Kartlegg pasientens bruk av opioider

Lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell i TSB kartlegger pasientens nåværende og tidligere bruk av opioider for å vurdere om kriteriene for diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ehelse.no) er oppfylt, og med hvilken varighet og omfang.  

Kartleggingen gjøres i dialog med pasienten og ved gjennomgang av pasientens journal og henvisningen.

Innhent ved behov utfyllende opplysninger fra helse- og sosialfaglig personell i kommunen og fra andre behandlingsenheter hvor pasienten har hatt oppfølging og behandling. Husk nødvendig samtykke fra pasienten.

Foreligger det få nedfelte opplysninger om pasientens bruk av opioider i journal og innhentet informasjon, baseres diagnostisk  vurdering i større grad på anamnesen. Vurder om det er behov for supplerende kartleggingssamtaler med pasienten og involvering av flere behandlere (leger, psykologer m.m.).

Vurder om det foreligger opioidavhengighet

Opplysningene fra kartleggingen sammenholdes med diagnosekriteriene (ehelse.no) for opioidavhengighetssyndrom i ICD-10. Diagnosen kan stilles dersom:

• tre eller flere av diagnosekriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året, og
• det foreligger enten inntak av opioider eller sterk trang til å innta opioider 

Pasienter som tidligere har vært diagnostisert med opioidavhengighetssyndrom vurderes på nytt for å avgjøre om de diagnostiske kriteriene fortsatt foreligger.

Vurder grad av opioidavhengighet

Graden av pasientens opioidavhengighet fastslås på bakgrunn av en vurdering av:

• hvilke diagnosekriterier som foreligger
• varigheten av det enkelte diagnosekriterium

Ved lav grad av avhengighet (kort varighet, få diagnosekriterier, bruk av lite potente opioider) er det risiko for at substitusjonsbehandling i LAR kan påføre pasienten en høyere grad av opioidavhengighet. Behandling med potente opioider som substitusjonslegemidler i LAR medfører en kontinuerlig og ofte livslang påvirkning av opioidreseptorsystemet.

Vurder behandlingsmetode i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

Informer pasienten om LAR og andre tilgjengelige behandlingsmetoder slik at pasientens rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder (lovdata.no) ivaretas. Informasjonen tilpasses mottakerens individuelle forutsetninger (lovdata.no).

I vurderingen av valg av behandlingsmetode inngår (punktlisten er ikke uttømmende):

• pasientens ønske om behandlingsmetode
• graden av pasientens opioidavhengighet
• hvor potente de brukte opioidene er
• pasientens erfaring med tidligere rus- og avhengighetsbehandling (f.eks. LAR, nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandling)
• pasientens helsetilstand (rus- og avhengighet, somatisk og psykisk helse)
• pasientens livssituasjon (bolig, økonomi, aktivitet, utdanning, arbeid, familie og sosialt nettverk)
• fare for skade hos pasienten som følge av opioidavhengigheten (f.eks. overdose, sykdom, død)
• risiko for å påføre pasienten en høyere grad av avhengighet ved å tilby substitusjonsbehandling
• positive effekter og risiko ved langsom nedtrapping og annen tverrfaglig spesialisert behandlingsmetode

Pasienter med tidligere diagnostisert opioidavhengighet som står i fare for tilbakefall og som ønsker substitusjonsbehandling selv om det er over ett år siden sist bruk av opioider, vurderes for LAR.

Etter tverrfaglig drøfting foretar lege i TSB en helhetsvurdering av relevante individuelle forhold, vurdert opp mot kunnskapsgrunnlaget (se "Begrunnelse").

Forhold som tilsier at pasienten tilbys LAR (punktlisten er ikke uttømmende):

• Tilstedeværelse av 5-6 av diagnosekriteriene
• Pasienten opplever sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider ved opphør av bruk av opioider
• Langvarig tilstedeværelse av diagnosekriteriene (f.eks. 12 måneder eller mer, sammenhengende eller med avbrudd som ved behandlingsopphold i døgnenhet)
• Opioidene pasienten har brukt er potente (f.eks. heroin, metadon, morfin eller buprenorfin)
• Høyt skadepotensial av pasientens opioidavhengighet (f.eks. overdoser, injiserende bruk, prostitusjon)
• Tilbakefall til bruk av opioider etter forsøk på å avslutte bruken
• Pasienten ønsker ikke andre behandlingsmetoder enn LAR, og pasientens grad av opioidavhengighet og livssituasjon tilsier at pasienten ikke vil klare å avslutte sin bruk av opioider uten tverrfaglig spesialisert behandling

Forhold som tilsier at pasienten tilbys annen tverrfaglig spesialisert behandling enn LAR (punktlisten er ikke uttømmende):

• Pasienten foretrekker annen tverrfaglig spesialisert behandling
• Pasientens opioidavhengighet har begrenset omfang (f.eks. 3-4 diagnosekriterier)
• Pasientens opioidavhengighet har begrenset varighet (f.eks. under 12 måneder)
• Lavt skadepotensial av pasientens opioidavhengighet (f.eks. ikke overdoser, injiserer ikke, forhindrer ikke annen nødvendig behandling)
• Opioidene som er brukt er mindre potente (f.eks. kodein, tramadol)

Alle punktene må ikke nødvendigvis være oppfylte for å kunne tilby behandlingen.

Vurderingskriteriene gjelder også for unge pasienter (18-25 år). Ung alder vektlegges ved planlegging og gjennomføring av et omfattende, helhetlig og individuelt tilrettelagt tilbud om behandling og rehabilitering. Upubliserte data fra Sykehuset Innlandet viste at blant 15 pasienter under 25 år som mottok et slikt tilbud i LAR, var 14 av 15 uten avhengighetspreget bruk av rusmidler og mange i utdanning eller jobb 1-3 år etter oppstart.

Dersom pasienten ønsker LAR, men annen tverrfaglig spesialisert behandling tilbys, begrunnes hvorfor den tilbudte behandlingen er mer egnet. Begrunnelsen journalføres (se journalforskriften § 6, bokstav g. (lovdata.no)) og pasienten gis informasjon om retten til å påklage beslutningen til statsforvalteren.  Klagen kan leveres til legen, til personellets overordnede eller til virksomheten som sådan, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Pasienter som ikke tilbys LAR eller som foretrekker annen behandling tilbys annen individuelt tilpasset behandling i TSB, for eksempel gradvis nedtrapping kombinert med psykososial behandling.

Annen behandling enn LAR i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) 

Vurder gradvis nedtrapping fra opioider med mål om avsluttet bruk, kombinert med psykososial behandling. Behandlingen kan gis poliklinisk eller under opphold i døgnenhet, eller ved en kombinasjon av disse, avhengig av pasientens ønske og samlete behandlingsbehov. 

Nedtrappingen tilbys innen TSB, av eller i nært samarbeid med leger i TSB med kompetanse på substitusjonsbehandling, som del av en helhetlig og tverrfaglig behandlingsplan. Etablering av ansvarsgruppe vurderes i samråd med pasienten. Anbefaling om nedtrapping i LAR kan være nyttig å se til ved utforming av nedtrappingsplan og ved gjennomføring av nedtrappingen. 

Tilbud om nedtrapping utenfor LAR forutsetter at pasienten samtykker til:

• individuell utleveringsordning av substitusjonslegemiddelet, herunder inntak under påsyn, i henhold til anbefaling om utleveringsordning
• avlegging av prøver av biologisk materiale, i henhold til anbefaling om kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler

Nedtrappingens varighet vurderes individuelt og tilpasses omfanget og varigheten av pasientens opioidavhengighet, og bør som regel ikke vare lenger enn 12 måneder. 

Pasienter som ønsker rask nedtrapping fra opioider under kortvarig opphold i enhet for avrusning og stabilisering med direkte overføring til behandling i døgnenhet, vurderes for det. 

Betydelig forsiktighet utvises ved vurdering av pasienters eventuelle ønske om rask nedtrapping og avslutning av bruk av opioider under opphold i avrusningsenhet uten direkte overføring til behandling i døgnenhet, siden avrusning alene medfører tap av toleranse for opioider og dermed økt risiko for overdose ved tilbakefall til opioidbruk. Pasienten gis informasjon om denne risikoen og det nedtegnes i pasientens journal at informasjonen er gitt.

Pasienter med opioidavhengighet som ikke lykkes med å avslutte sin bruk av opioider ved nedtrapping eller annen tverrfaglig spesialisert behandling, vurderes på ny for LAR.

Pasienter som ønsker å skifte mellom behandlingsmetoder (f.eks. fra nedtrapping eller behandling uten substitusjonslegemidler, til LAR) vurderes for det.

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som behandlingsmetode

LAR er tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for opioidavhengighet der behandling med substitusjonslegemiddel inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp.

Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. (LAR-forskriften § 2 (lovdata.no)).

Anbefalinger om legemiddelassistert rehabilitering (LAR):

• Valg av substitusjonslegemiddel
• Oppstart
• Vedlikeholdsdose
• Skifte av substitusjonslegemiddel
• Nedtrapping
• Kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
• Utleveringsordning
• Behandling ved benzodiazepinavhengighet
• Rehabilitering

Lavterskel-LAR

For å nå frem til personer med opioidavhengighet som er vanskelige å nå slik det ordinære tilbudet er organisert, gjør helseforetakene i samarbeid med kommunene tilpasninger som gjør vurdering og oppstart i LAR lettere tilgjengelig. Hvordan dette gjøres konkret, kan variere som følge av ulik størrelse på målgruppen og lokale forhold.

På mindre steder kan det være hensiktsmessig å integrere lavterskel-LAR i etablerte tjenester og som del av samhandlingen mellom helseforetak og kommuner. I større byer kan det være formålstjenlig å etablere egne, sentralt beliggende lavterskel-LAR enheter hvor personer som er avhengige av opioider kan henvende seg direkte for å bli vurdert for LAR og hvor de kan starte opp med substitusjonsbehandling poliklinisk.

Målet med lavterskel-LAR er at tjenestetilbudet innrettes på en måte som gjør at flest mulig personer i målgruppen ønsker LAR, blir vurdert for LAR og klarer å starte i LAR.

Pasienter som starter gjennom lavterskel-LAR inkluderes i nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB). Dersom forløpets anbefalte rekkefølge eller omfang av tiltak kommer i konflikt med en effektiv vurdering av pasientens opioidavhengighet, gjøres det tilpasninger i forløpet slik at pasienten sikres rask vurdering og eventuell oppstart i LAR.

Se rapporten "Lavterskel-LAR i Norge" (SERAF Rapport 2/2019 (PDF)) som beskriver variasjonen i hvordan helseforetakene har innrettet tilbudet, i samarbeid med kommunen.

LAR-forskriften (lovdata.no) og nasjonal faglige anbefalinger om LAR gjelder også for lavterskel-LAR.

Lavterskel-LAR enheter

Pasienten kan oppsøke lavterskel-LAR enheter uten henvisning. Det gjøres da en tverrfaglig vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), jfr pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 (lovdata.no) og 2-1 b. andre ledd og i henhold til prioriteringsveileder TSB.

Dersom pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp vurderes hvilken behandlingsmetode som tilbys pasienten, i henhold til denne anbefalingen om valg av behandlingsmetode ved opioidavhengiget.

Ved tilbud om LAR vurderes valg av substitusjonslegemiddel og hvordan pasienten trappes opp på sitt substitusjonslegemiddel. Lavterskel-LAR enheter innrettes slik at poliklinisk opptrapping kan tilbys, med rutiner som beskrevet i anbefaling om opptrapping.

Fastlegen kan overlates ansvar for substitusjonsbehandlingen i LAR

I henhold til LAR-forskriften § 5 (lovdata.no) kan allmennlege overlates ansvaret for gjennomføring av utvalgte oppgaver i substitusjonsbehandlingen i LAR, etter avtale med og i nært samarbeid med lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Allmennleger som inngår avtale med kommunen om deltakelse i fastlegeordningen er fastleger. Det avtales for hver enkelt pasient hvilke oppgaver i den daglige oppfølgingen som overlates til fastlege, og hvordan samarbeidet sikres.

Tverrfaglig vurderingsenhet i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) vurderer henvisninger til TSB og kan vurdere om en pasient med opioidavhengighet har rett til utredning og behandling i TSB.

Vurdering av behandlingsmetode ved opioidavhengighet gjøres både etter henvisning fra førstelinjetjenesten, ved ønske og behov for endring av behandlingsmetode underveis i et TSB-forløp, og når pasienter henvender seg direkte til lavterskel-LAR enheter. Etter LAR-forskriften § 4 (lovdata.no) skal det foretas en konkret og samlet tverrfaglig spesialisert vurdering av pasientens helsetilstand når pasienter er henvist til legemiddelassistert rehabilitering. Etter LAR-forskriften § 5 (lovdata.no) er det lege i spesialisthelsetjenesten som tar beslutning om LAR.

LAR-forskriftens regler utfyller de alminnelige reglene for rett til nødvendig helsehjelp og vurdering som følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 (lovdata.no).

Vurderinger av faglig forsvarlighet ved rekvirering av substitusjonslegemiddel utenfor LAR, vil være tilsvarende som ved rekvirering av substitusjonslegemidler i LAR. Når det er nødvendig for å sikre faglig forsvarlig behandling, må pasienten samtykke til å avlevere biologiske prøver under påsyn og til individuell utleveringsordning, for at behandlingen skal kunne gjennomføres.

Diagnostisering og vurdering av substitusjonsbehandling i LAR som behandlingsmetode

Det internasjonale sykdomsklassifikasjonssystemet ICD-10, utviklet av Verdens helseorganisasjon, er lagt til grunn i anbefalingen for vurdering av opioidavhengighet. Det står der at "en endelig avhengighetsdiagnose skal vanligvis bare stilles hvis tre eller flere (…) kriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året". Diagnosen kan altså stilles selv ved en lav grad av avhengighet.

Ved vurdering av behandling for opioidavhengighet skal det foretas en konkret og samlet tverrfaglig spesialisert vurdering av pasientens helsetilstand (LAR-forskriften §4, første ledd (lovdata.no)).

Dersom substitusjonsbehandling tilbys pasienter som ikke har et opioidavhengighetssyndrom, eller hvor varighet og omfang av opioidavhengigheten er begrenset, kan behandlingen bidra til utvikling og forverring av opioidavhengigheten. Før oppstart må derfor diagnosen være stilt og det må være vurdert at substitusjonsbehandling er rett behandlingsmetode.

Jo færre diagnosekriterier som foreligger (f.eks. 3 av 6) og jo kortere tid de har vart (f.eks. noen måneder), desto mindre omfattende er opioidavhengigheten og desto større kan risikoen være for at substitusjonsbehandlingen bidrar til å forverre tilstanden.

Jo flere diagnosekriterier som foreligger (f.eks. 6 av 6) og jo lenger de har vart (f.eks. et år eller lenger) desto mer omfattende er avhengigheten, desto mindre er risikoen for at substitusjonsbehandlingen bidrar til å forverre tilstanden og desto større er sannsynligheten for at substitusjonsbehandling vil gi pasienten helsegevinster som beskrevet i kunnskapsgrunnlaget under.

I diagnosekriteriene for opioidavhengighet i ICD-10 står det at kriteriene skal ha "inntruffet samtidig i løpet av det foregående året". Opioidavhengighetssyndrom og risiko for tilbakefall kan imidlertid foreligge selv om pasienten ikke har brukt opioider på over et år.

Kunnskapsgrunnlaget for de ulike behandlingsmetodene ved opioidavhengighet

Det er god dokumentasjon for substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet (Santo et al., 2021; Mattick et al., 2014).

For personer med opioidavhengighet viser resultater fra oppsummerte registerstudier at substitusjonsbehandling reduserer risiko for overdosedødsfall og død av andre årsaker, sammenliknet med perioder uten substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021).

Oppsummert forskning viser også at substitusjonsbehandling gir redusert bruk av heroin og økt retensjon i behandling, sammenliknet med annen behandling  (Zinöcker et al., 2020; Mattick et al., 2009; Chen et al., 2018; Posadzki et al., 2016) eller ingen behandling/placebo (Mattick et al., 2014).

Sammenlignet med andre typer behandling for opioidavhengighet, finner enkeltstående registerstudier at substitusjonsbehandling også kan gi redusert risiko for overdose (Wakeman et al., 2020) og færre overdosedødsfall (Krawczyk et al., 2020). Risikoen for overdosedødsfall er i en studie dobbel for pasienter som kun mottar psykologisk intervensjon sammenliknet med pasienter som mottar substitusjonsbehandling (Pierce et al., 2016). Opioidavhengige under annen behandling har vist seg å ha en høyere risiko for død etter 5 og 10 år sammenliknet med opioidavhengige i substitusjonsbehandling (Pitkänen et al., 2020).

Substitusjonsbehandling til personer som injiserer heroin har vist redusert forekomst av hepatitt C (Platt et al., 2017) og HIV (MacArthur et al., 2012), sammenlignet med å ikke være i substitusjonsbehandling.

Norske studier finner at substitusjonsbehandling i LAR halverer risiko for kriminalitet sammenlignet med pasienter på venteliste for behandling (Bukten et al., 2012). Substitusjonsbehandling reduserer rusrelatert somatisk sykdom (Skeie et al., 2011) og død (Clausen et al., 2008), sammenliknet med å være utenfor substitusjonsbehandling. Hos personer som injiserer rusmidler rapporteres det at personer i substitusjonsbehandling i LAR kan ha redusert hyppighet av injeksjoner, redusert bruk av heroin og redusert kriminalitet, sammenlignet med personer som er utenfor LAR (Gjersing et al., 2013).

Til den årlige "Statusundersøkelsen" for 2020 (uio.no, PDF) (Lobmaier et al., 2021) rapporterte 34 % av pasientene i LAR i Norge at de ikke hadde brukt rusmidler siste år. 26 % oppga at de hadde brukt rusmidler i "noen enkeltstående, korte perioder". 56 % av pasientene formidlet at de var fornøyde med behandlingen, mens 4 % rapporterte at de var misfornøyd/ikke vellykket (Lobmaier et al., 2020).

I en undersøkelse gjennomført av brukerorganisasjonen proLAR i 2013, oppga drøyt 80 % av respondentene at "LAR-behandling har gitt meg muligheten til å leve et bedre liv" og om lag 65 % oppga at de "alt i alt" var fornøye med sin behandling i LAR (Brun et al., 2016). ProLAR Nett sin brukerundersøkelse fra 2021 (Welle-Strand 2021) finner at gjennomsnittlig fornøydhet var 4,5 på en skala fra 1 (minst fornøyd) til 10 (mest fornøyd) og at opplevelsen av medvirkning i egen behandling i gjennomsnitt var 4,5, på en skala fra 1 (minst medvirkning) til 10 (mest medvirkning). Mange pasienter opplever at substitusjonsbehandling i LAR medfører positive endringer i ikke-helserelaterte individuelle sider, som for eksempel arbeidsliv, boligsituasjon og sosiale relasjoner (Steiro et al., 2020). Pasientenes erfaringer med behandling i LAR kan påvirkes av en kontinuerlig balanse mellom positive forventninger til LAR og negative opplevelser eller stigma knyttet til LAR (Steiro et al., 2020).

Forskningsgrunnlaget for annen behandling enn substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet er sparsomt. De ikke-medikamentelle behandlingstiltakene er gjennomgående lite utfyllende beskrevet (Zinöcker et al., 2020).

Lavterskel-LAR

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga i 2013 oppdrag til de regionale helseforetakene (regjeringen.no, PDF) om at "det er etablert tilbud om lavterskel-LAR for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer i samarbeid med kommunen."

En norsk kohortstudie (Chalabianloo et al., 2021) sammenliknet journalinformasjon om 128 pasienter som startet i lavterskel-LAR enheten M31 i Bergen i årene 2014-2019 med informasjon innhentet om den norske populasjonen av LAR-pasienter i den nasjonale Statusrapporten 2019 (SERAF rapport nr 1/2020). Sammenlikningen på de undersøkte utfallsmålene retensjon, bruk av illegale opioider, ikke-dødelige overdoser, overdosedødsfall og død av alle årsaker viste likeverdige effekter mellom gruppene. Etter oppstart økte pasientenes kontakt med helsevesenet for andre sykdomstilstander enn opioidavhengighet signifikant. Blant de 128 pasientene om startet i lavterskel-LAR enheten var 98% uten jobb og 53% uten fast bolig, 74% startet i LAR for første gang og 25% hadde ingen eller begrenset kontakt med helse- og sosialtjenesten.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Det er utviklet eget opplæringsmateriell av Nasjonalt kompetansesenter TSB til bruk for deg som jobber eller er leder i LAR. Kurset Legemiddelassistert rehabilitering – pasientene, fagfolkene og systemet (oslo-universitetssykehus.no) gir mulighet til å tilegne seg basiskunnskaper, ferdigheter og holdninger som er nødvendige for å yte god pasientbehandling. Vi gjør oppmerksom på at kurset er laget før retningslinjen ble oppdatert med 24 timers morfin.  

Pasienten som aktiv deltaker i egen behandling og rehabilitering

Spørsmålet «hva er viktig for deg?» stilles pasienten regelmessig og som minimum ved evaluering av pasientens behandlingsplan.

Behandlerne møter pasienten med en lyttende holdning og gir pasienten håp og tro på at positiv endring er mulig. De bidrar til å bevisstgjøre og styrke pasientens ressurser, ferdigheter og kompetanse, slik at pasienten kan oppleve økt myndiggjøring og mer kontroll over beslutninger og handlinger som påvirker eget liv.

Brukermedvirkning er utdypet i nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Ansvarsgruppe

Ansvarsgruppens arbeid organiseres i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, med deltakere etter pasientens behov. Pasientens koordinator leder ansvarsgruppen.

Faste deltakere i ansvarsgruppen kan være:

• behandler i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)
• fastlege
• oppfølgingsansvarlig(e) i kommunen, f.eks. fra rus- og psykisk helsetjeneste og/eller sosialtjeneste

Andre deltakere kan være fra skole, barnevern, arbeidsgiver, arbeids- og velferdsetaten (NAV) m.v.

Dersom pasienter får tjenester fra andre team, for eksempel ACT eller FACT-team, kan representant derfra være aktuell som fast deltaker i ansvarsgruppen for å sikre nødvendig koordinering.

Fokuser på å etablere en trygg, terapeutisk relasjon med pasienten.

Tilby pasienten å ha med seg i ansvarsgruppemøtene en person som pasienten stoler på. For eksempel:

• en pårørende eller en venn
• representant fra en brukerorganisasjon, erfaringskonsulent, likemann eller annen person med brukererfaring som kan fungere som "tolk" eller "brobygger"
• andre støttepersoner, avhengig av formålet med det enkelte møtet

Viktige momenter ved ledelse av ansvarsgruppemøtene:

• gjør deg kjent med pasientens situasjon (bakgrunn, helsetilstand, levekår, ressurser, sårbarheter og behandlingsbehov)
• involver pasienten i planlegging av møtene såfremt pasienten ønsker det
• lag skriftlig agenda for møtet, som skaper forutsigbarhet for pasienten (hvilke tema skal tas opp, hvem bør være med)
• lytt til pasienten og still åpne spørsmål
• gi pasienten anledning til å godkjenne referatet fra møtet før det lagres i pasientens journal
• ha oversikt over lokale tjenester og tiltak

Individuell plan og koordinator

Kommunen sikrer at pasienter i LAR med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven tilbys individuell plan og koordinator. Se veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Koordinatoren sørger for:

• nødvendig oppfølging av pasienten
• samordning av tjenestetilbudet
• fremdrift i arbeidet med individuell plan

Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB)

Ved oppstart inkluderes pasienten i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB). Helse- og sosialfaglig personell i TSB gjennomfører en utredning av pasienten.

