Capitolo c0040 8 Traumi pleuro-polmonari Alessandro Stasolla, Grazia Loretta Buquicchio, Barbara Sessa, Vittorio Miele SOMMARIO u0020 Pneumotorace u0030 Emotorace u0040 Contusione u0050 Lacerazione u0060 Ernia polmonare traumatica u0065 Atelettasia 87 90 92 95 97 97 s0010 Epidemiologia e meccanismo d’azione p0080 Il trauma del torace è, dopo il trauma cranico, la più frequente lesione nel paziente politraumatizzato, con una incidenza del 45-65%, e la più comune causa di morte per trauma (20% circa sul totale dei decessi). Pur essendo possibili meccanismi d’azione che comportano la penetrazione del torace da parte di un oggetto vulnerante, il trauma toracico si riscontra più spesso in occasione di traumi chiusi ad alta energia, con una mortalità che può raggiungere il 60%. p0085 Tra le cause di trauma chiuso ad alta energia (precipitazioni, incidenti sul lavoro ecc.), il trauma della strada rappresenta circa il 70-80% dei casi e, d’altra parte, 1/3 dei pazienti ospedalizzati per trauma della strada presenta segni di trauma toracico maggiore. p0090 Vari studi hanno dimostrato che in caso di incidente automobilistico i passeggeri tutelati da cinture di sicurezza possono riportare lesioni significative del torace per velocità di almeno 48 km/h, mentre i passeggeri non assicurati da mezzi di protezione possono essere soggetti a lesioni significative già per impatti a 16 km/h. Nel caso in cui la scena del trauma faccia ipotizzare tali condizioni molti autori raccomandano l’impiego della tomografia computerizzata multistrato (tomografia computerizzata multistrato, TCMS), a prescindere dai reperti della radiografia in proiezione antero-posteriore del torace a paziente supino (RxT), per evitare di misconoscere lesioni toraciche potenzialmente fatali. Altri autori hanno inoltre sottolineato l’importanza di non sottovalutare cadute da basse altezze, specialmente nella popolazione anziana, per la quale anche i traumi minori possono rivelarsi fatali. I meccanismi di azione del trauma pleuroparenchimale sono trattati nelle sezioni relative alle varie tipologie di lesione: qui si fa solo presente che le caratteristiche elastiche della parete toracica, particolarmente spiccate tra i bambini e i giovani, possono provocare © 2010 Elsevier S.R.L. Tutti I Diritti Riservati. DOI: 10.1016/B978-88-214-3156-2.00008-8 C0040.indd 85 lesioni pleuro-parenchimali significative (per esempio emopneumotorace) a gabbia toracica integra (circa 1/4 dei casi). Per il polmone, come pure per gli organi addominali, è disponibile p0095 a uso scientifico e pratico una classificazione proposta dall’American Association for the Surgery of Trauma per la stadiazione del danno traumatico (tabella 8.1), catalogazione cui non si farà riferimento in questa sede, a causa della sua scarsa diffusione letteraria. IL RUOLO DEL RADIO LOGO b0010 Nella gestione del trauma grave (Injury Severity Score > 15) il radiologo di pronto soccorso (PS) dovrebbe sempre considerarsi parte integrante di un trauma team (composta da chirurgo, rianimatore, infermieri, tecnici di radiologia) e conoscere i dettami generali di una gestione clinica del politrauma allo stato dell’arte, che in gran parte delle istituzioni si basa sul programma (periodicamente aggiornato) Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) dell’American College of Surgeons Committee on Trauma. Con ciò non si vuole affermare che il ruolo del radiologo nella gestione del politraumatizzato sia indiscutibilmente quello previsto dal programma ATLS®, ma piuttosto che la conoscenza elementare di tali principi ATLS® gli sia indispensabile per una piena consapevolezza del suo ruolo clinico: solo tale “autoconsapevolezza” gli consentirà da un lato di esprimersi al meglio e dall’altro di premunirsi da indebite e infondate pretese. Per il radiologo i principi cardinali dell’ATLS® sono probabilmente due: “si trattano per prime le patologie che uccidono prima” e “l’imaging non intralcia né pospone mai il trattamento”. Ciò significa che, per l’immediata sopravvivenza del paziente, vanno controllate secondo ordine di priorità le condizioni che compromettono le vie aeree (Airways), la respirazione (Breathing), la circolazione (Circulation) e il sistema nervoso (Disability) ricorrendo all’imaging solo e se strettamente necessario, comunque mai prima di aver stabilizzato le funzioni vitali del paziente, nella consapevolezza che la mancanza di una diagnosi definitiva non dovrebbe mai ritardare un trattamento appropriato. Limitandoci in questa sede a prendere in considerazione solo polmoni e pleura, ottenuto l’opportuno accertamento radiologico, suggeriamo che anche l’interpretazione dello stesso sia affrontata secondo le note priorità ABC: vie aeree, respirazione e circolazione. Rinviando per le vie aeree al relativo capitolo sul mediastino non vascolare, per quanto riguarda pleura e parenchima polmonare due sono le priorità diagnostiche assolute: pneumotorace iperteso (PNX-IT) p0100 p0105 p0110 85 3/19/10 2:55:52 PM Capitolo t0010 8 Traumi pleuro-polmonari Tabella 8.1 Classificazione dell’American Association for the Surgery of Trauma per la stadiazione del danno traumatico – Polmone Grado Descrizione della lesione I Contusione Monolaterale, <1 lobo II Contusione Monolaterale, singolo lobo Lacerazione Pneumotorace semplice Contusione Monolaterale, >1 lobo Lacerazione Leak aereo dalle vie aeree distali persistente (> 72 ore) Ematoma Intraparenchimale, carattere non espansivo Lacerazione Leak aereo maggiore (segmentale o lobare) Ematoma Intraparenchimale, carattere espansivo Vascolare Distruzione di rami vascolari intrapolmonari di primo ordine V Vascolare Distruzione del peduncolo vascolare ilare VI Vascolare Transezione totale, non contenuta, dell’ilo polmonare III IV Aumentare di un grado per lesioni bilaterali. Modificato da Moore EE et al. p0115 ed emorragia, particolarmente l’emorragia attiva, nel parenchima e nel cavo pleurico (ematoma polmonare ed emotorace). In breve è necessario: ottenere accertamenti diagnostici secondo priorità ABC; analizzare le immagini secondo le medesime priorità ABC. s0025 RADIOLOGIA CONVENZIONALE p0120 La RxT ottenuto in sala d’emergenza su paziente in clinostasi va considerato come parte integrativa della valutazione iniziale, o primaria (primary survey), del