NHG-Behandelrichtlijn
Gordelroos
Auteur(s):
Wichers IM, Opstelten W
Versie 1.1, december 2020
© Nederlands Huisartsen Genootschap
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 1
Kernboodschappen
Gordelroos geneest doorgaans spontaan binnen enkele weken.
Behandeling van pijn staat centraal in het beleid.
Een effectieve behandeling ter preventie van postherpetische neuralgie ontbreekt.
Schrijf altijd orale antivirale middelen voor bij gordelroos in het gelaat, ongeacht leeftijd of
ernst van de symptomen.
Verwijs patiënten met herpes zoster ophthalmicus met een rood oog of het teken van
Hutchinson naar de oogarts:
dezelfde dag bij alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het
gezichtsvermogen, lichtschuwheid)
binnen 1 week na het ontstaan van de uitslag bij afwezigheid van alarmsymptomen
Verwijs patiënten met een vermoeden van herpes zoster oticus dezelfde dag naar de kno-arts.
Overleg met de behandelend specialist bij patiënten met gordelroos en een verminderde afweer.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 2
Inleiding
Scope
Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van gordelroos
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 3
Achtergronden
Begrippen
Gordelroos (herpes zoster)
Een meestal pijnlijke huiduitslag met blaasjes in het verzorgingsgebied van een sensibele zenuw.
Specifieke uitingen zijn:
herpes zoster ophthalmicus (1e tak van de nervus trigeminus)
herpes zoster oticus (nervus facialis en soms ook nervus vestibulocochlearis)
Postherpetische neuralgie
Persisterende pijn na een doorgemaakte gordelroos (> 3 maanden na het ontstaan van de
huiduitslag)
Epidemiologie
Gordelroos komt in de huisartsenpraktijk regelmatig voor: de incidentie is 5,1 per 1000
persoonsjaren (zie Details).
De stijging ten opzichte van eerdere incidentiecijfers is waarschijnlijk te verklaren door de
verbeterde kwaliteit van epidemiologische data.
De incidentie neemt toe met de leeftijd: van 2,8 per 1000 in de leeftijd < 18 jaar tot 11,2 per
1000 bij personen > 65 jaar.
Gordelroos komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, respectievelijk 5,9 en 4,3 per 1000
personen per jaar.
Zie ook: Detail nr. 1 Epidemiologie
Klinisch beeld
Gordelroos
Gordelroos kenmerkt zich door unilaterale en segmentaal gegroepeerde blaasjes op een
erythemateuze bodem en beperkt zich tot 1 of enkele naast elkaar gelegen dermatomen (zie
Details).
Meestal zijn er enkele dagen voor het ontstaan van de uitslag prodromale verschijnselen, zoals
tintelingen, overgevoeligheid van de huid, pijn of jeuk.
Daarnaast kunnen koorts, algehele malaise en pijnlijke, regionale lymfeklierzwellingen
optreden.
Gordelroos komt vooral voor op de romp (80-90%) en soms in het gelaat (10-20%).
Zie ook: Detail nr. 2 Gordelroos
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 4
Herpes zoster ophthalmicus
Bij herpes zoster ophthalmicus ontstaan blaasjes en roodheid in het verzorgingsgebied van de
nervus ophthalmicus, de 1e tak van de 5e hersenzenuw (nervus trigeminus), waarbij in 50-60%
van de gevallen ook het oog betrokken is.
Patiënten kunnen klagen over een rood oog, pijn in het oog, ooglidzwelling, een hangend ooglid,
fotofobie en visusklachten. Conjunctivale, (epi)sclerale of ciliaire roodheid kunnen dan aanwezig
zijn. Daarbij kunnen keratitis, conjunctivitis, uveïtis, ptosis of episcleritis ontstaan.
Zeldzaam zijn een scleritis, retinitis of neuritis optica.
Teken van Hutchinson
Soms zijn er blaasjes of roodheid op de neus en mediaal van het oog aanwezig, het zogenoemde
teken van Hutchinson (zie foto 1).
Dit is het huidgebied van de nervus nasociliaris, een zijtak van de nervus ophthalmicus
Dit teken duidt op mogelijke betrokkenheid van het oog.
Herpes zoster oticus
Bij herpes zoster oticus (huntsyndroom) ontstaan blaasjes of roodheid in het verzorgingsgebied
van de 7e hersenzenuw (nervus facialis): op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, tong
of gehemelte.
