Biohemijski testovi kod ispitivanja funkcije organa-jetra

Adlija auevid Redovni profesor na predmetu Klinika biohemija I i II Katedra za biohemiju i klinike analize Farmaceutski fakultet Sarajevo

Uzroci gubitka funkcije na razini organa

Oteenje: akutno vs hronino -Trauma , ishemija -Toksini -Destrukcija -acinarna(akutni pankreatitis) -autoantitijela(antimitohondrijalna___priarna biliarna ciroza) -infekcije(virusni hepatitis) -Odbacivanje transplanta organa 5.Apoptoza(programirana smrt elija) Hronini infektivni hepatitis C., mutageni

Uzroci gubitka funkcije organa

-Lezije koje okupiraju prostor
-fibroza: ciroza, hronini pankreatitis -masnoe; masna jetra -amiloid pankreasa( sekundarni hronini hiperinsulinizam) -tumor

-absces izazvan mikrobima

-Kongenitalne malformacije(atresia ui)

-Uroene greke metabolizma (cistina fibroza----defekt na razini transportera hloridnih jona--------debeo mukus Obstrukcija duktusa pankreasa-----------insuficijencija pankreasa

Funkcije jetre su tako mnogobrojne da su od njih mnogobrojnije samo biohemijske metode koje koristimo za testiranje istih .

Gospoa Sheila Sherlock

Bolesti jetre

Zato se rade funkcioanalni testovi na jetru? - 1

Dijagnoza
Da li ovaj pacijent ima obolenje jetre?

Prognoza
Koliko dugo se moe predvidjeti trajanje kod akutnih i hroninih obolenja

Skrining
Grupe normalnih i pacijenata sa patologijom Pacijenti kod kojih se ispituje
Progresija obolenja Odgovor na terapiju Oporavak nakon hirurkog zahvata

Zato se rade funkcionalni testovi na jetru? - 2

Diferencijacija tipa obolenja jetre

Holestatska, obstruktivna utica Hepatika - infektivna, autoimuna, alkohol

Vodi za dalja istraivanja

Virusna serologija Autoantitijela Imaging ERCP

Tipovi testova
Testovi vezani za ispitivanje kapaciteta jetre da transportuje organske anione i metabolizira lijekove
Eg. S bilirubin, une kisleine, BSP etc

Odreivanje sposobnosti jetre da proisti endogene i egzogene substance iz cirkulacije

Testovi detekcije oteenja na nivou

hepatocita(svi enzimski testsovi)

Najei tetsovi amino transferaze i ALP

 Testovi vezani za odreivanje biosintetskog kapaciteta jetre Eg. S albumin, protrombinsko vrijeme Testovi za detekciju fibroze jetre
Eg. Tip 4 kolagen, Fibrotest etc

Testovi hronine inflamacije i izmijenjene imunoregulacije

Imunoglobulini i specifina antitijela

Common serum liver chemistry tests

Sadanji funkcionalni testovi

Serum Aminotransferaze eg AST, ALT
Za otedenje parenhima

Serum Bilirubin
Za holestazu

Serum Alkalna fosfataza,g-glutamiltranspeptidaza

Za otedenje unog epitela i za biliarnu opstrukciju (alkohol)

Serum albumin
Za ispitivanje sintetske funkcije

Protrombinsko vrijeme (INR)

Za zgruavanje (dinamika indikacija)

Pristup evaluaciji abnormalnih jetrenih enzimskih testova

Asimptomatski ili simptomatski Historija i fizikalni izgled

Konzumiranje alkohola Risk faktori virusnog hepatitisa zloupotreba droga, sexual promiscuity, homoseksulani odnosi, tetovaa, nesterilno buenje uiju, krv i produkti krvi, lijekovi, herbalni ili prepaarti alternativne medicine., izlaganje toksinima Diabetes, gojaznost, hiperlipidemia Porodina historija - Wilson , hemohromatoza, autoimune bolesti