Helse og sosialfaglig personell i TSB (f.eks. tverrfaglig team) sikrer at pasienten tilbys behandling og oppfølging slik det er beskrevet i det nasjonale pasientforløpet

Somatisk helse, levevaner og levekår

Lege i TSB avklarer om det er lege i spesialisthelsetjenesten eller fastlege som følger opp den enkelte pasient i LAR sitt behov for utredning og behandling av somatisk sykdom.

Helse- og sosialfaglig personell i TSB kartlegger levevaner som kan påvirke pasientens somatiske helse:

• Kardiometabolske risikofaktorer
• Røyking
• Ernæring, fysisk aktivitet og søvn
• Somatiske følgetilstander ved problematisk alkoholbruk
• Somatiske komplikasjoner ved injisering av rusmidler
• Tannhelse, herunder beskrivelse av rett til tannhelsehjelp for pasienter i LAR

Tiltak for endring av levevaner skjer lokalt i kommunen.

Psykisk helse og kognitiv funksjon

Utredning av pasienten psykiske helse og kognisjon følger det nasjonale pasientforløpet jf. første samtale og utredning.

Kommunen oppfølging av pasientens psykiske helse gjøres i henhold til anbefalingene i nasjonal faglig veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne.

Ved vurdering av behandling for ADHD følges nasjonal faglig retningslinje om ADHD.

Pårørende og pasientens familie

Helse- og sosialfaglig personell som yter helsehjelp til pasienter i LAR:

• legger til rette for forutsigbar dialog med pårørende, i henhold til anbefalingene i  Helsedirektoratets anbefalinger om dialog med pårørende
• bidrar til å ivareta pasientens mindreårige barn, både når det gjelder informasjon og oppfølging, i henhold til rundskriv om helsepersonelloven

Når pasienten ikke ønsker annen oppfølging enn substitusjonsbehandling

Hos pasienter som ikke ønsker annen oppfølging og behandling enn substitusjonsbehandling, på tross av behov og gjentatte tilbud, utarbeides det behandlingsplan for pasienten hvor formålet er å ivareta en forsvarlig substitusjonsbehandling, og tilrettelegge og motivere pasienten til å motta tverrfaglig og helhetlig oppfølging og behandling. Planen evalueres med intervaller som beskrevet i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB).

Familieplanlegging, graviditet og oppfølging av familien frem til barnet når skolealder

Se nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barna når skolealder.

Organisering av tjenestetilbudet

Helse- og omsorgstjenester til pasienter i LAR organiseres på en måte som er tilpasset pasientgruppens funksjonsnivå og samlede behandlingsbehov.

Vurder om utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn kan kombineres med andre helse- og omsorgstjenester til pasienten. En norsk randomisert klinisk studie har vist at flere pasienter gjennomfører behandling for hepatitt C og blir varig virusfrie dersom behandlingen kombineres med utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel i LAR, sammenliknet med om pasienten henvises for behandling i infeksjonsmedisinsk poliklinikk (Fadnes et al., 2021).

Avtalen mellom helseforetak og kommune om samarbeid om pasienter i LAR kan blant annet inneholde:

• Identifisering av områder i oppfølging og behandling hvor det er risiko for at pasienters behov for helse- og omsorgstjenester ikke tilstrekkelig ivaretas av verken kommune eller spesialisthelsetjeneste ("pasienten faller mellom stoler"). Beskrivelse av ansvars- og oppgavefordeling og eventuelle samarbeidsrutiner på slike områder.
• Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter med bekymringsfulle atferdsmønstre og/eller truende eller voldelig atferd (voldsrisikovurderinger, gjennomføring av forsvarlig utlevering av substitusjonslegemidler m.m.)
• Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter i LAR med samtidig kronisk smerte
• Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse, i henhold til anbefalinger i ROP-retningslinjen
• Rutiner for samarbeid om behandling og oppfølging av gravide, i henhold til nasjonal faglig retningslinje om gravide i LAR
• I samarbeid med Kriminalomsorgen beskrive ansvars- og oppgavefordeling for tilbud om rehabilitering til pasienter som er til soning i fengsel
• Gjensidig opplæring og erfaringsutveksling om substitusjonsbehandling og rehabilitering

Kommunen involverer fastlegene i arbeidet med avtalen. Brukerorganisasjoner medvirker i utarbeidelsen. Avtalen supplerer lovpålagt samarbeidsavtale og tjenesteavtaler etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 (lovdata.no).

Klinisk erfaring, brukererfaring og forskning (Steiro et al., 2020) viser at pasienter i LAR ønsker og har behov for en helhetlig og tverrfaglig tilnærming til behandling av underliggende problemer og til rehabilitering. Pasienter formidler at "den medikamentelle behandlingen alene ikke hjelper mot grunnene til at man begynte å ruse seg, men legger et lokk på disse følelsene og kan gi rom for å jobbe med de underliggende problemene og til å få orden på livet igjen" (Steiro et al., 2020). Forskning på pasienter i LAR viser stor variasjon mellom pasienter i opplevd livskvalitet (Aas et al., 2020).

Rehabilitering

Legemiddelassistert rehabilitering er tverrfaglig spesialisert behandling for opioidavhengighet der rekvirering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp (LAR-forskriften § 3 (lovdata.no)).

Spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no), LAR-forskriften, forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (lovdata.no), helsepersonelloven (lovdata.no) og pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) er sentrale lover og forskrifter som regulerer spesialisthelsetjenestens ansvar for LAR-pasienter.

Helse- og omsorgstjenesteloven, forskrift om habilitering og rehabilitering (lovdata.no), helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven er sentrale lover og forskrifter som regulerer kommunens ansvar for LAR-pasienter.

Det er et generelt prinsipp at spesialisthelsetjenesten er negativt avgrenset i forhold til oppgavene som påhviler det kommunale tjenestenivå. Det innebærer at det som ikke er definert som spesialisthelsetjeneste, er et kommunalt ansvar.

Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen

Spesialisthelsetjenesten og kommunen er pålagt å samarbeide internt i egne tjenester, på tvers av tjenestenivåer og på tvers av sektorer, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 (lovdata.no). Samarbeidet må oppfylle krav til forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no). Forsvarlighetskravet innebærer blant annet at pasientene må få et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Formålet med den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom regionalt helseforetak/helseforetak og kommunen er at kommuner og foretak arbeider sammen om pasientforløp. Avtalepartene koordinerer sine tjenester slik at alle pasienter og brukere som har behov for tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, får en helhetlig og sammenhengende tjeneste. Pasientenes og brukernes organisasjoner skal få anledning til å medvirke i avtaleprosessen.

Det kan etter loven inngås avtaler på flere områder enn det som er konkretisert i loven. Se Nasjonal veileder Samhandlingsreformen - Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak (regjeringen.no).

Vurdering

Legemiddelform

Med legemiddelform menes den formen et legemiddel (volven.no) foreligger i. Samme virkestoff (snl.no) kan finnes i ulike legemiddelformer, som f.eks. sublingvaltabletter, mikstur, tabletter, plaster, depotinjeksjon, med eller uten nalokson.

Pasienten kan ha erfaring med bruk av substitusjonslegemidler i ulike legemiddelformer, fra:

• substitusjonsbehandling i LAR
• substitusjonsbehandling eller nedtrapping utenfor LAR
• bruk av substitusjonslegemidler ervervet på det illegale markedet
• behandling mot smerter

Pasienters erfaring med bruk av substitusjonslegemidler ervervet illegalt vurderes med forsiktighet da legemiddelet kan være brukt på feil måte og/eller i feil dose, og uten den samme regulariteten som under behandling.

I dialog med pasienten kartlegges pasientens erfaringer med substitusjonslegemidler i ulike legemiddelformer, herunder:

• om legemidlene fjerner fysiske og psykiske opioidabstinenser, inkludert sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider 
• type og omfang av bivirkninger av legemidlene, se nedenfor
• hvor egnet legemidlene er til å understøtte pasientens mål for behandling og rehabilitering, f.eks. buprenorfin depotinjeksjon ved behov for sjeldne oppmøter for inntak under påsyn
• andre erfaringer pasienten har med effekter og funksjoner av legemidlene, f.eks. reduksjon eller forsterking av symptom på somatisk eller psykisk lidelse

I kartlegging av risiko for alvorlige bivirkninger, feilbruk, overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser, inngår:

• om pasienten bruker andre legemidler. Gjør i så fall interaksjonssøk (ledemiddelsok.no). Metadon er særlig utsatt for legemiddelinteraksjoner.
• tilstander eller sykdommer som kan forverres som følge av bruk av et substitusjonslegemiddel, f.eks. forlenget QTc ved metadon  
• erfaringer med feilbruk, f.eks. injeksjon 
• pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler

Pasienten informeres om at ulik risiko ved ulike substitusjonslegemidler og legemiddelformer kan medføre ulik utleveringsordning

Ulike substitusjonslegemidler og legemiddelformer kan gi ulik risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser ved bruk hos pasienten og ved eventuell videreformidling til tredjepart. For eksempel kan bruk av metadon og andre fullagonister gi høyere risiko enn bruk av buprenorfin, siden buprenorfin er en partiell agonist (Walsh et al., 1994). Buprenorfin depotinjeksjon gir lavere risiko enn sublingvaltabletter, siden depotinjeksjon ikke gis som ta-med-hjem doser.

Pasienten informeres om at risikoen ved substitusjonslegemiddelet hensyntas i vurderinger av pasientens utleveringsordning, herunder hyppighet av inntak under påsyn. For eksempel kan det være aktuelt å kreve hyppigere inntak under påsyn ved bruk av metadon enn ved bruk av buprenorfin.

Informasjonen gis for at pasienten skal kunne medvirke i valg av substitusjonslegemiddel og legemiddelform, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Risiko for tredjepart kan hensyntas ved individuelle utleveringsordninger, i henhold til LAR-forskriften § 7 (lovdata.no).

Pasientens ønsker og behov i behandling og rehabilitering hensyntas ved vurdering av substitusjonslegemiddel og legemiddelform

Klinisk erfaring og brukererfaring er for eksempel at:

• buprenorfin depotinjeksjon kan være egnet ved behov for sjeldne oppmøter for utlevering og inntak under påsyn på grunn av rehabiliteringstiltak, utdanning, jobb, familieliv eller annet, samt for pasienter som på grunn av vanskeligheter med hyppige oppmøter kan stå i fare for å falle ut av behandlingen
• legemiddelformer som krever hyppigere oppmøter (sublingvaltabletter, mikstur) kan være hensiktsmessig for pasienter som ønsker å ha hyppig kontakt med helse- og sosialfaglig personell

Ved forhøyet risiko for injeksjon av substitusjonslegemiddelet

• kan det hos pasienter som ønsker det vurderes legemiddelformer som kan redusere sannsynligheten for feilbruk ved injeksjon, f.eks. buprenorfin depotinjeksjon eller buprenorfin-nalokson
• kan det vurderes legemiddelformer som kan redusere risiko for overdose eller annen alvorlig hendelse ved eventuell injeksjon, f.eks. metadon mikstur i styrke 2 mg/ml fremfor 5 mg/ml

Tilby pasienten hjelp til å slutte med å injisere.

Ved omfattende bruk av rusmidler med forhøyet risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser vurderes:

• hvilket substitusjonslegemiddel og legemiddelform som i størst mulig grad vil redusere pasientens risiko. Vurder særlig et skifte til buprenorfin. Buprenorfin er en partiell agonist (Walsh et al., 2004), som kan gi redusert risiko sammenliknet med fullagonister. 
• andre risikoreduserende tiltak som hyppigere inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn, forsterket psykososial oppfølging, endret boligsituasjon, innleggelse i døgnenhet eller vurdering av tvangstiltak i henhold til Helsedirektoratets nasjonale veileder om tvangstiltak overfor mennesker med rusmiddelproblemer.

Valg av substitusjonslegemiddel ved forlenget QTc

Ta elektrokardiogram (EKG) og mål QTc før oppstart eller skifte til metadon som substitusjonslegemiddel, dersom pasienten har symptom på hjertesykdom eller det er opphopning av slik sykdom i pasientens familie.

Ved QTc over 500 ms eller ved gjennomgått Torsades de pointes: velg buprenorfin eller langtidsvirkende morfin som substitusjonslegemiddel. 

Ved QTc over normalområdet, men under 500 ms: gjør en individuell og helhetlig vurdering av fordeler og risiko ved substitusjonslegemidlene metadon, levometadon, buprenorfin og langtidsvirkende morfin. 

Konsulter kardiolog ved behov.

Se anbefaling om vedlikeholdsdose for måling av QTc ved innstilt vedlikeholdsdose på metadon og senere i behandlingsforløpet.

Kartlegging og vurdering av plager som kan være bivirkninger av pasientens substitusjonslegemiddel

I kartleggingen inngår:

• Hvordan plagene oppleves av pasienten; type, intensitet, varighet, variasjoner i tid eller situasjon, hvilke konsekvenser de har for pasienten etc
• Pasientens vurdering av hva som kan være årsaken til plagene
• Om plagene har vært kartlagt og utredet tidligere, i så fall når og hvor
• Hva som har vært prøvd for å lette på plagene, og hvilken effekt det har hatt
• Når plagene oppstod, i forhold til tidspunkt for oppstart med substitusjonslegemiddelet
• Om det er sammenheng mellom grad av plager og dose av substitusjonslegemiddelet
• Klinisk undersøkelse av observerbare tilstander som f.eks. ødem, hudutslett, overvekt

Kartleggingen gjøres i dialog med pasienten og journalføres. Den kan suppleres med informasjon fra helse- og sosialfaglig personell som følger opp pasienten i det daglige, og med opplysninger i pasientens journal.

Andre årsaker til pasientens plager vurderes, og utredes etter behov. F.eks. somatisk eller psykisk sykdom, bivirkninger av andre legemidler pasienten bruker, eller bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler. Utredningen kan inkludere blodprøver, henvisning til leger i andre medisinske spesialiteter etc. I dialog med pasienten vurderes innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering ved behov for utredning i en situasjon uten påvirkning av rusmidler.

Vanlige bivirkninger av substitusjonslegemidler er kartlagt og oppsummert på side 13-14 i proLAR sin brukerundersøkelse (prolarnett.no) fra 2013 (Brun et al., 2016) og på side 36 i proLAR Nett sin brukerundersøkelse fra 2021 (Welle-Strand et al., 2021). 

Ved vedvarende bivirkninger som gir pasienten vesentlige plager tilbys skifte av substitusjonslegemiddel eller legemiddelform 

Vurder et skifte fra metadon til buprenorfin ved:

• seksuelle bivirkninger. Buprenorfin kan være assosiert med høyere nivåer av testosteron i serum og opplevelse av høyere seksualfunksjon, enn metadon (Bliesener et al., 2005; Yee et al., 2019).
• fatigue. Buprenorfin er forbundet med mindre grad av fatigue enn metadon, mens det ikke er funnet noen forskjell mellom buprenorfin og metadon når det gjelder oppmerksomhet og søvnproblemer (Maglione et al., 2018)

Eksempler på andre skifter som kan vurderes:

• fra metadon mikstur til metadon tabletter. Metadon tabletter i styrkene 5 mg og 10 mg har indikasjon substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet.
• fra metadon til levometadon
• fra buprenorfin sublingvaltabletter til buprenorfin depotinjeksjon

Kartlegg og journalfør type og omfang av bivirkninger før skiftet. Gjenta kartleggingen en tid etter skiftet (f.eks. 1-2 måneder) og vurder i dialog med pasienten om ønsket effekt av skiftet er oppnådd.

Skifte til levometadon eller peroral morfin med 24 timers virkningstid vurderes når metadon og buprenorfin i ulike legemiddelformer har vært vurdert eller prøvd ut, uten tilstrekkelig effekt.

Vurdering av bruk av levometadon

Levometadon er den aktive enantiomeren (”formen”) av metadon og er registrert som LAR-legemiddel i Norge. Ekvipotent dose av levometadon er halvparten av dosen av racemisk metadon  (f. eks. tilsvarer 50 mg levometadon 100 mg racemisk metadon).

Vurder hvilken hyppighet av inntak under påsyn som er nødvendig, i henhold til anbefaling om utleveringsordning. Informer pasienten om ekvipotente doser av levometadon og racemisk metadon og at inntak av dobbel dose levometadon kan føre til livstruende og dødelige overdoser. Dette er spesielt viktig hvis levometadon brukes av pasienter som ikke er i LAR og som ikke har samme opioidtoleranse som LAR-pasienter. Risiko for videreformidling av levometadon til illegal bruk må derfor vurderes grundig. Utleveringsordning av levometadon må ta hensyn til denne risikoen.

Etter et skifte kartlegges og evalueres effekter og erfaringer med legemiddelet i dialog med pasienten, ukentlig den første måneden etter skiftet og deretter ved evaluering av pasientens behandlingsplan. 

I kartlegging og evaluering inngår: pasientens opplevde effekter og bivirkninger av legemiddelet, helse- og sosialfaglig personell sine observerte effekter og bivirkninger, endring i pasientens livskvalitet, endringer i pasientens livssituasjon og rehabilitering, endringer i pasientens bruk av rusmidler, og om det har vært feilbruk av legemiddelet, overdoser eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser.

Vurdering av unntaksvis bruk av peroral morfin med 24 timers virkningstid

Pasienter som bruker peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid i tråd med tidligere versjon av retningslinjen, konverteres til peroral morfin med 24 timers virkningstid så snart det er praktisk mulig. For de fleste pasienter vil et slikt skifte være uproblematisk, men det er viktig å ta høyde for at enkelte pasienter vil kunne trenge noe tid i prosessen.

Beslutning om oppstart og eventuelt skifte fra andre substitusjonslegemidler til peroral morfin med 24 timers virkningstid tas av lege i TSB. Skifte vil som hovedregel skje under innleggelse i institusjon. Pasientene det gjelder blir informert om endring i retningslinjen av sine behandlere i LAR i forkant av innleggelse.

Generell informasjon ved administrasjon av peroral morfin med 24 timers virkningstid

• Kapslene er fylt med vanlig hurtigvirkende morfingranuler som er dekket med en film. Filmen er designet slik at hurtigvirkende morfin gradvis frigjøres i tarmen med en hastighet som sørger for at det er tilstrekkelig mengde morfin på reseptornivå i 24 timer.
• Kapslene tas en gang daglig, hver 24. time.
• Kapslene svelges hele (en og en) med et glass kaldt vann (varm drikke skal ikke brukes). 
• Kapslene skal ikke åpnes og innholdet i kapslene skal ikke tygges, knuses eller løses opp, da dette kan endre virkningen av legemiddelet. Følgelig kan depoteffekten utebli, og konsentrasjonen av hurtigvirkende morfin i blodet kan stige raskt, noe som gir økt risiko for akutt overdose.
• Under opptrapping og ved doseøkning er observasjonstiden minst 4 timer, men opptil 8 timer (etter hver dose). 
• Etter at vedlikeholdsdose er innstilt, er observasjonstiden 5 minutter.
• Hyppighet av inntak under påsyn av helsepersonell vurderes i tråd med anbefaling om individuell utleveringsordning. 

Søknad om registreringsfritak ved foreskriving av peroral morfin med 24 timers virkningstid

• For bruk ved sykehus (utdelt via døgnpost eller LAR-poliklinikk): Etterskuddsvis godkjenning som signeres av ansvarlig overlege eller medisinsk faglig ansvarlig lege.
• For all utlevering via apotek: Forskrivende lege må søke om godkjenningsfritak via e-resept (oppgi at dette er godkjent som unntaksvis behandling i LAR) 

Viktige kontraindikasjoner for bruk av peroral morfin 24 timers virkningstid

• Overfølsomhet overfor morfinsulfat eller en av de ikke-medisinske ingrediensene
• Akutt respirasjonsdepresjon, astma med alvorlig bronkospasme, alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom
• Gastrointestinal obstruksjon (inkludert paralytisk ileus)
• Samtidig bruk, eller bruk i løpet av de siste 14 dagene, av en monoaminoksidasehemmer (MAO-hemmer)
• Akutt påvirkning med et sentralnervesystemdempende middel (opioid, alkohol, benzodiazepin, barbiturat eller lignende).

Etter et skifte kartlegges og evalueres effekter og erfaringer med legemiddelet i dialog med pasienten, ukentlig den første måneden etter skiftet og deretter ved evaluering av pasientens behandlingsplan. 

I kartlegging og evaluering inngår: pasientens opplevde effekter og bivirkninger av legemiddelet, helse- og sosialfaglig personell sine observerte effekter og bivirkninger, endring i pasientens livskvalitet, endringer i pasientens livssituasjon og rehabilitering, endringer i pasientens bruk av rusmidler, og om det har vært feilbruk av legemiddelet, overdoser eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser.

Informer pasienten om pasientens rett til å klage på helsehjelpen

I medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Individuell vurdering

Målet med LAR er at den enkelte pasient kan nå sitt optimale mestrings- og funksjonsnivå, jf. LAR-forskriften § 2 (lovdata.no). Klinisk erfaring og brukererfaring viser at for å nå målet er det av grunnleggende betydning at pasientens substitusjonslegemiddel gir god effekt og færrest mulig bivirkninger.

Klinisk erfaring og brukererfaring er at opplevde effekter, bivirkninger og risiko ved ulike substitusjonslegemidler (som hjerterytmeforstyrrelse, legemiddelinteraksjoner, feilbruk og overdose), varierer fra pasient til pasient. Det samme gjør behovene i rehabilitering som har betydning for valg av legemiddelform. Det er derfor nødvendig med individuell vurdering ved valg av substitusjonslegemiddel og legemiddelform, hvor pasientens erfaringer og behov i behandling og rehabilitering vektlegges sammen med det samlede kunnskapsgrunnlaget.

Livssituasjon og behandlingsbehov vil kunne endre seg flere ganger gjennom et langt pasientforløp. Nye vurderinger av hva som er riktig substitusjonslegemiddel og legemiddelform for pasienten gjøres ved behov, som en integrert del av en helhetlig tilnærming til behandling og oppfølging.

Metadon og buprenorfin anbefales

Oppsummert forskning viser at pasienter i substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin blir lenger i behandling og bruker mindre illegalt ervervet heroin (Zinöcker et al., 2020), og de har lavere risiko for død (Santo et al., 2021) enn personer med opioidavhengighet utenfor substitusjonsbehandling. Det er ingen forskjell mellom bruk av buprenorfin og metadon når det gjelder å bli i behandling og i bruk av illegale opioider (Mattick et al., 2014).

Systematiske oversikter basert på registerstudier finner at risiko for død av alle årsaker (Sordo et al., 2017; Ma et al., 2018) og risiko for overdosedødsfall (Sordo et al., 2017) er større hos pasienter som bruker metadon som substitusjonslegemiddel, enn hos pasienter som bruker buprenorfin. De samme oversiktene viser imidlertid også at pasienter som bruker metadon under substitusjonsbehandling har større risiko for død også utenfor substitusjonsbehandling, enn pasienter som bruker buprenorfin. Det er derfor ikke usannsynlig at også andre forskjeller mellom pasientgruppene enn substitusjonslegemiddelet kan bidra til ulik risiko for død.

