BAB I PENDAHULUAN Latar belakang Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin 99% terjadi dinegara berkembang. Setiap tahun lebih dari 200 juta wanita hamil, sebagian besar kehamilan berakhir dengan kelahiran bayi hidup pada ibu yang sehat walaupun demikian, pada beberapa kasus kelahiran bukanlah peristiwa membahagiakan tetapi menjadi suatu masa yang penuh dengan rasa nyeri, rasa takut, penderitaan dan bahkan kematian (WHO, 2012) . Pusat Data Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia menjelaskan bahwa 15% ibu di Indonesia mengalami komplikasi persalinan dan 21% menyatakan bahwa persalinan yang dialami merupakan persalinan yang menyakitkan karena merasakan nyeri yang sangat, sedangkan 63% tidak memperoleh informasi tentang persiapan yang harus dilakukan guna mengurangi nyeri pada persalinan. Nyeri pada saat melahirkan memiliki derajat yang paling tinggi diantara rasa nyeri yang lain seperti patah tulang atau sakit gigi. Banyak perempuan yang belum siap memiliki anak karena membayangkan rasa sakit yang akan dialami saat melahirkan nanti (Yuliasari, dkk 2015). Berat ringannya nyeri yang dirasakan ibu dan bagaimana ibu berespons dalam menghadapi nyeri sangat berpengaruh pada kelangsungan proses persalinan. Nyeri yang terjadi dapat memengaruhi kondisi ibu berupa kelelahan, rasa takut, khawatir dan menimbulkan stress. Stress dapat menyebabkan melemahnya kontraksi rahim dan berakibat pada persalinan yang lama bahkan kematian pada ibu. Bonica dalam penelitiannya terhadap 2.700 parturien di 121 pusat obstetrik dari 36 negara menemukan bahwa hanya 15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri atau nyeri ringan, 35% persalinan disertai nyeri sedang, 30% persalinan disertai nyeri hebat dan 20% persalinan disertai nyeri yang sangat hebat (Lestari dkk, 2012). Nyeri persalinan yang lama menyebabkan hiperventilasi dengan frekuensi pernafasan 60- 70 kali per menit sehingga menurunkan kadar PaCO2 ibu dan peningkatan pH. Apabila kadar PaCO2 ibu rendah, maka kadar PaCO2 janin juga rendah sehingga menyebabkan deselerasi lambat denyut jantung janin, nyeri juga meyebabkan aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi yang akan mengakibatkan persalinan lama, yang akhirnya dapat mengancam kehidupan janin dan ibu (Mander,2007 dalam Gaidaka 2012 ). Persalinan adalah usaha yang dilakukan oleh rahim ketika bayi akan dilahirkan. Selama persalinan, rahim berkontraksi dan mendorong bayi ke bawah sampai ke leher rahim. Dorongan ini membuka leher rahim. Setelah leher rahim mencapai pembukaan lengkap, kontraksi dan dorongan ibu akan menggerakkan bayi ke bawah dan keluar beberapa hari (Ningsih, 2017). Berbagai upaya dilakukan untuk menurunkan nyeri pada persalinan,baik secara farmakologi maupun non-farmakologi. Metode farmakologi terdiri dari analgesia (inhalasi dan opioid) dan analgesia/anestesia regional (anestesia spinal dan analgesia epidural), sedangkan metode non farmakologi terdiri dari relaksasi, hipnoterapi, imajinasi, deep back massage, musik, akupuntur, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hidroterapi, serta posisi, postur dan ambulasi. Metode non-farmakologi juga dapat meningkatkan kepuasan selama persalinan, karena ibu dapat mengontrol perasaannya dan kekuatannya. Relakasasi, teknik pernafasan, pergerakan dan perubahan posisi, Deep back massage, hidroterapi, terapi panas/dingin, music, guided imagery, akupresur, aromaterapi merupakan beberapa teknik nonfarmakologi yang dapat meningkatkan kenyamanan ibu saat bersalin dan mempunyai pengaruh pada koping yang efektif terhadap pengalaman persalinan (Arifin, 2008 dalam Maita 2016). Deep back massage adalah pijatan lembut dengan menekan daerah sakrum menggunakan telapak tangan. Pijat ini diberikan dengan menggunakan dasar teori gate control yang dikemukakan oleh Melzack dan Wall (2013). Pijatan yang diberikan akan merangsang saraf diameter besar yang menyebabkan gate control menutup dan impuls nyeri tidak diteruskan ke korteks serebral, sehingga rasa nyeri yang dirasakan akan berkurang (Gaidaka 2012). Berdasarkan hasil penelitian Lestari dkk ( 2012) menunjukkan bahwa deep back massage dapat mengurangi nyeri dan kecepatan pembukaan. Perbandingan tingkat rasa sakit pada tes kelompok kontrol pretest dan posttest Wilxocon Sign Rank menunjukkan p=0,001 test (peningkatan rasa sakit dari 1,52). Perbandingan tingkat pretest dan posttes rasa sakit pada mereka yang menerima deep back massage dengan Wilxocon uji Rank Daftar menunjukkan p = 0,000 tes (penurunan nyeri dari 4,33). Perbandingan kecepatan pembukaan antara dua kelompok dengan dua uji t sampel bebas menunjukkan p = 0,000 berarti bahwa ada pengaruh deep back massage pada laju pembukaan serviks. Penerapan deep back massage merupakan salah satu terapi non-farmakologis sebagai bagian integral dalam memberikan perawatan dasar pertolongan persalinan. Fenomena yang terjadi saat ini, ditemukan bahwa beberapa ibu yang mengalami persalinan kala 1 fase aktif mengeluhkan rasa nyeri dan kontraksi yang sangat kuat, Nyeri yang tidak cepat teratasi dapat menyebabkan kematian pada ibu dan bayi, karena nyeri menyebabkan pernafasan dan denyut jantung  ibu akan meningkat yang menyebabkan aliran darah dan oksigen ke plasenta terganggu. Penanganan dan pengawasan nyeri persalinan terutama pada kala 1 fase aktif sangat penting karena ini sebagai penentu apakah ibu bersalin dapat menjalani persalinan normal atau diakhiri dengan suatu tindakan dikarenakan adanya penyulit yang diakibatkan nyeri yang sangat hebat (Maita, 2016) Berdasarkan Hasil penelitian Nurlela (2008), didapatkan bahwa sebanyak 13,9% operasi sesar dilakukan tanpa pertimbangan medis. Operasi sesar dilakukan atas keinginan ibu karena mereka beranggapan bahwa operasi sesar tidak akan mengalami nyeri seperti saat persalinan normal. Bidan sebagai salah satu sumber daya manusia dibidang kesehatan dengan peran yang cukup besar ini maka sangat penting kiranya bagi bidan untuk sesantiasa meningkatkan kompetensinya melalui pemhaman mengenai asuhan kebidanan mulai dari wanita hamil sampai nifas serta kesehatan bayi ( Fitrianingsih, 2017) Berdasarkan profil kesehatan bengkulu tahun 2016 jumlah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan sebanyak 33.854 orang, jumlah persalinan di Rejang Lebong menjadi peringkat kedua tertinggi yaitu sebesar 4513 orang. Berdasarkan data yang didapatkan dari RSUD Curup pada tahun 2015 dan tahun 2016 terjadi peningkatan jumlah persalinan dengan tindakan dari 1035 orang menjadi 1214 orang, dengan persentase seksio sesaria pada tahun 2015 sebanyak 49 % sedangkan pada tahun 2016 terjadi peningkatan sebanyak 51 %, pertolongan persalinan dengan ekstraksi forceps dan vakum meningkat dari 1,1 % meningkat menjadi 7,67 %, berdasarkan studi pendahuluan tanggal 28 Agustus 2017 yang dilakukan peneliti di RSUD Curup didapatkan 4 orang dari 7 orang ibu bersalin mengeluh nyeri yang sangat hebat dan merasa takut menjalani persalinan kembali. Selama kala I hampir semua ibu tak mampu menahan keinginan mengejan selama kontraksi dan berteriak-teriak setiap his muncul. Dari data diatas didapatkan bahwa terjadi peningkatan persalinan dengan tindakan yaitu seksio sesaria dari 49 % menjadi 51 %, dan ekstraksi vakum serta forceps dari 1,1 % menjadi 7,67 %. Kondisi ini secara tidak langsung dapat disebabkan oleh adanya nyeri hebat selama persalinan yang tidak dikontrol oleh ibu. Kebanyakan Operasi sesar dilakukan atas keinginan ibu karena mereka beranggapan bahwa operasi sesar tidak akan mengalami nyeri seperti saat persalinan normal, Menurut survei yang dilakukan penulis di RSUD Curup belum pernah dilakukan teknik menurunkan rasa nyeri persalinan dengan Deep back massage oleh sebab itu perlu dilakukan dalam penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif. Berpijak dari uraian diatas maka penulis tertarik meneliti tentang pengaruh Deep back massage terhadap penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif di RSUD Curup kabupaten Rejang Lebong. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka yang menjadi pokok permasalahan dalam penelitian ini adalah meningkatnya persalinan dengan tindakan di RSUD Curup yaitu seksio sesaria sebanyak 49 % menjadi 51 %, persalinan dengan ekstraksi vakum dan forceps sebanyak 1,1 % menjadi 7, 6 7%. Persalinan dengan tindakan sebenarnya bisa dicegah bila ibu mampu mengalihkan rasa nyeri dengan baik. Hal ini disebabkan karena nyeri persalinan merupakan hal yang fisiologis dalam persalinan normal, Maka permasalahan dalam penelitian ini ialah terdapat Deep back massage yang merupakan penatalaksanan nyeri persalinan yang dapat menurunkan nyeri persalinan, Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui “apakah ada pengaruh deep back massage terhadap penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif di RSUD Curup tahun 2017? ” Tujuan Penelitian Tujuan Umum Adapun tujuan penelitian ini adalah Diketahui Pengaruh Deep Back Massage terhadap nyeri persalinan kala I di RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2017 2. Tujuan Khusus Diketahui distribusi frekuensi nyeri pada reponden berdasarkan umur, paritas dan pekerjaan di RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong Diketahui rata-rata tingkat Nyeri Persalinan kala I sebelum diberikan Deep Back Massage. Diketahui rata-rata tingkat Nyeri Persalinan Kala I sesudah diberikan Deep Back Massage. Diketahui perbedaan tingkat Nyeri Persalinan antara sebelum dan sesudah diberikan Deep Back Massage. Diketahui pengaruh deep back massage terhadap penurunan nyeri Persalinan antara sebelum