Ghid

RESPONSABIL: Prof. Dr. Drago Vinereanu Pre edinte Comisia de Cardiologie a Ministerului SănătăŃii Grupul de Lucru asupra Managementului Anginei Pectorale Stabile din cadrul SocietăŃii Europene de Cardiologie Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Kim Fox, Chaiperson, Londra (UK)* ), Maria Angeles, Alonso Garcia, Madrid (Spania), Diego Ardissino, Parma (Italia), Pawel Busyman, Katowice (Polonia), Paolo G. Camici, Londra (UK), Filippo Crea, Roma (Italia), Caroline Dalz, Londra (UK), Guz De Backer, Ghent (Belgia), Paul Hjemdahl, Stockholm (Suedia), Jose Lopez9Sendon, Madrid (Spania), Jean Marco, Toulouse (FranŃa), Joao Morais, Leiria (Portugalia), John Pepper, Londra (UK), Udo Sechtem, Stuttgart (Germania), Maarten Simoons, Rotterdam (Olanda), Kristian Thygesen, Aarhus (Danemarca) Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Pre edinte) (Italia), Jean9Iaques Blanc (FranŃa), Andrej Budaj (Polonia), John Camm (UK), Veronica Dean (FranŃa), Jaap Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (FranŃa), Marco Metra (Italia), Joao Morais (Portugalia), Ady Osterspaz (Germania), Juan Tamargo (Spania), Jose L. Zamorano (Spania) Au revizuit documentul: Jose L. Zamorano (Coordonator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia), Harald Becher (UK), Rainer Dietz (Germania), Alan Fraser (UK), Huon Gray (UK), Rosa Ana Hernandez Antolin (Spania), Kurt Huber (Austria), Dimitris T. Kremastinos (Grecia), Attilio Maseri (Italia), Hans9Joachim Nesser (Austria), Tomasz Pasierski (Polonia), Ulrich Sigwart (ElveŃia), Marco Tubaro (Italia), Michael Weis (Germania) Traducerea este realizată de Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Sălăgean, Dr. Alice Năstase, Dr. Maria Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemică 9 Pre edinte: Prof. Dr. Maria DorobanŃu; secretar: Dr. Mihaela Rugină 999999999999 *+) Aceasta este versiunea integrală a Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001 * ) Autor corespondent. Chaiperson: Kim Fox, Clinica de Cardiologie, Royal Brompton Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. Tel: +44 207 351 8626; fax: +44 207 351 8629. Adresa e9mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk ConŃinutul acestui ghid al SocietăŃii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz personal i în scop didactic. Comercializarea este interzisă. Nicio secŃiune nu poate fi tradusă sau reprodusă fără acordul ESC. Acordul poate fi obŃinut de la Oxford University Press, care publică European Heart Journal, cu acordul ESC. DenunŃ. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESG i a fost conceput după o analiză atentă a dovezilor disponibile la momentul elaborării. Medicii sunt încurajaŃi să9l folosească în momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoperă responsabilitatea individuală a medicului în luarea deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanŃelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul prescrierii lor. 1. PREAMBUL Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experŃilor au scopul de a prezenta toate datele relevante asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii să cântărească beneficiile i riscurile unui anumit diagnostic sau ale unei anumite proceduri terapeutice. Numeroase studii au demonstrat îmbunătăŃirea stării de sănătate a pacienŃilor atunci când recomandările ghidurilor sunt aplicate în practică. Un număr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experŃilor au apărut în ultimii ani, sub egida SocietăŃii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaŃii i societăŃi. Această abundenŃă ar putea ridica un semn de întrebare asupra autorităŃii i veridicităŃii ghidurilor, care pot fi garantate doar dacă au fost elaborate prin decizii dincolo de orice discuŃii. De aceea ESC i alte organizaŃii au instituit recomandări în formularea ghidurilor i documentelor elaborate de consensul experŃilor. Recomandările ESC pentru alcătuirea ghidurilor pot fi găsite pe pagina web a ESC (www.escardio.org). Pe scurt, ESC nume te experŃi în domeniu cu scopul de a cerceta literatura de specialitate, de a face o evaluare critică a procedurilor de diagnostic i tratament i de a aprecia raportul risc9beneficiu asupra terapiilor recomandate pentru managementul i/sau prevenŃia unei anumite condiŃii patologice. Sunt incluse aprecieri asupra stării de sănătate, acolo unde există date în acest sens. Puterea evidenŃelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecată conform unor scale de gradare a recomandărilor i niveluri de evidenŃă, a a cum este arătat mai jos. ExperŃilor ale i în grupul de redactare li se cere să furnizeze declaraŃii asupra oricăror relaŃii ce pot fi privite ca un potenŃial sau real conflict de interese. Aceste declaraŃii sunt înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Comitetul este responsabil i de susŃinerea acestor ghiduri sau declaraŃii. Ghidurile i recomandările sunt prezentate într9o formă u or de interpretat. Ele ar trebui să ajute medicii în deciziile clinice de zi cu zi, descriind modalităŃile de abordare diagnostice i de tratament. Totu i, raŃionamentul ultim asupra pacienŃilor individuali revine medicului curant. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizează i coordonează redactarea unor noi ghiduri i documente elaborate prin consensul experŃilor, produse de grupurile de lucru sau la întruniri de consens. Comitetul este responsabil i de aprobarea acestor ghiduri i documente de consens sau declaraŃii. În momentul în care documentul a fost finalizat i aprobat de către toŃi experŃii implicaŃi în Grupul de Lucru, acesta este prezentat speciali tilor din afară pentru recenzie. Uneori, documentul este prezentat unor grupuri de lideri de opinie europeni, speciali ti în domeniu, pentru discuŃii i recenzie. Dacă este cazul, documentul este revizuit din nou i în final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice i de membrii ale i ai boardului ESC i, apoi publicat. După publicare, difuzarea mesajului este de o importanŃă covâr itoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totu i, inspectorii au raportat că potenŃiali beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informaŃi de existenŃa acestora sau pur i simplu nu le aplică în practică. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare i reprezintă o componentă importantă în difuzarea cuno tinŃelor. În acest sens sunt organizate întruniri de către ESC. Întrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza i la nivel naŃional, odată ce ghidurile au fost aprobate de către membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este necesar. În final, sarcina elaborării Ghidurilor sau documentelor de consens ale experŃilor constă nu doar în integrarea celor mai noi date, dar constituie i o metodă didactică i de implementare a recomandărilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidurilor i implementarea lor în practică clinică poate fi integră doar dacă se raportează aplicarea ghidurilor în clinică. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementării ghidurilor asupra stării de sănătate a pacienŃilor. Clase de recomandare _____________________________________________________________________ _________ | Clasa I CondiŃii pentru care există dovezi i/sau acordul unanim | | | | | | | | | | | Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III asupra beneficiului i eficienŃei unei proceduri diagnostice sau tratament CondiŃii pentru care dovezile sunt contradictorii sau există o divergenŃă de opinie privind utilitatea/ eficacitatea tratamentului Dovezile/opiniile pledează pentru beneficiu/eficienŃă Beneficiul/eficienŃa sunt mai puŃin concludente CondiŃii pentru care există dovezi i/sau acordul unanim că tratamentul nu este util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar dăunător | | | | | | | | | | |______________________________________________________________________________| Nivele de evidenŃă ______________________________________________________________________ ________ | Dovezi de nivel A | | Dovezi de nivel B | | Dovezi de nivel C | Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr$un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experŃilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre | | | | | | |______________________________________________________________________________| 2. INTRODUCERE Angina pectorală stabilă este o afecŃiune des întâlnită i generatoare de invalidităŃi. Totu i, managementul anginei pectorale stabile nu a fost subiectul de discuŃie al unor studii largi randomizate, ca în cazul sindroamelor coronariene acute (SCA), incluzând angina instabilă i infarctul miocardic (IM). Strategia optimă de investigaŃii i tratament este dificil de definit, i dezvoltarea noilor metode de diagnostic i evaluare a prognosticului, împreună cu evaluarea permanentă a strategiilor terapeutice, indică faptul că ghidurile existente trebuie reînnoite. În acest scop, Grupul de Lucru a obŃinut opinii de la o mare varietate de experŃi i a încercat să ajungă la un acord asupra abordării anginei pectorale stabile, Ńinând cont nu doar eficienŃa i siguranŃa mijloacelor terapeutice, dar i costul i disponibilitatea resurselor. Grupul de Lucru apreciază că aceste ghiduri ar trebui să reflecte fiziopatologia i managementul anginei pectorale, i anume a ischemiei miocardice datorate bolii arterelor coronare, de regulă macrovasculară (implicând arterele mari epicardice), dar i microvasculară în cazul unor pacienŃi. Grupul de Lucru nu a luat în discuŃie prevenŃia primară, care a constituit subiectul altor ghiduri publicate recent, limitându9se doar la prevenŃia secundară. Ghidurile i declaraŃiile de consens ale experŃilor publicate recent care se suprapun într9o măsură considerabilă cu documentul de faŃă sunt enumerate în Tabelul 1. Tabelul 1. Ghiduri i DeclaraŃii de Consens publicate recent care se suprapun cu ghidul de faŃă _____________________________________________________________________ _________ | Ghid Societatea Anul | | publicării| |______________________________________________________________________________| | Ghidul European de PCI în clinica practică ESC 2005 | | Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru CABG ACC/AHA 2004 | | Documentul de Consens al ExperŃilor asupra ESC 2004 | | inhibitorilor enzimei de conversie | | Documentul de Consens al ExperŃilor asupra ESC 2004 | | blocantelor receptorilor beta$adrenergici | | Tehnici imagistice de identificare a ESC 2004 | | miocardului hibernant. | | Raport al Grupului de Lucru ESC | | Documentul de Consens al ExperŃilor pentru ESC 2004 | | utilizarea agenŃilor antiplachetari | | Ghid pentru prevenŃia bolilor AHA, ACC, ACNP, ACOG, 2004 | | cardiovasculare la femei ACP, AMWA, ABC, CDCP, | | NHLBI, ORWH, STS, WHF | | Ghidul european de prevenire a bolilor ESC i altele 2003 | | cardiovasculare în clinica practică | | (Raportul 3 al Task Force) | | Ghidul actualizat al ACC/AHA/ASE de ACC, AHA, ASE 2003 | | Ecocardiografie | | DeclaraŃie de Consens a SocietăŃii Colegiul American de 2003 | | Americane de Cardiologie Nucleară: Raport Cardiologie Nucleară | | Task Force asupra femeilor cu BCI. | | Rolul imagisticii de apreciere a perfuziei | | miocardice la femeile cu BCI | | Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru testul ACC/AHA 2002 | | de efort | | Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru ACC/AHA 2002 | | managementul pacienŃilor cu angină cronică | | stabilă | | Documentul de Consens al ExperŃilor ACC ACC/ESC 2001 | | pentru Studiile Intravasculare (IVUS) | | Documentul de Consens al ExperŃilor ACC/AHA ACC/AHA 2000 | | pentru diagnosticul i prognosticul BCI | | prin examen CT | | Ghidul ACC/AHA pentru angiografie ACC/AHA 1999 | | Managementul anginei pectorale stabile. ESC 1997 | | Recomandările Grupului de Lucru al ESC | | Ghidul pentru test de efort al ESC ESC 1993 | |______________________________________________________________________________| 3. DEFINIłIE QI FIZIOPATOLOGIE Angina stabilă este un sindrom clinic caracterizat prin disconfort toracic, mandibulă, umeri, spate, sau braŃe, apărut tipic la efort sau stres emoŃional i ameliorat în repaus sau la administrarea de nitroglicerină. Mai puŃin obi nuit, disconfortul poate să apară în regiunea epigastrică. În 1772, William Heberden a introdus pentru prima dată termenul de "angină pectorală" pentru a defini sindromul în care există senzaŃia de "presiune i anxietate" retrosternală, asociată în mod special cu efortul, de i etiologia sindromului nu a devenit cunoscută decât câŃiva ani mai târziu. În prezent termenul este atribuit situaŃiilor în care sindromul este cauzat de ischemia miocardică, de i simptome similare pot apărea în boli ale esofagului, plămânilor sau boli ale peretelui toracic. De i cea mai obi nuită cauză de ischemie miocardică este boala coronariană aterosclerotică, ischemia miocardică poate apărea i în lipsa acesteia (a a cum se întâmplă în cardiomiopatia hipertrofică sau dilatativă, stenoza aortică sau în alte boli cardiace rare, în care nu există obstrucŃie aterosclerotică la nivelul arterelor coronare, entităŃi care nu sunt luate în discuŃie în documentul de faŃă). Ischemia miocardică este produsă printr9 un dezechilibru între oferta i consumul miocardic de oxigen. Oferta miocardică de oxigen este determinată de saturaŃia de oxigen a sângelui arterial i de extracŃia miocardică de oxigen (care, în condiŃii normale sunt relativ fixe), i de fluxul sangvin coronarian care depinde de aria de secŃiune a arterei coronare i de tonusul arteriolar. Atât aria de secŃiune a vasului, cât i tonusul arteriolar, pot fi afectate sever în prezenŃa plăcilor de aterom, conducând la un dezechilibru între ofertă i cerere, în condiŃiile în care necesarul miocardic de oxigen este crescut, a a cum se întâmplă în timpul efortului, legat de cre terea frecvenŃei cardiace, a contractilităŃii miocardice i a stresului parietal. Activarea simpatică indusă prin ischemie poate accentua ischemia miocardică printr9o serie de mecanisme care includ cre terea consumului miocardic de oxigen i vasoconstricŃia coronariană. Cascada ischemică se caracterizează printr9o serie de evenimente care are ca rezultat anomalii metabolice, defecte de perfuzie, disfuncŃia regională, i ulterior, globală sistolică i diastolică, modificări electrocardiografice, i angina. Adenozina eliberată de miocardul ischemic pare a fi principalul mediator al anginei (durerea toracică), prin stimularea receptorilor Al localizaŃi în terminaŃiile nervoase cardiace. Ischemia este urmată de disfuncŃie contractilă reversibilă cunoscută sub numele de "stunning". Episoadele recurente de ischemie i "stunning" pot conduce la disfuncŃie cronică dar încă reversibilă, cunoscută sub denumirea de "miocard hibernant". Un episod scurt de ischemie determină "precondiŃionare", un mecanism important endogen de protecŃie, care determină rezistenŃa miocardului la episoadele ischemice ulterioare. Ischemia miocardică poate fi i silenŃioasă. Lipsa durerii se poate datora unei ischemii de scurtă durată i/sau puŃin severă, sau poate fi de cauză neurologică (neuropatii, inhibiŃia durerii la nivel medular sau supramedular). La pacienŃii care dezvoltă ischemie silenŃioasă, dispneea i palpitaŃiile reprezintă echivalenŃe anginoase. Dispneea se poate datora disfuncŃiei sistolice sau diastolice a ventriculului stâng, indusă de ischemie sau insuficienŃei mitrale tranzitorii. La majoritatea pacienŃilor, substratul patologic al anginei stabile este ateromatoza la nivelul arterelor coronare. Patul vascular normal are capacitatea de scădere a rezistenŃei, fluxul sangvin coronar putând să crească de până la 5 9 6 ori în timpul efortului maximal. Reducerea ariei de secŃiune vasculară prin plăcile de aterom afectează capacitatea patului coronar de a9 i scădea rezistenŃa în timpul efortului maximal, ceea ce conduce la ischemie în funcŃie de gradul de obstrucŃie i de cererea miocardică de oxigen. Atunci când obstrucŃia luminală este < 40%, fluxul sangvin maximal la efort poate fi de regulă menŃinut. Dar reduceri ale diametrului luminal > 50% pot determina ischemie atunci când fluxul sangvin coronarian devine inadecvat pentru a satisface cerinŃele metabolice cardiace în timpul efortului sau stresului. RezistenŃa vasculară este puŃin modificată la grade u oare de obstrucŃie, dar cre te semnificativ în cazul obstrucŃiei severe, rezistenŃa triplându9se la grade de stenoză între 80% 9 90%. La grade similare de stenoză, pragul ischemie este influenŃat de alŃi factori care includ gradul de dezvoltare al circulaŃiei colaterale, gradul distribuŃiei transmurale a vascularizaŃiei miocardice din zonele mai vulnerabile ale subendocardului către regiunea subepicardică, tonusul vascular i agregarea plachetară. DisfuncŃia endotelială ca i etiologie a anginei este discutată în cadrul Sindromului X coronarian. În cazuri rare, angina poate fi cauzată de existenŃa unei punŃi musculare. În cazul anginei stabile, pragul anginos poate varia considerabil de la o zi la alta i chiar în cadrul aceleia i zile. Variabilitatea simptomatologiei se datorează gradului variabil de vasoconstricŃie la nivelul stenozelor critice (stenoză dinamică) i/sau coronarelor distale, în funcŃie de factori precum temperatura mediului ambiant, stresul psihic i influenŃe neuroumorale. Într9o anumită proporŃie, angina poate apărea ocazional în repaus. PacienŃii cu angină stabilă sunt la risc de a dezvolta un sindrom coronarian acut: angină instabilă, infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST sau infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Angina instabilă se caracterizează printr9 o agravare bruscă a modelului anginos, care devine mai frecventă, mai severă i/sau apare la un prag mai mic sau la repaus. Infarctul miocardic se caracterizează prin angina prelungită (> 30 min.) asociată cu necroză miocardică. Atât infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST, cât i infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST sunt adesea precedate de o perioadă de zile sau chiar săptămâni de angina instabilă. Fiziopatologia sindroamelor coronariene acute constă în eroziunea, fisura sau ruptura plăcii de aterom asociată cu agregarea plachetară, ceea ce conduce la ocluzie coronariană trombotică totală sau subtotală. Plachetele activate determină eliberarea de substanŃe vasoconstrictoare, care în continuare pot afecta fluxul coronarian prin stimularea celulelor musculare netede vasculare atât local, cât i distal. Severitatea hemodinamică a plăcii de aterom înainte de a deveni instabilă este adesea u oară. Studiile de ecografie intravasculară au evidenŃiat a a9numitele plăci instabile (care au risc de ruptură a capsulei) care realizează stenoză < 50% i care preced i au valoare predictivă pentru dezvoltarea sindroamelor coronariene acute care apar în vecinătatea acestor plăci. Activarea celulelor inflamatorii din componenŃa plăcii de aterom se pare că joacă un rol important în destabilizarea plăcii, determinând eroziune, fisură sau ruptură. Recent, conceptul de placă instabilă unică a fost schimbat în favoarea unui răspuns inflamator mai extins. 4. EPIDEMIOLOGIE Deoarece diagnosticul anginei se bazează în principal pe istoric, i, din acest motiv, este unul subiectiv, este de înŃeles faptul că prevalenŃa i incidenŃa anginei sunt dificil de estimat i pot varia de la un studiu la altul, în funcŃie de definiŃia utilizată. În scopuri epidemiologice, o aplicabilitate largă o are chestionarul cardiovascular al colii Londoneze de Igienă i Medicină Tropicală realizat de Rose i Blackburn i adoptat de WHO. Conform acestui chestionar, angina este definită ca durere toracică, cu caracter de presiune sau greutate, localizată retrosternal sau precordial i în braŃul stâng, i care dispare în 10 minute de la încetarea efortului. De asemenea, chestionarul împarte simptomele în angină definită i angină probabilă, care pot fi împărŃite mai departe în grad 1 i grad 2. Chestionarul reprezintă o metodă de screening, i nu un test diagnostic. Chestionarul anginei al lui Rose are valoare predictivă asupra morbidităŃii i mortalităŃii cardiovasculare în rândul populaŃiilor europene i americane, independent de alŃi factori de risc, i, din acest motiv, a fost validat în mod indirect. A fost comparat cu alte standarde, incluzând diagnosticul clinic, aspectul electrocardiografic, teste cu radionuclizi i coronarografia. Pe baza acestor comparaŃii, a rezultat o specificitate de aproximativ 80 9 95%, dar o sensibilitate ce variază larg între 20 i 80%. ApariŃia simptomatologiei la efort este crucială pentru acurateŃea chestionarului, iar precizia lui pare a fi mai mică la femei. PrevalenŃa anginei în studiile populaŃionale cre te cu vârsta, pentru ambele sexe, de la 0.1 9 1% la femeile de 45 9 54 ani la 10 9 15% la femeile cu vârste cuprinse între 65 9 74 ani, i de la 2 9 5% la bărbaŃii de 45 9 54 ani la 10 9 20% la bărbaŃii cu vârste cuprinse între 65 9 74 ani. Ca atare, se poate estima că în majoritatea Ńărilor europene, între 20000 i 40000 la 1000000 locuitori suferă de angină. InformaŃiile populaŃionale asupra incidenŃei anginei au rezultat din studii epidemiologice prospective, prin examinări repetate ale cohortelor. Datele disponibile, oferite de Studiul Celor Qapte łări, derulat în Marea Britanie, Studiul Bolii Cardiace Ischemice din Israel, Studiul Inimii din Honolulu, Studiul Framingham i altele, au arătat o incidenŃă anuală a anginei necomplicate de aproximativ 0.5% în populaŃia vestică cu vârste de > 40 ani, dar cu evidente variaŃii geografice. Un studiu mai recent, ce utilizează o definiŃie diferită a anginei, bazată pe descrierea cazurilor de către clinicieni i care define te angina ca durere toracică de repaus sau efort i un test paraclinic pozitiv (coronarografie, scintigrafie, test de efort sau ECG de repaus) confirmă aceste diferenŃe geografice ale incidenŃei anginei care merg paralel cu diferenŃele internaŃionale în mortalitatea prin boala coronariană aterosclerotică. IncidenŃa anginei pectorale ca prim eveniment coronarian a fost aproape dublă în Belfast comparativ cu FranŃa (5.4/1000 persoane vs. 2.6/1000). TendinŃele temporale sugerează o scădere a prevalenŃei anginei pectorale în ultimele decenii i scăderea ratelor mortalităŃii a a cum a rezultat din Studiul MONICA. Totu i, prevalenŃa istoriei bolii aterosclerotice coronariene diagnosticate nu pare să fi scăzut, sugerând că, de i mai puŃini indivizi dezvoltă angină ca urmare a modificărilor stilului de viaŃă i a factorilor de risc, la pacienŃii cu angină a crescut supravieŃuirea. Cre terea sensibilităŃii metodelor de diagnostic poate contribui suplimentar la cre terea prevalenŃei bolii coronariene aterosclerotice diagnosticate. 5. ISTORIE NATURALĂ QI PROGNOSTIC InformaŃiile asupra prognosticului în angina cronică stabilă au fost obŃinute din studii populaŃionale pe termen lung, prospective, din trialuri clinice de terapie antianginoasă, i din registre observaŃionale. Datele europene estimează rata mortalităŃii prin boli cardiovasculare i ratele mortalităŃii prin boală cardiacă ischemică la bărbaŃi cu angină conform chestionarului Rose, a fi cuprinsă între 2.6 i 17.6/1000 pacienŃi/an, între 1970 i 1990. Datele din Studiul Framingham au arătat pentru femeile i bărbaŃii cu prezentare clinică iniŃială de angină stabilă, o rată a incidenŃelor la 2 ani de infarct miocardic non9fatal i moarte prin BCI de 14.3, respectiv 5.5% la bărbaŃi i 6.2, respectiv 3.8% la femei. Date mai recente asupra prognosticului sunt oferite de trialurile clinice de terapie antianginoasă i/sau revascularizare, de i aceste date sunt afectate de către natura selecŃionată a populaŃiilor (bias). Din aceste studii, ratele mortalităŃii anuale se situează între 0.9 9 1.4% pe an, cu o incidenŃă anuală a infarctului miocardic non9fatal între 0.5% (INVEST) i 2.6% (TIBET). Aceste estimări coincid cu datele conŃinute în registrele observaŃionale. Totu i, în cadrul populaŃiilor cu angină stabilă prognosticul individual poate varia considerabil, până la de 10 ori, în funcŃie de factori clinici, funcŃionali i anatomici. De aceea, evaluarea prognosticului reprezintă o importantă componentă a managementului pacienŃilor cu angină stabilă. Pe de o parte, este importantă selectarea atentă a acelor pacienŃi cu forme mai severe de boală i candidaŃi pentru revascularizare i care necesită investigaŃii i tratament mai agresive i, pe de altă parte, selecŃia pacienŃilor cu forme mai puŃin severe de boală, evitând astfel testele i procedurile invazive i non9invazive nenecesare. Factorii de risc clasici pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice coronariene, hipertensiunea, hipercolesterolemia, diabetul zaharat i fumatul, influenŃează negativ prognosticul pacienŃilor cu boală stabilită, prin efectul lor asupra progresiei bolii. Totu i, tratamentul adecvat poate reduce sau aboli aceste riscuri. AlŃi factori predictori ai prognosticului pe termen lung la pacienŃii cu angină stabilă au fost stabiliŃi prin urmărirea grupurilor largi de control ale studiilor randomizate care urmăreau evaluarea eficacităŃii revascularizării i din alte date observaŃionale. În general, rezultatul este mai prost la pacienŃii cu funcŃie ventriculară stângă redusă, număr mai mare de vase afectate, leziuni proximale ale arterelor coronare, angină severă, ischemie extinsă, vârstă înaintată. FuncŃia VS este cel mai puternic predictor al supravieŃuirii la pacienŃii cu boală coronariană cronică stabilă; urmează apoi distribuŃia i severitatea stenozelor coronariene. Boala de tip "left main", boala tricoronariană i afectarea proximală a arterei interventriculare anterioare sunt caracteristici comune care semnifică poor outcome i risc crescut de evenimente ischemice. Revascularizarea miocardică poate reduce riscul de deces în subgrupuri anatomice selectate, reduce numărul episoadelor ischemice, i, uneori, poate îmbunătăŃi funcŃia ventriculului stâng la pacienŃii cu risc înalt. Totu i, progresia bolii i apariŃia evenimentelor acute nu sunt neapărat legate de severitatea leziunilor descoperite la coronarografie. Pentru toŃi pacienŃii, plăcile cu conŃinut lipidic redus sunt prezente la cei cu stenoze severe. A a cum s9a discutat anterior, "plăcile vulnerabile" au o mare probabilitate de ruptură. De aceea, riscul de evenimente acute este legat de povara întregii plăci i de vulnerabilitatea plăcii. De i reprezintă un domeniu de mare interes pentru cercetare, suntem limitaŃi la ora actuală în identificarea plăcilor instabile. 6. DIAGNOSTIC QI EVALUARE Diagnosticul i evaluarea anginei implică evaluarea clinică, teste de laborator i investigaŃii cardiace specifice. Evaluarea clinică i principalele investigaŃii de laborator sunt discutate în această secŃiune. InvestigaŃiile cardiace specifice pot fi non9invazive sau invazive i sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului la pacienŃii cu angină suspectată, pentru a identifica sau exclude afecŃiuni asociate sau factorii de risc, pentru stratificarea riscului, i pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Unele dintre ele ar trebui utilizate de rutină la toŃi pacienŃii, altele oferă informaŃii redundante, cu excepŃia unor situaŃii particulare; unele ar trebui să fie la îndemâna tuturor cardiologilor i medicilor generali ti, altele ar trebui să fie considerate doar metode de cercetare. În practică, diagnosticul i prognosticul merg în tandem mai degrabă decât separat, i multe dintre investigaŃiile utilizate pentru diagnostic oferă i informaŃii legate de prognostic. În scopul descrierii i prezentării evidenŃelor, tehnicile individuale sunt discutate mai jos, împreună cu recomandările pentru diagnostic. InvestigaŃiile cardiace specifice utilizate de rutină pentru stratificarea riscului sunt discutate separat în următoarea secŃiune. 6.1. Simptome i semne Un istoric atent rămâne piatra de temelie în diagnosticul anginei pectorale. În majoritatea cazurilor, este posibil a se pune diagnosticul de certitudine al anginei doar pe baza istoricului, de i examenul clinic i testele obiective sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului i aprecierea severităŃii bolii. Caracteristicile disconfortului legat de ischemia miocardică (angina pectorală) au fost descrise pe larg i pot fi împărŃite în patru categorii: localizare, caracter, durată i legătura cu efortul sau alŃi factori exacerbanŃi sau care ameliorează durerea. Disconfortul generat de ischemia miocardică este localizat de regulă în regiunea toracică anterioară, retrosternal, dar poate fi resimŃit în orice regiune de la epigastru până în mandibulă i dinŃi, inter9scapulovertebral sau în braŃe i mai jos, până la degete. Disconfortul este adesea descris ca presiune, apăsare, greutate, câteodată strangulare, constricŃie sau arsură. Severitatea disconfortului variază mult i nu este legată de severitatea bolii coronariene subiacente. Dispneea poate însoŃi angina, i de asemenea se pot asocia i alte simptome specifice precum fatigabilitate, slăbiciune, greaŃă, nelini te. Durata disconfortului este scurtă, nu mai mult de 10 minute în majoritatea cazurilor, i mai obi nuit chiar mai puŃin. O caracteristică importantă este relaŃia cu efortul, activităŃi specifice sau stresul emoŃional. Simptomatologia se accentuează la cre terea gradului de efort, ca de exemplu mersul pe un plan înclinat, i dispare rapid în câteva minute, când factorul cauzal este înlăturat. Exacerbarea simptomatologiei după o masă copioasă sau la primele ore ale dimineŃii este clasică. NitraŃii administraŃi sublingual sau per oral determină remiterea rapidă a anginei, un răspuns rapid similar apărând i la mestecarea comprimatelor de nifedipină. Durerii nonanginoase îi lipsesc caracteristicile descrise mai sus, poate implica doar o porŃiune limitată la nivelul hemitoracelui stâng, i durează ore sau chiar zile. În mod normal nu este ameliorată de administrarea de nitroglicerină (de i acest lucru poate să apară în cazul spasmului esofagian) i poate fi provocată de palpare. În aceste situaŃii trebuie căutate cauze non9cardiace ale durerii. DefiniŃiile pentru angina tipică i atipică au fost publicate anterior i sunt redate în Tabelul 2. Tabelul 2. Clasificarea clinică a durerii toracice ______________________________________________________________________ ________ | Angina tipică (definită) | | | | | | Angina atipică (probabilă) Îndepline te 3 din următoarele caracteristici: | $ Disconfort retrosternal cu caracter i durată| caracteristice | $ Provocată de efort sau stres emoŃional | $ Ameliorată de repaus i/sau NTG | | Îndepline te două din cele 3 caracteristici | | | | Durere de cauză non$cardiacă Îndepline te una din cele trei caracteristici | |______________________________________________________________________________| Este important ca în momentul în care se face anamneza să se identifice acei pacienŃi cu angină instabilă care poate fi asociată cu ruptura plăcii de aterom i care sunt la risc înalt de a dezvolta un sindrom coronarian acut în scurt timp. Angina instabilă se poate prezenta sub una din următoarele forme: (i) angină de repaus, de exemplu durere caracteristică, dar apărută în repaus i de durată prelungită, până la 20 minute; (ii) angina agravată sau angina crescendo, de exemplu angina stabilă anterior dar care cre te progresiv în severitate i intensitate i la un prag mai mic într9o perioadă scurtă de timp, de 4 săptămâni sau mai puŃin; sau (iii) angina nou apărută, de exemplu angina severă debutată recent precum aceea la care pacientul prezintă limitări semnificative ale activităŃilor zilnice în 2 luni de la prezentarea iniŃială. Investigarea i managementul anginei instabile suspectate face obiectul ghidului pentru managementul sindroamelor coronariene acute. În cazul pacienŃilor cu angină stabilă, este util să clasificăm severitatea simptomelor folosind un sistem gradat ca în cazul Clasificării SocietăŃii Canadiene de Boli Cardiovasculare (Tabelul 3). Acest lucru este important pentru a determina afectarea funcŃională a pacientului i a cuantifica răspunsul la terapie. Clasificarea SocietăŃii Canadiene de Boli cardiovasculare este folosită pe scară largă pentru a cuantifica pragul de efort la care apar simptomele. Sisteme de clasificare alternative precum Indexul ActivităŃii Specifice a lui Duke i Chestionarul de angină de la Seattle pot fi folosite pentru a determina afectarea funcŃională a pacientului i pentru a cuantifica răspunsul la terapie i pot oferi date prognostice superioare. Examenul fizic al pacientului cu angină (suspectată) este important pentru determinarea existenŃei hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor sau cardiomiopatiei hipertrofice obstructive. Examenul fizic trebuie să includă aprecierea indexului de masă corporală (BMI) i circumferinŃa taliei în vederea evaluării sindromului metabolic, semne de boală vasculară noncoronariană care poate fi asimptomatică i alte semne ale unor comorbidităŃi. În timpul sau imediat după un episod de ischemie miocardică zgomotul trei sau patru pot fi auzite i suflul de insuficienŃă mitrală poate fi auscultat în timpul ischemiei. Asemenea semne sunt însă nespecifice. Tabelul 3. Clasificarea severităŃii anginei conform SocietăŃii Canadiene de Boli Cardiovasculare ______________________________________________________________________ ________ | Clasa Simptomatologia | |______________________________________________________________________________| | Clasa I | ActivităŃile zilnice obi nuite nu produc angina | | | Angină doar la efort mare sau rapid sau prelungit | |__________|___________________________________________________________________| | Clasa II | Limitarea u oară la activităŃile zilnice obi nuite | | | Angină la mers sau urcatul rapid al scărilor, urcare în pantă sau | | | postprandial, la temperaturi scăzute, la stres emoŃional sau în | | | primele ore după trezire | |__________|___________________________________________________________________| | Clasa III| Limitare marcată a activităŃilor zilnice obi nuite | | | Angină la urcatul a două etaje*a | |__________|___________________________________________________________________| | Clasa IV | Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnică sau angină de | | | repaus | |__________|___________________________________________________________________| *a Echivalentul a 100 9 200 m. 6.2. Teste de laborator InvestigaŃiile de laborator pot fi împărŃite în investigaŃii care oferă date legate de posibile cauze ale ischemiei, investigaŃii care furnizează date asupra factorilor de risc cardiovasculari i condiŃiile asociate i investigaŃiile care pot fi folosite în stabilirea prognosticului. Unele dintre ele sunt folosite pentru mai mult decât un singur scop i pot fi aplicate de rutină tuturor pacienŃilor, în timp ce altele ar trebui rezervate acolo unde datele anamnestice i/sau clinice indică că aceste teste sunt necesare. Hemoglobina i, în cazurile în care există suspiciunea clinică de afectare tiroidiană, hormonii tiroidieni, oferă informaŃii asupra posibilelor cauze ale ischemiei. Hemoleucograma completă, incluzând numărul de leucocite pot aduce informaŃii prognostice. Dacă există suspiciunea clinică de instabilitate, markerii biochimici de necroză miocardică ca troponina sau creatinkinaza izoenzima MB, ar trebui dozate pentru a exclude afectarea miocardică. Dacă ace ti markeri sunt crescuŃi, managementul ar trebui continuat ca în cazul unui sindrom coronarian acut, mai degrabă decât pentru angină stabilă. După evaluarea iniŃială, aceste teste nu sunt recomandate ca investigaŃii de rutină în cadrul evaluării ulterioare. Nivelul plasmatic al glucozei a jeun i profilul lipidic (incluzând colesterolul total, lipoproteinele cu densitate moleculară mare HDL, lipoproteinele cu densitate moleculară mică LDL, trigliceridele) ar trebui evaluate la toŃi pacienŃii cu boală ischemică suspectată, inclusiv angina stabilă pentru a stabili profilul de risc al pacientului i nevoia de tratament. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a determina eficacitatea tratamentului iar la pacienŃii fără diabet pentru a determina apariŃia diabetului zaharat. Nu există evidenŃe în legătură cu intervalul la care aceste constante biologice trebuie reevaluate, dar consensul sugerează că ele ar trebui măsurate anual. La pacienŃii cu niveluri foarte crescute ale lipidelor plasmatice, la care progresul fiecărei intervenŃii trebuie monitorizat, ele ar trebui dozate mai des. La fel este i cazul pacienŃilor cu diabet zaharat. Creatinina serică este o metodă simplă de evaluare a funcŃiei renale. Afectarea renală poate să apară datorită comorbidităŃilor precum hipertensiunea, diabetul zaharat sau boala renovasculară i are impact negativ asupra prognosticului pacienŃilor cu boli cardiovasculare, fiind măsurată în cadrul evaluării iniŃiale la pacienŃii cu angină suspectată. Formula Cockcroft9Gault poate fi utilizată pentru a estima clearence9ul creatininei în funcŃie de vârstă, sex, greutate i creatinina serică. Formula folosită de obicei este: ((140 9 vârsta (ani)) x (greutatea (kg)) / (72 x creatinina serică (mg/dl)), înmulŃit cu 0.85 în cazul femeilor. În plus faŃă de binecunoscuta asociere între boala cardiovasculară i diabet, s9a demonstrat că cre teri ale glucozei a jeun i postprandiale au valoare predictivă în boala coronariană stabilă independent de factorii de risc. De i HbA1c este predictor al stării de sănătate în populaŃia generală, există puŃine date pentru acesta în boala aterosclerotică coronariană. Obezitatea, i în mod particular dovezi ale sindromului X metabolic sunt predictori pentru evenimente adverse cardiovasculare la pacienŃii cu boală stabilită, la fel ca i în populaŃia generală. PrezenŃa sindromului metabolic poate fi determinată prin evaluarea circumferinŃei taliei (sau indexului de masă corporală), tensiunii arteriale, HDL, trigliceridelor, nivelurilor glicemiei a jeun i oferă informaŃii prognostice suplimentare faŃă de cele obŃinute din scorurile de risc convenŃionale Framingham, fără majorarea costurilor din punct de vedere al investigaŃiilor de laborator. Teste de laborator suplimentare, incluzând fracŃiunile colesterolului (ApoA i ApoB), homocisteina, lipoproteina a (Lpa), anomaliile de coagulare i markerii inflamatori precum proteina C reactivă au fost discutate cu mult interes ca metode de îmbunătăŃire în calcularea riscului. Totu i, markerii inflamatori variază în timp i nu pot estima cu precizie riscul pe termen lung. Mai recent, NT9BNP s9a dovedit un important predictor pe termen lung al mortalităŃii independent de vârstă, fracŃie de ejecŃie i factorii de risc convenŃional! Până în momentul de faŃă, nu există informaŃii care să arate în ce mod modificarea acestor indicatori biochimici pot îmbunătăŃi strategiile terapeutice, pentru a fi recomandate tuturor pacienŃilor, mai ales din punct de vedere al costurilor i disponibilităŃii. Este neîndoielnic faptul că aceste determinări au un rol în cazul anumitor pacienŃi selectaŃi, de exemplu testele de detectare ale anomaliilor de coagulare la pacienŃii cu antecedente de infarct miocardic i care nu prezintă factori de risc convenŃional! sau cu antecedente heredocolaterale pozitive, acolo unde resursele nu sunt limitate. Determinarea hemoglobinei glicozilate sau testul de încărcare cu glucoză, suplimentar faŃă de determinarea glucozei a jeun, s9a demonstrat a îmbunătăŃi detectarea anomaliilor metabolismului glucidic, dar încă nu există dovezi suficiente pentru a recomanda această strategie tuturor pacienŃilor cu durere anginoasă. Este însă o metodă folositoare de detectare a anomaliilor metabolismului glucidic la pacienŃi selecŃionaŃi care au risc mare de dezvoltare a acestor anomalii. Recomandări pentru investigaŃiile de laborator în evaluarea iniŃială a anginei stabile Clasa I (toŃi pacienŃii) 1. Profilul lipidic, incluzând CT, LDL, HDL i trigliceridele (nivel de evidenŃă B) 2. Glicemia a jeun (nivel de evidenŃă B) 3. Hemoleucograma completă, cu hemoglobină i număr de leucocite (nivel de evidenŃă B) 4. Creatinină (nivel de evidenŃă C) Clasa I (dacă sunt indicaŃii pe baza evaluării clinice) 1. Markeri de necroză miocardică dacă sunt dovezi de instabilitate clinică sau sindrom coronarian acut (nivel de evidenŃă A) 2. Determinări hormonale tiroidiene (nivel de evidenŃă C) Clasa IIa Test de toleranŃă orală la glucoză (nivel de evidenŃă B) Clasa IIb 1. Proteina C reactivă (nivel de evidenŃă B) 2. Lipoproteina a, ApoA i ApoB (nivel de evidenŃă B) 3. Homocisteina (nivel de evidenŃă B) 4. HBA1C (nivel de evidenŃă B) 5. NT9BNP (nivel de evidenŃă B) Recomandări pentru teste sangvine în reevaluarea de rutină la pacienŃii cu angină cronică stabilă Clasa IIa 9 Profilul lipidic i glicemie a jeun, anual (nivel de evidenŃă C) 6.3. Radiografia toracică Radiografia toracică este adesea folosită în evaluarea pacienŃilor cu boală cardiacă suspectată. Totu i, aceasta nu furnizează informaŃii specifice pentru diagnostic i stratificarea riscului. Ea ar trebui efectuată la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă suspectată, valvulopatii, sau boli pulmonare. PrezenŃa cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilatării atriale sau calcificărilor cardiace se corelează cu prognostic mai prost. Recomandări pentru utilizarea radiografiei toracice în evaluarea iniŃială a anginei Clasa I 9 Radiografie toracică la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă suspectată (nivel de evidenŃă C) Radiografie toracică la pacienŃii cu semne clinice de boală pulmonară semnificativă (nivel de evidenŃă B) 7. INVESTIGAłII CARDIACE NON9INVAZIVE În această secŃiune vor fi descrise investigaŃiile utilizate pentru evaluarea anginei i recomandările pentru utilizarea acestora pentru diagnostic i evaluarea eficacităŃii tratamentului, în timp ce recomandările pentru stratificarea riscului vor fi redate în secŃiunea următoare. Deoarece există doar câteva trialuri randomizate care evaluează beneficiile pentru sănătate ale testelor diagnostice, dovezile disponibile au fost enumerate conform dovezilor rezultate din studii nerandomizate sau metaanalize ale acestor studii. 7.1. ECG9ul de repaus ToŃi pacienŃii cu angină de repaus suspectată pe baza simptomatologiei trebuie să aibă o înregistrare electrocardiografică cu 12 derivaŃii. Trebuie subliniat că o electrocardiogramă normală nu este neobi nuită chiar i la pacienŃii cu angină severă i nu exclude diagnosticul de ischemie. Totu i, electrocardiograma de repaus poate arăta semne de boală aterosclerotică coronariană, cum ar fi sechele de infarct miocardic sau tulburări de repolarizare. ECG9ul poate ajuta în clarificarea diagnosticului diferenŃial dacă este făcut în timpul durerii, ceea ce permite detectarea modificărilor dinamice ale segmentului ST în prezenŃa ischemiei, sau identificând tulburări care sugerează afectarea pericardului. În mod particular electrocardiograma efectuată în timpul durerii poate fi folositoare atunci când se suspectează vasospasmul ca i mecanism al ischemiei. Electrocardiograma poate arăta de asemenea i alte modificări precum hipertrofia ventriculară stânga, blocul major de ram stâng, sindroame de preexcitaŃie, aritmii sau tulburări de conducere. Astfel de informaŃii pot ajuta în identificarea mecanismelor responsabile ale anginei, în alegerea adecvată a investigaŃiilor ulterioare, sau în decizia de tratament a pacienŃilor individuali. Electrocardiograma de repaus are, de asemenea, un rol important în stratificarea riscului, a a cum este subliniat în secŃiunea "Stratificarea riscului". Sunt puŃine dovezi directe care susŃin repetarea de rutină a ECG de repaus la intervale mici, i acest lucru este indicat doar pentru a efectua electrocardiograma în timpul durerii sau a intervenit o modificare a clasei funcŃionale. DefiniŃie i fiziopatologie Recomandări pentru efectuarea ECG9ului de repaus pentru evaluarea diagnostică iniŃială a anginei Clasa I (la toŃi pacienŃii) 1. ECG de repaus în timpul perioadei libere de durere (nivel de evidenŃă C) 2. ECG de repaus în timpul episodului de durere (dacă este posibil) (nivel de evidenŃă B) Recomandările pentru efectuarea ECG9ului de repaus pentru evaluarea de rutină la pacienŃii cu angină stabilă cronică Clasa IIb 1. ECG de rutină periodic în absenŃa modificărilor clinice (nivel de evidenŃă C) 7.2. Testul de efort ECG ECG9ul în timpul efortului este mult mai specific i mai sensibil decât ECG de repaus pentru detectarea ischemiei miocardice i, din motive ce Ńin de disponibilitate i cost, este cea mai bună alegere pentru identificarea ischemiei inductibile la majoritatea pacienŃilor suspectaŃi de angină stabilă. Există numeroase rapoarte i metaanalize despre performanŃa testului ECG de efort în diagnosticul bolii coronariene. Folosind drept criteriu de pozitivitate prezenŃa subdenivelării de ST < 0,1 mV sau 1 mm, sensibilitatea i specificitatea pentru detecŃia bolii coronariene semnificative variază între 23 i 100% (medie 68%) i, respectiv, 17 9 100% (medie 77%). Excluzând pacienŃii cu infarct în antecedente, sensibilitatea medie a fost de 67% i specificitatea de 72%, iar analizând restrictiv doar acele studii special concepute pentru eliminarea erorilor, sensibilitatea a fost de 50% i specificitatea de 90%. Majoritatea rapoartelor sunt din studii în care populaŃia testată nu avea modificări ECG semnificative la internare i nu era în tratament cu medicaŃie antianginoasă, sau medicaŃia le9a fost sistată în vederea efectuării testului. Testul ECG de efort nu este de valoare diagnostică în prezenŃa blocului major de ram stâng, ritm de pace9maker i sindrom Wolf9Parkinson9White (WPW), cazuri în care modificările ECG nu pot fi evaluate, în plus, rezultatele fals9pozitive sunt mai frecvente la pacienŃii cu modificări pe ECG9ul de repaus, în prezenŃa hipertrofiei ventriculare stângi, dezechilibru ionic, modificări de conducere intraventriculare i folosirea digitalei. Testul ECG de efort este mai puŃin sensibil i specific la femei. Interpretarea modificărilor ECG la efort necesită o abordare de tip Bayesian a diagnosticului. Această abordare folose te estimările pre9test de boală ale clinicianului alături de rezultatul testelor diagnostice pentru a genera probabilităŃile individualizate pre9test de boală pentru un anumit pacient. Probabilitatea pre9test de boală este influenŃată de prevalenŃa bolii în populaŃia studiată, ca i de caracteristicile clinice la un individ. Astfel, pentru detecŃia bolii coronariene, probabilitatea pre9test de boală este influenŃată de vârstă i de sex i modificată în plus de natura simptomelor la un anumit individ înainte ca rezultatul testului de efort să fie folosit pentru a determina probabilitatea post9test de boală, cum este redat în Tabelul 4. În populaŃiile cu o prevalenŃă scăzută a bolii cardiace ischemice, proporŃia de teste fals9pozitive va fi mare comparativ cu o populaŃie cu o probabilitate pre9test de boală mare. În schimb, la populaŃia masculină cu angină de efort severă, cu modificări ECG clare în timpul durerii, probabilitatea pre9test de boală coronariană semnificativă este mare (> 90%), i, în asemenea cazuri, testul de efort ECG nu va oferi informaŃii adiŃionale pentru diagnostic, de i poate aduce informaŃii în plus legate de prognostic. Un alt factor care poate influenŃa performanŃa testului ECG de efort ca unealtă diagnostică este definirea unui test pozitiv. Modificările ECG asociate cu ischemie miocardică includ subdenivelări sau supradenivelări de segment ST, descendente sau orizontale (> 1 mm (0,1 mV) la > 60 9 80 msec. de la sfâr itul complexului QRS), în special când aceste modificări sunt însoŃite de dureri toracice sugestive de angină, apar la efort redus în timpul primelor stagii de efort i persistă mai mult de 3 minute după terminarea testului. Crescând pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la > 2 mm (0,2 mV) pentru valoarea subdenivelării de ST, va cre te specificitatea în dauna sensibilităŃii. O scădere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa cre terii TA la efort, apariŃia unui suflu sistolic de insuficienŃă mitrală sau aritmii ventriculare în timpul efortului reflectă funcŃie sistolică alterată i create probabilitatea de ischemie miocardică severă i de boală coronariană severă. În evaluarea semnificaŃiei testului, nu numai modificările ECG dar i încărcătura de efort, cre terea alurii ventriculare i răspunsul TA, recuperarea alurii ventriculare după exerciŃiu i contextul clinic ar trebui luate în considerare. S9a sugerat că, evaluând modificările de segment ST în relaŃie cu rata cardiacă se îmbunătăŃe te acurateŃea diagnosticului, dar asta poate să nu se întâmple în populaŃia simptomatică. Un test de efort ar trebui efectuat doar după evaluarea clinică atentă a simptomelor i examinarea clinică, inclusiv ECG de repaus. ComplicaŃiile din timpul testului de efort sunt puŃine, dar aritmiile severe i chiar moartea subită pot apare. Decesul i infarctul miocardic apar la rate de mai puŃin sau egal de 1 la 2500 teste. Astfel, testul ECG de efort trebuie efectuat doar sub monitorizare permanentă i cu o dotare corespunzătoare. Un medic ar trebui să fie prezent sau disponibil imediat pentru a monitoriza testul. Electrocardiograma trebuie să fie înregistrată continuu cu imprimare la intervale de timp stabilite, cel mai frecvent la fiecare minut în timpul exerciŃiului, i timp de 2 9 10 minute în perioada de recuperare. Testul de efort ECG nu ar trebui efectuat de rutină la pacienŃi cunoscuŃi cu stenoză aortică severă sau cardiomiopatie hipertrofică, de i testul efectuat sub supraveghere poate fi folosit pentru evaluarea capacităŃii funcŃionale la indivizii atent selectaŃi. Poate fi folosit protocolul Bruce sau unui dintre protocoalele modificate folosind banda rulantă sau bicicleta. Cele mai multe protocoale au câteva stagii de exerciŃiu, cu intensitate progresiv crescândă fie a vitezei, a pantei sau a rezistenŃei sau o combinaŃie dintre ace ti factori, la intervale fixe de timp, pentru a testa capacitatea funcŃională. Este la îndemână exprimarea consumului de oxigen în multipli de necesari în repaus. Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosită în repaus (3,5 mL de oxigen/kgc/minut). Încărcătura de efort pe bicicletă este descrisă în termeni de watts (W). Cre terile sunt de 20 W per 1 minut de stagiu, începând de la 20 la 50 W, dar cre terile pot fi reduse la 10 W per stagiu la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă sau angină severă. CorelaŃiile între METs i watts variază în funcŃie de factori care Ńin de pacienŃi i de mediu. Motivul opririi testului i simptomatologia la acel moment, inclusiv severitatea ei, trebuie înregistrate. Trebuie evaluate de asemenea i timpul de la apariŃia modificărilor ECG i/sau a simptomelor, timpul total de efort, tensiunea arterială i răspunsul alurii ventriculare, extensia i severitatea modificărilor ECG i rata de recuperare a modificărilor ECG i a alurii ventriculare post9efort. În caz de teste de efort repetate, folosirea scalei Borg sau metode similare de cuantificare a simptomelor pot permite efectuarea de comparaŃii. Motivele pentru a termina un test ECG de efort sunt listate în Tabelul 5. ______________________________________________________________________ ________ | Tabel 4. Probabilitatea bolii coronariene la pacienŃii simptomatici bazată pe| | (a) vârstă, sex i clasificarea simptomelor i (b) modificată de rezultatele | | testelor de efort | |______________________________________________________________________________| | (a) Probabilitatea pre$test de boală la pacienŃii simptomatici în funcŃie de | | vârstă i de sex | |______________________________________________________________________________| |Vârsta | Angină tipică | Angină atipică | Durere toracică | |(ani) | | | non$anginoasă | |_______|_______________________|_______________________|______________________| |30 $ 39| 69.7+/$3.2| 25.8+/$6.6| 21.8+/$2.4| 4.2+/$1.3| 5.2+/$0.8| 0.8+/$0.3| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| |40 $ 49| 87.3+/$1.0| 55.2+/$6.5| 46.1+/$1.8| 13.3+/$2.9| 14.1+/$1.3| 2.8+/$0.7| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| |50 $ 59| 92.0+/$0.6| 79.4+/$2.4| 58.9+/$1.5| 32.4+/$3.0| 21.5+/$1.7| 8.4+/$1.2| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| |60 $ 69| 94.3+/$0.4| 90.1+/$1.0| 67.1+/$1.3| 54.4+/$2.4| 28.1+/$1.9|18.6+/$1.9| |_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________| SemnificaŃia coloanei B din tabelul de mai jos este următoarea: B 9 BărbaŃi ______________________________________________________________________ ________ | (b) Probabilitatea de boală coronariană (%) bazată pe vârstă, sex, | clasificarea simptomelor i subdenivelarea de segment ST pe ECG indusă de | | | efort | |______________________________________________________________________________| | Vârsta|Subdenivelarea|Angină tipică|Angină atipică|Durere |Asimptomatici| | (ani) |de ST (mV) | | |toracică | | | | | | |non$ | | | | | | |anginoasă | | |_______|______________|_____________|______________|____________|_____________| | | | B |Femei | B |Femei | B |Femei | B |Femei | |_______|______________|______|______|_______|______|_____|______|______|______| |30 $ 39 0.00 $ 0.04 25 7 6 1 1 < 1 < 1 < 1 | | 0.05 $ 0.09 68 24 21 4 5 1 2 4 | | 0.00 $ 0.14 83 42 38 9 10 2 4 < 1 | | 0.00 $ 0.19 91 59 55 15 19 3 7 1 | | 0.00 $ 0.24 96 79 76 33 39 8 18 3 | | < 0.25 99 93 92 63 68 24 43 11 | |______________________________________________________________________________| |40 $ 49 0.00 $ 0.04 61 22 16 3 4 1 1 < 1 | | 0.00 $ 0.09 86 53 44 12 13 3 5 1 | | 0.00 $ 0.14 94 72 64 25 26 6 11 2 | | 0.00 $ 0.19 97 84 78 39 41 11 20 4 | | 0.00 $ 0.24 99 93 91 63 65 24 39 10 | | < 0.25 < 99 98 97 86 87 53 69 28 | |______________________________________________________________________________| |50 $ 59 0.00 $ 0.04 73 47 25 10 6 2 2 1 | | 0.00 $ 0.09 91 78 57 31 20 8 9 3 | | 0.00 $ 0.14 96 89 75 50 37 16 19 7 | | 0.00 $ 0.19 98 94 86 67 53 28 31 12 | | 0.00 $ 0.24 99 98 94 84 75 50 54 27 | | < 0.25 < 99 99 98 95 91 78 81 56 | |______________________________________________________________________________| |60 $ 69 0.00 $ 0.04 79 69 32 21 8 5 3 2 | | 0.00 $ 0.09 94 90 65 52 26 17 11 7 | | 0.00 $ 0.14 97 95 81 72 45 33 23 15 | | 0.00 $ 0.19 99 98 89 83 62 49 37 25 | | 0.00 $ 0.24 99 99 96 93 81 72 61 47 | | < 0.25 < 99 99 99 98 94 90 85 76 | |______________________________________________________________________________| La unii pacienŃi, testul ECG de efort poate fi neconcludent, de exemplu dacă cel puŃin 85% din AV maximă nu este atinsă în absenŃa simptomelor sau a ischemiei, dacă capacitatea de efort este limitată de probleme ortopedice sau non9cardiace sau dacă modificările ECG sunt echivoce. Doar dacă pacientul are o probabilitate pre9test de boală foarte mică (< 10%), un test ECG de efort neconcludent ar trebui urmat de un alt test diagnostic alternativ neinvaziv. Mai mult, un test normal la pacienŃii aflaŃi pe medicaŃie antiischemică nu exclude boala coronariană semnificativă. În scopuri diagnostice, testul ar trebui efectuat la pacienŃi care nu iau medicaŃie antiischemică, de i acest lucru nu este totdeauna posibil sau considerat sigur. Testul ECG de efort poate fi folositor pentru stratificarea prognosticului, pentru evaluarea eficacităŃii tratamentului după controlul simptomelor anginoase cu tratament medicamentos sau revascularizare sau pentru a cuantifica capacitatea de efort după controlul simptomelor, dar impactul testării periodice prin test ECG de efort asupra evoluŃiei pacienŃilor nu a fost evaluat încă. Recomandările pentru testare ECG de efort în evaluarea diagnostică iniŃială a anginei Clasa I 1. PacienŃi cu simptome de angină i probabilitate pre9test de boală intermediară bazată pe vârstă, sex i simptome, doar dacă nu poate efectua efort sau prezintă modificări ECG care fac ECG9ul neinterpretabil (nivel de evidenŃă B) Clasa IIb 1. PacienŃi cu subdenivelare de ST > 1 mm pe ECG de repaus sau care iau digoxină (nivel de evidenŃă B) 2. La pacienŃii cu probabilitate pre9test de boală scăzută (< 10%) bazată pe vârstă, sex i simptomatologie (nivel de evidenŃă C) Tabel 5. Motive pentru terminarea testului de efort Testul de efort ECG este terminat în cazul unuia dintre următoarele motive: 9 Limitare dată de simptome, de exemplu durere, oboseală, dispnee i claudicaŃie 9 CombinaŃie de simptome cum ar fi durerea cu modificări de segment ST semnificative 9 Din motive de siguranŃă cum ar fi: 9 Subdenivelare de ST marcată (subdenivelarea > 2 mm poate fi considerată ca o indicaŃie relativă de terminare a testului i > 4 mm este o indicaŃie absolută pentru oprirea testului) 9 Supradenivelarea de segment ST > 1 mm 9 Aritmie semnificativă 9 Scădere susŃinută a tensiunii arteriale sistolice > 10 mmHg Hipertensiunea marcată (> 250 mmHg pentru sistolică sau > 115 mmHg pentru diastolică) 9 Atingerea frecvenŃei cardiace Ńintă poate constitui un motiv de terminare a testului la pacienŃi cu toleranŃă la efort excelentă care nu sunt obosiŃi i mai pot continua efortul Recomandările pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutină la pacienŃii cu angină stabilă cronică: Clasa IIb 1. Testul ECG de efort periodic de rutină în absenŃa modificărilor clinice (nivel de evidenŃă C) 7.3. Testul de efort în combinaŃie cu imagistica Tehnicile imagistice de stres stabilite sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite în combinaŃie fie cu stresul de efort sau stresul farmacologic i au fost multe studii care au evaluat utilitatea lor atât în evaluarea prognosticului cât i a diagnosticului în ultimele decade. Noile tehnici imagistice de stres includ MRI de stres, care, din motive ce Ńin de logistică, este mai frecvent folosită utilizând stresul farmacologic decât cel prin efort fizic. Tehnicile imagistice de stres au câteva avantaje asupra testelor de efort ECG convenŃional, inclusiv performanŃa de diagnostic superioară (Tabel 6) pentru detecŃia bolii coronariene obstructive, capacitatea de a cuantifica i localiza ariile de ischemie i de a furniza informaŃii cu rol diagnostic în prezenŃa ECG9ului cu modificări de repaus sau în cazul pacienŃilor care nu pot efectua efort fizic. Tehnicile imagistice sunt frecvent preferate la pacienŃi cu PCI în antecedente sau CABG (by9pass aorto9coronarian) din cauza capacităŃii lor superioare de a localiza ischemia. La pacienŃii cu leziuni coronariene intermediare confirmate angiografic, evidenŃierea ischemiei în teritoriul afectat este predictivă de evenimente viitoare, în timp ce un test de stres imagistic negativ poate fi folosit pentru a defini pacienŃii cu un risc cardiac scăzut. Testul de efort i ecografia. Ecografia de stres prin efort (exerciŃiu) a fost dezvoltată ca o alternativă la testul de efort <<clasic>> i ca investigaŃie adiŃională pentru a stabili prezenŃa sau localizarea i extensia ischemiei miocardice în timpul stresului. Un ECG de repaus este achiziŃionat înainte ca un test de efort limitat de simptome să fie efectuat, cel mai frecvent utilizând o bicicletă ergometrică, cu imagini ulterioare achiziŃionate în timpul fiecărui stagiu de efort i la vârful de efort. Aceasta poate reprezenta o provocare din punct de vedere tehnic. Tabel 6. Sumarul caracteristicilor testelor de investigaŃii folosite în diagnosticul anginei stabile _____________________________________________________________________ _______ Diagnosticul BAC Sensibilitate Specificitate (%) (%) ____________________________________________________________________________ ECG de efort 68 77 Ecografia de efort 80 $ 85 84 $ 86 Perfuzia miocardică de efort 85 $ 90 70 $ 75 Ecografia de stres cu dobutamină 40 $ 100 62 $ 100 Ecografia de stres cu vasodilatatoare 56 $ 92 87 $ 100 Perfuzia miocardică de stres cu vasodilatatoare 83 $ 94 64 $ 90 ____________________________________________________________________________ Sensibilitatea i specificitatea pentru detecŃia bolii coronariene semnificative sunt în limite similare cu cele descrise pentru scintigrafia de perfuzie prin stres fizic, sensibilitate 53 9 93%, specificitate 70 9 100%, de i ecografia de stres tinde să fie mai puŃin sensibilă i mai specifică decât scintigrafia de perfuzie de stres. În funcŃie de metaanaliză, sensibilitatea totală i specificitatea ecografiei de stres sunt raportate ca fiind între 80 9 85 i 84 9 86%. Progresele tehnologice recente includ îmbunătăŃirea în definirea marginii miocardice cu utilizarea agenŃilor de contrast pentru a facilita identificarea anomaliilor regionale de mi care ale pereŃilor miocardici i folosirea agenŃilor injectabili pentru imagistica perfuziei miocardice. Progresele făcute în Doppler9ul tisular i imagistica ratei de strain sunt i mai promiŃătoare. Imagistica prin Doppler tisular permite cuantificarea regională a motilităŃii miocardice (velocitatea) i strain9ul, iar imagistica prin rata de strain permite determinarea deformării regionale, strain9ul fiind diferenŃa de velocitate dintre regiunile adiacente i rata de strain fiind diferenŃa per unitate de lungime. Imagistica prin Doppler tisular i prin rata de strain au îmbunătăŃit performanŃele diagnostice ale ecografiei de stres prin îmbunătăŃirea capacităŃii ecocardiografiei de a detecta ischemia în fazele incipiente ale cascadei ischemice. Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea inter9 operatori i subiectivitatea în interpretarea rezultatelor sunt de asemenea reduse. Astfel, Doppler9ul tisular i imagistica prin rata de strain sunt de a teptat să completeze tehnicile ecocardiografice curente folosite pentru detecŃia ischemiei i să îmbunătăŃească acurateŃea i reproductibilitatea ecografiei de stres. Există de asemenea dovezi că imagistica prin Doppler tisular poate îmbunătăŃi utilitatea prognostică a ecografiei de stres. Testul de efort cu scintigrafia miocardică de perfuzie. 201 Th i 99m Tc radioactivi sunt trasorii cei mai folosiŃi, împreună cu tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (SPECT), în asociaŃie cu un test de efort limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe bicicletă ergometrică. De i iniŃial pentru scintigrafia miocardică de perfuzie au fost folosite imagini planare cu achiziŃii multiple, ele au fost înlocuite pe scara largă cu SPECT, care este superioară din punctul de vedere al localizării, cuantificării i calităŃii imaginii. Indiferent de trasorul radioactiv folosit, scintigrafia de perfuzie SPECT este efectuată pentru a reda imagini ale captării regionale a trasorului care reflectă fluxul sangvin miocardic regional. Prin această tehnică, hipoperfuzia miocardică este caracterizată de o captare redusă a trasorului în timpul stresului în comparaŃie cu captarea în repaus. Captarea crescută a trasorului în câmpurile pulmonare identifică pacienŃii cu boală coronariană severă i extensivă i disfuncŃie ventriculară indusă de stres. Perfuzia SPECT oferă o predicŃie cu specificitate i sensibilitate mai mare pentru prezenŃa bolii coronariene decât testul de efort ECG. Fără corecŃia erorilor, sensibilitatea raportată a scintigrafiei de stres a fost cuprinsă între 70 9 98% i specificitatea între 40 9 90%, cu valori medii în jur de 85 9 90% i 70 9 75%, în funcŃie de metaanaliză. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice. De i folosirea imagisticii de efort este preferabilă acolo unde este posibil, deoarece oferă o reproducere mult mai fiziologică a ischemiei i evaluarea simptomelor, stresul farmacologic poate fi de asemenea folosit. Testul de stres farmacologic utilizat fie cu scintigrafia de perfuzie fie cu ecografia este indicat la pacienŃii care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca alternativă la testul de efort. Există două modalităŃi de a obŃine acest lucru: fie (i) infuzia de medicamente simpatomimetice cum este dobutamina, în doze progresiv crescânde, care cresc consumul miocardic de oxigen i mimează efectul exerciŃiului fizic; sau (ii) infuzia de vasodilatatoare coronariene (exemplu adenozina sau dipiridamol) care determină apariŃia unui contrast între regiunile irigate de artere coronariene cu stenoze hemodinamic semnificative, unde perfuzia va cre te mai puŃin sau poate chiar să scadă (fenomen de furt coronarian). În general, stresul farmacologic este sigur i bine tolerat de către pacienŃi, cu complicaŃii majore cardiace (inclusiv tahicardia ventriculară susŃinută) apărând într9un caz la 1500 teste cu dipiridamol sau în unul la 300 de teste cu dobutamina. O atenŃie deosebită trebuie acordată faptului că pacienŃii care primesc vasodilatatoare (adenozină sau dipiridamol) să nu primească deja dipiridamol pentru efectul antiagregant sau în alte scopuri, iar cofeina trebuie evitată cu 12 9 24 de ore înaintea studiului deoarece interferă cu metabolismul acestor substanŃe. Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, dar în astfel de cazuri dobutamina poate fi folosită ca alternativă. Dobutamina nu produce o cre tere în fluxul coronarian atât de puternică ca stresul vasodilatator, care reprezintă o limitare pentru scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru această tehnică dobutamina este rezervată pacienŃilor care nu pot depune efort fizic sau au o contraindicaŃie pentru testul cu vasodilatatoare. PerformanŃa diagnostică a perfuziei de stres farmacologic i a ecografiei de stres sunt astfel similare cu cele ale tehnicilor imagistice de efort. Sensibilitatea i specificitatea raportată pentru ecografia de stres cu dobutamină variază între 40 9 100% i 62 9 100% i, respectiv, între 56 9 92% i 87 9 100% pentru testul cu vasodilatatoare. Sensibilitatea i specificitatea pentru detecŃia bolii coronariene prin SPECT cu adenozină variază între 83 9 94% i 64 9 90%. Ca o concluzie, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie, folosind stresul farmacologic sau prin efort au aplicaŃii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia dintre tehnici depinde în mare măsură de condiŃiile locale. Avantajele ecografiei de stres asupra scintigrafiei de perfuzie de stres includ o mai mare specificitate, posibilitatea unei evaluări extensive a anatomiei i a funcŃiei cardiace, o disponibilitate mai mare i un cost mai redus, plus faptul că nu presupune iradierea pacientului. Totu i, 5 9 10% dintre pacienŃi au o fereastră ecografică inadecvată, iar o pregătire specială pe lângă pregătirea ecografică este necesară pentru a realiza i a interpreta corect o ecografie de stres. Scintigrafia nucleară necesită de asemenea pregătire specială. Dezvoltarea tehnicilor ecografice cantitative cum sunt imagistica prin Doppler tisular este un pas înainte pentru a cre te corectitudinea metodei. Diagnosticul non9invaziv al bolii coronariene la pacienŃii cu bloc major de ramură stângă sau cu pace9maker permanent rămâne o provocare atât pentru ecografia cât i pentru scintigrama de perfuzie de stres, de i imagistica de stres prin perfuzie este mai puŃin specifică în acest caz. O acurateŃe foarte mică este raportată atât pentru perfuzia de stres cât i pentru ecografia de stres la pacienŃii cu disfuncŃie ventriculară stângă i bloc major de ramură stângă. Ecografia de stres s9a dovedit a avea valoare prognostică, chiar în prezenŃa blocului major de ram stâng. De i există dovezi care să susŃină superioritatea tehnicilor imagistice de stres asupra testului de efort ECG în ceea ce prive te performanŃele diagnostice, costurile utilizării unui test de stres imagistic ca primă linie de investigaŃie la toŃi pacienŃii sunt considerabile. Nu există limitare în ceea ce prive te costul financiar imediat al fiecărui test individual, iar unele analize de cost9eficienŃă au fost favorabile în anumite situaŃii. Dar alŃi factori, cum sunt disponibilitatea limitată, cu timpi de a teptare mari pentru pacienŃi, trebuie luată în considerare. DistribuŃia resurselor i pregătirea adecvată pentru a oferi acces tuturor pacienŃilor sunt considerabile, iar beneficiile obŃinute prin înlocuirea unui test ECG de efort cu un test imagistic de stres la toŃi pacienŃii nu sunt suficient de mari pentru a garanta recomandarea unui test imagistic de stres ca prima linie de investigaŃie universală. Totu i, imagistica prin stres joacă un rol important în evaluarea pacienŃilor cu probabilitate pre9test de boală mică, în special femeile, atunci când testul de efort este neconcludent, în selectarea leziunilor pentru revascularizare i în evaluarea ischemiei după revascularizare. Imagistica prin stres farmacologic poate fi folosită în identificarea miocardului viabil la pacienŃi selectaŃi cu boală coronariană i disfuncŃie ventriculară la care o decizie de revascularizare este bazată pe prezenŃa miocardului viabil. O descriere completă a metodelor de detectare a viabilităŃii este dincolo de scopul acestor ghiduri, dar o sinteză a acestor tehnici imagistice pentru detecŃia miocardului hibernant a fost publicată anterior de un grup de lucru al ESC. În concluzie, de i tehnicile imagistice de stres pot permite evaluarea cu acurateŃe a modificărilor în ceea ce prive te localizarea i extensia ischemiei în timp i ca răspuns la tratament, imagistica de stres efectuată periodic, în absenŃa oricăror schimbări în statusul clinic al pacientului, nu este recomandată de rutină. Recomandări pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia) în evaluarea diagnostică iniŃială a anginei Clasa I 1. PacienŃi cu modificări pe ECG9ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST > 1 mm, ritm de pace9maker sau WPW care împiedică interpretarea corectă a modificărilor ECG în timpul stresului (nivel de evidenŃă B) 2. PacienŃi cu ECG de efort neconcludent dar cu toleranŃă la efort rezonabilă, care nu au probabilitate mare de boală coronariană semnificativă i la care există încă dubii diagnostice (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. PacienŃi cu revascularizare anterioară (PCI sau CABG) la care localizarea ischemiei este importantă (nivel de evidenŃă B) 2. Ca o alternativă la ECG9ul de efort la pacienŃi acolo unde resursele financiare o permit (nivel de evidenŃă B) 3. Ca o alternativă la ECG9ul de efort la pacienŃi cu probabilitate mică pre9test de boală, cum sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel de evidenŃă B) 4. Pentru a evalua severitatea funcŃională a leziunilor intermediare la angiografia coronariană (nivel de evidenŃă C) 5. Pentru localizarea ischemiei atunci când se plănuiesc opŃiunile de revascularizare la pacienŃi care au efectuat deja coronarografia (nivel de evidenŃă B) Recomandări pentru folosirea stresului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia) în evaluarea diagnostică iniŃială a anginei IndicaŃii de clasa I, IIa i IIb ca mai sus dacă pacientul nu poate efectua efort fizic. RezonanŃa magnetică cardiacă de stres. Testarea de stres prin RMC asociată cu infuzia de dobutamină poate fi utilizată pentru a detecta anomalii de mi care a pereŃilor cardiaci induse de ischemie. Tehnica se compară în mod favorabil cu ecografia de stres cu dobutamină (ESD) din cauza calităŃii mai bune a imaginii. Astfel, RMC de stres cu dobutamină a fost dovedită a fi foarte eficientă în diagnosticul bolii coronariene la pacienŃi care nu sunt eligibili pentru ecografia cu dobutamină. Studiile prospective după RMC cu dobutamină arată o rată a evenimentelor redusă când RMC cu dobutamină este normală. Perfuzia miocardică prin RMC realizează actual o imagine ventriculară completă folosind imagistica multi9slice. Analiza este fie vizuală, pentru identificarea ariilor cu semnal redus, sau asistată pe calculator, cu cuantificarea pantei de cre tere a semnalului miocardic în timpul primului pasaj. De i perfuzia cu RMC este încă în curs de dezvoltare pentru aplicarea în practica clinică, rezultatele sunt deja foarte bune în comparaŃie cu angiografia coronariană cu raze X, PET i SPECT. Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaŃiile curente pentru RMC i9au acordat indicaŃie de clasa II pentru motilitatea peretelui i imagistica de perfuzie (Clasa II 9 proceduri ce pot aduce informaŃii clinice relevante i este frecvent utilă pacientului; alte tehnici pot furniza informaŃii similare; susŃinut de date din literatură limitate). 7.4. Ecocardiografia de repaus Ecografia bidimensională i Doppler de repaus este utilă pentru detectarea sau excluderea altor afecŃiuni cum ar fi cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofică drept o cauză a simptomelor i pentru a evalua funcŃia ventriculară. Din raŃiuni pur diagnostice, ecografia este folositoare la pacienŃi cu sufluri cardiace, istoric i modificări ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofică sau infarct în antecedente, simptome sau semne de insuficienŃă cardiacă. RezonanŃa magnetică cardiacă poate fi utilizată de asemenea pentru a defini anomalii structurale cardiace i evaluarea funcŃiei ventriculare, dar utilizarea de rutină în acest scop este limitată de disponibilităŃi. PrevalenŃa reală a insuficienŃei cardiace diastolice izolate este dificil de cuantificat din cauza heterogenităŃii definiŃiilor acesteia i variabilităŃii în populaŃiile studiate. Studiile comunitare arată o asociere independentă între insuficienŃa cardiacă diastolică i istoricul de boală cardiacă ischemică, inclusiv angină, întărind rolul utilizării ecocardiografiei la toŃi pacienŃii cu angină i semne sau simptome de insuficienŃă cardiacă. Ecocardiografia de repaus la populaŃia cu angină stabilă i fără insuficienŃă cardiacă poate identifica disfuncŃia diastolică nediagnosticată până atunci. Progresele recente în imagistica de Dopller tisular i măsurarea ratei de strain au îmbunătăŃit semnificativ posibilitatea de a studia funcŃia diastolică dar implicaŃiile clinice ale disfuncŃiei diastolice izolate în termen de tratament sau prognostic sunt mai puŃin clar definite. FuncŃia diastolică se poate îmbunătăŃi în urma tratamentului antiischemic. Totu i, tratarea disfuncŃiei diastolice ca primă Ńintă de tratament în angina stabilă nu este încă verificată. Nu există nicio indicaŃie pentru folosirea repetată, regulată a ecocardiografiei de repaus la pacienŃi cu angină stabilă necomplicată în absenŃa modificării stării clinice. De i beneficiile diagnostice ale evaluării structurii i funcŃiei cardiace la pacienŃii cu angină sunt concentrate în subgrupuri specifice, estimarea funcŃiei ventriculare este extrem de importantă în stratificarea riscului, caz în care ecografia cardiacă (sau metode alternative pentru evaluarea funcŃiei ventriculare) au indicaŃii mult mai lărgite. Recomandările pentru folosirea ecocardiografiei ca evaluare iniŃială de diagnostic pentru angină Clasa I 1. PacienŃi cu auscultaŃie anormală sugestivă de boală cardiacă valvulară sau cardiomiopatie hipertrofică (nivel de evidenŃă B) 2. PacienŃi suspectaŃi de insuficienŃă cardiacă (nivel de evidenŃă B) 3. PacienŃi cu infarct miocardic în antecedente (nivel de evidenŃă B) 4. PacienŃi cu bloc major de ram stâng, unde Q sau alte modificări ECG patologice, inclusiv hipertrofie ventriculară stângă (nivel de evidenŃă C) 7.5. Monitorizarea ECG ambulatorie Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenŃia ischemia miocardică în timpul activităŃilor normale "zilnice", dar rar aduce informaŃii diagnostice mai importante la pacienŃii cu angină cronică stabilă comparativ cu testul de efort. Ischemia silenŃioasă detectată ambulatoriu a fost dovedită a fi predictor de evenimente coronariene adverse i există dovezi contradictorii în ceea ce prive te faptul că supresia ischemiei silenŃioase la pacienŃii cu angină stabilă îmbunătăŃe te prognosticul. SemnificaŃia ischemiei silenŃioase în acest context este diferită de cea din angina instabilă, unde s9a demonstrat că ischemia silenŃioasă recurentă este predictivă pentru un eveniment coronarian advers. Studiile prognostice în angina stabilă identifică ischemia silenŃioasă în timpul monitorizării ambulatorii ca un marker de evenimente clinice severe (infarct miocardic fatal i non9fatal) doar la pacienŃii atent selectaŃi cu ischemie detectabilă la testul de efort, i există puŃine dovezi pentru a susŃine folosirea ei de rutină ca unealtă de prognostic în evaluarea clinică. Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la pacienŃii la care este suspectată angina vasospastică. În sfâr it, la pacienŃii cu angină stabilă suspectaŃi de aritmii majore, monitorizarea Holter este o metodă importantă de diagnostic al acestor aritmii. Monitorizarea ECG ambulatorie repetată ca metodă de evaluare a pacienŃilor cu angină cronică stabilă nu este recomandată. Recomandări pentru monitorizarea ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostică iniŃială a anginei Clasa I 1. Angină cu aritmie suspectată (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. Suspectarea anginei vasospastice (nivel de evidenŃă C) 8. TEHNICILE NON9INVAZIVE PENTRU CORONARIENE QI ANATOMIA CORONARIANĂ EVALUAREA CALCIFICĂRILOR Tomografia computerizată. De i rezoluŃia spaŃială i artefactele date de mi care au reprezentat de mult timp factori limitatori în tomografia computerizată (TC) pentru imagistica cardiacă, au fost făcute progrese considerabile tehnologice în ultimii ani pentru a depă i aceste limite. Au fost dezvoltate două modalităŃi de imagistică TC pentru îmbunătăŃirea rezoluŃiei spaŃiale i temporale: TC ultra9rapidă sau cu undă de electroni (electron beam CT 9 EBCT) i multi9detectorul sau multi9slice TC (MDTC). Ele au fost însoŃite de progrese în procesarea software pentru a facilita interpretarea imaginilor achiziŃionate. Ambele tehnici au fost validate ca fiind eficiente în detectarea calcificărilor pe coronare i cuantificarea extensiei calcificărilor coronariene. Scorul Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria i densitatea plăcilor calcificate. Este calculat de un soft specific i este folosit pentru a cuantifica extensia calcificărilor coronariene. Calciul este depozitat în plăcile aterosclerotice din arterele coronare. Calcificările coronariene cresc cu vârsta i au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita interpretarea scorurilor de calciu raportat la valorile a teptate pentru o anumită vârstă i un anumit sex. Extensia calcificărilor coronariene se corelează mult mai intens cu încărcătura plăcii decât localizarea i severitatea stenozelor. Astfel, în studiile populaŃionale, detectarea calciului coronarian poate identifica pacienŃii aflaŃi la risc înalt de boală coronariană semnificativă, dar evaluarea calcificării coronariene nu este recomandată de rutină pentru pacienŃii cu angină cronică stabilă. Timpii de achiziŃie a imaginilor i rezoluŃia pentru EBCT i MDCT au fost scurtaŃi într9 atât încât arteriografia coronariană CT poate fi efectuată prin injectarea intravenoasă a agenŃilor de contrast. MDTC sau TC multi9slice par să fie cele mai promiŃătoare tehnici în termeni de imagistică non9invazivă coronariană, cu studii preliminare arătând o definire excelentă i posibilitatea examinării peretelui arterial i a caracteristicilor plăcii. Sensibilitatea i specificitatea (segment9specifice) a angiografiei CT pentru detectarea bolii coronariene a fost raportată ca fiind 95 i, respectiv, 98%, folosind scannere CT de 16 slide9uri. Studii folosind un scanning detector cu 64 de slide9uri au determinat sensibilităŃi i specificităŃi de 90 9 94% i, respectiv, de 95 9 97%, i, important, o valoare predictivă negativă de 93 9 99%. Arteriografia CT non9invazivă este extrem de promiŃătoare pentru perspectiva evaluării diagnostice a bolii coronariene. Utilizarea optimală a acestei tehnologii rapid progresive va implica ambele discipline, cardiologică cât i radiologică, cea cardiologică fiind implicată în selecŃia pacienŃilor care necesită investigarea prin această metodă i managementul adecvat în funcŃie de rezultate. În prezent, de i acurateŃea diagnostică a acestei tehnici a fost confirmată, utilitatea prognosticului, locul exact în ierarhia investigaŃiilor în angina stabilă, nu a fost încă complet definit. O sugestie pentru folosirea ei ar fi la pacienŃii cu o probabilitate pre9test de boală scăzută (< 10%) cu un test funcŃional echivoc (test ECG de efort sau imagistica de stres). Recomandările pentru folosirea angiografiei CT în angina stabilă Clasa IIb 1. PacienŃi cu o probabilitate pre9test de boală mică (< 10%), cu un test ECG de efort sau test imagistic de stres neconcludent (nivel de evidenŃă C) Angiografia prin rezonanŃă magnetică. Similar tomografiei computerizate, progresele în tehnologia rezonanŃei magnetice permit efectuarea neinvazivă a arteriografiei coronariene de contrast prin rezonanŃă magnetică i menŃin posibilitatea caracterizării plăcii. Avantajele tehnicii includ capacitatea considerabilă pentru evaluarea anatomiei cardiace în totalitate i a funcŃiei. Totu i, în prezent ea nu poate fi privită decât ca o modalitate valoroasă pentru cercetare i nu este recomandată pentru practica clinică de rutină în evaluarea diagnostică a anginei stabile. 9. TEHNICI INVAZIVE PENTRU EVALUAREA ANATOMIEI CORONARIENE 9.1. Arteriografia coronariană Arteriografia coronariană este de obicei subutilizată ca parte a testelor pentru stabilirea unui diagnostic i stabile te i opŃiunile terapeutice. Testele non9invazive pot stabili probabilitatea bolii coronariene obstructive cu un grad acceptabil de acurateŃe i, astfel, stratificarea riscului poate fi folosită pentru determinarea necesităŃii coronarografiei în scopul stratificării viitoare a riscului. Totu i, poate fi contraindicată din motive de invaliditate sau comorbidităŃi severe sau poate oferi rezultate neconcludente. După un stop cardiac resuscitat sau aritmii ventriculare maligne, un diagnostic definitiv cu privire la prezenŃa sau absenŃa bolii coronariene este util în ceea ce prive te conduita ulterioară, în plus, testele non9invazive nu permit evaluarea oportunităŃii pentru revascularizare care poate fi considerată pentru indivizii simptomatici drept factor de prognostic. Arteriografia coronariană deŃine o poziŃie fundamentală în investigarea pacienŃilor cu angină stabilă, ea furnizând informaŃii corecte cu privire la anatomia coronariană, cu identificarea prezenŃei sau absenŃei stenozei intracoronariene, define te opŃiunile terapeutice (eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau revascularizare miocardică) i determină prognosticul. Metodele folosite pentru realizarea angiografiei coronariene s9au îmbunătăŃit substanŃial, ducând la reducerea ratei complicaŃiilor i externarea mai rapidă. Rata compozită a complicaŃiilor majore asociate cu cateterizarea diagnostică de rutină este între 1 i 2%. Rata compozită a decesului, infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral este în jur de 0,1 9 0,2%. 9.2. Ultrasonografia intracoronariană Ultrasonografia intracoronariană este o tehnică care permite obŃinerea de imagini din interiorul vaselor coronariene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia intravasculară permite măsurarea cu acurateŃe a diametrului lumenului coronarian, evaluarea leziunilor eccentrice i a remodelării Glagoviene i cuantificarea depozitelor de aterom i de calciu. Permite, de asemenea, evaluarea detaliată a leziunilor Ńintă susceptibile de a fi tratate intervenŃional, plasarea stenturilor, apoziŃia i expansiunea lor i vasculopatia de transplant. Tehnologia a adus avantaje în ceea ce prive te informaŃiile despre placa aterosclerotică i progresia ei, oferind o evaluare cantitativă i calitativă a anatomiei coronariene substanŃial îmbunătăŃită comparativ cu arteriografia de contrast i, fără îndoială, are un rol important în evaluarea clinică specializată, în special în ceea ce prive te intervenŃia pe arterele coronare. Totu i, este o investigaŃie utilizată adecvat în condiŃii clinice specifice i în scop de cercetare mai mult decât ca o primă linie de investigaŃie pentru boala coronariană. 9.3. Evaluarea invazivă a severităŃii funcŃionale a leziunilor coronariene Severitatea funcŃională a leziunilor coronariene vizualizate angiografic poate fi evaluată invaziv prin metode de măsurare fie a vitezei fluxului coronarian (rezerva vasodilatatoare coronariană) sau rezerva fracŃională a presiunii de flux intracoronarian (RFF). Ambele tehnici implică inducerea hiperemiei prin injectarea intracoronariană de agenŃi vasodilatatori. Rezerva coronariană vasodilatatoare (RCV) este raportul dintre vitezele fluxului în condiŃii de hiperemie i cele din condiŃii bazale i reflectă rezistenŃa la flux prin arterele epicardice i patul coronarian corespondent. Este dependent de microcirculaŃie precum i de severitatea leziunii la nivelul vaselor epicardice. RFF este calculată ca raportul dintre presiunea distală coronariană i presiunea în aortă măsurată în timpul hiperemiei maximale. O valoare normală pentru RFF este de 1,0 indiferent de statusul microcirculaŃiei i o RFF < 0,75 este întotdeauna patologică. Măsurătorile fiziologice pot facilita diagnosticul în cazul stenozelor intermediare angiografic (estimate vizual la 30 9 70%). Măsurarea RFF au fost dovedite a fi utile în diferenŃierea pacienŃilor cu prognostic bun pe termen lung (de exemplu pacienŃi cu RFF > 0,75) care nu au nevoie de revascularizare i pacienŃii care necesită revascularizare (pacienŃi cu RFF < 0,75), dar această investigaŃie este cel mai bine rezervată pentru circumstanŃe clinice specifice sau în deciderea oportunităŃii de revascularizare mai degrabă decât pentru uzul de rutină. Recomandările pentru efectuarea arteriografiei coronariene în scopul stabilirii unui diagnostic în angina stabilă Clasa I 1. Angină stabilă severă (Clasa 3 sau mai mult a Clasificării SocietăŃii Canadiene de Cardiologie), cu o probabilitate pre9test de boală mare, mai ales dacă simptomele nu răspund la tratament medical (nivel de evidenŃă B) 2. SupravieŃuitorii unei opriri cardiace (nivel de evidenŃă B) 3. PacienŃi cu aritmii ventriculare severe (nivel de evidenŃă C) 4. PacienŃi trataŃi anterior prin revascularizare miocardică (PCI, CABG) care dezvoltă recurenŃă timpurie sau angină moderată sau severă (nivel de evidenŃă C) Clasa IIa 1. PacienŃi cu un diagnostic neconcludent la testarea non9invazivă sau rezultate contradictorii provenite din diverse metode non9invazive, aflaŃi la risc intermediar sau înalt de boală coronariană (nivel de evidenŃă C) 2. PacienŃi cu un risc crescut de restenoză după PCI dacă PCI a fost efectuată la nivelul unei leziuni cu localizare prognostică (nivel de evidenŃă C) 10. STRATIFICAREA RISCULUI Prognosticul pe termen lung al anginei stabile este variabil i opŃiunile terapeutice s9 au extins considerabil, de la simplul control al simptomelor la strategii potente i deseori costisitoare pentru a îmbunătăŃi prognosticul. Când se discută despre stratificarea riscului în angina stabilă, termenul de risc se referă în primul rând la riscul morŃii cardiovasculare i infarct miocardic, sau, în alte cazuri, există end9point9uri mai largi. Procesul de stratificare a riscului serve te unui scop dual, de a facilita un răspuns informat la întrebări legate de prognostic din partea pacienŃilor, a angajatorilor, a asigurătorilor, speciali tii non9cardiologi luând în considerare opŃiunile de tratament pentru situaŃii de comorbiditate, i, în al doilea rând, în asistarea alegerii tratamentului adecvat. Pentru anumite opŃiuni de management, în mod particular revascularizarea i/sau terapia medicamentoasă intensă, beneficiul pe prognostic este numai aparent în subgrupurile cu risc crescut, cu limitări în ceea ce prive te beneficiile la cei la care prognosticul este deja bun. Acest fapt cere identificarea acelor pacienŃi aflaŃi la riscul cel mai înalt, i, astfel, cei ce vor beneficia cel mai mult de pe urma unui tratament agresiv, timpuriu în evaluarea anginei stabile. O mortalitate cardiovasculară la 10 ani de > 5% (> 0,5% pe an) este determinată a fi de risc înalt în scopul implementării ghidurilor de prevenŃie primară. Totu i, nivelele absolute a ceea ce constituie risc înalt i risc scăzut nu sunt definite clar la pacienŃii cu boală cardiovasculară stabilită. Această problemă este legată de dificultăŃile întâmpinate în compararea sistemelor de predicŃie a riscului în diferite populaŃii, determinând acurateŃea stabilirii riscului individual, i sinteza multiplelor componente ale riscului, de multe ori studiate separat, într9un cadru estimativ al riscului pentru un individ. Adăugate la percepŃia publică i profesională, aflată în continuă evoluŃie, a ceea ce constituie risc înalt sau scăzut în ultimele patru 9 cinci decade (de când mulŃi dintre predictorii de risc au fost dovediŃi), motivele pentru această lipsă de definire nu sunt u or de depă it. Oricum, în a teptarea dezvoltării unui model de predicŃie a riscului stabil, care să includă toate aspectele potenŃiale ale stratificării riscului, există o abordare alternativă pragmatică, bazată pe datele din studii clinice. Problemele inerente legate de bias9uri atunci când se face interpretarea i generalizarea datelor din studii trebuiesc recunoscute, dar astfel de date oferă o estimare a nivelelor de risc absolut obŃinute cu tratamentul convenŃional modern, chiar la pacienŃii cu boală vasculară dovedită. Aceasta în schimb facilitează o estimare a ceea ce poate fi acceptat ca constituind risc înalt, mic i intermediar în încercarea de a stabili pragul între investigaŃiile invazive i terapia farmacologică intensivă. Annual event rate (%) 3.5 __________________________________________________________________ | _ | 3.0 _|__________ | | CVD mortality ___________________________________| | |_| _ | 2.5 _|__________ _ _______________________________________|/|___| | |/| MI |/| _ |/| | 2.0 _|__________ |_| ______________________|/|____| |______ $|/|___| | _|/| | |_ | |/| | 1.5 _|______________________________________| |/|____| |/|____| |/|___| | |/| _ _ |/| | |/| | |/| | |/| | 1.0 _|____|/|______|/|______|/|______|/|____| |/|____| |/|____| |/|___| | |/| _|/| _|/| | |/| | |/| | |/| | |/| | 0.5 _|____|/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|___| | _|/| | |/| | |/| | |/| | |/| | |/| | |/| | 0.0 _|__|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|___| |At least| Stable | Stabel | Stable |Pre$ |Stable |Diabetes, | |20% | CAD | angina | CAD |existing|angina, |with | |coronary| | | |vascular|60% |(70%) or | |stenosis| | | |disease |angio$ |without | | | | | |(88%), |graphic |(30%) pre$| | | | | |or DM, |CAD |existing | | | | | |and one | |vascular | | | | | |other | |disease, | | | | | |risk | |and one | | | | | |factor, | |other risk| | | | | |55% | |factor | | | | | |angina | | | | | | | | | | | |CAMELOT | PEACE | ACTION | EUROPA | HOPE | IONA |MICRO$HOPE| | 2004 | 2004 | 2004 | 2003 | 2000 | 2002 | 2000 | Figura 1. Mortalitatea cardiovasculară i infarctul miocardic în trialurile recente privind boala coronariană stabilă sau angina: CAMELOT, PEACE, ACTION, EUROPA HOPE ^ IONA i MICRO9HOPE Figura 1Lex: Figura 1 Tabel 7. Sumarul recomandărilor pentru investigaŃiile de rutină non9invazive în evaluarea anginei stabile ______________________________________________________________________ __________ Test Pentru diagnostic Pentru prognostic Clasa de Nivel de Clasa de Nivel de recomandări evidenŃă recomandări evidenŃă ________________________________________________________________________________ Teste de laborator Hemoleucograma completă. creatinina Glicemie a jeune Profil lipidic a jeune Proteina C$ Hs reactivă, homocisteina, lp(a), apoA i apoB I I I C B B I I I B B B IIb B IIb B I I IIb C B C I B IIb C I va ma B C C I B I B I B I B I B I C I I IIaC B B/C C ECG Evaluare iniŃială În timpul episodului de angină ECG de rutină periodic la vizite succesive Monitorizare ambulatorie ECG Suspiciune de aritmie Suspiciune de angină vasospastică Suspiciune de angină cu test de efort normal Radiosrafie Suspiciune de insuficienŃă cardiacă sau auscultaŃie cardiacă anormală Suspiciune de boală pulmonară semnificativă ecocardiografie Suspiciune de insuficienŃă cardiacă, auscultaŃie anormală ECG anormal, unde Q, bloc de ramură i modificări ST semnificative Infarct miocardic precedent Hipertensiune sau diabet zaharat PacienŃi cu risc scăzut sau intermediar la care nu se va evalua printr$o metodă alternativă funcŃia VS Test de efort ECG De primă linie pentru evaluare iniŃială, cu excepŃia situaŃiei în care nu poate efectua efort fizic/ECG neevaluabil PacienŃi cu BCI cunoscută i deteriorare semnificativă în simptome Testare periodică de rutină după controlul anginei I B I B I B IIb C IIb C I B I B I B I B IIa IIaB B B IIa B IIaC C I B I B I B I B IIaB IIa B B IIa B Tehnici imagistice de efort (eco sau radionuclidice) Evaluare iniŃială la pacienŃii cu ECG neinterpretabil PacienŃi cu test de efort neconcludent (dar toleranŃă la efort adecvată) Angină post$revascularizare Identificarea localizării ischemiei pentru planificarea revascularizării Evaluarea severităŃii funcŃionale a leziunilor intermediare arteriografic Tehnici imagistice de stres farmacologic PacienŃi incapabili să presteze efort fizic PacienŃi cu test de efort neconcludent datorită proastei toleranŃe la efort Evaluarea viabilităŃii miocardice Alte indicaŃii pentru efort imagistic unde facilităŃile locale favorizează stresul farmacologic în defavoarea stresului de efort Arteriografie CT non$invazivă PacienŃi cu probabilitate scăzută IIbC C de boală i test de stres pozitiv sau neconcludent ________________________________________________________________________________ 10.1. Stratificarea riscului prin evaluare clinică Istoricul clinic i examinarea fizică oferă informaŃi prognostice foarte importante. Electrocardiograma poate fi inclusă în stratificarea riscului la acest nivel, i rezultatele probelor de laborator discutate în capitolul precedent pot modifica riscul estimat. Diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, fumatul curent, i valorile crescute ale colesterolemiei (netratate sau persistent crescute sub tratament) s9au dovedit a fi predictive pentru un prognostic nefavorabil la pacienŃii cu angină stabilă sau cu boală cardiacă ischemică (BCI) dovedită. Vârsta avansată este un factor important, ca i antecedente de infarct miocardic, simptome i semne de insuficienŃă cardiacă, paternul (debut recent sau progresiv) i severitatea anginei, în special în absenŃa răspunsului la tratament. Pryor i col au studiat un total de 1030 pacienŃi din ambulatoriu consecutivi, îndrumaŃi pentru examinare non9invazivă, cu suspiciunea de boală coronariană ischemică; informaŃiile obŃinute din istoricul iniŃial, examen fizic, ECG, i radiografie toracică au fost folosite pentru a prezice anatomia coronariană, probabilitatea de boală coronariană semnificativă, boală severă, i afectare semnificativă de trunchi coronarian stâng i estimarea supravieŃuirii la 3 ani. Datele estimative au fost comparate cu cele bazate pe testul de efort ECG comparativ cu testul de efort, evaluarea iniŃială a fost u or superioară în a distinge pacienŃii cu i fără BCI i a fost similară în a identifica pacienŃii cu risc crescut de deces sau cu boală anatomic severă. De i, o mare parte din informaŃii obŃinute de clinicieni în evaluarea iniŃială sunt subiective, studiul confirmă importanŃa acestora în identificarea pacienŃilor care vor beneficia de evaluare ulterioară i susŃine dezvoltarea strategiilor care implică evaluare clinică iniŃială în procesul de estimare a riscului. _____________________ ________________________ ____________________ |Suspected pulmonary | |ACS management algorithm| |Clinical evaluation | |$>|disease | |________________________| | | | |_____________________| ^ _|History and physical|____| | ________|________ | |ECG laboratory tests| | __v__ |Unstable syndrome|<$$$$$$| |____________________| | | CXR | |_________________| _||_ | |_____| ______________\/______________ | ^ __________________ | Assessment of ischaemia || __________|__________ | Reassure. | | || |Suspected heart | |Refer for | | Exercise ECG || |failure, prior MI, | |investigation and/| | or ||$>|abnormal ECG, or | |or management of | |Pharmacological stress imaging| |clinical examination,| |alternative | |or exercise stress imaging | |hypertension, or DM | |diagnosis if | |______________________________| |_____________________| |appropriate | _||_ | |__________________| \/ | ^ Re$assess likelihood of ischaemia | | as cause of symptoms _____________v__________ _______|_______________ / || |Echocardiography | |No evidence for cardiac| / || ______|(or MRI) to assess | |cause of symptoms | / || | ____|structural or functional| |_______________________|< _||_ | | |abnormalities | \/ \ / |________________________| Evaluate prognosis on the basis of clinical evaluation / \ and non$invasive tests | | ____| | || | | ______| || | | If diagnosis of CAD is secure, but || | | assessment of ventricular function || | |_ not already performed for calss I || |___> indications, then assess _||_ ventricular function at this stage \/ ___________________________/\_________________________ ________|____________ _____________________ _________|___________ | Low$risk | | Intermediate$risk | | High$risk | | annual CV mortality | | annual CV mortality | | annual CV mortality | | < 1% per year | | 1 $ 2% per year | | > 2% per year | |_____________________| |_____________________| |_____________________| _||_ _||_ _||_ _______\/______ __________\/__________ ___________\/_________ |Medical therapy| |Medical therapy +/$ | |Medical therapy and | |_______________| |Coronary arteriography| |Coronary arteriography| || |Depending on level of | |for more complete risk| || |symptoms and clinical | |stratification and | ||______ |judgment | |assessment of need for| $$$$$$ | |______________________| |revascularization | || || |______________________| || || _||_ || || _______\/_________ _____________ _||_ _||_ No |High$risk coronary| |Coronary | \/ \/ /|______|anatomy know to | |arteriography|Evaluate response to medical therapy \|$$$$$$|benefit from | |if not |___ || |revascularization?| |already |$$ | || |__________________| |preformed | _||_ _||_ _||_ Yes |_____________| \/ \/ _______\/_________ / \ If symptomatic control unsatisfactory, | Revascularize | | |_____ consider suitability for revascularization |__________________| |_______| (PCI or CABG) Figura 2. Algoritm pentru evaluarea iniŃială a pacienŃilor cu simptome clinice de angină Figura 2Lex: Figura 2 Angina tipică s9a dovedit a fi un factor prognostic semnificativ la pacienŃii care efectuează arteriografie coronariană, totu i, relaŃia între angina tipică i prognostic este mediată de relaŃia acesteia cu extinderea afectării coronariene. În schimb, modelul de apariŃie a anginei, frecvenŃa acesteia, modificările ECG de repaus sunt predictori independenŃi ai supravieŃuirii în general i ai supravieŃuirii fără IM i pot fi combinaŃi într9 un scor simplu (Fig. 3) de prezicere a prognosticului, în particular pentru primul an după evaluare. Efectul scorului anginei asupra prognosticului dispare la 3 ani i este maxim când funcŃia ventriculară este păstrată. Aceasta se datorează efectului profund al disfuncŃiei ventriculare asupra prognosticului, când aceasta este prezentă depă ind semnificativ efectul severităŃii simptomelor de angină. Asocierea între modelul apariŃiei crizelor anginoase, în particular instalarea unei simptomatologii noi, i prognosticul advers se datorează, probabil, suprapunerii cu zona corespunzătoare formelor u oare din spectrul clinic al anginei instabile. Mai mult, cu cât angina devine mai severă, probabilitatea de revascularizaŃie coronariană pentru prognosticul bolii cre te, ceea ce poate contribui la dependenŃa de timp a severităŃii simptomelor în prezicerea riscului. Examenul fizic poate ajuta, de asemenea, în determinarea riscului. PrezenŃa bolii vasculare periferice [262, 263] (carotidiană sau a membrelor inferioare) identifică din grupul pacienŃilor cu angină pectorală stabilă pacienŃii cu risc crescut de evenimente cardiovasculare ulterioare. În plus, semnele determinate de prezenŃa insuficienŃei cardiace (care reflectă disfuncŃia de VS) induc un prognostic nefavorabil. PacienŃii cu angină stabilă, care au modificări ECG de repaus, elemente de IM precedent, BRS major, hemibloc anterior stâng, HVS, bloc atrioventricular de gradul doi sau trei, fibrilaŃie atrială, au un risc mai mare de evenimente cardiovasculare decât cei cu ECG normal. Este posibil ca într9o populaŃie neselecŃionată cu angină stabilă riscul bazal să fie mai scăzut decât în multe din studiile citate, acceptând că majoritatea acestora au fost realizate cu pacienŃi îndrumaŃi ulterior pentru evaluare coronarografică. ______________________________________________________________________________ | Score = stadiul anginei * (1 + frecvenŃa) + ST / T anomalii | | | | Stabilă = 0 Până la 5 (6 puncte) | | | | Progresivă = 1 | | | | Dureri nocturne = 2 | | | | Instabilă = 3 | |______________________________________________________________________________| Figura 3. Scorul prognostic al anginei paternul de apariŃie al anginei poate fi utilizat în prezicerea prognosticului Recomandări privind stratificarea riscului prin evaluare clinică, inclusiv ECG i probe de laborator în angina stabilă Clasa I 1. Istoric clinic detaliat i examen fizic cuprinzând i IMC i/sau circumferinŃa taliei la toŃi pacienŃii, inclusiv descrierea cuprinzătoare a simptomelor, cuantificarea afectării funcŃionale, antecedentele medicale i profilul riscului cardiovascular (nivel de evidenŃă B) 2. ECG de repaus la toŃi pacienŃii (nivel de evidenŃă B) 10.2. Stratificarea riscului prin testul de stres Testarea la stres se poate realiza fie prin testare la efort sau farmacologică cu sau fără imagistică. InformaŃia prognostică obŃinută de la testarea la stres este legată nu numai de detecŃia ischemiei ca un simplu răspuns binar ci i de evidenŃierea pragului ischemic, extinderea i severitatea ischemiei (pentru tehnicile imagistice), i capacitatea funcŃională (pentru testul de efort). Testul de stres singur este insuficient pentru a stabili riscul evenimentelor ulterioare. AdiŃional limitelor date de diferite tehnici în determinarea ischemiei miocardice, trebuie recunoscut că ischemia per se nu este singurul factor care influenŃează probabilitatea de evenimente acute. O serie de date au arătat că majoritatea plăcilor vulnerabile, înaintea rupturii apar angiografic nesemnificative, iar fluxul coronarian la acest nivel poate să nu determine modificări caracteristice în timpul testului de efort ECG sau a stresului imagistic. Acest fapt poate explica evenimentul coronarian acut ce survine după un test de stres negativ. Stratificarea riscului prin testul de efort ar trebui să fie parte a unui proces ce include date accesibile de examinare clinică i nu trebuie interpretat izolat. Deci testul de stres trebuie efectuat pentru a oferi informaŃii adiŃionale privind statusul de risc al pacientului. PacienŃii simptomatici cu BCI suspectată sau cunoscută trebuie să efectueze test de stres pentru a stabili riscul evenimentelor cardiace ulterioare, doar dacă cateterismul cardiac este indicat cu caracter de urgenŃă. Totu i, niciun trial randomizat privind testare la stres nu a fost publicat, i de aceea, baza de evidenŃe constă doar în studii observaŃionale. Alegerea tipului de test de stres trebuie să se bazeze pe ECG de repaus, capacitatea fizică de a efectua efort, experienŃa locală i tehnologiile disponibile. Testul de efort ECG. Testul de efort ECG a fost extensiv validat ca un instrument important în stratificarea riscului la pacienŃii simptomatici cu boală coronariană cunoscută sau suspectată. Prognosticul unui pacient cu ECG normal i un risc clinic scăzut pentru BCI este excelent. Într9un studiu în care 37% din pacienŃii în ambulatoriu trimi i pentru testare non9invazivă întruneau criteriile de risc scăzut, [261] mai puŃini de 1% au avut boală de trunchi coronarian stâng sau au decedat în următorii 3 ani. OpŃiunea de investigare printr9o metodă cu cost scăzut, ca testul de efort pe covor rulant ar trebui preferată ori de câte ori este posibil, pentru evaluarea iniŃială a riscului, i doar cei cu rezultat anormal să fie îndrumaŃi către coronarografie. Markerii de prognostic ai testului de efort includ capacitatea de efort, răspunsul tensiunii arteriale, i ischemia indusă de efort (clinic i ECG). Capacitatea maximă de efort este un marker prognostic consistent, fiind influenŃată parŃial de prezenŃa disfuncŃiei ventriculare de repaus i de extinderea acesteia indusă în condiŃii de efort. Totu i, capacitatea de efort este afectată, de asemenea, de vârstă, condiŃia fizică generală, comorbidităŃi i status psihologic. Capacitatea de efort poate fi măsurată prin durata maximă de efort, maximum de MET atins, maximum de sarcină atins exprimat în Watts, frecvenŃa cardiacă maximă i dublu produs (frecvenŃă9tensiune). Variabila specifică în măsurarea capacităŃii de efort este mai puŃin importantă decât includerea acestui marker în evaluare. La pacienŃii cu BCI cunoscută i funcŃie VS normală sau u or afectată supravieŃuirea la 5 ani este mai mare la cei cu toleranŃă la efort mai mare. AlŃi markeri de prognostic ai testului de efort sunt legaŃi de ischemia indusă de efort i include modificările de segment ST (subdenivelare sau supradenivelare), i angina indusă de efort. McNeer i col au demonstrat că un test de efort pozitiv precoce (subdenivelarea de ST > 1 mm în primele două trepte ale protocolului Bruce) identifică o populaŃie cu risc înalt, în timp ce pacienŃii ce ating treapta a IV9a au un risc scăzut indiferent de răspunsul segmentului ST. Supradenivelarea de segment ST este observată mai frecvent la pacienŃii cu istoric de DVI; la pacienŃii fără infarct miocardic, supradenivelarea de segment ST în timpul efortului se asociază cu ischemie severă transmurală. În registrul CASS, 12% din pacienŃii trataŃi medical au fost identificaŃi cu risc înalt pe baza subdenivelării de segment ST indusă de efort > 0,1 mV i incapacitatea de a finaliza treapta I a protocolului Bruce. Ace ti pacienŃi au avut o mortalitate medie de 5% pe an. PacienŃii care pot efectua efort fizic până la cel puŃin treapta a III9a a protocolului Bruce fără modificări de segment ST (34%) au constituit grupul cu risc scăzut (mortalitate anuală estimată mai mică de 1%). [123] Câteva studii au urmărit încorporarea variabilelor multiple ale testului de efort într9un scor prognostic. Valoarea clinică a testului de stres este îmbunătăŃită considerabil de analiza multivariabilă incluzând câteva variabile ale testului de efort la un anumit pacient cum ar fi combinaŃia frecvenŃei cardiace la efort maxim, subdenivelarea de segment ST, prezenŃa sau absenŃa anginei în timpul testului, efortul maxim i panta segmentului ST. Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant este un scor bine validat care combină timpul de exerciŃiu, modificările de segment ST i angina în timpul efortului pentru a calcula riscul pacientului. Scorul Duke este reprezentat de diferenŃa între timpul de exerciŃiu în minute minus (de 5 ori deviaŃia segmentului ST în mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare "0" în absenŃa anginei, "1" dacă apare angina, "2" dacă angina determină oprirea testului (Figura 4). În descrierea originală a acestui scor la o populaŃie cu BCI suspicionată, două treimi din pacienŃii cu scor ce indică risc scăzut au avut o rată a supravieŃuirii la 4 ani de 99% (rata mortalităŃii anuale de 0,25%), i cei 4% cu un scor ce indică risc înalt au avut rata de supravieŃuire de 79% (rata mortalităŃii anuale de 5%). Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant Timp de exerciŃiu în minute Subdenivelarea ST, mm * 5 Angina, care nu determină oprire test 4 Angina care opre te testul * 8 Risc Risc scăzut > 5 Risc mediu 4 to $10 Risc înalt < $11 n $n * $n $n Mortalitatea la 1 0,25% 1,25% 5,25% Figura 4. Scorul Duke la banda rulantă Annual mortality rate (%) 20.00_ | _ | |/| High 18.00_|________________________________________ |_| _____________ | _ _ | |/| |*| Intermediate 16.00_|_|/|___________________________________ |_| _____________ | |/| _ | |/| _ | | Low 14.00_|_|/|______________________________|/|__ |_| _____________ | |/| |/| | |/| |/| 12.00_|_|/|______________________________|/|____________________________________ | |/| |/| | |/| |/| 10.00_|_|/|______________________________|/|____________________________________ | |/|_ |/| | |/|*| |/| _ 8.00_|_|/|*|____________________________|/|____________|/|_____________________ | |/|*| |/|_ |/| _ | |/|*| |/|*| |/| |/| 6.00_|_|/|*|____________________________|/|*|__________|/|_____|/|_____________ | |/|*| |/| _ |/|*| |/| |/| |/| | |/|*| |/| |/| |/|*| |/| |/| |/| 4.00_|_|/|*|___|/|_____________|/|______|/|*|__________|/|_____|/|_____|/|_____ | |/|*| |/| _ |/| |/|*| |/|_ |/|*| |/|_ | |/|*| |/| |/| |/| |/|*| |/|*| |/|*| |/|*| 2.00_| |/|*|___|/|_____|/|_____|/|______|/|*|__________|/|*|___|/|*|___|/|*|___ | |/|*| | |/|*| |/|_ |/| _ |/|*| | |/|_ |/|*|_ |/|*| | |/|*| | | |/|*| | |/|*|_ |/|*|_ |/| | | |/|*| | |/|*|_ |/|*| | |/|*| | |/|*| | 0.00_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |Combi$ | DTS |Score |Early |Multiple| DTS | DTS |Work$ |Score | |ning | |combi$ |ST Dep |variable| | |load |combi$ | |exession| |ning |(Bru$ |score, 2| | |in |ning | |time, | |prior |cel) v |clinical| | |METS |prior | |ST$de$ | |MI, |Norm |2 Ex) |pression| |stress |Stage | |and | |test |III | |Max HR | |positive| | | | |or | | | | |negati$ | | | | |ve, and | | | | |workload| | | | | | | |Sus$ |Known |Known |Medica$|Sus$ |pected |or |or sus$ |lly |pected |CAD |sus$ |pected |treated|CAD in | |pected|CAD |CAD |men | |CAD | | | | | | | | | | | | | |Mc Neer |Mark |Brunelli|Weiner |Morrow |(Duke) |(Duke)|* |(CASS) |(Long | | |(Italli$| |Beach | | |an CNR) | |VA) | | | | | | 1978 | 1987 | 1989 | 1995 | 1993 | | | |MI/Q | | | | |work$ | | | | |load, | | | | |Age | | | | |CHF | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Evalua$|Evalua$|Elder$|All$ | |tion of|tion of|ly |corners| |chest |chest |with |for ETT| |pain in|pain in|sus$ |967$200| | |men |pected| | | | |CAD | | | | | | | |Alexan$|Alexan$|Goraya|Prakesh| |der |der |(Olm$ |(VA | |(Duke) |(Duke) |stead)|Cali$ | | | | |fornia)| | | | | | | 1998 | 1998 | 2000 | 2001 | Figura 5. Stratificarea prognosticului corespunzător variabilelor combinate clinice i ale testului de efort Figura 3Lex: Figura 5 Ecocardiografia de stres. Ecocardiografia de stres poate fi utilizată eficient în stratificarea pacienŃilor corespunzător riscului de evenimente cardiovasculare i, de asemenea, are o excelentă valoare predictivă negativă la pacienŃii cu test negativ, la care rata evenimentelor coronariene majore (deces sau IM) este < 0,5%/an. Riscul evenimentelor ulterioare este influenŃat i de numărul de segmente cu anomalii de cinetică parietală în repaus i de anomaliile de cinetică induse de ecocardiografia de stres, cu un risc mai mare asociat atunci când sunt afectate mai multe segmente în repaus i o cantitate mai mare de ischemie este indusă de stres. Identificarea unei cohorte cu risc înalt permite investigarea i/sau intervenŃia ulterioară adecvată. Scintigrafia de perfuzie la stres. Scintigrafia de perfuzie SPECT este o metodă non9 invazivă utilă de stratificare a riscului identificând cu u urinŃă acei pacienŃi cu riscul cel mai mare de deces i IM. Imaginile normale de perfuzie la stres sunt înalt predictive pentru un prognostic benign. Câteva studii implicând mii de pacienŃi au arătat că scintigrafia de perfuzie la stres normală este asociată cu o rată de deces cardiac i de IM mai mică de 1%/an, rata de deces apropiată de cea a populaŃiei generate. Singurele excepŃii apar la pacienŃii cu imagistică de perfuzie normală i care fie au un scor ECG de efort crescut fie disfuncŃie severă de repaus a VS. În contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociază cu BCI severă i evenimente cardiace ulterioare. Defectele de perfuzie mari induse de stres, defectele prezente în mai multe teritorii coronariene, dilataŃie ischemică tranzitorie a VS post9stres, i la pacienŃii studiaŃi cu Ta, cre terea captării pulmonare post9efort sau farmacologic sunt indicatori de prognostic advers. Rezultatele scintigrafiei de perfuzie planară i SPECT pot fi utilizate pentru a identifica subsetul de pacienŃi la "risc înalt." Ace ti pacienŃi, care au o rată a mortalităŃii anuale mai mare de 3%, trebuie consideraŃi pentru coronarografie precoce, deoarece prognosticul lor este îmbunătăŃit de revascularizaŃie. Scintigrafia de efort oferă o informaŃie prognostică mai mare decât testarea la stres farmacologică datorită informaŃiilor legate de simptome, toleranŃa la efort, i răspuns hemodinamic la efort, care sunt aditive celor privind doar perfuzia miocardică. Recomandări privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienŃii cu angină stabilă, care pot efectua efort fizic Clasa I 1. ToŃi pacienŃii fără modificări ECG de repaus semnificative la evaluarea iniŃială (nivel de evidenŃă B) 2. PacienŃii cu boală coronariană stabilă, după o schimbare semnificativă a nivelului simptomelor (nivel de evidenŃă C) Clasa IIa 1. PacienŃii post9revascularizare cu o deteriorare semnificativă a statusului simptomatic (nivel de evidenŃă B) Recomandări privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie sau ecocardiografie) la pacienŃii cu angină stabilă, care pot efectua efort fizic Clasa I 1. PacienŃii cu anomalii ECG de repaus, BRS major, subdenivelare a segmentului ST > 1 mm, ritm de pace9maker, sau WPW care împiedică interpretarea corectă a modificărilor ECG în timpul stresului (nivel de evidenŃă C) 2. PacienŃi cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediară sau înaltă de boală (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. PacienŃii cu deteriorare simptomatică post9revascularizare (nivel de evidenŃă B) 2. Ca alternativă la testul de efort ECG la pacienŃii unde facilităŃile, costurile resursele financiare permit (nivel de evidenŃă B) i Recomandări privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic (perfuzie sau ecocardiografie) la pacienŃii cu angină stabilă Clasa I 1. PacienŃii care nu pot efectua efort fizic Alte indicaŃii de clasa I i II ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau ecocardiografie) în angina stabilă la pacienŃii care pot efectua efort fizic, dar unde facilităŃile locale nu includ imagistica de efort. 10.3. Stratificarea riscului prin utilizarea funcŃiei ventriculare Cel mai puternic predictor al supravieŃuirii pe termen lung este funcŃia VS. La pacienŃii cu angină stabilă pe măsură ce scade fracŃia de ejecŃie (FE), cre te mortalitatea. O FE de repaus mai mică de 35% este asociată cu o mortalitate anuală mai mare de 3%/an. Datele de supraveghere pe termen lung din registrul CASS au arătat că 72% din decese s9au produs la 38% din populaŃia care avea fie disfuncŃie de VS fie boală coronariană severă. Rata de supravieŃuire la 12 ani la pacienŃii cu FE > 50% a fost de 35 9 49% i < 35% a fost de, respectiv, 73, 54 i 21% (p < 0,0001). Prognosticul pacienŃilor cu ECG de repaus normal i risc clinic scăzut de BCI este, pe de altă parte, excelent. FuncŃia ventriculară permite o informaŃie prognostică adiŃională la anatomia coronariană, cu o rată de supravieŃuire raportată la 5 ani, la un bărbat cu angină stabilă i leziuni tricoronariene de la 93% dacă funcŃia ventriculară este normală la 58% dacă funcŃia ventriculară este scăzută. Alterarea funcŃiei ventriculare poate fi dedusă din prezenŃa extensivă a undei Q pe ECG, simptome sau semne de insuficienŃă cardiacă, sau măsurată non9invaziv prin ecocardiografie, tehnici radio9nuclidice sau ventriculografie de contrast în timpul examinării coronarografice. Evaluarea clinică prezentată mai sus poate indica ce pacienŃi au insuficienŃă cardiacă, i deci au un risc substanŃial crescut de evenimente cardiovasculare. Totu i, prevalenŃa disfuncŃiei ventriculare asimptomatice este de luat în seamă, fiind de două ori mai înaltă decât prevalenŃa insuficienŃei cardiace exprimată clinic în prezenŃa bolii cardiace ischemice, ca factor de risc major pentru apariŃia ei. S9a dovedit că dimensiunile ventriculare contribuie la informaŃia prognostică adăugându9se rezultatelor obŃinute la testul de efort în populaŃia cu angină pectorală stabilă, urmărită timp de 2 ani. Într9un studiu al pacienŃilor hipertensivi fără angină, utilizarea ecocardiografiei în stabilirea structurii i funcŃiei ventriculare a fost asociată cu reclasificarea de la risc mediu/scăzut la risc înalt la 37% din pacienŃi, iar ghidul European pentru hipertensiune recomandă examinarea ecocardiografică la pacienŃii hipertensivi. PacienŃii diabetici cu angină necesită o atenŃie deosebită. Ecocardiografia la diabeticii cu angină are avantajul de a identifica HVS, disfuncŃia diastolică i sistolică factori prezenŃi mai frecvent în populaŃia diabetică. Deci, estimarea funcŃiei ventriculare este de dorit în stratificarea riscului la pacienŃii cu angină stabilă, i evaluarea hipertrofiei ventriculare (ecocardiografie sau RMN) ca i evaluarea funcŃiei ventriculare sunt în mod particular pertinente la pacienŃii cu hipertensiune sau diabet. Pentru majoritatea celorlalŃi pacienŃi alegerea unei investigaŃii pentru determinarea funcŃiei ventriculare depinde de celelalte teste ce au fost efectuate sau sunt în planul de investigaŃii, sau de nivelul riscului estimat prin alte metode. De exemplu, la un pacient cu imagistica de stres efectuată este posibil să determine funcŃia ventriculară prin această investigate, sau la un pacient programat pentru coronarografie pe baza unui test de efort intens pozitiv la efort mic, în absenŃa IM precedent, sau a altei indicaŃii pentru efectuarea ecocardiografiei, se poate evalua funcŃia ventriculară în timpul coronarografiei. Recomandări pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografică a funcŃiei ventriculare în angina stabilă Clasa I 1. Ecocardiografia de repaus la pacienŃii cu IM precedent, simptome sau semne de insuficienŃă cardiacă, sau modificări ECG de repaus (nivel de evidenŃă B) 2. Ecocardiografia de repaus la pacienŃii cu hipertensiune arterială (nivel de evidenŃă B) 3. Ecocardiografia de repaus la pacienŃii cu diabet zaharat (nivel de evidenŃă C) Clasa IIa 1. Ecocardiografia de repaus la pacienŃii cu ECG de repaus normal, fără IM precedent care nu sunt consideraŃi pentru arteriografie coronariană (nivel de evidenŃă C) 10.4. Stratificarea riscului prin arteriografie coronariană În ciuda limitelor recunoscute ale coronarografiei în identificarea plăcilor vulnerabile ce pot duce cel mai probabil la evenimente coronariene acute, extinderea, severitatea obstrucŃiei luminale, i localizarea leziunii coronariene sunt dovediŃi în mod convingător a fi indicatori prognostici importanŃi la pacienŃii cu angină. CâŃiva indicatori de prognostic au fost utilizaŃi pentru a corela severitatea bolii cu riscul evenimentelor cardiace ulterioare; cel mai simplu i cel mai larg utilizat este clasificarea bolii în boala uni9, bi9, tri9vasculară sau leziune de trunchi coronarian stâng. În registrul CASS al pacienŃilor trataŃi medical rata supravieŃuirii la 12 ani a pacienŃilor cu coronare normale a fost de 91% comparativ cu 74% pentru pacienŃii cu leziune univasculară, 59% pentru cei cu leziuni bivasculare i 50% pentru cei cu leziuni trivasculare (p < 0,001). [280] PacienŃii cu stenoze severe a trunchiului coronarian stâng au un prognostic nefavorabil dacă sunt trataŃi medicamentos. De asemenea prezenŃa leziunilor severe situate proximal la nivelul coronarei descendente anterioare reduce semnificativ rata supravieŃuirii. PacienŃii cu leziuni tricoronariene i stenoza proximală mai mare de 95% a arterei descendente anterioare au o rată a supravieŃuirii la 5 ani de 54% comparativ cu 79% pentru cei cu leziuni tri9coronariene dar, fără stenoza proximală a arterei descendente anterioare. Totu i, trebuie apreciat că în aceste studii "vechi" terapia de prevenŃie nu era la nivelul recomandărilor actuale privind atât stilul de viaŃă cât i terapia medicamentoasă. În consecinŃă riscul absolut estimat, rezultat din aceste studii, supraestimează riscul de evenimente viitoare. Studii angiografice recente indică prezenŃa unei corelaŃii directe între severitatea angiografică a bolii coronariene i numărul de plăci angiografic nesemnificative la nivelul arborelui coronarian. Rata înaltă a mortalităŃii la pacienŃii cu boală multivasculară, comparativ cu cei cu boală univasculară, poate fi consecinŃa numărului mare de plăci ce determină stenoze u oare i/sau non9stenotice i care constituie sedii potenŃiale pentru evenimente coronariene acute. Focalizarea majoră în stratificarea non9invazivă a riscului se face pentru identificarea mortalităŃii ulterioare, în scopul de a identifica pacienŃii la care arteriografia coronariană, i revascularizarea consecutivă va reduce mortalitatea, respectiv la pacienŃii cu leziuni tri9coronariene, leziuni de trunchi principal al coronarei stângi i leziuni proximale ale arterei descendente anterioare. Când sunt utilizate adecvat, testele non9invazive au o valoare predictivă pentru evenimente adverse acceptabilă; afirmaŃia este cu atât mai adevărată cu cât probabilitatea pre9test de BCI severă este mai scăzută. Când mortalitatea cardiovasculară anuală estimată este mai mică sau egală cu 1%, examinarea coronarografică în vederea identificării pacienŃilor al căror prognostic poate fi îmbunătăŃit este neadecvată; în contrast arteriografia coronariană devine adecvată atunci când riscul de mortalitate cardiovasculară este mai mare de 2%/an. Decizia privind efectuarea coronarografiei în grupul de risc intermediar, cei cu mortalitate cardiovasculară anuală de 1 9 2% trebuie să fie ghidată de o varietate de factori incluzând simptomatologia pacientului statusul funcŃional, stilul de viaŃă, ocupaŃia, comorbidităŃi i răspunsul la terapia iniŃială. Odată cu cre terea interesului public i al mediei pentru tehnologia medicală disponibilă, extinderea accesului la internet i alte surse de informaŃii, pacienŃii au frecvent informaŃii considerabile privind investigaŃiile i opŃiunile terapeutice existente pentru condiŃia proprie. Este datoria medicului să se asigure că pacientul este corect informat privind potenŃialul risc i beneficiile oricărei proceduri i să ghideze decizia pacientului în mod adecvat. Unii pacienŃi pot prefera tratamentul medical celui intervenŃional, sau pot considera inacceptabil un element de dubiu privind diagnosticul indiferent de dovezile care le sunt prezentate. Arteriografia coronariană nu trebuie efectuată la pacienŃii cu angină, care refuză procedurile invazive, care preferă să evite revascularizaŃia, care nu sunt candidaŃi pentru intervenŃie coronariană percutană sau by9pass aorto9coronarian, sau la care calitatea vieŃii nu se va îmbunătăŃi. Recomandări pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronariană la pacienŃii cu angină stabilă Clasa I 1. PacienŃii la care s9a determinat un risc înalt pentru prognostic nefavorabil pe baza testelor non9invazive, chiar dacă se prezintă cu simptome de angină u oare sau moderate (nivel de evidenŃă B) 2. Angina stabilă severă (clasa 3 în Clasificarea SocietăŃii Cardiovasculare Canadiene (CCS), în mod particular dacă simptomele nu răspund adecvat la tratamentul medical) (nivel de evidenŃă B) 3. PacienŃii cu angină stabilă care sunt consideraŃi pentru chirurgie majoră non9 cardiacă, în mod special chirurgie vasculară (chirurgia anevrismului aortic, by9pass femural, endarterectomie carotidiană) cu elemente de risc intermediar sau înalt pentru testarea non9invazivă (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. PacienŃi cu diagnostic neclar după testarea non9invazivă, sau rezultate contradictorii ale diferitelor tehnici non9invazive de evaluare (nivel de evidenŃă C) 2. PacienŃi cu risc înalt de restenoză după intervenŃie coronariană percutană (ICP) dacă ICP a fost realizat într9o zonă importantă din punct de vedere prognostic (nivel de evidenŃă C) 11. CONSIDERAłII DIAGNOSTICE SPECIALE: ANGINA CU ARTERE CORONARE "NORMALE" CorelaŃia clinico9patologică a simptomelor cu anatomia coronariană în angină variază larg de la simptome tipice de angină datorată leziunilor coronariene semnificative ce determină ischemie tranzitorie, atunci când cererea miocardică este crescută, la durere toracică evident non9cardiacă cu artere coronare normale la celălalt capăt al spectrului. Trecând peste extremele spectrului deosebim o serie de corelaŃii clinico9patologice care se suprapun într9o măsură mai mică sau mai mare (Figura 6). Acestea cuprind de la angina cu simptome atipice, i cu stenoze coronariene semnificative, care iese de sub umbrela diagnosticului convenŃional al anginei pectorale, la angina cu simptome tipice cu artere coronare angiografic normale, care ar putea fi descrisă ca sindromul X cardiac. Angina vasospastică, determinată de obstrucŃia dinamică a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever, constituie un alt factor de luat în considerare în diagnostic. __________________________________ | Typical angina | Atypical angina| __________________________| _____________| | | | / |\ | | > 70% coronary | / Angina due to| \ | | lesion(s) | / fixed coronary \ | | |( flow |___)_______ | | | \ limitation / / \ | |__________________________|__\_____________/|_/__________\___| | | \___________/_|/Vasospastic \ | | Intermediate lesion(s) | ( |angina ) | | | \ | / | |__________________________|________________\|____________/___| | | \___________/ | | Angiographically | __________ | | smooth | / \ | | | ( Syndrome X ) | | | \__________/ | |__________________________|__________________________________| Figura 6. Reprezentarea schematică a variantelor clinico9patologice în angină Figura 4Lex: Figura 6 O considerabilă proporŃie de pacienŃi, în mod special femei, care efectuează coronarografia datorită simptomelor de durere toracică, nu au BCI semnificativă. La ace ti pacienŃi, durerea toracică poate sugera una din următoarele trei posibilităŃi: Durerea implică o mică porŃiune din hemitoracele stâng, durează câteva ore sau chiar zile, nu este calmată de nitroglicerină, i poate fi provocată de palpare (durere non9anginoasă, frecvent de origine musculo9scheletică) Durerea are caracteristici tipice de angină ca localizare i durată dar se produce predominant în repaus (angina atipică, ce poate fi datorată spasmului coronarian, angina vasospastică) Angina cu caracteristicile cele mai tipice (de i durata este prelungită i relaŃia cu efortul este inconsistentă) asociată cu rezultate anormale la teste de stres (sindromul "X" cardiac). DiscuŃia detaliată privind tratamentul primului grup este în afara scopului acestui ghid. În ceea ce prive te grupul cu angina "atipică" în general acest termen se referă la simptome cu două sau trei caracteristici de angina tipică, prezentate în Tabelul 2, i poate fi înlocuit cu termenul de "angină probabilă". Angina vasospastică cuprinde un subgrup specific de angină atipică, care este atipică doar pentru că îi lipse te o relaŃie clară cu efortul fizic. Alte forme de angină atipică nu vor fi discutate separat, dar o descriere scurtă a evaluării diagnostice a sindromului X cardiac i a anginei vasospastice este prezentată mai jos. 11.1. Sindromul X Tablou clinic. De i nu există o definiŃie universal acceptată a "Sindromului X", pentru a întruni descrierea clasică a acestuia este necesară prezenŃa triadei: 1. Angina tipică indusă de efort (cu sau fără angină adiŃională de repaus i dispnee). 2. Test de efort ECG, sau alt test de stres imagistic pozitiv. 3. Artere coronare normale. Durerea toracică se produce frecvent i atacurile de angină apar de obicei de câteva ori pe săptămână, dar au un model stabil. De aceea Sindromul X seamănă cu angina stabilă cronică. Totu i, prezentarea clinică a pacienŃilor inclu i în studiile "Sindromului X" este înalt variabilă i angina de repaus este frecvent asociată durerii toracice provocate de efort. Atacuri frecvente de angină de repaus pot determina prezentări de urgenŃă repetate i internări în spital cu diagnosticul incorect de angină instabilă, ce conduce la proceduri diagnostice i terapeutice neadecvate. La un subset de pacienŃi cu Sindrom X, poate fi demonstrată disfuncŃia microvasculară i această entitate este comun menŃionată ca "angină microvasculară". Hipertensiunea arterială, asociată sau nu cu hipertrofie ventriculară, este frecvent întâlnită la populaŃia cu durere toracică i "artere coronare normale". Boala cardiacă hipertensivă este caracterizată de disfuncŃie endotelială, HVS, fibroză interstiŃială i perivasculară cu disfuncŃie diastolică modificări în ultrastructura miocardică i coronariană i reducerea rezervei coronariene de flux. Împreună sau separate aceste modificări pot compromite fluxul coronarian relativ la cererea miocardică de oxigen, determinând angina. În majoritatea cazurilor, tratamentul trebuie să se focalizeze pe controlul hipertensiunii pentru a reface integritatea structurală i funcŃională a sistemului cardiovascular. Patogeneza. Mecanismul durerii toracice la pacienŃii cu angină i examen coronarografic normal continuă să rămână controversat. Anomaliile funcŃionale ale circulaŃiei microvasculare în timpul stresului, inclusiv răspunsul vasodilatator anormal i un răspuns amplificat la vaso9constrictori, a fost considerat mecanismul potenŃial al durerii toracice i al aspectului aparent ischemic al subdenivelării de segment ST în timpul efortului fizic. Totu i, nu toŃi cercetătorii au reu it să găsească dovezi hemodinamice i metabolice de ischemie la mulŃi pacienŃi cu Sindrom X i au propus ca mecanism al durerii toracice non9ischemice sensibilitatea anormală cardiacă (cuplată cu anumite anomalii în rezerva de flux coronarian) [302] Prognostic. De i prognosticul în termeni de mortalitate al pacienŃilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, [303] morbiditatea acestora este crescută i condiŃia este frecvent asociată cu episoade de durere toracică continuă i reinternări în spital. Au apărut dovezi că identificarea disfuncŃiei endoteliale în această populaŃie de pacienŃi poate identifica un subgrup la risc pentru a dezvolta în viitor a bolii coronariene aterosclerotice cu un prognostic mai puŃin benign decât se credea anterior. Diagnosticul Sindromului X. Diagnosticul i tratamentul pacienŃilor cu durere toracică i artere coronare normale reprezintă o provocare complexă. Diagnosticul Sindromului X poate fi stabilit la un pacient cu angină indusă de efort i care are artere coronare normale sau fără obstrucŃie i semne obiective de ischemie indusă de efort (subdenivelare de segment ST la testul de efort ECG, modificări ischemice scintigrafice). Este necesar a deosebi această durere de durerea toracică non9cardiacă determinat de dismotilitatea esofagiană, fibromialgie sau costocondrită. Spasmul arterelor coronare trebuie exclus prin teste de provocare adecvate. DisfuncŃia endotelială poate fi identificată prin măsurarea diametrului arterelor coronare epicardice ca răspuns la acetilcolină. Testarea invazivă prin provocare la acetilcolină serve te unui dublu scop exclude vasospasmul i demască disfuncŃia endotelială, care se asociază cu un prognostic mai nefavorabil. În anumite situaŃii, de exemplu în prezenŃa unui defect de perfuzie extins al radionuclidului sau anomalie de cinetică parietală în timpul testării de stres i artera angiografic neregulată, ecografia intravasculară poate fi considerată pentru a exclude leziuni obstructive nedecelate. Prognosticul excelent, atunci când disfuncŃia endotelială este absentă, trebuie accentuat iar pacientul informat i asigurat privind evoluŃia benignă a condiŃiei sale. Recomandări pentru investigaŃii la pacienŃii cu triada clasică a Sindromului X Clasa I 1. Ecocardiografia de repaus la pacienŃii cu angină i artere coronare normale sau fără obstrucŃie pentru a stabili prezenŃa hipertrofiei ventriculare stângi i/sau disfuncŃia diastolică (nivel de evidenŃă C) Clasa IIb 1. Acetilcolină intracoronarian în timpul arteriografiei coronariene, dacă arteriografia este normală aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependenŃă de endoteliu i a exclude vasospasmul (nivel de evidenŃă C) 2. Ecografie intracoronariană, rezerva de flux coronarian, sau măsurare FFR pentru a exclude leziunile obstructive nedecelate, dacă aspectul angiografic este mai degrabă sugestiv pentru leziune non9obstructivă, decât complet normal, iar tehnicile imagistice de stres au identificat o arie extinsă de ischemie (nivel de evidenŃă C) 11.2. Angina vasospastică/variantă Tablou clinic. PacienŃii cu angină vasospastică sau variantă se prezintă cu durere localizată tipic, ce survine în repaus i nu, sau doar ocazional, la efort. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian, în special când durerea se produce noaptea i în primele ore ale dimineŃii. Dacă durerea toracică este severă, ea poate duce la spitalizare. Durerea cedează uzual, în câteva minute la nitraŃi. Termenul de angină vasospastică sau variantă poate fi utilizat pentru a descrie aceste simptome, dar se întrebuinŃează i termenul de "angină Prinzmetal". [312] Acesta din urmă a fost utilizat iniŃial pentru a descrie pacienŃii cu supradenivelare de segment ST, clar documentată în timpul durerii toracice determinate de spasmul coronarian. Angina în repaus cu toleranŃă la efort păstrată poate fi asociată cu boala coronariană obstructivă semnificativă fără spasm demonstrabil i managementul ei este acela i ca pentru simptome tipice, în cazul durerii toracice fără boală coronariană semnificativă, fără spasm coronarian i fără ischemie demonstrabilă cauze non9cardiace ale durerii trebuie considerate i prevenŃia primară convenŃională avută în vedere. O proporŃie substanŃială a pacienŃilor cu istoric sugestiv de angină vasospastică au boală coronariană obstructivă i la ace ti pacienŃi angina vasospastică poate coexista cu angina tipică de efort datorată leziunilor coronariene fixe. Simptomele care nu sunt legate de efort, datorate vasospasmului pot să se producă la pacienŃi fără, sau cu boală coronariană angiografic minimă, iar angina tipică i dispneea se poate produce la pacienŃi cu vasospasm i artere coronare perfect normale. Acesta indică o oarecare suprapunere cu pacienŃii care suferă de Sindromul X (figura 6). [314] PrevalenŃa anginei vasospastice este greu de stabilit, nu numai pentru că se suprapune cu angina tipică i Sindromul X. Vasospasmul se poate produce ca răspuns la fumat, tulburări electrolitice (potasiu, magneziu), cocaină, expunere la frig, boală autoimună, hiperventilaŃie sau rezistenŃă la insulină. Există i o predispoziŃie genetică cu o prevalenŃă mai mare la populaŃia japoneză. Patogeneza. Mecanismul ce determină angină vasospastică nu este foarte clar, dar hiperreactivitatea celulelor musculare netede ale segmentului coronarian implicat poate juca un rol, dar i disfuncŃia endotelială poate fi, de asemenea implicată. Cauzele hiperreactivităŃii celulei musculare netede sunt necunoscute, dar câŃiva factori posibil contributori au fost sugeraŃi i include activitatea crescută a rho9kinazei celulare, [318] anomalii la nivelul canalelor de potasiu ATP9sensibile, i contratransportul membranar Na+ 9 H+. [320] AlŃi factori contributori pot fi dezechilibrul sistemului nervos autonom, concentraŃii intracoronariene crescute de substanŃe vasoconstrictoare, ca endotelina i modificări hormonale, cum ar fi post ovarectomie. Istoric natural i prognostic. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extinderea BCI. Decesul i IM nu sunt frecvente la pacienŃii fără boală coronariană obstructivă semnificativă angiografic, dar pot surveni. [326] Decesul coronarian la populaŃia cu leziuni non9obstructive a fost raportat de aproximativ 0,5% pe an, [327, 328] dar cei cu vasospasm suprapus leziunilor stenotice au un prognostic semnificativ mai nefavorabil. [327, 329 9 332] Diagnosticul anginei vasospastice Electrocardiograma. Electrocardiograma în timpul vasospasmului prezintă clasic supradenivelare de segment ST. [312] Conform altor autori subdenivelarea de segment ST poate fi documentată, [333] în timp ce alŃii arată absenŃa modificărilor de segment ST. [334, 335] Totu i, crizele care tind să dispară rapid sunt dificil de documentat ECG. Monitorizarea ECG/24 de ore repetată poate înregistra modificările de segment ST asociată simptomelor de angină la ace ti pacienŃi. [336] Arteriografia coronariană. De i demonstrarea supra9denivelării de segment ST în timpul anginei i un examen coronarografic normal fac diagnosticul de angină foarte probabil, există frecvent nesiguranŃa în cazurile mai puŃin bine documentate sau cu tablou clinic mai puŃin tipic. Mai mult, nu există o definiŃie unanim acceptată a ceea ce constituie spasmul coronarian. Spasmul spontan în timpul coronarografiei este doar ocazional observat la pacienŃii cu simptome sugestive de angină vasospastică. În consecinŃă testele de provocare sunt frecvent utilizate pentru a demonstra prezenŃa vasospasmului coronarian. [337] HiperventilaŃia i testul presor la rece au o sensibilitate limitată în detecŃia spasmului coronarian. [338] De aceea, în prezent, injectarea acetilcolinei în artera coronariană [339] este utilizată în multe centre de i, provocarea cu ergonovină intracoronarian dă rezultate similare. [340, 341] Acetilcolina este injectată în doze incrementale de 10, 25, 50 i 100 micrograme la interval de 5 minute. Ergonovina intravenos poate fi utilizată dar se asociază cu spasm difuz, situaŃie care nu este de dorit. Spasmul coronarian poate fi focal sau difuz. Reducerea lumenului între 75 i 99% comparativ cu diametrul măsurat după injectarea nitroglicerinei este definit în literatură ca spasm, [342, 343] în timp ce reducerea lumenului < 30% este frecvent întâlnită la segmentele coronariene non9spastice [344] i poate reprezenta răspunsul constrictor fiziologic la provocarea cu acetilcolină. [342] Provocarea spasmului coronarian cu acetilcolină sau ergonovină este un test sigur dacă agentul este injectat selectiv în fiecare dintre cele trei ramuri coronariene majore. Testul neinvaziv de provocare cu ergonovină intravenos a fost descris asociat examenului ecocardiografic sau scintigrafiei de perfuzie cu monitorizare electrocardiografică, ce cre te sensibilitatea i specificitatea acestor teste. [346, 347] Totu i, documentarea invazivă a vasospasmului rămâne standardul de aur faŃă de care se evaluează celelalte teste diagnostice, i cum complicaŃii fatale pot surveni datorită spasmului prelungit i care implică numeroase vase, atunci când se administrează ergonovină intravenos, [348] calea intracoronariană rămâne de preferat. Testele de provocare fără arteriografie coronariană sau teste de provocare la pacienŃii cu leziuni obstructive severe coronarografic nu sunt recomandate. Recomandări privind testele diagnostice în suspiciunea de angină vasospastică Clasa I 1. ECG în timpul anginei dacă este posibil (nivel de evidenŃă B) 2. Arteriografie coronariană la pacienŃii cu durere toracică caracteristică, episodică i modificări de segment ST care se remit la administrarea de nitraŃi i/sau antagoni ti de canale de calciu pentru a determina extinderea bolii coronariene ischemice (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. Teste de provocare intracoronariană pentru a identifica spasmul coronarian la pacienŃii cu aspect normal sau leziuni non9obstructive la examenul coronarografic i tablou clinic de spasm coronarian (nivel de evidenŃă B) 2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a evidenŃia deviaŃiile de segment ST (nivel de evidenŃă C) 12. TRATAMENT 12.1. Obiective terapeutice ÎmbunătăŃirea prognosticului prin reducerea IM i decesului. Eforturile de a preveni DVI i decesul în boala coronariană se concentrează în primul rând pe reducerea incidenŃei evenimentelor acute trombotice i a dezvoltării disfuncŃiei ventriculare. Aceste obiective sunt atinse prin intervenŃii asupra stilului de viaŃă i farmacologice care (i) reduc progresia plăcii, (ii) stabilizează placa, prin reducerea inflamaŃiei i prezervarea funcŃiei endoteliale, i în final (iii) prin prevenirea trombozei dacă disfuncŃia endotelială se instalează sau se produce ruptura plăcii. În anumite circumstanŃe, ca aceea a pacienŃilor cu leziuni severe la nivelul arterelor coronare, care suplează un teritoriu miocardic întins, revascularizarea oferă oportunităŃi adiŃionale la ameliorarea prognosticului îmbunătăŃind perfuzia existentă sau realizând căi alternative de perfuzie. Minimizarea sau abolirea simptomelor. Modificarea stilului de viaŃă, medicamentele i revascularizarea, toate joacă un rol în minimizarea sau eradicarea simptomelor de angină, de i nu neapărat necesare toate la acela i pacient. 12.2. Tratamentul general PacienŃii i persoanele apropiate trebuie informate despre natura anginei pectorale, i implicaŃiile diagnosticului i ale tratamentului ce pot fi recomandate. Pacientul trebuie asigurat că, în majoritatea situaŃiilor, atât simptomele anginei cât i prognosticul pot fi îmbunătăŃite printr9un tratament adecvat. Stratificarea cuprinzătoare a riscului trebuie condusă după cum s9a precizat anterior, i o atenŃie particulară trebuie acordată elementelor de stil de viaŃă care au contribuit la condiŃia prezentă i care pot influenŃa prognosticul, incluzând activitatea fizică, fumat, obiceiuri alimentare. Recomandările celui de al treilea "Joint European Societies Task Force [250] on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice" trebuie urmărite. 