunocompromised individuals, particularly  C. Soldering flux resin 
those with HIV.  D. Flour 
  E. Platinum salts 
PSITTACOSIS   
Psittacosis is infection caused by Chlamydia psittaci.  ANSWER: 
Chlamydia psittaci is an obligate intracellular bacterium. The  Cadmium 
most common presentation is as a cause of atypical   
community­acquired pneumonia. Psittacosis should be  EXPLANATION: 
suspected in a combination of typical fever with a history of  ASTHMA: OCCUPATIONAL 
bird contact (reported in 84%) or a presentation with  Patients may either present with concerns that chemicals at 
pneumonia and severe headache or organomegaly and failure  work are worsening their asthma or you may notice in the 
to respond to penicillin­based antibiotics. Treatment is with  history that symptoms seem better at weekends / when away 
tetracyclines such as doxycycline, and with macrolides such as  from work. 
erythromycin as second line.   
  Exposure to the following chemicals is associated with 
Epidemiology  occupational asthma: 
• Psittacosis is present throughout the world, including the  • isocyanates ­ the most common cause. Example 
United Kingdom1  occupations include spray painting and foam moulding 
• It is more common in young adults  using adhesives 
• Transmission is typically from birds or bird secretions  • platinum salts 
including urine and faeces, typically occurring after  • soldering flux resin 
cleaning bird cages  • glutaraldehyde 
• Many birds have been implicated in transmission,  • flour 
including pet birds and wild birds3  • epoxy resins 
• Transmission from other animals or humans is possible  • proteolytic enzymes 
but very rare and no strong female or male predisposition   
has been noted3  Serial measurements of peak expiratory flow are 
• It is rare; in the US there are roughly 10 cases reported  recommended at work and away from work. 
annually3   
  Referral should be made to a respiratory specialist for patients 
Patients typically present with a subacute onset of:  with suspected occupational asthma. 
• Flu­like symptoms (90%): fever, headache and myalgia2   
• Respiratory symptoms (82%): dyspnoea, dry cough and  Q­65 
chest pain2  A 24­year­old female presents with episodic wheezing and 
  shortness of breath for the past 4 months. She has smoked 
Signs:  for the past 8 years and has a history of eczema. Examination 
• Chest: unilateral crepitations and vesicular breathing  of her chest is unremarkable. Spirometry is arranged and is 
(common), evidence of pleural effusion (uncommon)2  reported as normal.  
• Abdomen: hepatomegaly and splenomegaly (rare)2   
What is the most appropriate next steps? 
   
Investigations:  A. Trial of a salbutamol inhaler 
• Raised inflammatory markers  B. Fractional exhaled nitric oxide + 
• Chest X­ray: consolidation (90%)2  spirometry/bronchodilator reversibility test 
• Confirmation with serology (usually as part of atypical  C. Baseline FEV1 repeated following inhaled corticosteroids 
pneumonia screening)  D. Arrange a chest x­ray 
  E. Trial of a salbutamol inhaler and low­dose inhaled 
Treatment:  corticosteroid 
• 1st­line: tetracyclines e.g. doxycycline   

• 2nd­line: macrolides e.g. erythromycin  ANSWER: 
  Fractional exhaled nitric oxide + spirometry/bronchodilator 
  reversibility test 
 

Published by Medbooksvn.org
EXPLANATION:  A. Mucosal oedema and mucus plugging 
Adults with suspected asthma should have both a FeNO test  B. Destruction of alveolar walls secondary to proteinases 
and spirometry with reversibility  C. Airway hypersensitivity 
  D. Smooth muscle contraction 
Please see Q­30 for Asthma: Diagnosis  E. Hypertrophy of mucous secreting glands 
   
Q­66  ANSWER: 
Which one of the following is least associated with the  Destruction of alveolar walls secondary to proteinases 
development of COPD?   
  EXPLANATION: 
A. Cadmium exposure  Proteinases such as elastase cause irreversible damage to 
B. Smoking  the supporting connective tissue of the alveolar septa. 
C. Coal dust  Smoking accelerates this process. 
D. Isocyanates   
E. Alpha­1 antitrypsin deficiency  Please see Q­66 for COPD: Causes 
   
ANSWER:  Q­69 
Isocyanates  A 43­year­old man is admitted due to shortness of breath 
  and is noted to have a cavitating lesion on his chest x­ray. 
EXPLANATION:  Which one of the following conditions is not part of the 
Isocyanates are more associated with occupational asthma  differential diagnosis? 
   
COPD: CAUSES  A. Lung cancer 
Smoking!  B. Pulmonary embolism 
  C. Wegener's granulomatosis 
Alpha­1 antitrypsin deficiency  D. Churg­Strauss syndrome 
  E. Tuberculosis 
Other causes   
• cadmium (used in smelting)  ANSWER: 
• coal  Churg­Strauss syndrome 
• cotton   
• cement  EXPLANATION: 
• grain  CHEST X­RAY: CAVITATING LUNG LESION 
  Differential 
Q­67  • abscess (Staph aureus, Klebsiella and Pseudomonas) 
Which one of the following causes of lung fibrosis  • squamous cell lung cancer 
predominately affect the upper zones?  • tuberculosis 
  • Wegener's granulomatosis 
A. Bleomycin  • pulmonary embolism 
B. Rheumatoid arthritis  • rheumatoid arthritis 
C. Idiopathic pulmonary fibrosis  • aspergillosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis 
D. Methotrexate   
E. Extrinsic allergic alveolitis  Q­70 
  A 24­year­old man is planning an expedition to the Andes. 
ANSWER:  He asks for advice on preventing acute mountain sickness 
Extrinsic allergic alveolitis  (AMS), other than gradual ascent. What is the most 
  appropriate advice? 
EXPLANATION:   
Upper zones lung fibrosis: hypersensitivity pneumonitis  A. Carbonic anhydrase inhibitor 
  B. Non­steroid anti­inflammatories 
Please see Q­5 for Lung Fibrosis  C. Ensure maximal physical fitness prior to trip 
  D. Dexamethasone starting 2 days prior to arrival 
Q­68  E. There is no evidence of any effective intervention to 
Which one of the following pathophysiological changes is  prevent AMS 
most responsible for emphysema?   
  ANSWER: 
  Carbonic anhydrase inhibitor 

Published by Medbooksvn.org
  A. Isocyanates 
EXPLANATION:  B. Soldering flux resin 
Acetazolamide, a carbonic anhydrase inhibitor, has an  C. Passive smoking 
evidence to support its use in preventing AMS. Interestingly,  D. Coal dust 
there actually appears to be a positive correlation between  E. Polyvinyl chloride 
physical fitness and the risk of developing AMS   
  ANSWER: 
ALTITUDE RELATED DISORDERS  Passive smoking 
There are three main types of altitude related disorders: acute   
mountain sickness (AMS), which may progress to high altitude  EXPLANATION: 
pulmonary edema (HAPE) or high altitude cerebral edema  Whilst many chemicals have been implicated in the 
(HACE). All three conditions are due to the chronic hypobaric  development of lung cancer passive smoking is the most 
hypoxia which develops at high altitudes  likely cause. Up to 15% of lung cancers in patients who do 
  not smoke are thought to be caused by passive smoking 
Acute mountain sickness is generally a self­limiting condition.   
Features of AMS start to occur above 2,500 ­ 3,000m,  Please see Q­12 for Lung Cancer: Risk Factors 
developing gradually over 6­12 hours and potentially last a   
number of days:  Q­72 
• headache  Which one of the following is not part of the diagnostic 
• nausea  criteria of acute respiratory distress syndrome (ARDS)? 
• fatigue   
  A. Bilateral infiltrates on CXR 
Prevention and treatment of AMS  B. Non­cardiogenic 
• the risk of AMS may actually be positively correlated to  C. pO2/FiO2 < 200 mmHg 
physical fitness  D. Respiratory rate > 24/min 
• gain altitude at no more than 500 m per day  E. Acute onset 
• acetazolamide (a carbonic anhydrase inhibitor) is widely   
used to prevent AMS and has a supporting evidence base  ANSWER: 
• treatment: descent  Respiratory rate > 24/min 
 
  EXPLANATION: 
A minority of people above 4,000m go onto develop high  Please see Q­35 for Acute Respiratory Distress Syndrome 
altitude pulmonary oedema (HAPE) or high altitude cerebral   
oedema (HACE), potentially fatal conditions  Q­73 
• HAPE presents with classical pulmonary oedema features  A 64­year­old woman with a background of asthma is 
• HACE presents with headache, ataxia, papilloedema  referred to the respiratory clinic with worsening shortness of 
  breath over the past few months. She was diagnosed with 
Management of HACE  asthma when she was in her teens and currently takes an 
• descent  inhaled corticosteroid inhaler with an as required salbutamol 
• dexamethasone  inhaler which she rarely uses. She does not describe any 
  wheeze or nocturnal symptoms and her inhaler technique in 
Management of HAPE  the clinic is excellent. She tells you that she is compliant with 
• descent  her medications. She has no other medical problems and is a 
• nifedipine, dexamethasone, acetazolamide,  non­smoker. 
 
phosphodiesterase type V inhibitors* 
On examination, the patient is sitting comfortably at rest 
• oxygen if available  and talking in full sentences. Her oxygen saturations are 96% 
  on air and her body mass index is 30 kg/m². Chest 
*the relative merits of these different treatments has only  examination is clear. 
been studied in small trials. All seem to work by reducing   
systolic pulmonary artery pressure  As part of the work up the patient had a chest x­ray which 
  shows a normal sized heart and clear lung fields. She has also 
Q­71  had some lung function tests which show: 
 
A 58­year­old man is investigated for a chronic cough and is 
FEV1    3.30L (96.1%) 
found to have lung cancer. He enquires whether it may be 
FVC    3.92L (88.6%) 
work related. Which one of the following is most likely to 
increase his risk of developing lung cancer?  FEV1/FVC  0.84 
TLCO  77.4% 
 
KCO  101.9% 
   

Published by Medbooksvn.org
What is the likely cause of the patient's shortness of breath?  A. PiZZ 
  B. PiSS 
A. Obesity  C. PiMS 
B. Acute exacerbation of asthma  D. PiMM 
C. Pulmonary haemorrhage  E. PiMZ 
D. Pulmonary fibrosis   
E. Polycythaemia  ANSWER: 
  PiZZ 
ANSWER:   
Obesity  EXPLANATION: 
  ALPHA­1 ANTITRYPSIN DEFICIENCY 
EXPLANATION:  Alpha­1 antitrypsin (A1AT) deficiency is a common inherited 
Before attributing a patient's shortness of breath to their  condition caused by a lack of a protease inhibitor (Pi) normally 
obesity we must ensure there are no other causes.   produced by the liver. The role of A1AT is to protect cells from 
  enzymes such as neutrophil elastase. 
The patient's history suggests that her asthma is well   
controlled and she is compliant with her medication. The  Genetics 
examination findings are also normal so it is very unlikely  • located on chromosome 14 
that the patient is having an exacerbation of her asthma.  • inherited in an autosomal recessive / co­dominant 
The time frame also goes against this as the patient has been  fashion* 
having symptoms for several months.  • alleles classified by their electrophoretic mobility ­ M for 
  normal, S for slow, and Z for very slow 
Pulmonary fibrosis does give a restrictive picture on  • normal = PiMM 
spirometry but would not give an increased KCO. Also, the  • homozygous PiSS (50% normal A1AT levels) 
normal chest x­ray does go against this.   • homozygous PiZZ (10% normal A1AT levels) 
   
Polycythaemia and pulmonary haemorrhage do give a raised  Features 
KCO but the patient is too well for the diagnosis to be a  • patients who manifest disease usually have PiZZ genotype 
pulmonary haemorrhage. These patients are often very  • lungs: panacinar emphysema, most marked in lower lobes 
unwell and have changes seen on chest x­ray. Polycythaemia  • liver: cirrhosis and hepatocellular carcinoma in adults, 
per se should not cause shortness of breath.  cholestasis in children 
   
PULMONARY FUNCTION TESTS  Investigations 
Pulmonary function tests can be used to determine whether a 
• A1AT concentrations 
respiratory disease is obstructive or restrictive. The table 
 
below summarises the main findings and gives some example 
Management 
conditions: 
• no smoking 
 
• supportive: bronchodilators, physiotherapy 
Obstructive lung disease Restrictive lung disease
• intravenous alpha1­antitrypsin protein concentrates 
FEV1 - significantly reduced FEV1 - reduced
FVC - reduced or normal FVC - significantly reduced • surgery: volume reduction surgery, lung transplantation 
FEV1% (FEV1/FVC) - reduced FEV1% (FEV1/FVC) - normal or  
increased *trusted sources are split on which is a more accurate 
Asthma Pulmonary fibrosis description 
COPD Asbestosis  
Bronchiectasis Sarcoidosis Q­75 
Bronchiolitis obliterans Acute respiratory distress syndrome Which one of the following interventions is most likely to 
Infant respiratory distress syndrome
increase survival in patients with COPD? 
Kyphoscoliosis
Neuromuscular disorders
 
  A. Home nebulisers 
Q­74  B. Tiotropium inhaler 
A 47­year­old man is seen in the respiratory clinic. He has  C. Long­term steroid therapy 
been referred due to progressive shortness of breath. A CT  D. Smoking cessation 
scan showed emphysematous changes in the lungs. As he  E. Long­term oxygen therapy 
has never smoked alpha 1­antitrypsin levels were ordered   
and reported to be 10% of normal. What is the most likely  ANSWER: 
genotype of this patient?  Smoking cessation 
   

Published by Medbooksvn.org
EXPLANATION:  Unfortunately the prognosis is very poor, with a median 
Whilst long­term oxygen therapy may increase survival in  survival from diagnosis of 8­14 months. 
hypoxic patients, smoking cessation is the single most   
important intervention in patients with COPD  Lung cancer 
  Asbestos exposure is a risk factor for lung cancer and also has 
Please see Q­7 for COPD: Stable Management  a synergistic effect with cigarette smoke. 
   