dan sesudah diberikan Deep Back Massage. Manfaat Penelitian Manfaat bagi Akademik Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan atau informasi tentang Deep Back Massage, untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan bagi mahasiswa. Manfaat bagi Pelayanan Kesehatan Hasil penilitian ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya Rumah sakit, Puskesmas daan Bidan Praktek mandiri agar dapat memberikan Deep Back Massage sebagai acuan asuhan kasih sayang ibu, serta pemegang peranan penting dalam memberikan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal secara komperhensif Manfaaat bagi Peneliti lain Hasil Penelitian dapat dijadikan sebagai referensi bagi peneliti selanjutnya untuk meneliti permasalahan yang sama dan dapat mengembangkan penelitian ini lebih lanjut. Keaslian penelitian Penelitian mengenai Deep Back Massage telah diteliti oleh peneliti lain, Antara lain : Gaidaka (2012) dengan judul penelitian Pengaruh Deep Back Massage Terhadap Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif Ibu Inpartu Primigravida di BPS Endang Adji, Amd.Keb tahun 2012. Penelitian ini merupakan penelitian desain eksperimen dengan teknik pengambilan sampel digunakan random sampling. Hasil penelitian menunjukan ada pengaruh deep back massage terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif ibu inpartu primigravida Maita (2016) dengan judul Pengaruh Deep back massage terhadap penurunan nyeri persalinan di BPM Khairani Pekan Baru tahun 2016. Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen dengan metode Quasi Eksperimen. Teknik pengambilan sampel dengan total sampling. Hasil penelitian menunjukan ada pengaruh yang signifikan antara Deep Back Massage terhadap penurunan nyeri persalinan Fitrianingsih dkk (2017) dengan judul Perbedaan metode deep back massage dan metode endhorphin massage terhadap intensitas nyeri persalinan kala I fase aktif di puskesmas poned plered kabupaten Cirebon tahun 2017. Penelitian ini merupakan penelitian eksperimen dengan metode quasi eksperimen. Hasil penelitian ini menunjukan ada penurunan intensitas nyeri persalinan kala I fase aktif setelah diberikan metode deep back massage dibandingkan dengan setelah diberikan metode endorphine massage Perbedaan penelitian ini dengan penelitian terdahulu adalah judul penelitian, metode penelitian, sampel penelitian yang diteliti, tempat dan waktu penelitian. BAB II TINJAUAN PUSTAKA Persalinan Pengertian Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18-24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Widyastuti, 2009). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup umur kehamilannya dan dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain dengan bantuan atau dengan kekuatan ibu sendiri (Manuaba, 2010). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain,dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2012). Etiologi Menurut Mochtar (2012) penyebab pasti persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain : Teori penurunan hormon Pada minggu pertama dan kedua sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai peregang otot-otot polos rahim akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. Teori Oksitosin Internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton his. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kotraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan, Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan. Teori plasenta menjadi tua Turunnya progesteron dan estrogen yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan dapat menimbulkan kontraksi rahim. Teori distensi rahim Rahim yang besar dengan merengan menyebabkan riskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi uterus ke plasenta. Teori iritasi mekanik Tertekannya flexus prankehauser oleh kepala janin akan menimbulkan kontraksi pada rahim. Induksi partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan : Gangguan lamanaria Beberapa lamanaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang flexus prankehauser Amniotomi yaitu pemecahan ketuban Oksitosin yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan per infus. Tahap Persalinan Tahap persalinan terbagi ke dalam empat tahap yaitu kala I sampai kala IV yaitu Kala I : pembukaan Inpartu ditandai dengan lendir bercampur darah, karena servik mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler kanalis servikalis karena pergeseran ketika servik mendatar dan terbuka. Pada kala ini tebagi atas dua fase yaitu fase laten dan fase aktif. Kala I adalah tah ap pertama, berlangsung 12-14 jam untuk kehamilan pertama dan 6-10 jam untuk kehamilan berikutnya. Pada tahap ini mulut rahim akan menjadi tipis dan terbuka karena adanya kontraksi rahim secara berkala untuk mendorong bayi ke jalan lahir. Pada setiap kontraksi rahim, bayi akan semakin terdorong ke bawah sehingga menyebabakan pembukaan jalan lahir. Kala I persalinan di sebut lengkap ketika pembukaan jalan lahir menjadi 10 cm yang berarti pembukaan sempurna dan bayi siap keluar dari rahim. Masa transisi ini menjadi masa yang paling sangat sulit bagi ibu. Menjelang berakhirnya kala I, pembukaan jalan lahir sudah hampir sempurna. Kontraksi yang terjadi akan semakin sering dan semakin kuat. Anda mungkin mengalami rasa sakit yang hebat, kebanyakan wanita yang pernah mengalami masa inilah yang merasakan masa yang paling berat dan akan merasa datangnya rasa mulas yang sangat hebat dan terasa seperti ada tekanan yang sangat besar ke arah bawah,seperti ingin buang air besar. Menjelang akhir pertama, kontraksi semakin sering dan kuat, dan bila pembukaan jalan lahir sudah 10 cm berarti bayi siap dilahirkam dan proses persalinan memasuki kala II. Proses membukanya serviks sebaga akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu: Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Fase laten diawali dengan mulai timbulnya kontraksi uterus yang teratur yang menghasilkan perubahan serviks. Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi yakni : Fase akselerasi Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. Fase dilatasi maksimal Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. Fase deselerasi Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam, pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Kala II : pengeluaran Pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Pasien merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu mengedan, kepala janin mulai kelihatan, vulva (bagian luar vagina) membuka dan perineum (daerah antara anus-vagina) meregang. Dengan mengedan terpimpin, akan lahirlah kepala diikiuti oleh seluruh badan janin. Ibu akan merasakan tekanan yang kuat di daerah perineum. Daerah perineum bersifat elastis, tapi bila dokter/bidan memperkirakan perlu dilakukan pengguntingan di daerah perineum (episiotomi), maka tindakan ini akan dilakukan dengan tujuan mencegah perobekan paksa daerah perineum akibat tekanan bayi. Kala III : kala uri Dimulai setelah bayi lahir dan plasenta akan keluar dengan sendirinya. Proses melahirkan plasenta berlangsung antara 5-30 menit. Pengeluaraan plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Dengan adanya kontraksi rahim, plasenta akan terlepas. Setelah itu dokter/bidan akan memeriksa apakah plasenta sudah terlepas dari dinding rahim. Setelah itu barulah dokter/bidan membersihkan segalanya termasuk memberikan jahitan bila tindakan episiotomi dilakukan. Kala IV : pengawasan Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam. Dalam tahap ini ibu masih mengeluarkan darah dari vagina, tapi tidak banyak yang berasal dari pembuluh darah yang ada di dinding rahim tempat terlepasnya plasenta, dan setelah beberapa hari akan mengeluarkan cairan sedikit darah yang disebut lochea yang berasal dari sisa-sisa jaringan. Pada beberapa keadaaan, pengeluaran darah setelah proses kelahiran menjadi banyak. Ini disebabkan beberapa faktor seperti lemahnya kontraksi atau tidak berkontraksi otot-otot rahim. Karena itu, perlu dilakukan pengawasan sehingga jika perdarahan semakin hebat, dapat dilakukan tindakan secepatnya (Wiknjosastro, 2014). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan Menurut Wiknjosastro (2014) Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan adalah diantaranya sebagai berikut: Faktor Power power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan tersebut meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan sempurna dan tenaga mengejan. Faktor Passager Faktor Passanger yaitu faktor janin yang meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah dan posisi janin. Faktor Passage (jalan lahir) Faktor Passage yakni dibagi menjadi bagian keras (tulang tulang panggul, rangka panggul) dan bagian lunak (otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen). Faktor psikologi ibu keadaan psikologi ibu memengaruhi proses persalinan. Dukungan mental berdampak positif bagi keadaan psikis ibu, yang berpengaruh pada kelancaran proses persalinan. Faktor penolong Faktor penolong dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik yang dimiliki penolong, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi sehingga memperlancar proses persalinan. Jenis Persalinan Berikut jenis-jenis persalinan yang biasa dilakukan yang perlu diketahui ialah Persalinan spontan Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir Persalinan buatan Dibantu dengan tenaga dari luar (forceps atau sectio caesaria) Persalinan anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah pecahnya ketuban, pemberian oxytocin dan prostaglandin. Persalinan berdasarkan usia kehamilan Abortus Pengeluaran buah kehamilan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram Partus immaturus Pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 20 minggu dan 28 minggu atau berat janin antara 500 gram dan kurang dari 1000 gram Partus prematur Pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 28 minggu dan kurang dari 37 minggu atau berat janin antara 1000 gram dan kurang dari 2500 gram Partus matur atau aterm Pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu atau berat janin lebih dari 2500 gram Partus serotinus atau post matur Pengeluaran buah kehamilan pada usia kehamilan lebih dari 42 minggu (Saifuddin, 2014). Tanda – tanda Persalinan dan gejala persalinan Menurut Mochtar (2012) tanda dan gejala persalinan meliputi Tanda Permulaan Persalinan Pada permulaan persalinan/kata pendahuluan (preparatory stage of labor) yang terjadi beberapa minggu sebelum terjadi persalinan, dapat terjadi tanda-tanda sebagai berikut: 1) Lightening atau setting/deopping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. 