LP CA MAMAE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN IBU R YANG MENGALAMI CA MAMMAE DENGAN PRE DAN POST OPERASI BIOPSY INSISI DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL WAHAB SAMARINDA KARYA TULIS ILMIAH DI SUSUN OLEH : SITI MUTHMAINNAH 13.113082.1.0801 JAHRANIE PROGRAM STUDI DIPLOMA DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA 2016 BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Kanker adalah penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel jaringan tubuh yang tidak normal. Sel-sel kanker akan berkembang dengan cepat, tidak terkendali, dan akan terus membelah diri. Selanjutnya, sel kanker akan menyusup ke jaringan sekitarnya (invasif) dan terus menyebar melalui jaringan ikat, darah, serta menyerang organ-organ penting dan syaraf tulang belakang (Tim CancerHelps, 2010) Menurut data WHO tahun 2013, insiden kanker meningkat dari 12,7 juta kasus tahun 2008 menjadi 14,1 juta kasus tahun 2012. Sedangkan jumlah kematian meningkat dari 7,6 juta orang tahun 2008 menjadi 8,2 juta pada tahun 2012. Kanker menjadi penyebab kematian nomor 2 di dunia sebesar 13% setelah penyakit kardiovaskular. Diperkirakan pada 2030 insiden kanker dapat mencapai 26 juta orang dan 17 juta diantaranya meninggal akibat kanker, terlebih untuk negara miskin dan berkembang kejadiannya akan lebih cepat.  Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang banyak diderita oleh perempuan baik di negara maju maupun berkembang. Sebanyak 519.000 wanita meninggal pada tahun 2004 karena kanker payudara terjadi di negara berkembang. Selain itu, sebanyak 269.000 kematian karena kanker payudara terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah, dimana sebagian besar wanita dengan kanker payudara didiagnosa pada tahap akhir terutama karena kurangnya kesadaran tentang deteksi dini dan hambatan untuk pelayanan kesehatan. Peningkatan insiden kanker payudara di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah juga dapat disebabkan peningkatan urbanisasi dan adopsi gaya hidup barat. Kanker payudara juga menjadi penyebab utama kematian pada perempuan usia 20-59 tahun di negara-negara berpenghasilan tinggi (Suyatno, 2010) Di Amerika Serikat pada tahun 2005, ditemukan kasus baru berkisar 212.930 kasus dan sekitar 40.870 meninggal. Menurut National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and Result Program insiden kanker payudara meningkat cepat selama dekade ke empat kehidupan. Setelah menopause insiden terus meningkat tapi lebih lambat, puncaknya pada dekade 7 dan 8 dan menurun setelah umur 80 tahun. Insiden juga meningkat pada wanita dengan sosial ekonomi yang lebih tinggi. Rata-rata hidup 5 tahun (5 year survival  rate) tergantung stadium saat diagnosis ditegakkan dan berkisar 100% untuk stadium 0 sampai 16% untuk stadium IV (Taris & Suyatno, 2010) Insiden kanker payudara terus meningkat, saat ini lebih dari 170.000 kasus ditemukan pertahun. Insidennya bervariasi ditiap negara, tertinggi di Swedia dengan rata-rata insiden 129,5/100.000 wanita dan terendah di Jepang 37,0/100.000 wanita (International Opportunities in Cancer Management, SRI International, 1994). Di negara berkembang insiden lebih tinggi di Amerika selatan, Karibia, Asia Barat, dan Afrika Utara (Suyatno, 2010). Di indonesia sendiri, kasus kanker payudara merupakan kasus kanker yang terbanyak setelah kanker leher rahim. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) pada tahun 2010 data kasus rawat inap kanker payudara mencapai 12.014 kasus (28,7%), dan kanker leher rahim 5.349 kasus (12,8%). Menurut Riset kesehatan Dasar (Riskesdas, 2013), sebagian besar keganasan payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah kanker payudara di Indonesia didapatkan kurang lebih 23.140 kasus baru setiap tahun (200 juta populasi) (Suyatno, 2010) Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM, tahun 2008 mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak IIIA dan IIIB sebanyak 43,4%, stadium IV sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak dalam stadium dini. Ini mungkin karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan,  banyaknya iklan yang menerangkan tentang pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnosis seperti mamografi, USG dan kurangnya keterampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara (Suyatno, 2010). Data Rekam Medis Ruang Cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda sendiri didapatkan data jumlah pasien yang dirawat pada 1 bulan terakhir (mei 2016) dengan diagnosa kanker payudara yaitu 18 orang. Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik membuat karya tulis ilmiah yang berjudul : “Asuhan keperawatan pada pasien Ibu R yang mengalami ca mammae dengan pre dan post operasi biopsy insisi di ruang cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda ”. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis membuat suatu rumusan masalah yaitu : “Bagaimanakah Asuhan keperawatan pada pasien Ibu R yang mengalami ca mammae dengan pre dan post operasi biopsy insisi di ruang cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda?”. Tujuan Penulisan Tujuan Umum Tujuan umum penulisan karya tulis ilmiah ini yaitu mendapat gambaran langsung mengenai asuhan keperawatan pada pasien Ibu R yang mengalami ca mammae dengan pre dan post operasi biopsy insisi di ruang cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.  Tujuan khusus Tujuan khusus penulisan karya tulis ilmiah ini yaitu mendapat pengalaman langsung mengenai pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien Ibu R yang mengalami ca mammae dengan pre dan post operasi biopsy insisi di ruang cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, dan menganalisa kesenjangan-kesenjangan antara teori dan kasus khususnya dalam hal: Pengkajian Diagnosa Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Metode Penulisan Metode penulisan karya tulis ilmiah ini adalah menggunakan deskriptif dalam bentuk studi kasus dan dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi dengan menggunakan teknik pengumpulan data sebagai berikut: Wawancara Mengetahui perkembangan kesehatan pasien dengan cara tanya jawab langsung antara perawat, pasien, dan keluarganya. Hal ini dapat menumbuhkan hubungan saling percaya antara  pasien dan perawat, sehingga dapat memudahkan untuk dilakukan pengumpulan data. Observasi Teknik ini dilakukan secara langsung untuk mengenali, mengamati, dan memperoleh data tentang kesehatan pasien yang mengalami ca mammae dengan pre dan post operasi biopsy insisi di ruang cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik ini dilakukan dengan cara keseluruhan dari kepala sampai kaki dan prosedur pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi. Studi Kepustakaan Pada penulisan karya tulis ini penulis menggunakan data- data dan teori yang berhubungan isi karya tulis ini, yang terdiri dari buku-buku dan beberapa sumber lain yang menunjang isi karya tulis ini. Studi Dokumen Data yang diperoleh dari dokumentasi yang terdapat pada catatan keperawatan pasien seperti pencatatan medis, terapi dari dokter ataupun langsung dari laporan perkembangan pasien pada asuhan keperawatan pasien.  