En norsk studie (Bech et al., 2019) fant ingen forskjell i risiko for overdosedødsfall hos personer som brukte metadon som substitusjonslegemiddel i LAR, sammenliknet med buprenorfin. I Norge har substitusjonslegemidlene metadon og buprenorfin vært i bruk siden henholdsvis 1998 og 2002. De årlige statusrapportene fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) viser at begge substitusjonslegemidlene er forbundet med høy grad av retensjon i LAR.

Farmakologisk forskning på forholdet mellom dose og effekt tyder på at buprenorfin har lavere risiko for overdose sammenliknet med metadon, dersom bruken ikke kombineres med bruk av andre vanedannende legemidler eller med rusmidler (Walsh et al., 1994).

Få studier som har sammenlignet behandlingseffekter ved bruk av buprenorfin eller metadon har vurdert bivirkninger, eller hatt tilstrekkelig data til å kunne konkludere om forskjeller i bivirkninger mellom legemidlene (Mattick et al., 2014; Maglione et al., 2018).

Forlenget QTc, målt i EKG (elektrokardiogram), er en risikofaktor for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse (torsades de pointes) og død. Det er beskrevet tilfeller av forlenget QTc ved bruk av metadon i doser under 100 mg og at risikoen kan øke med økende dose (Behzadi et al., 2018). Risikoen regnes som særlig forhøyet ved QTc over 500 ms (Behzadi et al., 2018, RELIS 2014 (relis.no)). Risikoen kan øke ytterligere ved interaksjoner (legemiddelsok.no) mellom metadon og andre legemidler. Verken buprenorfin eller morfin er assosiert med forlenget QTc (Behzadi et al., 2018). Det er usikkert om levometadon kan gi lavere risiko for forlenget QTc enn (racemisk) metadon.

Fra 2019 er buprenorfin depotinjeksjoner tilgjengelig for norske pasienter (Nye Metoder sak 64-19 (nyemetoder.no, PDF)). Depotinjeksjoner åpner ikke for selvadministrasjon og ta-med-hjem doser, og gir derved svært lav risiko for feilbruk.

Langtidsvirkende morfin og levometadon

Langtidsvirkende morfin og levometadon brukes i mindre grad enn buprenorfin og metadon som substitusjonslegemidler internasjonalt. Det foreligger erfaringer med bruk av langtidsvirkende morfin med 24 timers virkning og levometadon fra Østerrike, Sveits, Tyskland og Nederland (Forsetlund et al., 2020).

Det er også forsket betydelig mindre på bruk av langtidsvirkende morfin eller levometadon som substitusjonslegemiddel enn på metadon og buprenorfin. Et systematisk søk etter forskningslitteratur om erfaringer med substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet fant verken studier om brukeres eller helsepersonells erfaringer med bruk av langtidsvirkende morfin eller levometadon (Steiro et al., 2020). Klinisk erfaring og brukererfaring med bruk av langtidsvirkende morfin og levometadon er derfor også mer begrenset.

I systematiske oversikter finner man ikke holdepunkter for å si at langtidsvirkende morfin med 24 timers virkning eller levometadon har annen behandlingseffekt enn metadon eller buprenorfin, verken på retensjon i behandling, bruk av illegalt ervervete legemidler, pasienttilfredshet eller rapporterte bivirkninger, (Mosdøl et al., 2017, Forsetlund et al., 2020).

I en kanadisk retningslinje for substitusjonsbehandling ved opidoidavhengighet (camh.ca, PDF) (Centre for Addiction and Mental Health, 2021) anbefales bruk av 24 timers morfin når metadon og buprenorfin "ikke har tilstrekkelig effekt, er kontraindisert eller avvist".

Unntaksvis bruk av peroral morfin med inntil 12 og 24 timers virkningstid som substitusjonslegemiddel i LAR er utenfor godkjent indikasjon (off label). Det innebærer at produsenten ikke har undersøkt legemiddelets effekt og sikkerhet som substitusjonslegemiddel, men kun som legemiddel mot smerter. Produsenten har heller ikke utarbeidet informasjon om legemiddelet for verken helsepersonell eller pasient. Bruk av legemiddelet stiller derfor særlige krav til at pasienten gis nødvendig informasjon og til at pasienten følges opp regelmessig med systematiske evalueringer av behandlingen.

Beslutningsforum for nye metoder vedtok etter søknad fra Helsedirektoratet at peroral morfin med 24 timers virkningstid kan tas i bruk i LAR. Behandlingen kan gis når buprenorfin og metadon ikke gir tilstrekkelig behandlingseffekt, eller gir pasienten vesentlige bivirkninger. Nye metoder, ID  Sak 099-2023  (nyemetoder.no, PDF).

Erfaringen med bruk av langtidsvirkende morfin i Norge, er inntil innføringen av peroral morfin med 24 timers virkningstid i hovedsak basert på morfin med inntil 12 timers virkning. Kunnskapsgrunnlaget for slik bruk er sparsomt. I en norsk undersøkelse om erfaringer med bruk av peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid og levometadon som inkluderte 42 LAR-pasienter fra 17 av 21 helseforetak var årsakene til bruken utilstrekkelig smertelindrende effekt, hjerterytmeproblematikk og betydelige somatiske bivirkninger (Waal et al., 1/2019 (uio.no, PDF)) av buprenorfin og metadon.

På spørsmål om effekten av skifte til langtidsvirkende morfin på den spesifikke årsaken til skiftet oppga 1 av de 29 pasientene i undersøkelsen å ha blitt ”noe verre” etter konverteringen, 2 at det var ”uendret”, mens henholdsvis 5 og 20 oppga ”noe” og ”mye” bedre. Når behandlerne vurderte samme spørsmål, vurderte de 1 som ”noe verre”, 3 ”uendret”, 10 ”noe bedre” og 14 ”mye bedre” blant de som var blitt skiftet til langtidsvirkende morfin. På spørsmål om effekten på pasientens livskvalitet av skiftet til langtidsvirkende morfin, oppga 1 at livskvaliteten var blitt ”mye verre”, 4 ”uendret”, 3 ”noe bedre” og 16 ”mye bedre” og for 3 er det ukjent. Behandlerne bedømte livskvaliteten slik at 2 ”var noe verre”, 3 ”uendret”, 9 ”noe bedre” og 12 ”mye bedre”.

Levometadon er godkjent til bruk i Norge som et alternativ til behandling av voksne pasienter med opioidavhengighet som av ulike årsaker ikke kan behandles med racemisk metadon (Nye metoder, sak 89-2019, 23.09.2019 (nyemetoder.no)).

Naltrekson depotinjeksjon

Forskning på bruk av naltrekson depotinjeksjon som legemiddel i LAR er gjennomført i flere helseforetak i Norge (Tanum et al., 2017, Solli et al., 2018, Latif et al., 2019). Naltrekson er en antagonist og virker ved å blokkere opioidreseptorene slik at eventuell bruk av opioidagonister (for eksempel heroin) ikke gir effekt. Beslutning i Nye metoder tilsier at legemiddelet foreløpig ikke gjøres ordinært tilgjengelig for bruk som legemiddel i LAR i Norge (Nye metoder sak 148-20 Rapport - ID2019_060 (nyemetoder.no)).

Kvinner i LAR i fertil alder og gravide i LAR

Se anbefaling for valg av substitusjonslegemiddel hos kvinner i LAR i fertil alder og hos gravide i LAR.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Pasienter som ønsker avrusning fra rusmidler kombinert med opptrapping på substitusjonslegemiddel tilbys opphold i enhet for avrusning og stabilisering.

Pasienter som ønsker behandlingsopphold i døgnenhet som del av oppstart i LAR vurderes for det. Se nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB) for henvisningens innhold, og prioriteringsveileder TSB for vurdering av henvisningen.

Hos pasienter som er avhengige av benzodiazepiner og i behov av opptrapping under opphold i døgnenhet, men som ikke ønsker avrusning fra slik bruk, vurderes behandling med en stabiliserende dose benzodiazepin (oxazepam, diazepam) under oppholdet.

Hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser vurderes opptrapping på pasientens substitusjonslegemiddel i psykisk helsevern; poliklinisk eller under opphold i døgnenhet.

Opptrapping under opphold i døgnenhet (TSB, psykisk helsevern, somatikk) skjer i samarbeid mellom lege i døgnenheten og legen i TSB som er ansvarlig for pasientens behandling i LAR.

Lokale muligheter for gjennomføring av opptrapping kan være:

• at kommunal helse- og omsorgstjeneste kan gjennomføre poliklinisk opptrapping på buprenorfin, i kommunal behandlingsenhet eller ambulant, i eller nær pasientens hjem
• at apotek kan gjennomføre poliklinisk opptrapping på buprenorfin, med forbehold om at evaluering av effekt og risiko etter hver doseøkning gjøres av lege i samarbeid med apotek og pasient
• at helseforetaket har etablert strukturer for poliklinisk opptrapping på metadon

For utleveringsordning av pasientens substitusjonslegemiddel under opptrappingen og de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose, se anbefaling om utleveringsordning.

Før oppstart med substitusjonslegemiddel vurderes pasientens toleranse for opioider, i dialog med pasienten. Usikkerhet om pasientens toleranse for substitusjonslegemiddelet kan skyldes:

• at pasienten ikke husker nøyaktig hvor mye og hvilke opioider som er brukt i ukene forut for oppstarten med substitusjonslegemiddel
• usikker styrke på opioider kjøpt på det illegale markedet (f.eks. heroin)
• individuell variasjon i utvikling av toleranse for det enkelte opioid
• individuell variasjon i krysstoleranse; i hvilken grad pasientens toleranse for ett opioid (f.eks. heroin) også gjelder for et annet opioid (f.eks. metadon)

Under opptrapping følges et generelt prinsipp om å starte med lav dose og øke dosen gradvis (Baxter et al., 2013).

Praktisk gjennomføring av opptrappingen

Opptrapping på substitusjonslegemiddel gjøres med utgangspunkt i tabellene under. Under opptrappingen vurderer lege i TSB daglig behovet for individuelle tilpasninger, i dialog med pasienten og etter innspill fra helse- og sosialfaglig personell som har daglig oppfølging, observasjon og dialog med pasienten.

Tabellene for opptrapping på buprenorfin og metadon er utarbeidet med utgangspunkt i Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (Helsedirektoratet 2010), og revidert på bakgrunn av klinisk erfaring og nasjonale retningslinjer fra USA (Crotty et al., 2020) og England (UK Clinical Guideline on Drug Misuse and Dependence, 2017). 

Tabellen for opptrapping på peroral morfin med 24 timers virkningstid er utarbeidet med utgangspunkt i canadisk retningslinje, dansk produktinformasjon (pro.medicin.dk) og gjennomgått og tilpasset for norske forhold av en norsk ekspertgruppe.

Tabellen for opptrapping på peroral morfin med 12 timers virkningstid er utarbeidet på bakgrunn av forskning på bruk av morfin ved kreftrelatert smerte (Klepstad et al., 2000) og klinisk erfaring med bruk av morfin som substitusjonslegemiddel. 

Tabellen for opptrapping på buprenorfin depotinjeksjon er utarbeidet på bakgrunn av forskning (Frost et al., 2019), nasjonale retningslinjer fra Australia (Lintzeris et al., 2019) og klinisk erfaring.  

Metadon – opptrapping under opphold i døgnenhet

• Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 10 mg i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
• Hvis pasienten under opptrappingen påvirkes av legemiddelet på en måte som kan utgjøre risiko for overdosering (f.eks. sedasjon), skjer opptrappingen langsommere.
• Eventuell videre opptrapping over 80 mg etter individuell vurdering.
• Pasienten blir værende i døgnenheten for observasjon og oppfølging i minst 1-2 døgn etter siste doseøkning.

Metadon – poliklinisk opptrapping

Det enkelte helseforetak vurderer om målgruppen er tilstrekkelig stor til å etablere egne behandlingsstrukturer for poliklinisk opptrapping på metadon, for eksempel som del av lavterskel-LAR enheter. På mindre steder vurderes det om enkeltpasienter kan tilbys opptrapping innenfor etablerte behandlingsstrukturer, f.eks. poliklinikker i TSB eller unntaksvis i kommunen i nært samarbeid med lege i TSB.

Før poliklinisk opptrapping på metadon informeres pasienten om: 

• at risikoen for overdose og død kan øke ved poliklinisk opptrapping sammenliknet med opptrapping under opphold i døgnenhet
• nødvendige sikkerhetsrutiner, se kulepunktene under
• økt fare for overdose under opptrappingen ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, GHB)
• hvorfor det ved opptrapping på metadon er særlig risiko for overdose de første dagene/ukene etter oppstart, se "Begrunnelse"
• økt fare for overdose dersom pasienten under opptrappingen inntar metadon ervervet illegalt

Det nedtegnes i pasientens journal at informasjonen til pasienten er gitt og at pasienten har avgitt sitt samtykke til behandlingen. 

Nødvendige sikkerhetsrutiner for poliklinisk opptrapping med metadon inneholder:

• Inntak av metadon under påsyn av helsepersonell 6-7 dager per uke i opptrappingsperioden 
• Oppstartsdosen med metadon bør være lav: 30mg eller mindre, avhengig av toleranse. Se tabell under 
• Pasienten har toleranse for dagsdosen, før økning i dose
• Daglig observasjon og dialog med pasienten om bruk av rusmidler, vanedannende legemidler og opioider siden sist inntak av dagsdose med metadon, for vurdering av om pasienten kan gis planlagt dose den dagen
• Pasienter som fremstår sedert som følge av bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler, slik at inntak av full dagsdose kan utgjøre risiko for overdosering, gis halv dose eller ingen dose.
• Observasjon av pasienten etter inntak av dagsdosen med metadon gjøres tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere tegn til utvikling av overdose. Se veiledende tabell under 
• Ved alvorlige bivirkninger eller tegn til sedasjon eller overdose bør opptrappingen stanse før eventuell videre doseøkning vurderes nøye
• Ved gjentakende behov for å gi redusert dose, ved alvorlige rusrelaterte hendelser (f.eks. overdose) eller ved gjentatte uteblivelser fra planlagt oppmøte, vurderes forsterkete behandlingstiltak i dialog med pasienten. F.eks. innleggelse for opptrapping i enhet for avrusning og stabilisering

Metadon – poliklinisk opptrapping ved oppstart i LAR

Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 10 mg i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".

Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose. Dersom pasienten ikke opplever tilstrekkelig effekt med 80 mg, kan ytterligere doseøkning vurderes etter 1-2 uker med stabil dosering på 80 mg. Se anbefaling om vedlikeholdsdose. 

Metadon – poliklinisk opptrapping etter uteblivelse fra utlevering og inntak i 5 dager eller mer

Pasienten trappes opp til sin vedlikeholdsdose. 

Ved uteblivelse 1-4 dager, se anbefaling om vedlikeholdsdose.

Buprenorfin – opptrapping under opphold i døgnenhet

Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 1 mg eller lavere i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".

Forutsetning for oppstart er opphold i bruk av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, peroral morfin med 12 timers virkningstid i minst 12 timer, peroral morfin med 24 timers virkningstid i minst 24 timer og metadon i minst 24 timer, for å unngå at første dose buprenorfin gir abstinens. Ved usikkerhet om tid siden sist inntak, og ved intramuskulær bruk, anbefales testdose med 2-4 mg buprenorfin.

Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 16 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose.

Pasienten fortsetter deretter med 16 mg daglig som vedlikeholdsdose. Eventuell videre dosejustering etter individuell vurdering, se anbefaling om vedlikeholdsdose. 

Buprenorfin – poliklinisk opptrapping

Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen 1 mg eller lavere i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".

Forutsetning for oppstart er opphold i bruk av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, peroral morfin med 12 timers virkningstid i minst 12 timer, peroral mofrin med 24 timers virkningstid i minst 24 timer og metadon i minst 24 timer, for å unngå at første dose buprenorfin gir abstinens. Ved usikkerhet om tid siden sist inntak, og ved intramuskulær bruk, anbefales testdose med 2-4 mg buprenorfin.

Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 16 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose.

Pasienten fortsetter deretter med 16 mg daglig som vedlikeholdsdose. Eventuell videre dosejustering etter individuell vurdering, se anbefaling om vedlikeholdsdose. 

Buprenorfin depotinjeksjon med én ukes virkning – poliklinisk opptrapping

Tabellen gjelder poliklinisk opptrapping for pasienter som har hatt regelmessig bruk av opioider i tiden før oppstart, med moderat eller høy grad av toleranse for opioider. 

Forutsetning for oppstart er opphold i bruk av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, peroral morfin med 12 timers virkningstid i minst 12 timer, peroral morfin med 24 timers virkningstid og metadon i minst 24 timer, for å unngå at første dose buprenorfin gir abstinens. 

Pasienter med ingen eller sporadisk bruk av opioider før opptrapping, med ingen eller lav toleranse, trappes ikke opp på buprenorfin depotinjeksjon, men på buprenorfin sublingvaltabletter (se over). Se anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel for skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter og depotinjeksjon, og for skifte mellom ukentlige og månedlige depotinjeksjoner. 

Levometadon – opptrapping

Unntaksvis opptrapping på levometadon gjøres som ved metadon (se tabeller over), men med halverte doser fordi den inaktive halvdelen av metadon er fjernet. For eksempel vil 80 mg metadon svare til 40 mg levometadon. 

Opptrapping med peroral morfin med 24 timers virkningstid

Pasienter som bruker peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid skiftes til peroral morfin med 24 timers virkningstid så snart det er praktisk mulig. Se "Praktisk" i anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel for tabell for overgang mellom peroral morfin med 12 og 24 timers virkningstid. 

I de fleste tilfeller vil oppstart på peroral morfin med 24 timers virkningstid skje ved overgang fra andre substitusjonslegemidler (se lenke til anbefaling om skifte i avsnitt over). 

I særskilte tilfeller der metadon og buprenorfin vurderes som uegnet, vil direkte oppstart på morfin kunne være aktuelt. I slike tilfeller følges anbefalingene nedenfor. Da peroral morfin med 24 timers virkningstid kun er tilgjengelig i styrkene 90 mg og 150 mg, vil peroral morfin med 12 timers virkningstid brukes i første del av opptrappingen, spesielt hos pasienter med lav toleranse.

• Hos pasienter som ikke har brukt opioider før opptrapping og som vurderes å være uten toleranse for opioider er startdosen lavere, f.eks. 10 – 20 mg morgen og kveld i 1-3 dager, deretter opptrapping som ved "sporadisk bruk av opioider før opptrapping, lav toleranse".
• Hvis pasienten under opptrappingen påvirkes av legemiddelet på en måte som kan utgjøre risiko for overdosering (f.eks. sedasjon), skjer opptrappingen langsommere.
• Eventuell videre opptrapping over 320 mg i døgndose etter individuell vurdering.  Klinisk erfaring og brukererfaring er at de fleste pasienter trenger vedlikeholdsdose på mellom 400 og 500 mg i døgndose ved bruk av peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid.

Hos pasienter som erfarer at morfinet har kortere virkningstid enn 12 timer, vurderes det å fordele døgndosen på tre inntak i stedet for to, med 2 timers observasjonstid etter hvert inntak.

• Når pasienten er trappet opp til for eksempel en døgndose på 320 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid og denne er tolerert, kan skifte til peroral morfin med 24 timers virkningstid skje påfølgende dag med en doseøkning med intervaller på 30 mg daglig. Konverteringsratioen første dag i konvertering settes til 1.0. Det kan for eksempel gis 330 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid i første omgang og dosen kan deretter justeres ut fra kliniske observasjoner og symptomer på under- eller overdosering, med intervaller på 30 mg daglig.
• Ved symptomer på underdosering 4-8 timer etter inntak av første dose med peroral morfin med 24 timers virkningstid kan det vurderes å gi ytterligere 30 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid i løpet av det første døgnet. Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering.
• Ratio mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og peroral morfin med 12 timers virkningstid er om lag mellom 1.0 og 1.5.  Denne anses å være gjeldende også for ekvivalente doser når likevekt («steady-state») er oppnådd. For eksempel vil en pasient som har vært stabil på en døgndose på 500 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid over tid, ofte kunne bli stabilisert på en døgndose mellom  500 mg og 750 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid.

Hos pasienter med moderat til høy toleranse for opioider, kan opptrappingen starte direkte med peroral morfin med 24 timers virkningstid jf. tabell under.

• Ved symptomer på underdosering 4-8 timer etter inntak av peroral morfin med 24 timers virkningstid kan det vurderes å gi 30 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid som tilleggsdose i løpet av det første døgnet. 
• Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering. Tilleggsdoser etter at planlagt døgndose er gitt må gis som peroral morfin med 12 timers virkningstid ved behov for dosejusteringer under 90 mg. 

Merk at alle doser over 240 mg kan justeres i 30 mg intervaller ved bruk av 90 og 150 mg kapsler.

• 240 mg = 150 mg + 90 mg
• 270 mg = 3x90 mg   300 mg = 2x15 mg
• 330 mg =150mg + 2x90mg   360 mg = 4x90mg
• 390 mg = 2x150mg + 90mg   420 mg = 150 + 3x90 mg
• 450 mg = 3x150mg
• osv.

Under opptrappingen, bør det vurderes om det er behov for å øke dosen ytterligere neste dag ved uttalte abstinenssymptomer, eller eventuelt stoppe på samme dose eller redusere dose ved symptomer på overdosering.

Eventuell videre opptrapping over 600 mg i døgndose etter individuell vurdering.
Klinisk erfaring fra andre land er at de fleste pasienter trenger en vedlikeholdsdose på mellom 600 og 800 mg i døgndose, men noen vil trenge lavere eller høyere doser enn dette.

Risiko for død hos personer med opioidavhengighet er redusert under substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin, sammenliknet med å ikke være i substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021).  Et overordnet hensyn er derfor at personer med opioidavhengighet søker seg til, starter opp og blir værende i substitusjonsbehandling i LAR.

Ved opptrapping til vedlikeholdsdose kan det være økt risiko for død de første fire ukene under behandling med metadon, sammenliknet med tiden pasientene er i videre behandling på metadon (OR 2,01; 95% konfidensintervall 1,55-5,09) (Santo et al., 2021). I artiklene som inngår i den systematiske oversikten (Santo et al., 2021) oppgis det at oppstart i substitusjonsbehandling har skjedd i kommunehelsetjenesten, uten opphold i døgnenhet (Santo et al., 2021).

Den økte risikoen ser man ikke under de fire første ukene under behandling med buprenorfin (Santo et al., 2021). Buprenorfin er en partiell agonist, som gjør at risikoen for overdose ved oppstart på buprenorfin er lavere enn ved oppstart på metadon (Walsh et al., 1994).

En av studiene inkludert i Santo et al. (2021), undersøkte også  årsakene bak dødsfall under substitusjonsbehandling (Pearce et al, 2020). Den første uken etter oppstart på metadon og buprenorfin fant forfatterne at om lag 50 % av dødsfallene var rusrelaterte (henholdsvis 7 (4,7-9,9) og 3,3 (0,7-9,5) per 1000 personår. Etter de første ukene var om lag 70 % av dødsfallene hos pasienter på buprenorfin, og 80 % av dødsfallene hos pasienter på metadon, ikke rusrelaterte.