12.3. Tratamentul atacului acut PacienŃii trebuie sfătuiŃi să oprească rapid activitatea care a declan at angina i să rămână în repaus, i să fie informaŃi privind administrarea nitroglicerinei sublingual pentru remiterea acută a simptomelor. Este util de a preveni pacientul despre nevoia de a se proteja de hipotensiunea potenŃială a ezându9se, în special la primele administrări ale nitroglicerinei, i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea. Trebuie încurajată utilizarea nitroglicerinei în prevenirea episoadelor previzibile de angină ca urmare a efortului fizic. PacienŃii trebuie informaŃi despre necesitatea de a apela la ajutorul medical calificat dacă angina persistă > 10 9 20 min. după repaus i/sau nu răspunde la nitraŃi sublingual. Toate măsurile de prevenŃie farmacologică i non9farmacologică descrise în acest document se aplică în mod similar femeilor i bărbaŃilor, [349] chiar dacă există o documentaŃie mai redusă privind beneficiul la sănătate al femeilor comparativ cu cel al bărbaŃilor cu angină pectorală stabilă iar prezentarea clinică a bolii poate diferi în funcŃie de sex. Factorii de risc, prezentarea clinică i nivelul riscului pentru complicaŃii cardiovasculare serioase trebuie să determine nevoia de intervenŃie preventivă sau terapeutică i nu diferenŃele de sex. Recomandările privind terapia de substitute hormonală s9au schimbat i sunt comentate mai jos. a. Acizii Gra i 39Omega Uleiul de pe te bogat în acizi gra i 39omega (acizii gra i n93 polinesaturaŃi) este util în reducerea hipertri9gliceridemiei, i în trialul GISSI9Prevenzione administrarea unei capsule de ulei de pe te (Omacor) zilnic a redus riscul de moarte subită la pacienŃii (85% bărbaŃi) cu IM recent. [361] O analiză ulterioară detaliată a trialului GISSI9 Prevenzione [362] a arătat o reducere precoce a decesului cardiovascular dependent de reducerea numărului de morŃi subite. Efectul a fost atribuit acŃiunii antiaritmice a suplimentării cu acizi gra i 39omega, [362] în acord cu datele experimentale anterioare. [362] O metaanaliză a suplimentării cu acizi gra i 39omega [363] a confirmat efectul asupra morŃii subite i a arătat o reducere a mortalităŃii, dar a concluzionat că o reducere importantă a riscului cu această terapie poate fi a teptată doar la pacienŃii cu risc înalt, cum ar fi cei cu IM recent. O metaanaliză mai recentă a efectului terapiilor hipolipemiante asupra mortalităŃii a confirmat, de asemenea, efectul benefic al acizilor gra i n93 în prevenŃia secundară. [364] Rareori pacienŃii cu angină stabilă fără factori de risc înalŃi trebuie consideraŃi pentru suplimentarea cu acizi gra i 39omega. IntervenŃiile de suplimentare a dietei cu pe te, măcar o dată pe săptămână, pot fi mai larg recomandate. [365, 366] b. Vitamine i antioxidante Suplimentarea dietei cu vitamine nu s9a dovedit a reduce riscul la pacienŃii cu BCI. În contradicŃie cu datele mai sus menŃionate privind modificările dietei, câteva studii mari au e uat în a găsi beneficii ale suplimentării farmacologice cu vitamine antioxidante. c. Fumatul Fumatul de Ńigarete trebuie descurajat puternic, având în vedere că există dovezi că este cel mai important factor de risc reversibil în geneza bolii coronariene la mulŃi pacienŃi. [350, 351] Oprirea fumatului îmbunătăŃe te substanŃial atât simptomele cât i prognosticul. PacienŃii necesită frecvent ajutor special pentru a renunŃa la această dependenŃă, i terapia de substitute cu nicotină s9a dovedit eficientă i sigură în susŃinerea pacienŃilor cu BCI care vor să abandoneze fumatul. [352 9 355] d. Dieta i alcoolul IntervenŃiile legate de dietă sunt eficiente în prevenŃia evenimentelor la pacienŃii cu BCI dovedită, atunci când sunt corect implementate. [1] Anumite tipuri de alimente sunt încurajate cum ar fi fructele, legumele, cerealele, produsele din cereale, produsele lactate, pe te, carne slabă, multe din ele componente majore ale dietei Mediteraneene. PacienŃii trebuie încurajaŃi să adopte dieta "Mediteraneană" cuprinzând în principal legume, fructe, pe te i carne de pasăre. Intensitatea schimbărilor necesare din dietă pot fi ghidate de nivelul LDL9colesterolului i a altor modificări ale profilului lipidic. [356] Cei care sunt supraponderali trebuie să urmeze o dietă de reducere a greutăŃii. Alcoolul consumat cu moderaŃie poate fi benefic, [357] dar consumul excesiv este dăunător, în special la pacienŃii cu hipertensiune sau insuficienŃă cardiacă. Este dificil de formulat recomandări de sănătate publică privind limita de siguranŃă, dar consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat. [1, 358 9 360] e. Hipertensiune, diabet i alte afecŃiuni AfecŃiunile concomitente trebuie tratate corespunzător. O atenŃie particulară trebuie acordată controlului tensiunii arteriale, diabetului zaharat i a altor elemente componente ale sindromului metabolic, care cresc riscul progresiei bolii coronariene. În mod particular, raportul Task Force privind prevenŃia BCI [250] sugerează considerarea unui prag mai scăzut pentru instituirea tratamentului farmacologic pentru hipertensiune (130/85) la pacienŃii cu BCI instalată (ceea ce ar include pacienŃii cu angină i confirmare non9invazivă sau invazivă a bolii coronariene). PacienŃii cu diabet zaharat concomitent sau/ i boală renală trebuie să fie trataŃi având ca Ńintă o tensiune arterială < 130/80 mmHg. [286] Diabetul este un factor de risc puternic pentru complicaŃii cardiovasculare i trebuie tratat cu o deosebită atenŃie menŃinând un bun control glicemic i cu supravegherea celorlalŃi factori de risc. [286, 370, 371] IntervenŃiile multifactoriale la pacienŃii diabetici pot să reducă într9adevăr substanŃial atât complicaŃiile cardiovasculare cât i alte complicaŃii ale diabetului. [372] Recent, adăugarea pioglitazonei la alte medicaŃii hipoglicemiante s9a dovedit a reduce cu 16% incidenŃa decesului, IM non9fatal, sau a accidentului vascular cerebral (end9point secundar) la pacienŃii cu diabet zaharat tip 2 i boală vasculară; end9point9ul primar comun care a inclus un număr de end9point9uri vasculare nu a fost semnificativ redus. [373] Anemia sau hipertiroidismul, dacă sunt prezente, trebuie corectate. f. Activitatea fizică Activitatea fizică în limitele toleranŃei pacientului trebuie încurajată deoarece cre te capacitatea de efort, reduce simptomele i are un efect favorabil asupra greutăŃii, profilului lipidic, tensiunii arteriale, toleranŃa la glucoză i sensibilitatea la insulină. Sfaturile privind efortul fizic trebuie să ia în considerare condiŃia fizică generală a pacientului i severitatea simptomelor. Testul de efort poate ghida limita de la care programul de exerciŃii poate începe. Recomandări detaliate privind exerciŃiul fizic activităŃi recreaŃionale i vocaŃional sunt furnizate de Grupul de lucru al ESC privind Reabilitarea Cardiacă. [150] g. Factori psihologici De i rolul stresului în geneza BCI este controversat, nu există nicio îndoială că factorii psihologici joacă un rol important în declan area atacului de angină. Mai mult, diagnosticul de angină duce la o anxietate excesivă. Asigurarea raŃională este esenŃială i pacienŃii pot beneficia de tehnici de relaxare i alte metode de control al stresului. Programe adecvate pot reduce nevoia de medicamente i chirurgie. [374] Un trial [375] randomizat, controlat privind managementul printr9un plan propriu a arătat o îmbunătăŃire aparentă în statusul psihologic simptomatic i funcŃional, la pacienŃii cu angină nou diagnosticată. h. Condusul automobilului În majoritatea Ńărilor pacienŃii cu angină stabilă pot conduce, cu excepŃia transportului comercial public sau a vehiculelor grele. CondiŃiile de trafic stresante trebuie evitate. i. Activitatea sexuală Activitatea sexuală poate declan a angina. În mod evident, aceasta nu trebuie să fie prea solicitantă fizic sau emoŃional. Nitroglicerina administrată anterior actului sexual poate fi de folos. Inhibitorii de fosfodiesterază (PGE5) ca sildenafil, tadafil i vardenafil, folosite în tratamentul disfuncŃiei erectile pot conferi beneficii în termeni de durată a efortului i pot fi prescri i în siguranŃă la bărbaŃii cu BCI, dar nu trebuie utilizaŃi de către cei care primesc nitraŃi cu durată lungă de acŃiune. [376] Pacientul trebuie informat despre interacŃiunile potenŃial dăunătoare între inhibitorii PGE5 i nitraŃi sau donorii de NO (oxid de azot). j. Activitatea profesională O evaluare a factorilor fizici i psihologici implicate în munca subiectului afectat trebuie realizată întotdeauna (inclusiv pentru munca de gospodină). Ori de câte ori este posibil pacientul trebuie încurajat în continuarea ocupaŃiei, cu modificările adecvate, dacă sunt necesare. 12.4. Tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile Scopurile tratamentului farmacologic al anginei stabile sunt de a îmbunătăŃi calitatea vieŃii prin reducerea severităŃii i/sau a frecvenŃei simptomelor i să îmbunătăŃească prognosticul pacientului. Măsurarea calităŃii vieŃii reflectă severitatea bolii i aduce informaŃii prognostice dacă este corect stabilită. [379] Atunci când se selecŃionează strategii de prevenŃie a complicaŃiilor cardiace i a decesului, bazate pe dovezi trebuie avut în vedere prognosticul frecvent benign al pacientului cu angină pectorală stabilă. Farmacoterapia este o alternativă viabilă la strategiile invazive de tratament la majoritatea pacienŃilor cu angină pectorală stabilă [59, 290, 380, 381] i a fost asociată cu mai puŃine complicaŃii decât chirurgia sau ICP la un an de supraveghere în studiul MASS9II. [382] O strategie invazivă de tratament trebuie rezervată pacienŃilor cu risc înalt sau celor cu răspuns simptomatic insuficient controlat de tratamentul medical. [290] Intensitatea farmacoterapiei preventive trebuie ajustată după riscul individual al pacientului, având în vedere riscul relativ mic al multor pacienŃi cu angină pectorală stabilă. 12.5. Terapia farmacologică de îmbunătăŃire a prognosticului AfecŃiunile coexistente ca diabetul zaharat i/sau hipertensiunea arterială la pacienŃii cu angină stabilă trebuie bine controlate, dislipidemia corectată i abandonarea fumatului realizată (cu sau fără sprijin farmacologic). Tratamentul cu statine i inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) poate conferi protecŃie mai presus de efectul de reducere a lipidelor i, corespunzător de scădere a tensiunii arteriale i sunt discutate separat. În plus, tratamentul antiagregant trebuie întotdeauna considerat la pacienŃii cu boală cardiacă ischemică. Nivelul de dovezi bazate pe prognostic i remiterea simptomelor corespunzător tratamentului recomandat i algoritmul terapeutic este prezentat în Figura 7. ______________________________________________________________________ ________ | | |Immediate |short$ |term |relief | | | | | | | |Treatment |aimed at |improving |prognosis | | Stable angina for medical management Level of evidence| | Prognosis Symptoms| ____________________v____ | |Short $ acting sublingual| B | |or buccal nitrate, prn | | |_________________________| | | | ______v__________________ | |Aspirin $ 75 $ 150 mg od | A | |_________________________| | | | ___________ | | | Contra$ |Clopidogrel| B | | | indication $>|75 mg cd | | | |$$$$$> (e.g. aspirin |___________| | ______v__________________ allergic) | |Statin +/$ $ Titrate dose| A | | ^ | | || | to get target | ___________ | |cholesterol | |Interchange| | | |_________________________| |statins or | | | | |$$$$$$> Intolerant |ezelimibe | B/C | | _______v_________________ or contra$ $>|with lower | | | |ACE $ inhibitor in proven|indication |dose statin| A/B | | |CVD | |or replace | | | |_________________________| |with | | | | |alternative| | | _______v_________________ |lipid$ | | | |Beta$blocker post$MI |___________ |lowering | A A | | |Beta$blocker no prior MI | | |agent | B A | | |_________________________| v |___________| | | | Intolerant (e.g. fatigue | | v or contraindication* | | Symptoms not controlled | | | after dose optimization ________v_____________ | | | |Calcium antagonist or | | | _______v_________________ |long$acting nitrate or| A/B | | |Add calcium antagonist or| |K$channel opener or If| | | |long$acting nitrate | |inhibitor | | | |_________________________| |______________________| | |Treatment | |$$$$$$$> | | Symptoms not | |aimed at v Intolerant v v controlled | |relief of Simptoms not controlled | after dose | |symptoms after dose optimization | optimization | | | | | | | | ____________________v_ ______________v____ | | | |Either substitute ||Combination of | | | | |alternative subclass ||nitrate and calcium| B/C | | | |of calcium antagonist ||antagonist or | | | | |or long$acting nitrate||K$channel opener | | | | |______________________||___________________| | | _______v_________________ | | | | |Consider suitability for | v v | | |revascularisation | Symptoms not controlled | | |_________________________|<$$$$ on two drugs after dose | | optimization | |______________________________________________________________________________| Figura 7. Algoritm pentru managementul medical al anginei stabile. PacienŃii cu risc înalt pentru revascularizare stabiliŃi doar în baza prognosticului trebuie identificaŃi i îndrumaŃi corespunzător (Asterisk). ContraindicaŃiile relative la terapia cu beta9blocante includ: astm, boală vasculară periferică simptomatică i bloc atrioventricular gradul 1 (Double dagger). De evitat dihidropiridine cu durată scurtă de acŃiune, atunci când nu sunt combinate cu beta9blocante. Dovezi pentru prognostic se referă la dovedirea reducerii mortalităŃii cardiovasculare sau a mortalităŃii cardiovasculare/IM. Dovezi pentru simptome includ reducerea nevoii de revascularizare i spitalizare pentru durere toracică. Figura 5Lex: Figura 7 MedicaŃia antitrombotică. Terapia antiplachetară de prevenŃie a trombozei coronariene este indicată, datorită raportului favorabil între beneficiu i risc la pacienŃii cu BCI. Aspirina în doze reduse este medicamentul de elecŃie în majoritatea cazurilor, în timp ce clopidogrelul poate fi considerat pentru anumiŃi pacienŃi. Din cauza derulării în continuare a prezentării datelor privind riscul cardiovascular crescut la administrare inhibitorilor (cox)92 de ciclooxigenază sau a AINS, ca i a interacŃiunilor între AINS i aspirină, aceste medicamente vor fi comentate din perspectivă cardiovasculară, ulterior. Aspirina în doze reduse. Aspirina rămâne în continuare "cheia de boltă" în prevenŃia farmacologică a trombozei arteriale i este foarte bine studiată. [383 9 387]. Aspirina acŃionează prin inhibarea ireversibilă a cox91 plachetare i implicit a producŃiei de tromboxan, care este în mod normal completă la doza cronică > 75 mg/zi. [385] Doza optimă antitrombotică de aspirină pare a fi de 75 9 150 mg/zi, iar reducerea relativă a riscului determinat de aspirină scade prin mic orarea sau cre terea acestei doze. [387] În acord cu această interpretare, o analiză observaŃională post9hoc a studiului CURE a găsit un risc de evenimente cardiovasculare crescut la o doză a aspirinei > 200 mg vs. < 100 mg pe zi (HR 1,23; 95% CI 1,08 9 1,09) la pacienŃii cu sindroame coronariene acute. [388] Totu i, sunt puŃine studii randomizate care să compare diferite doze de aspirină. Contrar efectului antiplachetar, efectele adverse gastrointestinale cresc la doze mai mari de aspirină. [385] Într9un studiu observaŃional bine condus, s9a observat dublarea ulcerului peptic hemoragic cu cre terea dozelor de aspirină de la 75 la 160 mg i o nouă dublare când doza cre te la 325 mg/zi. [389] Totu i, într9o metaanaliză a studiilor pe termen lung, [390] nu s9a constatat o relaŃie clară doză9răspuns privind riscul hemoragiei gastrointestinale. IncidenŃa hemoragiei gastrointestinale a fost de 2,30% cu aspirină în doze mai mici de 162,5 mg/zi vs. 1,45% cu placebo, risc relativ 1,59 (95% CI 1,40 9 1,81). Riscul relativ în trialuri care utilizau doze mai mari (> 162,5 mg/zi) a fost 1,96 (95% CI 1,58 9 2,43). În această metaanaliză, studiul larg US Physicians Health Study (USPHS) cu 325 mg administrate la două zile domină grupul cu doză mică de aspirină, în timp ce Trialul Swedish Angina Aspirin Trial (SPAT) (75 mg/zi) nu a fost inclus. DefiniŃii i raportări variabile privind hemoragiile gastrointestinale se pot confunda în compararea datelor studiilor ce utilizau doze diferite de aspirină. Terapia antiplachetară la pacienŃii cu hemoragii gastrointestinale superioare este comentată după terapia cu clopidogrel. Hemoragiile intracraniene pot cre te la administrarea oricărui medicament antiplachetar. Riscul relativ de a suferi de o hemoragie intracraniană cre te cu 30%, [391] dar riscul absolut al acestei complicaŃii atribuibilă terapiei antiplachetare este mai mic de 1 la 1000 pacienŃi 9 ani de tratament cu doze de aspirină > 75 mg/zi. [383, 385] Nu există nicio dovadă privind dependenŃa de doză i riscul de hemoragie intracraniană atunci când aspirina se administrează între limitele terapeutic eficiente. La pacienŃi cu boală vasculară aterosclerotică, la care principala etiologie a accidentului vascular cerebral este ischemică, efectul net al tratamentului cu aspirină privind accidentul vascular cerebral este evident benefic. [383, 385] Deci, doza de aspirină trebuie să fie cea mai scăzut9eficientă pentru a optimiza balanŃa între câ tigul terapeutic i efectele gastrointestinale adverse ce se pot produce în timpul terapiei cronice. SPAT a arătat o reducere de 34% a IM sau decesului cardiac, corespunzător unei reduceri absolute a riscului (RAR) de 1%/an, cu aspirină în doză de 75 mg/zi comparativ cu placebo la pacienŃii trataŃi cu sotalol în angina pectorală stabilă. [47] Tratamentul cu doze mici de aspirină a crescut u or riscul de hemoragie gastrointestinală majoră (11 vs. 6 cazuri în timpul a mai mult de 4000 pacienŃi 9 ani de tratament în fiecare grup). Tratamentul a fost întrerupt datorită efectelor adverse la 109 pacienŃi trataŃi cu aspirină vs. 100 pacienŃi din grupul trataŃi cu placebo. [47] Deci, aspirina 75 mg/zi este eficientă i bine tolerată în angina pectorală stabilă. Tratamentul unui subgrup mic de medici cu angină pectorală cu 325 mg aspirină la fiecare două zile (comparativ cu placebo) a determinat o reducere semnificativă a IM non9fatal în USPHS. [392] Doze mici de aspirină zilnic (75 mg) sunt, deci, preferate în ideea de a cre te complianŃa (prin administrarea de rutină, zilnică) i pentru a reduce riscul efectelor adverse i a interacŃiunilor. Inhibitorii cox92 i AINS. InhibiŃia cox92 reduce producŃia de prostaciclină, care are efect vasodilatator i inhibitor plachetar. Atenuarea formării prostaciclinei poate predispune la cre terea tensiunii arteriale, accelerarea aterogenezei, i tromboza suprapusă rupturii în placă. [393] Retragerea recentă a rofecoxib (Vioxx), un inhibitor cox92 înalt selectiv, a fost determinată de identificarea unui risc crescut de evenimente coronariene serioase într9un trial placebo9controlat de prevenŃie a cancerului. [394] Un risc crescut de apariŃie a IM fatal i non9fatal a fost de asemenea descoperit într9o metaanaliză a altor trialuri randomizate cu rofecoxib. [395] Există, de asemenea dovezi susŃinute privind efectele dăunătoare a inhibiŃiei cox92 rezultate din studii observaŃionale. [396] Un trial de prevenŃie a cancerului cu celecoxib a arătat o relaŃie privind cre terea riscului de suferinŃă cardiovasculară legată de doză, cu HRs de 2,3 (95% CI 0,9 9 5,5) i 3,4 (1,4 9 7,8) pentru 200 i, respectiv 400 mg celecoxib bid. [397] Un studiu placebo controlat cu parecoxib/valdecoxib (iv + terapie po) pentru tratamentul durerii post9operatorii după By9pass aorto9coronarian a arătat o cre tere a riscului de evenimente cardiovasculare în numai 10 zile de la tratamentul cu inhibitori cox92. [398] Deci, există indicaŃii din studii ce au evaluat diferiŃi inhibitori cox92 că ace tia pot cre te riscul de evenimente trombotice coronariene în populaŃii de pacienŃi cu nivel diferit de risc cardiovascular. În plus, inhibiŃia COX 2 cre te riscul de stroke, insuficienŃă cardiacă, i hipertensiune arterială, [399] utilizarea inhibiŃiei COX 2 neantagonizată (i.e. fără inhibiŃie simultană efectivă a COX 1 plachetară) trebuie evitată la pacienŃii cu angină pectorală stabilă. Inhibitorii reversibili, non9selectivi ai COX (AINS) pot inhiba producŃia de tromboxan i agregarea plachetară, [400, 401] cum s9a demonstrat pentru naproxen. [402] Totu i, AINS reversibili inhibă rar producŃia de tromboxan la fel de eficient ca aspirina, [385] i s9a arătat ca activitatea reziduală COX91 plachetară mai mică de 5% este suficientă pentru a susŃine agregarea plachetară totală. [403] Efectele cardio9protectoare ale tratamentului cu naproxen au fost discutate, [404 9 407] dar balanŃa dovezilor evidenŃiază că AINS neselective cresc de asemenea riscul complicaŃiilor cardiovasculare. [396] Este recomandată utilizarea iniŃială a paracetamolului. Dacă AINS sunt necesare, trebuie utilizate în cea mai mică doză eficientă, i pentru cea mai scurtă durată de timp posibilă. O avertizare a fost recent emisă de FDA pentru naproxen. [408] Tratamentul cu AINS, atunci când e indicat pentru alte motive, trebuie combinat cu doze scăzute de aspirină pentru a asigura inhibiŃia plachetară eficientă la pacienŃii cu angină pectorală stabilă. În aceste situaŃii, ibuprofenul trebuie evitat pentru că acest AINS împiedică aspirina să acetileze ireversibil enzima COX91 plachetară, ca i naproxenul. [409, 410] Diclofenacul este un AINS relativ selectiv COX92, i de aceea un slab inhibitor plachetar i nu interferă cu efectele antiplachetare ale aspirinei i poate fi utilizat în combinaŃie cu aspirina. Clopidogrel. Clopidogrelul i ticlopidina sunt tienopiridine care acŃionează ca antagoni ti noncompetitivi ai receptorului ADP i au efecte antitrombotice similare aspirinei. [385] Eficacitatea ticlopidinei a fost în principal documentată în Stroke i ICP [385, 387] i a fost înlocuită de clopidogrel datorită riscului de neutropenie i trombociopenie i a efectelor adverse mai simptomatice decât ale ticlopidinei. Studiul principal care a documentat utilizarea clopidogrelului în BCI stabilă este CAPRIE, [412] care a inclus trei grupuri la fel de mari de pacienŃi cu IM precedent, stroke precedent, sau boală vasculară periferică (BVP). [412] Comparativ cu aspirina 325 mg/zi, care poate fi mai puŃin eficientă decât 75 mg/zi (vezi fig. 7 în metaanaliza colaborativă a trialurilor randomizate [387]), clopidogrelul 75 mg/zi a fost u or mai eficient (ARR 0.51%/an; P = 0,043) în prevenirea complicaŃiilor cardiovasculare la pacienŃii cu risc înalt. [412] Comparând evoluŃia pacienŃilor din cele trei subgrupuri înrolate în CAPRIE, beneficiul clopidogrelului apare doar în subgrupul BVP. [412] Hemoragia gastrointestinală a fost doar u or mai puŃin frecventă, cu clopidogrel comparativ cu aspirină (1,99 vs. 2,66% timp de 1,9 ani de tratament), în ciuda dozelor mari de aspirină [412] este posibil ca beneficiul clopidogrelului să fi fost supraestimat pentru că doza de aspirină cu care a fost comparat (325 mg) ar putea să nu fie cea mai eficientă doză. Studiul CAPRIE nu a inclus pacienŃi cu intoleranŃă la aspirină, i nu este cunoscut riscul hemoragiei gastrointestinale în timpul tratamentului cu clopidogrel comparativ cu placebo. Clopidogrelul este mai scump decât aspirina dar poate fi considerat la pacienŃii cu intoleranŃă la aspirină i risc semnificativ de tromboză arterială. IntoleranŃa gastrointestinală poate fi controlată diferit (a a cum vom vedea prezentat mai jos). După stentare coronariană, sindrom coronarian acut sau IM cu supradenivelare de ST clopidogrel poate fi combinat cu aspirina pentru o perioadă definită de timp, dar terapia combinată nu este curent recomandată în angina pectorală stabilă. Tratamentul cu clopidogrel cre te riscul de sângerare severă asociat chirurgiei de by9pass aorto9 coronarian. [413] O cauză foarte discutată a variabilităŃii răspunsului la clopidogrel este interacŃiunea inter9medicamentoasă, deoarece clopidogrelul î i formează metabolitul (metaboliŃii) activ via metabolismul mediat de CYP3A4. Studiul lui Lau i col. [414] a arătat că atorvastatinul, nu i pravastatinul inhibă dependent de doză clopidogrelul pe calea activării plachetare mediate de ADP. Studiul a arătat de asemenea interacŃiuni previzibile între clopidogrel i antibiotice care inhibă (eritromicina i troleandomicina) sau induc (rifanticina) CYP3A4. [414] Alt studiu cu clopidogrel în tratament de menŃinere, nu a găsit nicio interacŃiune cu atorvastatinul în doze mici (10 mg/zi). [415] Efectele pe termen scurt ale dozei de încărcare de 300 mg de clopidogrel asociat ICP, pot [416] sau nu pot [417] fi atenuate de cotratamentul cu statine lipofilice (atorvastatin, simvastatin i lovastatin). Efectele unei doze de încărcare de 600 mg par să nu fie afectate de tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin. [418, 419] Analize observaŃionale post9hoc privind prognosticul pacienŃilor care urmează cotratament de menŃinere cu clopidogrel i statină nu au arătat diferenŃe în prognostic, dar nu există studii prospective cu un design corespunzător care să se adreseze acestui aspect. Datele registrului GRACE indică faptul că tratamentul cu statină are un beneficiu suplimentar celui cu clopidogrel, a a cum era de a teptat. [420] Deci, literatura privind interacŃiunea statină9clopidogrel este inconsistentă i importanŃa interacŃiunii între terapia de menŃinere cu statine lipofilice i clopidogrel nu este în prezent cunoscută. Terapia antiplachetară la pacienŃii cu intoleranŃă gastrointestinală la aspirină. Hemoragia gastrointestinală poate avea o frecvenŃă crescută cu orice tratament antiplachetar, dar mărimea acestui efect, cu clopidogrel nu este cunoscută în absenŃa datelor de trialuri placebo9controlate. S9a speculat că tratamentul antiplachetar interferă cu procesul normal de vindecare a plăgilor, interferenŃă ce limitează progresia eroziunilor gastrice subclinice relativ comune (2%/lună fără niciun tratament), datorită eliberării scăzute a factorilor de cre tere plachetari depozitaŃi cum ar fi VEGF. [421] În plus, aspirina determină leziuni ale mucoasei gastrice dependent de doză, care pot cre te incidenŃa i severitatea eroziunilor. Hemoragiile gastrointestinale superioare datorate aspirinei i terapiei cu AINS pot fi atenuate prin inhibiŃia secreŃiei acide gastrice. Eradicarea infecŃiei cu Helicobacter pylori, dacă este prezentă, reduce de asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate aspirinei. Printre diferitele terapii de reducere a acidităŃii disponibile, tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni (IPP) a fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg/zi de lansoprazol a redus recurenŃa complicaŃiilor ulcerului de la 14,8% în grupul placebo, la 1,6% (P = 0,008) în timpul celor 12 luni de supraveghere a pacienŃilor cu ulcer gastro9duodenal, trataŃi cu 1000 mg de aspirină, după eradicarea H. pylori. [423] Un studiu recent a arătat că adăugarea unui IPP (esomeprazol 40 mg/zi) la aspirină (80 mg/zi) a fost superioară înlocuirii cu clopidogrel pentru prevenŃia hemoragiilor recurente ulceroase la pacienŃii cu ulcer i boală vasculară. Dipiridamol i anticoagulante. Dipiridamolul nu este recomandat pentru tratamentul antitrombotic în angina stabilă din cauza eficacităŃii scăzute antitrombotice [387] i a riscului de înrăutăŃire a simptomelor anginoase datorită fenomenului de furt coronarian. [425] Medicamentele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii trombinei), care sunt o alternativă sau combinaŃi cu aspirină la anumiŃi pacienŃi cu risc înalt, cum ar fi post9IM, nu sunt indicaŃi în populaŃia generală cu angină stabilă dacă nu au o indicaŃie aparte cum ar fi fibrilaŃia atrială. RezistenŃa la aspirină. Problemele posibile legate de "rezistenŃa la aspirină" sunt de un interes considerabil [386, 426] i au fost mult discutate. Totu i, fenomenul este insuficient definit i poate fi caracterizat prin apariŃia evenimentelor cardiovasculare în ciuda terapiei (i.e. insucces terapeutic) sau prin rezistenŃa la efectele farmacologice ale aspirinei determinată prin diferite metode de laborator. Nu există în prezent un "standard de aur" cu care să se evalueze rezistenŃa la aspirină i cercetări viitoare sunt necesare înainte de a trage concluzii i de a implementa scheme terapeutice. [385] Deci, rezistenŃa la aspirină este încă o problemă de cercetat, privind monitorizarea i managementul pacienŃilor cu răspuns insuficient la aspirină. [427] O problemă similară se prefigurează privind "rezistenŃa la clopidogrel" i este la fel de neclar cum trebuie abordată. [428 9 430] MedicaŃia hipolipemiantă. Tratamentul cu statine reduce riscul complicaŃiilor cardiovasculare aterosclerotice atât în prevenŃia primară cât i în cea secundară. [431] La pacienŃii cu boală vasculară aterosclerotică, simvastatinul [432] i pravastatinul [433, 434] reduc incidenŃa complicaŃiilor cardiovasculare serioase cu aproximativ 30%. Studiul HEART Protection (HPS) [435] i Prospective Pravastatin Pulling Project (PPPP) care includ prevenŃia primară, [433] au fost suficient de largi pentru a demonstra reducerea mortalităŃii. Analizele subgrupurilor indică de asemenea efecte benefice la pacienŃii diabetici cu boală vasculară [436, 437] i beneficii ale terapiei cu statine au fost dovedite i la vârstnici (> 70 ani). [435, 438] La pacienŃii diabetici fără boală vasculară manifestă, simvastatinul 40 mg/zi [437] i atorvastatin 10 mg/zi [439] au oferit protecŃie primară similară împotriva evenimentelor cardiovasculare majore. Reducerea evenimentelor cardiovasculare majore, a fost observată de asemenea în trialul placebo9controlat Anglo9Scandinavian Cardiac Outcomes Trail 9 Lypid Lowering Arm (ASCOT9LLA) [440] care a evaluat tratamentul cu atorvastatin în prevenŃia primară a BCI la pacienŃii hipertensivi cu colesterolemie totală < 6,5 mmol/l. Adăugat nivelului relativ scăzut de colesterol, controlul tensiunii arteriale în acest studiu, a fost excelent, rezultând într9un risc absolut scăzut de deces i IM la această populaŃie de pacienŃi. Prin urmare, de i reducerea riscului relativ a evenimentelor coronariene totale a fost 36%, ARR9ul la tratamentul cu statină a fost doar de 0,34% pe an, privind decesul sau IM. [440] Niciun trial nu a fost efectuat specific la pacienŃii cu angină pectorală stabilă, dar ace tia au constituit o proporŃie semnificativă în trialurile menŃionate. În studiul HPS, de exemplu, 41% din pacienŃi au fost post9IM, i 24% aveau alte forme de BCI. Statinele scad colesterolul eficient, [431] dar i alte mecanisme decât inhibiŃia sintezei de colesterol, cum ar fi efecte antiinflamatorii i antitrombotice, [441 9 444] pot contribui la reducerea riscului cardiovascular. La pacienŃii cu angină stabilă s9a arătat că pre9tratamentul cu atorvastatin timp de 7 zile, comparat cu placebo, înaintea ICP, a redus injuria miocardică procedural, evaluată prin markeri biochimici. [445] Această protecŃie miocardică asigurată de tratamentul cu atorvastatin în doze mari pe termen scurt, poate fi legată de efectele non9lipidice ale tratamentului cu statine. Beneficii relative similare ale tratamentului cu statine pe termen lung au fost observate la pacienŃii cu diferite nivele pre9tratament ale colesterolului seric, chiar i în domeniul "normalului". [433, 435, 439] Deci, recomandarea de a trata cu statine poate fi ghidată atât de nivelul riscului cardiovascular al pacientului cât i de nivelul colesterolului (de la valori normale până la un nivel moderat crescut). În ceea ce prive te tensiunea arterială (discutată mai jos), riscul asociat cu colesterolemia cre te liniar9logaritmic de la un nivel normal9scăzut, [431] i este dificil de evaluat importanŃa relativă a scăderii colesterolului i alte efecte ale tratamentului cu statină privind beneficiile terapeutice obŃinute. O metaanaliză recentă privind efectele diferitelor terapii hipolipemiante asupra mortalităŃii au concluzionat că statinele i acizii gra i n93 reduc mortalitatea, în timp ce fibraŃii, ră inile, niacina i intervenŃiile în dietă au e uat să realizeze aceasta; o tendinŃă de a reduce mortalitatea a fost contracarată de cre terea mortalităŃii non9cardiace în trialurile cu fibraŃi. Ghidurile de PrevenŃie Europene actuale sugerează o Ńintă terapeutică < 4,5 mmol/L (175 mg/dL) pentru colesterolul total i 2,5 mmol/L (96 mg/dL) pentru LDL9colesterol la pacienŃii cu BCI documentată i chiar la cei cu risc multifactorial persistent crescut (risc > 5% de evenimente fatale cardiovasculare în următorii 10 ani). Totu i, câteva studii au arătat că nivelul proteinei 9C reactive prezice un prognostic bun în timpul terapiei cu statine ca i nivelul colesterolului i ace ti doi markeri ai răspunsului la statine sunt aditivi. [444] Aceste analize ale datelor din trialurile clinice sugerează că efectele independente de colesterol ale terapiei cu statine pot fi de importanŃă clinică. Deci, selecŃia pacienŃilor bazată pe nivelul colesterolului i terapia având ca Ńintă exclusiv colesterolemia, nu exploatează pe de9a întregul beneficiile tratamentului cu statine. Terapia cu statine trebuie considerată întotdeauna la pacienŃii cu BCI stabilă i angină stabilă, având în vedere riscul lor crescut i dovada beneficiului scăderii colesterolului chiar i în interiorul intervalului de valori normale. [446] Terapia trebuie să atingă acea doză de statină documentată a reduce morbiditatea/mortalitatea în trialurile clinice. Dacă această doză nu este suficientă, pentru a atinge nivelul de colesterol total i LDL9 colesterol Ńinta menŃionată mai sus, doza de terapie cu statine poate fi crescută în limitele toleranŃei pacientului pentru a atinge nivelul Ńintă. Dozele zilnice de statină cu documentaŃie solidă în studiile mai sus menŃionate sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, i atorvastatin 10 mg. Recent, s9a arătat că tratamentul doze crescute de atorvastatină (80 mg/zi) a redus riscul evenimentelor cardiovasculare comparativ cu doza de 10 mg de atorvastatin sau simvastatin aproximativ 24 mg la pacienŃii cu BCI stabilă. [447, 448] Cre terea eficacităŃii tratamentului cu doze mari de atorvastatin a fost însoŃită de cre terea de 6 ori a enzimelor de citoliză hepatică (de la 0,2 la 1,2%; P < 0.001), dar nu i de cre terea simptomelor de mialgie. [447] Tratamentul cu doze mari de atorvastatin trebuie rezervat pacienŃilor cu risc înalt. Tratamentul cu statine este asociat cu puŃine efecte adverse dar leziunile musculaturii scheletice (simptome, cre terea CK i rareori, rabdomioliza) pot surveni i enzimele hepatice trebuie de asemenea monitorizate după iniŃierea terapiei. Tulburările gastrointestinale pot limita doza. Dacă statinele sunt prost tolerate la doze înalte, sau controlul lipidic nu se realizează cu cea mai înaltă doză de statină, reducerea dozei de statină i adăugarea inhibitorului absorbŃiei de colesterol, ezetimibe, poate permite reducerea adecvată a colesterolului. [449] Efectele asupra morbidităŃii i mortalităŃii acestei combinaŃii terapeutice nu au fost încă documentate. Alte medicamente decât statinele care modifică profilul lipidic, e.g. fibraŃi, ră ini, sau acid nicotinic cu eliberare prelungită, i combinaŃiile lor cu statine i alte hipolipemiante pot fi necesare pentru controlul nivelului lipidelor la pacienŃii cu dislipidemie severă. Aceasta este în mod special adevărat, pentru cei cu nivel scăzut al HDL colesterolului i nivel crescut al trigliceridelor. [431, 450, 451] Totu i, beneficiile tratamentului gemfibrozil în studiul VA9HIT au fost preponderent găsite la bărbaŃi cu rezistenŃă la insulină. [452] CombinaŃia fibraŃilor cu statine cre te riscul miopatiei asociate, dar s9a dovedit recent că fenofibratul nu interferă cu catabolismul statinelor i este de aceea mai puŃin probabil să crească riscul miopatiei când e combinat cu doze moderate de statină. [453, 454]. În metaanaliza lui Studer i col. [364] terapia cu fibraŃi nu a fost asociată cu reducerea ratei de deces total. Similar, trialul FIELD publicat recent, care a comparat fenofibratul i placebo în 9795 pacienŃi cu diabet cu tip 2, nu a găsit un beneficiu privind mortalitatea i nicio reducere semnificativă a end9point9ului primar combinat din deces coronarian i IM non9fatal. [455] Deci tratamentul cu gemfibrozil poate fi considerat la pacienŃii cu risc înalt cu HDL colesterol scăzut, dar lipse te o susŃinere suficientă pentru o mai largă utilizare a fibraŃilor. Torcetrapib este un nou medicament care s9a arătat că ridică HDL colesterol eficient, [456] dar deocamdată nu sunt dovezi suficiente pentru a face recomandări universale privind Ńinta HDL sau a nivelului de trigliceride de atins de farmacoterapie în populaŃia generală cu angină. Totu i, terapia asociată terapiei cu statine poate fi considerată pe baze individualizate la pacienŃii care au dislipidemie severă i rămân la risc înalt după măsuri convenŃional (mortalitate cardiovasculară exprimată > 2%/an). Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). IEC reprezintă un tratament bine stabilit pentru hipertensiunea arterială i insuficienŃa cardiacă, dar nu s9a dovedit să confere o protecŃie generală mai bună împotriva complicaŃiilor cardiovasculare în hipertensiune, comparativ cu cea determinată de alte medicamente hipertensive. [457 9 459] IEC sau blocanŃii receptorului de angiotensină (BRA) sunt recomandaŃi pentru tratamentul pacientului diabetic cu microalbuminurie pentru a preveni progresia disfuncŃiei renale ca medicaŃie de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienŃii diabetici. Datorită reducerii mortalităŃii cardiace i a IM în trialurile ce au studiat IEC pentru insuficienŃa cardiacă i post9IM, IEC au fost studiaŃi i în terapia preventivă secundară la pacienŃii cu boală coronariană fără insuficienŃă cardiacă. [252, 460, 461] Studiul HOPE a inclus pacienŃi cu risc înalt i boală cardiovasculară documentată (coronariană sau non9coronariană) sau diabet zaharat i cel puŃin un alt factor de risc asociat, care au fost randomizaŃi pentru tratamentul cu ramipril sau placebo timp de 5 ani. [460] Studiul EUROPA a inclus pacienŃi cu BCI stabilă cu un spectru larg de factori de risc dar fără insuficienŃă cardiacă clinic, care au fost randomizaŃi tratamentului cu perindopril sau placebo timp de 4,2 ani. [461] Studiul PEACE a inclus pacienŃi cu BCI stabilă, fără insuficienŃă cardiacă clinic, care au fost trataŃi cu trandolapril sau placebo timp de 4,8 ani. [252] A a cum este arătat în Figura 1, rata anuală a mortalităŃii cardiovasculare în grupurile placebo a variat de la 0.8% (PEACE) la 1,6% (HOPE). IniŃial, diferenŃele în riscul cardiovascular au fost asociate diferenŃelor în terapie. Reducerea relativă a riscului pentru end9point9ul primar compus a fost de 20% în studiul HOPE i EUROPA, în timp ce în studiul PEACE nu s9a decelat reducerea semnificativă a riscului datorată inhibiŃiei cu IEC. Din nefericire, rezultatele celor trei studii nu sunt direct comparabile datorită selecŃiei diferite a end9point9urilor. Privind reducerea riscului de deces cardiovascular, studiul HOPE a raportat o reducere relativă a riscului cu 26% (95 CI 13936), EUROPA 14% (95% CI 93 la 28) i PEACE 5% (95% CI919 la 24). Cea mai ridicată reducere relativă a riscului a fost observată pentru stroke în studiul HOPE (RR 0,68; 95% CI 0,56 9 0,84), care nu a fost raportată în EUROPA, dar tindea spre reducere în PEACE (RR 0,93; 95% CI 0,81 9 1,12). [252] Toate cele trei studii au raportat o reducere semnificativă a insuficienŃei cardiace în urma tratamentului cu IEC. Beneficiile tratamentului cu IEC au fost deci mai mici în studiul PEACE decât în studiile HOPE sau EUROPA. O explicaŃie posibilă pentru aceste rezultate diferite poate fi diferenŃa între cele trei tipuri de IEC studiat i doza folosită. Totu i, doza de trandolapril utilizată în PEACE a fost asociată cu o reducere semnificativă de 25% a decesului cardiovascular i 29% a insuficienŃei cardiace severe, dar o reducere mai puŃin importantă în IM non9fatal (914%, NS) la pacienŃii post IM fără disfuncŃie de VS, înrolaŃi consecutiv în studiul TRACE. [462] Tensiunea arterială la înrolarea populaŃiei din studiul PEACE a fost mai mică (133/78 mmHg), decât în celelalte două studii. Rata revascularizării anterioare înrolării a fost de la 44% (HOPE) la 72% (PEACE) i terapia medicamentoasă la înrolare era diferită în cele două studii. Terapia hipolipemiantă a fost administrată doar la 29% din pacienŃii înrolaŃi în studiul HOPE comparativ cu 70% în PEACE; datele corespunzătoare pentru terapia antitrombotică au fost de 76 vs. 96% i respectiv pentru terapia beta9blocantă de 40% vs. 60%. În schimb, utilizarea blocantele canalelor de calciu (BCC) la înrolarea în studiul HOPE era mult mai frecventă. În mare, pacienŃii din PEACE prezentau un risc cardiovascular absolut de deces mai mic decât pacienŃii din HOPE sau EUROPA. DiferenŃele privind riscul la înrolare i terapiile nelegate de studiu pot să fi contribuit semnificativ la diferenŃele în evoluŃia cardiovasculară la pacienŃii care au primit tratament cu IEC. Efectele relative ale ramiprilului i perindoprilului asupra evoluŃiei cardiovasculare au fost similare în populaŃia cu risc înalt i intermediar, respectiv, de i din motive diferite, ARR a fost mai mare în populaŃia cu riscul absolut cel mai înalt. (MICRO9HOPE). [463] Analiza pe subgrupuri predefinite în EUROPA i HOPE în relaŃie cu factori individuali ce afectează riscul ca vârsta, diabetul zaharat, IM precedent, boala vasculară non9 coronariană i micro9albuminuria, au arătat un beneficiu relativ similar, determinat de terapia cu IEC, în aproape toate subgrupele. Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC poate să fi contribuit la efectele benefice observate în HOPE i EUROPA. În HOPE, tensiunea necontrolată a fost un criteriu de excludere i TA medie la înrolare a fost de 139/79 mmHg. [460] DiferenŃa tensiunii arteriale de 3/2 mmHg între ramipril i placebo [460] ar fi putut fi subestimată datorită dozei de seară de ramipril i măsurarea tensiunii arteriale în cabinet în ziua următoare. Un substudiu HOPE cu monitorizare ambulatorie 24 de ore a TA, a raportat o diferenŃă a tensiunii arteriale de 10/4 mmHg în 24 de ore i de 17/8 mmHg în timpul nopŃii, comparativ cu 8/2 mmHg la măsurarea în cabinet a tensiunii arteriale, în acela i studiu. [464] În EUROPA, pacienŃii cu hipertensiune necontrolată (> 180/100 mmHg) au fost de asemenea exclu i, tensiunea arterială medie la debut a fost 137/82 mmHg. DiferenŃa de tensiune arterială între tratamentul cu perindopril i placebo a fost de 5/2 mmHg [461], dar diferenŃe mai mari se pot întâlni la subgrupuri de pacienŃi. În orice caz, analiza efectului tratamentului în concordanŃă cu percentilul 3 sau 4 peste tensiunea arterială sau scăderea tensiunii arteriale sub tratament are beneficii semnificative la toate grupurile, chiar i în cele cu cea mai mică tensiune de bază sau cu scădere mică sub tratament [465]. Beneficiile reducerii tensiunii arteriale pot apărea la subgrupuri de pacienŃi cu hipertensiune arterială, dar scăderea tensiunii arteriale este asociată cu un risc cardiovascular mai scăzut. [466] Astfel, e dificil de separat efectele determinate de tensiunea arterială de protecŃia independentă de tensiunea arterială datorată blocării IEC în angina pectorală stabilă. Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arteriale cu IEC în boala coronariană stabilă pot fi obŃinute din trialul CAMELOT. [467] În acest studiu, pacienŃii cu boală coronariană demonstrată angiografic, de i nu neapărat obstructivă, i cu tensiune arterială normală (media TA 129/78 mmHg) au fost randomizaŃi cu amlodipină, enalapril sau placebo i au fost urmăriŃi timp de 2 ani. 60% din pacienŃi au avut hipertensiune i ace tia au fost bine trataŃi (83% cu statine, 75% cu beta9blocanŃi, i 95% cu aspirină). Reducerea tensiunii arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape identică în cele două grupe de pacienŃi cu medicaŃie activă. Studiul nu a reu it să demonstreze efecte pe obiectivele majore (= 670 pacienŃi pe grup), dar o analiză "post hoc" a end9point9ului combinat pe moarte cardiovasculară, stroke i infarct miocardic a arătat o reducere a riscului relativ nesemnificativ cu enalapril (29%) i amlodipină (30%). Mai mult, un substudiu IVUS pe 274 pacienŃi a arătat corelaŃia semnificativă între progresia ateromatozei i reducerea tensiunii arteriale chiar i în cazul valorilor normale ale tensiunii arteriale. Studiul VALUE, recent prezentat, în care s9a comparat tratamentul antihipertensiv cu amlodipină i valsartan la 15.245 de pacienŃi (46% dintre ace tia aveau boală coronariană) pe o perioadă de 4.2 ani, a arătat că scăderea tensiunii arteriale este mult mai importantă decât tipul de medicament folosit. [468] Aceste studii susŃin beneficiile scăderii tensiunii arteriale sugerate de date epidemiologice [466] i efectele similare în scăderea tensiunii arteriale cu IEC sau sartani când sunt comparaŃi cu blocante de canale de calciu. [457, 458] Un raport al studiului ASCOT indică faptul că tensiunea arterială singură nu Ńine cont de rezultatele diferitelor regimuri de tratament, combinaŃia dintre blocante de canale de calciu i IEC aducând reduceri mai mari decât combinaŃia dintre beta9blocante i diuretic. [469] Oricum, editorialul asociat scoate în evidenŃă că diferenŃele în cadrul tensiunii arteriale pot explica complet diferenŃele între cele două grupuri. [470] Beneficiile scăderii tensiunii arteriale până la valori normale sunt maxime la pacienŃii cu cel mai mare risc, [471] în special la cei cu boală vasculară stabilă, dar nivelul tensiunii arteriale sub care un beneficiu apreciabil clinic poate fi observat. Ramiprilul i perindoprilul comparate cu placebo au realizat scăderea tensiunii arteriale, contribuind astfel probabil la reducerea riscului în studiile HOPE i EUROPA, dar i cardioprotecŃie. [441] Mai mult, rolul IEC în tratamentul insuficienŃei cardiace sau disfuncŃiei sistolice de VS, [472] i în tratamentul pacienŃilor diabetici cu afectare renală e bine stabilit. [370] Astfel, este potrivit să considerăm IEC în tratamentul pacienŃilor cu angină pectorală stabilă i care asociază hipertensiune arterială, diabet, insuficienŃă cardiacă, disfuncŃie asimptomatică de VS sau post9infarct miocardic. La pacienŃii fără angină i fără existenŃa indicaŃiilor pentru tratamentul cu IEC, beneficiul anticipat al tratamentului cu IEC (sau sartani) ar trebui cântărit având în vedere costurile i efectele adverse. Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului bolii cardiace ischemice este mai puŃin studiat, dar studiul VALIANT a arătat efecte similare ale tratamentului cu valsartan i captopril la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă post9infarct. [473] Totu i, studiul CHARM [474] nu a arătat beneficii semnificative ale candesartanului comparat cu placebo la pacienŃii cu funcŃie ventriculară prezervată. Astfel, tratamentul cu sartani ar putea fi util în insuficienŃa cardiacă, hipertensiune sau nefropatia diabetică la pacienŃi cu angină când IEC sunt indicaŃi dar nu sunt toleraŃi, dar nu este nicio indicaŃie pentru ARB la pacienŃii cu funcŃie sistolică prezervată i fără diabet ca prevenŃie secundară. Terapia de substituŃie hormonală Date epidemiologice au sugerat beneficii semnificative cardiovasculare postmenopauză datorată terapiei de substituŃie hormonală (TSH). Însă recent, trialuri prospective, dublu9orb, placebo9controlate au arătat că TSH cu o combinaŃie de preparate orale de estrogen/progestin ca prevenŃie primară nu oferă beneficii cardiovasculare printre femeile cu boală dovedită [475, 476] i că există un risc crescut de a dezvolta boală cardiovasculară i cre te riscul de apariŃie al cancerului de sân. [477] PrevenŃia primară cu estrogeni la pacientele cu histerectomie nu oferă protecŃie cardiovasculară. [349] Noile ghiduri nu recomandă folosirea de rutină TSH pentru afecŃiunile cronice. Beta9blocante. Riscul de a prezenta moarte subită cardiacă sau infarct miocardic a fost redus de beta9blocante cu 30% în trialurile post9infarct miocardic. [480] O metaanaliză recentă a efectelor beta9blocantelor asupra mortalităŃii nu a adus beneficii în tratamentul acut, ci o reducere semnificativă a riscului relativ cu 24% ca prevenŃie secundară pe termen lung. [481] Beta9blocantele cu activitate intrinsecă simpaticomimetică par să aducă mai putină protecŃie, i se pare că cel mai frecvent agent prescris, atenololul, a avut dovezi slabe privind mortalitatea post9infarct. [481] De asemenea, o metaanaliză recentă a efectelor atenololului asupra hipertensiunii pune la îndoială beneficiul oferit de acest medicament [482] de i beta9blocantele ca efect de grup oferă protecŃie similară ca i alte antihipertensive în metaanalizele precedente. [457, 458] Extrapolându9se din trialurile post9IM efectele beta9blocantelor pot fi protective de asemenea la pacienŃii cu boală coronară stabilă. Oricum, acestea nu au fost demonstrate într9un trial placebo9 controlat. Trialurile post9IM cu beta9blocante s9au realizat înainte de efectuarea altor terapii de prevenŃie secundară, cum ar fi tratamentul cu statine i IEC, care lasă îndoieli privind eficacitatea ca primă terapie a strategiei "moderne" de tratament. Mari studii cu beta9blocante în angina stabilă, APSIS i TIBET, nu au inclus grupuri placebo pentru a nu priva de tratament pacienŃii simptomatici pe perioade lungi de timp. În trialul APSIS, care a inclus 809 pacienŃi diagnosticaŃi clinic cu angină pectorală, cu o urmărire medie de 3.4 ani (> 1.400 pacienŃi 9 ani de tratament pentru fiecare grup) [49] trataŃi cu verapamil SR (240 9 480 mg/zi) a asociat o rată a evenimentelor cardiovasculare similară cu tratamentul cu metoprolol CR (100 9 200 mg/zi). O urmărire ulterioară a studiului APSIS (până la 9.1 ani) nu a modificat aceste constatări i a arătat un prognostic bun al pacienŃilor cu angină stabilă, în special în cazul femeilor fără diabet în comparaŃie cu restul populaŃiei. [483] În trialul TIBET care a inclus 682 de pacienŃi cu angină pectorală indusă de efort, pe o perioadă de urmărire medie de 2 ani (= 450 pacienŃi în fiecare grup) [48], efectele nifedipinei SR (20 9 40 mg) nu au diferit semnificativ de cele ale atenololului (50 mg), dar asocierea dintre cele două medicamente s9a dovedit a fi avantajoasă. Un studiu mai mic (= 300 pacienŃi 9 ani) care a inclus pacienŃi cu boală coronariană i minime sau fără simptome de angină a comparat tratamentul cu atenolol vs. placebo (trialul ASIST) i a arătat o incidenŃă mai crescută a end9point9ului combinat care a inclus tratament în funcŃie de simptome în grupul placebo. [484] Aceasta confirmă beneficiul antianginos al beta9blocantelor, dar nu arată că acest tratament schimbă prognosticul pacienŃilor cu angină stabilă. Beta919blocantele9metoprolol sau bisoprolol s9au arătat a reduce efectiv evenimentele cardiace la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă congestivă. [485, 486] Carvedilolul, un beta9blocant neselectiv care are i efecte alfa9blocante reduce de asemenea riscul de moarte i respitalizările de cauză cardiacă la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă. [487] Blocante de canale de calciu Scăderea frecvenŃei cardiace de către blocantele de canale de calciu (BCC) pot îmbunătăŃi prognosticul pacienŃilor post9IM, a a cum arată studiul DAVIT II cu verapamil i un subgrup la pacienŃii fără semne de insuficienŃă cardiacă în studiul MDPIT cu diltiazem. [489] De asemeni, în trialul INTERCEPT a existat o tendinŃă către reducerea morŃii cardiace subite, reinfarctizarea non9fatală i a ischemiei refractare i o reducere semnificativă nevoii de revascularizare printre pacienŃii care au suferit un infarct miocardic i au fost trataŃi cu diltiazem, comparativ cu cei care au primit placebo. [490] Blocantele canalelor de calciu sunt i agenŃi antihipertensivi, fără avantaje însă faŃă de alte medicamente antihipertensive privind rezultatele clinice, dar tratamentul cu blocantele canalelor de calciu este asociat cu un risc crescut de insuficienŃă cardiacă. [457 9 459] Prognosticul în boala coronariană stabilă nu a fost valabil pentru blocantele de calciu dihidropiridinice până de curând. Trialurile mai vechi referitoare la nifedipina cu durată scurtă de acŃiune nu au arătat niciun beneficiu privind end9point9urile printre pacienŃii cu boală coronariană i chiar au crescut riscul de moarte la doze crescute de medicament. [491] Această problemă a adus în discuŃie eventualitatea unui antagonist de calciu i a arătat că tratamentul cu medicamente vasodilatatoare cu durată scurtă de acŃiune, precum blocantele de calciu dihidropiridinice este inadecvat. O metaanaliză asupra siguranŃei administrării nifedipinei în angina pectorală stabilă a sugerat că acest medicament nu este sigur. [492] Trialul [493] ACTION (Tabelul 5), recent publicat i care compară tratamentul cu nifedipină cu durată lungă de acŃiune i placebo timp de 4,9 ani de tratament continuu la 7665 pacienŃi cu angină pectorală stabilă este suficient de puternic semnificativ pentru morbiditate i mortalitate. Trialul ACTION nu a arătat niciun beneficiu al tratamentului cu nifedipină cu durată lungă de acŃiune comparativ cu placebo privind incidenŃa morŃii, infarctului miocardic, anginei refractare, stroke9ului i a insuficienŃei cardiace. Tratamentul cu nifedipină tinde să crească nevoia de revascularizare (HR 1.25; P = 0.073), dar a redus nevoia by9pass9ului chirurgical (HR 0.79; P = 0.0021). Autorii au concluzionat că tratamentul cu nifedipină este sigur i reduce nevoia de intervenŃie coronariană [493], dar nu are efecte semnificative asupra complicaŃiilor grave ca moartea subită i infarctul miocardic. Un dezavantaj major al trialului ACTION este includerea liberă a pacienŃilor cu hipertensiune, de i efectele de scădere a tensiunii arteriale ale nifedipinei comparativ cu placebo era de a teptat să aducă beneficii nea teptate stării de sănătate (sau adăugate) la efectele generate de efectele antiischemice sau alte efecte ale antagoni tilor de calciu. Astfel, ACTION a inclus pacienŃi cu tensiunea arterială 200/105 mmHg i 52% dintre pacienŃi au avut tensiuni de bază > 140/90 mmHg, de i tensiunea arterială medie a fost de 137/80 mmHg. ProporŃia pacienŃilor cu tensiune arterială > 140/90 mmHg a fost redusă la 35% în cadrul grupului de pacienŃi care au primit nifedipină i la 47% în cadrul grupului ce a primit placebo, [493] indicând că încercările de a obŃine tensiuni arteriale similare la participanŃii la studiu nu au fost suficiente. În medie, tratamentul cu nifedipină a determinat o u oară, dar importantă cre tere a frecvenŃei cardiace cu aproximativ 1 bătaie pe minut i a redus tensiunea cu aproximativ 6/3 mmHg. Subgrupul de analiză al studiului ACTION a arătat beneficii semnificative ale tratamentului cu nifedipină la pacienŃii cu tensiune arterială de bază crescută, dar cu tendinŃa de rezultate nefavorabile la cei ce aveau tensiunea mai mică de 140/90 mmHg. O reducere cu 6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ar fi de a teptat să reducă evenimentele cardiovasculare majore cu aproximativ 25%, conform analizei meta9 regresionale a lui Staessen et al., [458] i acest efect ar trebui să nu fie restricŃionat la pacienŃii cu hipertensiune arterială certă. Studiul [467] CAMELOT a comparat efectul tratamentului cu amlodipină, enalapril sau placebo la 1991 pacienŃi cu boală coronariană stabilă i tensiune arterială normală timp de 2 ani de tratament continuu. După cum am mai discutat, tratamentul cu amlodipină i enalapril a scăzut valorile tensiunii arteriale în aceea i măsură i se pare că reduce incidenŃa complicaŃiilor majore similar, de i aceste rezultate nu au fost semnificative. Studiile APSIS [49] i TIBET [48] nu au fost placebo9controlate "menite" să determine efecte asupra mortalităŃii, dar nu au arătat diferenŃe majore între beta9 blocante i blocantele canalelor de calciu privind mortalitatea i morbiditatea cardiovasculară în timpul tratamentului de lungă durată al anginei pectorale stabile. O metaanaliză ce a cuprins 72 de trialuri ce comparau efectele antagoni tilor de calciu i ale beta9blocantelor în angina pectorală stabilă a relevat rezultate similare ale celor două clase de medicamente. [494] Oricum, durata medie a studiilor în această metaanaliză a fost doar de 8 săptămâni. O metaanaliză rezumată la doar 6 trialuri mari a ajuns la rezultate similare. [157] În concluzie, nu este nicio dovadă care să ateste folosirea blocantelor canalelor de calciu în angina stabilă necomplicată, de i efectul de scădere a frecvenŃei cardiace, pe care îl au blocantele canalelor de calciu ar putea fi folosit ca o alternativă la beta9 blocante, post infarct miocardic, i la pacienŃii fără insuficienŃă cardiacă care nu tolerează beta9blocantele. Recomandări în terapia farmacologică a pacienŃilor cu angină pectorală stabilă pentru a le îmbunătăŃi prognosticul Clasa I 1. Aspirină 75 mg în fiecare zi la pacienŃii fără contraindicaŃii specifice (sângerare gastrointestinală activă, alergie la aspirină, sau toleranŃă anterioară la aspirină) (nivelul de evidenŃă A) 2. Terapie cu statine la toŃi pacienŃii cu boală coronariană (nivelul de evidenŃă A) 3. Terapie cu IECA la pacienŃii cu indicaŃii clare pentru inhibarea enzimei de conversie, cum ar fi hipertensiunea, insuficienŃa cardiacă, disfuncŃia VS, infarct miocardic mai important cu disfuncŃie VS sau diabet (nivelul de evidenŃă A) 4. Terapie orală cu beta9blocante la pacienŃi post infarct miocardic sau cu insuficienŃă cardiacă (nivelul de evidenŃă A) Clasa IIa 1. Terapie cu IECA la toŃi pacienŃii cu angină sau boală coronariană dovedită (nivelul de evidenŃă B) 2. Clopidogrel ca alternativă a agenŃilor antiplachetari la pacienŃii cu angină stabilă care nu pot lua aspirină (de ex. alergici la aspirină) (nivelul de evidenŃă B) 3. Statine în doze mari la pacienŃii cu risc crescut (2% risc de moarte cardiovasculară anual), pacienŃi cu boală coronariană dovedită (nivelul de evidenŃă B). Clasa IIb 1. Terapie cu fibraŃi la pacienŃii cu HDL scăzut i cu trigliceride crescute care au diabet sau sindrom metabolic (nivel de evidenŃă B). 2. FibraŃi sau acid nicotinic ca terapie adjuvantă la statine la pacienŃii cu HDL scăzut i trigliceride crescute, ce au risc crescut (2% risc de moarte cardiovasculară anual) (nivelul de evidenŃă C). 12.6. Tratamentul farmacologic al simptomelor i al ischemiei Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (inclusiv de ischemie silenŃioasă) pot fi reduse de medicamente care reduc consumul de oxigen miocardic i/sau cresc fluxul sanguin spre zona ischemică. Cele mai folosite medicamente antianginoase sunt beta9blocantele, blocantele de canale de calciu i nitraŃii. NitraŃii cu acŃiune scurtă. AcŃiunea rapidă a nitroglicerinei cu ameliorarea efectivă a simptomatologiei conduce la utilizarea acesteia în profilaxia crizelor anginoase. [157, 377, 495, 496] încetarea accesului anginos i a ischemiei miocardice este realizată prin efectele venodilatatoare i reducerea presiunii de umplere diastolică, care duce la îmbunătăŃirea perfuziei subendocardice. VasodilataŃia coronariană i împiedicarea vasospasmului ar putea de asemenea contribui. ToleranŃa la nitraŃi (vezi mai jos) se dezvoltă la administrarea de nitroglicerină cu acŃiune scurtă, ce ar trebui evitată. Prima cale de metabolizare a nitroglicerinei este calea orală. AbsorbŃia pe cale orală este rapidă i evită ficatul, conducând la o cre tere a biodisponibilităŃii. Astfel, încetarea eficientă a durerii anginoase poate fi obŃinută cu nitroglicerină sublingual, tablete sau spray. Tabletele au o durată mai lungă a acŃiunii i pot fi recomandate pentru profilaxia acceselor anginoase. Tabletele de nitroglicerină se deteriorează la expunerea la aer i după deschiderea flacoanelor nu ar mai trebui utilizate mai mult de 3 luni; sprayul este mai stabil. Nitroglicerina poate cauza efecte secundare vasodilatatoare dependente de doză, cum ar fi cefaleea i ro eaŃa. Supradoza poate determina hipotensiune i activare simpatică reflexă cu tahicardie, ducând la angină "paradoxală". Un acces anginos care nu cedează la nitroglicerină ar putea sugera un posibil infarct miocardic. A adar, pacienŃii ar trebui instruiŃi cum să folosească nitroglicerina. Folosirea nitraŃilor cu acŃiune scurtă e o bună i simplă metodă de tratament alături de celelalte medicamente. NitraŃii cu acŃiune lungă. Tratamentul cu nitraŃi cu acŃiune lungă reduce frecvenŃa i severitatea episoadelor anginoase, i pot cre te toleranŃa la efort. [157, 377, 495, 496] Tratamentul este doar simptomatic, i studii post9infarct miocardic nu au reu it să demonstreze beneficiul unui astfel de tratament asupra prognosticului. [497, 498] Efectele adverse sunt cele descrise mai devreme (cefalee i ro eaŃă). Câteva preparate de nitraŃi cu acŃiune lungă sunt disponibile. Dinitratul de isosorbid (ISDN) are o durată medie de acŃiune, i presupune administrarea în mai mult de o doză pe zi. Isosorbid959mononitrat (ISMN) este disponibil în mai multe formule care asigură acŃiune prelungită pe o anumită perioadă. (vezi mai jos). Nitroglicerina transdermică permite un control mai bun asupra duratei de acŃiune, dar sunt mai scumpe decât ISDN sau ISMN. ToleranŃa se poate dezvolta când administrarea continuă a nitraŃilor atinge niveluri limită cu pierderea acŃiunii antianginoase. Astfel, pacienŃii trataŃi cu nitraŃi cu acŃiune lungă ar trebui să aibă un interval liber în fiecare zi pentru a menŃine efectele terapeutice ale nitraŃilor. Nitroglicerina transdermică nu este eficientă i pacienŃii ar trebui să lase un interval liber în timpul zilei sau nopŃii; cu toate acestea, se poate produce o scădere a pragului anginos sau un fenomen de rebound al anginei la îndepărtarea patch9urilor. [499 9 501] Nitroglicerina transdermică e mai frecvent asociată cu fenomene de rebound decât în cazul tratamentului cu nitraŃi cu acŃiune lungă. [495] Beta9blocantele. Beta9blocantele au dovezi în prevenŃia episoadelor de angină i ischemie. [157, 377, 502, 503] Ele reduc consumul de oxigen prin reducerea frecvenŃei cardiace i a contractilităŃii, i prin reducerea tensiunii arteriale. FrecvenŃa cardiacă de repaus i la efort este redusă de majoritatea beta9blocantelor, cu excepŃia celor cu activitate parŃial agonistă care reduc doar frecvenŃa cardiacă la efort. Cre terea duratei diastolei ameliorează perfuzia în ariile ischemice i prin "furt coronarian invers", datorită rezistenŃelor vasculare crescute în zonele non9ischemice [425]. Beta9blocantele au rol bine definit de asemenea în tratamentul hipertensiunii arteriale. [286] Blocantele beta91 selective sunt la fel de eficace ca i beta9blocantele neselective indicând faptul că neurotransmiŃătorul simpatic al beta91 blocării selective, noradrenalina este o Ńintă primară pentru inhibiŃie. AgenŃii beta91 blocanŃi sunt preferaŃi datorită avantajelor în ceea ce prive te reacŃiile adverse în comparaŃie cu beta9 blocantele neselective. [157, 377] Cei mai folosiŃi agenŃi beta91 blocanŃi cu o bună documentare ca antianginoase sunt metoprolol, atenolol i bisoprolol. Efectele antianginoase i antiischemice sunt asociate cu gradul blocadei cardiace beta91 adrenoceptoare, cu concentraŃia plasmatică a medicamentului, pe când efectul de scădere a tensiunii arteriale nu este. Pentru a obŃine o eficacitate pe 24 de ore ale beta9 1 blocantului cu timp lung de înjumătăŃire, de ex. bisoprolol sau o formulă ce demonstrează un profil extins al concentraŃiei plasmatice, de ex. metoprolol CR, poate fi folosită. Pentru atenolol (cu timp de înjumătăŃire de 6 9 9 ore), dozajul zilnic de două ori poate fi mai bun, dar cre terea dozelor extind durata acŃiunii. Dozele Ńintă pentru efectele antianginoase complete sunt bisoprolol 10 mg/zi, metoprolol CR 200 mg/zi, atenolol 100 mg/zi (sau 50 mg de două ori pe zi). Gradul beta9blocadei poate fi obŃinut prin test de efort. Beta9blocantele sunt medicamente antianginoase care cresc toleranŃa la efort, diminuă simptomele i scad consumul de nitraŃi cu acŃiune scurtă. [157, 377, 502, 503] Oricum, simptomele se pot agrava în cazul administrării de beta9blocante la pacienŃii cu angină vasospastică. Efectele adverse ale beta9blocantelor includ extremităŃi reci i bradicardie simptomatică, ambele fiind asociate cu inhibiŃie cardiacă, i cresc simptomele respiratorii în astm, BPOC (mai puŃin frecvent în cazul agenŃilor beta91 selectivi). Beta9 blocantele pot provoca oboseală, dar 0,4% din pacienŃii din trialuri întrerup tratamentul din acest motiv. [504] În mod similar, depresia nu a fost crescută printre pacienŃii trataŃi cu beta9blocante i disfuncŃia sexuală a fost descoperită doar la 5/1000 pacienŃi 9 ani de tratament (ducând la întreruperea în 2/1000 cazuri). [505] Calitatea vieŃii, care a fost în mod extensiv studiată în tratamentul hipertensiunii arteriale este bine păstrată în cazul tratamentului cu beta9blocante, [505, 506] dar acestea nu au fost studiate sistematic la pacienŃii cu angină stabilă. [379] Variabilele psihosociale reflectând calitatea vieŃii a fost similar influenŃată de tratamentul cu metoprolol i vera9pamil în studiul APSIS. A adar, profilul efectelor secundare s9ar putea sa nu fie atât de greu tolerabile pacienŃilor cum au fost percepute anterior. Blocante de canale de calciu (BCC) BCC au de asemenea un rol bine definit ca medicaŃie antianginoasă. [157, 377, 467, 502, 503] Există o heterogenitate a claselor de BCC care produc coronarodilataŃie prin blocarea influxului ionilor de calciu prin canalele de tip L. BCC neselective (verapamil i diltiazem) reduc contractilitatea miocardică, frecvenŃa cardiacă i conducerea atrioventriculară. [157, 377] Chiar i BCC (nifedipina, amlodipina, i felodipina) pot produce depresie cardiacă dar aceasta poate fi obŃinută prin activare cardiacă simpatică reflexă cu mici cre teri ale frecvenŃei cardiace care vor scădea în timp. Oricum semnele activării simpatice pot fi văzute i după luni de tratament cu BCC dihidropiridinice. [507] BCC cu durată lungă de acŃiune (amlodipina) sau cu durată scurtă de acŃiune (nifedipina, felodipina, verapamil, i diltiazem) sunt preferate pentru a minimiza fluctuaŃiile concentraŃiilor plasmatice i efectele cardiovasculare. [508] Efectele secundare sunt de asemenea dependente de concentrate i strâns legate de răspunsul arterial vasodilatator (cefalee, ro eaŃă i edeme periferice). Aceste efecte sunt mai pronunŃate în cazul dihidropiridinelor. Verapamilul poate cauza constipaŃie. Efectele antianginoase ale BCC sunt în relaŃie cu scăderea travaliului cardiac datorită vasodilataŃiei sistemice precum i coronariene la care se adaugă vasospasmul. [157, 377] BCC sunt eficiente în special la pacienŃii cu angină vasospastică (Prinzmetal), dar la unii pacienŃi BCC pot accentua ischemia. [509] Studiul CAMELOT [467] a arătat că efectele antianginoase ale amlodipinei comparate cu placebo au redus semnificativ spitalizarea pentru angină, precum i nevoia de revascularizare pe o perioadă de doi ani de tratament. Tratamentul cu enalapril nu a fost asociat cu efecte similare pe ischemie. În studiul CAPE [510] tratamentul cu amlodipină comparativ cu placebo a rezultat o modestă dar semnificativă reducere a ischemiei la monitorizarea Holter (efectele placebo fiind mai degrabă pronunŃate) după 7 săptămâni de tratament. PacienŃii au relatat reduceri mari ale atacurilor anginoase (70 vs. 44%) i o pronunŃată reducere a consumului de nitroglicerină (67 vs. 22%) în timpul celor 10 săptămâni cu amlodipina comparativ cu placebo. Profilul efectelor secundare ale amlodipinei a fost favorabil în ambele studii CAMELOT i CAPE. În studiul ACTION de i nu a fost asociat cu o reducere a obiectivului primar (moarte subită, infarct miocardic acut, angină refractară, insuficienŃă cardiacă nou descoperită, stroke i revascularizare periferică), terapia cu nifedipină a fost asociată cu reducerea nevoii de revascularizare prin by9pass. (HR 0.79, P = 0.002). [493] Efectele antianginoase i antiischemice ale BCC sunt aditive la cele ale beta9 blocantelor la mulŃi, dar nu la toŃi pacienŃii. BCC dihidropiridinice sunt pretabile la combinaŃia cu beta9blocantele care contracarează activarea simpatică cardiacă reflexă. Scăderea frecvenŃei cardiace determinate de BCC poate determina tulburări de conducere la pacienŃii trataŃi cu beta9blocante. Toate BCC pot precipita insuficienŃa cardiacă la pacienŃii predispu i. Încercările de a folosi BCC dihidropiridinice în tratamentul vasodilatator al insuficienŃei cardiace nu au avut succes. Oricum, amlopidina poate fi folosită în tratamentul anginei la pacienŃii cu insuficienŃă cardiacă compensată dacă nu poate fi controlată prin altă terapie (nitraŃi, beta9blocante). [511] ComparaŃie între beta9blocante i blocante de canale de calciu în tratamentul anginei stabile. Studiul IMAGE [512] a comparat pacienŃi cu angină stabilă trataŃi cu metoprolol retard 200 mg pe zi sau nifedipină SR 20 mg de două ori pe zi timp de 6 săptămâni (140 de pacienŃi în fiecare grup). Ambele au crescut toleranŃa la efort deasupra nivelului de bază cu mari îmbunătăŃiri la pacienŃii ce au primit metoprolol (PO.05). Răspunsurile la cele două medicamente au fost variabile i dificil de prezis. În studiul APSIS tratamentul cu verapamil SR pentru o lună a fost u or mai eficient decât metoprolol CR în cre terea toleranŃei la efort [513]. Oricum, de i ischemia indusă de efort a fost predictivă pentru evenimentele cardiovasculare în acest studiu efectele tratamentului pe termen scurt în ischemia indusă de efort nu au prezis îmbunătăŃirile pe termen lung. Aceasta scoate în evidenŃă diferenŃele între tratamentul simptomatic i ischemie i rezultatele Ńintite de tratament. Severitatea ischemiei reprezintă un marker al severităŃii bolii coronariene. Dar severitatea bolii este influenŃată de vulnerabilitatea plăcii i tendinŃa de complicate trombotice când placa devine instabilă factori care nu sunt modificaŃi de agenŃii antiischemici tradiŃionali. Studiul TIBBS [514] a arătat efectele antiischemice i antianginoase ale bisoprololului i nifedipinei, dar bisoprololul a fost mai eficient. Studiul TIBET a comparat efectele atenololului, nifedipinei sau combinaŃia lor pe ischemia indusă de efort într9un model dublu9orb. Ambele medicaŃii singure, sau în combinaŃie au adus îmbunătăŃiri semnificative în parametrii de efort i reduceri semnificative ale ischemiei în activităŃi zilnice când au fost comparaŃi cu placebo dar nu au fost diferenŃe semnificative între grupuri pentru niciun parametru ischemic măsurat. A fost retras din studiu un număr semnificativ de subiecŃi datorită efectelor adverse în grupul cu nifedipină comparativ cu atenololul i în grupul combinat. [48, 515] Metaanalize