Symptomen zijn een facialisparese, verminderde smaak of (ernstige) oorpijn.
Naast de 7e kan ook de 8e hersenzenuw (nervus vestibulocochlearis) betrokken zijn met klachten
van oorsuizen, gehoorverlies en vertigo.
Etiologie
De oorzaak van gordelroos is reactivatie van het varicellazostervirus. De primaire infectie met
dit virus manifesteert zich – meestal op de kinderleeftijd – als waterpokken, waarna het virus
zich terugtrekt in de sensibele ganglia. Door een afname van de cellulaire afweer tegen het
virus bij het ouder worden kan het virus weer actief worden en zich via de betrokken sensibele
zenuw verspreiden.
Patiënten met een verminderde cellulaire afweer (door ziekte of medicatie) lopen een verhoogd
risico op het krijgen van gordelroos.
Het is niet zinvol om bij verder gezonde patiënten met gordelroos onderzoek te doen naar
mogelijk uitlokkende factoren. Bij snel optredende recidieven en uitbreiding van de
huidafwijkingen buiten de primair aangedane dermatomen, kan nader onderzoek naar
onderliggende pathologie wel geïndiceerd zijn.
Prognose/natuurlijk beloop
Besmetting
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 5
Gordelroos is besmettelijk. Het virus wordt overgedragen door contact met het blaasjesvocht;
transmissie via de lucht is slechts sporadisch beschreven. Om die reden is gordelroos veel
minder besmettelijk dan waterpokken, dat vooral aerogeen wordt overgedragen.
Personen die nooit waterpokken hebben gehad of geen antistoffen hebben door een
verminderde afweer kunnen door contact met het virus waterpokken oplopen.
Meestal drogen de blaasjes binnen 7-10 dagen in, waarna ook de besmettelijkheid is verdwenen.
Complicaties
De meest voorkomende complicatie van gordelroos is postherpetische neuralgie (5 tot 30%).
Minder voorkomende complicaties zijn:
bacteriële huidinfectie (2,3%)
oculaire complicaties (1,6%)
motorische neuropathie (0,9%)
meningitis (0,5%)
gehoorschade bij herpes zoster oticus (0,2%)
Risicofactoren voor het ontwikkelen van postherpetische neuralgie zijn prodromale pijn,
ernstige acute pijn, uitgebreide huiduitslag, gevorderde leeftijd en betrokkenheid van de nervus
ophthalmicus.
Twaalf maanden na het uitbreken van de huiduitslag heeft circa 4% van de 60- tot 70-jarigen en
15% van de patiënten > 70 jaar nog pijnklachten.
Gordelroos bij immuuncompetente personen
Gordelroos geeft een impuls aan de specifieke cellulaire immuniteit, waardoor bij
immuuncompetente personen recidieven weinig voorkomen.
Gordelroos bij zwangeren
Gordelroos bij een zwangere die in het verleden waterpokken heeft doorgemaakt levert geen
problemen op voor de ongeboren vrucht of de neonaat. Deze is immers beschermd door
antistoffen van de moeder.
Gordelroos bij kinderen
Soms treedt gordelroos op bij kinderen. De grondslag hiervoor is waarschijnlijk dat deze
kinderen op zeer jonge leeftijd waterpokken hebben doorgemaakt. Mogelijk waren zij toen deels
nog beschermd door maternale antistoffen, waardoor er een verminderde specifieke afweer
tegen het virus is opgebouwd.
Er is dus geen reden om bij gezonde kinderen met gordelroos onderzoek te verrichten naar
mogelijk onderliggende pathologie (zie Details bij Gordelroos).
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 6
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
Vraag naar:
algemene ziekteverschijnselen (mate van ziek zijn, koorts)
duur en ernst van de klachten (duur prodromale klachten: pijn, overgevoeligheid, tintelingen of
jeuk op de huid voorafgaand aan huiduitslag, 1e dag van huiduitslag)
verminderde afweer, zoals bij sommige hematologische behandelingen en gebruik van
immunosuppressiva (zie Details) (zie ook Evaluatie)
specifieke symptomen bij lokalisatie in het gelaat:
pijn of uitslag op het voorhoofd, bovenste ooglid, binnenzijde van het oog en op de neus
alarmsymptomen zijn pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen of
lichtschuwheid (herpes zoster ophthalmicus)
pijn of uitslag op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, tong of gehemelte en klachten
van oorpijn, verminderde smaak op de tong of een aangezichtsverlamming (symptomen
passen bij betrokkenheid van de nervus facialis), en oorsuizen, een verminderd gehoor of
draaiduizeligheid (symptomen passen bij betrokkenheid van de nervus vestibulocochlearis)
(herpes zoster oticus)
Zie ook: Detail nr. 3 Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Beoordeel de lokalisatie, aard en omvang van de huiduitslag.