2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3) Perasaan sering kencing (polikisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4) Perasaan sakit di perut dan di pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya fleksus frankenbauser yang tenletak pada sekitar serviks (tanda persalinan false-false labour pains). 5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar karena terdapat kontraksi otot rahim. 6) Terjadi pengeluaran lendir, di mana lendir penutup serviks dilepaskan dan bisa bercampur darah (bloody show) Tanda-Tanda inpartu Kekuatan dan rasa sakit oleh adanya his datang lebih kuat, sering dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks perlunakannnya pendataran, dan tenjadinya pembukaan serviks. Nyeri Persalinan Definisi Nyeri Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2006), Nyeri persalinan merupakan pengalaman subjektif tentang sensasi fisik yang terkait dengan kontraksi uterus dilatasi dan penipisan serviks serta penurunan janin selama persalinan. Respon fisiologi terhadap nyeri meliputi peningkatan tekanan darah, denyut nadi, pernafasa, keringat, diameter pupil, dan ketegangan otot (Arifin, 2008). Rasa nyeri pada persalinan adalah manifestasi dari adanya kontraksi (pemendekan) otot rahim. Kontraksi inilah yang menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan menjalar kearah paha. Kmontraksi ini menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (serviks), Dengan adanya pembukaan servik ini maka akan terjadi persalinan (Judha 2012). Teori nyeri Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, yaitu : Teori Pemisahan ( Specificiy Theory) Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur, dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan. Teori Pola ( Pattern Theory), rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory). Yang dikemukakan oleh melzak dan wall, teori ini lebih komprehensip dalam menjelaskan tramisi dan presepsi nyeri, nyeri tergantung dari kerja serta saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsang pada serat saraf besar akan mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui spinalis serat eferen dan reaksinya memengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansia gelatiosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri. Teori Trasmisi dan Inhibisi, adanya stimulus pada noiciceptor memulai implus-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut-serabut besar yang memblok implusimplus pada serabut lamban dan endogen opiate system supresif (Hidayat, 2006). 3. Klasifikasi Nyeri Klasifikasi nyeri dibagi menjadi dua yaitu nyeri secara umum dan nyeri dalam persalinan sebagai berikut : a. Klasifikasi nyeri secara umum, antara lain adalah 1) Nyeri akut yaitu nyeri yang timbul segera setelah rangsangan dan hilang setelah penyembuhan. 2) Nyeri kronik yaitu nyeri yang menetap selama lebih dari 3 bulan walaupun proses penyembuhan sudah selesai (Setyohadi, dkk, 2007). b Klasifikasi nyeri persalinan dibagi beberapa nyeri yaitu : 1) Nyeri Viseral bersifat lambat dalam yang tidak terlokalisir. Implus nyeri selama kala I pada persalinan di trasmisi melalui T11-T12 segment saraf spinal dan bagian bawah thorak dan bagian atas lumbal saraf simpatis, dimana uterus dan serviks terjadi pada kala I akibat dari kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Lokasi nyeri ini meliputi bagian segmen abdomen dan menjalar kedaerah lumbal bagian belakang dan turun sampai dengan paha. 2) Nyeri somatic bersifat lebih cepat dan tajam menusuk dan lokasi jelas. Implus nyeri pada kala II ditransmisi melalui S1-S2 saraf spina dan parasimpatis dari jaringan perinal. Nyeri ini pada akhirnya kala I dan selama kala II yang merupakan akibat dari penurunan kepala janin yang menekan jaringan - jaringan maternal dan tarikan perinium dan Utercocervical selama kontraksi. 3) After pain nyeri selama kala II dimana uterus mengecil, sobek dari hasil distensi dan laserasi dari serviks, vagina dan jaringan perinal nyeri yang dirasakan seperti awal kala I dan kala II (Judha,2012) 4. Respon fisiologis Respon. Bersamaan dengan naiknya impuls-impuls nyeri ke medula spinalis hingga mencapai batang otak dan talamus, maka sistem saraf otonom menjadi terstimulus sebagai bagian dari respon stres. Nyeri dengan intensitas rendah sampai nyeri superfisial menimbulkan reaksi fight or fligt terhadap sindrom adaptasi general. Stimulasi dari cabang simpatis pada sistem saraf otonom mengakibatkan respon fisiologis. Apabila nyeri terus berlanjut, semakin berat dan dalam, biasanya melibatkan organ organ viseral dan dapat menyebabkan perubahan tanda vital (Potter &Perry, 2010). 5.Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Menurut Hidayat (2006) Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Faktor yang mempengaruh nyeri ada 2 macam yaitu faktor nyeri secara umum dan faktor nyeri dalam persalinan sebagai berikut : a. Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri sebagai berikut 1) Arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, pengalaman. 2) Persepsi nyeri merupakan panilaian yang sangat subjektif tepatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor. 3) Toleransi nyeri erat dihubungkan dengan adanya intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi adalah alkohol, obat-obatan, hipnosis, gesekan atau garukan, dan pengalihan perhatian. 4) Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti ketakutan,gelisah,cemas,menangis, dan menjerit b. Faktor –faktor yang mempengaruhi nyeri pesalinan adalah Rasa nyeri persalinan muncul karena adanya hal-hal sebagai berikut 1) Kontraksi otot rahim Kontraksi otot rahim menyebabkan dilatasi dan penipisan servik serta iskemia Rahim akibat kontraksi arteri myometrium. Karena Rahim merupakan organ internal maka nyeri yang timbul merupakan organ internal maka nyeri yang timbul disebut nyeri visceral. Pada persalinan nyeri alih dapat dirasakan pada punggung bagian bawah dan sacrum biasanya ibu hanya mengalami rasa nyeri ini hanya selama kontrasksi dan bebas dari rasa nyeri pada interval antar kontraksi. Regangan otot dasar panggul Jenis nyeri ini timbul pada saat mendekati kala II. Tidak seperti nyeri visceral, nyeri ini terlokalisir di daerah vagina, rectum dan perineum, sekitar anus. Nyeri kenis ini disebut nyeri somatic dan disebabkan peregangan struktur jalan lahir bagian bawah akibat peniruan bagian terbawah janin. Episiotomi Pada pereistiwa episiotomi nyeri yang dirasakan apabila ada tindakan episiotomi, tindakan ini dilakukan sebelum jalan lahir mengalami laserasi maupun ruptur pada jalan lahir Kondisi psikologis Nyeri dan rasa sakit yang berlebihan akan menimbulkan rasa cemas. Takut, cemas dan tegang memicu produksi hormone prostalglandin sehingga timbul stress. Kondisi stress dapat mempengaruhi kemampuan tubuh menahan rasa nyeri (Judha,2012) 6. Instensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri. Menurut Smeltzer, S.C & Bare B.G (2002) skala intensitas nyeri adalah berikut : Skala Intensitas Nyeri Deskritif Gambar 2.1 Macam-macam pengukuran skala nyeri Alat pengukur skala nyeri adalah alat yang digunakan untuk mengukur skala nyeri yang dirasakan seseorang dengan rentang 0 sampai 10. Terdapat tiga alat pengukur skala nyeri, yaitu: 1) Numerical Rating Scale (NRS) Merupakan skala yang digunakan untuk pengukuran nyeri pada dewasa. Dimana 0 tidak ada nyeri, 1-3 nyeri ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-9 nyeri berat, dan 10 sangat nyeri Gambar 2.2 2 ) Visual Analogue Scale (VAS) Skala pengukur nyeri VAS merupakan skala berupa garis lurus dengan panjang biasanya 10 cm. Interpretasi nilai VAS 0-3 merupakan nyeri ringan, 4-6 merupakan nyeri sedang dan 7-9 adalah nyeri berat dan 10 adalah nyeri terberat Gambar 2.3 3) Face Rating Scale (FRS) Skala pengukur nyeri Wong Baker Face Scale banyak digunakan oleh tenaga kesehatan untuk mengukur nyeri pada pasien anak. Perawat terlebih dulu menjelaskan tentang perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih sesuai dengan rasa nyeri yang dirasakan. Interpretasinya adalah 0 tidak ada nyeri, 2 sedikit nyeri,4 sedikit lebih nyeri, 6 semakin lebih nyeri, 8 nyeri sekali, 10 sangat sangat nyeri Gambar 2.4 skala nyeri dengan “observasi perilaku” Menurut Judha (2012) Skala nyeri dengan observasi prilaku terlihat pada tabel berikut : Tabel 2.1 Kategori Skor 0 1 2 Muka Tidak ada ekspresi atau senyuman tertentu, tidak mencari perhatian Wajah menyeringai, dahi, berkerut, menyendiri Sering dahi tidak konstan