care au comparat efectele beta9blocantelor i BCC în angina pectorală stabilă, au arătat că beta9blocantele sunt mai eficiente decât BCC în reducerea episoadelor de angină [494], dar că efectele pe toleranŃa la efort i ischemie ale celor două clase de medicamente sunt similare. [157, 494] A adar, în absenŃa infarctului miocardic, datele actuale sugerează că alegerea între un beta9blocant i un BCC ca tratament antianginos poate fi ghidat de toleranŃa individuală i de prezenŃa altor boli i co9tratament. Dacă ace ti factori sunt cântăriŃi egal, beta9blocantul este recomandat ca primă alegere. ComparaŃia între nitraŃi i beta9blocante sau BCC. Sunt relativ puŃine studii care să compare efectele antianginoase i antiischemice ale nitraŃilor cu durată de acŃiune cu beta9blocante sau BCC, i nu există nicio documentaŃie în ceea ce prive te posibilele efecte ale nitraŃilor asupra morbidităŃii în angina pectorală stabilă. [494] A fost nesemnificativă scăderea consumului de nitroglicerină sub tratament cu beta9blocante, iar episoadele anginoase pe săptămână au fost mai puŃine în timpul tratamentului cu BCC comparativ cu nitraŃii cu durată de acŃiune lungă în metaanaliza lui Heiden9reich et al. [494] Astfel nitraŃii cu durată de acŃiune nu au niciun avantaj terapeutic faŃă de beta9 blocante sau BCC. Activatorii canalelor de potasiu. Principalul agent al acestei clase, nicorandilul are un mecanism dual de acŃiune, i este un activator al canalelor de potasiu cu efecte nitrat9 like. [516] Nicorandil este administrat la o doză uzuală de 20 mg x 2/zi pentru prevenŃia anginei. ToleranŃa efectului antianginos poate duce la o administrare cronică, [517] i toleranŃa încruci ată cu nitraŃii nu pare să fie o problemă. [516] Alături de proprietăŃile sale antianginoase, nicorandilul este presupus a avea proprietăŃi cardioprotectoare. [516, 518] Trialul The Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) a arătat o reducere semnificativă a evenimentelor coronariene majore la pacienŃii cu angină stabilă trataŃi cu nicorandil comparativ cu placebo, ca adjuvant la terapia convenŃională. [254] Oricum rezultatele au fost ghidate de efectele nicorandilului în "spitalizarea pentru durere precordială" i riscul scăderii privind moartea cardiacă sau infarctul miocardic non9fatal timp de 1,6 ani de tratament a fost nesemnificativă [254]; astfel valoarea tratamentului a fost dovedită. [518] Nicorandil nu este disponibil în alte Ńări. AlŃi agenŃi inhibitori ai nodului sinusal, cum ar fi ivabradina, care acŃionează prin inhibiŃia selectivă a curentului If, i are efect cronotrop negativ, atât în repaus cât i la efort. InhibiŃia If a demonstrat eficienŃa antianginoasă [461, 519, 520] i ivavradina poate fi folosită ca o alternativă la pacienŃii care nu tolerează beta9blocantele. A fost înregistrată de EMEA pentru acest scop. AgenŃii activ metabolic protejează de ischemie prin cre terea metabolismului glucidic i implicit ai acizilor gra i. Trimetazidina i ranolazina sunt considerate ambele antianginoase metabolice. În orice caz, s9a descoperit recent că ranolizina este un inhibitor al curentului tardiv de sodiu [521], care este activat în cadrul ischemiei, conduce la supraîncărcarea cu calciu a miocardului ischemic, scade complianŃa, cre te rigiditatea ventriculului stâng i compresia capilară. InhibiŃia curentului tardiv de sodiu de către ranolazina, combate aceste efecte i previne supraîncărcarea cu calciu i consecinŃele subsecvente ale acesteia. [522, 523] Ambele, trimetazidina i ranolazina [527, 528] au dovedit că au eficienŃă antianginoasă. Pot fi utilizate în combinaŃie cu agenŃi hemodinamic activi, de i efectul lor principal nu este scăderea frecvenŃei cardiace sau a tensiunii. Trimetazidina a fost disponibilă pentru mai mulŃi ani, dar nu în toate Ńările. Ranolazina, după investigaŃii intensive, nu a fost încă aprobată a fi utilizată de către EMEA. Nu s9a stabilit influenŃa acestor medicamente asupra prognosticului pacienŃilor cu angină stabilă. Molsidomina este un vasodilatator cu acŃiune similară nitraŃilor organici i în doze adecvate este un antiischemic eficient i antianginos [527]. Nu este disponibil în alte Ńări. Recomandări pentru terapia farmacologică. Tratamentul antianginos ar trebui individualizat i monitorizat. Terapia cu nitraŃi cu acŃiune scurtă ar trebui prescrisă tuturor pacienŃilor pentru rezolvarea imediată a simptomelor acute în funcŃie de toleranŃă. De i diferite tipuri de medicamente au demonstrat a avea efecte antianginoase, în trialuri clinice, nu este obligatoriu să o întâlnim la fiecare pacient în parte. Tratamentul antianginos intensiv poate de asemenea fi dăunător, a a cum s9a arătat că trei antianginoase pot determina un mai mic control al simptomatologiei decât două. [530, 531] Astfel, dozajul unui singur tratament ar trebui optimizat înaintea adăugării unui al doilea, i este recomandată schimbarea combinaŃiilor de medicamente înaintea încercării introducerii celui de9al treilea medicament. Un răspuns slab la tratament este totdeauna o dovadă că medicamentul nu este eficient. Un algoritm de strategie pentru managementul medical al anginei stabile, dacă revascularizarea nu este necesară după o evaluare iniŃială i a riscului, include tratamente care au ca scop să îmbunătăŃească prognosticul i simptomele i este arătat în figura 7. Următoarele recomandări privind terapia antianginoasă i nivelul de evidenŃă se referă la eficacitatea antianginoasă i antiischemică doar dacă este demonstrată. Recomandări în terapia farmacologică a pacienŃilor cu angină pectorală stabilă pentru a le îmbunătăŃi simptomatologia i/sau reducerea ischemiei Clasa I 1. Administrarea de nitroglicerină pentru simptome acute i profilaxie (nivel de evidenŃă B) 2. Testare a efectelor beta9blocantelor, i titrare până la doza maximă; considerate a avea protecŃia pe ischemie pe 24 ore (nivel de evidenŃă A) 3. În caz de intoleranŃă la beta9blocante, sau eficacitate slabă în monoterapie, BCC (nivel de evidenŃă A), nitraŃi cu durată de acŃiune lungă (nivel de evidenŃă A) sau nicorandil (nivel de evidenŃă A) 4. Dacă efectele beta9blocantelor sunt insuficiente în monoterapie se adaugă BCC (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. În caz de intoleranŃă la beta9blocante, inhibitor de nod sinusal (nivel de evidenŃă B) 2. Dacă monoterapia cu BCC sau terapia combinată este ineficientă, nitraŃi cu durată de acŃiune lungă sau nicorandil (nivel de evidenŃă C) Clasa IIb 1. AgenŃi metabolici, când sunt disponibili, ca medicare adiŃională sau când unele medicamente nu sunt tolerate (nivel de evidenŃă B) De considerat tripla terapie dacă două regimuri de tratament sunt ineficiente, i de evaluat efectele medicamentelor asociate cu atenŃie. PacienŃii care nu au simptomatologie controlată prin dubla terapie sunt pretabili pentru revascularizare cu o înclinare mai mare pentru revascularizare decât pentru terapie farmacologică în funcŃie de balanŃa risc/beneficiu individuală. În pofida tratamentului, managementul anginei refractare continuă să fie o provocare i opŃiunile terapeutice în aceste cazuri sunt prezentate într9o secŃiune separată. ConsideraŃii terapeutice speciale: Sindromul X i angina vasospastică Tratamentul Sindromul X. Tratamentul ar trebui să fie axat pe simptome. [532] Cum nitraŃii sunt eficienŃi la mai mult de jumătate din pacienŃi, [303, 532] este rezonabil să începem tratamentul cu nitraŃi cu durată lungă de acŃiune. Dacă simptomele persistă, BCC i beta9blocante pot fi administrate pacienŃilor cu Sindrom X. De i blocada alfa9 adrenergică cre te rezerva vasodilatatoare la pacienŃii cu sindrom X, [535] agenŃii blocanŃi alfa9adrenergici sunt ineficienŃi clinic [536, 537]. Există rapoarte care atestă că alte medicamente precum nicorandilul [536, 537] i trimetazidina [539] ar putea fi utile în cazul acestor pacienŃi. IECA [540] i statinele [541] sunt de ajutor în înlăturarea disfuncŃiei endoteliale adiacente. Astfel, aceste medicamente ar trebui considerate active pentru pacienŃii cu sindrom X, ca parte componentă a managementului [542], factorilor lor de risc i unele date sugerează că IECA i statinele ar putea fi de asemenea eficiente în reducerea ischemiei induse de efort în acest tip de populaŃii [541 9 543, 544]. Provocarea de a obŃine efecte terapeutice de lungă durată la pacienŃii cu sindrom X necesită o abordare multidisciplinară [545]. Aceasta ar putea include utilizarea analgezicelor precum imipramina [546] i aminofilina [547], tehnici psihologice [545], electrostimulare [548] i antrenament fizic [549]. Unele studii cu hormoni de substituŃie aplicaŃi transdermic9HRT [550, 551] la pacientele post menopauză au arătat îmbunătăŃiri ale funcŃiei endoteliale i ale simptomatologiei, dar în lumina studiilor recente care au demonstrat efecte adverse cardiovasculare datorită utilizării de HRT se recomandă multă precauŃie în prescrierea HRT cu acest scop. Recomandările în terapia farmacologică a sindromului X pentru îmbunătăŃirea simptomatologiei Clasa I 1. Terapie cu nitraŃi, beta9blocante i BCC, singure sau în asociere (nivel de evidenŃă B) 2. Terapie cu statine la pacienŃii cu hiperlipidemie (nivel de evidenŃă B) 3. IECA la pacienŃii cu hipertensiune (nivel de evidenŃă C) Clasa IIa 1. Terapie cu alte anginoase inclusiv nicorandil evidenŃă C) i agenŃi antimetabolici (nivel de Clasa IIb 1. Aminofilina pentru dureri continue, ignorând măsurile din clasa I (nivel de evidenŃă C) 2. Imipramina pentru dureri continue, ignorând măsurile din clasa I (nivel de evidenŃă C) Tratamentul anginei vasospastice. Îndepărtarea factorilor precipitanŃi cum ar fi întreruperea definitivă a fumatului este esenŃială [552]. Principalele componente ale terapiei medicamentoase sunt nitraŃii i BCC. De i nitraŃii sunt foarte eficienŃi în îndepărtarea vasospasmului acut, nu sunt utili pentru prevenirea episoadelor de angină de repaus [340]. BCC sunt mai folositoare pentru ameliorarea semnelor i simptomelor spasmului coronarian i tratamentul ar trebui să fie Ńintit, utilizând doze mari (de la 480 mg/zi verapamil, de la 260 mg/zi diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina). Oricum, administrarea de BCC a condus la suprimarea totală a simptomelor la doar 38% dintre pacienŃi [340]. La cei mai mulŃi dintre pacienŃi, asocierea dintre nitraŃi cu durată lungă de acŃiune cu doze mari de BCC va duce la o îmbunătăŃire a simptomatologiei. La pacienŃii cu simptome rezistente la tratament, adăugarea unui al doilea BCC sau a unei alte clase de medicamente poate da rezultate. Tratamentul medical pare a fi mai eficient la femei i la pacienŃi cu supradenivelare de ST în timpul testelor de provocare [340]. Rolul alfa9blocantelor este controversat dar au fost raportate i beneficii terapeutice ocazionale. Nicorandil, un activator al canalelor de potasiu, ar putea fi de asemenea util ocazional la pacienŃi cu angină vasospastică refractară [554]. Raportările succeselor obŃinute în tratamentul vasospasmului rezistent la tratament cu ajutorul stenturilor coronariene există, dar această abordare nu este larg răspândită. CABG nu este indicat, deoarece poate apare spasmul distal de anastomoză. Remisiunea spontană a spasmului s9a întâlnit la aproximativ jumătate din vesticii care au urmat tratament medical pe o durată de cel puŃin un an [557]. Astfel, poate fi acceptat un tratament discontinuu 6 9 12 luni după ce angina a dispărut sub tratamentul medicamentos. Dacă vasospasmul apare însoŃit de o boală coronariană ghidurile recomandă tratamentul medicamentos pentru îmbunătăŃirea prognosticului la care se adaugă i prevenŃia secundară. Recomandările pentru tratamentul farmacologic la anginei vasospastice Clasa I 1. Tratamentul cu BCC i, dacă este necesar, nitraŃi, la pacienŃii ale căror arteriografii sunt normale sau nu arată nicio leziune obstructivă (nivel de evidenŃă B) 13. REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ Există două concepŃii bine stabilite în ceea ce prive te revascularizarea ca tratament în angina stabilă determinată de ateroscleroza coronariană: revascularizarea chirurgicală, by9passul arterei coronare (CABG), i intervenŃia coronariană percutanată (PCI). Actual, ambele metode sunt în dezvoltare rapidă prin introducerea chirurgiei minim invazive i a stenturilor ce fac posibilă abandonarea medicamentelor. Ca i în cazul terapiei farmacologice, potenŃialele obiective ale revascularizării au două intenŃii: să îmbunătăŃească supravieŃuirea sau să ofere o supravieŃuire fără infarct, fie să diminueze până la dispariŃia simptomelor. Riscul individual al fiecărui pacient precum i simptomele sale trebuie să fie un factor major de decizie. 13.1. By9passul coronarian Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei safene pentru a unta artera coronară obstruată în 1969. De atunci CABG a devenit cea mai comună operaŃie pentru boala coronariană ischemică i una dintre cele mai răspândite operaŃii în lumea întreagă. Există două indicaŃii principale ale CABG: prognostice i simptomatice. În ceea ce prive te prognosticul, CABG determină în principal o reducere a mortalităŃii cardiace, dar există mai puŃine dovezi în privinŃa reducerii incidenŃei infarctului miocardic [69, 290]. Beneficiile aduse de CABG comparativ cu terapia medicamentoasă nu au fost demonstrate la pacienŃii cu risc scăzut (mortalitate anuală 1%) [69]. Într9o metaanaliză a trialurilor chirurgicale care compară CABG cu terapia medicamentoasă, CABG a demonstrat îmbunătăŃirea prognosticului pacienŃilor cu risc mediu i mare, dar chiar i cei cu risc mediu au prezentat o rată a mortalităŃii la 5 ani sub tratament medical de 13,9%, mortalitate anuală 2,8%, ceea ce, comparativ cu standardele actuale, este cam ridicată. Datele din registrele Duke au confirmat că mortalitatea pe termen îndelungat asociată chirurgiei a fost limitată la pacienŃii cu risc crescut [558]. Date din trialuri observaŃionale i randomizate au relevant că prezenŃa unei anatomii specifice a arterelor coronare este asociată cu un prognostic mai bun în cazul tratamentului chirurgical comparativ cu tratamentul medicamentos. [69, 288] Principalele indicaŃii de revascularizare chirurgicală sunt următoarele: 1. stenoza semnificativă a trunchiului arterei coronare stângi (left main) 2. stenoze semnificative proximale a trei artere principale coronariene 3. stenoze semnificative a două artere coronare principale, incluzând stenoza severă a arterei descendente anterioare Stenozele semnificative sunt definite ca stenoza > 70% a unei artere coronare principale sau > 50% a trunchiului arterei coronare stângi. PrezenŃa unei disfuncŃii de VS cre te avantajul tratamentului chirurgical vs. medicamentos la toate categoriile de pacienŃi. Această informaŃie provine din două mari studii randomizate: the European Coronary Artery i the North American CASS study. [287, 559] Tratamentul chirurgical a arătat reduceri ale simptomatologiei i ischemiei la pacienŃii cu angină pectorală cronică. Aceste efecte sunt mai evidente la o categorie de subgrupuri decât în cele în care s9a arătat o îmbunătăŃire a supravieŃuirii. De i există o îmbunătăŃire de9a lungul timpului a tehnicilor chirurgicale, mortalitatea i morbiditatea rămân o problemă importantă. Astfel, riscul individual i beneficiile ar trebui discutate pentru pacienŃii cu risc mic la care chirurgia este pusă pe ultimul plan, spre deosebire de pacienŃii cu risc crescut unde chirurgia ar trebui să reprezinte o prioritate. Mortalitatea în cazul CABG este între 1 i 4%, în funcŃie de populaŃia studiată i există modele bine definite ale stratificării riscului valabile pentru evaluarea riscului individual al pacienŃilor. [64, 565] Există un paradox i anume că cel mai mare risc operator îl au cele cu beneficiile cele mai mari. Cei mai mulŃi dintre pacienŃi sunt asimptomatici după CABG, dar recurenŃa anginei se poate întâlni în anii următori intervenŃiei. De i rata rezultatelor pe termen lung al graftului arterei mamare interne sunt extrem de bune, grafturile venei safene au o rată semnificativă de stenozare. Ocluzia trombotică se poate întâlni în perioada postoperatorie precoce, aproximativ 10% până la sfâr itul primului an, i după 5 ani vena însă i poate dezvolta boala ateromatoasă. PatenŃa grafturilor venoase este de 50 9 60% la 10 ani. [566, 567] În ultimii 20 ani, procedura standard a fost graftul arterei descendente anterioare cu artera mamară internă i utilizarea venei safene interne pentru alte by9passuri. Deoarece cel puŃin 70% din pacienŃi supravieŃuiesc 10 ani post9operator, recurenŃa simptomelor determinate de boala ateromatoasă a graftului rămâne o problemă clinică. Mari studii observaŃionale au arătat că utilizarea arterei mamare interne a îmbunătăŃit supravieŃuirea i a redus incidenŃa infarctului miocardic tardiv, anginei recurente i nevoia altor intervenŃii cardiace. [568] Studii observaŃionale recente au sugerat beneficiul graftingului bilateral al arterei mamare interne (BITA). [569] Se pare că există beneficii semnificative ale supravieŃuirii când se utilizează grafturi BITA indiferent de vârstă, funcŃie ventriculară i prezenŃa diabetului. În perspectivă, folosirea BITA a crescut durata perioadei de urmărire, în special în ceea ce prive te necesitatea reintervenŃiei chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40% în cazul unei singure artere mamare interne i 8% pentru BITA. La 10 ani după CAGB 90% din grafturi arterei mamare interne au funcŃionat bine în continuare. Odată cu introducerea arterei mamare interne pediculate, riscul devascularizării stemale i implicit a dehiscenŃei a fost mult redus inclusiv la diabetici. Alte grafturi arteriale utilizate au fost arterele radială i gastroepiploică dreaptă. Cele mai mari experienŃe cu artera radială au indicat o rată a patenŃei mai mare de 90% în primii 3 ani postoperator. [570, 571] Folosirea circulaŃiei extracorporale (by9pass cardiopulmonar) în chirurgia arterei coronare rămâne cea mai comună metodă abordată. Dar există riscuri inclusiv răspunsul inflamator sistemic i producerea de microembolizări. Folosirea canulării aortice i manipularea aortei ascendente poate conduce la răspândirea de emboli în special la pacienŃii în vârstă ateromato i. A a numita chirurgie "off9pump", poate conduce la o reducere a morbidităŃii i mortalităŃii perioperatorii. Recenta introducere a devices9urilor stabilizatoare care permit izolarea i controlul arterelor epicardice facilitează utilizarea graftului fără oprirea inimii i au ajutat chirurgii să realizeze intervenŃia fără by9pass cardiopulmonar. Trialuri randomizate ce compară tehnica "off9 pump" cu procedura standard sunt acum disponibile. De i a fost redusă utilizarea produselor de sânge la grupul "off9pump" (3 vs. 13%) i nivelul izoenzimei CK9MB a fost redus cu 41% în acela i grup, nu s9au decelat diferenŃe în cazul complicaŃiilor perioperatorii. Nu a existat nicio diferenŃă între rezultatul în primii 1 9 3 ani postoperator între grupul "off9pump" i grupul standard. [572, 573] Mai recent, Khan et al., [574] într9 un trial randomizat cu o urmărire angiografică pe 3 9 6 luni, a arătat o reducere semnificativă în patenŃa graftului (90 vs. 98%) în cazul grupului "off9pump". Aceste studii sugerează că utilizarea chirurgiei "off9pump" nu este un panaceu, dar ar trebui aplicat cu precauŃie i selectivitate la pacienŃii cu Ńintă specifică pe vase i comorbidităŃi semnificative. 13.2. Revascularizarea percutanată De i PCI a fost iniŃial utilizată pentru tratamentul bolii univasculare, odată cu cre terea experienŃei, dezvoltarea echipamentelor i a stenturilor, a terapiei adjuvante au condus la expansiunea considerabilă a acestui mod de tratament în ultimii ani. La pacienŃii cu angină stabilă i anatomie coronariană pretabilă, utilizarea stenturilor i a unei terapii adjuvante adecvate, permite practicarea performantă a PCI atât în cazul unuia sau mai multor vase. PCI are o rată de succes crescută i un risc acceptabil. [575] Riscul de mortalitate asociat cu angioplastia de rutină este de aproximativ 0,3 9 1%, de i poate exista o variabilitate considerabilă. Spre deosebire de revascularizarea chirurgicală, PCI comparat cu tratamentul medicamentos nu pare să aducă beneficii substanŃial asupra supravieŃuirii în angina stabilă. [576] Trialuri bazate pe evidenŃe indică faptul că PCI este adesea mai eficient decât tratamentul medicamentos în reducerea evenimentelor care scad calitatea vieŃii (angina pectorală, dispneea, i nevoia de respitalizare sau limitarea capacităŃii la efort). Investigatorii ACME [577] au demonstrat un control superior al simptomelor i al toleranŃei la efort la pacienŃii revascularizaŃi comparativ cu terapia medicamentoasă. Mortalitatea i apariŃia infarctului miocardic au fost similare în ambele grupuri. Oricum, rezultatele modeste la pacienŃii cu afectare bicoronariană nu au demonstrat un control superior al simptomelor comparativ cu tratamentul medicamentos (îmbunătăŃiri similare a toleranŃei la efort, a calităŃii vieŃii sau în apariŃia anginei pe o urmărire de 6 luni) a a cum au prezentat pacienŃii cu boală unicoronariană. [578] Acest studiu mic (328 pacienŃi) a sugerat că PCI poate fi la fel de eficient în controlul simptomelor la pacienŃii bicoronarieni i cu angină stabilă comparativ cu cei cu boală unicoronariană. Trialul RITA92 [579] a arătat că PCI controlează mai bine simptomele i ischemia i cre te capacitatea de efort comparativ cu terapia medicamentoasă, iar asocierea celor două cu un end9point combinat mai mare pe mortalitate i infarct miocardic periprocedural. În acest trial 1018 pacienŃi (62% cu boală coronariană multivasculară i 34% cu stenoză severă a arterei descendente stângi) cu angină stabilă au fost randomizaŃi PCI vs. terapie medicală pe o perioadă medie de urmărire de 2,7 ani. PacienŃii a căror simptome au fost controlate inadecvat cu o terapie medicală optimă au fost îndrumaŃi spre revasculare miocardică. Mortalitatea i infarctul miocardic au survenit la 6,3% din pacienŃii trataŃi cu PCI i la 3,3% din pacienŃii trataŃi medical (P = 0,02). Din cele 18 decese (11 trataŃi prin PCI i 7 trataŃi medicamentos), doar 8 s9au datorat morŃii cardiace. 23% din pacienŃii trataŃi medical au avut nevoie de procedura de revascularizare. Angina s9a îmbunătăŃit în ambele grupe, dar a existat un procent de 16,5% de agravare a anginei în grupul de pacienŃi trataŃi medicamentos în cele 3 luni de urmărire randomizată (P = 0,001). În timpul urmăririi 7,9% din pacienŃii randomizaŃi cu PCI au necesitat CABG comparativ cu 5,8% din pacienŃii trataŃi medicamentos. Studiul AVERT [580] a inclus 341 de pacienŃi cu boală coronariană stabilă, funcŃie normală a VS, i angina clasa I sau II să fie trataŃi prin PCI sau cu 80 mg pe zi de atorvastatină. La 18 luni de urmărire, 13% din pacienŃii trataŃi medicamentos au avut evenimente ischemice i 21% din grupul tratat prin PCI (P = 0,048). Reducerea anginei a fost mai mare în grupul tratat cu PCI. Aceste date sugerează că la pacienŃii cu risc scăzut i boală coronariană stabilă tratamentul medical cuprinzând terapie hipolipemiantă agresivă poate fi la fel de eficient ca PCI în reducerea evenimentelor ischemice. PCI a dus la obŃinerea de rezultate foarte bune în ameliorarea simptomelor anginei. Stentarea electivă i stenturile active (DES) Într9o metaanaliză cuprinzând 29 de trialuri i implicarea a 9918 pacienŃi, nu a existat nicio dovadă a utilizării de rutină stenturilor coronariene i a angioplastiei cu balon în ceea ce prive te mortalitatea, infarctul miocardic sau nevoia de CABG. Oricum, stenturile au redus rata restenozei i necesitatea reintervenŃiei [581], date confirmate în metaanalize mai recente. [582] Restenoza intrastent rămâne o limitare a eficacităŃii PCI pentru pacienŃii cu boală coronariană stabilă, cu necesitatea unei revascularizări între 5 9 25%. DES au fost în centrul atenŃiei terapiei intervenŃionale coronariene în studiul RAVEL [583]. FrecvenŃa utilizării termenilor sinonimi "stent acoperit" i "drug9eluting stent" este prost înŃeleasă deoarece stenturile acoperite includ i a a numitele stenturi ce includ substanŃe inactive care nu i9au dovedit beneficiile iar în unele cazuri au avut chiar efecte dăunătoare. Pe de altă parte termenul de "drug9eluting stent" este recomandat în schimbul celui de stent acoperit. În prezent 3 medicamente i9au dovedit efectele semnificative în studii randomizate prospective (paclitaxel, sirolimus, i derivaŃi de everolimus). Până în prezent, trialurile randomizate au inclus doar pacienŃi cu boală univasculară i angină stabilă sau instabilă. Utilizarea DES arată un efect mult mai bun al tratamentului comparativ cu stenturile doar metalice, reducând riscul restenozării i a evenimentelor cardiace majore inclusiv revascularizarea miocardică. IncidenŃa evenimentelor cardiace majore la peste 9 luni se situează între 7,1 i 10,3% în cazul DES comparativ cu 13,3 9 18,9%. [584 9 586] Ghiduri mai specifice în utilizarea DES sunt disponibile în ghidurile ESC despre PCI. [587] 13.3. Revascularizarea vs. tratament medicamentos De9a lungul studiilor ce s9au ocupat exclusiv de efectele PCI vs. terapie medicamentoasă, sau chirurgie vs. terapie medicamentoasă, mai multe studii hibrid au investigat efectele revascularizării (PCI sau chirurgie) comparativ cu terapie medicamentoasă. Studiul "The Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot" [10] aduce informaŃii suplimentare comparând terapia medicamentoasă cu PCI sau CABG la pacienŃii cu boală coronariană documentată i ischemie asimptomatică prin test de efort i monitorizare ECG în ambulator. Acest studiu mic, 558 pacienŃi randomizaŃi cu simptome minime dar cu demonstrarea ischemiei la test de efort i care au fost pretabili pentru revascularizarea prin PCI sau CABG prin una din cele 3 strategii de tratament: terapie cu medicamente antianginoase, terapie cu antianginoase i antiischemice i revascularizare prin PCI sau CABG. La 2 ani de urmărire, moartea subită sau infarctul miocardic s9au întâlnit la 4,7% din pacienŃii revascularizaŃi comparativ cu 8,8% din cei trataŃi cu antiischemice i 12,1% din cei trataŃi cu antianginoase (P < 0,01 pentru grupul revascularizat comparativ cu grupurile antianginoase i antiischemice). Rezultatele trialului ACIP indică faptul că pacienŃii cu risc crescut asimptomatici sau cu simptomatologie minimă dar cu ischemie demonstrabilă i boală coronariană semnificativă pot avea rezultate mai bune prin PCI sau CABG comparativ cu cei trataŃi medical. Un studiu elveŃian (TIME) [588] la pacienŃii vârstnici (vârsta medie de 80 ani) cu angină severă a randomizat participant către o terapie invazivă imediat sau medicamentoasă continuă. Din cei randomizaŃi către terapia invazivă 52% au fost trataŃi prin PCI i 21% prin CABG. Terapia invazivă a fost asociată cu o îmbunătăŃire statistic a simptomelor la 6 luni, dar diferenŃa nu s9a menŃinut i la un an, parŃial datorită celor 48% de revascularizări tardive în grupul tratat medical. Moartea subită i infarctul miocardic nu au înregistrat diferenŃe semnificative în cele două grupuri. Cercetători medicali, Angioplasty or Surgery Study (MASS) [589] au randomizat pacienŃii cu angină stabilă i boală izolată a arterei descendente stângi către tratament medicamentos sau PCI (inclusiv stentarea) sau CABG utilizând un end9point combinat al morŃii cardiace, IM, i anginei refractare necesitând revascularizare repetată chirurgicală. La 3 ani de urmărire, aceste end9point9uri combinate s9au întâlnit la 24% din pacienŃii trataŃi prin PCI, 17% din pacienŃii trataŃi medicamentos i 3% din pacienŃii trataŃi chirurgical. Important de semnalat este că nu a existat o diferenŃă semnificativă în supravieŃuirea la distanŃă în cele 3 grupuri. Moartea subită sau IM s9au semnalat în 1% din grupul CABG, 2% din grupul PCI i 1,4% din grupul tratat medicamentos. 13.4. PCI vs. chirurgie Un număr mare de trialuri clinice au comparat PCI cu chirurgia pentru a stabili ansa de revascularizare, ambele înaintea i după stentare [562, 597, 598] atât în boala univasculară cât i în boala multivasculară. Metaanalize ale trialurilor realizate înainte de 1995, [599] când stentarea era mai rar folosită nu au relevat diferenŃe semnificative în strategia de tratament pentru moartea subită, i nici pentru end9point9ul combinat pentru moartea subită i IM. În timpul spitalizării iniŃiate, pentru proceduri, mortalitatea s9a întâlnit în 1,3% din CABG i 1% din PCI. Necesitatea pentru revascularizări ulterioare a fost semnificativ crescută în grupul PCI i cu toate că pacienŃii erau mai puŃin simptomatici la un an după by9pass decât după PCI, la 3 ani diferenŃă nu a mai fost semnificativ statistic. Rezultatele studiului BARI, cel mai mare trial despre PCI vs. Chirurgie i care nu a fost inclus în această metaanaliză nu a fost cu nimic mai puŃin consistent în oferirea de date de i un avantaj al supravieŃuirii cu by9pass a fost observat la diabetici. [590] Trialuri mai recente, cum ar fi ARTS [600] i SOS [597] au inclus folosirea de stenturi în cadrul PCI. Trialul ARTS 1 [600] a comparat stentarea multiplă cu scopul revascularizării complete vs. by9pass la pacienŃi cu boală multivasculară. Totu i, acest trial, nu a folosit doar pacienŃi cu angină stabilă; 37 i respectiv 35% pacienŃi din ambele grupuri aveau angină instabilă, 57 i respectiv 60% aveau angină stabilă, i 6 i respectiv 5% aveau ischemie silenŃioasă. Ca i în analizele precedente ale angioplastiei cu balon, la un an nu a existat nicio diferenŃă între cele două grupuri în ceea ce prive te rata mortalităŃii, stroke sau M. Printre pacienŃii care au supravieŃuit fără stroke sau TM, 16,8% dintre ace tia în grupul de starting au suferit o a doua revascularizare comparativ cu 3,5% din grupul chirurgical. Rata supravieŃuirii fără evenimente la 1 an a fost 73,8% din pacienŃii stentaŃi i 87,8% din pacienŃii care au fost trataŃi prin by9pass. La un an după procedură, stentarea pentru boala multivasculară la pacienŃi selectaŃi a adus rezultate similare în cazul morŃii subite, stroke9lui i M ca i chirurgia de by9pass. Totu i, stentarea a fost asociată cu o nevoie crescută a revascularizării. O metaanaliză care a inclus trialuri despre stenturi [560] sugerează un beneficiu în privinŃa mortalităŃii prin utilizarea CABG comparativ cu PCI, la 5 până la 8 ani în cazul pacienŃilor cu boală multivasculară, cu reducerea episoadelor anginoase i a necesităŃii de revascularizare. Analiza unui subgrup al trialului cu i fără stenturi a indicat o heterogenitate semnificativă între cele două grupuri. O metaanaliză mai recentă a 4 trialuri randomizate despre PCI cu stent comparativ cu chirurgia de by9pass ce a inclus 3051 pacienŃi, nu a arătat diferenŃe semnificative în strategiile de tratament ale end9point9ului primar al morŃii subite, TM sau strok9ului la un an. [601] Date observaŃionale la 3 ani de urmărire a mai mult de 60.000 de pacienŃi din registrul cardiac din New York a indicat că pentru pacienŃii cu două sau mai multe coronare stenozate, CABG a fost asociat cu o mai mare rată a supravieŃuirii pe termen lung decât stentarea. [602] În concluzie, trialurile sugerează că în afara populaŃiei cu risc crescut care are un beneficiu demonstrat prin CABG, pentru tratamentul simptomatic pot fi considerate oricare dintre PCI sau chirurgia. După o abordare iniŃial farmacologică, revascularizarea poate fi recomandată pentru pacienŃii cu anatomie pretabilă i care nu răspund adecvat la terapia medicamentoasă sau pentru fiecare pacient în parte care în funcŃie de vârstă dore te să menŃină activitate fizică. La pacienŃii nediabetici cu boală uni sau bivasculară i fără un grad ridicat de stenoză al arterei descendente stângi i la care angioplastia uneia sau mai multor leziuni are un succes iniŃial ridicat, PCI este preferată ca alternativă iniŃială, influenŃată de factori cum ar fi caracterul minim invaziv i riscului mai scăzut al procedurii iniŃiale, precum i absenŃa avantajelor în cazul supravieŃuirii după CABG în subgrupurile cu risc scăzut. CircumstanŃele i preferinŃele individuale ale fiecărui pacient trebuie luate în considerare în stabilirea strategiei de tratament. La pacienŃii asimptomatici, revascularizarea nu îmbunătăŃe te simptomele i numai indicative potrivite pentru revascularizare prin PCI ar putea reduce complicaŃiile ischemice în viitor. Această strategie este limitată doar la acei pacienŃi cu ischemie extensivă demonstrată la care revascularizarea (PCI sau CABG) poate reduce mortalitatea raportat la strategia cu medicamente antianginoase (ACLP). [70] PCI poate fi luat în considerare pentru pacienŃii cu simptomatologie moderată i risc crescut de ischemie i cu boală coronariană severă doar dacă există o posibilă rată crescută de succes i un risc scăzut de morbiditate sau mortalitate. 