Q­76  Q­77 
Which one the following statements regarding asbestos is  A 70­year­old retired plumber is reviewed on the respiratory 
not correct?  ward after being admitted from clinic for a pleural tap. He 
  was initially referred by his GP after a chest x­ray showed a 
A. Pleural plaques are premalignant  unilateral pleural effusion. Past medical history includes 
B. Asbestosis typically affects the lower zones  depression and lumbar spinal stenosis. Of particular 
C. Crocidolite (blue) asbestos is the most dangerous form  relevance he has never smoked. On admission he was 
D. Severity of asbestosis is related to the length of  apyrexial and well, other than feeling a little short of breath. 
exposure   
E. Mesothelioma may develop following minimal exposure  30 mls of pleural fluid is tapped from the right pleural space: 
   
ANSWER:  Appearance  cloudy 
Pleural plaques are premalignant  Protein  52g/l 
  pH  7.35 
EXPLANATION:  MC&S  negative 
ASBESTOS AND THE LUNG  Cytology  negative 
Asbestos can cause a variety of lung disease from benign   
pleural plaques to mesothelioma.  A pleural CT is requested but only shows minor thickening on 
  a small area of the right pleura.  
Pleural plaques   
Pleural plaques are benign and do not undergo malignant  What is the most appropriate next investigation? 
change. They are the most common form of asbestos related   
lung disease and generally occur after a latent period of 20­40  A. Repeat pleural tap and send for fluid for further analysis 
years.  B. CT­guided pleural biopsy 
  C. CT pulmonary angiography 
Pleural thickening  D. Local anaesthetic thoracoscopy 
Asbestos exposure may cause diffuse pleural thickening in a  E. Bronchoscopy 
similar pattern to that seen following an empyema or   
haemothorax. The underlying pathophysiology is not fully  ANSWER: 
understood.  Local anaesthetic thoracoscopy 
   
Asbestosis  EXPLANATION: 
The severity of asbestosis is related to the length of exposure.  This patient has presented with a unilateral, exudative, 
This is in contrast to mesothelioma where even very limited  cytology negative pleural effusion. The results/history are 
exposure can cause disease. The latent period is typically 15­ not consistent with an infective cause. Malignancy therefore 
30 years. Asbestosis typically causes lower lobe fibrosis. As  needs to be excluded, particularly given his occupational 
with other forms of lung fibrosis the most common symptoms  history. The next step is therefore to get a tissue diagnosis. 
are shortness­of­breath and reduced exercise tolerance.  Local anaesthetic thoracoscopy has a high yield and is now 
  the investigation of choice in patients with cytology negative 
Mesothelioma  exudative effusions. 
Mesothelioma is a malignant disease of the pleura. Crocidolite   
(blue) asbestos is the most dangerous form.   MESOTHELIOMA 
  Features 
Possible features  • Dyspnoea, weight loss, chest wall pain 
• progressive shortness­of­breath  • Clubbing 
• chest pain  • 30% present as painless pleural effusion 
• pleural effusion  • Only 20% have pre­existing asbestosis 
  • History of asbestos exposure in 85­90%, latent period of 
Patients are usually offered palliative chemotherapy and there  30­40 years 
is also a limited role for surgery and radiotherapy.   

Published by Medbooksvn.org
Basics  *salicylate overdose leads to a mixed respiratory alkalosis and 
• Malignancy of mesothelial cells of pleura  metabolic acidosis. Early stimulation of the respiratory centre 
• Metastases to contralateral lung and peritoneum  leads to a respiratory alkalosis whilst later the direct acid 
• Right lung affected more often than left  effects of salicylates (combined with acute renal failure) may 
  lead to an acidosis 
Investigation/diagnosis   
• suspicion is normally raised by a chest x­ray showing  Q­79 
either a pleural effusion or pleural thickening  You are asked to interpret the post­bronchodilator
• the next step is normally a pleural CT  spirometry results of a 56­year­old woman who has been 
• if a pleural effusion is present fluid should be sent for  complaining of progressive shortness­of­breath. 
MC&S, biochemistry and cytology (but cytology is only   
helpful in 20­30% of cases)  FEV1/FVC  0.60 
• local anaesthetic thoracoscopy is increasingly used to  FEV1% predicted 60% 
investigate cytology negative exudative effusions as it has   
a high diagnostic yield (around 95%)  What is the most appropriate interpretation of these 
• if an area of pleural nodularity is seen on CT then an  results? 
image­guided pleural biopsy may be used   
  A. Poor technique ­ repeat spirometry 
Management  B. Asthma 
• Symptomatic  C. COPD (stage 1 ­ mild) 
• Industrial compensation  D. COPD (stage 2 ­ moderate) 
• Chemotherapy, Surgery if operable  E. Pulmonary fibrosis 
• Prognosis poor, median survival 12 months   
  ANSWER: 
Q­78  COPD (stage 2 ­ moderate) 
A 24­year­old female with a history of anxiety is taken to the   
Emergency Department following an acute onset of  EXPLANATION: 
shortness of breath. On examination the chest is clear to  Please see Q­27 for COPD: Investigation and Diagnosis 
auscultation but the respiratory rate is raised at 40 breaths   
per minute. A diagnosis of hyperventilation secondary to  Q­80 
anxiety is suspected. Which of the following arterial blood  A 76­year­old woman is currently being treated with 
gas results (taken on room air) are consistent with this?  antibiotics in hospital for a urinary tract infection. Over the 
  last few days, she has developed a cough with productive 
A. pH = 7.56; pCO2 = 2.9 kPa; pO2 = 10.1 kPa  sputum and is feeling very nauseous. She is also a known 
B. pH = 7.24; pCO2 = 8.4 kPa; pO2 = 12.7 kPa  alcoholic with difficult social circumstances. A chest X­ray is 
C. pH = 7.34; pCO2 = 2.7 kPa; pO2 = 15.4 kPa  carried out which shows bilateral cavitating opacities in the 
D. pH = 7.54; pCO2 = 2.4 kPa; pO2 = 14.1 kPa  upper lobe. What is the most likely causative organism of 
E. pH = 7.54; pCO2 = 4.9 kPa; pO2 = 13.3 kPa  this clinical picture? 
 
 
ANSWER:  A. Klebsiella pneumoniae 
pH = 7.54; pCO2 = 2.4 kPa; pO2 = 14.1 kPa  B. Pseudomonas aeruginosa 
 
EXPLANATION:  C. Mycoplasma pneumoniae 
Hyperventilation will result in carbon dioxide being 'blown  D. Legionella pneumophila 
off', causing an alkalosis.   E. Staphylococcus aureus 
   
Whilst the gases in answer A show a respiratory alkalosis the  ANSWER: 
hypoxia could not be explained by hyperventilation  Klebsiella pneumoniae 
   
RESPIRATORY ALKALOSIS  EXPLANATION: 
Common causes  Klebsiella most commonly causes a cavitating pneumonia in 
• anxiety leading to hyperventilation  the upper lobes, mainly in diabetics and alcoholics  
• pulmonary embolism  This patient has several of the risk factors linked with the 
• salicylate poisoning*  Klebsiella infection such as her age, recent visit to the 
• CNS disorders: stroke, subarachnoid haemorrhage,  hospital due to infection and social history. This is backed up 
encephalitis  with her chest X­ray which shows characteristic signs of 
• altitude  Klebsiella infection.  
• pregnancy   
 

Published by Medbooksvn.org
Pseudomonas aeruginosa is a common pathogen in  Q­81 
bronchiectasis and cystic fibrosis. It is a common cause of  A 49­year­old male with a past history of alcohol excess 
hospital­acquired pneumonia, especially in those patients in  presents to the Emergency Department due to fever and 
the ITU on a ventilator. It doesn't cause the X­ray changes  shortness of breath. Chest x­ray reveals a cavitating lesion in 
seen in this scenario. Instead, 'ground­glass' attenuation can  the right middle zone. What is the most likely causative 
often be noticed on a CT scan.   organism? 
   
Mycoplasma pneumoniae causes flu­like symptoms such as a  A. Klebsiella 
headache, arthralgia and myalgia followed by a dry cough  B. Bartonella 
which are not seen in this case. Chest X­ray often shows  C. Pneumococcus 
patchy consolidation of one lower lobe.   D. Coxiella burnetii 
  E. Haemophilus influenzae 
Legionella pneumophilia also causes flu­like symptoms such   
as fever, myalgia. It can also cause extra­pulmonary  ANSWER: 
symptoms such as hepatitis, diarrhea and vomiting. Bi­basal  Klebsiella 
consolidation can be seen on chest X­ray.   
  EXPLANATION: 
Staphylococcus aureus is often seen in intravenous drug  Klebsiella pneumonia (Friedlander's pneumonia) typically 
users (IVDU), young, elderly or people with an underlying  occurs in middle­aged alcoholic men. Chest x­ray features 
disease such as leukemia or cystic fibrosis. The patient's  may include abscess formation in the middle/upper lobes 
history of alcoholism points more towards Klebsiella  and empyema. The mortality approaches 30­50% 
   
KLEBSIELLA  Please see Q­17 for Chest X­Ray: Cavitating Lung Lesion 
Klebsiella pneumoniae is a Gram­negative rod that is part of   
the normal gut flora. It can cause a number of infections in  Q­82 
humans including pneumonia (typically following aspiration)  You are the team doctor with a mountaineering expedition. 
and urinary tract infections.  The group have ascended to a height of 5000m and have set 
  up a forward camp. One mountaineer complains of a 
Features of Klebsiella pneumonia  headache and nausea that she had initially dismissed as she 
• more common in alcoholic and diabetics  was keen to make the summit but have been getting worse. 
• may occur following aspiration  The headache is now very severe and other climbers become 
• 'red­currant jelly' sputum  concerned when she is seen to stagger about the camp. 
• often affects upper lobes  When you see her she confirms that she has a severe 
  headache and is feeling unsteady on her feet. You note that 
Prognosis  her gait is ataxic. 
• commonly causes lung abscess formation and empyema   
• mortality is 30­50%  What is the recommended management of this patient? 
   
A. Descent 
B. Descent + acetazolamide 
C. Descent + dexamethasone 
D. Descent + phosphodiesterase type V inhibitor 
E. Oxygen 
 
ANSWER: 
Descent + dexamethasone 
 
EXPLANATION: 
Management of high altitude cerebral edema (HACE) is with 
descent + dexamethasone 
This patient has features of high­altitude cerebral oedema 
(HACE) which is likely to have progressed from acute 
mountain sickness (AMS). She is complaining of a severe 
headache and has developed gait ataxia. Papilloedema is 
  also a feature of HACE but realistically this would be difficult 
A human neutrophil interacting with Klebsiella pneumoniae(pink), a multidrug- to identify on the mountainside. The symptoms alone are 
resistant bacterium that causes severe hospital infections. Credit: NIAID
 

Published by Medbooksvn.org
sufficient to raise alarm about HACE and necessitate  A. Salicylate overdose 
treatment.   B. Chronic obstructive pulmonary disease 
  C. Pulmonary embolism 
The management of HACE is descent and dexamethasone.   D. Vomiting 
  E. Anxiety 
1. Incorrect. Descent alone is insufficient if cerebral oedema   
has already developed. To reduce swelling a potent  ANSWER: 
glucocorticoid such as dexamethasone is required.   Pulmonary embolism 
   
2. Incorrect. Again, though descent is crucial, acetazolamide  EXPLANATION: 
is not an appropriate treatment for HACE. This would be an  Pulmonary embolism needs to be excluded. Even with a 
effective treatment for high­altitude pulmonary oedema  significant smoking history a reduced pO2 should not be 
(HAPE)  attributed to anxiety. A salicylate overdose would not 
  account for a reduced pO2, unless it is severe enough to have 
3. Correct. The gold­standard management of HACE is  caused pulmonary oedema. This option is much less likely 
descent + dexamethasone.  than a pulmonary embolism 
   
4. Incorrect. This is a treatment for HAPE  Anxiety would not cause a reduced pO2. 
   
5. Incorrect. Supplementary oxygen is often given but just  Please see Q­78 for Respiratory Alkalosis 
giving oxygen alone without descent or dexamethasone   
would not be appropriate.  Q­85 
  A 62­year­old man with a history of recurrent lower 
Please see Q­70 for Altitude Related Disorders  respiratory tract infections is diagnosed as having bilateral 
  bronchiectasis following a high resolution CT scan. Which 
Q­83  one of the following is most important in the long term 
You are seeing a patient whom you suspect may have  control of his symptoms? 
chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Which one of   
the following points/investigation is least relevant?  A. Inhaled corticosteroids 
  B. Prophylactic antibiotics 
A. Smoking history  C. Surgery 
B. Chest x­ray  D. Postural drainage 
C. Full blood count  E. Mucolytic therapy 
D. Peak expiratory flow   
E. Spirometry  ANSWER: 
  Postural drainage 
ANSWER:   
Peak expiratory flow  EXPLANATION: 
  Symptom control in non­CF bronchiectasis ­ inspiratory 
EXPLANATION:  muscle training + postural drainage 
Peak expiratory flow is of no value in the diagnosis of COPD   
  Please see Q­50 for Bronchiectasis: Management 
Please see Q­27 for COPD: Investigation and Diagnosis   
  Q­86 
Q­84  Each one of the following predisposes to the development of 
A 45­year­old female with a 30 pack­year history of smoking  obstructive sleep apnoea, except: 
is admitted to the Emergency Department with shortness of   
breath. Arterial blood gases taken on room air are as  A. Acromegaly 
follows:  B. Chronic obstructive pulmonary disease 
  C. Amyloidosis 
pH  7.49  D. Obesity 
pCO2  2.9 kPa  E. Hypothyroidism 
pO2  8.8 kPa   
  ANSWER: 
Which one of the following is the most likely diagnosis?  Chronic obstructive pulmonary disease 
   
   

