Artigo Original Confiabilidade e reprodutibilidade do Questionário de Hábitos do Sono em pacientes depressivos ambulatoriais Reability and reproducibility of the Sleep Habits Questionnaire in depressed outpatients SARAH LAXHMI CHELLAPPA1, JOHN FONTENELE ARAÚJO2 1 Médica e mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 2 Médico e professor adjunto do Departamento de Fisiologia e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN. Recebido: 02/07/2006 – Aceito: 18/10/2006 Resumo Contexto: Estudos recentes sugerem que, em concomitância com a avaliação clínica, a utilização de questionários do sono permite melhor caracterizar as queixas de sono alterado em pacientes depressivos. Objetivo: Determinar a confiabilidade e a reprodutibilidade do Questionário de Hábitos do Sono na identificação das queixas de transtornos do sono, como a insônia e a sonolência excessiva, em pacientes ambulatoriais com transtorno depressivo. Métodos: Realizou-se um estudo transversal com uma amostra de 70 pacientes depressivos no ambulatório de psiquiatria de um hospital geral. Os pacientes foram entrevistados e avaliados por meio do Questionário de Hábitos do Sono em dois momentos, sendo utilizado um desenho de estudo de confiabilidade teste-reteste das respostas que foram analisadas e estimadas pelo coeficiente Kappa. Resultados: Na análise de confiabilidade e de reprodutibilidade, o coeficiente Kappa obteve um nível de concordância forte (0,73 a 0,80) em grande parte das questões, com a maioria dos coeficientes acima de 0,75. Conclusões: O Questionário de Hábitos do Sono mostrou ser confiável na avaliação das queixas de insônia e de sonolência excessiva em pacientes depressivos ambulatoriais. Chellappa, S.L.; Araújo, J.F. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 210-214, 2007 Palavras-chave: Transtornos do sono, distúrbio do início e da manutenção do sono, transtornos do sono por sonolência excessiva, transtorno depressivo, questionários. Abstract Background: Recent studies suggest that, together with clinical assessment, sleep questionnaires can adequately characterize sleep complaints in depressed patients. Objective: To determine reability and reproducibility of the Sleep Habits Questionnaire in the identification of sleep disorder complaints, such as insomnia and excessive sleepiness, in depressed outpatients. Methods: A cross-sectional study with a study sample of 70 depressed patients was conducted in the psychiatry outpatient unit of a general hospital. Patients were interviewed and evaluated by the Sleep Habits in two moments and the study design included a test-retest reliability of the answers, which were analyzed and estimated by means of Kappa coefficient. Results: In the reliability and reproducibility analysis, the Kappa coefficient showed high levels of concordance (0.73 a 0.80) for most questions, and in most of the items coefficients were above 0.75. Conclusions: The Sleep Habits Questionnaire proved to be reliable for the evaluation of insomnia and excessive sleepiness complaints in depressed outpatients. Chellappa, S.L.; Araújo, J.F. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 210-214, 2007 Key-words: Sleep disorders, sleep initiation and maintenance disorder, disorders of excessive somnolence, depressive disorder, questionnaires. Endereço para correspondência: Sarah Laxhmi Chellappa. Avenida Campos Sales, 414 – CEP 59012-300 – Natal, RN. E-mail: sarahlc@ig.com.br Chellappa, S.L.; Araújo, J.F. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 210-214, 2007 Introdução Estudos recentes têm indicado que a insônia é comórbida a diversos transtornos psiquiátricos, principalmente ao transtorno depressivo (Breslau et al., 1996; Ford e Cooper-Patrick L, 2001; NIH-SSC, 2005). Em torno de 70% a 80% dos pacientes depressivos apresentam insônia, que é definida como a dificuldade em iniciar o sono, em manter o sono e/ou o despertar precoce nas primeiras horas da manhã (SBS, 2003; Sateia e Nowell, 2004; ICSD, 2005). Em 10% a 20% dos casos de depressão, há queixas de sonolência excessiva, principalmente em episódios depressivos graves ou na depressão atípica (Ohayon, 2000). A sonolência excessiva é definida como sono noturno prolongado e sonolência diurna, com prejuízo no desempenho das atividades sociais e ocupacionais (Fava, 2004). Atualmente, a insônia é considerada um dos principais problemas de saúde pública. Em 2005, relatou-se que aproximadamente 25% da população adulta apresenta depressão, notadamente