Aminotransferaze
Aspartat aminotransferaza (AST) prisutna kod:
Jetra,srani miid, skeletni miid, bubreg, mozak, pankreas, pluda, eritrociti, leukociti Javlja se kao mitohondrijalna i citoplazmatska Forme se mogu razlikovati na osnovu imunotehnika Mitohondrialni AST je predloen za dobrog markera u diferencijaciji hepatitisa izazvanog alkoholom i onog koji nije izazvan alkoholom
Kao za AST , ali manja kod nehepatinih tkiva Citoplazmatski enzim

Alanin transaminaza (ALT) prisutna kod:

Uzroci rasta AST/ALT

?Porijeklo jetra ili neko drugo
Mjeriti CK, cTnI, amilaze itd.

Ako je porijeklo iz jetre, onda rast AST indicira otedenje hepatocita:

Hepatitis virusni, autoimuni, izazvan alkoholom, lijekovima

Ako nije jetreno, onda se vjerovatno radi o potencijalnom otedenju miida:

Miozitis, hipotiroidizam, zloupotreba droga, MI

Rast AST/ALT porijeklo iz jetre

Rast transaminaza praden manjim rastom na razini drugih testova je indikacija hepatitisa:
Infektivni Hep A/B/C, CMV, EBV & drugi
ALT bolji od AST u monitoringu hroninog Hep B/C

Autoimuni AIH potvren uz koritenje LKM autoantitija, toksini

Alkoholni hepatitis nije est, ali se moe javiti kod binge pijanaca (vrlo esto ene) Lijekovi paracetamol & drugi (esto idiosinkratski) Metali bakar (Wilsonovo obolenje), eljezo (hemohromatoza) otrovi gljive i slino.

Post-transplantacijska rejekcija

Lijekovi koji dovode do rasta aktivnosti amino transferaza

Acetaminofen Amoxicilin-klavulanska kiselina Inhibitori HMGCoA reduktaze INH NSAIDS Fenitoin Valproat Biljne droge

Prevelika doza paracetamola

Paracetamol is a najpoznatiji jetreni toksin ako ga se uzme vie od 10g zbog NAPQI produkcije ka da se iscrpe normalni metaboliki putevi Hepatalni simptomi odgoeni za 48-72h Najedi uzrok akutnih hepatalnih poremedaja u Engleskoj Moe se tretirati NAC infuzijom u svrhe obogadivanja glutationa iz jetre i minimiziranje NAPQI produkcije Kod ozbiljnih stanja, otedenje na razini vedeg broja organa se moe pojaviti( pankreas, adrenalka, hipofiza)

Predoziranje paracetamolom & AST

Rast AST indicira destrukciju hepatocita Vrijednosti mogu biti visoke i do 10,000 IU/L i veliina ovog porasta je grubi orijentir za ozbiljnost samog poremedaja AST treba ispitati sa bilirubinom kod uspostavljanja prognoze uz koritenje serijskih rezultata:
Pad AST i bilirubina sugerira dobar oporavak jetre i indicira dobru prognozu Pad AST sa rastom bilirubina indicira kritini gubitak hepatocita i lou prognozu bez transplantacije

Drugi tetsovi hepatocelularna otedenja

Glutamat dehidrogenaza Isocitrat dehidrogenaza Laktat dehidrogenaza

Korisniji marker za hemolizu, infarkt miokarda

Sorbitol dehidrogenaza

Bilirubin
Pravi funkcionalni test Konjugiran je u jetri i lui se u u Diferencijacija konjugirane od nekonjugirane hiperbilirubinemije je vrijedan test:
Kod obstruktivne utice, biliarna ekskrecija konjugiranog bilirubina je nedovoljna da bi zadovoljila potrebe, javlja se konjugirana hiperbilirubinemija Kod otedenja jetre, nedovoljna je masa hepatocita za konjugaciju, poremedena je ekskrecija i pojavljuje se mijeana etiologija Hiperbilirubinemija kod malih beba je nekonjugirana uslijed nezrelosti hepatocita