Published by Medbooksvn.org
EXPLANATION:  EXPLANATION: 
Sleep apnoea causes include obesity and macroglossia  SARCOIDOSIS: MANAGEMENT 
The Sleep Heart Health Study showed that when these two  Sarcoidosis is a multisystem disorder of unknown aetiology 
conditions do coexist, this is the result of chance alone  characterised by non­caseating granulomas. It is more 
  common in young adults and in people of African descent. 
OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA/HYPOPNOEA SYNDROME   
Predisposing factors  Indications for steroids 
• obesity  • patients with chest x­ray stage 2 or 3 disease who have 
• macroglossia: acromegaly, hypothyroidism, amyloidosis  moderate to severe or progressive symptoms. Patients 
• large tonsils  with asymptomatic and stable stage 2 or 3 disease who 
• Marfan's syndrome  have only mildly abnormal lung function do not require 
  treatment 
Consequence  • hypercalcaemia 
• daytime somnolence  • eye, heart or neuro involvement 
• hypertension   
  Q­88 
SIGN guidelines for the diagnosis and management of patients  A 43­year­old lifelong non­smoker is diagnosed as having 
with OSAHS were published in 2003  emphysema. Further tests reveal that he has alpha­1 
  antitrypsin deficiency. What is the main role of alpha­1 
Assessment of sleepiness  antitrypsin in the body? 
• Epworth Sleepiness Scale ­ questionnaire completed by   
patient +/­ partner  A. Nicotinic receptor activator 
• Multiple Sleep Latency Test (MSLT) ­ measures the time  B. Protease inhibitor 
to fall asleep in a dark room (using EEG criteria)  C. 5­alpha­reductase inhibitor 
  D. Trypsin activator 
Diagnostic tests  E. Phosphodiesterase inhibitor 
• sleep studies ­ ranging from monitoring of pulse oximetry   
at night to full polysomnography where a wide variety of  ANSWER: 
physiological factors are measured including EEG,  Protease inhibitor 
respiratory airflow, thoraco­abdominal movement,   
snoring and pulse oximetry  EXPLANATION: 
  Please see Q­74 for Alpha­1 Antitripsin Deficiency 
 
Management 
Q­89 
• weight loss  A 63­year­old man is noted to have a pleural effusion on 
• CPAP is first line for moderate or severe OSAHS  CXR. Which one of the following would typically cause a 
• intra­oral devices (e.g. mandibular advancement) may be  transudate? 
used if CPAP is not tolerated or for patients with mild   
OSAHS where there is no daytime sleepiness  A. Pancreatitis 
• limited evidence to support use of pharmacological  B. Pneumonia 
agents  C. Yellow nail syndrome 
  D. Hypothyroidism 
Q­87  E. Dressler's syndrome 
A 35­year­old female with sarcoidosis is started on a course   
of prednisolone. Which one of the following is a suitable  ANSWER: 
indication for commencing steroid therapy in such patients?  Hypothyroidism 
 
 
A. Bilateral hilar lymphadenopathy  EXPLANATION: 
B. Arthralgia  PLEURAL EFFUSION: CAUSES 
C. Hypercalcaemia  Pleural effusions may be classified as being either a 
D. Serum ACE > 120 u/l  transudate or exudate according to the protein concentration. 
 
E. Erythema nodosum  Transudate (< 30g/L protein) 
  • heart failure (most common transudate cause) 
ANSWER: 
• hypoalbuminaemia (liver disease, nephrotic syndrome, 
Hypercalcaemia 
malabsorption) 
 
• hypothyroidism 
 
• Meigs' syndrome 
   

Published by Medbooksvn.org
Exudate (> 30g/L protein)  Q­92 
• infection: pneumonia (most common exudate cause), TB,  A 65­year­old woman with a history of chronic obstructive 
subphrenic abscess  pulmonary disease (COPD) is admitted to the Emergency 
• connective tissue disease: RA, SLE  Department with breathlessness. This is her first admission 
• neoplasia: lung cancer, mesothelioma, metastases  with an exacerbation of COPD. Blood gases taken on room 
• pancreatitis  air shortly after admission are as follows: 
• pulmonary embolism   
• Dressler's syndrome  pH  7.38 
• yellow nail syndrome  pCO2  4.9 kPa 
  pO2  8.8 kPa 
Features   
• dyspnoea, non­productive cough or chest pain are  What should her target oxygen saturations be? 
possible presenting symptoms   
• classic examination findings include dullness to  A. 94­98% 
percussion, reduced breath sounds and reduced chest  B. 88­92% 
expansion  C. 92­94% 
 
D. > 98% 
Q­90 
E. > 95% first 48 hours, > 90% rest of admission 
A 45­year­old woman who is known to have systemic lupus   
erythematosus (SLE) is referred to the respiratory clinic with  ANSWER: 
increased shortness­of­breath. A number of investigations 
94­98% 
are ordered including transfer factor of the lung for carbon   
monoxide (TLCO), which is elevated. Which one of the  EXPLANATION: 
following respiratory complications of SLE is associated with 
When managing patients with COPD, once the pCO2 is 
this finding? 
 
known to be normal the target oxygen saturations should be 
A. Acute lupus pneumonitis  94­98%. 
B. Pulmonary hypertension   
C. Alveolar haemorrhage  Please see Q­29 for Oxygen Therapy 
D. Respiratory muscle weakness   
E. Pulmonary embolism  Q­93 
  You review a 67­year­old man who has chronic obstructive 
ANSWER:  pulmonary disease (COPD). On examination there is 
Alveolar haemorrhage  evidence of cor pulmonale with a significant degree of pedal 
  oedema. His FEV1 is 43%. During a recent hospital stay his 
EXPLANATION:  pO2 on room air was 7.5 kPa. Which one of the following 
Please see Q­49 for Transfer Factor  interventions is most likely to increase survival in this 
  patient? 
Q­91   
A preliminary diagnosis of extrinsic allergic alveolitis in a 55­ A. Inhaled corticosteroid 
year­old man. Which one of the following features would  B. Heart­lung transplant 
most support this diagnosis?  C. Pulmonary rehabilitation 
  D. Loop diuretic therapy 
A. Clubbing  E. Long­term oxygen therapy 
B. Eosinophilia   
C. Cyanosis  ANSWER: 
D. Fibrosis in the upper zones  Long­term oxygen therapy 
E. History of working in the steel industry   
  EXPLANATION: 
ANSWER:  After smoking cessation, long­term oxygen therapy i(LTOT) is 
Fibrosis in the upper zones  one of the few interventions that has been shown to improve 
  survival in COPD. 
 
EXPLANATION:  LTOT should be offered to patients with a pO2 of < 7.3 kPa or 
A history of working in the steel industry and eosinophilia  to those with a pO2 of 7.3 ­ 8 kPa and one of the following: 
are not features of extrinsic allergic alveolitis. Clubbing and 
• secondary polycythaemia 
cyanosis are non­specific 
• nocturnal hypoxaemia 
 
• peripheral oedema 
Please see Q­15 for Extrinsic Allergic Alveolitis 
  • pulmonary hypertension 

Published by Medbooksvn.org
  ANSWER: 
Please see Q­7 for COPD: Stable Management  Re­expansion pulmonary oedema 
   
Q­94  EXPLANATION: 
A 34­year­old steelworker presents complaining of episodic  Over rapid aspiration/drainage of pneumothorax can result 
shortness of breath. This is particularly noted whilst at work  in re­expansion pulmonary oedema 
where he describes feeling wheezy and having a tendency to  The correct answer is re­expansion pulmonary oedema (RPE) 
cough. Which one of the following is the most appropriate   
diagnostic investigation?  This is a complication that can develop due to over­rapid re­
  expansion of the lung after large volume thoracocentesis for 
A. Patch testing  pneumothorax or effusion.  
B. High resolution computed tomography of thorax   
C. Serial peak flow measurements at work and at home  It is relatively uncommon and usually occurs within 1­2 hours 
D. Specific IgE measurements  of thoracocentesis but may develop up to 24 hours after. RPE 
E. Skin prick test  may progress over 1­2 days and usually resolves several days 
  later.  
ANSWER:   
Serial peak flow measurements at work and at home  Risk factors for RPE include: 
  1. Longer duration of lung collapse 
EXPLANATION:  2. Larger volume of lung collapse 
Serial peak flow measurements at work and at home are  3. Rapid drainage of pleural fluid/air 
used to detect occupational asthma  4. Application of negative pleural pressure (suction) 
  5. Younger age of patient 
Please see Q­64 for Asthma: Occupational   
  Please see Q­3 for Pneumothorax: Management 
Q­95   
You are the SHO on the respiratory team. A 70­year­old man  Q­96 
presents to the emergency department (ED) after a fall at  A 41­year­old man with a past history of asthma presents 
home. He had been taking a course of oral antibiotics  with pain and weakness in his left hand. Examination 
prescribed by his GP for a urinary tract infection (UTI). He  findings are consistent with a left ulnar nerve palsy. Blood 
describes pain over the right chest wall with pleuritic  tests reveal an eosinophilia. Which one of the following 
features and complains of shortness of breath. Initial  antibodies is most likely to be present? 
observations reveal a heart rate (HR) of 85 bpm, RR 19 and   
he is saturating at 95% on 4L/min oxygen via facemask. The  A. ANA 
ED doctor notes reduced breath sounds over the right  B. Anti­Scl70 
hemithorax and dull percussion. A chest x­ray (CXR)  C. pANCA 
demonstrates a right­sided pneumothorax (no tension) with  D. Antiphospholipid antibodies 
a 3cm rim of air associated with a fracture of the 5th rib. A  E. cANCA 
chest drain was inserted under ultrasound guidance in the   
emergency department, 360ml of serosanguinous fluid was  ANSWER: 
rapidly drained and 15cmH20 suction was applied. The  pANCA 
patient is admitted under the care of the respiratory team. A   
repeat chest x­ray at 1­hour showed complete resolution of  EXPLANATION: 
the pneumothorax and the gentleman is now saturating at  This patient has Churg­Strauss syndrome as evidenced by the 
96% on 2L/min and he is transferred to the wards. 2 hours  asthma, mononeuritis and eosinophilia 
later, however, you are called to review the patient as he has   

become severely short of breath and his saturations have  Please see Q­16 for Eosinophilic Granulomatosis with 
fallen to 75%. There are no obvious issues with the drain. A  Polyangiitis (Churg­Strauss Syndrome) 
 
portable CXR shows isolated alveolar shadowing on the right  Q­97 
side.   A 29­year­old woman who is 14 weeks pregnant presents to 
 
What is the cause of this man's deterioration?  the Emergency Department with an exacerbation of asthma. 
  She quickly settles with nebulised salbutamol and you are 
A. Recurrent pneumothorax  asked to review her prior to discharge. She currently only 
B. Underlying community­acquired pneumonia  uses a salbutamol inhaler (100mcg) as required and thinks 
C. Haemothorax  that the most common trigger is grass pollen. Her peak flow 
D. Re­expansion pulmonary oedema  is now 380 l/min (predicted 440 l/min) and inhaler technique 
E. Pulmonary embolism  is good. What is the most appropriate course of action? 
   

Published by Medbooksvn.org
A. Add inhaled ipratropium bromide 500mcg qds  Please see Q­20 for Smoking Cessation 
B. Suggest she uses the salbutamol 100mcq qds   
C. Arrange a course of pollen desensitisation injections  Q­99 
D. Add inhaled salmeterol 50mcg bd  A 66­year­old man with a history of chronic obstructive 
E. Add inhaled beclomethasone 200mcg bd  pulmonary disease (COPD) is referred by his GP to the Rapid 
  Access Chest Clinic. He was recently treated with several 
ANSWER:  courses of antibiotics and steroids for an exacerbation of 
Add inhaled beclomethasone 200mcg bd  COPD which failed to completely resolve. A chest x­ray was 
  reported as follows: 
EXPLANATION:   
Adult with asthma not controlled by a SABA ­ add a low­dose  There is a suspicious 3cm mass in the right hilum. 
ICS  Background changes of COPD. Urgent referral to the chest 
The British Thoracic Society (BTS) guidelines make it clear  clinic is advised. 
that short­acting /long­acting beta 2­agonists, inhaled and   
oral corticosteroids should all be used as normal during  ***Report faxed to GP*** 
pregnancy.   
  Recent blood tests are also reviewed: 
Please see Q­21 for Asthma: Management in Adults   
  Hb  14.2 g/dl 
Q­98  Platelets  323 * 109/l 
You are considering prescribing varenicline to a 45­year­old  WBC  9.1 * 109/l 
man who is trying to stop smoking. Which one of the   
following conditions is most likely to contradict the  Na+  128 mmol/l 
prescription of varenicline?  K+  3.9 mmol/l 
  Urea  6.4 mmol/l 
A. Previous or current central nervous system tumour  Creatinine  99 µmol/l 
B. Past history of deliberate self­harm   
C. Hypertension  On examination there is no evidence of clubbing. 
D. Myasthenia gravis  Examination of chest demonstrates a fixed monophonic 
E. Obesity  wheeze in the right lung. What is the most likely underlying 
  cause? 
ANSWER:   
Past history of deliberate self­harm  A. Tuberculosis 
  B. Sarcoidosis 
EXPLANATION:  C. Squamous cell lung cancer 
Varenicline should be used with caution in patients with a  D. Small cell lung cancer 
history of depression. There are ongoing studies looking at  E. Lymphoma 
the risk of suicidal behaviour in patients taking varenicline.   
  ANSWER: 
The current MHRA/CHM advice is:  Small cell lung cancer 
   

Suicidal behaviour and varenicline  EXPLANATION: 
Patients should be advised to discontinue treatment and  The presence of hyponatraemia strongly points towards a 
seek prompt medical advice if they develop agitation,  diagnosis of small cell lung cancer. 
 
depressed mood, or suicidal thoughts. Patients with a history  LUNG CANCER: SMALL CELL 
of psychiatric illness should be monitored closely while  Features 
taking varenicline. 
• usually central 
 
• arise from APUD* cells 
In the current BNF: 
• associated with ectopic ADH, ACTH secretion 
Cautions 
• ADH → hyponatraemia 
risk of relapse, irritability, depression, and insomnia on 
discontinuation (consider dose tapering on completion of 12­ • ACTH → Cushing's syndrome 
week course); history of psychiatric illness (may exacerbate  • ACTH secretion can cause bilateral adrenal hyperplasia, 
underlying illness including depression); predisposition to  the high levels of cortisol can lead to hypokalaemic 
seizures, including conditions that may lower seizure  alkalosis 
threshold; history of cardiovascular disease  • Lambert­Eaton syndrome: antibodies to voltage gated 
  calcium channels causing myasthenic like syndrome 
 

Published by Medbooksvn.org
Management  EXPLANATION: 
• usually metastatic disease by time of diagnosis  COPD ­ still breathless despite using SABA/SAMA and no 
• patients with very early stage disease (T1­2a, N0, M0) are  asthma/steroid responsive features → add a LABA + LAMA 
now considered for surgery. NICE support this approach   
in their 2011 guidelines  Please see Q­7 for COPD: Stable Management 
• however, most patients with limited disease receive a   
combination of chemotherapy and radiotherapy  Q­101 
• patients with more extensive disease are offered  Which of the following features is associated with a good 
palliative chemotherapy  prognosis in sarcoidosis? 
   