Sistematika Penulisan Dalam penulisan KTI ini penulis membagi lima bab, yang membahas antara lain : Bab I terdiri dari, Pendahuluan, yang berisi latar belakang, ruang lingkup bahasan, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. Bab II terdiri dari dasar teoritis yang meliputi konsep dasar penyakit yang terdiri dari pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, penatalaksanaan medis, komplikasi, serta pemeriksaan diagnostik. Bab III membahas tentang kasus pada asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi. Bab IV berisi pembahasan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, serta dokumentasi dan Bab V penutup yang berisi kesimpulan dan saran-saran.  BAB II TINJAUAN PUSTAKA Pengertian Kanker payudara adalah kanker yang paling banyak menyerang perempuan. Berdasarkan estimasi international agency for research on cancer, pada tahun 2020 akan ada 1,15 juta kasus baru kanker payudara dengan 411.000 kematian. Sebanyak 70% kasus baru dan 55% kematian diprediksi terjadi dinegara berkembang (Rasjidi, 2010). Kanker payudara adalah keganasan pada sel-sel yang terdapat pada jaringan payudara, bisa berasal dari komponen kelenjarnya (epitel saluran maupun lobusnya) maupunn komponen selain kelenjar seperti jaringan lemak, pembuluh darah, dan persyarafan jaringan payudara. (Rasjidi, 2010) Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor resiko yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya jenis kelamin, usia, riwayat keluarga, yang pernah menderita penyakit yang sama, usia saat melahirkan anak pertama, gaya hidup (life style) yang tidak sehat, riwayat terpapar radiasi, dan faktor hormonal (Rasjidi, 2009). Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai prevalensi cukup tinggi. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita, hanya saja prevalensi pada wanita jauh lebih tinggi. Jenis kanker yang paling banyak pada wanita adalah  kanker payudara dan kanker leher rahim, sedangkan pada pria adalah kanker paru-paru dan kanker kolorektal. Perbandingan insidensi kanker payudara pada wanita dan pria adalah 100:1 (Taris & Suyatno, 2010) Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau labulus payudara, merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting. Kanker payudara adalah keganasan yang paling sering pada wanita di negara maju dan nomor dua setelah kanker servik di negara berkembang dan merupakan 29% dari seluruh kanker yang di diagnosis tiap tahun. Secara keseluruhan merupakan penyebab kematian nomor dua karena kanker, setelah kanker paru. Klasifikasi kanker payudara dan tipe histologi kanker payudara (Suyatno, 2010), antara lain : Karsinoma ductal in situ (DCIS) merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer, berkisar 15% dari semua kasus baru kanker payudara di USA, In situ berarti ditempat, sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu beberapa pakar meyakini DCIS merupakan lesi precancer. Umumnya lesi tunggal, terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan DCIS risiko juga lebih tinggi untuk menderita kanker payudara kontra lateral. Sangat sedikit  kasus DCIS muncul sebagai massa yang teraba, umumnya didiagnosis dengan mamografi gambaran yang sering berupa mikrokalsifikasi yang berkelompok (clustered microcalcifications). DCIS terkadang muncul sebagai pathologic nipple discharge dengan atau tanpa massa. Dengan terapi tepat dan segera, rata- rata survival lima tahun(five-year survival) untuk DCIS mencapai 100%. Karsinoma lobular in situ (LCIS), ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Insiden tidak sering (4200 kasus pertahun di USA) dan risiko untuk menderita kanker payudara invasif sedikit lebih kecil dibanding DCIS. Disebut juga lobular intraepithelial neoplasia, saat ini kebanyakan pakar meyakini LCIS bukan lesi premaligna, tapi merupakan marker untuk peningkatan risiko kanker payudara. Yang khas pada LCIS adalah lesi multipel dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi payudara. Jarang ditemukan secara klinis ataupun mamografi (tidak ada tanda khas). Karsinoma invasif. Karsinoma payudara invasif merupakan tumor yang secara histologik heterogen. Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat lima varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara. Karsinoma duktal invasive, merupakan 75% dari keseluruhan kanker payudara. Lesi ini ditandai oleh tidak adanya gambaran  histologik yang khusus. Tumor ini konsistensinya keras dan terasa berpasir ketika dipotong. Sering terdapat komponen ductal carcinoma insitu (DCIS) di dalam specimen. Umumnya metastasis ke kelenjar getah bening aksila, metastasis jauh sering ditemukan di tulang, paru, liver dan otak. Prognosis lebih buruk disbanding subtype histologik yang lain (mucinous, colloid, tubular, dan medullar). Karsinoma lobular invasive, merupakan 5%-10% dari keseluruhan kanker payudara. Secara klinis lesi sering memiliki area abnormal yang menebal (ill-defined thickening) di dalam payudara. Secara mikroskopis gambaran yang khas adalah sel kecil tunggal atau Indian file pattern. Karsinoma lobular invasif cenderung untuk tumbuh di sekitar duktus dan lobulus. Multisentris dan bilateral lebih sering terlihat pada karsinoma lobular disbanding karsinoma duktal. Juga metastasis ke kelenjar getah bening aksila, lebih sering metastasis jauh ke tempat yang tidak umum (mening dan permukaan serosa). Prognosis serupa dengan karsinoma duktal invasif. Karsinoma tubular, hanya merupakan 2% dari kanker payudara. Diagnosis ditegakkan bila lebih dari 75% tumor menunjukkan formasi tubule. Jarang metastasis ke kelenjar getah bening aksila. Prognosis sangat lebih bagus dibanding tipe lain.  