Lokalisatie in het gelaat
Aanwijzingen voor herpes zoster ophthalmicus
Beoordeel de huid op roodheid of blaasjes op het voorhoofd, boven of mediaal van het oog of op
de neus – het teken van Hutchinson – (foto 1).
Aanwezigheid van zwelling of hangend bovenste ooglid.
Beoordeel bij een rood oog (zie NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma): conjunctiva en
(epi)sclera, en inspecteer:
cornea (kleur aan met fluoresceïne)
verschil in grootte pupillen
reactie pupillen op licht (pijn of fotofobie)
Aanwijzingen voor herpes zoster oticus
Roodheid of blaasjes op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, gehemelte of tong
Facialisparese (hangende mondhoek, niet kunnen sluiten van het oog, zie NHG-Standaard
Perifere aangezichtsverlamming) (betrokkenheid van nervus facialis)
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 7
Foto 1. Verzorgingsgebied van de nervus nasociliaris, een zijtak van de nervus ophthalmicus. Bij roodheid of blaasjes in dit
gebied door gordelroos spreekt men van het teken van Hutchinson [Opstelten 2005].
Aanvullend onderzoek
Voor het vaststellen van de diagnose is aanvullend onderzoek meestal niet nodig.
Verricht alleen een NAAT/PCR van het blaasjesvocht bij het vermoeden van een recidief
gordelroos om onderscheid te maken met een herpes simplex (met het oog op verder onderzoek
naar mogelijk onderliggend lijden bij een recidief gordelroos).
Overweeg een hiv-test bij risicopatiënten (zie NHG-Standaard Het soa-consult).
Evaluatie
Stel de diagnose gordelroos bij een vaak pijnlijke, eenzijdige roodheid en gegroepeerde blaasjes in
een of meer dermatomen.
Spoedverwijzing of consultatie
Ga na of er sprake is van een van de volgende situaties in verband met spoedverwijzing of consultatie (zie Consultatie en verwijzing):
een vermoeden van een herpes zoster oticus (zie Details)
een vermoeden van een herpes zoster ophthalmicus met alarmsymptomen (pijn in het oog,
daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid)
gordelroos bij een patiënt met een verminderde cellulaire afweer of twijfel hierover
Er is sprake van een verminderde cellulaire afweer of T-cel dysfunctie bij patiënten die
behandeld worden met immunosuppressiva (bij auto-immuunziekten of auto-inflammatoire of
inflammatoire aandoeningen), hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3 en bepaalde
behandelingen voor een hematologische maligniteit.
Het gaat dus niet om ouderen of patiënten met diabetes mellitus.
Zie ook: Detail nr. 4 Spoedverwijzing of consultatie
Differentiaaldiagnose
Overweeg de volgende differentiaaldiagnoses:
herpes simplex: een of meerdere blaasjes, zweertjes of korstjes, vooral rondom de mond of
genitaliën, niet beperkt tot een dermatoom, vaak recidiverend; zie NHG-Behandelrichtlijn
Koortslip (herpes labialis)
impetigo bullosa: een of meerdere blaasjes met soms geelbruine korstjes, vaak in hetzelfde
stadium van genezing; zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 8
Richtlijnen beleid
Het beleid is in de acute fase gericht op pijnverlichting. Er bestaat geen effectieve behandeling
van gordelroos om postherpetische neuralgie te voorkomen (zie Details)
We adviseren wel orale antivirale middelen bij gordelroos in het gelaat ter voorkoming van
oogcomplicaties
Zie ook: Detail nr. 5 Richtlijnen beleid
Voorlichting en advies
Geef uitleg over:
de ontstaanswijze van gordelroos
de kans op langdurige pijnklachten (5-30% na 3 maanden), met name bij oudere leeftijd,
lokalisatie in het gelaat en ernstige pijn in de acute fase
de besmettelijkheid voor de omgeving; zie hieronder
Besmettelijkheid: geen waterpokken doorgemaakt
Besmetting kan resulteren in waterpokken. Dit is bij kinderen, inclusief gezonde pasgeborenen,
doorgaans een onschuldige kinderziekte.