traumatizzato. Un imaging appropriato non deve ostacolare le manovre di rianimazione e, se necessario, può e deve essere posposto sino alla secondary survey. Alcuni autori ritengono che la RxT nella valutazione iniziale del traumatizzato dovrebbe essere assimilato alla radiografia del rachide cervicale e della pelvi: andrebbe riservato solo a pazienti instabili e a pazienti con reperti patologici all’esame obiettivo del torace. Inerentemente alla valutazione della pleura e del polmone il radiologo si propone, tramite la RxT, di controllare in primo luogo la presenza di PNX-IT e di versamenti pleurici da riferire, fino a prova contraria, a emotorace. Più difficile è la diagnosi di ematoma, la cui diagnosi differenziale con la contusione parenchimale resta fondamentalmente appannaggio della TCMS. p0125 p0130 s0030 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA MULTISTRATO p0135 L’impiego della TCMS è sempre riservato alla secondary survey del traumatizzato e compete solo a pazienti emodinamicamente stabili o stabilizzati dal trauma team. Un paziente instabile non dovrebbe essere trasportato in sala TCMS, affinché il decesso non sopraggiunga durante accertamenti diagnostici che, in situazioni critiche, dovrebbero essere ottenuti contemporaneamente alle opportune manovre terapeutiche durante l’esplorazione laparotomica e/o toracotomica. Quando le condizioni cliniche del paziente impongono un trattamento chirurgico immediato, la RxT chiude l’iter diagnostico preoperatorio sul torace (altre valutazioni sono rimandate a eventuale controllo TCMS postoperatorio) rappresentando, inoltre, l’esame di riferimento per i successivi controlli RxT in terapia intensiva. Quando, invece, il trauma team ottiene la stabilizzazione del traumatizzato, è necessario procedere a una seconda, più accurata valutazione diagnostica (secondary survey), da ottenere con TCMS. p0140 p0145 Pazienti stabilizzati con esame obiettivo positivo per alterazioni toraciche dovrebbero eseguire una TCMS, a prescindere dai reperti della RxT, poiché è stato dimostrato che, da una parte, il 39-50% dei traumatizzati della strada con radiografia del torace negativa presenta lesioni multiple in tomografia computerizzata (TC), con un cambiamento nella gestione terapeutica nel 5% dei casi, e, dall’altra, parte i traumatizzati con RxT anomala presentano in TC ulteriori lesioni nel 66% dei casi, che determinano nel 20% dei casi un cambiamento nella terapia. In un recente studio su una popolazione di pazienti accettati in PS per trauma ad alta energia (definito come precipitazione da > 3 metri; incidente stradale a > 50 km/h; eiezione dal veicolo; veicolo ribaltato; danno severo all’abitacolo; investimento pedonale > 10 km/h; investimento in bicicletta a > 30 km/h; schiacciamento) i reperti della TCMS-torace eseguita di routine (anche con radiografia al torace ed esame obiettivo negativi) hanno permesso di diagnosticare reperti aggiuntivi nel 43% dei pazienti rispetto alla radiografia del torace, costringendo a un cambiamento di gestione nel 17% dei casi. Alcuni autori, infine, propongono la diretta esecuzione di una TCMS nel paziente stabile con normale esame obiettivo del torace, di gran lunga più accurata nella valutazione di reperti clinici silenti ma potenzialmente rischiosi (per esempio piccole falde di pneumotorace che, in caso di successiva intubazione, potrebbero originare PNX-IT). Per il trauma penetrante valgono i principi già enunciati, con una sola precisazione: se PNX ed emotorace possono essere diagnosticati già con RxT, anche in pazienti con RxT normale la TCMS è tassativamente indicata al fine di escluderli. Inoltre, pazienti con lesioni penetranti della base toracica devono essere considerati portatori di lesione addominale, fino a prova contraria. In sintesi: l’iter diagnostico per il torace nel paziente instabile si conclude con l’esecuzione della RxT nella primary survey; la TCMS completa sempre gli accertamenti diagnostici nel paziente stabilizzato (secondary survey) a prescindere dalla positività o negatività della RxT. Nel paziente stabile con normale obiettività toracica alcuni autori propongono l’immediata esecuzione della TCMS, anche se quest’ultima, nella prassi di non poche istituzioni, è preceduta comunque da una RxT. p0150 p0155 p0160 p0165 p0170 86 C0040.indd 86 3/19/10 2:55:52 PM Capitolo s0035 8 Traumi pleuro-polmonari PNEUMOTORACE p0175 Per PNX si intende la presenza di aria nel cavo pleurico: interessa circa il 60% dei pazienti con trauma toracico grave e può rivelarsi rapidamente fatale anche in assenza di altre lesioni. Il PNX è definito aperto se comunica con l’ambiente esterno tramite una ferita penetrante, in assenza della quale (PNX chiuso) può formarsi per vari meccanismi traumatici: quando i monconi di arcate costali fratturate lacerano il foglietto pleurico parietale oppure quando, anche in assenza di fratture della gabbia toracica, la pressione endoalveolare supera quella dell’interstizio, a seguito dello schiacciamento toracico e il passaggio di aria nell’interstizio lacera la pleura viscerale. Altro possibile meccanismo, infine, è la lacerazione delle vie aeree prossimali. Tra le cause iatrogene vanno annoverate l’incannulamento venoso, la toracentesi e il barotrauma da ventilazione meccanica. Quando la pressione area nel cavo pleurico non supera quella amp0180 biente si parla di PNX semplice; tale pressione viene invece superata (PNX IT) nei casi in cui una lesione pleuro-parenchimale o bronchiale si comporti come una valvola a unica via, permettendo cioè a ogni atto respiratorio l’ingresso ma non la fuoriuscita di aria dal cavo pleurico. Il PNX iperteso è la più grave forma di PNX, può provocare insufficienza cardio-polmonare fatale e rappresenta una causa di morte frequente per trauma toracico. Il significato clinico del PNX non dipende solo dalle sue dimensiop0185 ni, ma dalle condizioni emodinamiche del paziente: anche uno pneumotorace di piccole dimensioni può infatti diventare emodinamicamente significativo nel paziente sottoposto a ventilazione meccanica. PNX massivi o ipertesi mettono immediatamente a repentaglio la vita del paziente, per cui dovrebbero essere riconosciuti e trattati prima di effettuare qualunque accertamento radiologico. Va in tale sede sottolineato che il riscontro