Karsinoma medullar, merupakan 5%-7% dari kanker payudara. Secara histologik lesi ditandai oleh inti dengan differensiasi buruk, a syncytial growth pattern, batas tegas, banyak infiltrasi limfosit dan plasma sel, dan sedikit atau tanpa DCIS. Prognosis untuk pasien yang murni karsinoma medullar adalah baik, tapi bila bercampur dengan komponen duktal invasif prognosisnya sama dengan karsinoma duktal. Karsinoma mucinous atau kolloid, merupakan 3% dari kanker payudara. Ditandai oleh akumulasi yang menonjol dari mucin ekstraseluler melingkupi kelompok sel tumor. Karsinoma kolloid tumbuh lambat dan cenderung untuk besar ukurannya (bulky). Bila terdapat predominan musinous, prognosis baik. Tipe histologi kanker payudara yang jarang adalah papiler, apocrine,secretory, squamous cell dan spindle cell carsinoma, dan karsinosarkoma.Karsinoma duktal invasif umumnya memiliki area kecil yang mengandung satu atau lebih subtipe ini. Tumor dengan histologik campuran ini berkelakuan sama dengan karsinoma duktal invasif. Berikut tipe histologi yang jarang : Karsinoma metaplastik, kejadiannya jarang, kurang dari 5% dari kanker payudara. Lesi mengandung beberapa tipe sel berbeda yang terlihat tidak khas untuk tipe kanker payudara lain. Gambaran klinis, sering merupakan lesi tunggal yang tumbuh cepat. Mamografi batas tegas, tidak ada klasifikasi  yang dalam beberapa kasus terlihat jinak. Prognosis tipe ini bervariasi. Karsinoma invasif kribiform, merupakan kanker dengan diferensiasi baik terdiri atas sel kecil dan uniform. Kanker ini memiliki gambaran seperti karsinoma tubular dan umumnya prognosis lebih bagus dibanding yang lain. Sekitar 5%-6% karsinoma payudara invasif mengandung komponen ini. Karsinoma papiler, sangat jarang, kurang dari 1%-2% kanker payudara. Ditemukan dominan pada wanita postmenopause, ditandai oleh nodul padat yang sering multiple dan labulated. Diduga prognosis baik (data terbatas). Karsinoma mikropapiler invasif adalah berbeda tapi sulit dikenal, umumnya merupakan massa padat dan immobile. Pada mamografi terdapat gambaran spekula, irregular atau bundar, densitas tinggi dengan atau tanpa mikrokalsifikasi. Insiden sangat jarang kurang dari 3%, prognosis relatif buruk (data terbatas). Etiologi Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun risiko untuk menderita kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai faktor risiko. Yang termasuk faktor risiko kanker payudara adalah :  Jenis kelamin wanita. Insiden kanker payudara pada wanita dibanding pria lebih dari 100:1. Secara umum 1 dari 9 wanita Amerika akan menderita kanker payudara sepanjang hidupnya, Usia. Risiko meningkat dari 1:5900 ke 1:290 antara dekade ketiga dan dekade kedelapan. Wanita usia 60-79 mempunyai kemungkinan menderita kanker payudara 1:14 dibanding wanita usia kurang dari 39 tahun, yang mempunyai kemungkinan 1:14. Riwayat keluarga : Pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali dibanding wanita yang tidak punya faktor risiko ini. Usia saat terkena juga mempengaruhi faktor risiko, pasien dengan ibu di diagnose kanker payudara saat usia kurang dari 60 tahun risiko meningkat 2 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama premenopause menderita kanker payudara bilateral, mempunyai risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama post menopause menderita kanker payudara bilateral mempunyai risiko 4- 5,4 kali. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 atau lebih risiko 2 kali dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun. Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan faktor risiko untuk payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat diagnosis. Risiko ini meningkat pada wanita usia muda. Predisposisi genetikal. Risiko ini berjumlah kurang dari 10% kanker payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat pada Li-Fraumeni syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease, Peutfz-Jeghers  syndrome dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia kurang dari 50 tahun dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Ataxia telangiectasis (Autosomal recessive inheritances) merupakan faktor risiko lain. Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Labular carcinoma in situ (LCIS) pada biopsi. Hal ini merupakan marker untuk terjadinya lesi invasif. Proliferasi benigna dengan hiperplasia atipikal: faktor ini meningkatkan risiko 4 kali. Atipia dan hyperplasia disertai adanya riwayat keluarga risiko meningkat 10 kali. Pada tumor jinak yang menunjukkan ekspresi reseptor estrogen dan progresteron risikonya 3,2 kali (Kahn). Hiperplasia atipikal terlihat pada 10% spesimen biopsi. Radiasi : radiasi pada usia dibawah 16 mempunyai risiko 100 kali, radiasi sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun risiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak bermakna. Lebih kurang 0,1% pasien-pasien yang diradiasi akan timbul sarkoma setelah 5 tahun. Perubahan gaya hidup : diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi alkohol & merokok dan obesitas pada menopause. Hormonal : menarche di bawah 12 tahun risiko 1,7-3,4 kali, menopause usia di atas di atas 55 tahun risiko 1,5 kali. Penggunaan oral kontrasepsi lebih dari 8-10 tahun juga meningkatkan risiko. Evaluasi terhadap postmenopausal hormone replacement therapy pada penelitian kohort terlihat secara umum tidak meningkatkan risiko. Namun Colditz dkk membuktikan adanya peningkatan risiko pada  wanita yang menggunakan hormon replacement therapy diatas 5 tahun (estrogen dengan atau tanpa progestin). Patofisiologi Sel abnormal membentuk klon dan mulai berproliferasi secara abnormal, mengabaikan sinyal yang mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sel tersebut. Kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri invasif, dan terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase (penyebaran kanker) pada bagian tubuh yang lain. Neoplasma adalah suatu proses pertumbuhan sel yang tidak terkontrol yang tidak mengikuti tuntutan fisiologik, yang dapat disebut benigna atau maligna. Pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dapat disebabkan oleh berbagai faktor, faktor-faktor yang dapat menyebabkan kanker biasanya disebut dengan