UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO ESTUDIOS DE POSTGRADO DE ALTA ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA ADMINISTRACIÓN ACADÉMICA: COORDINACIÓN GENERAL DE MAESTRÍAS Y ESPECIALIDADES SEDE DEL PROGRAMA: UNIDAD DE CIRUGÍA MAMARIA, DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS NIVEL ACADÉMICO: ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN ÍNDICE 2 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . INTRODUCCIÓN Historia de la Mastología Los primeros registros del estudio de las enfermedades mamarias se remontan a la época de la civilización egipcia con el cual quedo registrada en el Papiro de Smith que data el año 1600 AC. El caso 45 de dicho papiro hace referencia a el primer caso en la literatura médica de Tumor Mamario (1,2). Es hasta la cultura griega y los registros del médico Hipócrates 460 AC que encontramos nuevamente la descripción de una paciente con cáncer mamario con secreción sanguinolenta por el pezón. Ya en la era Romana, Cornelius Celsius en los primeros años de Nuestra era escribe el primer tratado de Oncología describiendo varios casos de mujeres con tumores mamarios. Nuevamente en Grecia casi 200 años después, el famoso medico Galeno, toma las ideas centrales de Hipócrates y describe los tumores Mamarios como la extensión de las piernas de un Cangrejo recomendando en etapas tempranas su extirpación completa y condenando la cirugía en etapas tardías ya que solo llevaba a la muerte temprana. Muriendo Galeno la medicina y cirugía entran en una etapa de oscurantismo donde prácticamente son nulos los registros médicos de estas enfermedades. Como anécdota interesante la iglesia cristiana hace referencia al Martirio de Santa Agatha, quien en el tercer siglo DC, fue torturada removiendo ambos Senos. Hoy en algunos lugares del mundo católico considerada la Santa de la Mastología. En esta época de oscurantismo científico de la edad media en Europa religiosa cristiana, son los grupos de médicos judíos y árabes los cuales continúan los preceptos de Hipócrates y Galeno. Rhazes gran medico árabe describe en el año 860 DC, la escisión de los tumores mamarios y su cauterización. Haly Ben Abbas en Persia describe el mismo tratamiento, y Avicenna conocido como el “Príncipe de los Médicos” heredero académico de Ben Abbas en el hospital de Bagdad escribe el Cannon describiendo el tratamiento quirúrgico de estos tumores. En el año 1013 DC, Albucassis escribe un libro llamado La Colección donde encontramos la primera referencia a la Mastectomía (remoción de toda la mama) para tratar tumores, aunque también hace referencia que ningún paciente sano con este tipo de tratamiento. (3) 3 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Es hasta casi 500 años más tarde que nace la época del Renacimiento cuando Andreas Versalius en el siglo XVI describe por primera vez la remoción de los tumores mamarios y la ligadura de las arterias y venas, evitando la cauterización. En el mismo siglo Miguel Servetus en España, plantea la necesidad de la remoción del pectoral mayor al momento de quitar la glándula mamaria, constituyendo la primera postulación de la Mastectomía Radical. No terminó su trabajo ya que fue condenado por la santa inquisición a morir en la hoguera por plantear la idea que la sangre que pasaba por el corazón en algún momento también llegaba a los pulmones. Los médicos alemanes al final del siglo XVI contribuyen a la cirugía diseñando instrumentos para la eliminación completa de la Glándula Mamaria, tales como los de Wilhelm Fabry y Johan Schultes más conocido como Esculteto. (3) En ese mismo siglo se da el primer reporte de una Mastectomía Radical; la realiza el Cirujano Francés Guillaume de Houppeville en Rouen, sin embargo, debido a la alta mortalidad del procedimiento poco se describe después, quedando la mayoría de los reportes en tratamientos a base de pócimas y pomadas. (3) En el siglo XVII inicia la medicina moderna, abandonando el Oscurantismo religioso. Pieter Camper y Paolo Mascagni describen por primera vez el drenaje linfático de la Mama. Los franceses Le Dran (4) y Jean Louis Petit, (5) remarcan la importancia de la resección de la Mama, el musculo y los ganglios linfáticos. El Doctor Petit es considerado como el realizador de la primera Mastectomía Radical. Heister en Alemania usando los instrumentos de Esculteto practica la misma cirugía, sin embargo, tanto Petit como Heister son de la época Preanestésica y pre antiséptica; lo cual hacía que los procedimientos no se realizaran tan frecuentemente debido a su alta mortalidad. En Holanda en 1757 existe un reporte el cual describe que la mastectomía raramente se realizaba más de 6 veces en un año. En la centuria siguiente en los años 1846 aparece el descubrimiento de la anestesia por el Dr. Morton en los Estados Unidos y en 1867 la Antisepsia propuesta por el Dr. Lister en Inglaterra. Estos dos nuevos avances en la medicina modifican y revolucionan la cirugía, permitiendo a los cirujanos realizar