Nehepatalni uzroci rasta bilirubina

Bilirubin se producira kada doe do destrukcije eritrocita, ekscesivna hemoliza ili destrukcija delija dovodi do rasta koncentracije bilirubina (obino nekonjugirani)
Hemoglobinopatije srpasta anemija, sferocitoza etc
Kod SCC bilirubin je tipino 30-60 umol/L Toksini kod Wilson bolesti, slobodni bakar dovosi do destrukcije eritrocita i normocitne anemije pradene rastom koncentracije bilirubina Infekcije malaria moe dovesti do hiperbilirubinemije drugi PBC, AIH i alkoholom izazvan hepatitis (Zieves syndrome)

Intravaskularna hemoliza izavana drugim uzrocima

Gilbertov sindrom
Konjugacija bilirubina- medijacija sa UDPglukoronozil transferazom 1A Gilbert sindrom je esto autosomalno dominanto benigno stanje koje dovodi do blage nekonjugirane hiperbilirubinemije Defekt je TA insercija u TATA zoni gena promotora. Homozigotinost reducira kapacitet ekspresije gena
Normalno, ovo nema posljedice, ali u situacijama povedenih potreba obolenja, infekcije, gladovanje dolazi do rasta koncentracije plazma bilirubina (4080 umol/L)

Bilirubin kod neonatusa

NEKONJUGIRANA hiperbilirubinemija MOE BITI:
fIZIOLOKA i.e. NEZRELOST, UTICA (MAJINO MLIJEKO) Patoloska hemoliticka obolenja, hipoksija, galaktozemija, fruktozemija, nasljedna nekonjugirana hiperbilirubinemija

Konjugirana hiperbilirubinemija je patoloka:

Infecije, bakterijske ili virusne EHBA extra-hepatalna biliarna atresia Endokrini kongenitalni hipotiroidizam Vaskularne abnormalnosti Nasljedna konjugirana hiperbilirubinemija TPN

Alkalna fosfataza
Grupa enzima koji vre hidrolizu estera fosfata u alkalnim rastvorima Tkivno nespecifina forma ima gen na hromozomu 1 dok placentalne, intestinalne, i germ forme imaju gene na hromozomu 2 Post-translacijska modifikacija i.e. karbohidratni boni lanci., produkcija jetrene, bubrene, kotane izoforme Diferencijacija izoformi moe biti vana i moe se postidi uz koritenje PAGE(elektroforeza na poliakrilamidu) ili ugrubo koritenjem odgovora na toplotu

Povedana plazma Alk Phos

Jetrenog porijekla zbog obstrukcije unih vodova ili duktusa:
Mehanika kamenci, malignitet (pankreasni/biliarni) Primarna biliarna cirhoza (PBC), primarna sklerozni holangitis (PSC), kriptogena ciroza, EHBA Portalna hipertenzija, CCF

Nejetrenog porijekla:
Kotane izoforme iz osteoblasta kod Paget, maligniteta itd. Fizioloki trudnoda, crijevna forma ako nije gladovanje Germ cell tumori Transitorna hiperfosfatazemija

Tranzitorna hiperfosfatazemija
Originalno opisana u djetinjstvu, ali se moe javiti kod odraslih i u trudnodi Markirani rast ALP , esto do par hiljada IU/L Tranzitorni sa vradanjem na normalne vrijednosti za 4-6 nedjelja Asociran sa infekcijama u >60% sluajeva, specifino kod infekcije GI trakta Karakteristian PAGE sa formama koje regiraju sa enzimom neuroaminidazom.

Vjeruje se da se javlja zbog promjena u bonim lancima ugljenih hidrata., ne dolazi do prepoznavanja putem receptora, reduciran je klirens, prolongirano vrijeme poluraspada

Gama-glutamil transpeptidaza
Producira se na razini hepatocita i biliarnih epitelnih delija Mikrozomalni enzim odgovoran je za transfer glutamil grupa sa gama-glutamil peptida na druge peptide ili amino kiseline Takoer prisutan i u drugim organima:
Srce, bubreg, pluda, pankreas,seminalne vezikule Plazma GGT predominantlno izoenzim jetreni