rahang menegang, dagu gemetar Kaki Tidak ada posisi atatu relaks Gelisah,resah dan menegang Menendang atau disiapkan Aktivitas Berbaring, posisi normal, mudah bergerak Menggeliat, menaikan punggung dan maju, menegang Menekuk,kaku atau menghentak Menangis Tidak menangis (saat bangun maupun tidur) Merintih atau merengek,kadang-kadang mengeluh Menangis keras, berpekik atau sedu sedan, sering mengeluh Hiburan Isi, relaks Kadang- kadang hati tentram dengan sentuhan, memeluk berbicara untuk mengalihkan perhatian Kesulitan untuk menghibur atau kenyamanan Total skor 0 – 10 7. Penatalaksanaan Nyeri persalinan Pada umumnya untuk mengatasi nyeri selama persalinan digunakan farmakologi yaitu dengan menggunakan obat-obat yang dapat mengurangi nyeri. Cara farmokologi adalah dengan pemberian obat-obatan analgesik yang disuntikan, melalui infus intra vena yaitu syaraf yang menghantarkan nyeri selama persalinan. Tindakan farmokologi masih menimbulkan pertentangan karena pemberian obat selama persalinan dapat menembus sawar plasenta, sehingga dapat berefek pada aktifitas rahim. Efek obat yang diberikan kepada ibu terhadap bayi secara langsung maupun tidak langsung (Judha,2012) Metode pengontrolan nyeri secara nonfarmakologi sangat penting karena tidak membahayakan bagi ibu maupun janin, tidak memperlambat persalinan jika diberikan kontrol nyeri yang kuat, tidak mempunyai efek alergi maupun efek obat. Metode nonfarmakologi dibagi menjadi tiga komponen yang saling berinteraksi sehingga mempengaruhi respon terhadap nyeri menurut Melzack, yaitu strategi motivasi-efektif (interpretasi setral dari pesan yang berada diotak yang dipengaruhi oleh perasaan, memori, pengalaman dan kultur seseorang), kognitif-evaluati (interpretasi dari pesan nyeri yang dipengaruhi oleh pengetahuan, perhatian seseorang, penggunaan strategi kognitif dan evaluasi kognitif dari situasi) dan sensori-diskriminatif (pemberian informasi keotak menurut sensasi fisik) (Batbual, 2010). Manajemen nyeri farmakologi Strategi dalam penatalaksanaan nyeri mencakup baik pendekatan farmakologi dan non-farmakologi. Pendekatan ini diseleksi berdasarkan kebutuhan dan tujuan pasien secara individu. Analgesic merupakan metode penanganan nyeri yang paling umum dan sangat efektif. Ada tiga tipe analgesic, yaitu: 1) Non-opioid mencakup asetaminofen dan obat antiinflamatory drug/NSAID 2) Opioid : secara tradisional dikenal dengan narkotik 3) Tambahan /pelengkap / koanalgesik (adjuvants): Variasi dari pengobatan yang meningkatkan analgesik atau memiliki kandungan analgesik yang semula tidak diketahui (Potter& Perry, 2010). b. Manajemen nyeri non-farmakologi 1) Relaksasi dan guided imagery Relaksasi merupakan teknik yang dilakukan agar tercapai keadaan relaks. Teknik relaksasi lain mencakup meditasi, yoga, dan latihan relaksasi otot progresif. Guided imagery adalah teknik relaksasi cognitive behavioral dimana pasien dibimbing untuk membayangkan sesuatu yang indah atau pengalaman yang indah sehingga memberikan perasaan bebas secara mental dan fisik dari ketegangan atau stres yang membuat individu memiliki rasa kontrol terhadap nyerinya. 2) Distraksi Distraksi adalah mengarahkan perhatian klien kepada suatu hal lain selain nyeri, dengan demikian mengurangi kesadaranya terhadap nyeri. Distraksi dilakukan dengan cara melakukan aktivitas yang disukai oleh klien, tentunya aktivitas yang tidak berat agar tidak memperparah nyeri. Dengan stimulus sensorik yang cukup, seseorang dapat mengabaikan atau tidak menyadari akan adanya nyeri. Distraksi dapat dilakukan dengan cara mendengarkan musik yang disukai oleh pasien untuk mendapatkan efek terapeutik, atau pasien bernyanyi, bermain game ringan dan memainkan alat musik. Penelitian telah membuktikan bahwa teknik distraksi mampu mengurangi ketidaknyamanan akibat dari nyeri (Potter & Perry, 2010). 3) Stimulasi kutaneus Stimulasi kutaneus adalah stimulasi pada kulit yang dapat membantu mengurangi nyeri, karena menyebabkan pelepasan endorfin sehingga klien memiliki rasa kontrol terhadap nyerinya. Masase atau pijatan (Deep Back Massage), pemberian sensasi hangat dan dingin dapat mengurangi nyeri dan memberikan kesembuhan. Contoh stimulasi kutaneus lainnya adalah transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) meliputi menstimulasi kulit dengan arus elektrik ringan berjalan melewati elektroda eksternal. TENS sangat efektif untuk mengontrol nyeri post pembedahan dan tindakan procedural (Potter & Perry, 2010) Herbal Kebanyakan masyarakat Indonesia menggunakan herbal,namun penggunaannya belum sesuai dosis yang tepat sehingga pengobatan menggunakan herbal kurang dianjurkan. Apabila akan menggunakan herbal, harus dikonsultasikan terlebih dahulu dengan tenaga kesehatan ahli agar tidak mengganggu bekerjanya obat di dalam tubuh namun justru membantu kesembuhan. Salah satu herbal yang dapat digunakan adalah ekstrak chamomile. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Jerman, ekstrak chamomile yang mengandung flavonoid mampu menurunkan skala nyeri dan juga perdarahan (Potter &Perry, 2010). Massage Pengertian Massage Massage adalah tindakan penekanan oleh tangan pada jaringan lunak, biasanya otot tendon atau ligamen, tanpa menyebabkan pergeseran atau perubahan posisi sendi guna menurunkan nyeri, menghasilkan relaksasi, dan/atau meningkatkan sirkulasi. Gerakan-gerakan dasar meliputi gerakan memutar yang dilakukan oleh telapak tangan, gerakan menekan dan mendorong kedepan dan kebelakang menggunakan tenaga, menepuk- nepuk, memotong-motong, meremas-remas, dan gerakan meliuk-liuk. Setiap gerakan gerakan menghasilkan tekanan, arah, kecepatan, posisi tangan dan gerakan yang berbeda-beda untuk menghasilkan efek yang di inginkan pada jaringan yang dibawahnya (Henderson, 2010). Salah satu metode yang sangat efektif dalam menanggulanginya adalah dengan massage yang merupakan salah satu metode nonfarmakologi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri persalinan. Dasar teori massage adalah teori gate control yang dikemukakan oleh Melzak dan Wall, Teori ini menjelaskan tenteng dua macam serabut syaraf berdiameter kecil dan serabut berdiameter besar yang mempunyai fungsi yang berbeda. Bidan mempunyai andil yang sangat besar dalam mengurangi nyeri nonfarmakologi. Intervensi yang termasuk dalam pendekatan nonfarmakologi adalah analgesia psikologis yang dilakukan sejak awal kehamilan, relaksasi, massage, stimulasi kuteneus, aroma terapi, hipnotis, akupuntur dan yoga (Gadysa, 2009) Pijat (massage) cara lembut membantu ibu merasa lebih segar, rileks, dan nyaman selama persalinan. Sebuah penelitian menyebutkan, ibu yang dipijit 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit. Hal itu terjadi karena pijat merangsang tubuh melepaskan senyawa endorphin yang merupakan pereda sakit alami. Endorphin juga dapat menciptakan perasaan nyaman dan enak. Dalam persalinan, pijat juga membuat ibu merasa lebih dekat orang yang merawatnya. Sentuhan seseorang yang peduli dan ingin menolong merupakan sumber kekuatan saat ibu sakit, lelah, dan kuat. Banyak bagian tubuh ibu bersalin dapat dipijat, seperti kepala, leher, punggung, dan tungkai. Saat memijat, pemijat harus memperhatikan respon ibu, apakah tekanan yang diberikan sudah tepat (Danuatmadja dan Meiliasari, 2008). Pijatan dapat menenangkan dan merilekskan ketegangan yang muncul saat hamil dan melahirkan. Pijatan pada leher, bahu, punggung, kaki, dan tangan dapat membuat nyaman. Usapan pelan pada perut juga akan terasa nyaman saat kontraksi. Rencana untuk menggunakan pijatan atau sentuhan yang disukai dalam persalinan dapat dipilih sebagai berikut sentuhan pelan dengan ketukan yang berirama, usapan keras, pijatan untuk melemaskan otot-otot yang kaku, dan pijatan keras atau gosokan di punggung (Simkin, dkk 2008) Metode Massage Merupakan salah satu metode nonfarmakologi yang dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri persalinan. Impuls rasa sakit yang dibawah oleh saraf yang berdiameter kecil menyebabkan gate control dispinal cord membuka dan impuls diteruskan ke korteks serebral sehingga akan menimbulkan rasa sakit. Tetapi impuls rasa sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan rangsangan pada saraf yang berdiameter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup dan rangsangan sakit tidak dapat diteruskan ke korteks serebral. Pada prinsipnya rangsangan berupa usapan pada saraf yang berdiameter besar yang banyak pada kulit harus dilakukan awal rasa sakit atau sebelum impuls rasa sakit yang dibawa oleh saraf yang berdiameter kecil mencapai korteks serebral. Beberapa macam massage yang dapat dilakukan untuk merangsang saraf yang berdiameter besar yaitu : Metode Effluerage Metode effleurage memperlakukan pasien dalam posisi atau setengah duduk, lalu letakkan kedua telapak tangan pada perut dan secara bersamaan digerakkan melingkar kearah pusat kesimpisis atau dapat juga menggunakan satu telapak tangan dengan gerakkan melingkar atau satu arah. Cara ini dapat dilakukan langsung oleh pasien. Firm Counter Pressure Metode firm counter pressure memperlakukan pasien dalam kondisi duduk kemudian bidan atau keluarga pasien menekan secrum secara bergantian dengan tangan yang dikepalkan secara mantap dan beraturan. Abdominal Lifting Abdominal lifting memperlakukan pasien dengan cara membaringkan pasien pada posisi terlentang dengan posisi kepala agak tinggi. Letakkan kedua telapak tangan pada pinggang belakang pasien, kemudian secara bersamaan lakukan usapan yang berlawanan kearah puncak perut tanpa menekan kearah dalam, kemudian ulangi lagi. Begitu seterusnya (Gadysa, 2009) Metode Deep Back Massage, Metode deep back massage memperlakukan pasien berbaring miring, kemudian bidan atau keluarga pasien menekan daerah sacrum secara mantap dengan telapak tangan, lepaskan dan tekan lagi, begitu seterusnya. Pada metode pijat ini bertujuan merangsang tubuh melepaskan senyawa endhorpin juga dapat menciptakan persaan nyaman dan enak. Dalam persalinan, pijat ini juga membantu ibu merasa lebih dekat dengan orang yang merawatnya. Sentuhan seseorang yang peduli ingin menolong merupakan sumber kenikmatan saat ibu sakit lelah dan takut. Definisi Deep back massage Deep back massage adalah penekanan pada sacrum yang dapat mengurangi ketegangan pada sendi sakroilialkus dari posisi oksiput posterior janin. Teknik deep back massage Teknik deep back massage dilakukan dengan memberikan penekanan pada daerah scarum selama kontraksi berlangsung, dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Penekanan sapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum 2,3,4. Penekanan yang dilakukan dapat menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus. Hal ini sesuai dengan teori gate control dan melzack. Selain itu juga akan membantu meningkatkan kontraksi miometrium yang akan mempercepat proses pembukaan Prinsip dan tujuan Teknik deep back massage Prinsip dan tujuan Teknik deep back massage yaitu mengurangi yaitu mengurangi atau menghentikan pengahtaran impuls nyeri. Pelaksanaan massage yang benar dapat meredakan ketegangan otot serta memberi rasa relaks. Sirkulasi darah menjadi lancar sehingga nyeri berkurang (Judha, 2012). Karakteristik ibu yang mempengaruhi nyeri persalinan kala I fase aktif Banyak Faktor yang mempengaruhi karakteristik nyeri persalinan, baik faktor internal maupun eksternal yang meliputi usia, paritas atau pengalaman masa lalu dan pekerjaan (Handerson, 2010). Umur Umur merupakan tahap perkembangan, ini variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi maupun ekspresi seseorang terhadap nyeri (Kozier,2011). Teori Melzack dalam Rumbin (2008) menyatakan bahwa usia mempengaruhi derajat nyeri persalinan, semakin muda usia ibu maka akan semakin nyeri bila dibandingkan dengan usia ibu yang lebih tua. Intensitas kontraksi uterus lebih meningkat pada ibu lebih muda khususnya pada awal persalinan sehingga nyeri yang dirasakan lebih lama. Pada ibu multipara serviksnya lebih lunak dari primipara karena itu derjat sensitifnya terhdap nyeri tidak sperti primpara (Hutahaean, 2009). Sesuai peneltian yang dilakukan oleh Komariah (2013) menyatakan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan terhadap perbedaan usia yang lebih muda dengan usia yang lebih tua. Hal itu disebabkan bahwa usia muda primipara memiliki sensori nyeri yang lebih intens dari pada multipara meskipun mereka lebih banyak menerima obat Pereda rasa nyeri. Menurut hasil penelitian Astuti (2015) menyatakan usia yang dianggap aman menjalani kehamilan dan persalinan adalah usia 20-35 tahun, dalam rentang usia ini ibu masih dalam keadaan prima. Rahim sudah mampu memberi perlindungan, mental siap untuk menghadapi persalinan. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun tergolong dalam wanita hamil yang beresiko 2,88 kali terjadinya komplikasi persalinan dan ketidaknyamanan nyeri akibat komplikasi yang timbul. Paritas Paritas adalah jumlah kemilan yang menghasilkan janin hidup, bukan janin yang dilahirkan (Bobak,2004). Bagi Multipara rasa nyeri berhubungan dengan pengalaman masa lalu yang pernah dialaminya (Handerson, 2010). Menurut hutahaen (2010) mengungkapkan bahwa rasa nyeri pada satu persalinan dibandingkan dengan rasa nyeri persalinan berikutnya akan berbeda. Hal ini disebabkan oleh serviks memerlukan tenaga yang lebih besar untuk meregangnya, sehingga menyebabkan intensitas kontraksi lebih besar selama kala I persalinan. Peneltian Rusdiatin (2010) menyatakan bahwa sebagian besar ibu multipara mengalami tingkat nyeri sedang, sedangkan pada ibu primipara mengalami nyeri berat, hal ini desabakan multipara pernah mengalami proses persalinan sebelumnya sehingga dimungkinkan ibu tersebut lebih mempersiapkan diri untuk menghadapi persalinan. Menurut Komariah (2013) yang mendapatkan hasil serupa bahwa paritas merupakan salah satu faktor yang dapat menyebakan nyeri persalinan. Selain itu juga dapat disebabkan oleh adanya perbedaan mekanisme pembukaan serviks. Pekerjaan Hasil penelitian Magfuroh (2012) mengungkapkan pekerjaan merupakan kegiatan yang dilakukan ibu diluar rumah untuk keperluan sehari hari. Pekerjaan ibu dikaitkan dengan keletihan yang di alami ibu. Ibu yang bekerja diluar saat hamil akan mengalami keletihan yang lebih dibandingkan ibu yang tidak bekerja. Dan pada hasil penelitian nilai p> 0,05 dan menunjukan bahwa tidak ada hubungan antara pekerjaan dengan nyeri persalinan kala I fase aktif. Pengaruh Deep Back massage terhadap penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif. Nyeri paling dominan dirasakan pada saat persalinan terutama selama kala I fase aktif. Nyeri persalinan dapat menimbulkan stres yang menyebabkan pelepasan hormon yang berlebihan seperti katekolamin dan steroid. Sekresi hormon tersebut yang berlebihan akan menimbulkan gangguan sirkulasi uteroplasenta sehingga terjadi hipoksia janin. Salah satu untuk mengendalikan nyeri persalinan dengan metode non-farmakologi yaitu dengan metode deep back massage (Fitrianingsih, 2017 ). Deep Back massage adalah penekanan pada sakrum yang dapat mengurangi ketegangan pada sendi sakroiliakus dari posisi oksiput posterior janin. Selama kontraksi dapat dilakukan penekanan pada sakrum yang dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Jika klien menggunakan fetal monitor, dapat melihat garis kontraksi untuk memulai dan mengakhiri penekanan. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sakrum 2,3,4. Penekanan selama kontraksi sama dengan metode penurunan nyeri dengan menggunakan obat 50–100 mg meperidine. Dengan penekanan menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus (Lestari, dkk 2012). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Maita (2016) diketahui bahwa dari 13 responden yang merasakan nyeri (skor 6-10) sebelum deep back massage mengalami penurunan nyeri (skor 0-4) sesudah deep back massagee sebanyak 9(42,9%) responden sedangkan ibu yang mengalami nyeri (skor 6-10) sebelum deep back massage tidak mengalami penurunan nyeri (skor 6-10) setelah dilakukan deep back massage sebanyak 4 (19%) responden. Hal ini menggambarkan penurunan rasa nyeri persalinan ibu. Berdasarkan uji statistik didapatkan nilai p-value adalah 0,004 (p<0,05). Adanya penurunan nyeri ini disebabkan kondisi ibu yang dapat mengendalikan stress, ibu yang bersikap tenang dan percaya bahwa ia dapat mengendalikan nyeri tersebut. Intensitas nyeri pada sebagian besar ibu inpartu kelompok intervensi sebelum dilakukan deep back massage berada dalam rentang intensitas nyeri berat terkontrol yaitu 84,6%, sedangkan setelah dilakukan intervensi berkurang menjadi nyeri sedang sebanyak 46,1%. Intensitas nyeri pada sebagian besar ibu inpartu kelompok kontrol berada dalam rentang intensitas nyeri berat terkontrol sebesar 69,2%, sedangkan setelah dilakukan tindakan kontrol intensitas nyeri berkurang sebesar 61,5%. Ada pengaruh antara deep back massage terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif ibu inpartu primigravida di BPS Ny. Endang Adji, Amd.Keb (Gaidaka, 2012). Wanita dalam kelompok studi deep back massage menunjukkan penurunan statistik yang bermakna p <0,001 nyeri persalinan, durasi tahap 1 persalinan sekitar 12,35% disimpulkan bahwa pijat punggung dan latihan relaksasi dianggap sebagai metode alternatif, aman, terjangkau dan paling murah namun efektif untuk menghilangkan rasa sakit di tahap pertama persalinan, mempersingkat durasi dan mengurangi tingkat kelahiran sesar di samping meningkatkan kadar serotonin darah. Selain itu, dapat membantu wanita untuk memberdayakan kelahiran pengalaman, mengurangi dampak negatif kerja pada wanita yang menyebabkan berkurangnya kemungkinan seorang wanita memilih kelahiran sesar pilihan pada kehamilan berikutnya (Mohamed, dkk 2017). Konsep Teori Bagan 2.1 Kerangka Teori Faktor yang mempengaruhi nyeri persalinan Kontraksi Otot Rahim Regangan otot dasar panggul Episiotomi Keadaan otot panggul Faktor yang mempengaruhi persalinan Power Passanger Passage Psiklogi Penolong Proses Persalinan Kala I Kala II Kala III Kala IV Intensitas Nyeri Kontraksi Otot Rahim Regangan otot dasar panggul Episiotomi Keadaan otot panggul Mengurangi nyeri persalinan Pendekatan nonfarmakologi Distraksi Relaksasi Kutonius ( deep back massage) Herbal Keterangan : Bercetak tebal adalah variabel yang diteliti Sumber : Potter & Perry (2010), (Wiknjosastro, 2014), Judha (2012) dan Mochtar (2012). Hipotesis Hipotesis dalam penelitian ini adalah : Hipotesis alternatif (Ha) : Ada pengaruh Deep back massage terhadap pengurangan nyeri persalinan kala I fase aktif BAB III METODELOGI PENELITIAN Desain Penelitian Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Pre Eksperimental Designs dengan One Group Pretest-Posttest Design yaitu dalam model ini sebelum dimulai perlakuan responden diberi tes awal untuk mengukur kondisi awal. Dengan demikian hasil perlakuan dapat diketahui lebih akurat, karena dapat dibandingkan dengan keadaan sebelum diberi perlakuan (Sugiyono, 2014) Bagan 3.1 Desain Penelitian X2 Y X1 Keterangan : Y : Intervensi (Deep back massage) X1 : Observasi skala Nyeri persalinan sebelum intervensi X2 : Observasi skala nyeri persalinan setelah intervensi Kerangka Konsep Nyeri