Funnene understøtter at det er behov for forsterket oppfølging for å redusere risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser ved opptrapping på metadon. Ved opptrapping under opphold i døgnenhet er det mulighet for jevnlig dialog med helse- og sosialfaglig personell og hyppig observasjon gjennom døgnet. Muligheten for bruk av rusmidler i opptrappingsperioden er mer begrenset ved opptrapping under opphold i døgnenhet, sammenlignet med opptrapping poliklinisk. En er ikke kjent med forskning som sammenlikner effekter og risiko ved opptrapping poliklinisk med opptrapping under opphold i døgnenhet. Samlet sett er det imidlertid sannsynlig at opptrapping på metadon under opphold i døgnenhet vil redusere risikoen for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser, sammenliknet med opptrapping poliklinisk. 

Risikoen for død er imidlertid høyere for pasienter som står utenfor substitusjonsbehandling sammenlignet med de første fire ukene på behandling med metadon (Santo  et al., 2021). Det understøtter betydningen av at pasientene lykkes med opptrapping til vedlikeholdsdose.

Systematisk innhentet brukererfaring (Brandt et al., 2016) finner at krav om å avstå fra bruk av rusmidler ved oppstart og under substitusjonsbehandling kan være til hinder for at pasienter søker seg til behandling. Klinisk erfaring og brukererfaring peker i retning av at tilbud om poliklinisk opptrapping på metadon kan gjøre at flere i målgruppen lykkes med å trappe opp til vedlikeholdsdose. 

Opptrappingsplanene på metadon starter med lav dose og økes langsomt ("start low, go slow") for å redusere risiko for overdose under opptrappingen. Risiko for overdose kan skyldes usikker toleranse hos pasienten for opioider, ufullstendig krysstoleranse fra bruk av andre opioider (Baxter et al., 2013), samt at halveringstiden kan være lengre enn intervallene mellom inntakene, som gir akkumulering av metadon i serum inntil farmakologisk likevekt er innstilt. Brukererfaring tilsier på den annen side at lang varighet av opptrappingen kan øke risikoen for frafall og for at pasienter inntar andre opioider og rusmidler i opptrappingsperioden.

Det foreligger ikke oversikter over andel pasienter som trapper opp poliklinisk eller under opphold i døgnenhet i Norge. Praksisen er at opptrapping på metadon i all hovedsak gjøres i spesialisthelsetjenesten og erfaring tilsier at det sannsynligvis er en høyere andel som trappes opp på metadon under opphold i døgnenhet i Norge, enn i landene hvor de refererte kohortundersøkelsene (Santo et al., 2021) er utført.

En gjennomgang av data om norske LAR-pasienter innrapportert i 2020 til den årlige "Statusrapporten"  viser at det ved oppstart av totalt 5 848 pasienter i perioden 2014–2020 var 11 dødsfall de tre første månedene av behandlingen (Skeie I., 2021, upublisert). Dette  gir en dødelighetsrate på 0,75 dødsfall per 100 pasientår. For overdosedødsfall var raten 0,27. Av de fire overdosedødsfallene skjedde tre under behandling med buprenorfin og ett under behandling med metadon. To skjedde den første måneden, herunder det på metadon, og to i 2.-3. måned etter oppstart. Fire dødsfall hadde somatisk årsak og 3 hadde traumatiske årsaker. Antallet dødsfall er lavt og beregningene av rater er usikre. Likevel  gir funnene grunn til å anta at man i Norge ikke har hatt den samme økte dødeligheten ved opptrapping på metadon, sammenliknet med påfølgende behandling, som ble funnet i Santo et al. (2021).

Oppstart er for mange pasienter en fase med motivasjon for endring som understreker behovet for helhetlig kartlegging og behandlingsplanlegging, i henhold til nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Veiledende størrelse på hver dosejustering er for metadon 10 mg, buprenorfin 2 mg, buprenorfin depotinjeksjon 8 mg, levometadon 5 mg, og for peroral morfin med 12 timers virkningstid 30-40 mg (døgndose) og for peroral morfin med 24 timers virkningstid opptil 30 mg (døgndose).

Innstilling av vedlikeholdsdose i siste fase av opptrappingen

Det vises til veiledende opptrappingsplaner i anbefaling om opptrapping. For innstilling av riktig vedlikeholdsdose kartlegges tegn og symptom på for høy og for lav dose ved observasjon og i dialog med pasienten. 

Symptom på for høy vedlikeholdsdose kan være sedasjon, mild eufori, hypotensjon (lavt blodtrykk), samt nedstemthet, miose (små pupiller), kløe og eventuelt respirasjonsdepresjon (Leavitt et al., 2003).

Dersom substitusjonslegemiddelet inntas som ordinert, vil symptom på for høy vedlikeholdsdose som regel være mest fremtredende ved maksimal serumkonsentrasjon (2-4 timer etter inntak av metadon, 1-2 timer etter inntak av buprenorfin sublingvaltabletter). Ved tegn til overdosering reduseres dosen raskt, og innleggelse vurderes.

Symptom på for lav vedlikeholdsdose kan være opioidabstinenser og sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider. Vanlige opioidabstinenser i en prosess med innstilling av riktig vedlikeholdsdose er vekslende varme- og kuldefølelse, kribling i bena, muskel- og leddsmerter, nedsatt matlyst og magekramper, kvalme og oppkast, diaré, gjesping, søvnløshet og rastløshet.

Dersom substitusjonslegemiddelet inntas som ordinert, vil symptomer på abstinens vanligvis øke jo nærmere man kommer tidspunkt for nytt inntak, fordi konsentrasjonen av legemiddelet i blodet da er lavest. Pasienten kan uttrykke dette som at "dosen ikke går rundt".

Vedvarende abstinenser eller sterk lyst/følelse av tvang til å innta opioider til tross for høy dose av substitusjonslegemiddelet (om lag 120 mg for metadon, 24 mg for buprenorfin) kan tyde på særlig rask omsetning. Maksimal serumkonsentrasjon (peak) og bunnkonsentrasjon i likevekt (trough) kan måles. Ved peak-trough ratio over 2 vurderes delt dose (Jiang et al., 2016).

Vedvarende abstinenser eller sterk lyst/følelse av tvang til å innta opioider til tross for høy dose buprenorfin sublingvaltabletter (om lag 24 mg), kan også tyde på at pasienten ikke vil oppnå tilstrekkelig effekt av buprenorfin, uansett dose. Skifte til metadon vurderes, se anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel.

Uttalte bivirkninger eller symptom på for høy vedlikeholdsdose ved ordinære metadondoser (80-120 mg) eller lavere, kan tyde på særlig langsom omsetning. Måling av serumkonsentrasjon av metadon vurderes. Høy serumkonsentrasjon i forhold til dose øker sannsynligheten for at det kan foreligge langsom omsetning. Dosereduksjon vurderes.

Spesielt for peroral morfin med 24 timers virkningstid

Veiledende størrelse på hver døgndosejustering for peroral morfin med 24 timers virkningstid (etter at opptrappingsfasen er fullført) er 30 mg. Justering av døgndose med 30 mg for peroral morfin med 24 timers virkningstid kan gjøres ved å kombinere 90 mg og 150 mg depotkapsler ved doser over 240 mg i døgnet. Se regneeksempel under "Praktisk" i anbefaling om opptrapping.

Dersom peroral morfin med 24 timers varighet inntas som ordinert, vil symptom på for høy vedlikeholdsdose som regel være mest fremtredende ved maksimal serumkonsentrasjon, dvs. 4-8 timer etter inntak. For peroral morfin med 12 timers virkningstid vil maksimal serumkonsentrasjon nås ca. to timer etter inntak.

Klinisk erfaring fra andre land er at de fleste pasienter trenger en vedlikeholdsdose på mellom 600 og 800 mg i døgndose, men noen trenger lavere eller høyere doser enn dette.

Det anbefales ikke bruk av døgndoser over 1200 mg.

Vurdering av behov for å øke vedlikeholdsdosen

I dialog med pasient kartlegges og vurderes:

• Om pasientens symptomer og plager kan ha andre årsaker enn for lav dose (f.eks. abstinens etter bruk av andre rusmidler og vanedannende legemidler enn opioider, somatiske eller psykiske plager eller sykdom, sosiale vansker)
• Om pasienten bruker substitusjonslegemiddelet som ordinert
• Opioidabstinenser og om pasienten har sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider
• Bruk av andre opioider enn substitusjonslegemiddelet (rekvirert av lege eller illegalt ervervet) for å redusere plager med abstinens eller plager med sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider
• Bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler
  • Innleggelse for opphold i enhet for avrusning og stabilisering vurderes dersom bruk av rusmidler gjør det vanskelig å vurdere symptom og tegn på for lav vedlikeholdsdose 
• Om pasienten opplever ruseffekt ved eventuell bruk av heroin eller andre opioider.
  • Ruseffekt ved eventuell bruk av heroin eller andre opioider kan skyldes utilstrekkelig dekning med substitusjonslegemiddel på opioidreseptorene.
• Ved påbegynt eller planlagt behandling med annet legemiddel: søk etter interaksjon (legemiddelsok.no) mellom legemiddelet og substitusjonslegemiddelet.
  • Ved risiko for interaksjon: vurder om bruk av annet legemiddel er nødvendig, og i så fall om et legemiddel uten risiko for interaksjon kan brukes.
  • Ved samtidig bruk av annet legemiddel og substitusjonslegemiddel, med risiko for interaksjon: Vurder måling av serumkonsentrasjon av substitusjonslegemiddelet før, under og etter behandling med annet legemiddel, som støtte for klinisk vurdering av midlertidig dosejustering.
  • Ved bruk av metadon: undersøk om andre legemidler pasienten bruker kan gi forlenget QTc. Vurder behovet for EKG.
• Om det kan foreligge rask omsetning av metadon, vurder måling av peak-trough ratio (se nærmere beskrivelse under Innstilling av riktig vedlikeholdsdose ved oppstart av substitusjonsbehandling).
• Om pasienten inntar hele vedlikeholdsdosen selv, eller gir bort eller selger deler av dosen. Se anbefaling om utleveringsordning.
• Andre årsaker

Ved økning av vedlikeholdsdose metadon tas EKG for måling av QTc. Ved økning til 100 mg eller høyere kan EKG tas både før og etter doseøkning.

Legen vurderer hvilke deler av kartleggingen som kan gjøres av annet helse- og sosialfaglig personell i TSB og hvilke deler av kartleggingen legen må gjøre selv, fordi kartleggingen krever medisinskfaglig kompetanse.

Om doseøkningen har gitt ønsket effekt og om den har medført endringer i bivirkninger evalueres i dialog med pasienten når effekten forventes å være stabilisert (for eksempel 1-2 uker etter doseøkningen).

Vurdering av behov for å redusere vedlikeholdsdosen

I dialog med pasient kartlegges og vurderes:

• Symptom og tegn på for høy vedlikeholdsdose
• Om symptomene og tegnene kan ha andre årsaker enn for høy vedlikeholdsdose
• Om pasienten bruker substitusjonslegemiddelet som ordinert
• Bruk av andre opioider enn substitusjonslegemiddelet (rekvirert av lege eller ervervet illegalt)
• Bivirkninger
  • Annen behandling enn reduksjon av vedlikeholdsdose for å redusere bivirkninger vurderes. Ved dosereduksjon følges utvikling av eventuelle abstinenser eller sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider.
• Bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler
• Ved påbegynt eller planlagt behandling med annet legemiddel: søk etter interaksjon (legemiddelsok.no) mellom legemiddelet og substitusjonslegemiddelet.
• Ved risiko for interaksjon: vurder om bruk av annet legemiddel er nødvendig, og i så fall om et legemiddel uten risiko for interaksjon kan brukes.
  • Ved samtidig bruk av annet legemiddel og substitusjonslegemiddel, med risiko for interaksjon: Vurder måling av serumkonsentrasjon av substitusjonslegemiddelet før, under og etter behandling med annet legemiddel, som støtte for klinisk vurdering av midlertidig dosejustering.
  • Ved bruk av metadon: undersøk om andre legemidler pasienten bruker kan gi forlenget QTc. Vurder behovet for EKG.
• Om det kan foreligge nyresvikt
  • Ved nyresvikt hos pasienter som bruker metadon vurderes redusert vedlikeholdsdose ved moderat (GFR 30-60 ml/min) til alvorlig (GFR 15-30 mg/ml) nyresvikt (Elkader et al., 2005). Hos pasienter som bruker buprenorfin vurderes redusert vedlikeholdsdose ved svært alvorlig nyresvikt (GFR < 15ml/min) (Elkader et al., 2005). Serumkonsentrasjons-målinger av substitusjonslegemiddelet vurderes.
  • Vurdering av dosejustering gjøres i samarbeid med spesialist i nyresykdommer.
• Om det kan foreligge leversvikt
  • Ved leversvikt vurderes redusert vedlikeholdsdose ved redusert s-albumin eller forhøyet International Normalized Ratio (INR) (Spigset , 2005). Serumkonsentrasjonsmålinger av substitusjonslegemiddelet vurderes.
  • Vurdering av dosejustering gjøres i samarbeid med spesialist i mage- og tarmsykdommer.  
• Om pasienten ønsker nedtrapping og avslutning av substitusjonsbehandling, se anbefaling om nedtrapping av substitusjonslegemiddel i LAR
• Andre årsaker

Legen vurderer hvilke deler av kartleggingen som kan gjøres av annet helse- og sosialfaglig personell i TSB og hvilke deler av kartleggingen legen må gjøre selv, fordi kartleggingen krever medisinskfaglig kompetanse.

Om dosereduksjonen har gitt ønsket effekt evalueres i dialog med pasienten når effekten forventes å være stabilisert (for eksempel 1-2 uker etter reduksjonen).

Serumkonsentrasjonsmåling

Serumkonsentrasjonsmålinger gir legen informasjon om mengden av substitusjonslegemiddel i blodet når legemiddelet er i farmakologisk likevekt (steady-state). Måling under standardiserte betingelser gjør sammenlikning med referanseområde mulig.

Ut fra en enkelt måling er det vanskelig å si om verdien er resultat av riktig innstilt vedlikeholdsdose eller om verdien er avvikende, for eksempel som følge av en legemiddelinteraksjon. Vedlikeholdsdosen kan være for lav for pasienten, selv om prøvesvaret er innenfor eller over referanseområdet. Tilsvarende kan vedlikeholdsdosen være for høy for pasienten, selv om prøvesvaret er innenfor eller lavere enn referanseområdet. Det gjør den kliniske nytteverdien av serumkonsentrasjonsmålinger ved substitusjonsbehandling usikker. Sammenlikning med referanseverdi fra tidligere måling av samme pasient kan øke tilliten til prøvesvaret.

Måling av serumkonsentrasjon forutsetter at pasienten har brukt samme vedlikeholdsdose i 1-2 uker, slik at farmakologisk likevekt (steady-state) er oppnådd. Vedlikeholdsdosen inntas til omtrent samme tid hver dag i 3-4 dager. På dag 4-5 tas blodprøve til serumkonsentrasjonsmåling like før inntak av vedlikeholdsdosen, det vil si om lag 24 timer (±2 timer) etter sist dose (12 timer hvis delt dose). Nivået av substitusjonslegemiddelet i serum vil da være på det laveste punktet gjennom døgnet (bunnkonsentrasjon/"trough"-verdi).  

For måling av maksimalkonsentrasjonen gjennom døgnet (peak-verdien) følges samme prosedyre, men prøvetakingen gjøres 3 timer etter inntak av vedlikeholdsdosen av metadon og 1 time etter inntak av vedlikeholdsdosen av buprenorfin.

Dersom pasienten har delt døgndose fortsetter pasienten med dette helt frem til prøvetaking, men siste dose tas minst 12 timer før.

Rutinen gjelder ved bruk av metadon (mikstur og tabletter), levometadon og buprenorfin sublingvaltabletter (ikke ved depotinjeksjoner).

Ved rekvirering av analysen opplyses det om type substitusjonslegemiddel, vedlikeholdsdose, hel eller delt dose og administrasjonsform. Samt dato for oppstart med substitusjonslegemiddel eller sist doseendring, bruk av andre legemidler, og om pasienten er gravid.

Ved opioidabstinenser og høy serumkonsentrasjon av metadon i forhold til dose, kan det i sjeldne tilfeller foreligge en uvanlig høy andel av den uvirksomme delen av metadon (d-metadon) (Crettol et al., 2005). Enantiomerspesifikke analyser kan rekvireres. Dersom slik analyse viser at andelen d-metadon er forhøyet vurderes skifte til levometadon (l-metadon) for å unngå unødig høye doser med rasemisk metadon og mulige bivirkninger, se anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel.

Hyppighet av inntak av ulike substitusjonslegemidler

Buprenorfin sublingvaltabletter, metadon og levometadon inntas én gang i døgnet. Inntak to ganger i døgnet (delt vedlikeholdsdose) vurderes ved graviditet, smertetilstander som trenger behandling med opioider, nyre -eller leversvikt og ved hurtig metabolisme av metadon. Buprenorfin depotinjeksjon settes ukentlig eller månedlig. Peroral morfin med 24 timers virkningstid inntas en gang i døgnet, peroral morfin med 12 timers virkningstid inntas 2-3 ganger i døgnet.

Dose ved første oppmøtedag og opptrapping til vedlikeholdsdose etter få dagers opphold i bruk av substitusjonslegemiddel

Hvis mulig kontaktes rekvirerende lege for vurdering av dose ved én eller flere dagers uteblivelse fra utlevering og/eller inntak av substitusjonslegemiddel. Lege eller annet tverrfaglig personell kartlegger årsaken til oppholdet i bruk, om pasienten har brukt andre opioider siden sist inntak og i så fall hvilke. Legen gjør så en individuell vurdering av tap av toleranse og av risiko ved å gi full eller redusert dose.

Dersom det ikke er mulig å få tak i rekvirerende lege følges tabellen under for hvilken dose som gis første oppmøtedag etter uteblivelse.

For vurdering av dose påfølgende dag kontaktes rekvirerende lege. Legen fastsetter doser ved opptrapping tilbake til vedlikeholdsdose.

Ved risiko for at pasienten faller ut av substitusjonsbehandling vurderes tiltak (f.eks. forsterket poliklinisk oppfølging, innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering), med mål om å holde pasienten i behandling.

Ved opphør i bruk av substitusjonslegemiddel i mer enn fem dager gjør lege individuelle vurderinger av ny opptrapping, i henhold til anbefaling om opptrapping.

Veiledende doser ved opphold av bruk inntil 5 døgn:

Metadon og levometadon

• Uteblitt 1 dag (2 døgn siden sist inntak): Fortsetter på samme dose (full dose)
• Uteblitt 2 dager (3 døgn siden sist inntak): 2/3 av dosen. Full dose neste dag
• Uteblitt 3 dager (4 døgn siden sist inntak): 1/3 av dosen. 2/3 av dosen neste dag. Full dose dagen deretter.
• Uteblitt 4 dager (5 døgn siden sist inntak): Se anbefaling om opptrapping

Buprenorfin sublingvaltabletter

• Uteblitt 1 dag (2 døgn siden sist inntak): Fortsetter på samme dose
• Uteblitt 2 dager (3 døgn siden sist inntak): ½ - 1/1 dose
• Uteblitt 3 dager (4 døgn siden sist inntak): ½ dose. Full dose neste dag
• Uteblitt 4 dager (5 døgn siden sist inntak): Se anbefaling om opptrapping

Buprenorfin depotinjeksjon ukesdose

• Uteblitt 1 dag (8 dager siden siste depotinjeksjon): Fortsetter på samme dose
• Uteblitt 2 dager (9 dager siden siste depotinjeksjon): Fortsetter på samme dose
• Uteblitt 3 eller flere dager (mer enn 9 dager siden siste depotinjeksjon) Det vurderes om samme dose kan gis eller om pasienten bør trappes opp på ny, se anbefaling om opptrapping.

Buprenorfin depotinjeksjon månedsdose

• Uteblitt under 1 uke (under 35 dager siden siste depotinjeksjon): Fortsetter på samme dose
• Uteblitt over 1 uke (over 35 dager siden siste depotinjeksjon): Det vurderes om samme dose kan gis eller om pasienten bør trappes opp på ny, se anbefaling om opptrapping og anbefaling om skifte av substitusjonslegemiddel.

Peroral morfin med 24 timers virkningstid

• Uteblitt 1 dag (2 døgn siden sist inntak): Fortsetter på samme dose (full dose)
• Uteblitt 2 dager (3 døgn siden sist inntak): 2/3 av dosen. Full dose neste dag
• Uteblitt 3 dager (4 døgn siden sist inntak): 1/3 av dosen. 2/3 av dosen neste dag. Full dose dagen deretter. 
• Uteblitt 4 dager (5 døgn siden sist inntak): Se anbefaling om opptrapping.

Morfin morfin med 12 timers virkningstid

Vedlikeholdsdosen inntas normalt hver dag med halvparten av dosen om morgenen og halvparten av dosen om kvelden.

• Uteblitt 1 dag (2 døgn siden siste inntak): 2/3 av vedlikeholdsdosen (fordelt på morgen og kveld). Påfølgende dag gis full vedlikeholdsdose (halvparten morgen og halvparten kveld)
• Uteblitt 2 dager (3 døgn siden siste inntak): 1/3 av vedlikeholdsdosen (fordelt på morgen og kveld). Påfølgende dag gis 2/3 av vedlikeholdsdosen (fordelt på morgen og kveld). Dagen deretter gis full vedlikeholdsdose (fordelt på morgen og kveld)
• Uteblitt 3 dager: Se anbefaling om opptrapping.

Individuell fastsettelse av vedlikeholdsdose

En systematisk oversikt og metaanalyse (Faggiano et al., 2003) finner at vedlikeholdsdoser på mellom 60 og 100 mg metadon gir høyere retensjon og mindre bruk av heroin enn ved lavere doser. Forfatterne understreker at fastsettelse av riktig dose skjer klinisk. En annen systematisk oversikt og metaanalyse (Bao et al., 2009) finner at vedlikeholdsdose på 60 mg metadon eller mer gir høyere retensjon enn doser under 60mg. Den finner også at retensjon er høyere ved fleksibel og individuell fastsettelse av vedlikeholdsdose, enn når alle pasienter får samme, fastsatte dose. En tredje systematisk oversikt og metaanalyse (Mattick et al., 2014) finner at vedlikeholdsdose med buprenorfin på 2 mg eller mer gir høyere retensjon enn placebo, men at kun vedlikeholdsdose på 16 mg er forbundet med mindre bruk av heroin, bedømt ved antall urinprøver med utslag på morfin.

Retensjon er forbundet med en rekke positive helseeffekter, som redusert bruk av illegal heroin (Amato et al., 2005; Mattick et al., 2014), redusert risiko for død (Ma et al., 2018), redusert risiko for somatisk sykdom generelt (Skeie et al., 2011) og for HIV (MacArthur et al., 2012) og hepatitt C (Platt et al., 2016) spesielt.

Samlet peker oppsummert forskning (Faggiano et al., 2003; Bao et al., 2009; Mattick et al., 2014) på at metadondoser på 60 mg eller mer, og buprenorfindoser på 16 mg eller mer, gir bedre behandlingseffekt enn lavere doser. De peker også i retning av at individuell, fleksibel fastsettelse av vedlikeholdsdose gir bedre behandlingseffekt enn når alle pasienter mottar samme, fastsatte dose.