Bij volwassenen (waaronder zwangeren) kan een infectie met waterpokken ernstiger verlopen
en kunnen orale antivirale middelen geïndiceerd zijn (zie NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken).
De meeste volwassenen die in Nederland zijn opgegroeid hebben waterpokken doorgemaakt.
Besmettelijkheid voor immuungecompromitteerden
Laat deze personen bij mogelijke besmetting contact opnemen met huisarts of behandelend
specialist (zie NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken).
Gordelroos in het gelaat
Adviseer patiënten met gordelroos in het gelaat contact op te nemen bij het optreden van een
verminderd gezichtsvermogen, lichtschuwheid, pijn in het oog, een rood oog of blaasjes en uitslag
op de neus of in de ooghoek.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over gordelroos op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHGBehandelrichtlijn.
Niet-medicamenteuze behandeling
Overweeg een indifferente zalf of zinkzalf bij een jeukende of irriterende huiduitslag.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 9
Medicamenteuze behandeling
Analgetica
De pijn kan in eerste instantie worden behandeld met analgetica volgens NHG-Standaard
Pijn (onderdeel Neuropathische pijn). Adviseer geen NSAID’s te gebruiken tijdens de infectie
omdat dit mogelijk huidcomplicaties kan geven.
Antivirale middelen
Schrijf antivirale middelen voor bij gordelroos in het gelaat, ongeacht leeftijd en ernst van de
symptomen, omdat er in het gelaat een hoger risico is op oogcomplicaties (zie Details).
Zie Evaluatie bij het vermoeden van een herpes zoster ophthalmicus of herpes zoster oticus.
Zie ook: Detail nr. 6 Antivirale middelen
Keuze en dosering antivirale middelen
Geef volwassenen aciclovir of valaciclovir. Er is waarschijnlijk geen verschil in effectiviteit, wel
in gebruiksgemak en interacties.
Start binnen 72 uur na de eerste verschijnselen van gordelroos of zolang er nog nieuwe blaasjes
ontstaan.
Aciclovir 5 dd 800 mg (met tussenpozen van 4 uur, waarbij de nachtdosis vervalt) gedurende
7 dagen. Bij eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2 aciclovir 3 dd 800 mg.
Valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen. Bij eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2 2 dd 1000 mg
en 10-30 ml/min/1,73 m2 valaciclovir 1 dd 1000 mg.
Overleg bij kinderen met gordelroos in het gelaat met de kinderarts (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 7 Keuze en dosering antivirale middelen
Controles
Controleer alle patiënten die gestart zijn met orale antivirale behandeling, na 1 week en op
dezelfde dag, bij het optreden van:
een rood oog
het teken van Hutchinson
oogheelkundige alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het
gezichtsvermogen, lichtschuwheid)
Bij postherpetische pijn: volg de aanwijzingen in NHG-Standaard Pijn (onderdeel
Neuropathische pijn)
Consultatie en verwijzing
Herpes zoster ophthalmicus met een rood oog of het teken van Hutchinson:
verwijs naar de oogarts; ondanks antivirale middelen treden oogcomplicaties meestal na 1
week (soms langer) op, deze hebben specifieke behandeling en controle nodig
verwijs bij alarmsymptomen dezelfde dag, zonder alarmsymptomen binnen 1 week
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 10
Herpes zoster oticus: verwijs dezelfde dag naar de kno-arts of kinderarts in verband met
eventuele intraveneuze toediening van antivirale middelen en/of corticosteroïden
Verminderde afweer: overleg met de behandelend specialist over het te volgen beleid in
verband met eventuele intraveneuze toediening van antivirale middelen
Snel recidiverende gordelroos of forse uitbreiding buiten de primair aangedane dermatomen:
overweeg verwijzing naar de internist of kinderarts voor nader onderzoek naar onderliggend
lijden
Vaccinatie
Recent is een nieuw recombinant zostervaccin (RZV) beschikbaar gekomen. Dit vaccin,
Shingrix®, is geregistreerd voor personen ≥ 50 jaar én voor personen ≥ 18 jaar met een
verhoogd risico op gordelroos. De Gezondheidsraad heeft in 2019 in beginsel geadviseerd
ouderen op de leeftijd van 60 jaar te vaccineren met RZV ter preventie van gordelroos, maar
deze vaccinatie is om een aantal redenen nog niet opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma
(zie Detail).