persalinan Sebelum Sesudah Ibu inpartu kala 1 fase aktif Independent Dependent Bagan 3.2 Kerangka Konsep Variabel Penelitian Variabel Dependen adalah Intensitas Nyeri persalinan pada ibu inpartu sebelum dan sesudah diberikan deep back massage kala 1 fase aktif di RSUD Curup Variabel Independen adalah ibu inpartu kala 1 fase aktif di RSUD Curup Definisi Operasional Tabel 3.1 Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Hasil Ukur Skala Ukur 1 Nyeri Persalinan kala I fase aktif Manifestasi dari adanya kontraksi (pemendekan) otot rahim. Kontraksi inilah yang menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan menjalar kearah paha. Kontraksi ini menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (serviks) dari 4 cm, Dengan adanya pembukaan servik ini maka akan terjadi persalinan Lembar Observasi (NRS) Sebelum intervensi Sesudah intervensi 0-10 Rasio 2 Deep back massage Tindakan masage pada sacrum dengan lembut dengan menggunakan telapak tangan Selama kala I fase aktif Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini antara lain : Lembar observasi Pada penelitian ini peneliti mengumpulkan data secara formal kepada subjek untuk menjawab pertanyaan secara tertulis dengan jawaban sesuai kehendak responden (Arikunto, 2013). Skala pengukuran nyeri dengan NRS (Numerical Rating Scale) Pada penelitian ini NRS digunakan untuk mengukur pengalaman nyeri Inpartu (Perry dan Potter, 2010). Populasi dan Sampel Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu partus spontan di RSUD Curup sebanyak 452 orang yang terdapat pada buku register tahun 2016. Sampel Sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan menggunakan non probability sampling yaitu dengan teknik accidental sampling adalah teknik penentuan sampel berdasarkan kebetulan atau accidental yang cocok sebagai sumber data (Sugiyono,2014). Penentuan sampel dengan menggunakan rumus Slovin yaitu n = N 1 + N.e2 Keterangan : n = ∑ sampel ibu inpartu N = ∑ populasi ibu inpartu e = tingkat kesalahan 5 % n = N 1 + N.e2 n = 452 ( 1 + 452.0,05 2 ) n = 452 ( 1 +1,13 ) n = 452 2,13 n = 212,2 n dikonveksikan karena rata-rata ibu inpartu 37 orang n = n . N n + N = 212,2.37 212,2 + 37 = 7851,4 249,2 = 31,50 = 32 orang Dari rumus diatas, maka diperoleh jumlah sampel yaitu 32 orang. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : Ibu inpartu multipara, tidak mengalami gangguan kulit pada sacrum, tidak mempunyai kelainan jantung, tafsiran berat janin tidak lebih dari 4000 gram Sedang tidak mengkonsumsi obat pereda nyeri maupun teknik penurunan nyeri lainnya dan bersedia menjadi responden. Tempat dan Waktu Penelitian Tempat Penelitian Tempat dilakukan penelitian adalah di ruang VK Kebidanan RSUD Curup Waktu dan Kegiatan penelitian Penelitian ini dilakukan pada bulan November 2017-Desember 2017 Tahap penelitian Kegiatan penelitian dilakukan selama 1 bulan, dengan masing –masing ibu inpartu mendapatkan perlakuan yang sama dengan sampel 32 orang. Hal pertama dilakukan nilai nyeri sebelum dilakukan deep back massage kegiatan ini berupa pre test kemudian setiap ibu inpartu pada fase aktif akan dilakukan pemijatan pada sacrum selama kontraksi berlangsung dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum 2,3,4. Kemudian lakukan posttest dengan menilai kembali nyeri ibu inpartu setelah dilakukan deep back massage dengan menggunakan lembar observasi, hal ini bertujuan untuk mengetahui ada pengaruh pijatan yang telah diberikan.Setelah dilakukan kegiatan diatas, maka memasukkan data ke dalam master tabel. Etika Penelitian Penelitian ini juga telah dilaksanakan dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip etika selama proses penelitian berlangsung. Etika penelitian yang diterapkan pada penelitian ini adalah (Nursalam, 2010) : Hak untuk menjadi responden atau tidak (right to self determination) Pada penelitian ini, penulis telah mendapat persetujuan dari ibu inpartu untuk menjadi responden penelitian yang sebelumnya telah mendapat penjelasan dari peneliti. Responden memutuskan sendiri pilihan yang akan diambil. Hak mendapat jaminan dari perlakuan yang diberikan (right to full diclosure) Peneliti telah memberikan penjelasan secara rinci serta bertanggung jawab jika ada sesuatu yang terjadi kepada responden. Bebas dari penderitaan Penelitian ini dilaksanakan tanpa mengakibatkan penderitaan kepada responden saat dilakukan Deep back massage. Bebas dari eksploitasi Partisipasi responden dalam penelitian ini dihindarkan dari keadaan yang tidak menguntungkan. Responden diyakinkan dengan informasi yang telah diberikan bahwa partisipasinya tidak akan dipergunakan dalam hal-hal yang dapat merugikan responden dalam bentuk apapun. Hak dijaga kerahasiaannya (right to privacy) Responden dalam penelitian ini mempunyai hak untuk meminta data yang diberikan harus dirahasiakan. Metode Pengumpulan Data Data Primer Data primer adalah data yang langsung diperoleh sendiri oleh peneliti dari hasil pengukuran, pengamatan atau survey (Simbolon, 2012). Data yang dikumpulkan menggunakan lembar observasi, sedangkan NRS digunakan sebagai alat pengukur skala nyeri persalinan kala I pada responden sebelum dan sesudah dilakukan Deep back massage. Data Sekunder Data sekunder adalah data yang diperoleh dari pihak lain, badan atau instansi yang secara rutin mengumpulkan data (Simbolon, 2012). Dalam penelitian ini data sekunder diperoleh dari data register ruang VK RSUD Curup Kabupaten Rejang Lebong. Pengolahan Data Pengolahan data dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut (Simbolon, 2012) : Editing, yaitu pemeriksaan lembar observasi untuk mengetahui kelengkapan pengisian data oleh responden apakah sudah sesuai dengan semestinya seperti kelengkapan biodata dan jawaban responden. Dan jika ditemukan lembar observasi yang tidak lengkap diisi maka meminta langsung kepada responden dan membimbingnya untuk melengkapi pengisian data yang diperlukan. Coding, yaitu memberikan kode pada jawaban responden untuk memudahkan pengolahan data. Entry data, yaitu memasukkan data yang telah dikumpulkan ke dalam komputer. Skoring, kegiatan merubah lembar observasi atau memberikan nilai atau skor, penurunan nyeri persalinan dalam penelitian ini diukur dengan lembar observasi dalam bentuk NRS dengan pilihan tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat dan nyeri tak tertahankan. Analisis Data Analisis Univariat Analisis ini bertujuan untuk menampilkan karakteristik responden, nilai skala nyeri sebelum, nyeri sesudah. Teknik statsisik yang digunakan adalah data numerik meliputi rata-rata,nilai dan maskimum Analisis Bivariat Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan uji t dependent, karena semua syarat dalam menggunakan uji ini telah terpenuhi, antara lain data berdistribusi normal, kedua kelompok data dependen, serta variabel yang dihubungkan berbentuk numerik atau variabel dependen dan kategorik dengan hanya dua kelompok untuk variabel independen, maka digunakan rumus Uji t dependent α 0,005 dengan uji statistik t test dependent : d t = Sd/√n Keterangan : d : rata-rata deviasi atau selisih sampel pretest dan posttest Sd : standar deviasi dari deviasi atau selisih sampel pretest dan posttest Test dependent bertujuan untuk menguji perbedaan antara kelompok dependen, untuk menentukan efektivitas deep back massage terhadap pengurangan nyeri persalinan kala I (Simbolon, 2012). Jika P < α atau P < 0,05 maka H0 ditolak Jika P > α atau P > 0,05 maka H0 gagal ditolak BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Jalannya Penelitian Penelitian dilakukan untuk mengetahui pengaruh deep back massage terhadap penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif di RSUD Curup. Penelitian dilakukan pada bulan November sampai dengan Desember 2017. Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Curup dengan menggunakan data primer. Sampel pada penelitian ini berjumlah 32 responden. Teknik pengambilan sampel dengan accidental sampling yaitu pengambilan sampel berdasarkan kebetulan yang masuk dalam kriteria inklusi. Sebelum melakukan peneltian, peneliti membuat kesepakatan dengan responden bersedia atau tidak untuk diberikan perlakuan massage dengan mengisi lembar persetujuan yang telah disediakan. Setelah responden setuju maka kegiatan yang dilaksanakan berupa Test Awal (Pre Test), Perlakuan (Treatment), Test Akhir ( Post Test ). Pre Test dilakukan pada saat ibu inpartu saat memasuki fase aktif kemudian pada saat ada kontraksi maka nilai skala nyeri dengan menggunakan lembar observasi perilaku, masing masing dilakukan pada setiap ibu inpartu. Setelah itu masing-masing ibu inpartu diberi perlakuan berupa deep back massage melalui pijatan pada sakrum yaitu pada tulang belakang pijatan dilakukan setiap ibu mengalami his atau kontraksi. Selanjutnya test akhir (post-test) nilai kembali skala nyeri ibu inpartu dengan menggunakan lembar observasi perilaku dan setelah itu dimasukan kedalam Lembar skala nyeri NRS. Hasil Penelitian Data yang diperoleh di dimasukkan ke dalam format pengumpulan data setelah itu dilakukan pengolahan dan analisa data dengan menggunakan master tabel dan sistem komputerisasi. Analisis Univariat Untuk mengetahui karakteristik responden, rata-rata gambaran tingkat nyeri responden sebelum dan sesudah diberi perlakuan melalui deep back massage. Tabel 4.1 Karakteristik berdasarkan umur, paritas dan Pekerjaan responden terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif di RSUD Curup tahun 2017 No Variabel Kategori Frekuensi (n=32) Persentase (100%) 1 Umur 20 - 35 tahun 27 84,4 <20 - >35 tahun 5 15,6 2 Paritas 2 19 59,4 3 8 25 4 5 15,6 3 Pekerjaan Bekerja 22 68,8 Tidak Bekerja 10 31,2 Berdasarkan tabel 4.1 Menunjukan hampir seluruh responden berumur 20-35 tahun (84,4%), Sebagian besar responden memiliki riwayat melahirkan 1 kali (59,4%),Sebagian besar responden memiliki pekerjaan (68,8 %). Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi karakteristik Umur, Paritas dan Pekerjaan Responden terhadap nyeri sebelum deep back massage di RSUD Curup tahun 2017 Variabel Numerical Rating Scale Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Berat tidak terkontrol Total F % F % F % F % F % Umur <20 dan >35 tahun 0 0 1 20 4 80 0 0 5 100 20-35 tahun 1 3,7 5 18,5 20 74,1 1 3,7 27 100 Paritas Anak Ke 2 1 5,3 3 15,8 14 73,7 1 5,3 19 100 Anak Ke 3 0 0 2 25 6 75 0 0 8 100 Anak Ke 4 0 0 1 20 4 80 0 0 5 100 Pekerjaan Tidak Bekerja 1 10 0 0 9 90 0 0 10 100 Bekerja 0 0 6 27,3 15 68,2 1 4,5 22 100 Berdasarkan tabel 4.2 menunjukan distribusi frekuensi karakteristik sebelum dilakukan deep back massage sebagian besar responden mengalami nyeri berat dengan kriteria umur 20-35 tahun (74,1%), sebagian besar responden mengalami nyeri berat yaitu responden yang telah memiliki riwayat melahirkan 1 kali (73,7%), sebagian besar responden memiliki pekerjaan (68,2%) dan mengalami nyeri berat. Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi karakteristik Umur, Paritas dan Pekerjaan Responden terhadap nyeri sesudah deep back massage di RSUD Curup tahun 2017 Variabel Numerical Rating Scale Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Berat tidak terkontrol Total F % F % F % F % F % Umur <20 dan >35 tahun 0 0 5 100 0 0 0 0 5 100 20-35 tahun 1 3,7 24 88,9 2 7,4 0 0 27 100 Paritas Anak Ke 2 0 0 17 89,5 2 10,5 0 0 19 100 Anak Ke 3 1 12,5 7 87,5 0 0 0 0 8 100 Anak Ke 4 0 0 5 100 0 0 0 0 5 100 Pekerjaan Tidak Bekerja 0 0 9 90 1 10 0 0 10 100 Bekerja 1 4,5 20 90,9 1 4,5 0 0 22 100 Berdasarkan tabel 4.3 menunjukan distribusi frekuensi karakteristik responden sesudah di berikan deep back massage hampir seluruh responden mengalami nyeri sedang dengan kriteria umur 20-35 tahun (88,9 %), Hampir seluruh responden memiliki riwayat melahirkan 1 kali (89,5 %) mengalami nyeri sedang, Hampir seluruh responden memiliki pekerjaan mengalami nyeri sedang (90,9 %) . Tabel 4.4 Rata – Rata Tingkat Nyeri responden sebelum diberikan deep back massage di RSUD Curup Tahun 2017 Variabel N Mean Median SD Min Mak Nyeri sebelum dilakukan deep back massage. 32 7,19 7 1,575 2 10 Berdasarkan tabel 4.1 rata-rata responden mengalami nyeri sebelum deep back massage sebesar 7,19 dan masuk dalam skala nyeri berat. Tabel 4.5 Rata – Rata Tingkat Nyeri responden sesudah diberikan deep back massage di RSUD Curup Tahun 2017 Variabel N Mean Median SD Min Mak Nyeri Sesudah dilakukan deep back massage. 32 4,78 5,00 1,070 2 8 Berdasarkan tabel 4.2 rata-rata responden mengalami nyeri sesudah dilakukan deep back massage sebesar 4,78 dan masuk dalam skala nyeri sedang. Analisa Bivariat Analisis bivariat dilakukan dengan uji t, yang diperuntukkan bagi data yang diklasifikasikan kedalam kategori-kategori yang berwujud angka-angka dengan tingkat kepercayaan 95%. Analisis ini juga digunakan untuk mengetahui pengaruh Deep back massage terhadap nyeri persalinan Tabel 4.6 Perbandingan Rerata Nilai Pre-test dan Post-test nyeri persalinan sebelum dan sesudah diberikan deep back massage di RSUD Curup tahun 2017 Nilai Nyeri N Mean SD T p value CI 95 % Lower Upper Nyeri pre test 32 7,19 1,292 10,538 0,000 1.941 2.872 Nyeri post test 32 4,78 Perbedaan Nyeri pre-post test 2,41 Berdasarkan tabel 4.3 menunjukkan Rata-rata penurunan tingkat nyeri dari sebelum dan sesudah diberi deep back massage sebesar 2,41. Perbandingan nilai rerata nyeri persalinan pre-test dan nilai post-test. Nyeri persalinan sebelum dan sesudah diberikan deep back massage dengan nilai p value 0,000 lebih kecil dari α ≤ 0,05. Hal ini berarti bahwa Deep back massage berpengaruh terhadap penurunan tingkat nyeri persalinan kala I Fase aktif. Pembahasan Karakteristik Responden terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif Penelitian ini menunjukan karakteristik responden berupa umur, paritas dan pekerjaan, sebagian besar responden berumur 20-35 tahun (74,1%) sebelum dilakukan deep back massage mengalami nyeri berat dan sesudah dilakukan deep back massage hampir seluruh responden mengalami nyeri sedang (88,9%). Menurut Judha (2012) kriteria umur 20-35 tahun secara fisik organ-organ reproduksi pada ibu sudah siap melaksanakan tugas reproduksi. Selain itu usia akan mempengaruhi perkembangan yang secara tidak langsung akan mempengaruhi reaksi nyeri terhadap persalinan. Menurut Hutahaean (2010) Usia merupakan salah faktor yang dapat mempengaruhi persepsi responden terhadap rasa nyeri, persepsi nyeri responden akan meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Semakin bertambah usia responden, maka semakin baik pula pemahaman responden terhadap persepsi nyeri. Sebagian besar responden memiliki riwayat persalinan 1 kali (73,7 %) mengalami nyeri berat, setelah dilakukan deep back massage hampir seluruh responden (89,5%) mengalami nyeri sedang. Hal ini didukung oleh teori yang dikemukakan oleh Handerson (2010), bagi multipara rasa nyeri berhubungan dengan pengalaman masa lalu yang pernah dialaminya. Hal ini menunjukan bahwa sebagian besar responden telah memiliki pengalaman sebelumnya dalam meghadapi nyeri persalinan. Hal ini didukung oleh Komariah (2013) yang mendapatkan hasil serupa bahwa paritas merupakan salah satu faktor yang dapat menyebakan nyeri persalinan. Selain itu juga dapat disebabkan oleh adanya perbedaan mekanisme pembukaan serviks. Sebagian besar responden memiliki pekerjaan (68,2%) mengalami nyeri berat sebelum dilakukan deep back massage dan setelah dilakukan deep back massage hampir seluruh responden yang memiliki pekerjaan (90,9%) mengalami nyeri sedang. Pekerjaan ibu dikaitkan dengan keletihan yang di alami ibu. Ibu yang bekerja diluar saat hamil akan mengalami keletihan yang lebih dibandingkan ibu yang tidak bekerja (Magfuroh, 2012). Pengaruh deep back massage terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif Berdasarkan hasil analisis univariat menunjukan bahwa rata rata tingkat nyeri responden sebesar 7,18 masuk dalam skala nyeri berat sebelum dilakukan deep back massage dengan standar deviasi 1,575 dan rata-rata tingkat nyeri responden sesudah di lakukan deep back massage sebesar 4,78 masuk dalam skala nyeri sedang dengan standar deviasi 1,070. Hasil analsisis bivariat didapatkan bahwa beda nilai rata –rata menunjukkan perbandingan nilai rerata nyeri persalinan pre-test dan nilai post-test. Nyeri persalinan sebelum dan sesudah diberikan deep back massage dengan nilai p value 0,000 lebih kecil dari α ≤ 0,05. Hasil penelitian menunjukkan terdapat pengaruh yang signifikan pemberian deep back massage terhadap tingkat nyeri persalinan Kala I Fase aktif. Hasil penelitian sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Maita (2016) terhadap ibu bersalin kala I fase aktif yang mendapatkan deep back massage menunjukkan rata-rata intensitas nyeri diperoleh 6,6. Perbedaan skala nyeri sebelum intervensi 6,6 dan setelah intervensi 4,7, maka dapat disimpulkan terdapat penurunan yang signifikan sebelum dan sesudah diberikannya metode deep back massage, pada hasil penelitiannya memperlihatkan ada penurunan bermakna skala nyeri sebelum dan sesudah diberikan metode deep back massage, berdasarkan uji statistik p value 0,004 (p<0,05). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Gaidaka (2012) yakni jumlah ibu inpartu pada kelompok kontrol sebelum dilakukan intervensi Deep back massage berada pada intensitas nyeri sedang 4 orang (30,8%) dan nyeri berat terkontrol 9 orang (69,2%) Setelah dilakukan Deep back massage didapatkan nyeri ringan 2 orang (15,4%), nyeri sedang 3 orang (23,1%) dan nyeri berat terkontrol 8 orang dan menggunakan wilcoxon match pairs test dengan tingkat kepercayaan 0,050 diperoleh hasil z hitung -2,179. Hasil penelitian menunjukkan nilai signifikansi 0,029 < 0,050. Hal ini menunjukkan ada pengaruh deep back massage terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif. Hasil penelitian ini didukung oleh teori yang dikemukakan oleh Henderson (2010) yaitu Pemberian deep back massage menyebabkan terjadinya penurunan rata-rata tingkat nyeri Kala I fase aktif. Setiap gerakan gerakan menghasilkan tekanan, arah, kecepatan, posisi tangan dan gerakan yang berbeda-beda untuk menghasilkan efek yang di inginkan pada jaringan yang dibawahnya. Hasil penelitian didukung oleh pendapat yang dikemukakan oleh Andarmoyo (2013) yang menyatakan bahwa dilihat dari skala intensitas nyeri deskriptif sederhana setelah diberikan metode deep back massage sebagian besar ibu bersalin kala I fase aktif mengalami penurunan nyeri dari nyeri berat terkontrol menjadi nyeri sedang. Menurut Judha (2012) Nyeri persalinan merupakan rasa yang tidak nyaman akibat adanya rangsangan pada ujung-ujung saraf khusus yang disebabkan oleh kontraksi rahim dan dilatasi serviks. Intensitas nyeri yang dirasakan pada ibu bersalin bersifat subjektif artinya nyeri yang dirasakan ibu bersalin tiap orang berbeda antara ibu yang satu dengan lainnya, sebagian besar ibu bersalin merasakan nyeri pada kala I fase aktif dalam fase ini sebagian besar ibu meraskan sakit yang hebat karena kegiatan rahim mulai lebih aktif, kontraksi semakin lama semakin kuat dan semakin sering. Keadaan stress atau rasa cemas secara fisiologis dapat menyebabkan kontraksi uterus menjadi semakin terasa nyeri. Faktor penyebab terjadinya nyeri persalinan adalah kontraksi otot rahim yang menyebabkan dilatasi dan penipisan servik serta iskemia rahim akibat kontraksi arteri myometrium, nyeri dirasakan pada punggung bagian bawah dan sakrum biasanya ibu hanya mengalami rasa nyeri ini hanya selama kontraksi dan bebas dari rasa nyeri pada interval antar kontraksi, Regangan otot dasar panggul jenis nyeri ini timbul pada saat mendekati kala II. Tidak seperti nyeri visceral, nyeri ini terlokalisir di daerah vagina, rectum dan perineum, sekitar anus (Judha, 2012). Deep Back massage merupakan penekanan pada sakrum yang dapat mengurangi ketegangan pada sendi sakroiliakus dari posisi oksiput posterior janin. Selama kontraksi dapat dilakukan penekanan pada sakrum yang dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Jika klien menggunakan fetal monitor, dapat melihat garis kontraksi untuk memulai dan mengakhiri penekanan. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sakrum 2,3,4. Penekanan selama kontraksi sama dengan metode penurunan nyeri dengan menggunakan obat 50–100 mg meperidine. Dengan penekanan menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus (Lestari, dkk 2012) Menurut teori yang dikemukan oleh Simkin, dkk (2008) Pijatan dapat menenangkan dan merilekskan ketegangan yang muncul saat hamil dan melahirkan. Pijatan pada leher, bahu, punggung, kaki, dan tangan dapat membuat nyaman. Usapan pelan pada perut juga akan terasa nyaman saat kontraksi. Rencana untuk menggunakan pijatan atau sentuhan yang disukai dalam persalinan dapat dipilih sebagai berikut sentuhan pelan dengan ketukan yang berirama, usapan keras, pijatan untuk melemaskan otot-otot yang kaku, dan pijatan keras atau gosokan di punggung Hasil penelitian ini didukung oleh teori yang dikemukakan oleh Potter & Perry (2010) yaitu stimulasi pada kulit yang dapat membantu mengurangi nyeri, karena menyebabkan pelepasan endorfin sehingga klien memiliki rasa kontrol terhadap nyeri. Masase atau pijatan (Deep Back Massage), pemberian sensasi hangat sehingga dapat mengurangi nyeri dan memberikan kesembuhan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan dapat dilihat bahwa deep back massage merupakan salah satu upaya penanganan nyeri persalinan secara nonfarmakologi. Keterbatasan Penelitian Dalam penelitian ini peneliti memiliki beberapa kendala yaitu Keterbatasan yang dialami peneliti saat penelitian Januari – Febuari 2018 dengan jumlah responden 32 orang ibu inpartu fisiologis adalah responden yang dijumpai pada saat datang diobservasi nyeri pre test dan dilakukan deep back massage saat untuk dinilai nyeri posttest 2 responden tidak dapat melanjutkan kelahiran secara fisiologis hal ini dikarenakan gawat janin dan KPD sehingga harus melahirkan melalui tindakan yaitu sectio caesaria, Serta keterbatasan penelitian lainya yaitu tidak terdapatnya kelompok kontrol untuk membandingkan keefektifan deep back massage dibandingkan dengan metode penurunan nyeri secara nonfarmakologi lainnya. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan sebagai berikut Gambaran karakteristik hampir seluruh responden berumur 20-35 tahun (84,4%), Sebagian besar responden melahirkan anak kedua (59,4%), Hampir sebagian besar responden memiliki pekerjaan (68,8%). Rata-rata tingkat nyeri persalinan sebelum diberikan deep back massage yaitu 7,19 masuk dalam skala nyeri berat. Rata-rata tingkat nyeri persalinan sesudah diberikan deep back massage yaitu 4,78 masuk dalam skala nyeri sedang. Terdapat perbedaan tingkat nyeri persalinan antara sebelum dan sesudah diberikan Deep Back Massage dari rata-rata nilai 7,19 menjadi 4,78 dari nyeri berat menjadi nyeri sedang. Ada pengaruh Deep back massage terhadap penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif sebelum dan sesudah diberikan Deep Back Massage. Saran Bagi Akademik Diharapkan hasil penelitian ini dapat menambah bahan bacaan bagi mahasiswa kebidanan diperpustakaan, khususnya tentang penatalaksanaan nyeri persalinan serta dapat menjadi bahan refrensi dalam penelitian selanjutnya. Bagi pelayanan kesehatan Saran bagi pelayanan kesehatan, khususnya rumah sakit umum daerah curup, Puskesmas dan bidan praktek mandiri agar dapat memberikan Deep Back Massage dalam penatalaksanaan rasa nyeri persalinan agar dapat memberikan pelayanan kesehatan maternal secara komperhensif. Bagi peneliti lain Saran bagi peneliti lain diharapkan dapat dijadikan refrensi dan dapat dikembangkan lagi oleh peneliti lain dengan teknik penatalaksanaan nyeri dengan metode lain seperti teknik nafas dalam, akupuntur,relaksasi dan lain lain. DAFTAR PUSTAKA Andarmoyo, S. (2013) Persalinan tanpa nyeri berlebihan Jogjakarta: Ar-Ruzz Media Arifin, L. 2008 Teknik Akupressur pada nyeri persalinan., dari http://keperawatan .maternitas.blogspot.com Diunduh 6 Desember 2017 Arikunto, S. 2013. Prosedur penelitian suatu penedekatan praktik. (Edisi Revisi). Jakarta : Rineka Cipta Batbual, Bringiwatty 2010. Hypnosis Hypnobrithing Nyeri Persalinan dan Berbagai metode Penanganannya, Gosyen Publisihingh. Yogyakarta. Danuatmaja, 2008. Persalinan Normal Tanpa Rasa Nyeri Jakarta : Puspa Sehat Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu. 2017. Profil Kesehatan Provinsi Bengkulu Tahun 2016. Bengkulu : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu Fitrianingsih, Y. Vita AP, 2017. Perbedaan Metode Deep Back Massage dan Metode Endhorpin Massage Terhadap Intensitas Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif di Puskesmas Poned Plered Kabupaten Cirebon Tahun 2017 Jawa Barat:Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Gadysa,G.2009. Presepsi Ibu tentang metode massage diunduh http://luluvikar.wordpress.com/2009/08/26/persepsi-ibu-tentang-metode-massage, tanggal 10 Desember 2017 Gaidaka,. AB 2012. Pengaruh Deep Back Massage Terhadap Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif Ibu Inpartu Primigravida di BPS Endang Adji,Amd.Keb Henderson, C. (2010) , Buku Ajar Konsep Kebidanan (Essential Midwifery), Jakarta : EGC Hidayat, A.A,2006 Asuhan Keperawatan Maternitas Yogyakarta: Gramedia Hutahaean, S. 2010 Asuhan Keperawatan dalam Maternitas dan Ginekologi. Jakarta Judha, M, Afroh,Sudarti, (2012), Teori Pengukuran Nyeri & Nyeri Persalinan. Yogyakarta : Nuha Medika Komariah, E. 2013 Pengaruh Perilaku Suportif Perawat dan Bidan Terhadap Intensitas Nyeri Persalinan pada Ibu Intra Partum Kala I di RS Hasan SAdikin dan RS cibabat Bandung. Tesis Program Magister Keperawatan Universitas Indonesia Kozier, B.2011 Buku Keperawatan Klinis.Ed5. Jakarta :EGC Lestari, Indah, Agus Abadi dan Windhu Purnomo 2012, Pengaruh Deep Back Massage Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif dan Kecepatan Pembukaan Pada Ibu bersalin Primigravida. The Indonesian Journal of Public Health 9 37-50 Laporan tahunan Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong. 2016. Profil Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong. Bengkulu : Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong. Laporan tahunan Ruang VK Kebidanan Rejang Lebong. 2015.Tindakan obstetri: Rumah Sakit Umum Daerah Curup Kabupaten Rejang Lebong ______________________________________________.2016. Tindakan obstetri: Rumah Sakit Umum Daerah Curup Kabupaten Rejang Lebong Magfuroh, A 2012. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif. Sarjana Keperawatan; UIN Syarif Hidayatullah :Jakarta Maita, L., 2016. Pengaruh Deep Back Massage Terhadap Penurunan Rasa Nyeri Persalinan. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 9 186-190 Manuaba, Ida Ayu Chandranita. 2012. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. Edisi 2. Jakarta: EGC. Mochtar, Rustam. 2012. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patofisiologi. Edisi 3 Jilid I. Jakarta : ECG Mohamed A Marwa, Adel F. El Bigawy 2017. Effect of Deep Back Massage and Relaxation Training on The Act of Labor: A Randomized Controlled Clinical Trial. International Journal of ChemTech Research, 10 243-252 Notoadmodjo, Soekidjo. 2012. Metodologi penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Nursalam. 2010. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Merdeka. Poltekkes Bengkulu. 2010. Buku Pedoman Penulisan Karya Tulis Ilmiah. Bengkulu: Poltekkes Kemenkes Bengkulu. Potter, Perry. (2010) Fundamental Keperawatan buku 3 Edisi 7. Jakarta : Salemba medika Rumbin. P. 2008 Studi Tentang Nyeri Persalinan Berdasarkan Umur dan Paritas di RSUD dr.Soewandhie Surabaya. Surabaya :Depkes RI,2008 Rusdiatin, I. 2010 Pengaruh Pemberian Teknik Akupresur Terhadap Tingkat Nyeri Persalinan Kala I diRumah Sakit Rajawali Citra Bantul 2010. Stikes Surya Global Yogyakarta Saifuddin, A.B. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Simbolon, Demsa. 2012. Buku Ajar Biostatistik Dasar. Bengkulu : Poltekkes Kemenkes Bengkulu Program Studi Keperawatan Curup. Simkin,P., Whalley,J. & Keppler,A (2008) Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, & Perawatan Bayi. Jakarta :Arcan Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyu (dkk), EGC, Jakarta Sugiyono, 2014 Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D. Bandung: Alfabeta. WHO 2012. Maternal health di unduh http://www.who.int/gho/maternal_health/en/ tanggal 5 Desember 2017 Wiknjosastro, Hanifa. 2014. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Widyastuti, Yani dkk. 2009. Kesehatan Reproduksi .Yogyakarta : Fitramaya. Yuliasari, D. Eva Santriani, 2015 Hubungan Counterpressure dengan nyeri persalinan pada ibu bersalin kala I fase aktif ibu primipara di BPS Hj.Sulastri Pekalongan Lampung timur tahun 2013 Jurnal Kebidanan 1 9-12 67