Funnene fra de systematiske oversiktene om betydningen av individuell fastsettelse av vedlikeholdsdose samsvarer med farmakologisk forskning som viser variasjon mellom pasienter i biotilgjengelighet og eliminasjonshastighet av metadon (Eap et al., 2002; Leavitt et al., 2003; Høiseth et al., 2014; Kharasch et al., 2017). Kvinner kan ha hurtigere omsetning av metadon enn menn (Chalabianloo et al., 2019; Talal et al., 2020), mens større BMI kan være assosiert med nedsatt omsetning (Talal et al., 2020). Det er også stor variasjon mellom pasienter i hvilken serumkonsentrasjon en metadondose gir (interindividuell variasjon) (Eap et al., 2002; Leavitt et al., 2003; Chalabianloo et al., 2019).

Det er stor variasjon mellom pasienter i biotilgjengelighet og eliminasjonshastighet også for buprenorfin (Elkader et al., 2005; Høiseth et al., 2014). Halveringstiden for buprenorfin kan være lavere ved intravenøst enn sublingvalt inntak (Elkader et al., 2005), som gjør at slik feilbruk av buprenorfin kan gi nedsatt varighet av effekt. Ved utilstrekkelig effekt av vedlikeholdsdose på 24 mg buprenorfin vurderes skifte til metadon fordi den maksimale effekten ("takeffekten") for buprenorfin sannsynligvis da er nådd (Walsh et al., 1994; Ciraulo et al., 2006).

Om økende alder kan påvirke CYP-enzymenes funksjon slik at omsetningen av substitusjonslegemidlene endres, er utilstrekkelig undersøkt i forskning (Chalabianloo et al., 2019). Økende alder kan imidlertid øke risikoen for somatisk sykdom og organsvikt (f.eks. nyresvikt eller leversvikt), som kan påvirke omsetningen.

Substitusjonslegemidlene virker ved å binde seg til opioide my-reseptorer i hjernen (Walsh et al., 1994; Eap et al., 2002; Leavitt et al., 2003, Elkader et al., 2005). Legemidlenes effekter skyldes deres agonistegenskaper (fjerner abstinenser og craving/sug), men de kan også blokkere for andre opioiders tilgang til my-reseptorene. Tilstrekkelig agonisteffekt kan oppnås ved lavere dose enn det som er nødvendig for å blokkere for andre opioider (Leavitt et al., 2003). Blokkadeeffekten kan avhenge av andel reseptorer som dekkes og dermed av størrelsen av vedlikeholdsdosen (Elkader et al., 2005), men også av legemiddelets affinitet til reseptorene og av legemiddelets egenskaper som full agonist eller partiell agonist. Buprenorfin kan gi mer effektiv blokkadeeffekt enn metadon og andre fullagonister. En oversiktsartikkel (Hjelmstrøm et al., 2020), peker i retning av at doser under 8 mg buprenorfin ikke gir effektiv reseptorblokkade, mens doser over 16 mg ikke gir økt blokkade.

Høye doser metadon (over 120 mg) var i en dansk registerstudie (Tjagvad et al., 2016) assosiert med økt risiko for overdosedødsfall. Statusrapporten 2019 (uio.no, PDF) (Lobmaier et al., 2020) viser at gjennomsnittlig døgndose metadon hos pasienter i LAR i Norge var 91 mg i 2019. Variasjonen mellom ulike steder i landet er fra 80 mg til 120 mg. For buprenorfin var gjennomsnittlig døgndose 14,6 mg, med variasjon fra 11 mg til 18 mg. For buprenorfin-nalokson var gjennomsnittet 12,8 mg, med variasjon fra 10 mg til 16 mg.

Fastsettelse av vedlikeholdsdose ved nyre- eller leversvikt

Hos pasienter med nyresvikt er innstilling av vedlikeholdsdose av substitusjonslegemiddel utilstrekkelig undersøkt. En oversiktsartikkel (Elkader et al., 2005) finner at det som regel ikke vil være behov for dosejustering ved nyresvikt hos pasienter som bruker buprenorfin. Klinisk erfaring er at først ved svært alvorlig (terminal) nyresvikt (GFR < 15ml/min) kan det være nødvendig med dosereduksjon av buprenorfin. For metadon er klinisk erfaring at først ved moderat (GFR 30-60 ml/min) til alvorlig nyresvikt (GFR 15-30 mg/ml) vil eliminasjonen påvirkes slik at redusert dose kan bli nødvendig.

Forskning (Spigset et al., 2005) og klinisk erfaring tilsier at leverens evne til å bryte ned legemidler kan være nedsatt ved redusert s-albumin og forhøyet INR.

Størrelsen på hver dosejustering

Veiledende anbefaling om størrelse på hver dosejustering (metadon 10 mg, buprenorfin 2 mg) er basert på klinisk erfaring og brukererfaring. Dosejustering med minimum 1-2 ukers intervall sikrer at ny vurdering av vedlikeholdsdose skjer ved farmakologisk likevekt (steady state) og at pasienten har hatt tid til å venne seg til effektene av den aktuelle dosen. Gradvis dosejustering gir utvikling av toleranse, som kan redusere risiko for overdose ved bruk av metadon.

Opptrapping til vedlikeholdsdose etter få dagers opphold i bruk av substitusjonslegemiddel

Ved opphør av bruk av opioider synker toleransen, som kan gi risiko for overdose. Jo lenger fravær, desto økt risiko. Hvor langt opphør som vil gi hvilken risiko for den enkelte pasient er ikke tilstrekkelig undersøkt i forskning.

Den veiledende tabellen for dose etter få dagers opphold i bruk av substitusjonslegemiddel tar utgangspunkt i Nasjonal retningslinje om legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (Helsedirektoratet, 2010). Foreslåtte doser ved påfølgende opptrapping til vedlikeholdsdose er basert på klinisk erfaring og brukererfaring.

Ved buprenorfin depotinjeksjon er utskillelsen av legemiddelet i kroppen mer langsom enn ved sublingvaltabletter, slik at toleransen synker saktere.

Serumkonsentrasjonsmåling

Variasjonen i serumkonsentrasjon ved gjentatte målinger hos samme pasient på samme vedlikeholdsdose (intraindividuell variasjon) kan være liten ved metadon (Eap et al., 2002; Jagsch et al., 2005; Chalabianloo et al., 2019), og noe større ved buprenorfin (Jagsch et al., 2005).

Sammenhengen mellom serumkonsentrasjon og effekt av buprenorfin er lite studert (Elkader et al., 2005).

Serumkonsentrasjonsmålinger anbefales ikke rutinemessig på grunn av den store variasjonen i forholdet mellom dose, serumkonsentrasjon og effekt av substitusjonslegemidlene, og siden forholdet mellom serumkonsentrasjon og effekt er utilstrekkelig undersøkt (Elkader et al 2005, Chalabianloo et al 2019).

Elektrokardiogram (EKG)

EKG anbefales fordi metadon kan gi forlenget QTc (Behzadi et al., 2018), som er en risikofaktor for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse (torsades de pointes) og død. Det er beskrevet tilfeller av forlenget QTc ved bruk av metadon i doser under 100 mg, og risikoen kan øke med økende dose og med økende varighet av bruk (Behzadi et al., 2018). Risikoen regnes som særlig forhøyet ved QTc over 500 ms (Behzadi et al., 2018; RELIS 2014 (relis.no)). Risikoen kan øke ytterligere ved legemiddelinteraksjoner (legemiddelsok.no).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Utfordringer ved skiftet kartlegges i dialog med pasienten og håndteres i samsvar med rutiner nedfelt i pasientens kriseplan. Rutinene inkluderer beskrivelse av hvordan pasienten raskt kan oppnå kontakt med lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved behov.

Hos pasienter som er avhengige av benzodiazepiner, og hvor formålet med oppholdet i døgnenhet er skifte av substitusjonslegemiddel, vurderes behandling med en stabiliserende dose benzodiazepin (oksazepam, diazepam) under oppholdet.

I vurderingen av type døgnenhet for gjennomføring av skiftet hensyntas pasientens ønske og samlete behov i behandling og rehabilitering.

Den daglige observasjonen og dialogen med pasienten om symptomer på abstinenser eller overdosering gjøres av lege eller av annet helse- og sosialfaglig personell i TSB, i nært samarbeid med lege i TSB. Unntaksvis og etter avtale kan den daglige observasjonen og dialogen med pasienten gjøres av helse- og sosialfaglig personell i kommunen, i nært samarbeid med lege i TSB.

Se anbefaling om vedlikeholdsdose for beskrivelse av symptom og tegn på opioidabstinenser og overdosering.

For vurdering av poliklinisk skifte fra buprenorfin til metadon og fra metadon til buprenorfin kartlegges følgende risikomomenter:

• nedsatt evne til etterlevelse av plan for poliklinisk skifte av substitusjonslegemiddel, f.eks. somatisk, psykisk, kognitivt 
• somatisk eller psykisk sykdom som kan forverres under skiftet
• ustabil livssituasjon og manglende nettverk som kan gi psykososial støtte
• tidligere overdose eller andre alvorlige hendelser eller komplikasjoner ved tidligere skifter
• bruk av rusmidler eller vanedannende legemidler på en måte som gir risiko for overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser 

Risikomomentene er basert på klinisk erfaring og den australske retningslinjen for substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet (National Guidelines for Medication-Assisted Treatment for Opioid Dependence, Gowing et al., 2014 (gov.au)).

Ved usikkerhet om daglig oppmøte med foreslått observasjonstid i tabellene under gir tilstrekkelig reduksjon av risiko for overdose eller andre alvorlige hendelser under skiftet, vurderes forsterket poliklinisk oppfølging.  For eksempel lengre observasjonstid enn angitt eller hyppigere kontakt med pasienten enn ved det daglige oppmøtet, for eksempel over telefon.

Praktisk gjennomføring av skifte mellom substitusjonslegemidler

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Metadon trappes ned med 10 mg daglig. Nedtrapping til 60 mg kan gjøres poliklinisk.

Et alternativ til å ikke gi substitusjonslegemiddel dag 4 kan være å gi 30 mg metadon i to dager og vente på begynnende abstinens før det startes med buprenorfin. Ved abstinens påfølgende dag kan buprenorfin startes opp, uten legemiddelfri dag.

Skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter – poliklinisk

Reduksjon med metadon 10 mg daglig, for eksempel hos pasient med metadon 100 mg som vedlikeholdsdose:

Et alternativ til å ikke gi substitusjonslegemiddel dag 9 kan være å gi 30 mg metadon i to dager og vente på begynnende abstinens før det startes med buprenorfin. Ved abstinens påfølgende dag kan buprenorfin startes opp, uten legemiddelfri dag.

Skifte fra metadon til buprenorfin depotinjeksjon

Først gjennomføres skifte fra metadon til buprenorfin sublingvaltabletter. Etter 1-2 uker på vedlikeholdsdose (ved farmakologisk likevekt, "steady state") gjennomføres poliklinisk skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlige depotinjeksjon. Se egne veiledninger for skiftene. 

Skifte fra buprenorfin til metadon – under opphold i døgnenhet

Pasienten blir værende i døgnenheten for observasjon og oppfølging i minst 1-2 døgn etter siste doseøkning. 

Ved skifte fra buprenorfin depotinjeksjon gjelder samme plan for opptrapping med metadon. Metadon 40 mg gis 5-9 dager etter sist dose med ukentlig depotinjeksjon, eller 3-5 uker etter sist dose med månedlig depotinjeksjon, individuelt vurdert etter pasientens behov.

For videre dosejustering, se anbefaling om vedlikeholdsdose. Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen er da pasientens vedlikeholdsdose.

Pasienten observeres i minst to timer etter inntak og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes. 

Ved symptom eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Hos pasienter med betydelige abstinensplager vurderes det å gi 10 mg metadon ekstra om kvelden. Symptom og tegn på overdosering vurderes da regelmessig gjennom natten.

Skifte fra buprenorfin til metadon – poliklinisk

Ved skifte fra buprenorfin depotinjeksjon gjelder samme plan for opptrapping med metadon. Metadon 30 mg gis 5-9 dager etter sist dose med ukentlig depotinjeksjon, eller 3-5 uker etter sist dose med månedlig depotinjeksjon, individuelt vurdert etter pasientens behov.

Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 80 mg avsluttes opptrappingen. Den lavere dosen vil da være pasientens vedlikeholdsdose. Dersom pasienten ikke opplever tilstrekkelig effekt med 80 mg, kan ytterligere doseøkning vurderes etter 1-2 uker med stabil dosering på 80 mg. Se anbefaling om vedlikeholdsdose.

Pasienten observeres i minst to timer og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. 

Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter, ukentlige depotinjeksjoner og månedlige depotinjeksjoner –  poliklinisk

Likeverdige doser buprenorfin av sublingvaltabletter og depotinjeksjoner

I tabellene under er det angitt planer for skifter. Etter gjennomført skifte innstilles vedlikeholdsdosen slik at den blir riktig for den enkelte pasient, se anbefaling om vedlikeholdsdose.

For alle planene gjelder at substitusjonslegemiddelet er inntatt regelmessig og farmakologisk likevekt (steady-state) er innstilt, før skiftet gjennomføres. Ved skifte uten regelmessig inntak av substitusjonslegemiddel og uten at farmakologisk likevekt er innstilt gjøres individuelle tilpasninger, basert på en vurdering av pasientens farmakologiske toleranse for substitusjonslegemiddelet.

Skifte fra daglige buprenorfin sublingvaltabletter til ukentlig depotinjeksjon

Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til månedlige depotinjeksjoner

Skifte fra buprenorfin ukentlige depotinjeksjoner til daglige sublingvaltabletter

Skifte fra buprenorfin månedlig depotinjeksjon til daglige sublingvaltabletter

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til buprenorfin plaster i siste fase av nedtrapping – poliklinisk eller under opphold i døgnenhet

Se anbefaling om nedtrapping for faglige vurderinger ved nedtrapping.

Ved beslutning om skifte fra 2 mg buprenorfin sublingvaltablett gis plaster 30 mikrogr/t samme dag som siste dose sublingvaltablett. Tidligere plaster fjernes og nytt plaster administreres ukentlig. Ved videre nedtrapping kan det brukes plaster med styrke 20 mikrogr/t, 10 mikrogr/t og 5 mikrogr/t. Se anbefaling om nedtrapping.

Skifte mellom peroral morfin med 12 og 24 timers virkningstid

Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til peroral morfin med 24 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Pasienter som bruker peroral morfin med inntil 12 timers virkningstid i tråd med tidligere versjon av retningslinjen, skiftes til peroral morfin med 24 timers virkningstid så snart det er praktisk mulig. Skiftet vil som hovedregel skje under innleggelse i institusjon. 

Konverterigsfaktor ved skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til peroral morfin med 24 timers virkningstid er 1.0-1.5. 

Konverteringsfaktor første dag i skiftet og under innstillingen av dosen er 1.0.

Eksempel i tabellen: Pasient med 500 mg i vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved annen vedlikeholdsdose enn 500 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid.

• Når det er gitt ekstradoser, besluttes dose på peroral morfin med 24 timers virkningstid påfølgende døgn ut fra total dose på peroral morfin med 12 og 24 timers virkningstid gitt foregående døgn.
• Pasienten følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på under- eller overdosering første døgn og påfølgende dager.
• Eventuell videre opptrapping over 750 mg i døgndose etter individuell vurdering.
• Beslutningene tas av lege i TSB.

Skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Det kan tenkes situasjoner der det er nødvendig å skifte fra full dose peroral morfin med 24 timers virkningstid til full dose peroral morfin med 12 timers virkningstid, f.eks. på grunn av alvorlige akutte medisinske tilstander.

Konverteringsfaktor ved skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid er 0.66-1.0. 

Konverteringsfaktor første dag i skifte og under innstillingen av dosen er 0.66. 

Eksempel i tabellen: Pasient med 750 mg i vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved annen vedlikeholdsdose enn 750 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid.

• Når det er gitt ekstradoser, besluttes dose påfølgende døgn ut fra total dose gitt foregående døgn.
• Pasienten følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på under- eller overdosering i løpet av samme døgn og påfølgende dager.
• Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering.
• Beslutningene tas av lege i TSB.

Skifte mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler

Skifte mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler som er godkjent i LAR, kan enten gjøres direkte eller ved å gå via peroral morfin med 12 timers virkningstid. Direkte skifte vil være aktuelt i de fleste tilfeller og omtales først, men skifte via peroral morfin med 12 timers virkningstid vil kunne gjøres ut fra en individuell vurdering.

Skifte direkte mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler beskrives nedenfor.

Veiledende ratioer ved konvertering til peroral morfin med 24 timers virkningstid er fra

• Racemisk metadon: 4.0 - 7.5. Startsratio er 4.0. 
• Levometadon: 8.0 -15.0. Startsratio er 8.0. 
• Buprenorfin sublingvale tabletter: 15.0 – 40.0. Startsratio er 15.0

Skifte direkte fra buprenorfin sublingvaltabletter til peroral morfin med 24 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 16 mg eller høyere vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 16 mg buprenorfin sublingvaltabletter.

• Eventuell videre opptrapping over 600 mg i døgndose etter individuell vurdering. 
• Beslutningene tas av lege i TSB. 

Skifte direkte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 600 mg vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved andre vedlikeholdsdoser enn 600 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid.

• Ved over 600 mg peroral morfin med 24 timers virkningstid som vedlikeholdsdose, vil det være hensiktsmessig å redusere døgndosen til lavere doser (for eksempel til 600 mg) dagen før null dose med substitusjonslegemiddel.

Skifte direkte fra metadon til peroral morfin med 24 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 100 mg eller høyere vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 100 mg metadon. 

• Pasienten bør følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på over- eller underdosering første døgn og påfølgende dager.
• Eventuell videre opptrapping etter individuell vurdering (lenke til avsnitt om opptrapping av peroral morfin med 24 timers virkningstid).
• Ved skifte fra svært høye doser metadon, brukes en lavere konverteringsfaktor enn det som står i tabellen dvs. lavere enn 4.0, eller metadondosen trappes ned før skifte. Dette kan f.eks. være aktuelt i tilfeller med forlenget QTc-tid eller Torsade de Pointes ved bruk av høye metadondoser, der det er en klar indikasjon for å skifte fra metadon til peroral morfin med 24 timers virkningstid.
• Beslutningene tas av lege i TSB.

Skifte direkte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til metadon – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 750 mg eller høyere peroral morfin med 24 timers virkningstid i vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 750 mg peroral mofin med 24 timers virkningstid.

• Ved skifte fra svært høye doser peroral morfin med 24 timers virkningstid vurderes å redusere døgndosen til 750 mg før skifte til metadon.
• Behov for videre dosejusteringer besluttes etter individuell vurdering.
• Beslutningene tas av lege i TSB.

Skifter mellom peroral morfin med 24 timers virkningstid og andre substitusjonslegemidler via peroral morfin med 12 timers virkningstid

Ved skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til andre substitusjonslegemidler konverteres først morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid som deretter konverteres til aktuelt substitusjonslegemiddel. 

Siden legemidlene har samme virkestoff (morfin), kan skifte skje fra en dag til annen. Skifte bør gjennomføres under innleggelse. 

Ved skifte fra andre substitusjonslegemidler til peroral morfin med 24 timers virkningstid via peroral morfin med 12 timers virkningstid, konverteres de andre substitusjonslegemidlene først til peroral morfin med 12 timers virkningstid som deretter konverteres til peroral morfin med 24 timers virkningstid. 

Nedenfor gjengis tabeller for skifte mellom buprenorfin sublingvaltabletter / metadon og peroral morfin tabletter med 12 timers virkningstid, under opphold i døgnenhet. 

Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til buprenorfin sublingvaltabletter – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 400 mg i vedlikeholdsdose (200 mg morgen og 200 mg kveld). Lege gjør individuell tilpasning av planen ved andre vedlikeholdsdoser enn 400 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid.

Dosene med morfin som gis dag 1 og 2 tilpasses dosen pasienten bruker som vedlikeholdsdose.

• Dosene med morfin som gis dag 1 og 2 tilpasses hvilken dose pasienten bruker som vedlikeholdsdose.

Skifte fra buprenorfin sublingvaltabletter til peroral morfin med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Eksempel i tabellen: Pasient med 16 mg eller høyere vedlikeholdsdose. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 16 mg. 

Ved behov for ytterligere økning kan det gjøres ved å legge til 20 mg morgen og 20 mg kveld med to dagers mellomrom til riktig vedlikeholdsdose er nådd. En vedlikeholdsdose på 16 mg buprenorfin vil som regel svare til en vedlikeholdsdose (døgndose) på om lag 400-500 mg morfin.

Pasienten observeres i minst to timer og har daglige samtaler med lege som vurderer effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering, før ny doseøkning iverksettes.

Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen på morfin. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte fra peroral morfin med 12 timers virkningstid til metadon – under opphold i døgnenhet

Ratio mellom morfin tabletter med 12 timers virkningstid og metadon er om lag 4-5:1.

Eksempel i tabellen: Pasient med 400 mg i vedlikeholdsdose (200 mg morgen og 200 mg kveld) av morfin tabletter med 12 timers virkningstid. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved andre vedlikeholdsdoser enn 400 mg peroral morfin med 12 timers virkningstid.

• Ved behov for ytterligere dosejustering, se anbefaling om vedlikeholdsdose.
• Pasienten observeres i minst to timer etter inntak av metadon og følges opp med daglige samtaler med helsepersonell. Fokus er på effekt og bivirkninger, herunder symptom og tegn til overdosering. Lege vurderer behov for og sikkerhet ved økning av dose, før hver doseøkning iverksettes.
• Ved symptomer eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte fra metadon til peroral morfin med 12 timers virkningstid – under opphold i døgnenhet

Ratio mellom morfin tabletter med 12 timers virkningstid og metadon er om lag 4-5:1.

Eksempel: Pasient med 100 mg metadon eller høyere vedlikeholdsdoser av metadon. Lege gjør individuell tilpasning av planen ved lavere vedlikeholdsdoser enn 100 mg metadon.

• Pasienten observeres i minst to timer etter hvert inntak og følges opp av helsepersonell.
• Ved symptom eller tegn på alvorlige bivirkninger eller overdosering stanses opptrappingen på morfin. Innleggelse i akuttenhet vurderes. Det vurderes om pasienten kan bli stående på samme dose eller om dosen reduseres. Eventuell videre doseøkning gjøres langsomt etter vurdering av behov og risiko.

Skifte mellom levometadon og andre substitusjonslegemidler

Ratio for vedlikeholdsdose mellom metadon og levometadon er om lag 2:1. Ved poliklinisk skifte fra metadon til levometadon kan dosen halveres, f.eks. fra 100 mg metadon til 50 mg levometadon. Første dose levometadon gis 24 timer etter sist dose metadon. Observasjonstid første dag på levometadon etter skiftet er minst 2 timer. 

Farmakologisk variasjon mellom pasienter i omsetning av metadon kan medføre at f.eks. 50 mg levometadon hos noen pasienter gir noe høyere effekt enn 100 mg metadon, mens det for andre gir noe lavere effekt. Ha derfor tett oppfølging av pasienten og vurder behovet for å justere dosen etter skiftet.