13.5. Abordarea terapeutică în funcŃie de particularităŃile pacienŃilor PacienŃi cu disfuncŃie severă de VS i/sau risc chirurgical crescut. PacienŃii cu risc chirurgical crescut pot beneficia de revascularizare prin PCI în mod particular când viabilitatea reziduală poate fi demonstrată în miocardul disfuncŃional perfuzat de vasele afectate. Această problemă este pe larg discutată în două trialuri STICH [603] i HEART UK [604]. Left main neprotejat. Stenoza trunchiului arterei coronare stângi (left main) neprotejată se referă la arterele coronare distale care nu sunt vascularizate prin graft. Mai multe observaŃii [605, 606] indică ca fezabilitatea PCI în stenoza trunchiului arterei coronare stângi a fost demonstrată. Mai recent, un registru observaŃional a arătat îmbunătăŃirea rezultatelor cu DES comparativ cu stenturile neacoperite [607], menŃinând entuziasmul pentru utilizarea PCI în stenoza trunchiului arterei coronare stângi în viitor. Totu i, chirurgia ar trebui să rămână metoda preferată până când vor fi făcute cunoscute rezultatele altor trialuri. Boala multivasculară la pacienŃii diabetici. Un trial care a comparat efectul PCI vs. CABG la diabetici nu este încă disponibil; oricum analiza de subgrup "post hoc" ce compară strategiile de tratament au arătat o reducere a mortalităŃii prin by9pass comparativ cu PCI. [608 9 609] Trialul BARI a fost cel mai mare dintre acestea i singurul în care a fost detectată o diferenŃă statistică în cazul mortalităŃii între tratamentele grupurilor de diabetici. [590, 610] Printre cei 353 de diabetici trataŃi a existat o supravieŃuire de 15% pentru CABG la 5 ani (P = 0,003). Rata revascularizării a fost de asemenea mai mare la pacienŃii trataŃi cu PCI după studiul BARI, rezultate similare fiind obŃinute i în cazul utilizării PCI cu stent în studiul ARTS (41 vs. 8.4%). O limitare a acestor trialuri o constituie mica utilizare a DES sau a terapiei adjuvante antiplachetare periprocedural. DES au redus rata restenozei la pacienŃii diabetici [585, 586, 611], dar impactul acestei reduceri asupra mortalităŃii la pacienŃii diabetici, în special multivasculari, este necunoscută. Două trialuri majore dezbat această problemă importantă: BARI 2 Diabetes (BARI 2D) i FREEDOM (Future Revascularisation Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus). În prezent, PCI ar trebui folosită cu precauŃie la pacienŃii diabetici cu boală coronariană multivasculară, până la rezultatele trialurilor viitoare. PacienŃii cu by9pass coronarian anterior. Nu sunt trialuri controlate care să compare opŃiunile de tratament la pacienŃii cu by9pass anterior. Datele observaŃionale sugerează că pacienŃii cu stenoze tardive ale grafturilor venoase au o rată a mortalităŃii [612] crescută i reintervenŃia a îmbunătăŃit rezultatele acestor pacienŃi într9un studiu comparativ. [613] ReintervenŃia chirurgicală poate fi luată în calcul la pacienŃii simptomatici cu anatomie pretabilă. Totu i, riscul operator al intervenŃiei de by9pass este de 3 ori mai mare decât al intervenŃiei iniŃiale [614], iar pentru cei cu graft permeabil de arteră mamară internă există riscul adiŃional ar afectării acestui graft în timpul chirurgiei. În contrast, PCI poate fi superior chirurgiei chiar dacă graftul este venos sau arterial. PCI poate fi o alternativă folositoare la reintervenŃia chirurgicală la pacienŃii simptomatici. Dispozitivele pot fi îmbunătăŃite cu filtre protectoare pentru a reduce embolizările distale i apariŃia leziunilor miocardice peri9procedurale (SAFER) [615] când se instrumentează grafturi venoase safene. Ocluzii cronice. Ocluziile cronice încă reprezintă cel mai frecvent mod de e ec al PCI. Când se poate traversa zona ocluzionată cu un cateter ghid cu implantare de stent s9au decelat rezultate satisfăcătoare arătate în mai multe trialuri [616 9 618], însă există o rată mare de restenoză de la 32 la 55%. Posibilitatea utilizării DES în această privinŃă este subevaluată. La pacienŃii cu boală multivasculară e ecul tratării ocluziilor totale va duce la revascularizare incompletă care ar putea fi evitată când pacientul este pretabil pentru by9pass. 13.6. Indicative de revascularizare În general, pacienŃii care au indicaŃie pentru coronarografie i a căror cateterizare relatează stenoza coronariană severă sunt candidaŃi potenŃiali pentru revascularizarea miocardică. În completare, un pacient poate fi eligibil pentru revascularizare dacă: 1. terapia medicamentoasă nu controlează simptomatologia pacientului 2. testele neinvazive arată o arie miocardică cu risc 3. există o rată crescută de succes i un risc acceptabil de morbiditate i mortalitate 4. pacientul preferă o intervenŃie decât tratamentul medicamentos i este informat asupra riscurilor acestei terapii Un răspuns adecvat la terapie poate fi considerat ca atare doar prin consultare cu pacientul. Pentru unii, angina de clasa I (angina doar la eforturi mari care nu limitează activitatea zilnică) este acceptabilă dar alŃii ar putea dori o diminuare completă a simptomatologiei. Recomandările pentru revascularizarea pe baza simptomatologiei sunt cuprinse în tabelul 8 sau mai jos. Un risc acceptabil de morbiditate i mortalitate ar trebui să fie considerat individual funcŃie de fiecare pacient. Ideal, pacienŃilor nu ar trebui să li se indice o procedură a cărei mortalitate este mai mare decât mortalitatea lor anuală estimată statistic, ci doar dacă există dovada unui beneficiu prognostic substanŃial pe termen lung sau simptomele au un impact important asupra calităŃii vieŃii, în ciuda unei terapii medicamentoase adecvate. SelecŃia metodelor de revascularizare ar trebui să se bazeze pe: 1. morbiditatea i mortalitatea peri9procedurală 2. posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: pretabilitatea tehnică a leziunilor pentru angioplastie sau by9pass 3. riscul de restenoză sau ocluzie a grafturilor 4. gradul de revascularizare. Dacă se consideră PCI pentru boală multivasculară, este o mare probabilitate ca PCI să aducă o revascularizare completă sau măcar în aceea i proporŃie ca CABG? 5. PacienŃi diabetici 6. ExperienŃa locală a spitalului în chirurgie cardiacă i cardiologie intervenŃională 7. PreferinŃa pacientului 8. PacienŃi cu boală coronariană uni sau bivasculară fără stenoza proximală semnificativă a LAD care au simptome u oare sau asimptomatici i nu au primit un tratament medicamentos sau nu au ischemie demonstrată sau au o arie limitată de ischemie/viabilitate la testele neinvazive 9. Stenoza coronariană borderline (50 9 70%) cu altă localizare decât left main i fără ischemie demonstrată la testele neinvazive 10. Stenoza coronariană nesemnificativă (< 50%) 11. Risc crescut legat de procedura pentru morbiditate i mortalitate (risc de mortalitate > 10 9 15%) doar dacă riscul procedurii este pus în balanŃă cu o îmbunătăŃire semnificativă a supravieŃuirii sau calitatea vieŃii pacientului fără procedură este extrem de scăzută. Dezvoltarea rapidă i constantă a PCI i CABG precum i progresele semnificative ale tratamentului medicamentos alături de prevenŃia secundară a anginei stabile au generat nevoia unor trialuri mai mari care să compare diferitele strategii de tratament pe grupuri selectate de pacienŃi. În managementul anginei stabile, au rămas multe semne de întrebare i multe incertitudini sunt generate de găsirea a noi modalităŃi de tratament ce necesită revizuire constantă i actualizarea acestor ghiduri, precum i nevoia ca practicienii să rămână în contact cu literatura de specialitate. Table 8. Rezultatul recomandărilor pentru revascularizare în angina stabilă _____________________________________________________________________ ___________ IndicaŃii Pentru prognostic a Pentru simptome b Studii Clasa de Nivelul de Clasa de Nivelul de recomandare evidenŃă recomandare evidenŃă ________________________________________________________________________________ PCI (admiŃând existenŃa unei anatomii pretabile pentru PCI, risc de stratificare corespunzător i discuŃii cu pacientul) Angina CCS clasele I $ IV în pofida terapiei medicale cu boală univasculară Angina CCS clasele I $ IV în pofida terapiei medicale cu boală multivasculară (non$diabetic) Angina stabilă cu simptome minime (CCS clasa I) i boala uni$, bi$, tri$vasculară, dar ischemie obiectivă evidenŃă largă IIb I A ACME, MASS I A RITA2, VA$ACME C ACIP CABG (admiŃând o anatomie pretabilă pentru chirurgie, risc de stratificare corespunzător i discuŃii cu pacientul) Angina stem i boala LM Angina i boala trivasculară cu ischemie obiectivă largă Angina i boala trivasculară cu funcŃie ventriculară slabă Angina i boala bi$ i i A i A I A I A I A I A I A I A CAS S, studiu european de chirurgie coronaria$ nă, studiu VA, meta$ analiză Yusef trivasculară inclusiv boala severă a LAD proximal Angina CCS clasele I $ IV cu boala multivascular (diabetic) IIa B I B BARI, GABI, ERACI$I, SOS, Yusef et. Al, Hoffman et. Al. Angina CCS clasele I A I $ IV cu boala multivasculară (non$diabetic) Angina CCS clasele I B MASS I $ IV în pofida terapiei medicale i boală univasculară, inclusiv boala severă a LAD proximal Angina CCS clasele IIbB B I $ IV în pofida terapiei medicale i boală univasculară, fără boala severă a LAD proximal Angina cu simptome IIb C ACIP minime (CCS clasa I) i boala uni$, bi$, tri$vasculară, dar cu ischemie obiectivă evidentă largă ________________________________________________________________________________ Recomandările pentru revascularizare pe baze simptomatice iau în considerare nivelul de evidenŃă disponibil i ar trebui elaborate în această manieră decât ca i directive de abordare a revascularizării în funcŃie de întreaga simptomatologie. CCS 9 Canadian Cardiovascular Society. a 9 se referă la efectele asupra mortalităŃii, sau mortalitate combinată cu MI. b 9 se referă la schimbări în clasa din care face parte angina, durata exerciŃiului, timpul de apariŃie al anginei în timpul testării, spitalizări repetate sau alŃi parametri ai capacităŃii funcŃionale sau ai calităŃii vieŃii. Recomandările revascularizării pentru îmbunătăŃirea prognosticului pacienŃilor cu angina stabilă Clasa I 1. CABG pentru left main sau echivalenŃe (de ex. stenoza severă proximală/distială a descendentei stângi sau a circumflexei) (nivel de evidenŃă A) 2. CABG pentru stenoza proximală semnificativă tri9vasculară, în mod particular la acei pacienŃi care au funcŃie VS anormală sau cu ischemie întinsă reversibilă la teste de efort (nivel de evidenŃă A) 3. CABG pentru boala coronariană uni sau bivasculară cu grad crescut de stenoză al LAD proximale cu ischemie reversibilă la testele non9invazive (nivel de evidenŃă B) 4. CABG pentru boala semnificativă cu funcŃie ventriculară stângă diminuată i viabilitate demonstrată la testele neinvazive (nivel de evidenŃă B) Clasa IIa 1. CABG pentru boala coronariană uni sau bivasculară fără stenoză semnificativă de LAD proximală la pacienŃi care au supravieŃuit morŃii cardiace subite sau TV susŃinute (nivel de evidenŃă B) 2. CABG pentru boală trivasculară semnificativă la diabetici cu ischemie reversibilă la teste funcŃionale (nivel de evidenŃă C) 3. PCI sau CABG la pacienŃii cu ischemie reversibilă la teste funcŃionale i dovada unor episoade frecvente ischemice în timpul activităŃii zilnice (nivel de evidenŃă C) Recomandările revascularizării pentru îmbunătăŃirea simptomatologiei la pacienŃii cu angina stabilă Clasa I 1. CABG pentru boala multivasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare chirurgicală la pacienŃii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoasă i a căror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari decât potenŃialele beneficii (nivel de evidenŃă A) 2. PCI pentru boala univasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare percutanată la pacienŃii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoasă i a căror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari decât potenŃialele beneficii (nivel de evidenŃă A) 3. PCI pentru boala multivasculară fără risc anatomic coronarian crescut pretabilă tehnic pentru revascularizare percutanată la pacienŃii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoasă i a căror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari decât potenŃialele beneficii (nivel de evidenŃă A) Clasa IIa 1. PCI pentru boala univasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare percutanată la pacienŃii cu simptome u or moderate care sunt totu i inacceptabile pentru pacienŃi la care riscul procedural nu este mai mare decât potenŃialul beneficiu (nivel de evidenŃă A) 2. CABG pentru boala univasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare chirurgicală la pacienŃii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoasă i a căror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari decât potenŃialele beneficii (nivel de evidenŃă A) 3. CABG pentru boala multivasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare chirurgicală la pacienŃii cu simptome u or moderate care sunt totu i inacceptabile pentru pacient la care riscul operator nu este mai mare decât potenŃialul beneficiu (nivel de evidenŃă A) 4. PCI pentru boala multivasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare percutanată la pacienŃii cu simptome u or moderate care sunt totu i inacceptabile pentru pacienŃi la care riscul procedural nu este mai mare decât potenŃialul beneficiu (nivel de evidenŃă A) Clasa IIb 1. CABG pentru boala univasculară pretabilă tehnic pentru revascularizare chirurgicală la pacienŃii cu simptome u or moderate care sunt totu i inacceptabile pentru pacient la care riscul operator nu este mai mare decât mortalitatea estimată anual (nivel de evidenŃă B) 13.7. Tratamentul anginei stabile: tratamentul multifuncŃional al unei boli multifaŃetate. De9a lungul vieŃii pacientul cu angină stabilă poate suferi episoade anginoase induse de efort/stres, ischemie silenŃioasă, angină progresivă, sindrom coronarian acut (angina instabilă i IM), insuficienŃă cardiacă acută sau cronică i aritmii instabile hemodinamic. Perioade de stabilitate ale anginei pectorale pot alterna cu perioade instabile (progresia bruscă i acută a sindroamelor coronariene). În concordanŃă cu stadiul bolii, pacientul poate primi tratament în funcŃie de progresia bolii (prevenŃie) tratamentul bolii simptomatice (angina pectorală), tratamentul sindroamelor coronariene acute, tratamentul insuficienŃei cardiace sau al aritmiilor. Medicul ar trebui să fie pregătit să ofere terapia adecvată la timpul potrivit. Diferite modalităŃi de terapie preventivă, terapie simptomatică cum ar fi revascularizarea intervenŃională i chirurgicală i tratamentul aritmiilor sunt toate rapid evolutive i de aceea se recomandă ca un singur medic să colaboreze cu o echipă care să ofere o terapie adecvată la timpul potrivit. 14. SUBGRUPURI SPECIALE 14.1. Femei Evaluarea durerii precordiale la femei este mai puŃin relevantă decât la bărbaŃi din mai multe motive, deoarece există diferenŃe în modul de prezentare [619] al bolii i de asemenea preponderenŃa crescută a datelor din literatura publicată referitoare la bărbaŃi. Sunt numeroase diferenŃe în epidemiologia i prima manifestare a bolii coronariene la femei i bărbaŃi. Angina stabilă este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la femei, iar IM sau moartea subită cea mai frecventă manifestare inaugurală la bărbaŃi [40, 41, 610]. De i incidenŃa mortalităŃii cardiovasculare i a IM este mai mare la bărbaŃi decât la femeile de toate vârstele, incidenŃa anginei cre te la femei în perioada post9 menopauză. De aceea nu este o surpriză că unele studii au raportat o prevalenŃă chiar mai mare a anginei în chestionarul ROSE la vârsta adultă i la femeile în vârstă decât la bărbaŃi de vârstă comparabilă [31 9 33, 621, 622] oricum incidenŃa bolii coronariene fatale este mai ridicată la bărbaŃii cu angină decât la femeile cu angină [620], în parte datorită clasificării defectuoase a anginei la femei. Diagnosticul anginei la femei este mai dificil decât la bărbaŃi din mai multe motive. Simptomele atipice sunt mai frecvente la femei, dar sunt atipice comparativ cu simptomele tipice descrise de bărbaŃi. PercepŃia durerii i limbajul folosit pentru descrierea simptomelor sunt diferite la bărbaŃi i femei. [623] CorelaŃia între simptome i obstrucŃia semnificativă coronarografică este mai slabă la femei decât la bărbaŃi. În studiul Coronary Artery Surgery [624], 62% din femei cu angină tipică au avut stenoze coronariene semnificative, pe când 40% din femei cu angină atipică i 4% din femei cu durere necoronariană au avut o prevalenŃă mai scăzută angiografică decât bărbaŃii pentru toate formele de dureri toracice, incluzând angină tipică, atipică i durere non9cardiacă. Angina, un simptom complex poate fi asociat cu ischemia chiar i în absenŃa leziunilor coronariene obstructive ca în Sindromul X, un fenomen mai frecvent la femei. Boala microvasculară i vasospasmul coronarian sunt de asemenea mai frecvente la femei. Ischemia, în acest context poate fi demonstrată electrocardiografie, scintigrafic sau prin alte metode i poate răspunde corespunzător la terapia antiischemică în absenŃa leziunilor angiografice. De i lipsa stenozelor coronariene rămâne un indicator al unei bune supravieŃuiri fără infarct decât prezenŃa obstrucŃiei coronariene, există unele date ce sugerează că prognosticul asociat arterelor coronare normale nu este a a bun cum s9a crezut [305]. Când se utilizează testul EKG de efort pentru detecŃia bolii coronariene, acesta are un nivel mai ridicat de rezultate fals pozitive la femei (38 9 67%) decât la bărbaŃi (7 9 44%) [140] în mare parte datorită lipsei screeningului bolii coronariene [142] dar cu o mai mică rată fals negativă la femei [625]. Aceste rezultate au valoare predictivă negativă ridicată sugerând că un rezultat negativ al unor teste precise exclud prezenŃa bolii coronariene. DificultăŃile utilizării testului de efort pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive la femei au dus la concluzia că examenele imagistice sunt de preferat testului de efort standard. Scintigrafia miocardică de perfuzie sau ecocardiografia pot fi folosite în aceste circumstanŃe. Senzitivitatea perfuziei cu radionuclide poate fi mai scăzută la femei decât la bărbaŃi [624]. PrezenŃa sânilor poate conduce la artefacte care pot fi o piedică importantă în interpretarea imaginii, în special când [201] TI este folosit ca trasor. Mai recent folosirea ["] mTc sestamibi SPECT a fost asociată cu reducerea artefactelor datorate sânilor [627]. În mod similar ecocardiografia de stres farmacologică sau de efort poate ajuta la eliminarea artefactelor datorate prezenŃei sânilor. Într9adevăr numeroase studii au indicat că valoarea stresului ecocardiografic este un predictor independent al evenimentelor cardiace la femei cunoscute sau suspectate cu boală coronariană. În ciuda limitelor testului de efort EKG la femei s9a arătat o reducere a procedurilor fără o pierdere a acurateŃii diagnosticului. Într9adevăr doar 30% dintre femei (care au diagnostic cert de boală coronariană) ar trebui îndrumate spre alte teste. De i strategia optimă pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive la femei urmează a fi definit, The Task Force crede că datele curente sunt insuficiente pentru a justifica înlocuirea testului de efort standard cu testele imagistice de stres la toate femeile evaluate pentru boală ischemică coronariană. La multe dintre femeile la care nu s9a efectuat un screening al bolii coronariene un rezultat negativ al testului de efort va fi suficient i testele imagistice nu vor fi necesare [630]. Este important să subliniem că femeile cu ischemie moderat severă evidenŃiată la testele non9invazive ar trebui să aibă un acces egal la coronarografie ca i bărbaŃii. În plus, reprezentarea limitată a femeilor în trialuri clinice de prevenŃie secundară nu justifică folosirea diferită a ghidurilor la bărbaŃi i femei după ce boala coronariană ischemică este diagnosticată. Este tiut faptul că femeile au o mortalitate i morbiditate mai mare post9IM decât bărbaŃii i acest lucru sugerează că un tratament mai puŃin viguros la femei poate avea un impact negativ asupra supravieŃuirii la femeile post9IM [631]. O trecere în revistă a 27 de studii, a ajuns la concluzia că motivele cre terii mortalităŃii precoce printre femei sunt vârsta înaintată i prezenŃa altor caracteristici clinice nefavorabile [632]. InvestigaŃii amănunŃite au descoperit o interacŃiune între sex i vârstă cu o mortalitate mai mare la pacientele tinere (sub 50 de ani) care scade cu vârsta [633]. Rapoartele asupra impactului sexului în utilizarea investigaŃiilor i rezultatele terapiilor sunt divergente. Într9un studiu recent DUTCH, 1894 de pacienŃi (1526 bărbaŃi i 368 femei) cu boala coronariană documentată angiografic au fost evaluaŃi pe o perioadă de peste 16 ani (1981 9 1997). În timp, numărul angioplastiilor au crescut semnificativ de la 11,6 la 23,2% la bărbaŃi i 17,6 9 28% la femei, în timp ce numărul by9 pass9urilor a scăzut la bărbaŃi de la 34,9% la 29,5% i 42,6 9 30,6% la femei [634]. Totu i interpretarea acestor coronarografii este limitată de erorile intrinseci de interpretare. Date din The Euro Heart Survey of Stable Angina 2003 sugerează că există îndoieli semnificative împotriva utilizării nu doar a arteriografiei dar i testului de efort la femei, chiar după ajustarea unor factori, cum ar fi vârsta, comorbidităŃile, severitatea simptomelor i, în caz de arteriografie, rezultate ale testelor non9invazive [635]. În acela i studiu femeile au avut mai puŃine indicaŃii de revascularizare i de prevenŃie secundară. Aceste date sugerează că există dificultăŃi i limite în diagnosticul i tratamentul anginei la femei, alături probabil de probleme sociale mai complexe care perpetuează situaŃia în care femei cu angină stabilă sunt adesea subinvestigate i tratate insuficient. 14.2. Diabetul zaharat Atât diabetul zaharat insulino9necesitant (tip 1) cât i diabetul zaharat non9insulino9 necesitant (tip 2) sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovasculară este crescută de trei ori la pacientul diabetic bărbat i de două până la cinci ori la pacientele diabetice comparativ cu persoanele nediabetice de aceea i vârstă i sex [81, 636, 638]. În plus, un număr de rapoarte epidemiologice indică faptul că incidenŃa bolilor cardiovasculare este cu atât mai mare cu cât nivelul glicemiei este mai ridicat [639, 640]. Manifestările clinice ale bolii cardiovasculare la pacienŃii diabetici sunt similare cu cele ale pacienŃilor nediabetici, angina, IM i insuficienŃa cardiacă fiind cele mai pregnante, dar simptomele tind să apară la o vârstă mai tânără la pacienŃii diabetici. Este în general acceptat faptul că prevalenŃa ischemiei asimptomatice este crescută la pacienŃii cu diabet. Oricum, datorită unei variaŃii considerabile de criterii care au fost incluse i apoi excluse ca teste screening în studii de date, este dificil să estimăm cu acurateŃe frecvenŃa crescută a ischemiei silenŃioase [641]. Există un interes în cre tere pentru folosirea scanării perfuziei miocardice i a altor tehnici pentru detectarea ischemiei la indivizii diabetici asimptomatici [642] i de a formula puterea de prognostic a testelor de perfuzie la pacienŃii diabetici [643]. Există date care sugerează că diabeticii pot prezenta disfuncŃie ventriculară subclinică, clinică cu impact negativ asupra capacităŃii de efort [644], un important end9point al testului de efort dar impactul acestei descoperiri asupra diagnosticului i prognosticului la populaŃia simptomatică nu este clar. Astfel, evaluarea ischemiei la diabetici ar trebui efectuată în general în paralel cu subiecŃii nediabetici, cu indicaŃii similare pentru testul de efort, teste imagistice de perfuzie miocardică i coronarografie. Cum bolile cardiovasculare sunt responsabile de 80% din decesele la pacienŃii cu diabet zaharat [645], diagnosticul i tratamentul agresiv ar trebui efectuat precoce la această populaŃie. Strategiile curente pentru optimizarea îngrijirii pacienŃilor diabetici includ eforturi viguroase de a obŃine un control bun al glicemiei i a altor factori de risc cum ar fi: dislipidemia, boala renală, obezitatea i fumatul. MenŃinerea nivelului glicemiei la valori aproape de normal este protectivă pe termen lung la pacienŃii diabetici i reduce substanŃial complicative i mortalitatea atât în diabetul de tip 1 cât i în cel de tip 2 [645 9 648]. Terapia convenŃională pentru boala coronariană cu nitraŃi, beta9blocante, blocante de canale de calciu, statine, anti9plachetare i proceduri de revascularizare au indicaŃii similare la pacientul diabetic i non9diabetic. În plus, IEC sunt indicaŃi la pacienŃii diabetici cu boală vasculară dovedită [253]. Meritele PCI i CABG la pacienŃii diabetici sunt discutate la secŃiunea de revascularizare. Din nefericire, perturbările metabolice în diabetul zaharat duc la o progresie continuă a aterosclerozei ducând la o boală cardiovasculară cu afectare multivasculară i restenoză [649, 650]. Astfel, după succesul procedurilor invazive, un management bun al factorilor de risc cardiovascular i un control bun al glicemiei sunt esenŃiale pentru rezultate pe termen lung [638]. 14.3. Vârstnici După vârsta de 75 de ani este o prevalenŃă egală a bolii cardiovasculare la bărbaŃi i femei [651]. Cel mai frecvent această boală este difuză i severă. Stenoza trunchiului arterei coronare i boala trivasculară au o prevalent mai mare la vârstnici, ca i disfuncŃia VS. Evaluarea durerilor precordiale la vârstnici poate fi dificilă datorită disconfortului toracic, dispneei i comorbidităŃilor care mimează angina pectorală. Reducerea nivelului de activitate i aprecierea mai slabă a simptomelor de ischemie avansează cu vârsta [652]. În multe studii, incluzând bărbaŃi i femei peste 65 de ani, cei cu simptome atipice i angina tipică s9a demonstrat că ar avea rate similare de mortalitate la trei ani [20]. ToleranŃa la efort pune probleme adiŃionale la vârstnici. Capacitatea funcŃional este adesea compromisă de slăbiciunea musculară i decondiŃionare. Mai multă atenŃie ar trebui acordată mi cării fizice i mai puŃin modificării protocoalelor. Aritmia apare mai frecvent, apariŃia ei crescând odată cu vârsta [653]. Interpretarea testului de efort la bătrâni diferă faŃă de tineri. Este o prevalenŃă mai mare a rezultatelor fals negative [654]. Rezultatele fals pozitive sunt de asemenea frecvente datorită prevalenŃei crescute ale unor boli cum ar fi: hipertrofie VS secundară bolilor valvulare, hipertensiunii i tulburări de conducere. În pofida acestor diferenŃe, testul de efort rămâne important la vârstnici. The Task Force crede că testul EKG de efort ar trebui să fie testul iniŃial în evaluarea pacienŃilor vârstnici suspectaŃi de boala coronariană doar dacă pacientul nu poate efectua exerciŃiul fizic, caz în care se va indica un test imagistic de stres. Este important să subliniem că pacienŃii vârstnici cu ischemie moderat severă la testele non9invazive ar trebui să aibă un acces similar la coronarografie ca i pacienŃii tineri. De notat că diagnosticarea arteriografică cre te u or riscul (în comparaŃie cu pacienŃii tineri) la pacienŃii vârstnici cu evaluare electivă [243]. Oricum, vârsta peste 75 de ani este un important predictor pentru nefropatia de contrast [655]. Tratamentul medicamentos este mai complex la vârstnici. Modificările biodisponibilităŃii, eliminării i sensibilităŃii conduc la concluzia că modificarea dozelor este esenŃială când se prescriu medicamente active cardiovascular la pacienŃii vârstinici [656]. Mai multe probleme care ar trebui luate în discuŃie la vârstnici includ riscul de interacŃiuni medicamentoase, polipragmazia i probleme de complianŃă. Totu i, la ace ti pacienŃi medicaŃia antianginoasă este eficientă în reducerea simptomelor i statinele îmbunătăŃesc prognosticul [438], ca i la pacienŃii tineri. Considerând atât simptomele cât i prognosticul, vârstnicii au acelea i beneficii în urma tratamentului medicamentos, angioplastie i chirurgie de by9pass ca i pacienŃii tineri [657 9 659]. 14.4. Angina cronică refractară Medicamentele i procedurile de revascularizare, CABG i PCI pot controla boala ischemică la majoritatea pacienŃilor. Rămâne o parte a pacienŃilor cu angina pectorală, în pofida diferitelor forme de tratament convenŃional. Este o ironie că prelungirea vieŃii datorată îmbunătăŃirii îngrijirii cardiovasculare i a tratamentului este responsabilă de cre terea numărului de pacienŃi cu boală coronară ischemică în stadiu terminal. Problema anginei cronice refractare a fost preluată într9un articol din the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina, publicat în 2002 [660]. Angina cronică refractară poate fi definită ca un diagnostic clinic bazat pe prezenŃa simptomelor de angină stabilă, datorită ischemiei care nu poate fi controlată de combinaŃia dintre terapie medicamentoasă, chirurgie de by9pass i intervenŃii percutanate. Cauzele non9cardiace ale durerii retrosternale ar trebui excluse i o consultaŃie psihiatrică poate fi luată în considerare. În acord cu datele din the Joint Study Group nu avem date exacte despre frecvenŃa i apariŃia anginei refractare. Un studiu din Suedia al pacienŃilor coronarografiaŃi datorită anginei pectorale stabile realizat între 1994 9 1995 a arătat că aproape 10% din pacienŃi au fost respin i sau nu au primit indicaŃii de revascularizare în pofida simptomelor severe [661 9 662]. Cele mai frecvente motive pentru care revascularizarea nu a fost efectuată sunt: 1. anatomie nepretabială 2. unul sau mai multe grafturi anterioare i/sau proceduri PTCA 3. lipsa existenŃei grafturilor 4. boli extracardiace care cresc morbiditatea i mortalitatea perioperatorie 5. vârsta avansată frecvent în combinaŃie cu ace ti factori. Angina cronică refractară necesită optimizarea tratamentului medical utilizând diferite medicamente în doza maximă tolerată. Această problemă este pe larg discutată în documentul original al studiului the Joint Study Group. În ultimii cinci ani noi modalităŃi de explorare i noi concepte terapeutice sunt în curs de evaluare, de i nu toate au avut succes: tehnicile de neuromodulare (stimularea electrică nervoasă transcutanată i stimularea spinală), anestezia toracică epidurală, simpatectomia toracică endoscopică, inhibarea ganglionului stelat, revascularizare transmiocardică sau cu laser, angiogeneza, contrapulsaŃie externă, transplant cardiac i medicamente care modulează metabolismul. Stimularea electrică transcutanată i stimularea spinală sunt metode folosite în câteva centre pentru managementul anginei refractare cu efecte pozitive asupra simptomatologiei i a profilului efectelor secundare [663 9 665]. Aceste tehnici au un efect analgezic favorabil, chiar i fără a aduce îmbunătăŃiri asupra ischemiei miocardice. O cre tere semnificativă a toleranŃei la efort a fost observată. Numărul de rapoarte publicate i de pacienŃi înrolaŃi în trialurile clinice este mic i efectele pe termen lung ale acestor tehnici este necunoscut. ContrapulsaŃia externă este tehnica non9farmacologică interesantă care este larg investigată în SUA. Două registre multicentrice evaluează siguranŃa i eficienŃa contrapulsaŃiei externe [666 9 668]. Tehnica este foarte bine tolerată când este folosită pe o perioadă de 35 de ore de contrapulsaŃie activă pe o perioadă de 4 9 7 săptămâni. Simptomele anginei au fost îmbunătăŃite la 75 9 80% din pacienŃi. Revascularizarea transmiocardică a fost comparată cu terapia medicamentoasă în mai multe studii. În unul din studii (275 pacienŃi cu angină clasa IV CCS), 76% din pacienŃi cu revasculare transmiocardică i9au îmbunătăŃit clasa funcŃională cu două clase după un an de urmărire, în comparaŃie cu 32% (P < 0,001) din pacienŃii care au fost trataŃi medicamentos [669]. Mortalitatea nu a diferit semnificativ între cele două grupuri. Alte studii nu au fost capabile să confirme acest beneficiu [670 9 671]. Un trial recent randomizat cu 298 pacienŃi a arătat că tratamentul percutanat cu laser nu aduce beneficii comparativ cu proceduri similare. [672] În plus măsurarea fluxului miocardic regional i a rezervei coronariene, nu a arătat o îmbunătăŃire a perfuziei folosind această procedură [673]. Studii internaŃionale i registre sunt necesare să clarifice epidemiologia acestei condiŃii i cercetări ulterioare sunt încurajate să definească rolul acestor tehnici alternative pentru controlul acestor pacienŃi. 15. CONCLUZII i RECOMANDĂRI 1. Angina pectorală datorată aterosclerozei coronariene, este o boală frecventă i debilitantă. De i compatibilă cu supravieŃuirea există un risc crescut spre IM i/sau moarte cardiacă. Simptomele pot fi controlate cu ajutorul unui tratament corect condus, ceea ce îmbunătăŃe te prognosticul substanŃial. 2. Fiecare pacient suspectat de angină pectorală stabilă necesită investigaŃii cardiologice prompte i adecvate pentru a fi siguri de corectitudinea diagnosticului i evaluarea prognosticului. Fiecărui pacient ar trebui să i se efectueze anamneză i, un examen fizic, o evaluarea a factorilor de risc i un traseu ECG de repaus. 3. Pentru a confirma diagnosticul i a stabili managementul ulterior, strategia iniŃială este non9invazivă i cuprinde test ECG de efort, ecocardiografie de stres sau scintigrafie miocardică. Acestea permit o evaluare a gradului i severităŃii bolii coronariene la pacienŃii cu simptome u or moderate i risc cardiovascular. La mulŃi pacienŃi, poate fi indicată coronarografia, dar o strategie iniŃială invazivă, fără teste funcŃional este rar indicată i poate fi luată în considerare doar la pacienŃii cu debut sever sau simptome necontrolate. 4. Testul ECG de efort ar trebui interpretat în corelaŃie cu răspunsul hemodinamic, manifestările clinice ale fiecărui pacient, precum i cu simptomele i modificările segmentului ST. InvestigaŃii suplimentare sunt necesare atunci când testul de efort nu este posibil sau traseul ECG nu este interpretabil fie în completarea testul de efort când diagnosticul rămâne incert sau evaluarea funcŃională este inadecvată. 5. Scintigrafia miocardică de perfuzie i ecocardiografia de stres au o valoare deosebită în evaluarea extensiei i localizarea ischemiei miocardice. 6. Ecocardiografia i alte explorări imagistice non9invazive precum RMN, sunt utile în evaluarea funcŃiei ventriculare. 7. Interpretarea durerii precordiale este mai dificilă la tineri i femeile de vârstă medie. Simptomatologia clasică a anginei stabile cronice, care este un indicator al bolii coronariene obstructive la bărbaŃi, nu este la fel la femeile tinere. Aceasta se datorează unei prevalenŃe mai mari a spasmului coronarian i a sindromului X la femei cu durere precordială i de frecvenŃa testului de efort fals9pozitiv. Totu i aceste dificultăŃi nu ar trebui să îndepărteze investigaŃiile i tratamentul adecvat la femei, în special utilizarea investigaŃiilor non9invazive pentru stratificarea riscului i folosirea terapiilor de prevenŃie secundară. 8. După o evaluare iniŃială a riscului, modificarea stilului de viaŃă ar trebui adăugată tratamentului medicamentos. Controlul strict al diabetului i greutăŃii, alături de strategia întreruperii fumatului sunt recomandate la toŃi pacienŃii cu boală coronariană, iar controlul tensiunii arteriale este foarte important. Un management de succes al factorilor de risc poate modifica evaluarea iniŃială. 9. În ceea ce prive te terapia farmacologică specifică, nitraŃii cu durată scurtă de acŃiune atunci când sunt toleraŃi, pot fi utilizaŃi pentru ameliorarea simptomatologiei acute. În absenŃa contraindicaŃiilor sau a intoleranŃei, pacienŃii cu angină pectorală stabilă, ar trebui trataŃi cu aspirină 75 mg/zi i statine. Un beta9blocant ar trebui utilizat în terapia de primă linie, fie alternativ cu BCC sau nitraŃi cu durată lungă de acŃiune pentru a obŃine efecte antianginoase alături de o terapie adjuvantă dacă este necesară. IEC sunt indicaŃi la pacienŃii cu disfuncŃie ventriculară concomitentă, hipertensiune sau diabet i ar trebui luaŃi în considerare i la pacienŃii cu alŃi factori de risc. Beta9 blocantele ar trebui recomandate la toŃi pacienŃii post9IM i la pacienŃii cu disfuncŃie ventriculară stângă, în lipsa contraindicaŃiilor. 10. Tratamentul cu medicamente antianginoase ar trebui ajustat în funcŃie de fiecare pacient în parte i monitorizat individual. Doza unui medicament ar trebui optimizată înaintea adăugării unui al doilea i este indicată schimbarea combinaŃiei de medicamente înaintea unei tri9terapii. 11. Dacă nu este evaluat prognosticul, coronarografia ar trebui luată în considerare când simptomele nu sunt controlate satisfăcător prin mijloace medicale i pentru a pregăti revascularizarea. 12. PCI este un tratament eficient în angina pectorală stabilă i este indicat pacienŃilor cu simptome anginoase necontrolate terapeutic i care au o anatomie coronariană pretabilă. Restenoza continuă să fie o problemă care a fost diminuată prin evoluŃia stenturilor. Nu există nici o dovadă că PCI ar reduce riscul de moarte subită la pacienŃii cu angină stabilă comparativ cu terapia medicamentoasă sau chirurgicală. 13. CABG este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor anginei stabile i reduce riscul de moarte subită la subgrupuri de pacienŃi urmărite timp îndelungat, precum cei cu stenoza de left main, stenoză proximală de LAD i boală trivasculară, în special dacă funcŃia ventriculară stângă este afectată. 14. Există dovezi [674, 675] că rămân lipsuri chiar i a celor mai bune metode utilizate în managementul anginei stabile. În mod particular, mulŃi pacienŃi cu angină stabilă nu sunt pretabili testelor de efort utile pentru confirmarea diagnosticului i determinarea prognosticului. Pe mai departe, există o variabilitate îngrijorătoare în modalitatea de prescriere a statinei i a aspirinei. Datorită acestor mari variaŃii ale tratamentului anginei se impune ca boala să fie foarte bine cunoscută. Registrele despre PCI i chirurgie existente în unele Ńări ar trebui implementate i menŃinute i la nivel regional, local sau naŃional. 999999999999999