karsinogenesis. Transformasi maligna diduga mempunyai sedikitnya tiga tahapan proses seluler, diantaranya yaitu inisiasi dimana inisiator atau karsinogen melepaskan mekanisme enzimatik normal dan menyebabkan perubahan dalam struktur genetic asam deoksiribonukleat seluler (DNA), promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap agens yang mempromosikan dan menyebabkan  eskpresi informal abnormal atau genetik mutan bahkan setelah periode laten yang lama, progresi dimana sel-sel yang telah mengalami perubahan bentuk selama insiasi dan promosi mulai menginvasi jaringan yang berdekatan dan bermetastase menunjukkan perilaku maligna (Brunner & Suddarth, 2005) Tanda dan Gejala Adapun tanda dan gejala kanker payudara (Taris, 2010) : Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus) atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge) Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus) Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit) Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease). Payudara terasa panas, memerah dan bengkak. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker) Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-awalnya tidak terasa sakit. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara. Penatalaksanaan Medis Terapi non farmakologi Operasi (Pembedahan) Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Modalitas ini memberikan kontrol lokoregional yang dapat dibuktikan dengan pemeriksaan  histopatologi dan dari spesimen operasi dapat ditentukan tipe dan grading tumor, status kelenjar getah bening aksila, faktor prediktif dan faktor prognosis tumor (semua faktor diatas tidak bisa diperoleh dari modalitas lain). Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSM), dan Breast Conserving Treatment (BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda. SSM dan NSM memerlukan rekonstruksi langsung tapi kualitas hidup lebih baik dengan kuratifitas yang hampir sama dengan MRM. Kemoterapi Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal/setempat. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood- brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf pusat. Ada 3 jenis setting kemoterapi yakni adjuvant, neoadjuvant, dan primer (palatif). Radioterapi  Radioterapi (RT) merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi. RT menurunkan risiko rekurrensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara. Walaupun beberapa studi memperlihatkan bahwa RT setelah kemoterapi menghasilkan long term survival yang lebih baik dibanding sebaliknya, namun studi terbaru oleh Bellon et al dan Joint Center randomized trialmemperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kemoterapi pertama dan RT pertama. RT terhadap payudara (dengan dan tanpa area supraclavikula) diindikasikan pada BCT (breast conservation therapy), pasien dengan kelenjar getah bening aksila positif metastasis 4 atau lebih, kontrol lokal pada metastasis disease (perdarahan, ulkus, impending fraktur), tumor besar (> 5cm) dan batas sayatan dekat atau tidak bebas tumor. Indikasi RT pada Protokol PERABOI 2003 adalah : Setelah tindakan operasi BCS Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T> 5cm) Tumor letak sentral atau medial Kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular Hormonal Terapi Hormonal terapi yang mulai dikembangkan sejak satu abad yang lalu, masih paling efektif dan paling jelas targetnya dari  terapi sistemik untuk kanker payudara. Adjuvant hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dan atau progesterone reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status kelenjar getah bening aksila maupun ukuran tumor. ER positif pada sepertiga penderita kanker payudara dan sepertiga kasus rekurren sedang PR positif pada 50% ER positif. Pemberian terapi hormonal pada ER atau PR negatif tidak akan memperbaiki overall survival ataupun disease free survival dan bahkan merugikan pada premenopause. Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Terapi Farmakologi Targeted (Biologik) Terapi Terapi ini ditujukan untuk mengganggu proses yang berperan dalam pertumbuhan sel-sel kanker. Yang termasuk terapi ini untuk kanker payudara adalah : Transtuzumab merupakan antibodi monoklonal yang bekerja langsung di receptor HER2/neu, dan terbukti secara signifikan memiliki aktivitas anti tumor pada metastasis breast cancer dengan overekspresi HER2/neu (25% dari kanker payudara). Bevacizumab (Avastin) merupakan monoklonal antibodi manusia yang didesain untuk mem-block aksi dari vaskular  endothelial growth factor (VEGF). VEGF disekresi sel maligna dan sel nonmaligna hipoksik dan menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru dengan pengikatan reseptor spesifik. Lapatinib ditosylate (Tykerb) merupakan antibodi monoklonal yang mampu menghambat dua reseptor dalam sel kanker (HER1/neu dan HER2/neu). Komplikasi Komplikasi kemoterapi Mual dan Muntah Terjadi karena berkurangnya rasa kecap dan penyimpangan rasa kecap (Dysgeusia), dapat diatasi dengan pemberian makanan berupa cairan sehingga tidak banyak dikunyah dan sedikit saliva. Menu makanan harus dirubah setiap hari, makanan yang diusulkan mengandung tinggi protein berupa BCAA EAAs dan asam lemak Omega 3, sedangkan Megestrol acetate walaupun merangsang nafsu makan tapi bersifat katabolik terutama pada pasien inaktif. Rambut rontok Kehilangan rambut terjadi setelah 2-3 minggu kemoterapi pada fase Anagen, rambut menjadi tipis dan mudah rontok, keadaan ini akan membaik setelah 2-3 bulan kemoterapi terakhir. Upaya untuk mengurangi alopesia: Mengurangi aliran darah ke kepala : scalp tourniquet, scalp hypothermia  Perlindungan bulb rambut : topikal minoksidil, vitamin E, AS101. Mukositis dan Xerostomia Sebagian besar pasien yang mendapat kemoterapi (40%) akan mengalami mukositis, sekitar 50% disertai nyeri yang memerlukan pengobatan dan kemungkinan pemberian cairan infus, biasanya timbul pada hari ke 7 setelah pemberian kemoterapi. Mukosa yang sering terlibat adalah labial, bukal, soft palate, dasar mulut dan permukaan depan lidah. Obat kemoterapi yang menyebabkan mukositis. Antrasiklin : daunoribicin, doksorubisin, efirubicin. Alkylating : CPA, busulfan, procarbazine, thiotepa Taxane : docetaxel, paclitaxel Vinca alkaloid : vinblastine, vincristine, vinorelbine Antimetabolit : methorexate, 5 PU Antibiotik antitumor : actinomycin, bleomycin, mitomicin, amsacrine Terapi mukositis. Kurangi trauma pada mukosa, dengan cara mengurangi makan pedas dan asam, kebersihan mulut harus dijaga, gigi tajam dicabut atau dihaluskan dan obat pelindung mukosa seperti: Sukralfat, vitamin dan antioksidan (β carotene, vit E, C, glutathione) Pendekatan untuk pengobatan pada xerostomia : merangsang produksi liur dengan permen karet, menambah produksi yang kurang dengan Xero-lube, Slivart perlindungan terhadap gigi dengan fluoride gel (stannous fluoride 0,4%) dan mengurangi sukrosa.  