For skifter mellom levometadon og øvrige substitusjonslegemidler (buprenorfin, unntaksvis peroral morfin med 24 timers virkningstid) vises det til planer for skifter for metadon, men at dosen av levometadon er halvparten av den som gis ved metadon. 

Behandlingsnivå ved skifte av substitusjonslegemiddel

Ved skifte av substitusjonslegemiddel under opphold i døgnenhet er det mulighet for jevnlig dialog med helse- og sosialfaglig personell og hyppig observasjon gjennom døgnet. Muligheten for bruk av rusmidler er begrenset sammenlignet med poliklinisk opptrapping. Det er derfor sannsynlig at skifter under opphold i døgnenhet gir redusert risiko for frafall fra behandling, overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser, sammenliknet med skifter som gjøres poliklinisk.

Skifte fra metadon til buprenorfin

Skifte av substitusjonslegemiddel fra metadon til buprenorfin kan gi abstinenser og risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre opioider. Skiftet er krevende fordi buprenorfin er en partiell agonist/antagonist som har høyere bindingsevne (affinitet) til de opioide my-reseptorene enn fullagonisten metadon (Walsh et al 1994). Dersom buprenorfin inntas mens pasienten fortsatt har virkning av metadon, er det risiko for at pasienten påføres en akutt abstinenstilstand.

Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter som legges inn i døgnenhet og mottar individuell oppfølging, har lav risiko for å falle ut av substitusjonsbehandlingen som følge av abstinensplager.

Der det er angitt 5 minutters observasjonstid er risiko for overdose vurdert som så lav at lengre observasjonstid for å avdekke symptom på overdose som regel ikke er nødvendig. 5 minutter er den generelle observasjonstiden ved inntak under påsyn av substitusjonslegemiddel i LAR.

Skifte fra buprenorfin til metadon

Skifte av substitusjonslegemiddel fra buprenorfin til metadon kan gi risiko for overdosering, selv om pasientens toleranse for buprenorfin er kjent. Risikoen kan skyldes at fullagonisten metadon kan gi større effekt på reseptorene enn den partielle agonisten buprenorfin (Walsh et al., 1994), samt at krysstoleransen mellom de to opioidene kan være ufullstendig (Baxter et al., 2013, Dumas et al., 2008). Krysstoleranse omhandler hvilken grad av toleranse pasienten har for et annet opioid (f.eks. metadon) sammenliknet med toleransen for det opioidet pasienten har brukt tidligere (f.eks. buprenorfin). Variasjon mellom pasienter kan medføre at pasienter med lik effekt av samme dose buprenorfin (f.eks. 16 mg) kan ha ulik effekt av samme dose metadon (f.eks. 90 mg).

Under farmakologisk likevekt (steady-state) skilles substitusjonslegemiddelet ut av kroppen med samme hastighet som legemiddelet tas opp i kroppen. Det medfører at konsentrasjonen av legemiddelet i blodet er tilstrekkelig jevn gjennom døgnet til verken å gi over- eller underdosering, dersom døgndosen tas til samme tid hvert døgn.

Under opptrapping er ikke farmakologisk likevekt innstilt. Utskillelsen av metadon skjer langsommere enn opptaket, slik at konsentrasjonen av metadon i blodet øker for hver dose som inntas (Leavitt, 2003). Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienten kan oppleves påvirket (f.eks. sedert) under opptrapping på metadon, typisk ved om lag 50-60 mg i døgndose. I sjeldne tilfeller har pasienter fått nedsatt pusteevne (respirasjonsdepresjon). For å redusere risiko for overdose ved skifte til metadon gjelder derfor prinsippet om å starte med en lav dose og deretter øke dosen langsomt (start low, go slow) (Baxter et al., 2013).

Det varierer mellom pasienter hvor raskt metadon skilles ut fra kroppen. Hos pasienter hvor utskillelsen skjer langsomt er det økt risiko for overdosering under opptrapping. Hos pasienter uten tidligere bruk av metadon er den ukjente hastigheten av utskillelsen en risiko.

Skifte fra metadon til langtidsvirkende morfin

Klinisk erfaring og forskning (Dumas et al., 2008) tilsier at sannsynligheten for ufullstendig krysstoleranse ved skifte fra metadon til langtidsvirkende morfin som substitusjonslegemiddel er lav. Morfin er ikke forbundet med langsom omsetning, slik metadon er. I tillegg har morfin kortere halveringstid enn metadon. Samlet sett er derfor risikoen for akkumulering av morfin i kroppen under opptrapping lav.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Legen tilbyr samtale med pasient om nedtrapping dersom pasientens situasjon tilsier at nedtrapping til lavere vedlikeholdsdose vil kunne gi pasienten bedre helse og/eller livskvalitet. Legen formidler tilbudet på en måte som gjør at pasienten ikke opplever en forventning om å trappe ned. Igangsetting av nedtrapping forutsetter at pasienten selv ønsker nedtrappingen.

Legen kan være lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) eller allmennlege når denne er overlatt ansvaret for oppfølging av behandlingen.

Momenter i en kunnskapsbasert informasjon og veiledning til pasienten ved vurdering av nedtrapping:

• behandlingsgevinster, utfordringer og risiko ved nedtrapping (se "Begrunnelse")
• forutsetninger som er forbundet med størst sjanse for å lykkes, f.eks. eierskap til nedtrappingen, god rusmestring, støttende nettverk og opplevelse av å ha et meningsfullt livsinnhold
• anbefalt tidspunkt for igangsetting av nedtrapping (når sjansen for vellykket nedtrapping er størst, se kulepunkt over)
• anbefalt fremgangsmåte og plan for trygg nedtrapping, inkludert tidspunkt for oppstart av nedtrapping, lang varighet av nedtrappingen (ofte minst 12 måneder) 
• veiledning om tjenestetilbud for psykososial oppfølging og behandling (f.eks. poliklinisk, opphold i døgnenhet)

Kartlegging av forhold hos pasienten av betydning for vurdering av nedtrapping:

• personlige ressurser hos pasienten
• årsaker til at pasienten formidler et ønske om nedtrapping
• pasientens mål med nedtrappingen (lavere vedlikeholdsdose, avslutte substitusjonsbehandlingen, ikke lenger være avhengig av et behandlingssystem m.m.)
• erfaringer fra tidligere nedtrapping
• forhold ved pasientens livssituasjon (bolig, familie, nettverk, økonomi, utdanning, arbeid, aktivitet m.m.) av betydning for nedtrappingen
• bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
• sykdommer (rus- og avhengighet, psykisk, somatisk, kognitivt) av betydning for nedtrappingen
• ressurspersoner i pasientens nettverk
• utfordringer ved nedtrappingen

Andre behandlingstiltak enn nedtrapping vurderes når det avdekkes:

• Utilbørlig press fra andre (f.eks. pårørende, arbeidsgiver) om å trappe ned: tilby heller pasienten hjelp til å håndtere og redusere slikt press. F.eks. kan behandler, etter samtykke fra pasienten, gi kunnskapsbasert informasjon og veiledning om nedtrapping til den som utøver presset.
• Misnøye med behandlingen: lytt til pasientens beskrivelse av årsaken til misnøyen og vurder forsvarlige og gjennomførbare alternativ. F.eks. kan utleveringsordningen revurderes ved misnøye med denne.
• Bivirkninger av pasientens substitusjonslegemiddel: vurder symptomlindrende behandling og skifte av substitusjonslegemiddel.

Erfaringsmessig er det høy risiko for tilbakefall ved nedtrapping dersom motivasjonen skyldes utilbørlig press fra andre, bivirkninger eller annen misnøye med behandlingen. 

Vurdering av nedtrapping

Lege og pasient gjør en felles vurdering av om fordelene oppveier risikoen for pasienten ved igangsetting av en nedtrapping, eller om igangsetting utsettes til et senere tidspunkt med bedre forutsetninger for å lykkes. Ved utsetting kan fokus i behandlingen være på å bedre slike forutsetninger, som for eksempel reduksjon i bruk av rusmidler og etablering av et støttende nettverk og et meningsfullt livsinnhold.

Dersom lege har vurdert og formidlet til pasienten at risikoen ved nedtrapping er for høy til at igangsetting kan anbefales, men pasienten ønsker nedtrapping, tilbys pasienten likevel et planmessig nedtrappingsforløp som beskrevet under. Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at risikoen for tilbakefall er særlig stor dersom pasienten trapper ned på egen hånd, uten planmessig oppfølging og behandling. Langsom nedtrapping og regelmessig kontakt med lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell kan gi pasienten trygghet og rask doseøkning ved ønske og behov. 

Nedtrappingen gjennomføres slik at pasienten:

• opplever eierskap til nedtrappingen og selv bestemmer når nedtrappingen settes på pause eller stanses
• har regelmessige konsultasjoner med lege for evaluering av gjennomført dosereduksjon og for vurdering av ny dosereduksjon
• raskt kan komme i kontakt med lege ved behov, også utenom avtalte konsultasjoner
• raskt kan få doseøkning ved behov
• selv vurderer å være stabilisert på redusert dose, før ny dosereduksjon
• bruker et substitusjonslegemiddel i en legemiddelform som gjør små dosereduksjoner mulig når dosen nærmer seg 0
• opplever trygghet til å kunne si fra om hendelser som ikke samsvarer med opprinnelig plan (f.eks. at pasienten har trappet ned dosen tidligere enn avtalt og har behov for å levere inn overskudd av legemiddel)
• sikres tilbud om psykososial oppfølging og behandling etter tverrfaglig vurdering av pasientens behov, både før, under og etter nedtrapping (f.eks. polikliniske samtaler med psykolog eller annet helse- og sosialfaglig personell, innleggelse i døgnenhet i TSB)

Legen utarbeider en nedtrappingsplan i dialog med pasienten og i samarbeid med øvrig helse- og sosialfaglig personell i TSB som yter helsehjelp til pasienten. Nedtrappingsplanen er en del av pasientens behandlingsplan. Ansvarsgruppen involveres i gjennomføringen av nedtrappingsplanen.

Pasientens kriseplan oppdateres med konkrete tiltak for å håndtere situasjoner under nedtrappingen som kan gi risiko for tilbakefall, bivirkninger eller andre alvorlige hendelser. Kriseplanen inkluderer beskrivelse av hvordan pasienten raskt kan oppnå kontakt med lege og annet helse- og sosialfaglig personell ved behov.

I samtale mellom lege og pasient etter hver dosereduksjon kartlegges:

• fysiske eller psykiske abstinenssymptomer, inkludert sterk lyst eller følelse av tvang til å innta opioider, etter sist dosereduksjon
• opplevelse av å være stabilisert, fysisk og psykisk, på den nye vedlikeholdsdosen
• endringer i bivirkninger
• endringer kognitivt, fysisk eller psykisk
• utfordringer knyttet til gjennomføring av nedtrappingen (sosialt, praktisk m.m.)
• plager som kan oppstå som følge av nedtrappingen (f.eks. søvnvansker), og om det er behov for utredning og behandling av dem
• ønsker og behov for forsterket psykososial oppfølging (poliklinisk, opphold i enhet for avrusning og stabilisering, vurdering for behandlingsopphold i døgnenhet m.m.)

Legen og pasienten tar stilling til om pasienten:

• ønsker ny dosereduksjon 
• er klar for ny dosereduksjon 
• har behov for en lengre stabiliseringsperiode på nåværende dose 
• har behov for doseøkning 

Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at intervallet mellom dosereduksjonene bør være minimum to uker. 

Buprenorfin sublingvaltabletter – momenter ved utarbeidelse av nedtrappingsplan

Rekvirering av sublingvaltabletter med 0,2 eller 0,4 mg eller plaster med styrke mellom 5 og 30 mcg per time til bruk som substitusjonslegemiddel under nedtrapping er utenfor godkjent indikasjon (off label). Ved vurdering av bruk av legemidlene informeres pasienten om at produsenten ikke har undersøkt legemiddelets effekt og sikkerhet som substitusjonslegemiddel, men kun som legemiddel mot smerter. Ved beslutning om bruk vurderes effekten regelmessig, f.eks. ukentlig, i dialog med pasienten. 

Nedtrapping fra buprenorfin depotinjeksjon

Ved ønske om nedtrapping hos pasienter som bruker buprenorfin depotinjeksjon foreslås det å skifte til buprenorfin sublingvaltabletter, for så å trappe ned som anbefalt over. Nedtrapping kan også gjøres ved bruk av depotinjeksjoner i reduserende doser, eventuelt supplert med sublingvaltabletter, slik det foreslås i de australske retningslinjene for behandling med buprenorfin depotinjeksjon (gov.au, PDF). Det foreligger på tidspunkt for publisering av denne anbefalingen lite klinisk erfaring og brukererfaring med de ulike måtene å trappe ned på. Ifølge de australske retningslinjene foreligger det heller ikke forskning på nedtrapping fra buprenorfin depotinjeksjon.

Metadon – momenter ved utarbeidelse av nedtrappingsplan

Nedtrapping av peroral morfin med 24 timers virkningstid

Nedtrapping bør skje planmessig og langsomt. Dosereduksjon anbefales ikke med mer enn ca. 10% ved hver doseendring. Det vil bety dosereduksjoner på 30 mg, 60 mg eller 90 mg ved hver doseendring ned til 240 mg ved en kombinasjon av 90 mg og 150 mg kapsler peroral morfin med 24 timers virkningstid (se regneeksempel under "Praktisk" i anbefaling om opptrapping). Ved videre nedtrapping eller tidligere i nedtrappingen (der det er behov for lavere doser enn 30 mg ved hver dosereduksjon) skiftes det til peroral morfin med 12 timers virkningstid fordi peroral morfin med 24 timers virkningstid kun er tilgjengelige som 90 mg og 150 mg depotkapsler (ved tidspunktet for justeringen av retningslinjen). Konverteringsfaktor ved skifte fra peroral morfin med 24 timers virkningstid til peroral morfin med 12 timers virkningstid er: 0.66-1.0. Ved skifte under nedtrapping tilpasses konverteringsfaktor til mellom 0.66 og 1.0 for å unngå brå reduksjon eller økning av dose. Nedtrappingen kan gjennomføres poliklinisk, men deler av den kan også gjøres i døgnenhet dersom dette vurderes som nødvendig.

• Pasienten bør følges tett av helsepersonell med kliniske observasjoner og fortløpende vurdering av symptomer på over- eller underdosering i løpet av samme døgn og påfølgende dager.
• For videre nedtrapping med peroral morfin med 12 timers virkningstid lages et langsomt og planmessig nedtrappingsforløp i samarbeid og dialog med pasienten som i de fleste tilfeller gjennomføres poliklinisk der det ikke foreligger andre indikasjoner for videre innleggelse. 
• Langsom nedtrapping og regelmessig kontakt med lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell kan gi pasienten trygghet og rask doseøkning ved ønske og behov. 
• Forlenget intervall mellom dosereksjonene vurderes i siste fase av nedtrappingen som er en særlig krevende fase for pasienten. Re-innleggelse kan vurderes i siste fasen av nedtrappingen.
• Beslutningene tas av lege i TSB.

En systematisk oversikt (Dalsbø et al., 2017) identifiserte ingen relevante studier om effekter og bivirkninger ved nedtrapping sammenlignet med ikke nedtrapping, hos pasienter under substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin.

Oppsummert forskning finner at personer med opioidavhengighet utenfor substitusjonsbehandling har økt risiko for overdosedødsfall og død av alle årsaker, sammenliknet med å være i substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021). Risikoen er særlig forhøyet de første ukene etter endt substitusjonsbehandling (Santo et al., 2021).

Klinisk erfaring, brukererfaring og kvalitativ forskning peker i retning av at nedtrapping og avslutning av bruk av substitusjonslegemiddel uten tilbakefall til bruk av heroin eller andre opioider er mulig for motiverte pasienter, og at det kan gi økt livskvalitet (Wangensteen 2015, Eklund et al., 1994,), også etter 15 år (Hiltunen et al., 2011). Pasienter som ble tvunget til å slutte på grunn av at de ikke fulgte "reglene" (non-compliance) i behandlingen, hadde sammenligningsvis lavere livskvalitet og høyere bruk av illegale rusmidler etter 15 år (Hiltunen et al., 2011).  

Klinisk erfaring og brukererfaring er også at risikoen for tilbakefall under nedtrapping er stor. I SERAF rapport 2/2018, "Exit LAR, en kunnskapsoppsummering (uio.no, PDF)" (Waal et al., 2018) skriver forfatterne blant annet at den "overveiende konklusjon av forskning om LAR er at behandlingen skal være uten tidsgrenser", og at "sider ved behandlingen som svekker livskvaliteten og et ønske om å slutte skal tas på alvor".

En kanadisk kohortstudie (Nosyk et al., 2012) fant at sannsynligheten for å lykkes med avslutning av bruk av substitusjonslegemiddel uten tilbakefall var størst ved nedtrapping over 52 uker eller mer. Sannsynligheten for å lykkes var høyere hvis nedtrappingen gikk over 12-52 uker enn hvis varigheten var 12 uker eller kortere. I en norsk deskriptiv studie (Clausen et al., 2014) basert på retrospektiv journalgjennomgang, fant de at majoriteten av de som var rusfrie etter opp mot to år hadde gjennomført en planlagt nedtrapping, mens de som hadde avsluttet behandlingen uten planlagt nedtrapping levde med tidvis ukontrollert rusmiddelbruk.

En svensk kohortundersøkelse (Eklund et al., 1994) fant at pasienter som trappet ned og avsluttet behandling med metadon kunne bruke 2-3 år på prosessen. I en Cochrane systematisk oversikt fant Amato et al. at flertallet av pasientene, som også inkluderte pasienter som ikke var i LAR, hadde tilbakefall til bruk av heroin etter rask nedtrapping, på inntil 30 dager (Amato et al., 2013).

Klinisk erfaring, brukererfaring og forskning tilsier at sannsynligheten for å lykkes med nedtrapping og avslutning av substitusjonslegemiddel uten tilbakefall er økt dersom pasienten har stabilt god rusmestring over tid før nedtrapping og dersom pasienten selv får styre tempoet i nedtrappingen (Eklund et al., 1994, Hiltunen et al., 2011, Wangensteen et al., 2015). Et suksesskriterium er motivasjon til å slutte, og har "stabile rammer rundt seg under nedtrappingen" (Wangensteen et al., 2015).

Klinisk erfaring og brukerfaring støtter opp om at en ordnet livssituasjon, rusfritt nettverk, meningsfullt livsinnhold og pasientens sterke eierskap til beslutningen om nedtrapping øker sannsynligheten for å lykkes. Erfaring tilsier også at press fra andre eller misnøye med behandlingen som årsak til ønsket om nedtrapping, pågående skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler, kontakt med rusmiljø og lite meningsgivende livsinnhold er faktorer som er forbundet med forhøyet risiko for tilbakefall og lav sannsynlighet for å lykkes.

I utarbeidelsen av SERAF rapport 2/2018, "Exit LAR, en kunnskapsoppsummering (uio.no, PDF)" (Waal et al., 2018) ble det funnet lite forskning som sammenlignet poliklinisk nedtrapping eller nedtrapping under opphold i døgnenhet. Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter ved langvarig poliklinisk nedtrapping gis mulighet til å mestre sin hverdag med de endringer som gjentatte dosereduksjoner kan medføre. Erfaringen er også at noen vil kunne ha behov for opphold i døgnenhet ved nedtrapping fra lave vedlikeholdsdoser (fra om lag 30-40 mg metadon og 4-6 mg buprenorfin).

Pasienter som har avsluttet sin bruk av substitusjonslegemiddel etter nedtrapping er i risiko for tilbakefall til bruk av opioider (Waal et al., 2018). Ved et tilbakefall er det risiko for alvorlige konsekvenser (f.eks. skade på relasjoner til nære andre, negative konsekvenser for arbeid og utdanning, sykdom, død). Ved å tilby pasienten poliklinisk oppfølging i minimum seks måneder, og lenger ved ønske og behov, kan risikoen for tilbakefall til bruk av opioider reduseres.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Samarbeidende personell

Samarbeidende personell gir lege informasjon om pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler, innhentet gjennom observasjon og dialog med pasienten. I henhold til Helsedirektoratets rundskriv som utdyper lov om helsepersonell § 25 (lovdata.no), kan samarbeidende personell for eksempel være kommunal helse- og omsorgstjeneste, helsepersonell i apotek, eller helsepersonell i andre velferdstjenester som foretar relevante observasjoner og har dialog med pasienten, som del av samarbeidet om helsehjelpen til pasienten.

Utlevering av substitusjonslegemiddel kan være en god anledning for observasjoner og dialog.

Momenter i kartleggingen av pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler:

• Type, mengde, hyppighet og inntaksform (peroralt, injeksjon m.v.)
• Rusmidlene og de vanedannende legemidlenes funksjon for pasienten
• Påvirkning på atferd, fysisk og psykisk tilstand (f.eks. glede, oppstemthet, aggresjon, sinne, nedstemthet, suicidalitet, psykose, vrangforestillinger)
• Overdose eller annen alvorlig rusrelatert hendelse
• Endringer siden forrige kartlegging

Dudit-E (rop.no, PDF) kan brukes i kartleggingen.

Momenter ved observasjon av ruspåvirkning:

• sedasjon, respirasjonsdepresjon
• ustø gange, langsomme bevegelser, annen påvirkning av motorikk
• størrelse på pupillene
• ukritisk atferd
• ser ting ikke andre ser, hører stemmer
• kognitiv påvirkning, forvirring, vansker med å føre en sammenhengende samtale

Observasjonsfunnene kan ha andre årsaker enn rus, for eksempel somatisk eller psykisk sykdom, og bør utredes og behandles ved behov i samarbeid med relevante tjenester og aktører.

Gjentatt observasjon over tid gir et bilde av hva som er pasientens vanlige tilstand, og om den er stabil eller endret.  

Situasjoner hvor det som oftest ikke er behov for urinprøver:

• Ved inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell 5-7 dager per uke
• Hos pasienter med stabilt fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i over ett år. Urinprøver vurderes ved bekymring for tilbakefall.

Eksempler på behandlings- eller kontrolltiltak som kan vurderes som alternativ til urinprøver

• økt hyppighet av kontakt med helse- og sosialfaglig personell for dialog og observasjon
• økt hyppighet av inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn
• ikke iverksette eller avslutte behandlingstiltaket (f.eks. økning i ta-med-hjem doser eller behandling med benzodiazepiner), dersom urinprøver er vurdert som et nødvendig vilkår for tiltaket
• om spyttprøver kan være et alternativ

Eksempler på hvorfor urinprøver kan være nødvendig for å sikre forsvarlig behandling og oppfølging

• når det er konkret grunn til å tro at pasienten tilbakeholder informasjon om sin bruk av rusmidler og vanedannende legemidler (f.eks. at pasienten ikke vil oppgi slik informasjon eller ved misforhold mellom det pasienten sier og atferden som observeres)
• når et behandlingstiltak (f.eks. økning i ta-med-hjem doser) i kombinasjon med rusmiddelbruk kan øke risikoen for alvorlige rusrelaterte hendelser (f.eks. overdose, psykose, ulykker, sykdom som skyldes feilbruk av substitusjonslegemiddelet)
• når det foreligger sykdomstilstand (f.eks. kognitiv svikt, alvorlig psykisk lidelse) eller bruk av rusmidler i et omfang som gjør at pasienten ikke er i stand til å huske hva han eller hun har brukt av rusmidler

Ved avleggelse av urinprøve under påsyn:

• er prøvetaking forhåndsavtalt og forutsigbart
• møter pasienten samme helsepersonell i størst mulig grad
• hensyntas pasientens ønske om mann eller kvinne som prøvetaker
• ivaretar toalettets plassering i lokalet pasientens behov for diskresjon

Rusmiddeltesting

I Helsedirektoratets prosedyrer for rusmiddeltesting beskrives rusmiddeltesting av biologisk materiale. Veilederen beskriver forskjeller mellom medisinske og sanksjonære rusmiddeltester. Det gis beskrivelse av fordeler og ulemper ved ulike prøvematerialer.