di PNX impone al radiologo la comunicazione per vie brevi al trauma leader, comunicazione che è opportuno annotare anche nel referto. Il decesso per PNX può essere considerato evitabile, in consideraziop0190 ne delle molteplici chance di riconoscimento (cliniche e radiologiche) e della disponibilità di tecniche di trattamento adattabili al contesto e all’esperienza degli operatori (per esempio decompressione con ago sulla scena del trauma, decompressione con drenaggio di piccolo calibro, posizionamento di drenaggio, minitoracotomia decompressiva), è cioè, nel paziente traumatizzato, un decesso determinato non tanto dalla gravità delle lesioni riportate quanto dall’inadeguatezza dell’assistenza e delle cure ricevute. b0015 IL RUOLO DEL RADIOLOGO s0040 PNEUMOTORACE p0195 Numerosi autori hanno documentato la superiorità della TCMS nella diagnosi di PNX, raccomandandone l’impiego. La diagnosi di PNX nella TCMS è generalmente banale, mentre in RxT va comunque considerata una diagnosi difficile: è stato più volte dimostrato che numerosi sono i casi di PNX misconosciuti, diagnosticati, cioè, solo nella TCMS. Si definisce occulto il PNX apprezzabile solo nella TCMS (anche nella TCMS del solo addome, che nel traumatizzato dovrebbe essere sempre valutata anche con finestra per polmone sulle scansioni passanti per le basi polmonari): PNX occulti sono riscontrabili fin nel 40% dei pazienti traumatizzati. Studi sperimentali sui cadaveri hanno evidenziato che le proiezioni in decubito laterale sono le più efficaci nella dimostrazione del PNX (88% dei casi) rispetto a quelle ottenute in piedi (59%) e in clinostasi (38%), ma la loro esecuzione è improponibile nel caso del politraumatizzato. p0200 Va inoltre tenuto presente che, mentre la quantità teorica minima di aria riconoscibile nel cavo pleurico ammonta a circa 50 cc, in ortostasi (apprezzabile in sede apico-laterale), sono necessari almeno 500 cc di aria per un corretto riconoscimento del PNX in clinostasi, localizzati di solito in sede anteromediale o subpolmonare. Le difficoltà diagnostiche nel riconoscimento del PNX sono causate dalla qualità tecnica non sempre ottimale della RxT e alle specifiche caratteristiche semeiologiche che il PNX assume in RxT. In ortostasi, la diagnosi di PNX si basa sulla dimostrazione della pleura viscerale colta tangenzialmente dal fascio radiante (linea pleurica, meglio apprezzabile nelle regioni apicali/sottoclaveari esterne) e sull’assenza completa di disegno polmonare lateralmente alla “linea pleurica”. In clinostasi la semeiotica del PNX è completamente differente: la disposizione marginocostale del PNX è infatti piuttosto inusuale e così pure la dimostrazione della “linea pleurica” (figure 8.1 a, 8.1 b). Il PNX tende infatti a raccogliersi preferibilmente nella porzione antero-inferiore del torace, specialmente in sede anteromediale e sottopolmonare, dove la falda interposta tra base del polmone e diaframma può disporsi sia anteriormente sia posteriormente. Nei casi (non infrequenti) in cui il PNX si disponga esclusivamente in sede anteromediale o subpolmonare il fascio radiante non coglie tangenzialmente alcuna limitante pleurica viscerale e il segno della “linea pleurica” non è apprezzabile (figura 8.2). Il polmone presenta alterazioni di compliance (contusione, edema) che possono impedirne un armonico collasso verso l’ilo: la presenza di trama polmonare esternamente a una presunta “linea pleurica” non esclude la diagnosi di PNX. I segni radiologici di PNX da ricercare in clinostasi sono (figure 8.3, 8.4): p0205 ♦ iperluminosità della base toracica e dei quadranti superiori dell’addome; ♦ aspetto profondo del seno pleurico laterale (deep sulcus sign); ♦ segno del doppio diaframma; ♦ demarcazione netta del profilo diaframmatico; ♦ demarcazione del cuscinetto adiposo cardiofrenico; ♦ demarcazione della superficie inferiore del polmone; ♦ la visualizzazione diretta della superficie pleurica del polmone (più frequente in sede apicale). u0080 L’aria può inoltre dissociare i margini del cuore, l’aorta e la vena cava, che assumono aspetto insolitamente netto e definito. L’aria raccolta nel recesso pleurico postero-mediale è apprezzabile come stria radiotrasparente paraspinale, lungo l’aorta discendente e nel seno costofrenico posteriore. È importante osservare con attenzione le basi polmonari e l’addome superiore per evitare di misconoscere tali segni. Se, in linea generale, piccole falde di PNX misconosciute in proiezione antero-posteriore sono prive di significato clinico, nel paziente intubato e sottoposto a ventilazione a pressione positiva esse possono rapidamente estendersi, mettendone a rischio la stessa vita. In tale contesto la dimostrazione radiografica di fratture costali ed enfisema sottocutaneo omolaterale deve essere considerata segno di PNX, anche in assenza di definite falde gassose intrapleuriche. p0260 p0210 p0215 p0220 u0085 u0090 u0095 u0100 u0105 u0110 p0265 PNEUMOTORACE IPERTESO s0045 Il PNX-IT è un’emergenza medica che necessita di trattamento immediato, associandosi a riduzione del riempimento cardiaco e compressione del polmone omolaterale. Circa 1/3 dei pazienti con PNX misconosciuto sviluppa PNX-IT. Se il riscontro di PNX semplice impone al radiologo la comunicazione per le vie brevi al trauma leader (annotata anche nel referto), ciò vale a maggior ragione per la diagnosi di PNX-IT. La diagnosi radiologica può orientarsi attraverso i seguenti segni (figure 8.5, 8.6): p0270 ♦ dislocazione controlaterale del mediastino; ♦ spianamento/inversione del diaframma; u0115 u0120 p0275 p0280 87 C0040.indd 87 3/19/10 2:55:52 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari b a c f0010 Figura 8.1 (a) Pneumotorace, rx AP in clinostasi. Il PNX è la prima causa di morte evitabile per trauma chiuso del torace e la sua presenza deve essere comunicata per le vie brevi al leader del trauma team. La visibilità della linea pleurica nella radiografia del torace in clinostasi, ben apprezzabile nel caso illustrato, dovrebbe essere considerata un’eccezione. Un drenaggio alla base correttamente posizionato per il trattamento dell’emotorace, ma non del PNX. (b, c) Spiegazione dell’immagine precedente. Nel caso illustrato il PNX ha dissociato i foglietti pleurici in sede marginocostale; il modesto emotorace associato non guadagna lo spazio pleurico generatosi né intercetta il raggio incidente. f0015 Figura 8.2 RxT: perché non si apprezza la linea pleurica. (a) PNX anteromediale. Il PNX in clinostasi si dispone in modo da non dissociare le limitanti pleuriche viscerale e parietale in sede marginocostale. (b) PNX associato a emotorace. Il PNX, pur avendo scollato in sede marginocostale i foglietti pleurici, è mascherato dall’emotorace associato. 