Er is naast het RZV al langer een levend verzwakt zostervaccin beschikbaar voor preventie van
gordelroos (Zostavax®). Dit is minder effectief, de werkingsduur is korter en het is gecontraindiceerd bij patiënten met verminderde weerstand.
Tenslotte is er nog een derde zostervaccin beschikbaar, het levend verzwakte varicellavaccin
(Provavirax®), maar dat is geïndiceerd voor pre- of postexpositie van waterpokken en niet voor
het voorkomen van gordelroos (zie NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken).
Aanbeveling
Bij keuze voor vaccinatie gaat de voorkeur uit naar het RZV (zie Detail).
Bespreek met de patiënt die vraagt naar het vaccin de volgende overwegingen bij de keuze voor
wel of geen vaccinatie met RZV.
De belangrijkste reden om te vaccineren is het voorkomen van postherpetische neuralgie
aangezien gordelroos in de meeste gevallen restloos geneest.
Vaccinatie op de leeftijd van 60 jaar verlaagt het risico op het krijgen van gordelroos van 3,4%
naar 0,2% en het risico op postherpetische neuralgie (bij alle gevaccineerden) van 0,4% naar
0,04% gedurende 4 jaar. Het number needed to vaccinate om 1 geval van postherpetische
neuralgie gedurende 4 jaar te voorkomen bij personen ≥ 60 jaar is 278.
Vaccinatie rondom de leeftijd van 60 jaar is waarschijnlijk het doelmatigst en geeft de meeste
gezondheidswinst.
Het vaccin is veilig bevonden, maar er is in de praktijk nog weinig ervaring mee opgedaan.
Er kunnen milde kortdurende bijwerkingen (gedurende 1-3 dagen) optreden, zoals spierpijn en
pijn op de injectieplaats.
Om voldoende immuniteit op te bouwen zijn 2 vaccinaties noodzakelijk, met een tussentijd van 2
maanden.
De kosten voor de volledige vaccinatie bedragen circa 350 euro en worden niet vergoed.
Thuisarts
Verwijs naar de situatie Ik denk erover een prik te halen tegen gordelroos op Thuisarts.nl, de
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 11
situatie is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.
Bijzondere patiëntengroepen
Het RZV is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde weerstand, maar het is
onduidelijk of het bij hen even effectief is als bij gezonde personen.
Het RZV is waarschijnlijk ook effectief bij patiënten die eerder gordelroos hebben gehad.
Zie ook: Detail nr. 8 Bijzondere patiëntengroepen
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 12
Detail nr. 1 Epidemiologie
Epidemiologie
De incidentiecijfers zijn ontleend aan registratiecijfers van het Nederlands instituut voor
onderzoek van de gezondheidszorg. 1 De totale incidentie van gordelroos in de huisartsenpraktijk
was in 2000 3 per 1000 persoonsjaren en in 2017 5,1 per 1000. De stijging van de incidentie
wordt toegeschreven aan een verbeterde datakwaliteit. Het is echter niet uit te sluiten dat deze
toename deels veroorzaakt wordt door het toenemende gebruik van immunosuppressiva.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 13
Detail nr. 2 Gordelroos
Klinisch beeld, etiologie en prognose
De informatie over het klinisch beeld en de prognose is ontleend aan een overzichtsartikel. 2 Bij
gordelroos in het gelaat is huiduitslag in het verzorgingsgebied van de nervus nasociliaris, een
zijtak van de nervus ophthalmicus, een signaal dat mogelijk ook het oog betrokken is (teken van
Hutchinson). 3
Soms presenteert een gordelroos zich zonder blaasjes, maar met alle klinische verschijnselen van
een zoster, het zogenaamde herpes zoster sine herpete. Deze, waarschijnlijk zeldzame, diagnose
kan dan alleen bevestigd worden met bloedonderzoek.