procedimientos mayores y disminuyendo el riesgo de la muerte por sepsis postquirúrgica tan común en esa época. En 1874 el Dr. Paget publica su tratado de enfermedades mamarias describiendo lo que hoy conocemos como enfermedad de Paget. (6) Charles Moore publica su trabajo clásico en la cirugía Oncológica refiriéndose a la influencia de la inadecuada cirugía en la evolución del cáncer condenando cortar atreves de él. El Dr. Moore fue el primero en describir que no era necesario quitar el pectoral mayor haciendo la primera descripción 4 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . de lo que hoy conocemos como Mastectomía Radical Modificada. (7) En esa misma época debido a los malos resultados de la cirugía en la evolución de la enfermedad los médicos franceses y la academia de medicina francesa llego a no recomendar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. Sin embargo, en Alemania Volkmann, Billroth, realizaban Mastectomías con mejores resultados, discutiendo entre ellos sí debería de quitarse el musculo o no. En los Estados Unidos de América en el hospital John Hopkins, el Dr. Halsted promulgo y realizo la Mastectomía Radical, dándole suma importancia a la remoción en bloque de piel, Glándula mamaria, Pectoral Mayor y ganglios linfáticos. A él se le considera el padre de la cirugía moderna para cáncer mamario, este procedimiento prácticamente fue el estándar quirúrgico los siguientes 70 años. El Dr. Meyer en New York 10 años después de la descripción de Halsted, describió la técnica sumándole la remoción del Pectoral Menor. Hoy en día poco reconocimiento se le da al Dr. Meyer a pesar de que el procedimiento que el describió en esa época la historia lo nombro el procedimiento de Mastectomía Radical de Halsted. A principios del siglo XX, la radicalidad de Halsted era la piedra angular del tratamiento quirúrgico, la sobrevida quirúrgica y oncológica había mejorado increíblemente lo cual los hizo suponer que aumentar la radicalidad de las cirugías también mejoraría la sobrevida. Halsted empezó a realizar disecciones supraclaviculares, Westerman, Urban empezaron a realizar resecciones mayores de la caja torácica, ganglios mediastinales e incluso desarticulaciones, lo cual llevo a nombrar la Mastectomía Ultra Radical de Urban. Los resultados fueron tan malos que abandonaron los procedimientos, regresando al clásico procedimiento de HalstedMeyer. (8) En Inglaterra antes del inicio de la segunda guerra mundial el Dr. Keynes propuso una cirugía menos radical sumada a Radioterapia, con iguales resultados que la clásica cirugía. Sin embargo, el inicio de la segunda guerra mundial hizo que sus reportes quedaran con poca importancia, los cirujanos de todo el mundo se volcaron a la Cirugía de Trauma y a los acontecimientos del conflicto mundial. Fue hasta pasada la segunda guerra Mundial en 1948, que aparecen los reportes de una cirugía menos radical con iguales resultados: La Mastectomía Radical Modificada de Patey, Madden y Auchincloss sumado al uso de Radioterapia como coadyuvancia. (9) Hasta 1970 después de los trabajos del Profesor Fischer, se convierte la Cirugía Conservadora de Mama el principal procedimiento para Cáncer temprano. Sin embargo, la historia de la cirugía conservadora empieza en la década de los años 30, 5 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . debido a la segunda guerra mundial y que quien presentaba los datos era una médica, los resultados no fueron puestos con la seriedad que debería. En 1934 la Dra. Vera Peters empieza a tratar pacientes que se les realizo una escisión amplia (lumpectomia, tumorectomía, mastectomía radical) más radioterapia. Fue hasta en 1967 que ella presenta (JAMA. 1967;200(2):134-135. su trabajo en la famosa revista doi:10.1001/jama.1967.03120150090016) médica sus JAMA resultados demostrando que los índices de control loco regional y de sobrevivencia eran iguales a las pacientes con mastectomía si llenaban ciertos requisitos. El otro punto que criticaba la Dra. Peters era la costumbre de sus colegas de realizar diagnostico transoperatorio (biopsia por congelación) y si resultaba positivo para cáncer les realizaban de rutina mastectomía a la paciente y no darles la oportunidad a las mujeres a escoger otro tipo de cirugía menos radical. Duramente criticada por sus colegas que aun creían que la mejor manera de tratar el cáncer de seno era por medio de la Mastectomía clásica. Hasta muchísimos años que después la historia y los trabajos del Dr. Fischer le dieron la razón. Para el Dr. Fischer también el camino no fue fácil. En los Estados Unidos en la década de los años 70 el dirige el NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project). Fue acusado de que uno de sus investigadores había falsificado datos y fue removido del NSABP. Años más tarde levanto la una demanda por Difamación, en toda la investigación y revisión de datos se demostró que todos los estudios y conclusiones llenaban los requisitos del método científico sin haber falsificación