Ekstravasasi Gejalanya bisa timbul belakangan berupa nyeri, eritem, nekr osis luas pada kulit dan subkutis sehingga memerlukan eksisi dan skin graft bahkan dapat dilakukan amputasi. Untuk menghindar ekstravasasi sebelum obat kemoterapi dimasukkan, diberikan dahulu cairan NaCl/ Dextrose 250-500 cc. Jenis ekstravasasi : tidak berikatan dengan asam nukleat (Irritants) dan berikatan dengan asam nukleat (Vesicants). Komplikasi Radiasi Nekrosis jaringan lunak payudara (mis. nekrosis lemak), edema payudara yang lama, fraktur iga (rata-rata 1%-3%) Penurunan mobilitas bahu (rata-rata 1%-3%) Brachial Plexopathy dengan parastesia dan nyeri lengan (rata- rata 1%-3%) Limfedema Sekunder malignansi :1. angiosarkomadengan puncak insiden pada 6 tahun pasca radiasi, cumulative risk 30 tahun kurang dari 1%, 2. Kanker paru ipsilateral mungkin terjadi dengan resiko meningkat pada perokok. Coronaryartery disease : risiko signifikan menurun dengan teknik baru radioterapi Pneumonitis simptomatis : hal ini relatif tidak sering, mengenai 3%- 6% penderita kanker payudara yang di radiasi. Tiga sampai dua belas bulan setelah selesai radiasi timbul batuk kering, dyspnea, dan demam. Pada foto terlihat infiltrat interstitial, yang akan menjadi fibrosis.  Komplikasi mastektomi Infeksi luka dan abses, nekrosis flap kulit, parastesia dinding dada, phantom breast syndrome, sindrom nyeri post operasi, seroma dan limfedema. Komplikasi diseksi aksila Limfedema : prevalensi limfedema sekitar 11%, dengan interval ekstrem 5%- 30%. Extensive surgery, radioterapi, dan usia tua merupakan faktor risiko untuk edema lengan. Pelemahan gerakan bahu : tergantung apakah penderita menerima radioterapi di aksila, insiden bervariasi 12%-15% (radioterapi) dan 7%-8% (tanpa radioterapi). Simptom akan menurunkan gerakan bahu, problem dapat diperbaiki dengan segera melakukan fisioterapi Kerusakan plexus brachialis, dengan nyeri kronis dan penurunan kekuatan menggenggam pada 15% penderita dan menetap untuk beberapa tahun setelah operasi. Komplikasi lain : Trombosis vena aksilaris, seroma, dan nyeri dinding dada. Komplikasi tamoxifen Endometrial cancer : komplikasi ini jarang, terjadi pada 2 dari 1000 wanita yang menerima tamixifen. Umumnya dideteksi pada stadium dini, sehingga relative mudah untuk diterapi. National Cancer Institute and the American Society of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan untuk dilakukan biopsi endometrium bila ada vaginal bleeding pada penderita yang menggunakan tamoxifen.  Perimenopausal simptom : Hot flashes dan mood changes mungkin terjadi dan terkadang sangat berat. Selective serotonin uptake inhibitor dapat digunakan untuk terapi gejala ini. Katarak : Hal ini juga pernah dilaporkan pemakai tamoxifen, dianjurkan untuk pemeriksaan mata setiap tahun. Komplikasi trastuzumab Cardiac toxicity : Dari trial fase III didapatkan cardiac dysfunction 7% kasus. Prevalensi meningkat 11% bila trastuzumab dikombinasikan dengan paclitaxel. Toksisitas jelas terlihat bila dikombinasikan dengan anthracycline. Fever, chills, nausea, vomiting, dan nyeri dengan infuse pertama. Hal ini relatif sering tapi berkurang setelah infuse berikutnya. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik mempunyai akurasi untuk membedakan ganas atau jinak sekitar 60%-80% (eror 20- 40%) oleh karenanya memerlukan pemeriksaan tambahan. (Suyatno, 2010) Pemeriksaan laboratorium dan marker Pemeriksaan laboraorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin, alkaline phosphatase, SGOT, SGPT dan tumor marker. Kadar alkaline phosphatase yang tinggi dalam darah mengindikasikan kerusakan atau metastasis pada liver. Tumor marker untuk kanker payudara yang dianjurkan American Society Clinical Oncology adalah carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan CA 27-  29. Pemeriksaan ini sensitif tapi tidak spesifik oleh karena itu dianjurkan untuk follow up. Pemeriksaan genetika BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien dengan keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara atau ovarium. Ultrasonografi (USG) payudara Pada USG, lesi hypoechoic dengan margin irregular dan shadowing disertai orientasi vertikal kemungkinan merupakan lesi maligna. Lesi ini terkadang menunjukkan adanya infiltrasi ke jaringan lemak di sekitarnya. Lesi solid benigna dengan batas tegas dan lobulated yang terlihat sebagai lesi hypoechoic homogen dan orientasi horizontal diduga adalah fibroadenoma. USG secara umum diterima sebagai metode terpilih untuk membedakan masa kistik dengan solid dan sebagai guide untuk biopsi. Disamping untuk pemeriksaan pasien usia muda (kurang dari 30 tahun). Mamografi Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara, sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau tanda. Lesi dengan ukuran 2 mm sudah dapat dideteksi dengan mamografi. Akurasi mamografi untuk prediksi malignansi adalah 70%-80%. Namun akurasi pada pasien usia muda (kurang dari 30 tahun) dengan payudara yang padat adalah kurang akurat. Terdapat 2 tipe pemeriksaan mamografi : skrinning dan diagnosis. Skrinning mamografi dilakukan pada wanita yang asimptomatik. Deteksi dini dari kanker payudara yang masih kecil memungkinkan pasien untuk  memdapatkan kesuksesan terapi dengan kualitas hidup yang lebih baik. Skrinning mamografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita usia 40 tahun dan setiap tahun untuk usia 50 tahun atau lebih. Pada kondisi tertentu direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (misal wanita dengan keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara). Untuk skrinning mamografi, masing-masing payudara dibuat dalam posisi cranio-caudal (CC) dan medo-lateral oblique (MLO). MRI MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan instrument yang sensitif untuk deteksi kanker payudara, kerena itu MRI sangat baik untuk deteksi local recurrence pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI sangat berguna dalam skrinning pasien usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki risiko kanker payudara yang tinggi. Sensitivitas MRI mencapai 98% tapi spesifitasnya rendah, biaya pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu MRI belum menjadi prosedur rutin. Biopsi Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. FNAB (Fine needle Aspiration Biopsy) merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kritik. Masa persisten atau rekurren setelah respirasi berulang adalah indikasi  untuk biopsi terbuka (insisi atau eksisi). Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi standar baku (gold standard) untuk diagnosis definitif. Bila mampu, dianjurkan triple diagnosis (klinis, mamografi, FNAB). Biopsi yang memberikan informasi histopatologi adalah biopsi Core, biopsi insisi, biopsi eksisi, potong beku dan ABBI (Advance Breast Biopsi Instrument). Hasil biopsi ini merupakan standar baku untuk diagnosis dan terapi. Masing-masing biopsi ini mempunyai keuntungan dan kerugian (tabel 1. 2). Biopsi eksisi direkomendasikan untuk tumor ukuran kurang dari 3 cm. biopsi insisi dilakukan pada tumor operable dengan ukuran lebih dari 3 cm atau inoperable. Potong beku dilakukan saat operasi, teknik pengambilan spesimen bisa insisi atau eksisi. Dari biopsi ini dapat sekaligus progesterone reseptor (PR), , p53 dan cathepsin D. Tabel 1. 2 Perbandingan berbagai jenis biopsi Masa Teknik Keuntungan Kerugian Teraba FNAB Cepat, sedikit sakit, tanpa anastesi Ahli sitologi berpengalaman, tidak bisa  membedakan insitu dengan invasive, false negative. Biopsi Core Cepat, sakit False negative pada lesi kecil, tidak dapat dilakukan pada lesi dalam. Alat masih mahal minimal sedang, minimal sediaan 4 ABBI jaringan Dapat langsung eksisi, dengan tepi bebas tumor pada Biopsi insisi lesi Kecil cepat, dapat Memerlukan tambahan eksisi dipastikan dengan Biopsi eksisi potong beku, dapat memeriksaan IHC. Dapat langsung Tidak bisa dilakukan pada tumor > 3 cm evaluasi tepi sayatan, pemeriksaan IHC. Tidak teraba FNAB Core biopsi ABBI dengan bantuan USG Cepat sudah banyak digunakan Tidak teraba dan Core biopsy Cepat Mahal ada mikrokalsifikasi stereotactic ABBI Dapat langsung Mahal eksisi dan evaluasi tapi sayatan Bone Scan, Foto Toraks, USG abdomen Pemeriksaan bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Pemeriksaan ini dianjurkan pada kasus, advance local disease, lymfe node metastases, distant metastases dan ada simptom pada tulang. Bone scan secara rutin tidak dianjurkan pada stadium dini yang asimtommatis karena berdasarkan beberapa penelitian hanya 2% hasil yang positif pada kondisi ini. Berbeda halnya pada yang simtomatis  stadium III, insiden positif bone scan mencapai 25% oleh karenanya pemeriksaan bone scan secara rutin sangat bermanfaat. Protokol PERABOI merekomendasikan pemeriksaan ini bilamana sitologi sangat mencurigai pada lesi diatas 5 cm. Foto torak dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura, mediastinum dan organ viseral (terutama hepar). Asuhan Keperawatan Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan (Nursalam, 2010). Pengkajian untuk pasien yang menjalani post operasi ca mammae menurut Doenges E, dkk (2010) Neurosensori Gejala : Pusing atau tidak, penglihatan baik atau tidak, pendengaran baik atau tidak Tanda : GCS, kesadaran, pupil, dan tekanan darah Sirkulasi Gejala : Riwayat Hipertensi, Riwayat Jantung Tanda : Tanda vital dalam rentang normal, CRT, konjungtiva anemis atau tidak, akral badan hangat Pernapasan Gejala : Tidak sesak napas, penciuman baik Tanda : RR dalam rentang normal, cuping hidung atau tidak, penciuman baik atau tidak Nyeri/ketidaknyamanan Gejala : Letak lokasi nyeri, durasi nyeri Tanda : Skala nyeri, wajah meringis atau tidak Makanan/cairan  Gejala : Pasien berapa kali makan dirumah dan dirumah sakit, kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan, mual, muntah, dan anoreksia Tanda : Turgor kulit, edema, porsi makan, dan mukosa bibir pasien lembab Eliminasi Gejala : Perubahan pada pola eliminasi (BAK/BAB) Tanda : Distensi abdomen, tidak ada edema, klien menggunakan kateter, warna urin, konsistensi Seksualitas Gejala : Masalah seksualitas misalnya dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan Aktivitas Gejala : Kelemahan atau keletihan, perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur malam hari, keterbatasan dalam hobi. Hygiene Gejala : Ketidakmampuan merawat diri, turgor kulit, tidak kering, tidak bau badan Integritas Ego Gejala : Ansietas, ketakutan, emosional, perasaan tidak berdaya Tanda : Terlihat tegang, gelisah, diaphoresis, dan depresi Interaksi Sosial Gejala : Ketidakmampuan aktif dalam sosial atau kelemahan sistem pendukung Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat dalam penyakit yang lama Ca. Mammae Safety Gejala : Warna kulit sianosis, demam, resiko jatuh. Discharge Planning Gejala : Memerlukan bantuan dalam rencana pulang seperti obat- obatan, pengobatan, perawatan pada payudara dan perawatan diri. Diagnosa Keperawatan  Diagnosa keperawatan adalah pertanyaan singkat dan pasti tentang masalah klien dan serta penyebabnya yang dapat dipecahkan melalui tindakan keperawatan. Diagnose keperawatan didapat setelah data-data yang dikumpulkan dan dianalisis. Diagnosa keperawatan menunjukkan masalah pasien, orang terdekat atau perawat yang memerlukan intervensi keperawatan dan penatalaksanaan. Pilihan dari diagnose keperawatan individu di validasi dengan faktor yang berhubungan atau resiko atau tanda gejala yang paling konsisten berkenaan dengan situasi dan kondisi medis (Carpenito, 2010) Adapun diagnose keperawatan untuk pasien yang menjalani pre dan post operasi biopsy insisi ca mamae menurut Diagnosa keperawatan Doenges (2010). Pre operasi 1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.  .2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping. Post operasi Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma jaringan Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pembedahan Gangguan citra diri berhubugan dengan kehilangan anggota tubuh, kehilangan mammae  Perencanaan keperawatan Perencanaan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Tahap perencanaan memberikan kesempatan kepada perawat, pasien, dan orang terdekat untuk mengatasi masalah pasien dan membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan. (Doenges, dkk 2010). Sedangkan untuk rencana asuhan keperawatan menggunakan Nanda NIC-NOC tahun 2014. NOC (Nursing Outcomes Classification) NOC adalah ‘istilah’ standar untuk menggambarkan outcomes pasien. Pengertian NOC: An outcome is “an individual, family or community state, behavior, or perception, that is measured along a continuum in response to nursing intervention” (Moorhead, Johnson & Maas, 2004, p. 25) NIC (Nursing Intervention Classification) NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat. NIC edisi ke empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542 aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)  Rencana Asuhan Keperawatan Pre Operasi (NANDA 2015 dan NIC-NOC 2014) No Diagnosa Keperawatan NOC NIC 1. 2. 3. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mengatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan. Anxiety Control Indikator : Klien mampu mengidentifikasi, dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Pain control Indikator : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mempu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri Menyatakan rasa nyaman Anxiety Production (Penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenal diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani pasien Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, , persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan Pain management 1.1 Lakukan pengkajian  1 . setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang nyeri secara komprehensif normal termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping. Indikator : Selera makan : keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengobatan Status gizi ; tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kegiatan metabolik Status gizi ; pengukuran biokimia komponen dan kimia cairan yang mengindikasikan status nutrisi Status gizi ; asupan makanan dan cairan jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam Status gizi : asupan gizi keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya Perawatan diri : makan : kemampuan untuk mempersiapkan dan mengingesti makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Berat badan : masa tubuh tingkat kesesuaian berat badan, otot dan lemak presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Pengkajian Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit Manajemen nutrisi: Ketahui makanan  dengan tinggi badan, rangka tubuh, jenis kelamin dan usia kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat Penyuluhan untuk pasien/keluarga Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Aktivitas kolaboratif 1.1 Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein 1.2 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan  lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi (NANDA 2015 dan NIC-NOC 2014) No Diagnosa Keperawatan NOC NIC 1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur Pain control Indikator : Pain management 1.5 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  pembedahan, trauma jaringan Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mempu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pengendalian resiko komunitas: penyakit menular; tindakan komunitas untuk menghilangkan atau menurunkan penyebaran agen infeksius yang mengancam kesehatan masyarakat Indikator : 1. Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Pengkajian Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis, protein serum, albumin) amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi Penyuluhan untuk pasien/keluarga 2. . Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pembedahan 3. 2 .  keparahan infeksi bai baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder. 2. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi instruksikan untuk menjaga personal hygiene jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi pengendalian infeksi (NIC): ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan Pelaksanaan Menurut Romlah (2012) pelaksanaan adalah realisasi tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respons pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru. Komponen tahap implementasi diantaranya sebagai berikut : Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter Tindakan keperawatan mandiri ini di tetapkan dengan Standart Practice  American Nurses Association (1973), undang-undang praktek perawat negara bagian dan kebijakan institusi perawatan kesehatan. Tindakan keperawatn kolaboratif Tindakan yang dilakukan oleh perawat bila perawat bekerja dengan anggota perawatan kesehatan lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahap untuk mengatasi masalah pasien. Evaluasi Evaluasi adalah penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan (Tim Depkes, 1995). Tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan. Evaluasi akan mengungkapkan empat kemungkinan yang menentukan perawatan selanjutnya, yaitu : masalah dapat diatasi, sebagian masalah dapat diatasi, masalah tidak dapat diatasi, timbul masalah baru. Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan. Hal-hal yang perlu dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data teratasi atau tidaknya masalah klien, pencapaian tujuan serta ketepatan intervensi keperawatan. Dokumentasi Dokumentasi adalah sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan. Tujuan dokumentasi, dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efisiensi  dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan profesional, dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi didalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.  BAB III TINJAUAN KASUS 48 A. Pengkajian 48 B. Diagnosa Keperawatan ………………………..………………. 64 C. Perencanaan ……………………………...….……………...…. 62 D. Pelaksanaan ……………………………………..……………... 71 E. Evaluasi ………………………………………………….……… . 