88 C0040.indd 88 3/19/10 2:55:52 PM f0020 Figura 8.3 (a) Sinistra: pneumotorace a prevalente disposizione antero-mediale. (b) Iperluminosità basale; modesto approfondimento del seno pleurico laterale (deep sulcus sign). Netta demarcazione omolaterale del profilo dell’arco cardiaco e del profilo aortico. a b c d f0025 Figura 8.4 Pnx postero-mediale sinistro, con dissociazione del legamento polmonare inferiore (a-d). Atelettasia lobo inferiore sinistro (a, d). Pnx apicale dx (a, b) con visibilità apicale della linea pleurica. Contusione del lobo superiore destro, con aspetto “a vetro smerigliato” e consolidamento parenchimale (a, b). 89 C0040.indd 89 3/19/10 2:56:08 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari u0125 u0130 ♦ ampliamento degli spazi intercostali; ♦ spianamento (flattening) del profilo cardiaco. p0305 Lo shift mediastino non è un segno specifico, perché apprezzabile in certa misura anche nel PNX semplice, mentre lo spianamento del profilo cardiaco è forse il segno che si correla meglio con l’impegno respiratorio e cardiocircolatorio, che caratterizza drammaticamente il PNX-IT. In caso di PNX-IT persistente, nonostante il corretto funzionamento dei drenaggi, è necessario escludere una lesione delle vie aeree principali. s0050 EMOTORACE a Nel paziente politraumatizzato con trauma chiuso del torace, un ver- p0310 samento pleurico è riconoscibile in circa il 30-50% dei casi e, generalmente, è di natura ematica (emotorace). In fase acuta comunque è possibile anche il riscontro di versa- p0315 menti sierosi semplici (per riduzione della dinamica respiratoria e del riassorbimento pleurico) associati, spesso, ad atelettasie o a b f0030 Figura 8.5 PNX iperteso. Segno del doppio diaframma. Iperluminosità della base toracica/ipocondrio sinistro. Ampliamento degli spazi intercostali, con incremento relativo dei diametri trasversi dell’ambito sinistro. Spianamento e depressione focale del profilo cardiaco; shift controlaterale del mediastino. Il drenggio, inginocchiato, è posizionato con l’estremo in sede posteriore e non consente la risoluzione del PNX. a b c f0035 Figura 8.6 PNX iperteso sinistro. Estese alterazioni contusive e atelettasiche nel lobo superiore sinistro. Enfisema sottocutaneo. Segno del doppio diaframma. Iperluminosità della base toracica/ipocondrio sinistro. Ampliamento degli spazi intercostali. Con incremento relativo dei diametri trasversi dell’ambito sinistro. Spianamento e depressione focale del profilo cardiaco; shift controlaterale del mediastino. Un drenaggio per emotorace alla base; altro drenaggio, inefficace, per PNX con estremo all’apice. 90 C0040.indd 90 3/19/10 2:56:23 PM Capitolo p0320 p0325 p0330 p0335 p0340 p0345 p0350 8 Traumi pleuro-polmonari lesioni della parete toracica omolaterale, che limitano l’escursione respiratoria. È invece del tutto occasionale il rilievo di versamento chiloso per rottura dei grossi linfatici toracici (dotto toracico) o biliari, per la formazione di fistole bilio-pleuriche, più frequenti in caso di trauma penetrante. Il sanguinamento nel cavo pleurico inizia non di rado a distanza di alcune ore dal trauma, è talora bilaterale e si associa spesso a PNX. Tra le cause di emotorace si annoverano: lacerazione dei vasi intercostali, contusione polmonare, lacerazioni polmonare e pleurica, lesioni del diaframma; sono possibili anche lesioni iatrogene, per esempio a seguito di accesso venoso centrale. La gestione dell’emotorace dipende dalla quantità iniziale, dall’entità del flusso ematico che lo rifornisce e dalle condizioni generali del paziente. Il trattamento di prima istanza, generalmente conclusivo, è il posizionamento di un drenaggio toracostomico. Pazienti che al posizionamento del drenaggio evacuano immediatamente più di 1500 cc necessitano di un controllo del sanguinamento, chirurgico o endovascolare. Emotoraci associati a contusione sono di solito autolimitanti, mentre quelli dovuti a lacerazione polmonare o lesione mediastinica possono essere massivi e protratti. Emorragie venose sono autolimitanti, senza effetto massa, mentre quelle arteriose sono sotto pressione e possono provocare compressione significativa del parenchima polmonare, del mediastino e del cuore. b0020 IL RUOLO DEL RADIOLOGO s0055 VERSAMENTO PLEURICO NELLA RADIOGRAFIA DEL TORACE p0355 I primi recessi del cavo pleurico occupati dal versamento ematico sono quelli declivi, variabili in relazione al decubito; con il progressivo riempimento del cavo pleurico vengono invece invariabilmente interessati gli spazi pleurici laterali, su fino all’apice (cap apicale): si tratta di versamenti pleurici di notevole entità, nell’ordine di circa 800-1200 cc (figura 8.7). Il punto più declive dello spazio pleurico è in ortostasi lo spazio subpolmonare, il quadro radiologico tipico è l’apparente sollevamento del diaframma con spianamento del suo profilo mediale. Quando si raccolgono almeno 200 cc di versamento, il liquido, colto tangenzialmente dal fascio radiante, appare come un menisco che oblitera il seno costofrenico laterale. Invece con il paziente supino il sangue si raccoglie nello sfondato e nello spazio pleurico posteriori e in RxT viene colto “di faccia” e non tangenzialmente dal fascio radiante: per tale ragione, non è generalmente apprezzabile la formazione di menischi e l’aspetto radiologico è spesso solo un uniforme incremento di densità mediobasale dell’emitorace, attraverso il quale permangono visibili i markings parenchimali, cui si associa l’obliterazione del seno costofrenico laterale (si veda fig. 8.7). In clinostasi versamenti inferiori a 200-300 cc non sono usualmente riconoscibili e persino versamenti abbondanti, disposti posteriormente, possono essere misconosciuti. Lo shift controlaterale del mediastino suggerisce un emotorace sotto pressione, possibilmente da sanguinamento arterioso. Aspetti inusuali