de datos. Debido a los hallazgos de la investigación él llega finalmente a ganar la demanda por difamación con una alta remuneración económica. En propias palabras del Dr. Fisher: no es solamente por el dinero, es por el derecho a la primera enmienda y el derecho de libre expresión. La Historia también le ha dado la razón al Dr. Fisher y hoy por hoy la cirugía conservadora de seno es la principal manera quirúrgica de tratar el cáncer mamario temprano. El siguiente cambio significativo ocurre En 1994, se realizan los primeros reportes por medio del Dr. Giuliano de Mapeo linfático y disección de Ganglio Centinela en cáncer de mama, modificando dramáticamente el manejo de la axila y los ganglios linfáticos en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. (10) A finales de esta década se inician los reportes de la Cirugía Oncoplastica: técnicas que antes solo usaban los cirujanos estéticos adaptadas a Cirugía Oncológica para obtener los mismos resultados oncológicos con preservación de la estética de la glándula. 6 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Al final del siglo XX, nace del grupo de Cirujanos y de Cirujanos Oncólogos la especialidad de Cirujano de Mama (Breast Surgeon), ahora es un programa de entrenamiento para médicos que terminaron su entrenamiento en cirugía general o Cirugía Oncológica quienes se dedicaran a solamente tratar enfermedades mamarias, entre ellas Cáncer mamario. En Guatemala, es hasta el año 2019 que empezara la especialidad de Mastología o Cirugía Mamaria, para aquellos médicos que después de haber terminado su entrenamiento de cinco años en Cirugía General o de Cirugía Oncológica puedan dedicarse exclusivamente a las enfermedades mamarias y su tratamiento quirúrgico. En nuestro País la primera descripción de una Mastectomía la realiza en su tesis de Medico y Cirujano el Dr. Francisco Asturias Historia de la Medicina en Guatemala en el año 1902. Dándole autoría a la realización de este procedimiento al Dr. Juan Ortega en el Hospital General San Juan de Dios cuando él era el jefe de la Clínica de Cirugía del hospital más grande de Guatemala. El reporte informa de dos pacientes una con un denominado Epitelioma y la otra con un Sarcoma operadas en el año 1900 las cuales tuvieron éxito en su tratamiento. Es hasta finales de la década de los años 70 que el Dr. Enrique Barillas Cirujano formado en Estados Unidos de América que regresa al Hospital General San Juan de Dios que reporta en la Asociación de Cirujanos de Guatemala los primeros procedimientos de cirugía conservadora de la Mama. El Dr. Sergio Estrada en el Hospital Roosevelt a finales de los años 80 populariza el concepto de la cirugía conservadora de Mama convirtiéndose en el pionero de este procedimiento en Guatemala. En 1995 el autor de este libro (Dr. Sergio Ralon) funda la primera Clínica de Enfermedades Mamarias en el Hospital General San Juan de Dios. En el año 1998 se realiza en por el Dr. Ralon el primer caso de identificación de Ganglio Centinela en Guatemala, Centro América y el Caribe utilizando únicamente Azul de Metileno, inicia el programa de Mapeo linfático en Cáncer de Mama (12) siendo por los siguientes 15 años el único centro en el país que utiliza esta técnica hasta que en el hospital del Instituto de Seguridad Social el Dr. Tale inicia a usarlo y el Dr. Garzhouzi en el hospital del Instituto de Cáncer de Guatemala. (13). El inicio del Mapeo linfático y disección de ganglio centinela tampoco tuvo un principio fácil en la comunidad oncológica vernácula. En el año 2002 en conjunto con el Dr. Guillermo Puente presentamos nuestra primera casuística en Guatemala en un trabajo libre presentado en la Asociación de Cirujanos de Guatemala. El trabajo con muy buenos resultados fue duramente criticado por el grupo de Cirujanos dedicados a tratar cáncer mamario. Ninguno apoyo la idea de una cirugía menor que la disección ganglionar rutinaria en 7 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . la axila. Sin embargo, nuevamente la historia le ha dado la razón a la innovación y hoy en día no existe un centro que maneje cáncer de mama en el mundo que no utilice esta técnica de manejo de la axila en este tipo de neoplasia en etapas tempranas. En el año 2011 nuevamente mi persona en conjunto con el Dr. Puente presentamos una serie mas grande de mapeo linfático y ganglio centinela trabajo que recibe el honor de ganar el premio máximo de la Asociación de Cirujanos de Guatemala el premio Dr. Eduardo Lizarralde Al inicio del siglo XXI en el mismo hospital General San Juan de Dios, se reportan los primeros procedimientos como Cirugía Oncoplastica, principalmente en mujeres con Tumores Filodes gigantes por el Dr. Sergio Ralon y el Dr. Guillermo Puente con resultados bastante satisfactorios. (14) Bajo la dirección de las Licenciadas en Psicología Lissette Hernandez, Jackeline Martinez y Lea Echeverria se forma el primer grupo de apoyo y acompañamiento Psicológico para pacientes con cáncer de mama en Salud Publica