A. Insidious onset 
B. Splenomegaly 
C. Disease in black people 
D. Stage III features on CXR 
E. Erythema nodosum 
 
ANSWER: 
Erythema nodosum 
 
EXPLANATION: 
Erythema nodosum is associated with a good prognosis in 
sarcoidosis 
   
CT scan showing small cell lung cancer with multiple pulmonary nodules and
extensive mediastinal nodal metastases.   Please see Q­37 for Sarcoidosis: Prognostic Features 
   
*an acronym for   Q­102 
• Amine ­ high amine content  A chest x­ray of a patient with sarcoidosis shows bilateral 
• Precursor Uptake ­ high uptake of amine precursors  hilar lymphadenopathy accompanied with interstitial 
• Decarboxylase ­ high content of the enzyme  infiltrates. What chest x­ray stage does this correspond to? 
decarboxylase   
  A. Stage 0 
Q­100  B. Stage 1 
You are reviewing a patient with chronic obstructive  C. Stage 2 
pulmonary disease (COPD) who remains breathless despite  D. Stage 3 
using a salbutamol inhaler as required. Their FEV1 is 60%.  E. Stage 4 
There is no history of asthma, eosinophilia or FEV1 variation.    
  ANSWER: 
What are the two main options?  Stage 2 
   
A. Long­acting beta2­agonist (LABA) or inhaled  EXPLANATION: 
corticosteroid  Sarcoidosis CXR 
B. Long­acting muscarinic antagonist (LAMA) + inhaled  1 = BHL 
corticosteroid (ICS) in a combination inhaler or long­ 2 = BHL + infiltrates 
acting beta2­agoinst (LABA)  3 = infiltrates 
C. Long­acting beta2­agonist (LABA) or LABA + inhaled  4 = fibrosis 
corticosteroid (ICS) in a combination inhaler   
D. Long­acting beta2­agonist (LABA) or regular combined  SARCOIDOSIS: INVESTIGATION 
short­acting beta2­agonist + muscarinic antagonist (e.g.  There is no one diagnostic test for sarcoidosis and hence 
Combivent)  diagnosis is still largely clinical. ACE levels have a sensitivity of 
E. Combined long acting beta agonist and long acting  60% and specificity of 70% and are therefore not reliable in 
muscarinic antagonist (LABA/LAMA)  the diagnosis of sarcoidosis although they may have a role in 
  monitoring disease activity. Routine bloods may show 
ANSWER:  hypercalcaemia (seen in 10% if patients) and a raised ESR 
Combined long acting beta agonist and long acting muscarinic   
antagonist (LABA/LAMA)  A chest x­ray may show the following changes: 
  • stage 0 = normal 
  • stage 1 = bilateral hilar lymphadenopathy (BHL) 

Published by Medbooksvn.org
• stage 2 = BHL + interstitial infiltrates  A. Air travel should be avoided for the next 12 months 
• stage 3 = diffuse interstitial infiltrates only  B. His asthma treatment should be increased to the next 
• stage 4 = diffuse fibrosis  step on the British Thoracic Society guidelines 
  C. Playing wind instruments such as the trombone should 
be avoided for the next 12 months 
D. Scuba diving should be avoided for life 
E. Vigorous exercise should be avoided for the next 3 
months 
 

ANSWER: 
Scuba diving should be avoided for life 
 
EXPLANATION: 
This man has developed a secondary spontaneous 
pneumothorax. The British Thoracic Society (BTS) guidelines 
state: 'Diving should be permanently avoided unless the 
patient has undergone bilateral surgical pleurectomy and 
has normal lung function and chest CT scan postoperatively.' 
 
Air travel is acceptable once the pneumothorax has fully 
resolved. 
 

Please see Q­3 for Pneumothorax: Management 
 

Q­104 
A 23­year­old female is commenced on varenicline to help 
her stop smoking. Which one of the following adverse effects 
is most likely to occur? 
 
A. Vivid dreams 
B. Nausea 
C. Constipation 
  D. Insomnia 
Chest x-ray and CT scan showing stage 2 sarcoidosis with both bilateral hilar
E. Drug­induced lupus 
lymphadenopathy + interstitial infiltrates. The reticulonodular opacities are  
particularly noted in the upper zones. Remember that pulmonary fibrosis (which
this case has not yet progressed to) may be divided into conditions which
ANSWER: 
predominately affect the upper zones and those which predominately affect the Nausea 
lower zones - sarcoidosis is one of the former. The CT of the chest demonstrates  
diffuse areas of nodularity predominantly in a peribronchial distribution with EXPLANATION: 
patchy areas of consolidation particularly in the upper lobes. There is some
Whilst all of the above adverse effects may occur nausea is 
surrounding ground glass opacities. No gross reticular changes to suggest
fibrosis. the most common 
 

  Please see Q­20 for Smoking Cessation 
Other investigations*   

Q­105 
• spirometry: may show a restrictive defect 
You review a 26­year­old woman. She has a history of 
• tissue biopsy: non­caseating granulomas 
asthma and is prescribed salbutamol 100mcg 2 puffs prn, 
• gallium­67 scan ­ not used routinely  beclometasone dipropionate 400mcg bd and salmeterol 
  50mcg bd. Last week she found out she was pregnant and 
*the Kveim test (where part of the spleen from a patient with  stopped the beclometasone and salmeterol inhalers as she 
known sarcoidosis is injected under the skin) is no longer  was concerned about potential harm to the pregnancy. What 
performed due to concerns about cross­infection  is the most appropriate action? 
   
Q­103  A. Reduce beclometasone to 200mcg bd and continue 
A 31­year­old man with a history of asthma presents to the  salmeterol at the same dose 
Emergency Department with dyspnoea not responding to his  B. Stop beclometasone and salmeterol inhalers + refer to a 
salbutamol inhaler. On examination he is noted to have  respiratory physician 
reduced breath sounds on the right side and a chest x­ray  C. Reduce beclometasone to 200mcg bd and stop 
confirms a pneumothorax with a 1.5cm rim of air. A pleural  salmeterol 
aspiration is performed and the patient's dyspnoea resolves.  D. Restart beclomethasone at same dose and stop 
What advice should he be given before discharge?  salmeterol 
  E. Reassure + restart beclometasone and salmeterol 
   
inhalers 

Published by Medbooksvn.org
ANSWER:  ANSWER: 
Reassure + restart beclometasone and salmeterol inhalers  Refer the patient for urgent insertion of an ultrasound guided 
  chest drain 
EXPLANATION:   
Both the BNF and British Thoracic Society guidelines stress  EXPLANATION: 
the need for good control of asthma during pregnancy. The  The presence of a new pleural effusion on the background of 
BNF advises that 'inhaled drugs, theophylline and  community­acquired pneumonia must raise concerns of an 
prednisolone can be taken as normal during pregnancy and  empyema. Simply continuing the IV antibiotic or changing to 
breast­feeding'.  a broader antibiotic, will not be beneficial in the 
  management. Heart failure is less likely, especially given a 
Please see Q­21 for Asthma: Management in Adults  unilateral effusion.  
   
Q­106  Insertion of a chest drain will allow for a therapeutic drain to 
Which one of the following would cause a rise in the carbon  be performed, as well as microscopy, culture and sensitivities 
monoxide transfer factor (TLCO)?  to ensure there is no other underlying cause. 
   
A. Emphysema  Please see Q­9 for Pleural Effusion: Investigation and 
B. Pulmonary embolism  Management 
C. Pulmonary haemorrhage   
D. Pneumonia  Q­108 
E. Pulmonary fibrosis  A 24­year­old man who has developed a chronic cough and 
  wheeze after starting a new job presents for review. His 
ANSWER:  peak flow measurements are significantly reduced whilst at 
Pulmonary haemorrhage  work and improve at the weekend. Which one of the 
  following substances is most frequently associated with this 
EXPLANATION:  kind of asthma? 
Transfer factor   
• raised: asthma, haemorrhage, left­to­right shunts,  A. Cadmium 
polycythaemia  B. Cement dust 
• low: everything else  C. Diesel fumes 
  D. Isocyanates 
Where alveolar haemorrhage occurs the TLCO tends to  E. Organophosphates (insecticides) 
increase due to the enhanced uptake of carbon monoxide by   
intra­alveolar haemoglobin  ANSWER: 
  Isocyanates 
Please see Q­49 for Transfer Factor   
  EXPLANATION: 
Q­107  Isocyanates are the most common cause of occupational 
You are bleeped by the nurses on the respiratory ward to  asthma 
 
come and see a 79­year­old woman who is currently being 
treated for a CURB­3 community­acquired pneumonia (CAP)  Please see Q­64 for Asthma: Occupational 
 
with intravenous (IV) co­amoxiclav and clarithromycin. The  Q­109 
nursing staff are concerned that despite 48 hours of  A 35­year­old female presents with shortness of breath. The 
intravenous therapy the patient spiked a temperature. On  following blood gases are obtained on room air: 
examination, you note a dull percussion note at the right   
base, with reduced breath sounds. Urgent chest X­ray  pH  7.54 
reveals a new right­sided pleural effusion. What is the next  pCO2  1.8 kPa 
most appropriate step?  pO2  12.4 kPa 
   
A. Change antibiotic to IV tazocin  Which one of the following should not be included on the list 
B. Commence 40mg IV furosemide  of differential diagnoses? 
C. Refer the patient for urgent insertion of an ultrasound   

guided chest drain  Opiate overdose 
D. Reassure the patient that the IV antibiotics will take  Pulmonary embolism 
time to work  Pregnancy 
E. Commence oxygen therapy  Encephalitis 
  Anxiety 
 

Published by Medbooksvn.org
ANSWER:  ANSWER: 
Opiate overdose  Leukotriene receptor antagonist 
   
EXPLANATION:  EXPLANATION: 
The question asks for the least likely cause of a respiratory  LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS 
alkalosis. Salicylate, not opiate, poisoning is associated with  Basics 
a respiratory alkalosis. Opiate overdose would lead to  • e.g. Montelukast, zafirlukast 
respiratory depression and hence a respiratory acidosis  • have both anti­inflammatory and bronchodilatory 
  properties 
Please see Q­78 for Respiratory Alkalosis  • should be used when patients are poorly controlled on 
  high­dose inhaled corticosteroids and a long­acting b2­
Q­110  agonist 
A 19­year­old man presents as he is concerned he may be  • particularly useful in aspirin­induced asthma 
asthmatic. Which one of the following points in the history  • associated with the development of Churg­Strauss 
would make this diagnosis less likely?  syndrome 
   
A. Smoking since age of 16 years  Q­113 
B. Peripheral tingling during episodes of dyspnoea  A 28­year­old girl wished to be tested for alpha 1 antitrypsin 
C. Peripheral blood eosinophilia  deficiency as her mother is suffering from the condition. She 
D. Chest tightness whilst exercising  is a non­smoker and has no symptoms. She has been told she 
E. History of eczema  is unlikely to develop clinically significant symptoms, 
  especially if continues to not smoke, but will be a carrier of 
ANSWER:  the disease, what is her most likely genotype? 
Peripheral tingling during episodes of dyspnoea   
  A. PiMZ 
EXPLANATION:  B. PiZZ 
The British Thoracic Society suggest peripheral tingling is one  C. PiSS 
of the factors which makes a diagnosis of asthma less likely.  D. PiMM 
His smoking history does not preclude a diagnosis of asthma  E. PiSZ 
and COPD would be very unlikely given his age.   
 
Please see Q­30 for Asthma: Diagnosis  ANSWER: 
  PiMZ 
Q­111   
Which one of the following is responsible for malt workers'  EXPLANATION: 
lung?  The genotype MZ has one normal allele and one affected 
  allele. Patients with this genotype would be unlikely to 
A. Aspergillus clavatus  develop clinically significant symptoms but are at increased 
B. Avian proteins  risk of lung and liver disease compared to the normal 
C. Mycobacterium avium  population and should avoid smoking. Patients with the 
D. Thermoactinomyces candidus  genotype MM would have normal function and do not have 
E. Micropolyspora faeni  an affected allele, therefore, are not carriers. The genotype 
 
ANSWER:  ZZ will develop significant symptoms. Patients with genotype 
Aspergillus clavatus  SS and SZ are at more risk of developing clinical symptoms 
  over MZ as they have a more marked deficiency. 
EXPLANATION:   
Aspergillus clavatus causes malt workers' lung, a type of EAA  Please see Q­74 for Alpha­1 Antitripsin Deficiency 
   

Please see Q­15 for Extrinsic Allergic Alveolitis  Q­114 
  A 62­year­old female with a 40 pack year history of smoking 
Q­112  is investigated for a chronic cough associated with 
A patient with poorly controlled asthma is started on  haemoptysis. She has no past medical history of note and 
montelukast. What is the mechanism of action of this drug?  still works as a school secretary. Bronchoscopy reveals a 
 
A. Beta­2 receptor antagonist  small 1 cm tumour confined to the right main bronchus. A 
B. Beta­2 receptor agonist  biopsy taken shows small cell lung cancer (SCLC). Extensive 
C. Leukotriene receptor agonist  staging investigations show no evidence of nodal spread or 
D. Leukotriene receptor antagonist  metastases, giving a TNM grading of (T1, N0, M0). What is 
E. Phosphodiesterase type­4 inhibitor  the most appropriate management? 
   

Published by Medbooksvn.org
A. Laser therapy   
B. Chemotherapy + radiotherapy  With normal normal thyroid function tests and no other 
C. Referral for consideration of surgical resection  signs, grave's disease is unlikely. Thyrotoxicosis would cause 
D. Radiotherapy  pre­tibial myxoedema not erythema nodosum. 
E. Interferon­alpha   
  TB and the oral contraceptive pill are less likely causes of 
ANSWER:  erythema nodosum given a raised serum calcium. 
Referral for consideration of surgical resection   
  Please see Q­14 for Sarcoidosis 
EXPLANATION:   
Surgery still plays little role in the management of most  Q­116 
patients with SCLC but recent studies, in addition to the NICE  You are reviewing a man with haemoptysis in the rapid­
2011 Lung cancer guidelines, support the role of surgery in  access lung clinic. Which one of the following is the most 
very early stage disease.  significant risk factor for developing lung cancer? 
   