comprendono raccolte saccate, che possono simulare una massa a livello delle scissure interlobari o della pleura mediastinica, oppure profili lobulati del versamento raccolto lungo la superfice pleurica, a causa di avanzati fenomeni coagulativi peraltro piuttosto rari in fase acuta. p0360 s0060 EMOTORACE NELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA MULTISTRATO p0365 Nella TCMS, sia il riconoscimento del versamento pleurico sia la differenziazione con il versamento addominale sono piuttosto Figura 8.7 RxT: emotorace. Diffusa ipodiafania dell’ambito polmonare, apparente sollevamento della cupola diaframmatica, banda radiopaca margino-costale, impegno nella piccola scissura colta di infilata e “cap apicale”. Si associa un’area di maggiore densità nel lobo superiore, espressione di un’ampia contusione parenchimale. Enfisema sottocutaneo e fratture costali multiple omolaterali devono fare sospettare la compresenza di PNX anche in assenza di chiari segni radiologici. agevoli, anche grazie all’impiego di ricostruzioni MPR (MultiPlanar Reformation). La densità dell’emotorace è generalmente compresa tra 35 e 70 HU, in funzione dell’ematocrito, della commistione con altri liquidi (sierosi) nello spazio pleurico e dell’eventuale formazione di coaguli. La presenza di livelli fluido-fluido può ulteriormente avvalorare la diagnosi di natura ematica del versamento: il sangue, infatti, tende a stratificarsi in funzione del suo grado di coagulazione (segno dell’ematocrito). Occasionalmente si può osservare uno stravaso attivo, che dovrebbe essere attentamente ricercato e che suggerisce la necessità di una emostasi urgente, per via chirurgica o endovascolare. In genere, per stravaso attivo si intende qualunque passaggio di mezzo di contrasto da arterie, vene, intestino o vie urinarie. Lo stravaso attivo è apprezzabile in una minoranza di pazienti con trauma (figura 8.8) nei quali la TCMS rivela un emotorace e la sua diagnosi è più accurata con un protocollo bifasico. Il pattern classico dello stravaso attivo in un esame bifasico è quello di un “jet” o di un’area focale di iperattenuazione all’interno di un ematoma che, tra le immagini precoci e quelle tardive, mostra un apprezzabile spandimento (figura 8.9). Tale reperto indica un sanguinamento significativo e deve essere rapidamente comunicato ai colleghi clinici di riferimento perché può indicare la necessità di una emostasi urgente, per via chirurgica o endovascolare (figure 8.10, 8.11). Lo stravaso attivo diventa riconoscibile quando l’attenuazione è maggiore rispetto al sangue coagulato, che presenta densità di circa 70-90 HU: la maggior parte degli stravasi attivi presenta attenuazione maggiore di 100 HU. Per una dimostrazione ottimale degli stravasi ematici attivi nel politraumatizzato, alcuni autori suggeriscono l’impiego di 150 mL di mezzo di contrasto 300 mg/L somministrati a 3,5 mL/sec con avvio dell’acquisizione a circa 1 minuto dall’inizio del bolo: tale ritardo è maggiore di quello usato per una acquisizione arteriosa standard e si propone di garantire un enhancement ottimale degli organi parenchimatosi. Può seguire, quindi, un’acquisizione tardiva (per esempio a 5 minuti) con tecnica a bassa dose per completare la valutazione semeiologica dei reperti. f0040 p0370 p0375 p0380 p0385 p0390 p0395 91 C0040.indd 91 3/19/10 2:57:04 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari a b f0045 Figura 8.8 Emotorace con sanguinamento attivo. Il rifornimento attivo di un emotorace deve essere comunicato direttamente al leader del trauma team, perché l’emostasi possa essere effettuata rapidamente ed efficacemente (embolizzazione, toracotomia). a b f0050 Figura 8.9 Le immagini, ottenute dopo somministrazione di m.d.c. e.v. a 60” e 120” circa dall’inizio del bolo, dimostrano un rifornimento ad alta portata dell’emotorace, probabilmente di origine arteriosa. Aree di maggiore densità nel contesto dell’emotorace indicano la commistione di sangue fluido e parzialmente coagulato; un piccolo focolaio iperdenso in sede paraspinale (a) rileva l’origine di un sanguinamento attivo ad alta portata che vernicia progressivamente (b) la porzione declive del cavo pleurico. s0065 CONTUSIONE p0400 Descritta per la prima volta da Morgagni nel 1761, la contusione polmonare è la più comune lesione parenchimale dopo il trauma chiuso del torace, con una prevalenza del 30-75 %. La contusione polmonare è un deposito focale emorragico-edematoso, espressione di un danno del letto capillare alveolare, in sede endo-alveolare e interstiziale. L’architettura parenchimale è complessivamente rispettata, anche se nel contesto di focolai contusivi sono talora riscontrabili lacerazioni parenchimali associate. Il meccanismo traumatico è costituito dal trauma diretto (contusio- p0405 ne su parenchima adiacente alla sede dell’impatto) o dal contraccolpo (contusione in sedi lontane dall’area di impatto). In caso di trauma decelerativo ad alta energia (per esempio trauma della strada) gli alveoli sono sottoposti a improvvise forze frizionali rispetto ai peduncoli bron- 92 C0040.indd 92 3/19/10 2:58:02 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari f0055 Figura 8.10 Il paziente, stabilizzato in sala di emergenza e sottoposto a drenaggio bilaterale, evidenzia una modesta falda di emotorace bilaterale. p0410 p0415 p0420 p0425 covascolari; il trauma diretto può distruggere gli alveoli (contusioni associate a lacerazioni, per esempio, in caso di frattura costale) e l’energia cinetica associata depositarsi in via preferenziale in corrispondenza delle interfacce liquido-gas, come a livello aria-sangue negli alveoli. I sintomi sono presenti in circa il 50% dei casi e comprendono emottisi (trasudazione di sangue negli spazi alveolari e nelle vie aeree), febbre di modesta entità, tachipnea, ipossia, broncorrea, insufficienza respiratoria acuta. Le aree polmonari contuse sono caratterizzate da ridotta compliance, diminuizione della ventilazione per unità di volume e incremento della frazione di shunt; l’ispessimento dei setti alveolari nel polmone contuso riduce la diffusione gassosa loco-regionale. In caso di contusione polmonare severa, la risposta al danno locale assume rilevanza sistemica, associandosi ad aumento delle proteine nel lavaggio broncoalveolare (BAL), incremento della permeabilità capillare, alterazioni micro e macroscopiche e aumento dei polimorfonucelati anche a carico del polmone non contuso oltre che a un aumento dei livelli locali e sistemici del complemento. Anche se non necessariamente associate a frattura costale o sternale, la maggior parte delle contusioni severe che richiedono supporto ventilatorio si accompagnano a danno severo della gabbia toracica. In Figura 8.11 Stesso caso della figura 8.10, controllo dopo 3 ore: emotorace massivo bilaterale, con evidenza TC di sanguinamento attivo nel cavo pleurico sinistro. Si noti nella radiografia la diffusa ipodiafania degli ambiti polmonari con visibilità conservata dei markings broncovascolari e l’inversione della cupola diaframmatica sinistra. f0060 particolare il volet costale, la più severa tra le lesioni traumatiche della parete toracica, con una mortalità del 10-20%, è tipicamente associato a significativa contusione polmonare. La diagnosi di contusione si associa a un peggioramento della prognosi, specialmente in età pediatrica. Le dimensioni delle contusioni polmonari mostrano una correla- p0430 zione con il tasso di mortalità e di comorbilità per ARDS (adult respiratory distress syndrome) o polmonite. La mortalità riportata per contusione è compresa tra il 14 e il 40%, a seconda della severità dell’estensione. È importante considerare che la reale estensione di una contusione non può essere stimata al primo controllo radiologico, ma si manifesta entro 72 ore. b0025 IL RUOLO DEL RADIOLOGO ASPETTO RADIOLOGICO s0070 La contusione parenchimale è la più comune causa di opacità polmonare alla RxT dopo trauma chiuso del torace, riscontrandosi nel 30-75% dei pazienti. p0435 93 C0040.indd 93 3/19/10 2:58:32 PM Capitolo p0440 8 Traumi pleuro-polmonari Si manifesta sotto forma di aree focali o multifocali di opacità confluenti, con aspetto “a vetro smerigliato” (figura 8.12) o di consolidamento (figura 8.13). Il territorio contuso non ha limiti segmentari ed è più frequentemente apprezzabile in sede mantellare, in adiacenza alla sede di impatto. Se la contusione non esprime il a danno perifocale associato a una lacerazione parenchimale, la sua struttura è omogenea, priva di cavitazioni. La contusione può essere radiograficamente invisibile nelle prime 6 ore dal trauma, tende a estendersi progressivamente nelle 24-72 ore successive, quando raggiunge le dimensioni definitive. In casi non p0445 b f0065 Figura 8.12 Area contusiva a vetro smerigliato nel territorio lingulare. Il reperto, ben apprezzabile nella sua reale entità in TC, è piuttosto sfumato in radiografia, anche a causa della rotazione della radiografia e della sovrapposizione dell’asse spinale. a b f0070 Figura 8.13 Contusioni di maggior gravità possono assumere l’aspetto del consolidamento parenchimale. In questo caso, associato a numerose fratture costali e a lacerazioni mantellari multiple, si osserva anche un inusuale aspetto di broncogramma, generalmente inapprezzabile per il riempimento sieroso, ematico e mucoso delle vie aeree contuse. 94 C0040.indd 94 3/19/10 2:59:25 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari complicati mostra, infine, un progressivo riassorbimento tra i 3 e i 14 giorni: opacità che entro tale periodo non regrediscono o, addirittura, si ingrandiscono, pongono il sospetto di sovrapposizione infettiva o di ARDS. s0075 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA MULTISTRATO p0450 La dimostrazione delle contusioni nella TC è senza dubbio più agevole: in modelli sperimentali la TC dimostra circa il 100% dei casi, contro il 37,5% delle radiografie del torace, con un’accurata dimostrazione dell’estensione del danno. È tuttavia probabile che contusioni visibili solo nella TC non siano clinicamente significative. L’aspetto TC dipende dalla severità del danno (figure 8.14, 8.15): “ground glass” in caso di compromissione prevalentemente interstiziale con parziale riempimento alveoare; consolidamento quando il danno alveolare è severo, spesso in concomitanza con lacerazioni. p0455 s0080 DIAGNOSI DIFFERENZIALE p0460 Si manifesta come patologia degli spazi aerei, ed entra in diagnosi differenziale con: aspirazione, atelettasia, lacerazione, polmonite. La sovrapposizione del quadro radiologico può essere considerevole. Tra i criteri che distinguono l’atelettasia (si veda fig. 8.15) vanno considerati forma triangolare e segni associati di perdita di volume, mentre per la lacerazione (figura 8.16) gli aspetti cavitari nel contesto dell’area radiopaca. Una contusione che non guarisce entro 7-8 giorni deve sollevare il sospetto di lacerazione associata oppure di sovrapposizione di polmonite o ARDS. Il broncogramma aereo è raro (si veda fig. 8.13), dal momento che anche le vie aeree distali sono generalmente replete da sangue ed edema. p0465 s0085 LACERAZIONE p0470 Le lacerazioni polmonari sono vere e proprie fratture parenchimali, causate generalmente da forze frizionali (shearing stress) associate a traumi ad alta energia o da puntura diretta (per esempio monconi di frattura costale). Possono essere associate a contusioni, che rappresenterebbero la manifestazione di un danno parenchimale di minore entità. Si manifestano clinicamente con emottisi. Nel parenchima lesionato possono apprezzarsi contemporanea- p0475 mente tipi diversi di lacerazione. Sono generalmente lesioni benigne, anche se possono andare p0480 in contro a complicanze quali infezione, fistola broncopleurica, ingrandimento con compressione del parenchima adiacente, emorragia. IL RUOLO DEL RADIOLOGO b0030 ASPETTO RADIOLOGICO s0090 È variabile e tende a modificarsi nei controlli successivi all’ingresso in PS. Le proprietà di ritorno elastico del polmone circostante rendono rotondeggianti le lacerazioni, spesso di difficile riscontro nella RxT. Lo spazio creato dalla distruzione tissutale può avere contenuto aereo, siero-ematico (ematoma) o più frequentemente misto, con formazione di livelli fluido-aerei. In fase acuta, il sangue che si raccoglie nella lacerazione si presenta come opacità omogenea, ben circoscritta, a densità delle parti molli. Può essere mascherata dai fenomeni contusivi associati, al regredire dei quali si manifesta in modo evidente nel corso di controlli radiologici seriati. La lacerazione, infatti, diventa più evidente qualche giorno dopo il trauma, con il regredire dell’edema e dell’emorragia associati alla contusione. Talora piccole e multiple lesioni lacerative sono riconoscibili, nel contesto di un’area parenchimale contusa, sotto forma di focolai di omogenea densità, con aspetto a “formaggio svizzero’ (si veda figura 8.16, figura 8.17). Nelle aree contusive non è raro il riscontro di focolai uniformemente densi e rotondeggianti, espressione di ematomi multipli. Con il trascorrere del tempo, l’ematoma all’interno della lacerazione viene riassorbito e sostituito da una raccolta aerea ellittica o rotonda, p0485 p0490 p0495 f0075 Figura 8.14 Contusione polmonare, aspetto a vetro smerigliato. (a) Contusione isolata dopo trauma diretto a bassa energia. (b) Politrauma della strada: contusione dell’apice polmonare sinistro; enfisema mediastinico. 95 C0040.indd 95 3/19/10 3:00:14 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari chiamata anche pneumatocele post-traumatico. Lo pneumatocele posttraumatico compare entro pochi giorni dal trauma, ma in alcuni casi si manifesta dopo mesi; le sue dimensioni solitamente sono comprese tra 2 e 5 cm. La TCMS mette meglio in mostra le lacerazioni e ne permette la classificazione in quattro tipi (figure 8.18-8.21): f0080 Figura 8.15 Contusione apicale destra, con aspetto a vetro smerigliato. Si noti l’impressionante aspetto del pneumotorace anteromediale a sinistra. ♦ Tipo 1: la più frequente, a sede centrale, provocata da forze frizionali (shearing stress) che si sviluppano tra il parenchima polmonare e l’albero tracheobronchiale; ♦ Tipo 2: lesioni spesso di aspetto tubulare, nei lobi inferiori, provocate da compressione del parenchima sui corpi vertebrali; ♦ Tipo 3: piccole, rotondeggianti, periferiche, associate a fratture costali e PNX; ♦ Tipo 4: trazione su aderenze pleuroparenchimali preesistenti; si riconosce solitamente solo all’intervento chirurgico o all’autopsia. Le lacerazioni regrediscono di solito in un periodo compreso tra 3 settimane e 1 anno, sebbene raramente possono persistere indefinitamente come opacità nodulari, ovvero manifestarsi a distanza di anni come formazione cistica in caso di espettorazione dell’ematoma. Più raramente, a causa della ridotta compliance parenchimale, la lacerazione è apprezzabile come vera e propria rima di frattura a contenuto gassoso e decorso extrabronchiale (figura 8.22). In caso di lesioni particolarmente estese l’ematoma assume carattere di formazione espansiva e può associarsi a emorragia emodinamicamente significativa (figura 8.23). p0500 u0135 u0140 u0145 u0150 p0525 p0530 p0535 f0085 Figura 8.16 Su strati TC contigui si riconosce frattura costale scomposta associata a sottile falda di pneumotorace anteromediale e area contusiva a vetro smerigliato nel contesto della quale sono riconoscibili piccoli focolai lacerativi. 96 C0040.indd 96 3/19/10 3:00:18 PM Capitolo f0090 8 Traumi pleuro-polmonari a b Figura 8.17 Vasta area contusiva, apprezzabile come ipodiafania disomogenea nel campo inferiore del polmone destro. Riconoscibili sia in radiografia sia (assai più facilmente) in TC focolai lacerativi di tipo I e II nel contesto della contusione parenchimale, che appare come area a vetro smerigliato (ipodensità nel cui contesto sono apprezzabili i markings broncovascolari). Si noti nella radiografia la sovrapposizione di numerose immagini di “disturbo” (asse spinale, fili superficiali, sondino gastrico), che in radiologia d’urgenza rappresentano la regola piuttosto che l’eccezione. f0095 Figura 8.18 Stesso caso della fig. 12: sono ben evidenziabili in TC le lacerazioni di tipo III associate a fratture costali multiple. s0095 ERNIA POLMONARE TRAUMATICA p0540 È una complicanza rara dopo il trauma chiuso, più frequente in caso di traumi penetranti. p0545 Può realizzarsi tramite una soluzione di continuità parietale congenita o acquisita, provocata dalla frattura di coste o dislocazione sternoclaveare o costo-condrale. p0550 La parete anteriore e laterale ha spessore muscolare minore (muscoli intercostali) ed è più soggetta a ernia traumatica del polmone (figura 8.24) rispetto alla parete posteriore, rinforzata da robusti piani muscolari (trapezio, latissimus dorsi, romboide). Le ernie intercostali possono associarsi a emotorace o pneumotorace, p0555 secondari a strangolamento o incarceramento del parenchima. La riduzione chirurgica, raramente necessaria, è indicata nei casi sintomatici. s0100 ATELETTASIA Dopo un trauma chiuso del torace, il parenchima polmonare può pre- p0560 sentare fenomeni atelettasici più o meno estesi, correlati ai seguenti meccanismi patogenetici: si distinguono in particolare atelettasie ostruttive, compressive, passive e adesive. 97 C0040.indd 97 3/19/10 3:00:23 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari f0100 Figura 8.19 Lacerazioni polmonari: sono riconoscibili, nel contesto di una vasta area contusiva, numerosi focolai lacerativi di tipo I. In sede paraspinale lacerazione di tipo II parzialmente riempita da siero o sangue. In sede centrale piccole lacerazioni a contenuto pressoché esclusivamente gassoso circondano un’ampia lacerazione completamente riempita da sangue (ematoma). Figura 8.20 Lacerazione periferica, piccola e rotondeggiante, associata caratteristicamente a fratture costali e PNX (tipo III). f0105 f0110 Figura 8.21 Su strati TC contigui è possibile seguire la “linea di forza” frizionale lungo la quale si è scaricata l’energia traumatica che ha prodotto le lacerazioni di tipo I illustrate. p0565 p0570 p0575 p0580 p0585 La forma ostruttiva è casuata da tappi di muco, corpi estranei (per esempio protesi dentarie), sangue endobronchiale, broncorrea o rottura della via aerea. Estesi focolai lacerativi e/o contusivi possono provocare atelettasia da compressione, per effetto massa. L’emotorace e il pneumotorace inducono atelettasia passiva, separando le superfici pleuriche parietale e viscerale, impedendo in tal modo la naturale espansione parenchimale. La cosiddetta atelettasia adesiva, infine, è una condizione di collasso alveolare primitivo associata a ridotta produzione di surfattante, provocata in genere da concomitanti fenomeni contusivi. Oltre alla dispnea l’atelettasia è stata in passato associata alla presenza di febbre, ma studi relativamente recenti non suggeriscono che la febbre dovrebbe essere considerata espressione di altra patologia sottostante. IL RUOLO DEL RADIOLOGO b0035 ASPETTO RADIOLOGICO E TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA MULTISTRATO s0105 La diagnosi di atelettasia ostruttiva si basa sulla riduzione locale del contenuto aereo e del volume parenchimale: radiologicamente si apprezzano opacità a delimitazione subsegmentaria, segmentaria o lobare senza broncogramma aereo, associate a dislocazione delle scissure, del mediastino, dell’ilo e dell’emidiaframma del lato interessato. Nelle forme di atelettasia compressiva, il polmone atelettasico può apparire come cercine radiopaco limitrofo all’area contusiva/ lacerativa. Nelle atelettasie passive l’opacità parenchimale può mantenersi sostanzialmente normale, per la consensuale riduzione p0590 p0595 98 C0040.indd 98 3/19/10 3:01:02 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari a b f0115 Figura 8.22 Lacerazione: in casi meno frequenti la rigidità del polmone consolidato non consente il ritorno elastico del parenchima limitrofo alla lacerazione, che appare allora coma una vera e propria “rima di frattura” a densità aerea e decorso extrabronchiale. a b f0120 Figura 8.23 Ematoma massivo del lobo inferiore sinistro. Rami vascolari distorti e stirati nell’ematoma, associati a piccoli focolai di sanguinamento attivo. Paziente deceduto per shock emorragico. p0600 del contenuto aereo e del contenuto ematico loco-regionale; se i rami bronchiali non sono occupati da muco o sangue il broncogramma aereo è frequentemente apprezzabile, come pure nelle atelettasie adesive. Va tenuto presente che nel traumatizzato le varie tipologie di atelettasia sono variamente associate. L’aspetto particolarmente denso, omogeneo e associato a deviazione delle scissure permette la diagnosi differenziale con la contusione e l’aspirazione polmonare (vedi fig. 8.4; figure 8.25, 8.26). Nella TCMS le atelettasie si caratterizzano in genere per un maggior potenziamento dopo mezzo di contrasto rispetto al polmone consolidato per contusione, a causa dell’affollamento vascolare associato. Ben evidenziabili, anche grazie alle ricostruzioni MPR, i segni secondari di perdita di volume (vedi figg. 8.4, 8.25, 8.26). p0605 99 C0040.indd 99 3/19/10 3:01:19 PM f0125 Figura 8.24 Ernia traumatica del polmone sinistro. La parete antero-laterale del torace è più sottile e più esposta all’erniazione traumatica di parenchima polmonare. a b c f0130 Figura 8.25 Atelettasia del lobo inferiore sinistro. La presenza di broncogramma aereo nel contesto del parenchima atelettasico è piuttosto frequente nel traumatizzato, salvo nei casi di ostruzione completa di un bronco centrale. Si noti la rottura dell’istmo aortico associata a ematoma, riconoscibile in radiografia come slargamento del mediastino superiore. a b f0135 Figura 8.26 In questa atelettasia del lobo inferiore è ben evidente la spiccata densità, dopo mezzo di contrasto, associata all’affollamento dei rami vascolari locoregionali, nonché la perdita di volume associata a retrazione della scissura limitrofa. 100 C0040.indd 100 3/19/10 3:01:36 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari b0040 APPENDICE: DRENAGGI PLEURICI p0610 Il posizionamento di uno o più drenaggi toracostomici costituisce il trattamento standard per il PNX e l’emotorace. Il calibro dei drenaggi varia dai 10 ai 40 F a seconda della viscosità del materiale da evacuare, della preferenza del medico e il decorso del tubo, inserito sulla linea ascellare media, è antero-superiore per il drenaggio di PNX, posteroinferiore per l’evacuazione dell’emotorace. Il tubo è correttamente posizionato se l’apice è nello spazio pleurico, cioè tra pleura parietale e viscerale (figura 8.27). La manovra di posizionamento può essere considerata ordinariamente piuttosto semplice, ma le condizioni critiche del politraumatizzato si associano non infrequentemente con il malfunzionamento del drenaggio: il tubo non drena né aria né fluido se connesso a un sistema di aspirazione, o se il controllo radiologico dimostra la persistenza di PNX o di emotorace. Tra le cause di malfunzionamento si riconoscono l’inginocchiamento, l’ostruzione da parte di coaguli e, la più frequente in urgenza, il malposizionamento (MP) del drenaggio, con apice intrascissurale, intraparenchimale (nei tessuti molli extrapolmonari) mediastinica o addominale (attraverso una lacerazione diaframmatica). L’MP di un drenaggio comporta prolungata degenza e rischio di complicanze infettive 96, 98, 99, 100, 101. I drenaggi intraparenchimali, inoltre, possono complicarsi in ascesso polmonare oppure provocare un sanguinamento parenchimali; il ritardo nell’evacuazione dell’emotorace, infine, può favorire la formazione di un empiema. Il riconoscimento clinico dell’MP è difficile. La RxT è generalmente impiegata come esame di controllo dopo posizionamento del drenaggio, per valutare la riespansione parenchimale, la riduzione della falda di PNX/emotorace e per controllare l’apice del drenaggio; l’attendibilità nel riconoscimento dell’MP deve essere comunque considerata modesta e limitata ai casi più grossolani (25% circa del totale). Il riconoscimento dell’MP è agevole in TC e ha una prevalenza compresa tra il 15 e il 26% (figure 8.28, 8.29). Si definisce persistente un PNX apprezzabile nonostante posizionamento di drenaggio: un PNX persistente può essere iperteso e deve essere segnalato per le vie brevi al team leader. p0615 p0620 a b f0140 Figura 8.27 Corretto posizionamento del drenaggio pleurico apicale, con risoluzione del PNX mostrata nella figura 8.1. 101 C0040.indd 101 3/19/10 3:01:56 PM Capitolo 8 Traumi pleuro-polmonari a b c d f0145 Figura 8.28 Pneumotorace persistente, TCMS, MIP e MPR. Il pneumotorace persistente è dovuto al malfunzionamento dei drenaggi, spesso con apice MP. Nel caso illustrato l’estremo del drenaggio è intraparenchimale da ambo i lati. a b c f0150 Figura 8.29 Drenaggi MP: (a) estremo intraparenchimale; (b) decorso intrascissurale con ematoma del parenchima adiacente; (c) estremo intraparenchimale con falda di PNX anteromediale residua. 102 C0040.indd 102 3/19/10 3:02:07 PM Capitolo bi0010 8 Traumi pleuro-polmonari BIBLIOGRAFIA Albaugh G, Kann B, Puc MM et al. 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