Raste kod uzimanja droga

Rast plazma GGT - 1

Lijekovi
Indukcija - alkohol, anti-konvulzivi etc. ?mehanizam
antibiotici e.g. sintetski pencilini, isoniazid, ketoconazole, fluconazole Inhibitori HmG CoA reduktaze statini NSAIDs Sulfonilureje DOA Trave i homeopatski lijekovi Metotreksat

Rast plazma GGT - 2

Steatoza
Alkohol vezana steatoza, debljina, D.M., NASH (nealkoholni steatohepatitis)

Fibroza/ciroza
Alkoholna ciroza, PBC, PSC, hemokromatoza, alfa1-antitripsin nedostatak, Wilson obolenje etc.

Lezije koje okupiraju odreene prostore

Malignitet (HCC ili sekundarni) Granulomatozno obolenje., primjer sarkoidoza, TB

GGT
Kod alkoholiara raste i kada su svi funkcionalni tetsovi normalni. GGT opada par dana nakon apstinencije. Srednji rast inf.hepatitis, kancer prostate Visok rast alkoholizam obs.utica, neoplasme jetre

Plazma proteini
Najvedi broj proteina plazme sa izuzetkom imunoglobulina se produciraju od strane jetre Najznaajniji je albumin koji je kritiki osmotski regulator Proteini akutne faze e.g. anti-proteaze se sintetiu u jetri Proteini koji vre transport metala i vitamina e.g. transferin, ceruloplazmin i Vitamin D vezujudi protein se sintetiu i skladite u jetri

Plazma albumin
Odravanje koncentracije albumina u plazmi se moe ostvariti i sa samo 10 % normalne mase hepatocita Jednom kada plazma albumin opadne ispod 20 g/L, rizik pojave ascitesa ili edema poraste , tada opada vezivanje lijekova i efektiran je proces transporta Niske vrijednosti koncentracije albumina plazmi sugeriraju hronina obolenja jetre pod predpostavkom da unos proteina odnsno gubitak putem bubrega i GI trakta se moe iskljuiti kada albumin nije albumin?
Kada se izmjeri BCG metodom, alfa-globulini Doprinesu rezultatu ak za 5 g/L u akutnoj fazi

Plazma globulini
Rast koncentracije plazma globulina se javlja u alkoholnoj cirozi (beta/gama most) zbog produkcije imunoglobulina Slian rast asociran sa autoimunim bolestima jetre e.g. AIH, PBC etc. Transferin raste kod deficitarnosti eljeza

Gama globulini
IgG Auto imuni hepatitis IgM Primarna biliarna ciroza Ig A alkoholizam

Drugi proteini
1.Alfa 1 antitripsin Inhibira djelovanje vie proteaza(tripsin i plazmin),prevencija ekscesivne destrukcije tkiva) 2.Ceruloplazmin Nizak nivo-Wilsonova bolest(mutacija na P tip ATP-azi,povedana ekskrecija bakra urinom 3.eljezo -rast eljeza(hemokomatoza)-mutacija u HFE genu., povedan feritin,rast transferina

Drugi sekundarni biohemijski testovi jetra

AFP za primarni hepatocelularni malignitet
Raste kod regeneracije jetre

CA19-9 za PSC aktivnsot i holangiokarcinom

Raste kod kolorektalnih i tumora pankreasa

Ureja i holesterol
Produkcija markirano reducirana kod jetrenih otedenja

Dijagnostiki testovi
e.g. bakar/ceruloplazmin, alfa-1-antitripsin etc.