o transtorno depressivo unipolar, com a quase totalidade desses indivíduos referindo queixas de insônia (Tylee et al., 1999; NIH-SSC, 2005). Conseqüentemente, há necessidade de identificar de modo adequado as queixas de transtornos do sono apresentadas por pacientes depressivos. Essas queixas, como a insônia e a sonolência excessiva, são essencialmente avaliadas na entrevista clínica. Contudo, diversos estudos sugerem que apenas a avaliação clínica, sem a utilização de questionários ou diários do sono, pode ser inadequada para caracterizar as queixas de sono alterado (Meyers et al., 2003; Sateia e Nowell, 2004; Lucchesi et al., 2005). Isso decorre da marcante imprecisão na definição das queixas subjetivas de insônia em pacientes depressivos. A anamnese e o exame físico, portanto, devem ser complementados com a avaliação das queixas de transtornos do sono, por meio de questionários padronizados e validados para populações clínicas. O Questionário de Hábitos do Sono desenvolvido por Andrade et al. (1993) consiste em um instrumento auto-aplicável com 32 questões que permite acessar as condições do sono. Nesse instrumento são investigados os horários de dormir e de acordar, a ocorrência de despertares à noite, a presença de cochilos e os transtornos do sono presentes no indivíduo, que incluem pesadelos, sonolência excessiva, entre outros. O Questionário de Hábitos do Sono é utilizado na avaliação das queixas de transtornos do sono em populações não-clínicas (Andrade et al., 1992; Vinha et al., 2002). Todavia, esse instrumento não tem sua confiabilidade e reprodutibilidade avaliada em populações clínicas, como em pacientes depressivos, e pode ser de grande valia na avaliação das queixas de insônia e de sonolência excessiva nesses pacientes. O objetivo deste estudo foi determinar a confiabilidade e a reprodutibilidade do Questionário de Hábitos 211 do Sono na identificação das queixas de transtornos do sono, como insônia e sonolência excessiva, em pacientes ambulatoriais com transtorno depressivo de um hospital geral. Métodos Tipo de estudo e casuística Realizou-se um estudo transversal no Ambulatório de Psiquiatria do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. A população do estudo foi constituída por uma amostra de conveniência da população-fonte, captada em função da capacidade diária de absorção de demanda pela equipe do referido ambulatório. Essa amostra incluiu pacientes depressivos, com idade igual ou superior a 18 anos, que procuravam atendimento no ambulatório de psiquiatria, durante o período de abril a agosto de 2005. A amostra desse estudo incluiu 70 pacientes depressivos. Os critérios de inclusão foram idade entre 18 e 65 anos e diagnóstico de transtorno depressivo unipolar dado por meio de entrevista clínica com aplicação dos critérios da DSM-IV-R (1994). Todos os pacientes consecutivamente admitidos que preencheram os critérios de inclusão foram entrevistados. Nessa pesquisa, os critérios de exclusão foram os seguintes: pacientes com transtorno bipolar, abuso de substâncias ilícitas e de álcool, dificuldades cognitivas, de audição e doenças mentais que impedissem a compreensão dos itens do questionário do sono utilizado. Todavia, deve-se ressaltar que os critérios de exclusão da amostra não abrangeram o uso de anti-histamínicos nem de medicamentos antidepressivos e/ou hipnóticos indutores do sono. Instrumentos Os instrumentos de avaliação utilizada foram uma ficha de identificação e de avaliação médica, para o registro dos dados referentes à idade, ao nível educacional e ao estado civil, e o Questionário de Hábitos do Sono. O Questionário de Hábitos do Sono é um instrumento proposto por Andrade et al. (1993), com 32 itens relacionados aos hábitos de sono e à saúde. Nesse estudo, utilizou-se uma versão adaptada desse instrumento, com 22 itens referentes apenas às queixas de alterações do sono. Os itens 1 a 10 do questionário original, referentes à casa e à família dos pacientes, não foram incluídos. As questões 1, 2, 4, 6, 10 e 15 relacionam-se às queixas de insônia, tendo como possíveis respostas ”nunca”, “às vezes” e “sempre”. “Nunca” corresponde a não apresentar queixas de sono alterado nos últimos 30 dias, enquanto “às vezes” e “sempre” equivalem, respectivamente, à presença de queixas de transtornos do sono pelo menos duas vezes por semana e mais de uma vez por semana. Essas instruções constam no cabeçalho do questionário e foram explicadas aos pacientes antes de 212 Chellappa, S.L.; Araújo, J.F. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 210-214, 2007 este ser preenchido. Os itens 3, 16, 19 e 20 são referentes às queixas de sonolência excessiva e apresentam como respostas “nunca”, “às vezes” e “sempre”. Neste estudo, o Questionário de Hábitos do Sono foi utilizado para identificar a presença de queixas de insônia e de sonolência excessiva. Definiu-se insônia como a dificuldade em iniciar o sono (resposta “às vezes” ou “sempre” aos itens 1 e 2), a presença de sono fragmentado (resposta “às vezes” ou “sempre” aos itens 4 e 6) e o despertar precoce pela manhã (resposta “às vezes” ou “sempre” aos itens 10 e 15), por um período de 30 dias. Por sua vez, considerou-se sonolência excessiva como o sono noturno prolongado (resposta “às vezes” ou ”sempre” ao item 3) e a sonolência diurna (resposta “às vezes ou “sempre” aos itens 16, 19 e 20), por um período de 30 dias. Os itens 5, 6 e 7 são relacionados, respectivamente, à presença de queixas de pesadelos, de sensação de sufoco e de outras alterações do sono (bruxismo, movimentos corporais excessivos, fala ou grito, roncos, sonambulismo, movimento dos membros inferiores durante o sono e bater a cabeça). Esses itens seguem o mesmo padrão de possíveis respostas (“nunca”, “às vezes” e “sempre”). Os itens 8, 9, 12 e 13 correspondem à caracterização dos horários de dormir e de despertar nos dias da semana e nos finais de semana, permitindo determinar a duração total do sono nos pacientes. Procedimentos Inicialmente, realizou-se um pré-teste (com 10 pacientes depressivos) para avaliar possíveis dificuldades na compreensão das questões do questionário pelos pacientes e para realizar a calibração do pesquisador responsável pelas entrevistas. Realizou-se a coleta de dados em duas etapas. Primeiramente, efetuou-se a entrevista clínica, por cinco médicos psiquiatras do ambulatório de psiquiatria, responsáveis pelo acompanhamento dos pacientes. Os cinco psiquiatras apresentavam pelo menos dez anos de treinamento em psiquiatria e estavam capacitados e treinados para detectar e classificar o transtorno depressivo unipolar segundo os critérios da DSM-IV-R (2000). Os critérios diagnósticos do transtorno depressivo incluíram ocorrência de humor depressivo, anedonia, concentração e atenção reduzidas, alterações no apetite, irritabilidade, sentimento de fracasso, ideação suicida e transtornos do sono, com presença de insônia ou de sonolência excessiva. Posteriormente, as entrevistas foram realizadas por um dos pesquisadores deste estudo. O Questionário de Hábitos do Sono foi aplicado individualmente com o apoio do pesquisador treinado, com tempo de duração em torno de 15 a 20 minutos. Aplicou-se o instrumento de forma coordenada, ou seja, após a leitura e a explicação do aplicador sobre o que tratava cada questão e como deveria ser efetuada a resposta. Caso alguma questão não fosse compreendida, o entrevistador repetia a pergunta. Caso o entrevistado não compreendesse a pergunta, esta era novamente repetida. Caso não houvesse resposta, o entrevistador passava para a pergunta seguinte. Antes de iniciar a aplicação do questionário do sono, caso o paciente estivesse acompanhado, solicitavase ao acompanhante que deixasse o paciente sozinho e retornasse após a aplicação do instrumento de avaliação. Esse procedimento visou a impedir a interferência do acompanhante nas respostas aos itens do questionário do sono. Avaliação da reprodutibilidade Realizou-se o teste-reteste das respostas dos pacientes, para confirmar a reprodutibilidade e a confiabilidade do Questionário de Hábitos do Sono (Landis e Koch, 1977). A primeira e a segunda entrevista foram realizadas pelo mesmo entrevistador e nos mesmos horários. O intervalo de tempo decorrido entre o teste e o reteste dos questionários foi 7 a 40 dias. Iniciou-se a pesquisa após a aprovação pelo Comitê de Ética de Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (n.111/04). Após a explicação sobre os propósitos da pesquisa, os pacientes foram convidados a participar desse estudo. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, antes de participarem da pesquisa, tendo sua privacidade respeitada. Análise estatística Utilizou-se a estatística descritiva (freqüências absoluta e relativa, médias e desvios-padrão) para avaliar as características sociodemográficas da amostra. Para a comparação das proporções, usou-se o Teste Quiquadrado (χ2), adotando um nível de significância de 5%. Para a medida de confiabilidade, avaliou-se a consistência interna, para a qual se utilizou o coeficiente Kappa ponderado, por meio de teste-reteste das questões. O valor estatístico Kappa (K) é utilizado como medida de concordância entre duas aferições, segundo os critérios de Landis e Kock (1977) descritos da seguinte forma: a) quase perfeita: 0,80 a 1,00; b) forte: 0,60 a 0,80; c) moderada: 0,40 a 0,60; d) regular: 0,20 a 0,40; d) discreta: 0 a 0,20; e) pobre: -1,00 a 0. Todas as informações foram codificadas e armazenadas em um banco de dados criado para esse fim. As análises foram realizadas por meio do software EPIINFO, versão 6.0. Resultados Neste estudo, a idade dos pacientes da amostra variou de 18 a 65 anos, com média de 40,48 e desvio-padrão de + 12,54. As características sociodemográficas dos pacientes, como a faixa etária, o sexo, a escolaridade e a situação conjugal, estão descritas na tabela 1. Nenhum dos pacientes se recusou a responder ao questionário 213 Chellappa, S.L.; Araújo, J.F. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 210-214, 2007 ou interrompeu sua participação no estudo. Apesar de 80% dos pacientes apresentarem ensino fundamental incompleto, apenas 20% dos pacientes da amostra necessitaram do auxílio do entrevistador para responder ao Questionário de Hábitos do Sono. Tabela 1. Características sociodemográficas da amostra (n = 70) Freqüência % Idade de concordância para os itens individuais relacionados às queixas de insônia e de sonolência excessiva foi alto, com variações de 0,73 a 0,80, com a maioria dos coeficientes acima de 0,75. O período médio de testereteste para o QHS foi 15,31 dias (intervalo de 7 a 40 dias). Não houve diferença entre os tempos de resposta aos questionários no teste-reteste e o tempo médio de respostas foi 15 minutos. Os itens 5, 6 e 7 relacionados, respectivamente, à presença de queixas de transtornos do sono como pesadelos, sensação de sufoco e outros tipos de alterações do sono, apresentaram coeficientes Kappa de 0,46, 0,45 e 0,40, respectivamente. 18-28 3 4,3 29-39 10 14,3 40-50 41 58,6 51-61 14 20 > 62 2 2,8 Itens referentes às queixas de insônia 26 36,6 63,4 Tabela 2. Estudo de confiabilidade: coeficientes Kappa obtidos pelo teste-reteste do Questionário de Hábitos do Sono Teste-reteste Kappa Intervalo de confiança (95%) Item 1 0,80 0,67-0,83* Item 2 0,73 0,62-0,81* Estado civil Item 4 0,76 0,63-0,82* Solteiro 15 21,4 Item 6 0,78 0,67-0,84* Casado/união consensual 44 62,9 Item 10 0,77 0,66-0,82* 0,75 0,65-0,83* Sexo Masculino Feminino 44 Separado/divorciado 2 2,8 Item 15 Viúvo 9 12,9 Ensino Fundamental 58 82,9 Itens referentes às queixas de sonolência excessiva Ensino Médio 10 14,3 Item 2 0,76 0,68–0,83* Ensino Universitário 2 2,8 Item 16 0,75 0,67-0,82* Item 19 0,75 0,66-0,81* Item 20 0,77 0,68-0,84* Nível educacional O estudo das associações entre os itens relacionados às queixas de insônia do Questionário de Hábitos do Sono e as categorias das variáveis sociodemográficas evidenciou diferenças significativas em relação à escolaridade (χ2 = 3,52; p < 0,0001), ao sexo (χ2 = 6,83; p < 0,0001), à faixa etária (χ2 = 4,25; p < 0,0001) e ao estado civil (χ2 = 5,84; p < 0,0001). Observaram-se diferenças significativas entre os itens correspondentes às queixas de sonolência excessiva do questionário utilizado e as categorias das variáveis escolaridade (χ2 = 5,54; p < 0,0001), sexo (χ2 = 3,87; p < 0,0001) e estado civil (χ2 = 5,22; p < 0,0001). Não se observou diferença significativa entre a variável faixa etária e os itens sobre as queixas de sonolência excessiva. Em relação ao uso de medicações, 27 (38%) pacientes utilizaram antidepressivos e/ou hipnóticos indutores do sono. Desses pacientes, 9 (13,4%) relataram uso de benzodiazepínicos, 3 (5%), de amitriptilina, 3 (5%), de nortiptilina, 3 (5%), de sertralina, 2 (3%), de fluoxetina e 4 (6,6%) desconheciam a medicação utilizada. A tabela 2 descreve os coeficientes Kappa para cada um dos itens do Questionário de Hábitos do Sono relacionados às queixas de insônia e de sonolência excessiva. Os coeficientes Kappa indicam que o nível *p < 0,001. Discussão O Questionário de Hábitos do Sono é utilizado na identificação de queixas de transtornos do sono, como insônia e sonolência excessiva, em populações não-clínicas, como adolescentes, estudantes e trabalhadores em turno (Andrade et al., 1992; 1993; Vinha et al., 2002). Todavia, esse instrumento não havia sido utilizado em populações clínicas, como em pacientes depressivos. Neste estudo, observou-se que esse questionário pode ser de grande valia na avaliação das queixas de transtornos do sono para o rastreamento da insônia e da sonolência excessiva, em pacientes depressivos ambulatoriais. As características da amostra estudada são semelhantes à de estudos prévios com pacientes depressivos com queixas de insônia ou de sonolência excessiva. Nesses estudos, evidenciou-se maior freqüência de mulheres depressivas de meia-idade em relação a homens, bem como indivíduos com baixo nível de escolaridade e a maioria dos pacientes era casada ou em união consensual (Hara et al., 2004; Lucchesi et al., 2005). 