en Guatemala. Posteriormente la Licda. Echeverria en conjunto con un grupo de pacientes y los fundadores de la clínica de mama se inicia una lucha social por lograr quimioterapia para tumores solidos en el Hospital General San Juan de Dios. Después de múltiples luchas sociales y el Amparo en conjunto con la oficina de derechos humanos legalmente se obliga a las autoridades del hospital a proveer Quimioterapia a las pacientes con cancer. Haciendo ya una rutina que reciban este tipo de tratamiento en el Hospital General San Juan de Dios. En el año 2019 en conjunto con la Escuela de Postgrado de la USAC la licenciada Echeverria forma el primer curso de Psico-Oncología en el país. En el 2016 se inician los trámites para el reconocimiento por medio de la Universidad de San Carlos de Guatemala la creación de la especialidad de Mastología o Alta especialización en Cirugía Mamaria en el Hospital General San Juan de Dios la cual iniciará su primera cohorte de cirujanos en el año 2020. 8 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Papiro de Smith, Primera descripción de Tumores Mamarios De Jeff Dahl - Edited version of Image: EdSmPaPlateVIandVIIPrintsx.jpg, Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2854143 9 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Mastectomía Siglo XVIII By Louis-Jacques Goussier - http://diderot.alembert.free.fr/, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9845793 10 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Dr. William Halsted arquitecto de la Cirugía Mamaria siglo XX https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=35866979 11 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Mastectomía Radical de Halsted descripción del Dr. Halsted https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=35868245 12 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Dra Vera Peters, RadioOncologa Canadiense en 1938 empezo el tratamiento de Cirugia Conservadora y Radioterapia en cancer de mama, en 1960 presente su trabajo favoreciendo esta tecnica, sin embargo fue duramente criticada por sus resultados y no aceptados hasta que Fisher los presento en la decada de los años 70. Se considera que el pensamiento Misogeno de la epoca no dejo que la comunidad medica principalmente chauvinista de esos tiempos hicieran dudar de los resultados de su studio https://www.pinterest.at/pin/517702919666011718/?autologin=true commonmedia licence 13 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Profesor Bernard Fisher , sus trabajos lograron volver rutinaria la cirugia conservadora de mama en cancer de Seno. Acusado injustamente por sus mismos colegas difamandolo por falsificacion de datos logro en la corte ganar una demanda y demostrar la validez de sus datos. Hoy por hoy la cirugia conservadora ha demostrado su efectividad en el tratamiento del cancer de seno alrededor del mundo By Unknown author - This image was released by the National Cancer Institute, an agency part of the National Institutes of Health, with the ID 8226 (image) (next)., Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=10402036 14 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Dr. Francisco Asturias Tesis Historia de la Medicina en Guatemala Primera descripción de la Realización de Mastectomía en Guatemala por el Cirujano Dr. Juan Ortega en 1902 Historia de la medicina en Guatemala / Francisco Asturias. Guatemala : Universitaria, 1902. USAC 610.97281 A85 15 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . De Desconocido - Fotos Antiguas de Guatemala, Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=39194562 16 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Servicio de encamamiento Hospital General San Juan de Dios, Ciudad de Guatemala Finales siglo XIX De Eickenberger Hermanos; La ilustración guatemalteca 1897 - Fotos antiguas de Guatemala, Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3917644 17 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Cuadro en la Dirección Ejecutiva del Hospital General, autor desconocido, Cirugía mamaria a finales del siglo XXI 18 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . Dr.Enrique Barillas Noriega Primer Cirujano en Guatemala en introducir la Cirugia Conservadora al ambito quirurgico nacional 19 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . De Izquierda a Derecha, Dr. Guillermo Puente y Dr. Sergio Ralon, Hospital General San Juan de Dios / USAC Programa de Alta Especializacion en Cirugia Mamaria Primeros cirujanos en Guatemala en introducir el mapeo Linfatico y diseccion ganglio Centinela en cancer de seno y Gastrointestinal. Al igual en ser los primeros en realizar los procedimientos oncoplasticos en Guatemala 20 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA . De izquierda a derecha Licda. Lissette Hernandez, Dr. Sergio Ralon, Licda. Lea Echeverria, Licda Jackeline Martinez año 2006 Primer grupo de acompañamiento Psicologico a pacientes con cancer de mama en Guatemala 21 ESPECIALIDAD EN MASTOLOGÍA .