Please see Q­99 for Lunger Cancer: Small Cell  A. Cryptogenic fibrosing alveolitis 
  B. Asbestos exposure for most of working life 
Q­115  C. 10 year period of smoking 'crack' cocaine 20 years ago 
A 45­year­old Afro­Caribbean lady presents to the  D. 30 pack­year history of smoking 
dermatology department with several painful raised lesions  E. 20 year history of recreational cannabis use 
on her shins. The only past medical history of note is asthma.   
She uses a salbutamol inhaler as required and takes the oral  ANSWER: 
contraceptive pill.   30 pack­year history of smoking 
   
A set of baseline investigations were performed:  EXPLANATION: 
  Please see Q­12 for Lung Cancer: Risk Factors 
Hb    132 g/l   
Platelets  374 * 109/l  Q­117 
WBC    7.8 * 109/l  A 24­year­old heroin addict is admitted following an 
  overdose. He is drowsy and has a respiratory rate of 6 / min. 
Na+    142 mmol/l  Which of the following arterial blood gas results (taken on 
K+   3.9 mmol/l  room air) are most consistent with this? 
Urea    5.5 mmol/l   
Creatinine  67 µmol/l  A. pH = 7.49; pCO2 = 4.9 kPa; pO2 = 10.1 kPa 
  B. pH = 7.52; pCO2 = 2.9 kPa; pO2 = 13.1 kPa 
Calcium   2.8 mmol/l  C. pH = 7.31; pCO2 = 7.4 kPa; pO2 = 8.1 kPa 
Phosphate  1.2 mmol/l  D. pH = 7.55; pCO2 = 3.4 kPa; pO2 = 14.3 kPa 
TSH    3.0 mlU/l  E. pH = 7.32; pCO2 = 3.4 kPa; pO2 = 8.3 kPa 
Free T4    12.6 pmol/l   
  ANSWER: 
A chest x­ray is reported as normal.  pH = 7.31; pCO2 = 7.4 kPa; pO2 = 8.1 kPa 
   
What is the most likely underlying diagnosis?  EXPLANATION: 
  This patient is likely to have developed a respiratory acidosis 
A. Tuberculosis  secondary to hypoventilation. 
B. Oral contraceptive pill   
C. Graves’ disease  RESPIRATORY ACIDOSIS 
D. Thyrotoxicosis  Respiratory acidosis may be caused by a number of conditions 
E. Sarcoidosis  • COPD 
 
• decompensation in other respiratory conditions e.g. life­
ANSWER:  threatening asthma / pulmonary oedema 
Sarcoidosis 
 
• sedative drugs: benzodiazepines, opiate overdose 
EXPLANATION:   
Sarcoidosis is the answer here. This is because this patient   
has erythema nodosum and a raised serum calcium. The   
history of asthma may also actually be due to sarcoid. Her   
age and ethnicity also make this the most likely diagnosis.    

Published by Medbooksvn.org
Q­118  ANSWER: 
A 56­year­old gentleman is admitted with worsening  Silica 
shortness of breath on exertion, fever, and cough. He has a   
15 pack­year smoking history and is a foundry worker. His  EXPLANATION: 
respiratory rate is 28/min, heart rate 80bpm, and  Please see Q­46 for Silicosis 
temperature 37.6ºC. On auscultation of his chest, there were   
crepitations throughout both lung fields.   Q­120 
  You review a 28­year­old woman with no past medical 
Chest X­ray reveals calcified hilar nodules. A subsequent  history of note. For the past week she has being 
HRCT shows an eggshell calcification pattern.   experiencing left sided pleuritic chest pain. Her GP treated 
  her for pleurisy with amoxicillin but there has been no 
What is the most likely diagnosis?  improvement in her symptoms. She denies any shortness of 
  breath and oxygen saturations on room air are 98%. A chest 
A. Berylliosis  x­ray shows a 20% pneumothorax on the left side. What is 
B. Silicosis  the most appropriate management? 
C. Tuberculosis   
D. Sarcoidosis  A. Observe for 24 hours before discharging with standard 
E. Histoplasmosis  advice 
  B. Insert a chest drain 
ANSWER:  C. Discharge with standard advice 
Silicosis  D. Aspiration 
  E. Observe for 48 hours then repeat chest x­ray 
EXPLANATION:   
The key here is this gentleman's occupational history and the  ANSWER: 
radiological findings which point towards the diagnosis of  Discharge with standard advice 
chronic silicosis. The typical chest X­ray findings in chronic   
silicosis are multiple and small well­rounded nodules,  EXPLANATION: 
particularly in the upper zone. As the disease progresses the  Questions sometimes discuss the size of the pneumothorax in 
hilar retracts upwards and cavitation can occur leading to  percentage terms rather than giving the interpleural 
the potential for a secondary tuberculosis infection.  distance. A variety of formulas have been proposed to 
Classically, eggshell calcification is seen on imaging.  convert between the two.  
   
Berylliosis typically affects exposed individuals within the  As a very general rule of thumb: 
aeronautical, metal, and electronics industry. Berylliosis and 
sarcoidosis have similar clinical features such as bilateral  Average interpleural distance Approximate size of pneumothorax
hilar lymphadenopathy, shortness of breath, and dry cough.  0.5 cm 10%
  1 cm 15 %
Histoplasmosis is an uncommon mycosis, that is usually  2 cm 30%
asymptomatic with radiographic features of mediastinal  3 cm 45%
involvement. Tuberculosis does not tend to form eggshell  4 cm 60%
calcification.   
  A pneumothorax of 20% if therefore within the 2 cm limit 
Please see Q­46 for Silicosis  suggested by the British Thoracic Society for observation, if 
  the patient is not short of breath. 
Q­119   
A 63­year­old man presents to the respiratory out­patients  Please see Q­3 for Pneumothorax: Management 
department with shortness of breath. Investigations reveal a   
fibrosing lung disease. A sputum sample however is positive  Q­121 
for acid­fast bacilli. Which of the following may have  You are reviewing the results from investigations requested 
predisposed him to developing tuberculosis?  at the previous respiratory clinic. A 40­year­old man is being 
  investigated for increasing shortness of breath. The notes 
A. Cadmium  show he has smoked for the past 25 years. Pulmonary 
B. Coal dust  function tests reveal the following: 
C. White asbestos fibres   
D. Blue asbestos fibres  FEV1  1.4 L (predicted 3.8 L) 
E. Silica  FVC  1.7 L (predicted 4.5 L) 
  FEV1/FVC  82% (normal > 75%) 

Published by Medbooksvn.org
  LUNG CANCER: NON­SMALL CELL MANAGEMENT 
Which one of the following is the most likely explanation?  Management 
  • only 20% suitable for surgery 
A. Asthma  • mediastinoscopy performed prior to surgery as CT does 
B. Bronchiectasis  not always show mediastinal lymph node involvement 
C. Kyphoscoliosis  • curative or palliative radiotherapy 
D. Chronic obstructive pulmonary disease  • poor response to chemotherapy 
E. Laryngeal malignancy   
  Surgery contraindications 
ANSWER:  • assess general health 
Kyphoscoliosis  • stage IIIb or IV (i.e. metastases present) 
  • FEV1 < 1.5 litres is considered a general cut­off point* 
EXPLANATION:  • malignant pleural effusion 
These results show a restrictive picture, which may result  • tumour near hilum 
from a number of conditions including kyphoscoliosis. The 
• vocal cord paralysis 
other answers cause an obstructive picture 
• SVC obstruction 
 
 
Please see Q­73 for Pulmonary Function Tests 
* However if FEV1 < 1.5 for lobectomy or < 2.0 for 
 
pneumonectomy then some authorities advocate further lung 
Q­122 
function tests as operations may still go ahead based on the 
Which type of hypersensitivity reaction predominates in the
results 
acute phase of extrinsic allergic alveolitis? 
   
A. Type I  Q­124 
B. Type II  You review a 60­year­old woman in the COPD clinic. She was 
C. Type III  diagnosed with COPD four years ago and is currently 
D. Type IV  maintained on a salbutamol inhaler as required. She has 
E. Type V  recently managed to give up smoking and her latest FEV1 
  was 42% of predicted. Despite her current therapy she has 
ANSWER:  frequent exacerbations. There is no history of asthma, 
Type III  eosinophilia or FEV1 variation. 
   
EXPLANATION:  What is the most appropriate next step in her management? 
Although it is known that the pathogenesis of extrinsic   
allergic alveolitis involves a type IV (delayed) hypersensitivity  A. Salmeterol inhaler 
reaction, a type III hypersensitivity reaction is thought to  B. Combined salmeterol + fluticasone inhaler 
predominate, especially in the acute phase  C. Combined long acting beta agonist and long acting 
  muscarinic antagonist (LABA/LAMA) 
Please see Q­15 for Extrinsic Allergic Alveolitis  D. Betamethasone inhaler 
  E. Oral aminophylline 
Q­123   
A 55­year­old man is diagnosed with non­small cell lung  ANSWER: 
cancer. Which one of the following is a contraindication to  Combined long acting beta agonist and long acting muscarinic 
surgery?  antagonist (LABA/LAMA) 
   
A. Body mass index of 33 kg/m²  EXPLANATION: 
B. FEV1 of 1.3 litres  COPD ­ still breathless despite using SABA/SAMA and no 
C. Continuation of smoking  asthma/steroid responsive features → add a LABA + LAMA 
D. Hypercalcaemia  Following the 2018 NICE guidelines, the next step in 
E. Stage T2N1  management would be a combined long­acting beta2­
  agonist (such as salmeterol) + a long­acting muscarinic 
ANSWER:  antagonist. This is because there are no 'asthmatic 
FEV1 of 1.3 litres  features/features suggesting steroid responsiveness'. 
 
EXPLANATION:   
Contraindications to lung cancer surgery include SVC  Please see Q­7 for COPD: Stable Management 
obstruction, FEV < 1.5, MALIGNANT pleural effusion, and   
vocal cord paralysis   
   

Published by Medbooksvn.org
Q­125  EXPLANATION: 
A 28­year­old man develops nausea and a severe headache  Contraindications to lung cancer surgery include SVC 
whilst trekking in Nepal. Within the next hour he becomes  obstruction, FEV < 1.5, MALIGNANT pleural effusion, and 
ataxic and confused. A diagnosis of high altitude cerebral  vocal cord paralysis 
oedema is suspected. Other than descent and oxygen, what  Paralysis of a vocal cord implies extracapsular spread to 
is the most important treatment?  mediastinal nodes and is an indication of inoperability. 
   
A. Acetazolamide  Please see Q­123 for Lung Cancer: Non­Small Cell 
B. Dexamethasone  Management 
C. Burr hole   
D. Mannitol  Q­128 
E. Frusemide  A 74­year­old woman with thyroid cancer is admitted due to 
  shortness of breath. What is the best investigation to assess 
ANSWER:  for possible compression of the upper airways? 
Dexamethasone   
  A. Arterial blood gases 
EXPLANATION:  B. Forced vital capacity 
Acetazolamide is used more in the prevention of altitude  C. Transfer factor 
related disorders, rather than the treatment.  D. Peak expiratory flow rate 
  E. Flow volume loop 
Please see Q­70 for Altitude Related Disorders   
  ANSWER: 
Q­126  Flow volume loop 
A 54­year­old woman with a 30­pack­year history of smoking   
presents due to increasing breathlessness. A diagnosis of  EXPLANATION: 
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is suspected.  Flow volume loop is the investigation of choice for upper 
Which of the following diagnostic criteria should be used  airway compression 
when assessing a patient with suspected COPD?   
  FLOW VOLUME LOOP 
A. FEV1 > 70% of predicted value + FEV1/FVC < 60%  A normal flow volume loop is often described as a 'triangle on 
B. FEV1/FVC < 70% + symptoms suggestive of COPD  top of a semi circle' 
C. FEV1 < 70% of predicted value + FEV1/FVC < 70%   
D. FEV1 < 80% of predicted value + FEV1/FVC < 60%  Flow volume loops are the most suitable way of assessing 
E. FEV1 < 70% of predicted value + FEV1/FVC > 70%  compression of the upper airway 
   
ANSWER:  Q­129 
FEV1/FVC < 70% + symptoms suggestive of COPD  A 62­year­old woman with recently diagnosed chronic 
  obstructive pulmonary disease (COPD) presents for review. 
EXPLANATION:  Her FEV1 is 65% of the predicted value. She has managed to 
Please see the 2010 NICE guidelines for further details.  give up smoking and was prescribed a salbutamol inhaler to 
Patients can now be diagnosed with 'mild' COPD if their FEV1  use as required. Despite this, she is still symptomatic and 
predicted is > 80% if they have symptoms suggestive of  complains of wheeze and shortness of breath. There is no 
COPD.  history of asthma, eosinophilia or FEV1 variation. 
 
 
Please see Q­27 for COPD: Investigation and Diagnosis  What is the most appropriate next step? 
 
Q­127   
Which one of the following is a contraindication to surgical  A. Add an inhaled corticosteroid 
resection in lung cancer?  B. Add a combined long­acting beta2­agonist and long­
  acting muscarinic antagonist inhaler 
A. Haemoptysis  C. Refer for consideration of long­term oxygen therapy 
B. FEV 1.9 litres  D. Add a long­acting beta2­agonist 
C. Histology shows squamous cell cancer  E. Add a combination long­acting beta2­agonist and 
D. Vocal cord paralysis  corticosteroid inhaler 
E. Calcium = 2.84 mmol/L   
  ANSWER: 
ANSWER:  Add a combined long­acting beta2­agonist and long­acting 
Vocal cord paralysis  muscarinic antagonist inhaler 
   

Published by Medbooksvn.org
EXPLANATION:  Please see Q­70 for Altitude Related Disorders 
COPD ­ still breathless despite using SABA/SAMA and no   
asthma/steroid responsive features → add a LABA + LAMA  Q­132 
Following the 2018 NICE guidelines, the next step in  A 27­year­old man with a history of 'brittle' asthma is 
management would be a combined long­acting beta2­ admitted to the Emergency Department with an asthma 
agonist (LABA) and a long­acting muscarinic antagonist  attack. The paramedics have already administered high­flow 
(LAMA). This is because there are no 'asthmatic  oxygen and nebulised salbutamol. He is unable to complete 
features/features suggesting steroid responsiveness'.  sentences, has a tight bilateral expiratory wheeze and is 
  unable to perform a peak flow reading. His respiratory rate is 
Please see Q­7 for COPD: Stable Management  30 / minute, sats 94% (on high­flow oxygen) and pulse 120 / 
  minute. He is immediately given intravenous hydrocortisone 
Q­130  and nebulised salbutamol is given continuously. After five 
A 48­year­old salesman presents with a 5 day history of  minutes there is no improvement and intravenous 
cough and pleuritic chest pain. He has no past medical  magnesium sulphate is given. After another five minutes an 
history of note. On examination his temperature is 38.2ºC,  arterial blood gas sample is taken: 
blood pressure is 120/80 mmHg, respiratory rate 18/min and   
pulse 84/min. Auscultation of the chest reveals bronchial  pH  7.34 
breathing in the left base and the same area is dull to  pCO2  6.9 kPa 
percussion. What is the most suitable management?  pO2  8.8 kPa 
   
A. Oral amoxicillin + discharge  What is the most appropriate management? 
B. Oral co­amoxiclav + discharge   
C. Oral amoxicillin + erythromycin + discharge  A. Non­invasive ventilation 
D. Oral erythromycin + discharge  B. Add intravenous aminophylline 
E. Admit  C. Give a further bolus of intravenous hydrocortisone 
  D. Add nebulised ipratropium bromide and review in 10 
ANSWER:  minutes 
Oral amoxicillin + discharge  E. Intubation 
   
EXPLANATION:  ANSWER: 
Please see Q­11 for Pneumonia: Assessment and  Intubation 
Management   
  EXPLANATION: 
Q­131  This question is about clinical judgement. A review of the 
A 34­year­old man is climbing Mount Kilimanjaro. For the  British Thoracic Society guidelines will show that in such a 
past two days he has complained of nausea and a headache.  scenario nebulised ipratropium bromide should have been 
The climbing team is now at an altitude of 4,500m when he  given much earlier but this did not happen. The above 
develops shortness of breath and a pink frothy cough.  arterial blood gas results for a young asthmatic patient are 
Examination reveals bibasal crackles. What is the most  alarming and suggest that he is rapidly becoming tired. It is 
appropriate treatment, other than descent?  therefore inappropriate to wait a further 10 minutes. This 
  patients needs ITU input with probable intubation and 
A. Nifedipine  ventilation. 
B. Frusemide   
C. Mannitol  Please see Q­10 for Asthma: Acute Severe 
D. Hydralazine   
E. Third­generation cephalosporin  Q­133 
  A 25­year­old female who is known to have asthma presents 
ANSWER:  with acute shortness of breath and wheeze. Which of the 
Nifedipine  following is an indicator that the attack may be classified as 
  life threatening? 
EXPLANATION:   
This man has developed high altitude pulmonary oedema  A. Inability to complete sentences in a single breath 
(HAPE) and should to be treated with prompt descent,  B. pCO2 of 5.0 kPa on arterial blood gas 
oxygen and nifedipine if it is available. Other options for  C. Chest pain 
treating HAPE include dexamethasone, acetazolamide and  D. Oxygen saturations of 94% on pulse oximetry 
phosphodiesterase type V inhibitors.  E. Peak expiratory flow rate of 50% 
   

Published by Medbooksvn.org
ANSWER:  who are treated with methotrexate. Pulmonary fibrosis 
pCO2 of 5.0 kPa on arterial blood gas  should be part of the differential diagnosis 
   
EXPLANATION:  Please see Q­43 for Rheumatoid Arthritis: Respiratory 
A normal pCO2 in a patient with acute severe asthma is an  Manifestations 
indicator that the attack may classified be life­threatening   
Acute asthma is divided into four categories ­ moderate,  Q­135 
severe, life­threatening and near fatal. The characteristics of  A 65­year­old woman is investigated for a 6 week history of 
life­threatening acute asthma can be found in the attached  worsening shortness of breath, lethargy and weight loss. Her 
notes. Only the patient with the normal pCO2 meets the  past medical history includes chronic obstructive pulmonary 
criteria for life­threatening asthma.   disease, hypertension and she is an ex­smoker. Clinical 
  examination is unremarkable. Investigation results are as 
A patient with less severe asthma would be expected to have  follows: 
a lower than normal pCO2. They have no impairment to their   
alveolar function but they have an increased minute volume  Chest x­ray 
due to elevated respiratory rate and tidal volume. This,  Hyperinflated lung fields, normal heart size 
therefore, means that more gas exchange can take place and   
more CO2 is exchanged with the environment. A normal  Bloods 
pCO2 is concerning because it means that there is sufficient  Sodium  131 mmol/l 
airflow obstruction that even though the alveoli are  Potassium  3.4 mmol/l 
functioning normally, insufficient gas exchange is taking  Urea  7.2 mmol/l 
place.  Creatinine  101 µmol/l 
  Hb  10.4 g/dl 
Any of the above indicators of life­threatening asthma  MCV  91 fl 
should prompt an immediate phone call to ICU (as well as  Plt  452 * 109/l 
initiation of treatment.)  WBC  3.7 * 109/l 
   
Please see Q­10 for Asthma: Acute Severe  What is the most appropriate management? 
   
Q­134  A. Screen for depression 
A 61­year­old female is reviewed in the rheumatology clinic  B. Short synacthen test 
with increasing shortness of breath. She has been on long­ C. Urgent referral to the chest clinic 
term drug therapy to control her rheumatoid arthritis and  D. Stop bendroflumethiazide 
has a 40 pack­year history of smoking . Her oxygen  E. Urgent gastroscopy 
saturations on room air are on 89%. Investigations reveal the   
following:  ANSWER: 
  Urgent referral to the chest clinic 
FEV1%  80%   
Transfer factor coefficient  EXPLANATION: 
(TLCO)  41%  Despite a normal chest x­ray an ex­smoker with shortness of 
  breath, weight loss and hyponatraemia should be 
What is the most likely cause for her symptoms?  investigated on an urgent basis for lung cancer. This 
  approach is supported by current NICE guidelines. Whilst 
A. Pulmonary nodules  gastrointestinal cancer is a possibility the normal MCV is not 
B. Methotrexate pneumonitis  entirely consistent with chronic blood loss 
C. Pulmonary haemorrhage   
D. Bronchiolitis obliterans  LUNG CANCER: REFERRAL 
E. Chronic obstructive pulmonary disease  The 2015 NICE cancer referral guidelines gave the following 
  advice: 
ANSWER:   
Methotrexate pneumonitis  Refer people using a suspected cancer pathway referral (for 
  an appointment within 2 weeks) for lung cancer if they: 
EXPLANATION:  • have chest x­ray findings that suggest lung cancer 
A FEV1% of 80% would not support a diagnosis of COPD or  • are aged 40 and over with unexplained haemoptysis 
bronchiolitis obliterans. Methotrexate pneumonitis is   
potentially life­threatening and occurs in 1­5% of patients  Offer an urgent chest x­ray (to be performed within 2 weeks) 
to assess for lung cancer in people aged 40 and over if they 

Published by Medbooksvn.org
have 2 or more of the following unexplained symptoms, or if  ANSWER: 
they have ever smoked and have 1 or more of the following  Malabsorption 
unexplained symptoms:   
• cough  EXPLANATION: 
• fatigue  Please see Q­57 for Kartagener’s Syndrome 
• shortness of breath   
• chest pain  Q­138 
• weight loss  A 47­year­old man is reviewed in the smoking cessation 
• appetite loss  clinic. Which one of the following conditions would 
  contraindicate the prescription of bupropion? 
Consider an urgent chest x­ray (to be performed within 2   
weeks) to assess for lung cancer in people aged 40 and over  A. History of supraventricular tachycardia 
with any of the following:  B. Previous episodes of acute pancreatitis 
• persistent or recurrent chest infection  C. Epilepsy 
• finger clubbing  D. Depression 
• supraclavicular lymphadenopathy or persistent cervical  E. Hypertension 
lymphadenopathy   
ANSWER: 
• chest signs consistent with lung cancer 
Epilepsy 
• thrombocytosis 
 
 
EXPLANATION: 
Q­136 
Bupropion: contraindicated in epilepsy 
A 30­year­old woman is admitted to the Emergency 
 
Department with an exacerbation of asthma. On arrival her 
Please see Q­20 for Smoking Cessation 
peak flow is 30% of predicted, respiratory rate is 36/min and 
 
oxygen saturations are 98% on 100% high­flow oxygen. She 
Q­139 
is given back­to­back nebulisers, intravenous hydrocortisone 
A 69­year­old man presents to his general practitioner with a 
and started on a magnesium infusion. Which one of the 
cough that has been present for 4 weeks and hasn't 
following would be the strongest indicator of a need for 
improved despite several courses of antibiotics. He has no 
intubation and ventilation? 
other symptoms. There is no significant medical history and 
 
he has never smoked. The patient is currently retired but 
A. PEFR 35% of predicted 
worked as an accountant for all his working life. The 
B. pH 7.33 
examination is unremarkable. 
C. Patient preference after informed consent 
 
D. Respiratory rate of 50 / min 
A chest x­ray is arranged which shows an area of 
E. Oxygen saturations of 95% on 100% high­flow oxygen 
opacification in the right upper zone. The patient then goes 
 
on to have a CT scan of his chest and abdomen. It is reported 
ANSWER: 
as showing a lung mass in the right upper lobe suspicious of 
pH 7.33 
a lung cancer. There are no other abnormalities reported. 
 
 
EXPLANATION: 
When you see the patient in the two­week wait clinic you 
A pH less than 7.35 likely represents carbon dioxide retention 
break the news to him and inform him that the next step will 
in a tiring patient and is an ominous sign in acute asthma. 
be to try to obtain a tissue diagnosis. 
Performing serial peak flows in a patient with life­
 
threatening asthma is neither practical nor desirable. 
What is the likely histology of the lung cancer? 
 
 
Please see Q­10 for Asthma: Acute Severe 
A. Adenocarcinoma 
 
B. Squamous cell 
Q­137 
C. Alveolar cell 
Which one of the following is least associated with 
D. Small cell 
Kartagener's syndrome? 
E. Mesothelioma 
 
 
A. Male subfertility 
ANSWER: 
B. Recurrent sinusitis 
Adenocarcinoma 
C. Malabsorption 
 
D. Dextrocardia 
 
E. Bronchiectasis 
 
 

Published by Medbooksvn.org
EXPLANATION:  decarboxylation (APUD) system, like small cell tumours. Lung 
The correct answer is adenocarcinoma. This is a type of  carcinoid accounts 1% of lung tumours and for 10% of 
cancer that is not necessarily associated with smoking and as  carcinoid tumours. The term bronchial adenoma is being 
our patient is a non­smoker this is the most likely answer.  phased out. 
Lung adenocarcinomas can present as primary lung cancers   
or as secondaries from adenocarcinomas elsewhere in the  Lung carcinoid 
body.  • typical age = 40­50 years 
  • smoking not risk factor 
Squamous cell lung cancers are strongly associated with  • slow growing: e.g. long history of cough, recurrent 
smoking and therefore very unlikely in our patient. They can  haemoptysis 
cavitate and sometimes appear as cavitating lesions on chest  • often centrally located and not seen on CXR 
x­ray. In addition, they are associated with hypercalcemia.  • 'cherry red ball' often seen on bronchoscopy 
  • carcinoid syndrome itself is rare (associated with liver 
Alveolar cell carcinomas are rare and usually present with a  metastases) 
productive cough with copious sputum and fluffy infiltrates   
on chest x­ray.  Management 
  • surgical resection 
Small cell carcinomas account for about 20% of lung cancers.  • if no metastases then 90% survival at 5 years 
They are the most aggressive type of lung cancer and have   
usually metastasized by the time of diagnosis. The CT report  Q­141 
for our patient does not suggest any metastases. Because of  A 31­year­old woman is investigated for lethargy, arthralgia 
this surgery is very rarely an option but they can be very  and cough. Over the past few weeks she has also developed 
chemosensitive. The are also associated with  painful erythematous nodules on both shins. Respiratory 
hyponatraemia.  examination is normal. A chest x­ray is performed which is 
  reported as follows: 
Mesothelioma is associated with exposure to asbestos. There   
is no suggestion of this in the history.  Bilateral mediastinal nodal enlargement. No evidence of 
  lung parenchymal disease. Normal cardiac size. 
Please see Q­12 for Lung Cancer: Risk Factors   
  Given the likely diagnosis, what is the most appropriate 
Q­140  course of action? 
A 41­year­old man presents to his doctor with a persistent   

cough. This has been present for the past six months and for  A. Inhaled corticosteroids 
the past two weeks he has been coughing up blood on a  B. Oral cyclophosphamide 
daily basis. He also feels more short­of­breath when exerting  C. Oral corticosteroids 
himself than normal. He is a non­smoker and has no past  D. Oral methotrexate 
medical history of note. On examination he is noted to have  E. Observation 
 
reduced air entry in the right upper zone. A chest x­ray 
ANSWER: 
shows a right upper lobe collapse and a subsequent 
Observation 
bronchoscopy demonstrates a cherry­red lesion in the right   
superior lobar bronchus. What is the most likely diagnosis?  EXPLANATION: 
  This patient has sarcoidosis as evidenced by the erythema 
A. Small cell lung carcinoma  nodosum and bilateral hilar lymphadenopathy. The chest x­
B. Large cell lung carcinoma.  ray is consistent with stage 1 changes. There are no 
C. Lung carcinoid  indications here for steroid therapy so observation is the 
D. Bronchioloalveolar carcinoma  most appropriate action. 
 