214 Chellappa, S.L.; Araújo, J.F. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 210-214, 2007 A confiabilidade e a reprodutibilidade, medidas pela consistência interna, foram avaliadas utilizando o coeficiente Kappa ponderado de todos os itens referentes às queixas de transtornos do sono do Questionário de Hábitos do Sono, por meio do teste-reteste. Observaram-se variações de 0,71 a 0,80, com a maioria dos coeficientes acima de 0,75, o que é considerado satisfatório (Shrout e Fleiss, 1979). Apenas três itens relacionados às queixas de pesadelos, de sensação de sufoco e de outras queixas de sono alterado apresentaram coeficientes Kappa moderados. A maior implicação clínica deste instrumento é que o Questionário de Hábitos do Sono pode avaliar de forma confiável e válida as queixas de insônia e de sonolência excessiva e, portanto, ser utilizado na avaliação clínica de pacientes depressivos com essas queixas de transtornos do sono. O questionário apresentou boa aceitação pelos pacientes e a metodologia utilizada neste estudo, desde o desenho epidemiológico aos instrumentos utilizados, foi eficiente e de baixo custo, o que permite sua replicação em outros ser viços de atendimento clínico e em hospitais. Em relação às limitações do estudo, deve-se salientar o número restrito de pacientes que constituiu a amostra (n = 70) e a ausência de determinação da confiabilidade interexaminador em relação ao diagnóstico de transtorno depressivo, o que impede a avaliação do grau de concordância entre esses examinadores (Medronho e Perez, 2002). Igualmente, deve-se enfatizar o uso de medicações antidepressivas e benzodiazepínicos por parte da amostra, haja vista que este fato em parte limita a extensão dos resultados obtidos. Entre algumas alterações desencadeadas pelo uso dessas medicações, podem ser citadas desde pior percepção do sono a sonolência excessiva subjetiva (Lucchesi et al., 2005). Paralelamente, deve-se salientar que os pacientes depressivos não foram acompanhados de forma mais prolongada, o que impede a exclusão de uma possível hipótese diagnóstica de transtorno bipolar. Em estudos futuros, sugere-se a caracterização dos seguintes aspectos: utilização de escalas quantitativas nos pacientes com depressão, a fim de determinar se a gravidade da depressão é um fator determinante da presença de transtornos do sono; inclusão de amostras maiores e livres de medicações com efeitos sobre o sono, como anti-histamínicos, antidepressivos e benzodiazepínicos; avaliação da performance nos pacientes depressivos, por meio do questionário de sono utilizado. Neste estudo, o Questionário de Hábitos do Sono mostrou ser um instrumento confiável na avaliação das queixas de insônia e de sonolência excessiva em pacientes depressivos ambulatoriais. A alta prevalência View publication stats e o baixo nível de reconhecimento clínico das queixas de transtornos do sono, principalmente a insônia, em pacientes deprimidos realçam a importância deste estudo. O Questionário de Hábitos do Sono pode, desta forma, auxiliar na identificação e avaliação dessas queixas do sono alterado em ambulatórios e em hospitais. Agradecimentos Os autores agradecem a colaboração proporcionada pelo Departamento de Psiquiatria do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Referências American Academy of Sleep Medicine. - International Classification of Sleep Disorders. 2nd ed. Diagnostic and coding manual. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, 2005. American Psychiatric Association. - Diagnostic and statistical manual of mental disorders – TR. 4th ed. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000. Andrade, M.M.; Benedito-Silva, A.A.; Menna-Barreto, L. - Correlations between morningness-eveningness character, sleep habits and temperature rhythm. Braz J Med Biol Res 25(8): 835-839, 1992. 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