Spesialister i klinisk farmakologi har spesialkompetanse på rusmiddeltesting og kan kontaktes ved behov. De fleste universitetssykehusene og noen andre sykehus og laboratorier har kliniske farmakologer ansatt.

Pasientens klageadgang

Pasienten kan klage på helsehjelpen, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Ved samtidig bruk av substitusjonslegemiddel og rusmidler eller vanedannende legemidler er det økt risiko for overdose (Edvardsen og Clausen, 2020) og andre alvorlige rusrelaterte hendelser. Legen trenger derfor informasjon om pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler for å gjøre vurderinger av faglig forsvarlig behandling.

Dialog med pasienten kan gi informasjon om hvilke rusmidler som er brukt, på hvilke tidspunkt, i hvilken dose og inntatt på hvilken måte, samt hvordan pasienten påvirkes av bruken. Dialog gir også informasjon om sosiale forhold, kognitiv funksjon, somatisk sykdom, psykisk sykdom og annet som har betydning for vurderinger av forsvarlig behandling og oppfølging.

Observasjon gir informasjon om hvordan bruk av rusmidler og vanedannende legemidler påvirker pasienten. Observasjonsfunnene kan bringes inn som tema i dialogen med pasienten.

Urinprøver gir objektiv informasjon om hvilke typer rusmidler eller vanedannende legemidler pasienten har brukt i dagene/ukene før prøvetaking. Se Helsedirektoratets prosedyrer for rusmiddeltesting.

Helsepersonell har plikt til å yte pasienten forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, i henhold til lov om helsepersonell § 4 (lovdata.no). I rundskriv om helsepersonelloven er innholdet i denne regelen utdypet. LAR-forskriften § 8 (lovdata.no) gir lege i spesialisthelsetjenesten adgang til å kreve at pasienten skal avlegge urinprøve, blodprøve eller prøver av annet biologisk materiale dersom det ansees nødvendig for å oppfylle kravet om forsvarlig helsehjelp.

Kontrollordninger kan fra behandlers perspektiv vurderes å være en nødvendig del av å kunne gi trygg og forsvarlig behandling, samtidig kan det bidra til mistillit og være skadelig for relasjonen mellom pasient og behandler (Steiro et al., 2020). Kontrollordningene kan få pasienter til å føle seg fanget og umyndiggjort, og pasientene kan i samtale med behandlere tilbakeholde informasjon av frykt for sanksjoner (Steiro et al., 2020). Klinisk erfaring og brukererfaring er at krav om urinprøver for mange pasienter oppleves inngripende og kan virke negativt på relasjonen mellom pasient og behandler. Erfaringen er at kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler ved observasjon og dialog kan understøtte brukermedvirkning og kan oppleves som mindre inngripende enn å avlegge urinprøver.

Behandlingseffekten av bruk av urinprøver som kontrolltiltak i LAR er lite undersøkt (Hov et. al., 2016). Forfatterne identifiserte ingen studier som rapporterte på retensjon i behandling ved bruk av urinprøver, eller på bruk av andre biologiske tester som kontrolltiltak i LAR.

Av de som i proLAR Nett sin brukerundersøkelse (Welle-Strand et al., 2021) oppga å avlegge urinprøver, svarte 22% at de "ikke så noen hensikt i å avlegge urinprøver". I proLARs brukerundersøkelse fra 2013 (Brun et al., 2016) svarte en tredjedel av pasientene at de opplevde at hensynet til verdighet og diskresjon ved avleggelse av urinprøver ikke var ivaretatt.

I de tilfeller det kreves urinprøver er prøvene vurdert å være nødvendige for å sikre forsvarlig behandling og oppfølging. For å sikre tilstrekkelig tillit til analysesvarene kan det kreves at urinprøvene avlegges under påsyn av helsepersonell (LAR-forskriften § 8). Forskriftens formulering om at "hyppigheten av prøvetakingen skal begrenses til det som er nødvendig for å sikre en faglig forsvarlig oppfølging av pasienten" beskriver sentrale vilkår for normeringen av faglig praksis ved vurdering av urinprøver. Legen må gjøre en individuell helhetsvurdering av om vilkåret om at urinprøver er "nødvendig for å sikre en faglig forsvarlig oppfølging av pasienten" er innfridd. Siden urinprøver kan være inngripende må begrunnelsen for en beslutning om urinprøver stå i et rimelig forhold til hvor inngripende tiltaket oppleves av den enkelte pasient, og alternativ til urinprøver for å sikre forsvarlig behandling må vurderes.

Det foreligger mer klinisk erfaring og brukererfaring med urinprøver enn spyttprøver og andre biologiske prøver. Spyttprøver kan være dyrere å analysere, og analysemuligheter er mindre tilgjengelig sammenlignet med urinprøver. En norsk undersøkelse (Vindenes et al., 2011) så på grad av samsvar mellom analyse av rusmidler i spytt og urin fra 45 pasienter i LAR i Norge. De største avvikene fant man for cannabis, benzodiazepiner og morfin, hvor det var lavere grad av påvisning i spytt enn i urin. Motsatt var det høyere grad av påvisning av heroinmetabolitten 6-MAM og amfetamin i spytt enn i urin. Konsentrasjonsnivåer i spytt er foreløpig mindre studert enn blod/urin, slik at fortolkning av analyseresultater kan være vanskeligere (Helsedirektoratets prosedyre for rusmiddeltesting, s 9).

Spyttprøver kan imidlertid oppleves mindre inngripende og kan også gi den nødvendige informasjonen om pasientens bruk av rusmidler og vanedannende legemidler. I likhet med avleggelse av urinprøver, kan spyttprøver kun kreves når det regnes som en nødvendig del av å sikre forsvarlig oppfølging (LAR-forskriften § 8 (lovdata.no) ).

Begrunnelse for hvorfor det er aktuelt å vurdere krav om urinprøver ved ta-med-hjem doser og ved samtidig behandling med andre vanedannende legemidler

Ved økning i ta-med-hjem doser av pasientens substitusjonslegemiddel reduseres hyppighet av observasjon og dialog med pasienten. Legens kontroll over substitusjonslegemiddelet reduseres og mer ansvar legges på pasienten for forsvarlig oppbevaring, håndtering og bruk. Risikoen for feil bruk av substitusjonslegemiddelet og for at samtidig bruk av substitusjonslegemidler og rusmidler kan forårsake alvorlige rusrelaterte hendelser som overdose, psykose eller ulykker, kan øke.

Ved tilbakefall til skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler hos pasient som har vært uten slik bruk over tid, er det erfaringsmessig også risiko for andre alvorlige konsekvenser, som skade på relasjoner til nære andre, for arbeid og utdanning med mer.

Oppsummert forskning antyder at det kan være økt risiko for død hos pasienter i LAR som rekvireres benzodiazepiner sammenliknet med pasienter som ikke rekvireres benzodiazepiner, men funnene er usikre (Hestevik et al., 2021). Hos pasienter i LAR som behandles med benzodiazepiner kan bruk av rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de rekvirerte øke risikoen for overdose (Edvardsen og Clausen, 2020).

Vurderinger av forsvarlighet ved samtidig bruk av substitusjonslegemiddel i LAR og sentralstimulerende legemiddel ved ADHD er gitt i nasjonal faglig retningslinje om ADHD.

Frivillige urinprøver

Pasienten kan samtykke til urinprøver og prøver av annet biologisk materiale, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no).

Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at for noen pasienter kan rusmiddeltesting brukes som del av det terapeutiske arbeidet og gi motivasjon for avhold eller redusert bruk av rusmidler. Tilgjengelig forskning viser ingen forskjell i bruk av rusmidler eller i pasienttilfredshet hos pasienter som avlegger urinprøver i behandling, sammenlignet med pasienter som ikke avlegger urinprøver (Hov et. al., 2016). 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Utleveringssted

Med utleveringssted menes sted for utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn. Utleveringssted kan være:

• apotek
• kommunalt tjenestetilbud, f.eks. hjemmesykepleie, ambulante team, booppfølging, sentre for utlevering og sosialfaglig oppfølging, allmennlegekontor
• poliklinikker i spesialisthelsetjenesten, f.eks. LAR-poliklinikk, DPS, ambulant oppfølging fra helse- og sosialfaglig personell i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

Vurdering av utleveringssted for pasienten gjøres tverrfaglig av lege og annet tverrfaglig spesialisert personell i TSB, i dialog med pasienten.

Valg av utleveringssted hensyntar lokale muligheter og tilpasses, så langt som mulig, pasientens funksjonsnivå, ønsker og behov i behandling og rehabilitering. Tidspunkt for utlevering og inntak under påsyn søkes tilpasset den enkelte pasients hverdag (utdanning, jobb, familie, samvær med barn, deltakelse i aktivitetstilbud og andre behandlings- og rehabiliteringstiltak).

Det vurderes om utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn kan kombineres med andre helse- og omsorgstjenester til pasienten. For eksempel behandling for hepatitt C, da det kan bidra til at flere pasienter gjennomfører behandling og blir varig virusfrie (Fadnes et al., 2021).

Hyppighet av inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn

Under opptrapping og de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose inntas substitusjonslegemiddelet under påsyn av helsepersonell 5-7 dager per uke.

Etter de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose inntas substitusjonslegemiddelet under påsyn: 

• 5-7 dager per uke ved omfattende og avhengighetspreget bruk av rusmidler, når bruken gir risikofylt påvirkning av pasienten. F.eks. ved høye doser av benzodiazepiner som klonazepam eller alprazolam, alkohol eller sentralstimulerende rusmidler (amfetamin, kokain). 
• 2-4 dager per uke ved avhengighetspreget, men stabil og lavgradig bruk av rusmidler, når bruken gir lite risikofylt påvirkning. F.eks. ved stabil bruk av lave til moderate doser av benzodiazepiner som oxazepam eller diazepam, eller cannabis.
• 1-3 dager per uke ved behandling med benzodiazepiner, uten skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i 1 år. Deretter 2-4 dager per måned 
• 1 dag per uke ved inntil ett års varighet av fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler
• 1-4 dager per måned ved stabilt fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i 1-5 år
• Mellom 1 dag per måned og 1 dag per år ved stabilt fravær av skadelig og avhengighetspreget bruk av rusmidler i 5 år eller mer. Avslutning av regelmessige inntak under påsyn kan vurderes. Substitusjonslegemiddelet utleveres som regel ikke for mer enn 1 måneds forbruk om gangen.

Hyppigere inntak under påsyn enn angitt i kulepunktene vurderes dersom pasientens evne eller mulighet til trygg oppbevaring er redusert, eller dersom pasienten gjør legemiddelet tilgjengelig for tredjepart (lekkasje). 

Ulike substitusjonslegemidler og legemiddelformer kan gi ulik risiko for overdose og andre alvorlige rusrelaterte hendelser ved bruk hos både pasienten og ved eventuell videreformidling til tredjepart, se anbefaling om valg av substitusjonslegemiddel. Disse forskjellene hensyntas i den individuelle vurderingen av valg av hyppighet av utlevering og inntak under påsyn. For eksempel kan det kreves hyppigere inntak under påsyn ved bruk av metadon eller unntaksvis bruk av peroral morfin med 12 eller 24 timers virkningstid enn ved bruk av buprenorfin.

Ved unntaksvis bruk av langtidsvirkende morfin med inntil 12 timers virkning som substitusjonslegemiddel (ved opp- og nedtrapping og skifte mellom ulike substitusjonslegemidler) inntas legemiddelet 2-3 ganger daglig. Det medfører et høyere antall inntak under påsyn, enn om pasienten bruker et substitusjonslegemiddel som inntas én gang daglig. For eksempel vil inntak av metadon under påsyn én gang daglig fire dager per uke, som regel kunne tilsvare inntak av morfin under påsyn 2-3 ganger daglig, fire dager per uke. Alternativt kan pasienten ha inntak av morgendosen under påsyn 5-6 dager per uke, med tilsvarende færre inntak av kveldsdosene under påsyn. 

Pasientens atferd ved fremmøte

Hvis personalet oppfatter at pasienten er ruspreget på en slik måte at det vurderes som uforsvarlig å gi dose, kontaktes rekvirerende lege. Dersom rekvirerende lege ikke kan nås, vurderes overdosefaren før eventuell halv eller hel dose av substitusjonslegemiddelet inntas under påsyn. 

Hvis halv dose gis, kan man eventuelt avtale med pasienten å komme tilbake etter noen timer for å få vurdert om resten av dosen kan gis. "Ta med hjem"-doser utleveres ikke i slike situasjoner. 

Hvis pasienten står på peroral morfin med 12 eller 24 timers virkningstid, og rekvirerende lege ikke kan nås, vurderes overdosefaren før eventuell halv eller hel dose ved hvert oppmøte inntas under tilsyn. "Ta med hjem"-doser utleveres ikke i slike situasjoner. 

Utleveringsordning ved ferie- eller jobbreiser

• Pasienten orienterer om ønske og behov for reise i forbindelse med ferie eller jobb i tilstrekkelig tid før reisen finner sted til at helse- og sosialfaglig personell i samråd med lege kan etablere en individuelt tilpasset og forsvarlig utleveringsordning for den aktuelle tidsperioden. Ved behov avtales utleveringsordning for pasienten ved apotek, eller eventuelt i en behandlingsenhet på det stedet pasienten skal oppholde seg.
• Ved planlegging av reise utenlands gis pasienten informasjon om regler og råd ved utførsel av legemidler (helsenorge.no), med særlig fokus på utførsel av legemidler med narkotiske virkestoffer (legemiddelverket.no) og Schengenattest (legemiddelverket.no).

Trygg oppbevaring av substitusjonslegemiddelet

Ved ta-med-hjem doser; kartlegg i forbindelse med evaluering av pasientens behandlingsplan om barn eller andre bor eller kommer på besøk i den husstanden hvor pasienten bor eller midlertidig oppholder seg.

Lege eller annet helse- og sosialfaglig personell i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) gir pasienten informasjon om:

• den som har legemidler i sin besittelse plikter å oppbevare dem forsvarlig, jf.  legemiddelloven § 29 (lovdata.no). Den som forsettlig eller uaktsomt bryter regelen kan straffes med bøter eller fengsel i 3 måneder, jf. legemiddelloven § 31 første ledd. 
• at det er høy risiko for død ved forgiftning dersom barn eller andre inntar pasientens substitusjonslegemiddel
• praktiske løsninger for trygg oppbevaring av substitusjonslegemidlene hjemme (f.eks. medisinskap med lås) og på reise (f.eks. medisinskrin med lås)

Informasjonen gjentas regelmessig og ved endring i pasientens livssituasjon.

Informasjonen gis av allmennlege når denne er overlatt ansvaret for utleveringsordningen.

Lekkasje

Substitusjonslegemidler kan være en ettertraktet vare på det illegale opioidmarkedet (lekkasje).

Ved oppstart i LAR og senere i behandlingen gir lege eller annet helse- og sosialfaglig personell i TSB informasjon og veiledning til pasienten om at:

• det er høy risiko for død ved forgiftning dersom personer som ikke er tilvent opioider inntar pasientens substitusjonslegemiddel
• substitusjonslegemidlene kan bidra til utvikling av opioidavhengighet hos personer som ikke allerede er avhengige
• ved salg eller deling må pasienten påregne hyppigere inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn, og/eller forsterkete kontrollrutiner ved inntak under påsyn
• pasienten har plikt til å oppbevare substitusjonslegemidlene forsvarlig, jf. legemiddelloven § 29 (lovdata.no). Den som forsettlig eller uaktsomt bryter regelen kan straffes med bøter eller fengsel i 3 måneder, jf. legemiddelloven § 31 første ledd

Det nedtegnes i pasientens journal at informasjon og veiledning er gitt.

Utleveringsordning hos pasienter i LAR som er til soning i fengsel

Helsedirektoratet og Kriminalomsorgsdirektoratet har i fellesskap utarbeidet et brev for ansvars- og oppgavefordeling for utlevering av substitusjonslegemidler til pasienter i LAR under soning.

Klinisk erfaring og brukererfaring er at risikoen for at tredjepart kan utvikle opioidavhengighet, er forhøyet under soning. Substitusjonslegemidler inntas derfor under påsyn av helsepersonell, eller annet personell med delegert myndighet, 7 dager per uke.

Pasientens klageadgang

Pasienten kan klage på helsehjelpen, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Rettslig grunnlag

Legens myndighet til å beslutte individuell utleveringsordning og til å beslutte inntak under påsyn har to hovedformål. Det ene formålet er å sikre pasienten nødvendig og forsvarlig behandling og rehabilitering (lovdata.no). Det andre formålet er å hindre lekkasje av legemidlene til det illegale markedet og at legemidlene inntas av andre enn pasienten selv. Se LAR-forskriften § 7 (lovdata.no). Adgangen til å vektlegge slike hensyn som ikke direkte er knyttet til å sikre pasienten forsvarlig behandling og rehabilitering, må ikke anvendes i større grad enn det som ansees nødvendig for å hindre lekkasje og at legemidlene inntas av andre enn pasienten selv, etter en konkret vurdering.

Valg av individuelle utleveringsordninger for legemidler skal i utgangspunktet besluttes ut fra hva som vil være forsvarlig av hensyn til pasientens behandling og rehabilitering, se merknad til § 7 i LAR-forskriften (lovdata.no). For å sørge for at utleveringsordningen er best mulig tilpasset pasientens individuelle behov gjennom hele behandlings- og rehabiliteringsforløpet, bør pasienten få mulighet til aktiv medvirkning og påvirkningsmulighet på utleveringsordningen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Informasjon om aktuelle utleveringsordninger er avgjørende for at pasienten skal kunne medvirke, jf. pasientens rett til informasjon i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata.no).

Begrunnelsene for beslutninger om utleveringsordning bør journalføres for å sikre at lovlige og relevante hensyn er ivaretatt. Plikten til å føre journal følger av helsepersonelloven kapittel 8 (lovdata.no) om dokumentasjonsplikt og pasientjournalforskriften (lovdata.no).

Inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell

Klinisk erfaring, brukererfaring og forskning viser at behandling med substitusjonslegemiddel og samtidig bruk av rusmidler, og/eller feilbruk av substitusjonslegemiddelet (f.eks. injeksjon eller inntak av for høy dose), kan føre til overdose eller annen alvorlig rusrelatert hendelse.

Inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn 5-7 dager per uke anbefales ved oppstart, under opptrappingen og i de første 4-6 ukene på vedlikeholdsdose i LAR, for å sikre nødvendig kartlegging og utredning av pasientens ønsker og behandlingsbehov. Utredningen inkluderer kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler. Utredningen danner grunnlag for den individuelle vurderingen av hyppighet av inntak under påsyn etter 4-6 uker.

Det finnes lite forskning som har undersøkt hva som er mest hensiktsmessig av ikke-overvåket inntak sammenlignet med overvåket inntak av substitusjonslegemidler i LAR (Hov et al., 2016). Systematiske oversiktsartikler (Hov et al., 2016; Saulle et al., 2017) finner ingen forskjeller når det gjelder å bli værende i behandling (retensjon), alvorlige uønskede hendelser, bruk av ikke-foreskrevne opioider målt ved urinprøve, og selvrapportert bruk av ulike typer rusmidler. Klinisk erfaring og brukererfaring i Norge tyder på at høy frekvens av inntak under påsyn eller utleveringssted som er lite tilpasset pasientens ønsker eller behov, kan øke risikoen for at pasienten velger seg ut eller faller ut av substitusjonsbehandling. Frafall er forbundet med økt risiko for sykdom (Skeie et al., 2011; Skeie et al., 2013) og død (Clausen et al 2014; Ma et al., 2018).

En britisk registerundersøkelse (Strang et al., 2010) fant redusert antall overdosedødsfall etter innføring av inntak av metadon under påsyn av helsepersonell i England og Skottland. I en dansk registerstudie (Tjagvad et al., 2016) fant forfatterne at i 80 % av overdosedødsfallene hadde pasientene ikke påsyn under inntak av metadon. En annen dansk artikkel (Hesse et al., 2021) støtter opp om disse resultatene. De fant økt risiko for kriminalitet, ikke-dødelig overdose og død hos pasienter i LAR som gikk over fra inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn på behandlingssted, til å få utlevert sitt substitusjonslegemiddel på apotek uten krav til rutiner om inntak under påsyn.

I en systematisk oversikt over pasienterfaringer (Steiro et al., 2020, s 40) fant forfatterne at "å ha et «normalt» liv, med «normale» relasjoner og å kunne gjøre «vanlige» ting var svært viktig for mange av deltakerne, noe LAR i mange tilfeller bidro til. (…) Samtidig beskrev flere at de var bundet til behandlingsregimet, noe som kunne bidra til dårligere etterlevelse fordi de savnet det «frie livet». Noen ønsket seg mer frihet, da behandlingen kunne være et hinder i arbeidsliv, men også vanskeliggjorde muligheter for å reise og ha et «vanlig liv».

Utleveringsordningen er et kompromiss mellom risiko og pasientens ønsker og behov. Jo mer omfattende og risikofylt pasientens bruk av rusmidler er, jo større er risikoen for overdose eller annen alvorlig rusrelatert hendelse, og jo større er behovet for inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell. Hyppige oppmøter for inntak under påsyn gir også økt mulighet for observasjon og dialog med pasienten om bruk og påvirkning av rusmidler.

Grensen mellom nødvendig kontroll og hjelp til normalisering av tilværelsen i et rehabiliteringsforløp kan være vanskelig å trekke. Pasientens bruk av rusmidler, livssituasjon og behov i behandling og rehabilitering kan endre seg; pasientens utleveringsordning evalueres og korrigeres derfor regelmessig.

Siden effekten av den partielle agonisten buprenorfin ikke øker over en viss dose (Walsh et al., 1994) kan det være lavere risiko for overdose ved bruk av rusmidler hos pasienter som bruker buprenorfin som substitusjonslegemiddel, enn ved bruk av metadon eller andre fullagonister.

Klinisk erfaring og brukererfaring fra Covid-19 pandemien er at mange pasienter opplever god nytte av at utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn gjøres ambulant, i eller nært pasientens bosted.

Utleveringsordning hos pasienter i LAR som er til soning i fengsel

Under soning er tilgangen til rusmidler vesentlig lavere enn ellers. Klinisk erfaring er at personer som er avhengig av andre rusmidler enn opioider eller som ønsker rusmidler for å dempe symptomer på psykisk lidelse, kan bruke og utvikle avhengighet av opioider ved lekkasje av LAR-legemidler under soning. Ved valg av utleveringsordning kan det legges vekt på behovet for å sikre en forsvarlig behandling av pasienten, forhindre at legemidlene inntas i strid med legens rekvirering eller at legemidlene blir gjort tilgjengelige for andre enn pasienten selv, jf. LAR-forskriften § 7 (lovdata.no).

Inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell eller deres medhjelper 7 dager i uken er et tiltak for å forhindre lekkasje av substitusjonslegemiddel i fengsel.

Hensynet til tredjepart

Hos personer som ikke er tilvent opioider kan inntak av substitusjonslegemidler medføre forgiftning og død. Informasjon om risiko og ansvar, samt råd om trygg oppbevaring, gis til pasienten av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) for å redusere risiko for at andre personer (f.eks. barn) får tilgang til pasientens substitusjonslegemiddel.

En systematisk oversiktsartikkel fra Cochrane Library (Saulle et al., 2017) fant liten forskjell i  tilgjengelighet for tredjepart på det illegale markedet (lekkasje) når de sammenlignet en gruppe pasienter som inntok substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell med en gruppe som inntok uten påsyn. Én RCT (n=293) ble inkludert og kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert som svært lav.

I en brukerundersøkelse hos pasienter i LAR (Brun et al., 2016) svarte 28% at de "noen gang har solgt eller gitt bort LAR-medisinen". Grunnene var «for å hjelpe» hos 79%, «på grunn av dårlig økonomi» hos 18%, «press fra andre» hos 6% og «andre grunner» hos 5%.

Klinisk erfaring er at informasjon og veiledning til pasienten om risiko for tredjepart, pasientens ansvar, samt at pasienten må påregne skjerpet kontroll ved eventuell deling eller salg av substitusjonslegemiddelet, kan bidra til redusert risiko for lekkasje og til at økt kontroll oppleves forutsigbart.

Lekkasje og det illegale opioidmarkedet

Klinisk erfaring og brukererfaring er at det er svært vanskelig å forutsi og få kjennskap til hvilke pasienter i LAR som selger eller deler sitt substitusjonslegemiddel med andre (lekkasje). Erfaring tilsier at lekkasje ikke trenger å ha sammenheng med hvorvidt pasienten bruker rusmidler eller ikke.

Økt individuell tilpasning av utleveringsordning, også hos pasienter som bruker rusmidler, kan medføre at en større andel pasienter får et økt antall ta-med-hjem doser, som øker den generelle risikoen for lekkasje av substitusjonslegemidler til det illegale markedet.

Klinisk erfaring og brukererfaring under Covid-19 pandemien viser at brukertilfredsheten øker ved økt omfang av ta-med-hjem doser. En undersøkelse av pasienterfaringer under pandemien peker på at økt omfang av ta-med-hjem doser og mindre grad av kontroll med behandlingen ikke synes å ha medført økt forekomst av overdoser (Lid et al., 2021).

Klinisk erfaring og brukererfaring er også at grad av brukertilfredshet med behandlingen har betydning for om pasienter søker seg til og forblir i behandlingen. I en systematisk oversiktsartikkel om pasienterfaringer (Steiro et al., 2020) finner forfatterne at pasienter i LAR kontinuerlig overveier om de positive utfallene ved behandlingen oppveier de negative: "Frihet fra rusmidler veies mot mangelen på frihet som følge av behandlingen. Forbedret livskvalitet vektes mot lav tilfredshet. Maktesløshet veies mot overlevelse."

Økt individuell tilpasning av utleveringsordning kan øke risikoen for lekkasje av opioider (substitusjonslegemidler) til det illegale markedet, men det kan også redusere etterspørselen etter opioider (f.eks. heroin, metadon, buprenorfin) generelt, ved at brukertilfredsheten kan øke og flere pasienter kan søke seg til og forbli i behandling.

Klinisk erfaring og brukererfaring er at den største delen av etterspørselen etter opioider som heroin, metadon eller buprenorfin på det illegale markedet utgjøres av personer som er opioidavhengige. En norsk brukerundersøkelse (Brun et al., 2016) finner at 79 prosent av de som gjør substitusjonslegemiddelet sitt tilgjengelig for tredjepart oppgir at årsaken er "for å hjelpe".

Oppsummert forskning (Mattick et al., 2009; Mattick et al., 2014) viser at behandling i LAR fjerner eller reduserer pasientens bruk av heroin og andre opioider. Det samme ser vi i SERAFs årlige spørreundersøkelse om norske pasienter i LAR 2019 (Lobmaier et al., 2020 (uio.no)) og det støttes av klinisk erfaring og brukererfaring. Redusert behov for opioider innebærer redusert etterspørsel etter opioider på det illegale markedet.

Sammenhengen mellom antall pasienter i LAR og utviklingen av bruk og tilgjengelighet av opioider på det illegale markedet kan illustreres ved utviklingen i Bergen i årene 2011 til 2019.

Bruk og tilgjengelighet av rusmidler på det illegale markedet kartlegges flere steder i landet av Kompetansesenter Rus (Korus). Trendanalysene publiseres i "Føre Var"-rapporter. I Bergen har KoRus Vest kartlagt bruk og tilgjengelighet av rusmidler på det illegale markedet siden 2002 (korusbergen.no). Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) kartlegger årlig antall nye pasienter i LAR fra de ulike helseforetakene som del av Statusrapporten (uio.no, PDF). I figuren under er disse opplysningene sammenstilte, for utviklingen i Bergen.

Antall pasienter i LAR og tilgjengelighet til opioider på det illegale markedet i Bergen

Den samlete effekten av substitusjonsbehandling på det illegale opioidmarkedet er sammensatt. Det er sannsynlig at behandlingen både bidrar til økt tilbud (lekkasje) og til redusert etterspørsel. Det er også sannsynlig at behandlingen påvirker graden av tilgjengelighet til de ulike typene av opioider (f.eks. mindre heroin og mer buprenorfin). Økt individuell tilpasning av utleveringsordning kan gi økt risiko for lekkasje av substitusjonslegemidler, men også redusert etterspørsel ved at økt brukertilfredshet kan medføre at flere pasienter med opioidavhengighet søker seg til og blir værende i behandlingen.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Ansvar og tverrfaglig samarbeid

Kartlegging, vurdering og planlegging av psykososial behandling og nedtrapping av benzodiazepiner, og av unntaksvis substitusjonsbehandling, gjøres av lege og øvrig helse- og sosialfaglig personell i dialog med pasienten.

Pasienten gis informasjon og veiledning om:

• benzodiazepinenes bivirkninger og vanedannende egenskaper, inkludert abstinenssymptom som kan forveksles med angst- og søvnlidelser
• økt risiko for overdose ved bruk av benzodiazepiner i kombinasjon med substitusjonslegemiddel og rusmidler
• at bruk av benzodiazepiner i LAR er uforenlig med førerkort (lovdata.no)
• behandlingstilbud for psykososial behandling og nedtrapping
• innhold i vurdering av unntaksvis vedlikeholdsbehandling, se nedenfor

Kartlegging som grunnlag for vurdering av behandling

I dialog med pasienten kartlegges:

• pasientens bruk av benzodiazepiner (type, mengde, hyppighet, varighet og inntaksform) og om legemidlene er rekvirert av lege eller illegalt ervervet
• benzodiazepinenes funksjon for pasienten og om bruken samsvarer med diagnosekriteriene for avhengighet til benzodiazepiner (ehelse.no)
• erfaringer fra tidligere nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling
• pasientens ønsker og mål for behandling og rehabilitering, inkludert motivasjon for nedtrapping
• negative konsekvenser av pasientens bruk av illegalt ervervete benzodiazepiner
• pasientens bruk av rusmidler
• pasientens funksjonsnivå og sykdommer (kognitivt, rus- og avhengighet, psykisk og somatisk)
• pasientens livssituasjon (bolig, økonomi, aktivitet, utdanning, arbeid, familie og sosialt nettverk)
• om pasienten er gravid

Tidligere vurderinger av pasientens bruk av benzodiazepiner leses i pasientens journal.

Diagnose på avhengighet til benzodiazepiner stilles i henhold til diagnosekode F13.2 i ICD-10 (ehelse.no).

Nedtrapping og psykososial behandling

Før start av nedtrapping kartlegges og vurderes:

• hvilke ressurser for psykososial støtte pasienten har i sitt nettverk
• pasientens ønsker og behov for psykososial behandling og oppfølging
• forventede utfordringer ved gjennomføring av nedtrappingen

I behandlingsplanen ved nedtrapping inngår:

• vurdering av behov for kortvarig stabiliseringsfase på rekvirert benzodiazepin, før nedtrapping
• om det er lege i TSB eller allmennlege  som rekvirerer benzodiazepinet og følger opp pasienten under nedtrappingen
• hyppighet av oppfølgingssamtaler mellom pasient og lege
• utleveringsordning av benzodiazepinet; vurder om det er forsvarlig og hensiktsmessig med samme utleveringshyppighet som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR
• nedtrappingsplan, se under
• plan for kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler under nedtrappingen
• plan for pasientens psykososiale utredning og behandling under nedtrappingen i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), i psykisk helsevern eller i kommunen, og om behandlingen gis poliklinisk eller under opphold i døgnenhet
• tiltak ved vanskeligheter med gjennomføring av nedtrappingen (kriseplan)
• plan for avslutning av nedtrapping dersom rekvirering av benzodiazepiner vurderes uforsvarlig eller uhensiktsmessig 

Planen evalueres regelmessig og korrigeres om nødvendig, siden pasientens behov kan endre seg under nedtrappingen.

Oksazepam eller diazepam er foretrukne legemidler ved rekvirering av benzodiazepiner for nedtrapping.

Se Helsedirektoratets retningslinje om avrusning for anbefalinger ved vurdering av nedtrapping poliklinisk sammenlignet med nedtrapping under opphold i døgnenhet.

I nedtrappingsplanen inngår:

• Type benzodiazepin (oksazepam, diazepam) som rekvireres under nedtrappingen. Helsedirektoratets tabell for ekvipotente doser av benzodiazepiner kan brukes ved overgang fra annet benzodiazepin
• Startdose; en dose som ikke gir mer abstinenser enn pasienten kan håndtere og som ikke gir risiko for overdose
• Reduksjon med 10 – 15 % av dosen med 1 – 2 ukers intervaller i innledende fase
• Jo lavere dose desto mer krevende kan nedtrappingen være for pasienten; vurder mindre dosereduksjoner og/eller lengre tidsintervall mellom reduksjonene
• Vurder forlenget tid (f.eks. 2-4 uker) på samme dose ved behov for langsommere nedtrapping enn planlagt, tilstreb å unngå doseøkning

Ved endt nedtrapping og avsluttet bruk av benzodiazepiner tilbys psykososial behandling og oppfølging etter behov.

Dersom pasienten under nedtrappingen ikke ønsker ny dosereduksjon, men ønsker vedlikeholdsbehandling, vurderes det i henhold til punktlisten nedenfor.

Dersom pasienten under nedtrappingen bruker rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de rekvirerte, vurderes forsterkede behandlingstiltak i dialog med pasienten. For eksempel hyppigere poliklinisk oppfølging eller innleggelse i enhet for avrusning og stabilisering. Dersom pasienten ikke ønsker slike tiltak eller de ikke gir ønsket effekt, vurderes fremskyndet nedtrapping og avslutning av behandling med benzodiazepiner

Unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner

Med vedlikeholdsbehandling menes behandling med stabil daglig dose av et benzodiazepin uten plan om nedtrapping. Bruk av benzodiazepiner vedlikeholdes, til forskjell fra nedtrapping med mål om avslutning av bruk av benzodiazepiner.

Oksazepam eller diazepam er foretrukne legemidler. Dosen innstilles slik at den ikke er høyere enn nødvendig og ikke gir risiko for overdose. Dosen fastsettes av lege, etter kartlegging og dialog med pasienten.

Følgende taler for at vedlikeholdsbehandling kan være egnet behandling for pasienten (punktene er veiledende for legens vurdering og listen er ikke uttømmende):

• Mangeårig varighet av avhengighetstilstanden (som regel mer enn fem år)
• Forsøk på nedtrapping og psykososial behandling (poliklinisk og/eller under opphold i døgnenhet) er prøvd, som regel flere ganger, uten vedvarende ønsket effekt og det vurderes som usannsynlig at ytterligere forsøk på nedtrapping og psykososial behandling vil gi annet resultat
• Det er sannsynlig at vedlikeholdsbehandlingen vil redusere skade (redusert/mindre risikofylt bruk av benzodiazepiner, redusert bruk av rusmidler, redusert kriminalitet, redusert kontakt med rusmiljø når dette ikke er ønsket etc), samt bedre pasientens funksjonsnivå og livskvalitet
• Pasienten er gitt og har forstått informasjon om de negative effektene av langvarig bruk av benzodiazepiner, herunder nedsatt kognitiv og motorisk funksjon, og avhengighet
• Det vurderes som sannsynlig at pasienten vil klare å avslutte bruk av andre rusmidler og vanedannende legemidler slik at vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner ikke vil gi risiko for overdose eller andre alvorlige rusrelaterte hendelser
• Det vurderes at pasienten har evne (kognitivt, psykisk og somatisk) og vilje til etterlevelse av behandlingsplanen, inkludert kontroll med utlevering og eventuelle urinprøver under påsyn av helsepersonell

Vurderingen gjøres av lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) etter dialog med pasienten og i samråd med pasientens fastlege og øvrig helse- og sosialfaglig personell som yter helsehjelp til pasienten.

Pasienten gis informasjon om at det ikke foreligger dokumentasjon fra produsent om effekt og sikkerhet for rekvirering av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling (off label), som innebærer at  det er særlig viktig med regelmessige evalueringer av legemidlenes effekt på pasienten.

Kvinner i LAR som er gravide eller ammer tilbys ikke vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner.

I pasientens behandlingsplan ved vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner inngår:

• Ønskete effekter av behandlingen, individuelt kartlagt og vurdert
• Evaluering av om ønskete effekter er oppnådd gjøres ukentlig den første måneden og deretter som minimum ved evalueringspunktene i nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB)
• Forventede utfordringer i etterlevelse av behandlingsplanen og plan for tverrfaglig håndtering (kriseplan) i TSB og i pasientens ansvarsgruppe
• Om det er fastlege lege i TSB som rekvirerer benzodiazepinet og som har ansvar for oppfølging og evaluering av behandlingen
• Type benzodiazepin som rekvireres
• Utleveringsordning av benzodiazepinet; vurder samme utleveringshyppighet som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR
• Plan for kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende legemidler
• Plan for pasientens tverrfaglige og psykososiale oppfølging, i TSB og i pasientens ansvarsgruppe
• Plan for nedtrapping og avslutning av vedlikeholdsbehandlingen dersom den vurderes å være uforsvarlig eller å ikke gi tilstrekkelig nytte

Pasienten kan på et senere tidspunkt trappe ned og eventuelt avslutte behandlingen med benzodiazepiner, dersom det vurderes riktig. Dersom nedtrappingen ikke lykkes tilbys pasienten fortsatt vedlikeholdsbehandling.

Vurdering av avslutning av vedlikeholdsbehandlingen

Ved bruk av rusmidler eller andre vanedannende legemidler enn de som er rekvirert av lege, vurderer legen forsterkede behandlingstiltak i dialog med pasienten og i samråd med øvrig helse- og sosialfaglig personell med behandlingsansvar for pasienten (f.eks. tverrfaglig team i TSB, ansvarsgruppe).

Hvis pasienten ikke ønsker slike tiltak eller de ikke gir ønsket effekt, gjøres en helhetlig og individuell vurdering av om fortsatt vedlikeholdsbehandling gir tilstrekkelig nytte og sikkerhet, eller om behandlingen avsluttes.

Eventuell avslutning av behandlingen gjøres ved nedtrapping.

Pasientens rett til å klage på helsehjelpen

Pasienten opplyses om sin rett til å klage på helsehjelpen, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (lovdata.no), utdypet i Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Bruk av benzodiazepiner kan føre til redusert kognitiv funksjon (Barker et al., 2004). Dagens kunnskap er for mangelfullt til å kunne si noe sikkert, men det antydes tendenser til høyere dødelighet ved forskrivning av benzodiazepiner til personer i LAR sammenlignet med de som ikke rekvireres benzodiazepiner (Hestevik et al., 2021).

Klinisk erfaring er at pasienter i substitusjonsbehandling som er avhengige av benzodiazepiner ofte har flere symptomer på psykisk sykdom, bruker mer rusmidler og har et lavere funksjonsnivå, sammenlignet med pasienter som ikke er avhengige benzodiazepiner. Erfaringen støttes i forskning (Lintzeris et al., 2010). Det er usikkert om disse forskjellene skyldes forskjeller i for eksempel omfang av psykisk sykdom, eller om forskjellen skyldes bruken av benzodiazepiner i seg selv.

Det er sparsomt med forskning på behandling av pasienter som bruker benzodiazepiner i høye doser sammen med rusmidler (Waal et al., 2020).

Ved mål om avslutning av bruk av benzodiazepiner anbefales gradvis nedtrapping fremfor brå seponering. Klinisk erfaring og brukererfaring er at abstinenser og reduksjon av  benzodiazepinets funksjon under nedtrappingen kan være vanskelig å håndtere for pasienten. Målet med den psykososiale behandlingen er å støtte pasienten gjennom abstinenser og hjelpe pasienten til å mestre psykososiale utfordringer på annen måte enn ved bruk av benzodiazepiner.

Klinisk erfaring og brukererfaring er at pasienter som er avhengige av benzodiazepiner kan trenge flere behandlingsforsøk for å lykkes med å redusere eller avslutte bruken. Erfaringen er også at en del pasienter ikke lykkes til tross for gjentatte behandlingsforsøk, men fortsetter å bruke benzodiazepiner som erverves på det illegale markedet. Det er behov for mer forskning på vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner til denne gruppen av pasienter (Waal et al., 2020), blant annet for å se om det påvirker dødelighet hos pasienter i LAR (Hestevik et al., 2021).

I Norge angir 38 % av pasienter i LAR at de har brukt benzodiazepiner siste fire uker (Lobmaier et al., 1/2020, SERAF rapport 1 (uio.no, PDF)). Internasjonalt angis det at mellom 18% - 50 %, i eller utenfor substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet, "misbruker" eller er avhengige av benzodiazepiner  (Lintzeris et al., 2010) og at "misbruk" av benzodiazepiner er 20 ganger hyppigere forekommende i USA hos personer med opioidavhengighet  enn hos befolkningen for øvrig (Votaw et al., 2019).

Klinisk erfaring og brukererfaring er at bruk av illegalt ervervede benzodiazepiner kan medføre:

• bruk av høyere doser enn om legemidlene ble rekvirert, som kan redusere kognitiv funksjon ytterligere og øke risikoen for overdose
• risiko for at benzodiazepinet også inneholder ukjente stoffer som øker risikoen for overdose eller annen alvorlig hendelse
• ustabil tilgjengelighet, som kan øke risikoen for abstinenser
• kontakt med rusmiljøet som kan være til hinder for ønsket rehabilitering

Unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner

50 % av pasientene i LAR i Norge mottok minst én resept på benzodiazepin eller z-hypnotika i 2017 (Vold et al., 2020). Andel pasienter i LAR i Norge som "forskrives benzodiazepiner" har økt fra nær 25% i 2013 til om lag 33% i 2019 (Lobmaier et al., 1/2020, SERAF rapport 1 (uio.no, PDF)). I studier fra andre land ser en at tilsvarende andel av pasienter i substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet rekvireres benzodiazepiner (Hestevik et al., 2021).

Gjennom et systematisk søk etter forskning identifiserte Helsedirektoratet én liten studie (Weizman et al., 2003) som undersøkte effekten av vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner sammenliknet med nedtrapping, hos pasienter under substitusjonsbehandling for opioidavhengighet og samtidig avhengighet til benzodiazepiner. Pasientene fikk velge om de ønsket vedlikeholdsbehandling med laveste stabiliserende dose benzodiazepin eller å trappe ned og avslutte bruken. Pasientene som fikk vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner brukte lavere doser og ervervet i mindre grad benzodiazepiner illegalt, enn pasientene som trappet ned.

Klinisk erfaring og brukererfaring i Norge støtter resultatene til Weizman et al. (2003). Etter mangeårig avhengighet til benzodiazepiner og gjentatte "mislykkete" forsøk på nedtrapping tyder klinisk erfaring at pasientens optimale mestrings- og funksjonsnivå kan være mer oppnåelig ved vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner enn om pasienten fortsetter å bruke benzodiazepiner som er ervervet illegalt.

Det er usikkert om samtidig forskrivning av BZD under LAR-behandling fører til økt risiko for overdosedød (Hestevik og Evensen, 2021). Individuell tilrettelegging, oversikt over eventuell bruk av rusmidler og andre vanedannende legemidler og tett psykososial oppfølging av pasienter som behandles med benzodiazepiner er nødvendig (Weizman et al., 2003).

Oksazepam er det benzodiazepinet som rekvireres hyppigst til pasienter i LAR (Vold et al., 2020), men som sjeldnest påvises ved rusrelaterte forgiftninger (Andersson et al., 2020) og opioidoverdosedødsfall (Edvardsen et al., 2020). Klonazepam rekvireres sjelden til pasienter i LAR (Vold et al., 2020), men forekommer hyppig ved  rusrelaterte forgiftninger (Andersson et al., 2020) og opioidoverdosedødsfall (Edvardsen et al., 2020). Klonazepam er det benzodiazepin som påvises oftest og med høyeste konsentrasjoner blant personer som dør av overdose under LAR-behandling i Norge (Bech et al, 2021).

I såkalte "Føre-Var rapporter" publiserer regionale kompetansesentre i Bergen og Trondheim årlig informasjon om utviklingen av rusmiddeltrender og konsekvenser av rusmiddelbruk over tid ("Føre var" Bergen (cloudfront.no, PDF) og Trondheim (stolav.no). Rapportene viser at klonazepam mange steder er mer tilgjengelig på det illegale markedet enn oksazepam. Dette er i tråd med klinisk erfaring og pasienterfaring og antyder at benzodiazepiner som omsettes på det illegale markedet i større grad sees ved rusrelaterte forgiftninger og overdosedødsfall, enn benzodiazepiner som rekvireres av lege.

For begrunnelse for at oksazepam og diazepam foretrekkes, se nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Rekvirering av benzodiazepiner for nedtrapping eller vedlikeholdsbehandling er "off label", som betyr at legemidlene rekvireres på annen medisinsk indikasjon enn det er markedsføringstillatelse for.

Samme utleveringshyppighet for rekvirert benzodiazepin som for pasientens substitusjonslegemiddel i LAR vurderes fordi benzodiazepinene kan brukes feil (f.eks. injeksjon) eller gjøres tilgjengelig for tredjepart. 

Rekvirering av benzodiazepiner som unntaksvis vedlikeholdsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner skjer utenfor godkjent indikasjon (off label). Det innebærer at produsenten ikke har undersøkt effekt og sikkerhet ved bruk av benzodiazepiner som vedlikeholdsbehandling. Bruken stiller derfor særlige krav til at pasienten gis nødvendig informasjon og til at pasienten følges opp regelmessig med systematiske evalueringer av behandlingens effekt og sikkerhet.

Rettslige forhold

Det rettslige grunnlaget for rekvirering av benzodiazepiner ved benzodiazepinavhengighet hos pasienter i LAR er gitt i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1 (lovdata.no) tredje ledd bokstav d nr. 1 og 2.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering