BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicablediseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases) sebagai masalah kesehatan masyarakat utama. Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasienmengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner,gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer. Gagal ginjal atau acute kidney injury (AKI) yang dulu disebut injury acuterenal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah padafungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasikreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea Nitrogen).Setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin. Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%.Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dantrimehoprim) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan nilai BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itudiperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak. Tujuan Tujuan umum Mengetahui tentang konsep medis dan asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal Ginjal Akut dan Gagal Ginjal Kronik Tujuan khusus Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan GGA dan GGK Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan Mahasiswa mampu membuat intervensi untuk klien GGA dan GGK Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan yang telah dibuat Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien dengan GGA dan GGK BAB II TINJAUAN TEORI Penyakit Gagal Ginjal Akut Pengertian Gagal ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal dan disfungsi tubular dan glomerular. Ini dimanifestasikan dengan anuria, oliguria, atau volume urin normal. Gagal ginjal adalah Suatu syndroma klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yg nyata dan cepat disertai terjadinya azotemia . Dapat disertai Oliguria(produksi urine <400 cc/hr atau Non oliguria. Disebut Nekrosis Tubulus Akut (NTA) secara histologis padahal tidak selalu ditemukan Nekrosis pada tubulus.. Istilah NTA bisa untuk membedakan bentuk GGA reversibel yg disebabkan oleh faktor-faktor diluar ginjal ( prerenal / postrenal ) Etiologi Sampe saat ini para praktisi klinik masih membagi etiologi Gagal Ginja Akut dengan tiga katagori meliputi: pra renal, renal dan pasca renal. Tiga kategori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut adalah : Kondisi Pra Renal (hipoperfusi ginjal) Kondisi pra renal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glumerulus. Kondisi klinis yang umum yang menyebabkan terjadinya hipoperfusi renal adalah : Hipofolemik (perdarahan post partum, luka bakar, kehilangan cairan dari gastro intestinal, pankreatitis, pemakaian diuritik berlebihan). fasodilatasi (sepsis atau anfilaksis). penurunan curah jantung (distritmia, infak miokardium, gagal jantung konghesif, shok kardiogenik, emboli paru). obstruksi pembuluh darah ginjal bilateral (emboli, trombopsis). Kondisi Renal (kerusakan aktual jaringan ginjal) Penyebab intra renal gagal ginjal akut adalah kerusakan glumerulus atau tubulus ginjal yang dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini : trauma langsung pada ginjal dan cedra akibat terbakar iskemia (pemakaian NSAID, kondisi syok pasca bedah). reaksi transpusi (DIC akibat transfusi tidak cocok). penyakit glumerofaskular ginjal: glumerulunefritis, hipertensi maligna. nefritis interstitial akut: infeksi berat, induksi obat-obat nefrotoksin. Kondisi pascaRenal (obstruksi aliran urin) Kondisi pasca renal yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi di bagian distal ginjal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sebagai berikut : obstruksi muara pesika urinaria: hipertropi prostat, karsinoma. obstruksi ureter bilateral oleh obstruksi batu saluran kemih, bekuan darah atau sumabatan dari tumor. Gambar 2.2: etiologi dari Gagal Ginjal Akut Patofisiologi Terdapat empat tahapan klinik dari gagal ginjal akut sebagai berikut : Periode Awal Merupakan awal kejadian penyakit dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. Periode Oliguri Pada periode ini volume urin kurang dari 400 ml/24 jam, disertai dengan peningkatan konsentrasi serum dari substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal (urea, kreatinin, asam urat, kalium dan magnesium). Pada tahap ini untuk pertama kalinya gejala uremik muncul, dan kondisi yang mengancam jiwa seperti hiperkalemia terjadi. Periode Diuresis Pasien menunjukkan peningkatan jumlah urin secara bertahap, disertai tanda perbaikan glumerulus. Nilai laboratorium berhenti meningkat dan akhirnya menurun. Tanda uremik mungkin masih ada, sehingga penatalaksanaan medis dan keperawatan masih diperlukan. Pasien harus dipantau ketat akan adanya dehidrasi selama tahap ini. Jika terjadi dehidrasi, tanda uremik biasanya meningkat. Periode Penyembuhan Merupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan berlangsung selama 3 - 12 bulan Nilai laboratorium akan kembali normal Namun terjadi penurunan GFR permanen 1% - 3% Gambar 2.3: Gagal Ginjal Akut perjalanan klinis Ada 3 stadium dalam perjalanan klinis pada gagal ginjal akut: stadium Oliguria stadium Diuresis stadium Pemulihan Stadium Oliguria Sering terjadi pada paska operasi biasanya timbul setelah 24-48 jam setelah trauma oleh sebab nefrotoksik Stadium Diuresis Dimana pengeluaran kemih >400 cc /hr – tidak melebihi 4liter/hr berlangsung 2-3 minggu Penyebab diuresis adalah diuresis osmotik karena tingginya kadar urea darah atau kegagalan tubulus utk mempertahankan garam dan air yg difiltrasi Stadium Penyembuhan Berlangsung s/d setahun membaik sedkit demi sedikit Pemeriksaan Laboratorium Urin Darah : ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas. Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis. Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat. Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik. Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia, hipokalsemia dan hiperfosfatemia. Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah ginjal rusak. Warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin, porfirin. Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh : glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk memekatkan; menetap pada 1,010menunjukan kerusakan ginjal berat. PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal ginjal kronik. Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio urine/serum sering 1:1. Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna. Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak mampu mengabsorbsi natrium. Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolik. SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF. Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal. Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada NTA. Tambahan warna merah diduga nefritis glomular. Darah : Hb. : menurun pada adanya anemia. Sel Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup. PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan ginjal untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme. BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1 Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine. Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular ( asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah). Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi. Ph; kalium, dan bikarbonat menurun. Klorida, fosfat dan magnesium meningkat. Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam amino esensial Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologis dilakukan bila ada kecurigaan adanya sumbatan pada saluran kemih. EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa Angiografi (pemeriksaan rontgen pada arteri dan vena) dilakukan jika diduga penyebabnya adalah penyumbatan pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya yang bisa membantu adalah CT scan dan MRI. Jika pemeriksaan tersebut tidak dapat menunjukkan penyebab dari gagal ginjal akut, maka dilakukan biopsi (pengambilan jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis) Pencegahan Untuk mengurangi risiko gagal ginjal kronis, cobalah untuk: Jika anda minum minuman beralkohol maka minumlah dengan tidak berlebihan akan tetapi sebaiknya anda menghindarinya Jika anda menggunakan obat tanpa resep yang dijual bebas. Ikuti petunjuk yang ada pada kemasannya. Menggunakan obat dengan dosis yang terlalu tinggi dapat merusak ginjal. Jika anda memiliki sejarah keluarga dengan penyakit ginjal, tanyalah dokter anda obat apa yang aman bagi anda Jaga berat badan sehat anda dengan berolahraga rutin. Jangan merokok dan jangan memulai untuk merokok Kontrol kondisi medis anda dengan bantuan dokter jika kondisi tersebut meningkatkan risiko gagal ginjal. Penatalaksanaan Penatalaksanaan harus ditujukan kepada penyakit primer yang menyebabkan gagal ginjal akut tersebut, dan berdasarkan keadaan klinis yang muncul. Mempertahankan keseimbangan cairan Penatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pada pengukuran berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah, dan status klinis pasien. Masukan dan haluaran oral dan parenteral dari urin, drainase lambung, feses, drainase luka, dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantian cairan. Penanganan hiperkalemia : Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan hal-hal berikut : Glukosa, insulin, kalsium glukonat, natrium bikarbonat (sebagai tindakan darurat sementara untuk menangani heperkalemia) Natrium polistriren sulfonat (kayexalate) (terapi jangka pendek dan digunakan bersamaan dengan tindakan jangka panjang lain) Pembatasan diit kalium Dialisis Menurunkan laju metabolisme Tirah baring Demam dan infeksi harus dicegah atau ditangani secepatnya Pertimbangan nutrisional Diet protein dibatasi sampai 1 gram/kg selama fase oligurik. Tinggi karbohidrat Makanan yang mengandung kalium dan fosfat (pisang, jus jeruk, kopi) dibatasi, maksimal 2 gram/hari Bila perlu nutrisi parenteral Merawat kulit Masase area tonjolan tulang Alih baring dengan sering Mandi dengan air dingin Koreksi asidosis Memantau gas darah arteri Tindakan ventilasi yang tepat bila terjadi masalah pernafasan Sodium bicarbonat, sodium laktat dan sodium asetat dapat diberikan untuk mengurangi keasaman Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialisis memperbaiki abnormalitas biokimia, menghilangkan kecenderungan perdarahan, dan membantu penyembuhan luka. Hal-hal berikut ini dapat digunakan sebagai pertimbangan untuk segera dilakukan dialisis : Volume overload Kalium > 6 mEq/L Asidosis metabolik (serum bicarbonat kurang dari 15 mEq/L) BUN > 120 mg/dl Perubahan mental signifikan Pathway Gagal Ginjal Akut iskemia atau nefrotoksin penurunan alliran darah kerusakan glumerulus kerusakan sel tubulus ↓ultrafiltrasi glumerulus aliran darah↓ kebocoran filtrasi obstruksi tubulus ↑ pelepasan NaCL ke makula densa ↑ metabolik pada gastrointestinal PH pd cairan serebro spinal ekskresi kalium ↓ intake nutrisi td kadekuat nyeri gangguan ADL DX:curah jantung ↓ DX: pemenuhan nutrisi ↓ Arif Muttaqin, dkk. (2011). DX: intoleransi aktifitas DX: resiko aritmia DX: pola nafas tdk efektif DX: defisit vol cairan perubahan kondisi elektrikal jantung perfusi serebral kelemahan fisik respon nyeri hiperkalemi keram otot↑ ketidak seimbangan elektrolit kecemasan pemenuhan informasi penurunan produksi urine Gagal Ginjal Akut penurunan GFR defisit neurologik risiko tinggi jantung kerusakan hantaran impuls saraf mual muntah edema paru metaboli pd ajringan otot↑ deurisis ginjal retansi cairan respon psikologis  ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT Pengkajian Anamnesa Identitas pasien : terdiri dari nama (inisial), Usia / tanggal lahir: memang semua usia dapt terkena gagal ginjal, namun usia pun penting kita ketahui. karena semakin lansia umumur seseorang, semakin beresiko. Jenis kelamin: pengkajian pada jenis kelamin, pria mungkin disebabkan oleh hipertrofi prostat.pada wanita disebabkan, infeksi saluran kemih yanng berulang yang dapat menyebabkan GGA, serta padaa wanita yang mengalami perdarahan pasca melahirkan., Alamat suku / bangsa: penting kita ketahui, karena alamat juga mendukung untuk dijadikan data, karena masih banyak daerah yang kekurang air. Status pernikahan: disini perlu juga kita ketahui, tentang status perkawinan, apakah pasangan memiliki riwayatn penyakit ISK, yang mampu menjadi akibat gagal ginjal. Agama/keyakinan: Disini perlu juga kita ketahui, karena masih banyak masyarakat yang menganut kepercayaan-kepercayaan. Pekerjaan/sumber penghasilan: penting juga kita ketahui, untuk mengetahui sumber penghasilannya dari mana dan seberapa banyak, karena berpengaruh juga terhadap pola hidup. Diagnosa medik: setelah mendapatkan pemeriksaan maka diagnosa mediknya: Gaagal Ginjal Akut No. Rm, tanggal masuk: penting juga kita kethui, supaya perawat tidak salah pasien, dan tanggal masuk masuk juga berperan untuk menadapatakan data apakah sudah ada perubahan atau semakin parah. Identitas Penanggung Jawab : Terdiri dari Nama: penting kita ketahui untuk memudahkan perawat membeikan infomasi terhadap klien. Usia: penting juga kita ketahui, untuk kita mampu beradaptasi dengan keluarga klien. Jenis kelamin: juga perlu kita ketahui, untuk memudahkan perawat berkomunikasi dalam memberikan informasi kepada keluarga klien. Pekerjaan / sumber penghasilan: perlu juga kita ketahui dari mana sumber penghasilan yang didapatkan oleh keluarga klien untuk membiayai klien itu sendiri. Hubungan dengan klien: penting juga kita ketahui untuk mengetahui hubungan klien dengan penanggung jawab, apakah saudara, orang tua, suami/istri, anak/cucu. Keluhan Utama Keluhan yang paling dirasakan oleh klien diantara keluhan yang dirasakan yang didapatkan secara langsung dari pasien/ keluarga. yang dimana keluhan yang paling dirasakan oleh klien itu sendiri adalah terjadi penurunan produksi miksi. Riwayat Kesehatan : Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama tidak bisa kencing, kencing sedikit, sering BAK pada malam hari, kelemahan otot atau tanpa keluhan lainnya. Riwayat Penyakit Dahulu Adanya penyakit infeksi, kronis atau penyakit predisposisi terjadinya GGA serta kondisi pasca akut. Riwayat terpapar toksin, obat nefrotik dengan pengunan berulang, riwayat tes diagnostik dengan kontras radiografik. Kondisi yang terjadi bersamaan : tumor sal kemih; sepsis gram negatif, trauma/cidera, perdarahan, DM, gagal jantung/hati. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urinarius atau yang lainnya. Pola kebutuhan Aktivitas dan istirahat Gejala  : keletihan, kelemahan, malaise Tanda  : Kelemahan otot, kehilanggan tonus Sirkulasi Tanda  : Hipotensi/hipertensi, disritmia jantung, nadi lemah/halus, hipotensi orthostatik (hipovolemia), hipervolemia (nadi kuat), oedema jaringgan umum, pucat, kecenderungan perdarahan Eliminasi Gejala  : Perubahan pola kemih : peningkatan frekuensi, poliuria (kegagalan dini) atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir), disuria, ragu-ragu berkemih, dorongan kurang, kemih tidak lampias, retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi), abdomen kembung, diare atau konstipasi, Riwayat Hipertropi prostat, batu/kalkuli Tanda  : Perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap, merah, coklat, berawan, Oliguria (bisanya 12-21 hari); poliuria (2-6 l/hari) Makanan/cairan Gejala  : Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi), mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, riwayat penggunaan diuretik Tanda  : Perubahan turgor kulit/kelembaban, edema Neurosensorik Gejala  : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom ‘kaki gelisah” Tanda  : Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilanggan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidakseimbanggan elektrolit/asam/basa); kejang, aktivitas kejang Nyeri/Kenyamanan Gejala  : nyeri tubuh, sakit kepala Tanda  : Prilaku berhati-hati, distraksi, gelisah Pernafasan Gejala  : Nafas pendek Tanda  : Tachipnea, dispnea, peninggkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan (kussmaul), nafas amonia, batuk produktif dengan sputum kental merah muda (edema paru) Keamanan Gejala  : ada reakti tranfusi Tanda  : Demam (sepsis, dehidrasi), ptechie, echimosis kulit, pruritus, kulit kering. Analisa Data Symtom Etiologi Problame DS : klien mengeluh tidak bias BAK DO : produksi urine tidak ada klien edema penurunan produksi urine ↓ deurisis ginjal ↓ DX: defisit vol cairan Defisit volume cairan DS : klien mengatakan sulit untuk bernafas dan terasa berat pd saat menari nafas. DO : klien tampak sesak, dan sulit menarik nafas, RR <16 kali/ menit N teraba lemah. penurunan produksi urine ↓ retansi cairan ↓ edema paru ↓ DX: pola nafas tdk efektif pola nafas tidak efektif DS : klien mengatakan. Susah nafas dan mengalami nafas pendek DO : klien tanpak lemas denyut jantung teraba lemah penurunan produksi urine ↓ ekskresi kalium ↓ ketidak seimbangan elektrolit ↓ hiperkalemi ↓ perubahan kondisi elektrikal jantung ↓ DX:curah jantung Penurunan curah jantung DS : klien mengatakan sering mengalami mual muntah DO : kelien tampak pucat, mukosa kering metabolik pada gastrointestinal ↓ mual muntah ↓ intake nutrisi td kadekuat ↓ DX: pemenuhan nutrisi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DS: Klien mengatakan kurang mmpu melakukan aktivitas karena merasa lemah, dan keram DO: klien tampak slit melakukan aktivitas dan klien mengerjakan aktivitas dengan bantuan dari keluarga metaboli pd jringan otot ↓ keram otot ↓ kelemahan fisik respon nyeri ↓ nyeri gangguan ADL ↓ intoleransi aktifitas Intoleransi aktivitas Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan b/d fase diurisis dari gagal ginjal akut Resiko tinggi pola nafas tidak efektif b.d penurunan Ph pada cairan serebrospinal Resiko tinggi aritmia b.d gangguan konduksi elektrikal skunder dari hiper kalemia. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan kelebihan cairan, ketidakseimbangan elektrolit, efek uremik pada otot jantung Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, vomitus, nausea. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, keletihan. Intervensi Resiko kurangnya volume cairan b/d gagal ginjal akut Tujuan : dalam waktu 2x24 jam defisit volume cairan dapat teratasi kriteria hasi: klien tidak mengeluh pusing, membran mukosa lembap, turgor kulit normal, TTV dalam batas normal, urine >600 ml/hari Intervensi Rasional Monitor setatus cairan (turgor kulit membran mukosa dan urine output) Auskultasi TD dan timbang berat badan Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur Program untuk dialisis. Pertahan pemberian cairan intravena  Jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan dari keadaan status cairan. Hipotensi dapat terjadi pada hipovolemik perubahan berat badan sebagai parameter dari terjadinya defisit cairan. Mengetahui adannya pengaruh pertahanan perifer Program dialisis akan mengganti fungsi ginjalyang terganggu dalam menjaga keseimbanngan cairan tubuh. Jalur yang paten penting untuk pemberian cairan secara cepat dan memudahkan perawat untuk melakukan kontrol intake dan output cairan Resiko Tinggi Pola Nafas Tidak Efektif B.D Penurunan Ph Pada Cairan Serebrospinal Tujuan: dalam waktu 1x24 jam tidak terjadi perubahan pola nafas Kriteria hasil: klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal 16-20x/menit Intervensi Rasional kaji faktor penyebab asidosis metabolik monitor ketat TTV istirahatkan klien dengan posisi fowler ukur intake dan output lingkungan tenang dan batasi pengunjung berikan cairan ringer laktat secara intravena untuk mengatasi penyebab dasar dari asedosis metabolik perubahan TTV akan memberikan dampak pada resiko asidosis yang bertambah berat dan berindikasi pada intervensi untuk secepatnya melakukan koreksi asedosis posisi fowler akan meningkatkan ekspansi paru optimal. penurunana curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium dan penurunan urine output. lingkungan tenang akan menurunkan stimulasi nyeri, dan pembatasan kunjungan akan membantu meningkatkan kondisi O2. untuk memperbaiki keadaan asisosis metabolik. resiko tinggi aritmia b.d gangguan konduksi elektrikal skunder dari hiper kalemia Tujuan: dalam waktu 1x24 jam tidak terjadi aritmia Kriteria Hasil: klien tidak gelisah, tidak mengeluh mual muntah, TTV dalam batas normal, kadar kalium serum dalam batas normal. Intervensi Rasional kaji faktor penyebab dari keadaan individu dan faktor-faktor hiperkalemi beri diet rendah kalium memonitor TTV tiap 4 jam memonitor ketat kadar kalium darah dan EKG memonitor klien yang terjadi hipokalemi memonitor klien yang mendapat infus cepat yanng mengandung kallium penanganan disesuaikan dengan faktor penyebab makanan yang mengandung kalium tinggi yang harus dihindari termasuk kopi, cocoa, teh, buah yang dikeringkan, kacang yang dikeringkan, dan rti gandum utuh. adanya T,perubahan TTV secara tepat dapat menjadi pencetus aritmia. upaya untuk mencegah hiperkalemi untuk mencegah terjadinya beban kalium berlebihan untuk tidak memberikan infus larutan IV yang mengandunng kallium dengankecepatan tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat Tujuan: dalam waktu 2x24 ja, Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil : mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi Rasional Auskultasi bunyi jantung dan paru. Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur   Kaji adanya hipertensi Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10) Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia Untuk mengetahui terjadinya penurunan curah jantung Untuk mengetahui tingi TD akibat beban jantung yang meningkat karena peningkatan cairan Untuk mengetahui sekala nyeri yang dirasakan dan mampu memprediksi lokasi dan tempatnya. Untuk mengetahui tingkat aktivitas dan mengetahui terjadinya anemia,  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, vomitus, nausea. Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam, Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat kriteria hasil: Menunjukan BB stabil Intervensi Rasional Observasi status klien dan keefektifan diet. Berikan dorongan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan. Berikan makanan Rendah garam Berikan makanan dalam porsi kecil tetapi sering. Kolaborasi pemberian obat anti emetic. Untuk mampu menyeimbangkan kebutuhan nutrisi dalam tubuh Untuk mendapatkan Higiene oral yang tepat, yanng dapat mencegah bau mulut dan rasa tidak enak akibat mikroorganisme, membantu dan mencegah stomatitis Lemak dan protein tidak digunakan sebagai sumber protein utama, sehingga tidak terjadi penumpukan yang bersifat asam, serta diet rendah garam memungkinkan retensi air kedalam intra vaskuler. Untuk Meminimalkan anoreksia, mual sehubungan dengan status uremik. Antiemetik dapat menghilangkan mual dan muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral.  Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, keletihan. Tujuan: dalam waktu 2x24 jam Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Kriteria Hasil: klien mampu meningkatkan aktivitas denngan baik Intervensi Rasional Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL Kaji tingkat kelelahan. Identifikasi factor stess/psikologis yang dapat memperberat. Ciptakan lingkungan tengan dan periode istirahat tanpa gangguan. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL. Untuk menentukan derajat dan efek ketidakmampun Karena mempunyai efek akumulasi (sepanjang factor psykologis) yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui. Untuk menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan Memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan memberika rasa aman bagi klien. Untuk mengetahui Ketidak seimbangan Ca, Mg, K, dan Na, dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi Ht dan Hb yang menurun adalah menunjukan salah satu indikasi terjadinya gangguan eritopoetin Penyakit Gagal Ginjal Kronik Pengertian Ada beberapa pengertian gagal ginjal kronis yang dikemukakan oleh beberapa ahli meliputi yaitu : Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung pelahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit (Hudak & Gallo, 1996). Long (1996 : 368) mengemukakan bahwa Gagal ginjal kronik adalah ginjal sudah tidak mampu lagi mempertahankan lingkugan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi sudah tidak dimulai Gagal ginjal kronik merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut. (Suparman, 1990: 349). Berdasarkan pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) atau penurunan faal ginjal yang menahun dimana ginjal tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan internalnya yang berlangsung dari perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat yang berlangsung dalam jangka waktu lama dan menetap sehingga mengakibatkan penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) berakibat ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan dan pemulihan fungsi lagi yang menimbulkan respon sakit Klasifikasi Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GGK dapat di klasifikasikan menjadi 4, dengan pembagian sebagai berikut: 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik. Etiologi penyakit Hipertensi Gout menyebabkan nefropati gout. Diabetes Mellitus yang menyebabkan nefropati DM. gangguan metabolisme SLE yang menyebabkan nefropati SLE. Riwayat batu yang menyebabkan penyakit ginjal glomerular. Riwayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal glomerular. Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (yang diduga mengarah ke penyakit ginjal genetik) / herediter infeksi, penyakit hipersensitif penyakit peradangan, lesi obstruksi pada traktus urinarius nefropatik toksik dan neoropati obstruksi Gambar 2.4: gagal ginjal kronik Patofisiologi Penyebab dari gagal ginjal kronik biasanya dipengaruhi oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus, glumerulonefritis, pielonefritis, hipertensi yang tidak dikontrol, obtruksi traktus urinarius, penyakit ginjal polikistik, infeksi dan agen toksik. fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya dieksresikan kedalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh, semakin banyak yang timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berarti dan akan membaik setelah dialisis. Banyak permasalahan yang muncul pada ginjal sebagai akibat dari penurunan glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan clearens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal. Perjalanan penyakitnya dapat dibagi menjadi tiga stadium, yaitu : Stadium I (Penurunan cadangan ginjal). Fungsi ginjal antara 40 % - 75 %, pada stadiusm ini kreatinin serum dan kadar urea dalam darah (BUN) normal, pasien asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi kerja yang berat pda ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama atau dengan mengadakan tes Glomerolus Filtrasi Rate (GFR) yang teliti. Stadium II (Insufisiensi ginjal) Fungsi ginjal antara 20 – 50 %, pada tahap ini kadar BUN baru mulai meningkat melebihi kadar normal. Timbul gejala – gejala nokturia (pengeluaran urine pada waktu malam hari yang menetap samapai sebanyak 700 ml, dan poliuria (peningkatan volume urine yang terus menerus). Poliuria pada gagal ginjal lebih besar pada penyakit terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Stadium III (Uremi gagal ginjal). Fungsi ginjal kurang dari 10 %, pada stadium akhir sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur, taua hanya sekitar 200.000 nefron yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal, kreatinin sebesar 5 – 10 ml per menit atau kurang. Gejala – gejala yang timbul cukup parah anatara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, sesak nafas, pusing atau sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang – kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Penderita akan mengalami oliguria (pengeluaran urine kurang dari 500 ml) karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula – mula menyerang tubulus ginjal. Patofisiologi menurut SmeltzerC, Suzanne, (2002 hal 1448) adalah: Penurunan GFR Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibt dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akn meningkat, dan nitrogen urea darh (BUN) juga akan meningkat. Gangguan klirens renal Banyak maslah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal) Retensi cairan dan natrium Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi. Anemia Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Penyakit tulang uremik(osteodistrofi) Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon. Manifestasi Klinik Kardiovaskuler Hipertensi Pitting edema Edema periorbital Pembesaran vena leher Friction rub perikardial Pulmoner KrekelS Nafas dangkal Kusmaul Sputum kental dan liat Gastrointestinal Anoreksia, mual dan muntah Perdarahan saluran GI Ulserasi dan perdarahan pada mulut Konstipasi / diare Nafas berbau amonia Muskuloskeletal Kram otot Kehilangan kekuatan otot Fraktur tulang Foot drop Integumen Warna kulit abu-abu mengkilat Kulit kering, bersisik Pruritus Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasar Reproduksi Amenore Atrofi testis ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1450) Pada sumber yang lain jg di jelaskan sebagai berikut: Pada penurunan cadangan ginjal, tidak tampak gejala-gejala klinis. Pada insufisiensi ginjal, dapat timbul poliuri (peningkatan pengeluaran urine) karena ginjal tidak mampu memekatkan urine. Pada gagal ginjal, pengeluaran urine turun akibat GFR yang sangat rendah. Hal ini menyebabkan peningkatkan beban volume, ketidakseimbangan elektrolit, asidosis metabolik, azotemia dan uremia. Pada penyakit ganjil stadium akhir, terjadi azotemia dan uremia berat. Asidosismetabolik memburuk, yang secara mencolok merangsang kecepatan pernapasan. Timbu lhipertensi, anemi, osteodistrofi, hiperkalemia, ensefalopatiuremik, danpruritus (gatal). Dapat terjadi gagal jantung kongestif dan peri karditis. Tanpa pengobatan terjadi koma dan kematian Penatalaksanaan Pada penurunan cadangan ginjal dan insufisiensi ginjal, tujuan penatalaksanaan adalah memperlambat kerusakan nefron lebih lanjut, terutama dengan retriksi protein dan obat-obat anti hipertensi. Pada gagal ginjal, terapi ditujukan untuk mengoreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Pada penyakit ginjal tahap akhir, terapi berupa dialysis atau tranplantasi ginjal. Pada semua stadium pencegahan infeksi perlu dilakukan. Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Penatalaksanaan medis Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut.  Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak  cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.  Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan. Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume intravaskuler. Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala. Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang kayexelate sesuai kebutuhan. Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu. Dialisis. Transplantasi ginjal. Penatalaksanaan Keperawatan Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya. Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam. Penatalaksanaan Diet Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam. Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein Lemak diberikan bebas. Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam folat. Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, daging sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien gagal ginjal kronik untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999), Suzanne C. Smeltzer (2001) adalah sebagai berikut : Urine : Volume kurang dari 40 ml / 24 jam ( oliguria ), warna keruh, berat jenis kurang dari 1.015, osmolalitas kurang dari 350 m.osn/kg, klirens kreatinin agak menurun kurang 10 ml / menit, natrium lebih dari 40 mEq/L, proteinuria. Darah : BUN/kreatinin meningkat lebih dari 10 mg/dl, Ht menurun, Hb kurang dari  7 – 8 gr/dl, SDM waktu hidup menurun, AGD (pH menurun dan terjadi asidosis metabolic (kurang dari 7.2), natrium serum rendah, kalium meningkat 6,5 mEq atau lebih besar, magnesium/fosfat meningkat, kalsium menurun, protein khususnya albumin menurun. Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 nOsm/kg, sering sama dengan urine. KUB Foto : Menunjukkan ukuran finjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi (batu). Elektrokardiografi (ECG) : Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda – tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit (hiperkalemia dan hipokalsemia). Ultrasonografi (USG) : Menilai bentuk dan besar ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan paremkim ginjal, ureter proximal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversibel, juga menilai apakah proses sudah lanjut. Foto polos abdomen : Sebaiknya tampa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. Pielografi Intravena (PIV) : Pada PIV, untuk CKD tak bermanfaat lagi olah karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras, saat ini sudah jarang dilakukan. Pemeriksaan Pielografi Retrograd : Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel. Pemeriksaan Foto Dada : Dapat terlihat tanda – tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial. Pemerikasaan Kardiologi tulang : Mencari osteoditrofi (terutama tulang atau jari) dan klasifikasi metastatik. Pathway Gagal Ginjal Kronik berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya penuruna fungsi ginjal mekanisme kompensasi dan adaptasi dair nefron menyebabkan kematian nefron meningkat membentuk jaringan parut dan aliran darah menurun DX: kelebihan vol cairan DX: intoleransi aktivitas kelemahan fisik Arif Muttaqin, dkk. (2011). deposit kalsium tulang↓ osteodistrofi ginjal penurunan perfusi serebral aritmia resiko tinggi kejang vol cairan↑ gangguan kondisi elektrikal otot ventrikal DX: curah jantung↓ beban kerja jantung↑ pernafasan kussmaul, letargi, kesadaran↓ , edema sel otak, aktivitas SRAA asidosis metabolik sindrom uremik penumpukan toksik uremik di dlm darah, ketidak seimbangan cairan dan elektroli GFR menurun menyebabkan kegagalan memprtahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit detruksi struktur ginjal secara progresif kulit kering dan ppecah hipertensi sistemik DX: gg integritas kulit DX: nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh perubahan proses fikir penurunan curah jantung, penurunan perfusi jaringan  ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK Pengkajian Anamnesa Identitas pasien : terdiri dari nama (inisial), Usia / tanggal lahir: memang semua usia dapt terkena gagal ginjal, namun usia pun penting kita ketahui. karena semakin lansia umumur seseorang, semakin beresiko. Jenis kelamin: pengkajian pada jenis kelamin, pria mungkin disebabkan oleh hipertrofi prostat.pada wanita disebabkan, infeksi saluran kemih yanng berulang yang dapat menyebabkan GGA, serta padaa wanita yang mengalami perdarahan pasca melahirkan. alamat suku / bangsa: penting kita ketahui, karena alamat juga mendukung untuk dijadikan data, karena masih banyak daerah yang kekurang air. status pernikahan: disini perlu juga kita ketahui, tentang status perkawinan, apakah pasangan memiliki riwayatn penyakit ISK, yang mampu menjadi akibat gagal ginjal. agama / keyakinan: Disini perlu juga kita ketahui, karena masih banyak masyarakat yang menganut kepercayaan-kepercayaan. pekerjaan / sumber penghasilan: penting juga kita ketahui, untuk mengetahui sumber penghasilannya dari mana dan seberapa banyak, karena berpengaruh juga terhadap pola hidup. diagnosa medik: setelah mendapatkan pemeriksaan maka diagnosa mediknya: Gaagal Ginjal Kronik no. Rm, tanggal masuk: penting juga kita kethui, supaya perawat tidak salah pasien, dan tanggal masuk masuk juga berperan untuk menadapatakan data apakah sudah ada perubahan atau semakin parah. Identitas Penanggung Jawab : Terdiri dari Nama: penting kita ketahui untuk memudahkan perawat membeikan infomasi terhadap klien. Usia: penting juga kita ketahui, untuk kita mampu beradaptasi dengan keluarga klien. Jenis kelamin: juga perlu kita ketahui, untuk memudahkan perawat berkomunikasi dalam memberikan informasi kepada keluarga klien. Pekerjaan / sumber penghasilan: perlu juga kita ketahui dari mana sumber penghasilan yang didapatkan oleh keluarga klien untuk membiayai klien itu sendiri. Hubungan dengan klien: penting juga kita ketahui untuk mengetahui hubungan klien dengan penanggung jawab, apakah saudara, orang tua, suami/istri, anak/cucu. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama keluhan utama yang didapat biasanya berfariasi, mulai dari urine output sedikit sampe tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidk selera makan (anoreksia), dan gatal pada kulit. Riwayat Kesehatan Sekarang Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau amonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. kaji sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapatkan pengobatan apa. Riwayat kesehatan dahulu Kaji riwayat adanya gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obatan nefrotoksik, BPH, dan prostatektomi, kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit DM, penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi prediposisi penyebab, penting untuk dikaji mengenai pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan. Psikososial adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialisis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, dan banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri, dan gangguan peran pada keluarga. Pola kebutuhan Aktifitas /istirahat Gejala: kelelahan ekstrem, kelemahan malaise Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen) Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak Sirkulasi Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat Palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda: Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan Disritmia jantung Nadi lemahhalus, hipotensi ortostatik Friction rub perikardial Pucat pada kulit Kecenderungan perdarahan Integritas ego Gejala: Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan Tanda: - Menolak, ansietas, takut, marah , mudah terangsang, perubahan kepribadian Eliminasi Gejala: Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut) Abdomen kembung, diare, atau konstipasi Tanda: Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan Oliguria, dapat menjadi anuria Makanan/cairan Gejala: Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia) Tanda: Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir) Perubahan turgor kuit/kelembaban Edema (umum,tergantung) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga Neurosensori Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitasbawah (neuropati perifer) Tanda: Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang Rambut tipis, uku rapuh dan tipis Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyei panggu, sakit kepala,kram otot/nyeri kaki Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah Pernapasan Gejala: nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa Sputum Tanda: takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) keamanan Gejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksi Tanda: pruritus Demam (sepsis, dehidrasi) Seksualitas Gejala: Penurunan libido, amenorea,infertilitas Interaksi sosial Gejala: Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga Penyuluhan Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan Penggunaan antibiotik nr\efrotoksik saat ini/berulang (Doenges, E Marilynn, 2000, hal 626- 628) Analisa Data Symtom Etiologi Problame DS : klien mengeluh tidak bisa BAK DO : produksi urine tidak ada klien edema penumpukan toksik uremik di dlm darah ↓ ketidak seimbangan cairan dan elektroli ↓ vol cairan meningkat ↓ kelebihan vol cairan kelebihan volume cairan DS : klien mengatakan sering mengalami mual muntah DO : kelien tampak pucat, mukosa kering metabolik pada gastrointestinal ↓ mual muntah ↓ intake nutrisi td kadekuat ↓ DX: pemenuhan nutrisi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DS : klien mengatakan. Susah nafas dan mengalami nafas pendek DO : klien tanpak lemas denyut jantung teraba lemah] hipertensi sistemik ↓ beban kerja jantung meningkat ↓ curah jantung menurun Penurunan curah jantung DS: Klien mengatakan kurang mmpu melakukan aktivitas karena merasa lemah, dan keram DO: klien tampak slit melakukan aktivitas dan klien mengerjakan aktivitas dengan bantuan dari keluarga. vol cairan meningkat ↓ gangguan kondisi elektrikal otot ventrikal ↓ aritmia resiko tinggi kejang ↓ penurunan perfusi serebral ↓ deposit kalsium tulang ↓ ↓ kelemahan fisik ↓ intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas DS: klien mengeluh, kulitnya terasa kering dan kasar DO: klien tampak lemas dengan turgor kulit menurun GFR menurun menyebabkan kegagalan memprtahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit ↓ nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ turgor kulit menurun ↓ gg integritas kulit Gangguan integritas kulit  Diagnosa Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi, mual, muntah Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisa Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, edema, kulit kering, pruritus Intervensi Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal Tujuan : dalam waktu 1x24 jam, tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria Hasil:klien tidak sesak nafas , edema ekstermitas berkurang, produksi urine >600ml/hari Intervensi Rasional kaji adanya edema ekstermitas anjurkan klien untuk melakukan tirah baring pada saat edema masih terjadi kaji tekanan darah ukur intake dan output timbang berat badan berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai dengan indikasi. kolaborassi berikan diet tanpa garam berikan diet rendah protein dan tinggi kalori berika deuritik (furosemide, spironolakton, hidronolakton) lakukan dialisis untuk mengetahui kelebihan vollume cairan untuk meningkatkan deuresis yang bertujuan untuk mengurangi edema. sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekenan darah untuk mengetahui retensi penuruna natrium dan output. untuk mengetahui perubahan tiba2 dari berat badan menunjukan keseimbangan cairan. untuk meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melewati efek hipoksia. kolaborasi karena natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plassma. untuk menurunkan insufesiensi renal dan retensi nitrogen yang akan meningkatkan BUN. diet tinggi kalori untuk untuk cadangan energi dan mengurangi katabolisme protein. untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan. untuk menurunkan volume cairan yang berlebihan. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme, anoreksi, mual, muntah Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam klien mampu mempertahankan status nutrisi yang adekuat Kriteria hasil : berat badan stabil, tidak ditemukan edema, albumin dalam batas normal. Intervensi Rasional Kaji status nutrisi Kaji/catat pola dan pemasukan diet Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan kecuali kontra indikasi Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut Timbang BB tiap hari untuk mampu Mengetahui kebutuhan nutrisi dalam tubuh untuk tetap menjaga keseimbangan nutrisi dalam tubuh untuk mengetahui penyebab mual dan anoreksia akibat dari nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi dan energi untuk tetap menjaga kesegeran mulut dan menghindari mual muntah untuk mengetahui status perubahan nutrisi Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam, klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat Kriteria Hasil TD dan HR dalam batas normal Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi Rasional Auskultasi bunyi jantung dan paru   Kaji adanya hipertensi Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10) Kaji tingkat aktivitas untuk mengetahui Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) untuk mengetahui tingkat dan sekala nyeri pada gagal ginjal kronik Untuk mengetahui respon terhadap aktivitas Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisa Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi Kriteria hasil: klien mampu memenuhi enenergi untuk melakukan aktivitas. Intervensi Rasional Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat Kaji kemampuan toleransi aktivitas Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan Rencanakan periode istirahat adekuat Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas alternative sambil istirahat untuk mengetahui tingkat aktivitas dan pola istirahat. untuk mengetahui seberapa jauh tingkat toleransi aktivitas selama sakit. untuk mengetahui faktor yang dapat mempengaruhi keletihan. untuk mendapatkan istirahat yang adekuat untuk membantu menjalankan aktivitas secara bertahap Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, edema, kulit kering, pruritus Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi integritas kulit Kriteria hasil: kulit tidak kering, memar pada kulit berkurang. Intervensi Rasional Kaji terhadap kekeringan kulit, pruritis, ekskoriasi, dan infeksi. kaji terhadap adanya petakie dan purpura monitor lipatan kulit dan area yang edema gunting kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan bersih untuk mnjaga kesetabilan kulit dan kelembaban. untuk mempertahankan turgor kulit yang optimal untuk mempertahankan kulit yang optimal dan tida infeksi akibat gesekan dari lipatan kulit itu sendiri. untuk tetap mempertahankan kebersihan kuku Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah pasien gagal ginjal kronis mendapatkan intervensi adalah pola nafas menjadi efektif tidak terjadi penurunan curah jantung tidak terjadi aritmia tidak terjadi kelebihan volume cairan tubuh peningkatan perfusi serebral pasien tidak mengalami defisit neurologis tidak mengalami cedra jaringan llunak BAB III PENUTUP Kesimpulan Gagal Ginjal adalah suatu keadaan dimana ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolic tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Gagal ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal dan disfungsi tubular dan glomerular. Ini dimanifestasikan dengan anuria, oliguria, atau volume urin normal. Gagal ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal dan disfungsi tubular dan glomerular. Ini dimanifestasikan dengan anuria, oliguria, atau volume urin normal. Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung pelahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit (Hudak & Gallo, 1996). Saran Pada kesempatan ini penulis akan mengemukakan beberapa saran sebagai bahan masukan yang bermanfaat bagi usaha peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang akan datang, diantaranya : Bagi perawat dan tenaga medis Askep Gagal Ginjal ini bisa sebagai acuan dalam melakukan peraktek pada rumah sakit supaya hasilnya sesuai dengan harapan. Bagi masyarakat Dengan adanya Askep Gagal Ginjal ini masyarakat dapat mengetahui tindakan hemodialisa. Bagi mahasiswa Dengan adanya Askep Gagal Ginjal ini dapat digunakan sebagai pembanding oleh mahasisiwa kesehatan dalam pembuatan tugas. DAFTAR PUSTAKA Arif Muttaqin, dkk. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Salemba Medika: Jakarta Brunner and Suddarth, 1996, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Jilid 2, EGC, Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI 47