77 BAB IV PEMBAHASAN 80 Pengkajian 80 Diagnosa Keperawatan 81 Perencanaan 84 Pelaksanaan 85 Evaluasi 86 Dokumentasi 86 SILAHKAN KUNJUNGI PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR  BAB V PENUTUP Dari hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ibu R dapat diambil beberapa kesimpulan yang berkaitan dengan landasan teori yang ditetapkan. Selanjutnya penulis juga mengemukakan saran demi perbaikan mutu khususnya asuhan keperawatan pada Ibu R yang mengalami pre dan post operasi biopsy insisi ca mamame di ruang Cempaka Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Kesimpulan Setelah penulis memberikan asuhan keperawatan pada pasien Ibu R yang mengalami kanker payudara pre dan post operasi di ruang Cempaka Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie. Yang dilaksanakan selama selama 3 hari yaitu tanggal 13 juni sampai 15 juni 2016. Dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut : Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada Ibu R penulis menemukan beberapa kesenjangan antara pengkajian yang terdapat pada Ibu R, hal tersebut terjadi karena respon/keadaan fisik dan psikis pasien yang berbeda. Pengkajian pada Ibu R dilakukan dengan wawancara kepada pasien dan keluarga.  Pengumpulan data diperoleh dari pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Penulis menemukan enam masalah keperawatan yang terjadi pada Ibu R dengan diagnosa medis Ca Mammae pre operasi yaitu : cemas atau takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), nyeri (Kronis) berhubungan dengan Infiltrasi tumor (Agen cidera biologis), ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan makan. Adapun untuk yang diagnosa post operasi ca mamae yaitu : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (Prosedur Bedah), resiko infeksi berhubungan dengan Faktor resiko : prosedur Invasif , hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tubuh. Perencanaan disusun dengan cara menentuka prioritas masalah, tujuan dan kriteria hasil berdasarkan teori maslow. Pada kasus Ibu R, penulis tidak membuat rencana keperawatan sesuai dengan rencana yang ada pada tinjauan teori tetapi penulis menyusun perencanaan disesuaikan dengan kondisi, situasi, fasilitas, sarana dan kebijakan yang ada di ruang Cempaka Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan penulis disesuaikan dengan rencana tindakan yang telah dibuat namun tidak semua rencana terlaksana sehubungan dengan kondisi pasien dan penulis juga tidak dapat melakukan semua intervensi sendiri, tetapi penulis juga melibatkan petugas kesehatan yang  lain serta keluarga pasien untuk meningkatkan motivasi agar mencapai kesembuhan. Evaluasi Evaluasi yang dilaksanakan pada asuhan keperawatan dalam kasus ini adalah evaluasi proses dengan catatan perkembangan setiap hari dan evaluasi hasil yang akan dicapai sesuai dengan waktu yang ditentukan. Dari enam diagnosa yang diangkat oleh penulis ada masalah teratasi, teratasi sebagian dan belum teratasi. Sedangkan masalah yang teratasi adalah resiko infeksi hal ini dikarenakan klien telah diganti perban oleh perawat dan diseka oleh keluarga dan dibantu oleh perawat, ada masalah yang teratasi sebagian yaitu hambatan mobilitas fisik dikarenakan klien sudah mampu bergerak namun masih sedikit dibantu, dan ada masalah yang belum teratasi yaitu nyeri pada payudara klien hal ini dikarenakan luka pada payudara yang sudah parah. Dokumentasi Tidak ada hambatan atau kendala dalam pendokumentasian di ruang Cempaka RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda karena penulis dapat mendokumnetasikan tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ibu R didalam catatan keperawatan. Saran Rumah Sakit Dalam rangka meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan kepada pasien hendaknya rumah sakit terus meningkatkan pengetahuan tenaga perawat dan tenaga medis lainnya dengan melaksanakan pelatihan atau seminar untuk perawat dan juga menyediakan fasilitas yang sesuai dengan standar prosedur  tindakan keperawatan, dan untuk mendapatkan peningkatan pelayanan asuhan keperawatan rumah sakit harus lebih menambahkan jumlah perawat diruang agar beban kerja perawat sedikit berkurang dan perawat bisa lebih profesional dalam memberikan asuhan keperawatan. Perawat Diharapkan dapat sesering mungkin ke pasien karena dengan sering ke pasien akan membuat perawat mampu mengetahui kondisi pasien yang dirawat di ruangan dan perawat harus selalu meningkatkan pengetahuannya agar dapat melaksanakan asuhan keperawatan yang professional dan tidak hanya melakukan asuhan keperawatan yang hanya menjadi rutinitas setiap hari dan perawat harus lebih memahami kondisi klien agar tindakan yang dilakukan sesuai dengan kondisi klien. Institusi Pendidikan Diharapkan agar dapat memperbarui dan menambah literature/ referensi terbaru sehingga dalam penyusunan k arya tulis ilmiah ini mahasiswa tidak mengalami kesulitan dalam mencari literature. Mahasiswa Diharapkan kepada mahasiswa untuk lebih aktif mencari informasi dan ilmu pengetahuan dan skil keterampilan untuk mempermudah dalam ujian akhir program dan mahasiswa harus lebih aktif lagi dalam melakukan aktivitas belajar dikampus agar mahasiswa bisa mengaplikasikan ilmu yang didapatkan dan menerapkan pada saat bekerja nanti.  DAFTAR PUSTAKA Astana, M. (2009). Bersahabat dengan kanker. Yogyakarta: Araska Dianandra, Rama. (2009). Panduan Lengkap Mengenal Kanker. Jogjakarta : Mirza Media Pustaka Doenges, Marilynn E dkk. (2010). Nursing Care Planning. (Edisi 8). Jakarta. :Davis Plus Erik. (2005) Kanker, Antioksidan dan Terapi Komplementer. Jakarta : PT Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia. Hopkins, Virginia. (2008). Kanker Payudara. Jakarta : Daras Books Knight, John. (2001). Wanita Ciptaan Ajaib. Jakarta : Indonesia Publishing House Lukitto, Pisi dkk. Penuntun Diagnostik dan Tindakan Terapi Tumor Ganas. Jakarta. Sagung Seto Mary, Baradero & Yakobus, Siswandi. (2008). Seri Asuhan Keperawatan Klien Kanker. Jakarta: ECG NANDA International. (2012). Diagnosa Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC NANDA. (2002). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC Purwoastuti, Endang. (2008). Kanker Payudara Pencegahan dan Deteksi Dini. Yogyakarta : Kanisius Reksoprodjo dkk. (2010). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Ciputat Tangerang : EGC  Smeltzer, Suzanne C. (2001). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC Suyatno, Emir. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Sagung Seto. Jakarta. (2010). Tim CancerHelps. (2010). Stop Kanker. Jakarta Selatan. AgroMedia Pustaka Wibawa Manuaba, Tjakra. (2010). Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. Sagung Seto