Faktori koagulacije
Koagulopatija se moe javiti zbog disfunkcije Jetre ili pak deficita vitamina K. Faktor VII ima najkrade vrijeme poluraspada od svih faktora koagulacije Rezultat produeno protrombinsko vrijeme u ranoj fazi(najosjeljiviji marker kod disfunkcije jetre) PT vede od 5-nagli proces akutni ili toksini hepatitis PT vede od 100-indicija za transplantaciju jetre

INR
Internacionalni normalizirani odnos Pravi je dinamiki test PT vrijeme mjeri brzinu kojom se protrombin konvertira u trombin u prisustvu aktivirajudih faktora gruanja, kalcijum i tromboplastin Rast INR indicira nedostatak faktora II, VII, IX i X ili Vitamina K, koji je ukljuen u konverziju prekurzora INR > 3.0 je kontraindikacija za biopsiju jetre

Serum holinesteraza* pseudoholin esteraza

-aktivno se sintetie i lui u jetri -Sa padom funkcije jetre opada i aktivnost ovog enzima

Jedini jetreni enzim marker funkcije jetre u poreenju sa destrukcijom

-Potrebno utvrditi baznu liniju za svakog pacijenta
-Popularan test u Evropi i Japanu Konjugacija i ekskrecija
Smanjen uptake bilirubina ., raste nekonjugirani bilirubin

Biliarna obstrukcija-holestaza.,
Raste konjugirani bilirubin, raste GGT, raste ALP, opada urobilinogen(urin),

Velik rast bilirubina moe biti jedan od prvih znakova neuspjele transplantantacije jetre Jetrena insuficijencija-uvijek raste ukupni bilirubin

Klirens test sa indocijanin zelenim

Trai ga hepatolog ili pak hirurg Anijonska boja., injicira se 25 mg i.v.., nema endogenog djelovanja niti metabolizma ICG test uglavnom refleksija jetrene perfuzije., ekstrakcija je 40 %

Nema enterohepatalne recirkulacije(razaranje u crijevima)

Uzorci krvi se uzimaju u 0, 10, 15,20,30 minuta Jako skup test., koristi ga samo par centara

Stanje sada funkcionalni tetsovi: pro i kontra

Dobre strane
Jeftini, dostupni, laka interpretacija Direktni testovi
NB Imaging tehnika se sada esto koristi

Loe strane
30 + vie godina mnogo novo prepoznatih bolesti za koje ovi testovi nemaju dijagnostiku vrijednost Mala prognostika vrijednost (potrebna za transplantaciju jetre) Mala vrijednost u evaluaciji uspjeha terapeutike (vie tretmana) Ne ispituju funkciju jetre u kvantitativnom ili dinamikom smislu#

Novi testovi u dijagnozi, prognozi i disfunkciji jetre

Plazma proteini kod oteenja jetre Jetra sintetizira najvie plazma proteina

Oteenje jetre -opadaju koncentracije proteina

Hipoalbuminemija uzrokuje nastanak edema, ascitesa Pad koncentracije albumina, ostali testovi normalni Nejetreni uzroci(viak se lui urinom, crijeva,koa) Ako je inflamacija patogena, rastu koncentracije imunoglobulina(plazmaciti) Poliklonalna gamapatija

Blaga poliklonalna gamapatija., beta gama most, Praena padom koncentracije albumina

Krajnji stadij, ozbiljna poliklonalna gamapatija, izraen beta gama mostOpadaju albumini i drugi proteini

METABOLIZAM MASTI KOD OTEENJA JETRE Razlikuje se od sekundarne dislipidemije

Lipoproteini krvi ---abnormalne koncentracije, sastav., elektroforetska mobilnost, Ultrastruktura Biliarna obstrukcija i ili holestaza.................raste LDL i HDL holesterol Rani nalaz kod primarne biliarne ciroze(PBC) Hronini-asociran sa pruritisom Ozbiljan-xanthomata., ovaj nalaz ne poveava rizik za razvojem ateroskleroze sam po Sebi

Raste HDL., raste Apo A1., opada ApoA2., izlazak holesterola iz tkiva

Opada lecitin holesterol acil transferaza(LCAT)

Raste odnos slobodnog i esterificiranog holesterola Raste lecitin., drugi fosfolipidi., rastu lipidi membrana Lipidi u viku napadaju eritrocite Raste lipoprotein X., HDL diskoidan., Opadaju lipidi., opada esterificirani holesterol

Opada jetrena lipaza., raste lipoprotein Y

Trigliceridima bogat hilomikronski ostatak., Rastu trigliceridi u cirkulaciji, a serum nije zamuen