E. Bronchial adenocarcinoma 
  Please see Q­87 for Sarcoidosis: Management 
 
ANSWER:  Q­142 
Lung carcinoid  Which one of the following paraneoplastic features is LEAST 
  commonly seen in patients with squamous cell lung cancer? 
EXPLANATION:   

The 'cherry­red' lesion is a typical finding of lung carcinoid.  A. Lambert­Eaton syndrome 
  B. Hyperthyroidism 
LUNG CANCER: CARCINOID  C. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy 
The vast majority of bronchial adenomas are carcinoid  D. Hypercalcaemia 
tumours, arising from the amine precursor uptake and  E. Clubbing 
 

Published by Medbooksvn.org
ANSWER:  A. Itraconazole 
Lambert­Eaton syndrome  B. Nebulised pentamidine 
 
C. Fluconazole 
EXPLANATION:  D. Cyclophosphamide 
Paraneoplastic features of lung cancer  E. Prednisolone 
• squamous cell: PTHrp, clubbing, HPOA   
• small cell: ADH, ACTH, Lambert­Eaton syndrome  ANSWER: 
 
Lambert­Eaton syndrome occurs almost exclusively in small  Prednisolone 
cell lung cancer   
  EXPLANATION: 
Please see Q­26 for Lung Cancer: Paraneoplastic Features  Please see Q­41 for Allergic Bronchopumonary Aspergillosis 
 
 
Q­143 
Q­145 
A 58­year­old man is reviewed on the surgical wards 7 days 
Which one of the following is least associated with small cell 
after having an anterior resection for a rectal carcinoma. He 
lung cancer? 
developed a cough 2 days ago and had a chest x­ray which 
 
showed consolidation of the right lower lobe. A diagnosis of 
A. Bad prognosis 
post­op pneumonia was made and he was started on broad 
B. Cushing's syndrome 
spectrum intravenous antibiotics.  
  C. PTH­related peptide secretion 
Over the past 24 hours he has become progressively more  D. Hyponatraemia 
short­of­breath. On examination his respiratory rate is  E. Lambert­Eaton syndrome 
30/min, heart rate 102/min, temperature of 37.2ºC and   
oxygen saturations of 92% on an oxygen concentration of  ANSWER: 
35%. Bibasal crackles are noted on lung auscultation. An ECG  PTH­related peptide secretion 
show sinus rhythm and no acute changes. A chest x­ray   
shows bilateral infiltrates in both bases.  EXPLANATION: 
  Paraneoplastic features of lung cancer 
What is the most likely diagnosis?  • squamous cell: PTHrp, clubbing, HPOA 
 
A. Bilateral lobar pneumonia  • small cell: ADH, ACTH, Lambert­Eaton syndrome 
B. Heart failure secondary to a myocardial infarction   
C. Acute respiratory distress syndrome  PTH­related peptide secretion is seen in squamous cell lung 
D. Atelectasis  cancer 
E. Massive pulmonary embolism   
  Please see Q­99 for Lunger Cancer: Small Cell 
ANSWER:   
Acute respiratory distress syndrome  Q­146 
  A 20­year­old man who has a family history of alpha­1 
EXPLANATION:  antitrypsin deficiency has genetic testing. The following 
This patient has a number of features in keeping with a  results are received: 
diagnosis of acute respiratory distress syndrome:   
acute onset within the past day, on the background of a  A1AT genotype  PiMZ 
known risk factor (pneumonia)   
bilateral pulmonary oedema (crackles, x­ray changes)  What is the most likely outcome? 
hypoxia despite oxygen therapy   
  A. Weekly intravenous alpha1­antitrypsin protein 
The absence of chest pain and a normal ECG go against a  concentrates in later life 
diagnosis of myocardial infarction.  B. Mild emphysema controlled with bronchodilator 
  therapy 
Please see Q­35 for Acute Respiratory Distress Syndrome  C. Death within 5­10 years 
  D. Lung transplantation in later life 
Q­144  E. No evidence of lung disease 
A 43­year­old woman with a history of poorly controlled   
asthma is reviewed in the chest clinic. Tests showed an  Heterozygote patients such as those with the PiMZ genotype 
eosinophilia associated with a raised IgE level. Given the  have alpha­1 antitrypsin levels approximately 35% of 
likely diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis,  normal. They therefore have a low risk of developing 
what is the most appropriate treatment to control her  clinically evident lung disease. 
symptoms?   
 

Published by Medbooksvn.org
ANSWER:  • the risks of burns and fires, and the increased risk of 
No evidence of lung disease  these for people who live in homes where someone 
  smokes (including e‑cigarettes) 
EXPLANATION:   
Please see Q­74 for Alpha­1 Antitripsin Deficiency  Q­148 
  A 29­year­old man is admitted with sudden onset dyspnoea 
Q­147  and pleuritic chest pain. He is a smoker but has no history of 
You are reviewing the management of a number of patients  respiratory disease. He considers himself healthy and 
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Which  regularly plays rugby. On admission he has a chest x­ray that 
one of the following factors should prompt an assessment  shows a pneumothorax with a 3cm rim of air. Aspiration is 
for long­term oxygen therapy?  successful and he is discharged. A follow­up chest x­ray two 
  weeks later shows a complete resolution. What is the single 
A. FEV1 54% of predicted  most important piece of advice to reduce his risk of further 
B. Haemoglobin of 18.4 g/dl  pneumothoraces? 
C. Body mass index 18.8 kg / m^2   
D. Oxygen saturations of 93% on room air  A. Avoid flying for 12 months 
E. FEV1/FVC of 0.47  B. Avoid contact sports for 12 months 
  C. Stop smoking 
ANSWER:  D. Arrange a course of respiratory physiotherapy 
Haemoglobin of 18.4 g/dl  E. Seek prompt medical advice for potential respiratory 
  infections 
EXPLANATION:   
COPD: LONG­TERM OXYGEN THERAPY  ANSWER: 
The 2018 NICE guidelines on COPD clearly define which  Stop smoking 
patients should be assessed for and offered long­term oxygen   
therapy (LTOT). Patients who receive LTOT should breathe  EXPLANATION: 
supplementary oxygen for at least 15 hours a day. Oxygen  All patients should be advised to avoid smoking to reduce 
concentrators are used to provide a fixed supply for LTOT.  the risk of further episodes ­ the lifetime risk of developing a 
  pneumothorax in healthy smoking men is around 10% 
Assess patients if any of the following:  compared with around 0.1% in non­smoking men. 
• very severe airflow obstruction (FEV1 < 30% predicted).   
Assessment should be 'considered' for patients with  With respect to 'Fitness to fly' rules the CAA suggest patients 
severe airflow obstruction (FEV1 30­49% predicted)  may travel 2 weeks after successful drainage if there is no 
• cyanosis  residual air. The British Thoracic Society used to recommend 
• polycythaemia  not travelling by air for a period of 6 weeks but this has now 
• peripheral oedema  been changed to 1 week post check x­ray 
• raised jugular venous pressure   
• oxygen saturations less than or equal to 92% on room air  Please see Q­3 for Pneumothorax: Management 
   
Assessment is done by measuring arterial blood gases on 2  Q­149 
occasions at least 3 weeks apart in patients with stable COPD  A 45­year­old man is noted to have bilateral hilar 
on optimal management.  lymphadenopathy on chest x­ray. Which one of the following 
  is the least likely cause? 
Offer LTOT to patients with a pO2 of < 7.3 kPa or to those with   
a pO2 of 7.3 ­ 8 kPa and one of the following:  A. Amyloidosis 
• secondary polycythaemia  B. Sarcoidosis 
• peripheral oedema  C. Histoplasmosis 
• pulmonary hypertension  D. Tuberculosis 
  E. Berylliosis 
In terms of smoking, NICE advise the following:   
do not offer LTOT to people who continue to smoke despite  ANSWER: 
being offered smoking cessation advice and treatment, and  Amyloidosis 
referral to specialist stop smoking services.   
  EXPLANATION: 
NICE suggest that a structured risk assessment is carried out  Amyloidosis is not commonly associated with bilateral hilar 
before offering LTOT, including:  lymphadenopathy 
• the risks of falls from tripping over the equipment   

Published by Medbooksvn.org
BILATERAL HILAR LYMPHADENOPATHY  Please see Q­37 for Sarcoidosis: Prognostic Features 
The most common causes of bilateral hilar lymphadenopathy   

are sarcoidosis and tuberculosis  Q­152 
  A 61­year­old smoker presents with a three week history of 
Other causes include:  worsening breathlessness. A chest X­ray shows a large left­
• lymphoma/other malignancy  sided pleural effusion. 
• pneumoconiosis e.g. berylliosis   
• fungi e.g. histoplasmosis, coccidioidomycosis  He has a small amount of the effusion aspirated and sent off 
  for examination. Which of the following laboratory results 
Q­150  would point to this effusion being an exudate rather than a 
A 35­year­old patient with a history of asthma and epilepsy  transudate? 
presents with haemoptysis and a worsening of his asthma.   
Blood tests reveal an eosinophilia and a positive pANCA.  (LDH = lactate dehydrogenase) 
Which of the following drugs is most likely to have   
precipitated the likely diagnosis?  A. Pleural fluid LDH / Serum LDH <0.6 
 
B. Effusion LDH level greater than 2/3rds the upper limit of 
A. Montelukast 
serum LDH 
B. Phenytoin 
C. Pleural fluid protein / Serum protein <0.5 
C. Sodium valproate 
D. Pleural fluid glucose/ Serum glucose >0.4 
D. Prednisolone 
E. Effusion LDH level greater than 1/3rd the upper limit of 
E. Sodium cromoglycate 
  serum LDH 
ANSWER:   
Montelukast  ANSWER: 
  Effusion LDH level greater than 2/3rds the upper limit of 
EXPLANATION:  serum LDH 
This patient probably has Churg­Strauss syndrome, which is   
associated with the use of leukotriene receptor antagonists  EXPLANATION: 
  Light's criteria: Effusion LDH level greater than 2/3rds the 
Please see Q­16 for Eosinophilic Granulomatosis with  upper limit of serum LDH points to exudate 
Polyangiitis (Churg­Strauss Syndrome)  Light's Criteria for exudative effusion requires one of more of 
  the following: 
Q­151  • Pleural fluid protein / Serum protein >0.5 
A middle aged woman presents with progressive shortness  • Pleural fluid LDH / Serum LDH >0.6 
of breath. Chest X ray shows bilateral hilar  • Pleural fluid LDH > 2/3 * Serum LDH upper limit of 
lymphadenopathy.   normal 
  • Glucose is not used in Light's Criteria. 
Calcium 2.7mmol/l   
Angiotensin converting enzyme  200µg/l (<40µg/l)  Please see Q­9 for Pleural Effusion: Investigation and 
  Management 
Given the likely diagnosis, which of the following features   
would be associated with a good prognosis?  Q­153 
  A 45­year­old man with end­stage emphysema due to alpha­
A. Lupus pernio  1 antitrypsin deficiency is reviewed by the respiratory team. 
B. Hypercalcaemia  He is currently breathless walking 100m and struggles with 
C. Age>40  many of his activities of daily living. Which of the following 
D. Erythema nodosum  treatments may be used as a treatment in this case? 
 
E. HLA B13 subtype 
A. Insert a long term chest drain 
 
B. Lung volume reduction surgery 
ANSWER: 
C. Lung volume expansion surgery 
Erythema nodosum 
D. Pneumonectomy 
 
E. Tracheotomy 
EXPLANATION:   
This woman has sarcoidosis. Factors associated with a good  ANSWER: 
prognosis include HLA B8 and Lofgren's syndrome (bilateral  Lung volume reduction surgery 
hilar lymphadenopathy, erythema nodosum, polyarthritis   
and fever). All the other factors listed above are associated EXPLANATION: 
with a poor prognosis.  Lung volume reduction surgery can be used in the treatment 
  of alpha­1 antitrypsin deficiency 

Published by Medbooksvn.org
This question is asking about the late stage treatment of  A. Cytokine inhibitor 
alpha 1­antitrypsin deficiency. For respiratory management,  B. Co­factor for surfactant protein 
it is similar to that of late stage chronic obstructive  C. Protease inhibitor of neutrophil elastase 
pulmonary disease (COPD). Therefore of the above options,  D. Goblet cell cytokine 
lung volume reduction surgery is the correct answer.  E. Immunoglobulin 
   
Lung volume reduction surgery removes the worst affected  ANSWER: 
part of the lungs in order to improve airflow and alveolar gas  Protease inhibitor of neutrophil elastase 
exchange in the remaining portion of the lung.   
  EXPLANATION: 
Inserting a chest drain or tracheostomy will not aid his  The correct answer is protease inhibitor of neutrophil 
symptoms, neither will a pneumonectomy.  elastase. Alpha1­antitrypsin is produced by the liver and by 
  inhibiting neutrophil elastase helps protect the lungs against 
Lung volume expansion surgery is not a real thing.  the functions of this enzyme. Deficiency can cause 
  emphysema and cirrhosis. 
Please see Q­74 for Alpha­1 Antitripsin Deficiency   
  Please see Q­74 for Alpha­1 Antitripsin Deficiency 
Q­154   
A 31­year­old woman is referred to the acute medical unit  Q­156 
with a 4 day history of polyarthritis and a low­grade pyrexia.  Pulmonary arterial hypertension may be seen in each one of 
Examination reveals shin lesions which the patient states are  the following conditions, except: 
painful. Chest x­ray shows a bulky mediastinum. What is the   
most likely diagnosis?  A. Hepatitis B 
  B. Eisenmenger's syndrome 
A. Loffler's syndrome  C. Sickle cell anaemia 
B. Lofgren's syndrome  D. HIV 
C. Systemic lupus erythematous  E. Sarcoidosis 
D. Gonococcal arthritis   
E. Reiter's syndrome  ANSWER: 
  Hepatitis B 
ANSWER:   
Lofgren's syndrome  EXPLANATION: 
  Hepatitis B is not a recognised cause of pulmonary arterial 
EXPLANATION:  hypertension 
Loffler's syndrome is a cause of pulmonary eosinophilia   
thought to be caused by parasites such as Ascaris  PULMONARY HYPERTENSION: CAUSES AND CLASSIFICATION 
lumbricoides  Pulmonary hypertension may be defined as a sustained 
  elevation in mean pulmonary arterial pressure of greater than 
LOFGREN'S SYNDROME  25 mmHg at rest. It has recently been reclassified by the 
Lofgren's syndrome is an acute form sarcoidosis characterised  WHO: 
by bilateral hilar lymphadenopathy (BHL), erythema nodosum,   
fever and polyarthralgia.   Group 1: Pulmonary arterial hypertension (PAH) 
  • idiopathic* 
It typically occurs in young females and carries an excellent  • familial 
prognosis.  • associated conditions: collagen vascular disease, 
  congenital heart disease with systemic to pulmonary 
Q­155  shunts, HIV**, drugs and toxins, sickle cell disease 
A 57­year­old gentleman presents with a chronic, recurrent  • persistent pulmonary hypertension of the newborn 
cough, expiratory wheeze and increased exertional   
breathlessness. He has never smoked and very limited  Group 2: Pulmonary hypertension with left heart disease 
exposure to passive smoking. He has no significant  • left­sided atrial, ventricular or valvular disease such as left 
occupational exposure to pollutants or irritants. Spirometry  ventricular systolic and diastolic dysfunction, mitral 
demonstrates an obstructive picture with limited  stenosis and mitral regurgitation 
bronchodilator reversibility. He is suspected of having   
alpha1­antitrypsin deficiency. What is alpha1­antitrypsin?   
   
 

Published by Medbooksvn.org
Group 3: Pulmonary hypertension secondary to lung  A. Prednisolone 
disease/hypoxia  B. Montelukast 
• COPD  C. Salmeterol 
• interstitial lung disease  D. Cromoglicate 
• sleep apnoea  E. Ipratropium 
• high altitude   
  ANSWER: 
Group 4: Pulmonary hypertension due to thromboembolic  Montelukast 
disease   
  EXPLANATION: 
Group 5: Miscellaneous conditions  Unmasking of Churg­Strauss syndrome: Montelukast 
• lymphangiomatosis e.g. secondary to carcinomatosis or  This is Churg­Strauss syndrome. This woman has presented 
sarcoidosis  with eosinophilia and a mononeuritis multiplex, which are 
  classical findings. 
*previously termed primary pulmonary hypertension   
**the mechanism by which HIV infection produces pulmonary  It is thought that montelukast can unmask underlying Churg­
hypertension remains unknown  Strauss syndrome, of which prior to treatment the only 
  symptom was asthma. 
Q­157   
A chest x­ray of a patient with sarcoidosis shows bilateral  Please see Q­112 for Leukotriene Receptor Antagonists 
hilar lymphadenopathy but is otherwise normal. What chest   
x­ray stage does this correspond to?  Q­159 
  A 24­year­old man with asthma since childhood attended his 
A. Stage 0  regular appointment with his doctor. He is happy that his 
B. Stage 1  asthma has been controlled since he was been started on 
C. Stage 2  budesonide. He does not have asthma attacks during the 
D. Stage 3  night anymore and he can play tennis every week. He plans 
E. Stage 4  to go on a hiking trip with his friends in one month and he 
  wants to know if that will be safe for him. Which one of the 
ANSWER:  following scenarios correctly describes the hemoglobin 
Stage 1  saturation of blood and the ability of body tissues to extract 
  oxygen from the blood in response to various situations? 
EXPLANATION:   
Sarcoidosis CXR  A. If the hiking involves areas of relatively high altitude the 
1 = BHL  hemoglobin saturation of blood after flowing through 
2 = BHL + infiltrates  body tissues will be higher 
3 = infiltrates  B. If the body tissues switch to anaerobic metabolism, 
4 = fibrosis  body tissues will be able to extract less oxygen from the 
  blood 
Please see Q­102 for Sarcoidosis: Investigation  C. The physical exertion of hiking will have no effect on the 
  hemoglobin saturation of the blood leaving body tissues 
Q­158  D. If the man is not able to breathe properly and, his blood 
A 32­year­old asthmatic woman is started on a new  carbon dioxide level increases, this will cause his body 
medication to control her asthma. Since this has happened,  tissues to extract more oxygen from his blood 
she has developed wrist­drop in her right arm and foot drop  E. An increase in body temperature during the hiking will 
in her left leg. Bloods today are as follows:  decrease the ability of the body to extract oxygen from 
  the blood 
Hb    143 g/l   
Platelets  287 * 109/l  ANSWER: 
WBC    13.7 * 109/l  If the man is not able to breathe properly and, his blood 
Neuts    6.5 * 109/l  carbon dioxide level increases, this will cause his body tissues 
Lymphs    3.2 * 109/l  to extract more oxygen from his blood 
Eosin    4.0 * 109/l   
  EXPLANATION: 
Which medication may have precipitated this condition?  This man attended to his doctor's appointment with well­
  controlled asthma. The main focus of this question is 
  however not related to asthma but to the underlying 

Published by Medbooksvn.org
physiology of hemoglobin saturation with oxygen. A sound  For most patients with known COPD or other known risk 
understanding of the physiology underlying the interaction  factors for hypercapnic respiratory failure (eg, morbid 
of hemoglobin and oxygen is important to understand how  obesity, CF, chest wall deformities or neuromuscular 
the body reacts to various situations. One of the main  disorders or fixed airflow obstruction associated with 
functions of the blood is for hemoglobin to bind to oxygen in  bronchiectasis), a target saturation range of 88–92% is 
the lungs and then deliver the oxygen to the body tissues.  suggested pending the availability of blood gas results 
Hemoglobin is specifically adapted for this function and  (grade A for COPD, grade D for other conditions). 
demonstrates positive cooperativity. This means that as   
oxygen bind to hemoglobin molecule, it increases the ability  Please see Q­29 for Oxygen Therapy 
of the remaining hemoglobin molecules to bind oxygen.   
Several other parameters affect hemoglobin saturation, such  Q­161 
as acidity, blood carbon dioxide levels and temperature  A 35­year­old woman presents with a chronic history of a 
amongst others.  productive cough. On examination, she has finger clubbing 
  and late inspiratory crackles. She is suspected of having 
1: At high altitudes, there is a right shift of the hemoglobin  bronchiectasis. Which gene is associated with 
dissociation curve. This means that for the same partial  bronchiectasis? 
pressure of oxygen, the hemoglobin saturation will be less.   
2: Anaerobic metabolism will result in the production of  A. HLA­DR1 
lactic acid. Lactic acid will shift the hemoglobin saturation  B. HLA­DR2 
curve to the right and tissues will, therefore, be able to  C. HLA­DR3 
extract more oxygen from the blood, resulting in a lower  D. HLA­DR4 
hemoglobin saturation of the blood leaving the body tissues.  E. HLA­B27 
3: Physical activity is known produce a right shift in the   
hemoglobin dissociation curve. Physical activity will also  ANSWER: 
increase the body's temperature which also contributes to  HLA­DR1 
the right shift.   
4: Carbon dioxide will produce a right shift in the hemoglobin  EXPLANATION: 
dissociation curve and this will allow the body tissues to  The correct answer is HLA­DR1. 
extract more oxygen from the blood, resulting in a lower   
hemoglobin saturation of the blood leaving the body tissues.  HLA associations:  
5: An increase in temperature is known produce a right shift  HLA­DR1: bronchiectasis 
in the hemoglobin dissociation curve allowing more oxygen  HLA­DR2: systemic lupus erythematous (SLE) 
to be unloaded from the blood to the body tissues being  HLA­DR3: autoimmune hepatitis, primary Sjogren syndrome, 
supplied.  type 1 diabetes Mellitus, SLE 
  HLA­DR4: rheumatoid arthritis, type 1 diabetes Mellitus 
Please see Q­1 for Oxygen Dissociation Curve  HLA­B27: ankylosing spondylitis, postgonococcal arthritis, 
  acute anterior uveitis 
Q­160   
A 70­year­old man who is known to have chronic obstructive  Please see Q­55 for Bronchiectasis: Causes 
pulmonary disease (COPD) is admitted to the Medical   
Admissions Unit with a suspected infective exacerbation of  Q­162 
COPD. What should the target oxygen saturations be until  Which one of the following would cause a fall in the carbon 
blood gases are available?  monoxide transfer factor (TLCO)? 
   
A. > 98%  A. Goodpasture's syndrome 
B. 94­98%  B. Left­to­right cardiac shunts 
C. 88­92%  C. Anaemia 
D. 92­94%  D. Hyperkinetic states 
E. > 95% first 48 hours, > 90% rest of admission  E. Exercise 
   
ANSWER:  ANSWER: 
88­92%  Anaemia 
   

EXPLANATION:  EXPLANATION: 
The 2017 British Thoracic Society guidelines state the  Transfer factor 
following:  • raised: asthma, haemorrhage, left­to­right shunts, 
  polycythaemia 
• low: everything else 

Published by Medbooksvn.org
   
Please see Q­49 for Transfer Factor  She has a history of missing appointments and requests a 
  medication with as few side­effects as possible. What is the 
Q­163  most appropriate next step in management? 
A 54­year­old woman with chronic obstructive pulmonary   
disease (COPD) is prescribed an inhaled corticosteroid. What  A. Ipratropium inhaler 
is the main therapeutic benefit of inhaled corticosteroids in  B. Low­dose prednisolone 
patients with COPD?  C. Leukotriene receptor antagonist 
  D. Modified­release theophylline 
A. Reduced severity of exacerbations  E. Omalizumab 
B. Improved all cause mortality   
C. Reduced use of bronchodilators  ANSWER: 
D. Slows decline in FEV1  5% 
E. Reduced frequency of exacerbations   
  EXPLANATION: 
ANSWER:  Following NICE 2017, patients with asthma who are not 
Reduced frequency of exacerbations  controlled with a SABA + ICS should first have a LTRA added, 
  not a LABA 
EXPLANATION:   
COPD ­ reason for using inhaled corticosteroids ­ reduced  Please see Q­21 for Asthma: Management in Adults 
exacerbations   
  Q­166 
Please see Q­7 for COPD: Stable Management  Which one of the following would shift the oxygen 
  dissociation curve to the left? 
Q­164   
Which one of the following is the main criteria for  A. Carboxyhaemoglobin 
determining whether a patient with chronic obstructive  B. Acidosis 
pulmonary disease (COPD) should be offered long­term  C. Raised pCO2 
oxygen therapy?  D. Pyrexia 
  E. Raised 2,3­DPG levels 
A. Two arterial blood gases measurements with pO2 < 6.3   
kPa  ANSWER: 
B. One arterial blood gas measurement with pO2 < 7.7 kPa  Carboxyhaemoglobin 
C. One arterial blood gas measurement with pO2 < 8.3 kPa   
D. One arterial blood gas measurement with pO2 < 8.0 kPa  EXPLANATION: 
E. Two arterial blood gases measurements with pO2 < 7.3  Please see Q­1 for Oxygen Dissociation Curve 
kPa   
  Q­167 
ANSWER:  Which one of the following is least associated with 
Two arterial blood gases measurements with pO2 < 7.3 kPa  bronchiectasis? 
   
EXPLANATION:  A. Hypogammaglobulinaemia 
COPD ­ LTOT if 2 measurements of pO2 < 7.3 kPa  B. Allergic bronchopulmonary aspergillosis 
  C. Measles 
Please see Q­147 for COPD: Long­Term Oxygen Therapy  D. Cystic fibrosis 
  E. Sarcoidosis 
Q­165   
A 29­year­old woman with a history of asthma presents for  ANSWER: 
review. She has recently been discharged from hospital  Sarcoidosis 
following an acute exacerbation and reports generally poor   
control with a persistent night time cough and exertional  EXPLANATION: 
wheeze.   Traction bronchiectasis may be seen in some rare cases of 
  stage IV pulmonary sarcoidosis but this is the least strong 
Her current asthma therapy is:  association of the five options 
salbutamol inhaler 100mcg prn   
Clenil (beclometasone dipropionate) inhaler 800mcg bd  Please see Q­55 for Bronchiectasis: Causes 
salmeterol 50mcg bd   

Published by Medbooksvn.org
Q­168   
What is the mode of inheritance of alpha­1 antitrypsin  Bronchoscopy 
deficiency?  • this allows a biopsy to be taken to obtain a histological 
  diagnosis sometimes aided by endobronchial ultrasound 
A. Mitochondrial   
B. X­linked recessive  PET scanning 
C. Polygenic  • is typically done in non­small cell lung cancer to establish 
D. Autosomal recessive  eligibility for curative treatment 
E. Autosomal dominant  • uses 18­fluorodeoxygenase which is preferentially taken 
  up by neoplastic tissue 
ANSWER:  • has been shown to improve diagnostic sensitivity of both 
Autosomal recessive  local and distant metastasis spread in non­small cell lung 
  cancer 
EXPLANATION:   
Alpha­1 antitrypsin deficiency ­ autosomal recessive / co­ Q­170 
dominant  A 65­year­old life­long smoker with a significant past history 
Alpha­1 antitrypsin deficiency is also sometimes listed as  of asbestos exposure is investigated for lung cancer. Given 
being an autosomal co­dominant condition. Unfortunately  his history of both smoking and asbestos exposure, what is 
trusted sources vary ­ how would you classify A1AT?  his increased risk of lung cancer? 
   
Please see Q­74 for Alpha­1 Antitripsin Deficiency  A. 5 
  B. 10 
Q­169  C. 50 
A 55­year­old man presents to clinic with a persistent cough  D. 500 
and occasional haemoptysis. He has a 40 pack­year history of  E. 1,000 
smoking. An urgent chest x­ray is reported as being normal.   
In patients who are subsequently diagnosed with lung  ANSWER: 
cancer, what percentage of recent chest x­rays were  50 
reported as normal?   
  EXPLANATION: 
A. 2%  Smoking and asbestos are synergistic, i.e. a smoker with 
B. 5%  asbestos exposure has a 10 * 5 = 50 times increased risk 
C. 10%   
D. 20%  Please see Q­12 for Lung Cancer: Risk Factors 
E. 35%   
 
ANSWER: 
10% 
 
EXPLANATION: 
In around 10% of patients subsequently diagnosed with lung 
cancer the chest x­ray was reported as normal 
It is important not to get false reassurance from a normal 
chest x­ray report in patients with worrying symptoms 
(smoker with haemoptysis). This patient should have a CT 
scan to exclude a lung cancer. 
 
LUNG CANCER: INVESTIGATION 
Chest x­ray 
• this is often the first investigation done in patients with 
suspected lung cancer 
• in around 10% of patients subsequently diagnosed with 
lung cancer the chest x­ray was reported as normal 
 
CT  
• is the investigation of choice to investigate suspected 
lung cancer 

Published by Medbooksvn.org