Risicofactoren voor postherpetische neuralgie zijn ontleend aan een meta-analyse waarin 19
prospectieve onderzoeken werden geïncludeerd uit de periode 1950-2014. 4 Prodromale pijn (RR
2,29; 95%-BI 1,42-3,69), hevige, acute pijn (RR 2,23; 95%-BI 1,71-2,92), uitgebreide huiduitslag
(RR 2,63; 95%-BI 1,89- 3,66) en betrokkenheid van de ophthalmicus (RR 2,51; 95%-BI 1,29-4,86)
geven een verhoogd risico op postherpetische neuralgie. In verschillende onderzoeken gaf leeftijd
een verhoogd risico op postherpetische neuralgie (RR 1,22-3,11 per 10 jaar leeftijdstoename). Een
groot cohortonderzoek bestudeerde het risico op een recidief gordelroos. De incidentie was 2,4
(95%-BI 1,6-3,6) gedurende de 3,5 jaar na het doormaken van gordelroos. 5
Gordelroos in de zwangerschap levert geen verhoogd risico op voor moeder of kind. Het kind is
beschermd door de hoge antistoftiters van de moeder. 6
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 14
Detail nr. 3 Anamnese
Verminderde afweer
Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. 7 Bij gordelroos is
de cellulaire afweer door een adequate T-cel functie van belang. Een T-cel dysfunctie kan
aanwezig zijn bij patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva in het kader van
bijvoorbeeld auto-immuunziekten of auto-inflammatoire of inflammatoire aandoeningen, hivinfectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3 en bepaalde behandelingen voor een hematologische
maligniteit.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 15
Detail nr. 4 Spoedverwijzing of consultatie
Van bewijs naar aanbeveling
Er is zeer beperkt onderzoek naar de behandeling van herpes zoster oticus en dit onderzoek is
alleen verricht bij patiënten met een herpes zoster oticus en een facialisparese. Gezien de ernst
van de mogelijke complicaties adviseert de werkgroep patiënten met een herpes zoster oticus
dezelfde dag te verwijzen naar de kno-arts
Aanbeveling
Verwijs een patiënt met een herpes zoster oticus dezelfde dag naar de kno-arts.
Samenvatting van het bewijs
Achtergrond
Een herpes zoster oticus kan naast postherpetische neuralgie ook blijvende klachten van een
facialisparese, vertigo, een verminderd gehoor of tinnitus geven.
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling bij een herpes zoster oticus op het
voorkomen of verminderen van complicaties?
Cruciale uitkomstmaten
Facialisparese (herstel en preventie)
Postherpetische neuralgie (persisterende pijn drie maanden na het ontstaan van de huiduitslag)
Otologische complicaties (vertigo, verminderd gehoor of tinnitus)
Bijwerkingen
Er werden geen onderzoeken gevonden naar de behandeling van herpes zoster oticus zonder een
facialisparese. Er werden twee kwalitatief goede Cochrane-reviews gevonden naar de effectiviteit
van behandeling met antivirale therapie en corticosteroïden van herpes zoster oticus met een
facialisparese. 8 9 De reviews includeerden alle RCT’s naar de effectiviteit van antivirale
behandeling en corticosteroïden. In beide reviews was de primaire uitkomstmaat compleet herstel
van facialisparese na zes maanden follow-up. Deze werd gedefinieerd als geen of nauwelijks
verminderde functie van de nervus facialis (graad I of II volgens de House-brackmannclassificatie
of een andere gebruikte schaal). Bij de Housebrackmannclassificatie is graad I normaal, graad II
lichte parese en graad III-VI matige tot totale parese.
Secundaire uitkomstmaten waren motorische dyskinesie (onwillekeurige bewegingen of spasmen),
autonome dysfunctie (tranen), evenwichtsproblemen, gehoorverlies, tinnitus of andere
complicaties. Er werd een aanvullend literatuuronderzoek verricht vanaf 2008, dat geen relevante
nieuwe artikelen opleverde
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 16
Resultaten
Beschrijving onderzoek
Review met antivirale middelen 8
Er werd één RCT met vijftien deelnemers (leeftijd 21 tot 91 jaar) geïncludeerd met herpes zoster
oticus en een facialisparese. Alle deelnemers werden behandeld met methylprednisolon 3 dd 20
mg gedurende tien dagen. Acht van de vijftien deelnemers kregen ook aciclovir 3 dd 10 mg/kg
gedurende tien dagen, de andere zeven alleen methylprednisolon. Eén van de deelnemers in de
aciclovirgroep stopte de behandeling door huiduitslag (7%).
Review met corticosteroïden 9
Van de 286 gevonden onderzoeken voldeed geen enkel onderzoek aan de inclusiecriteria.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs voor herstel van de facialisparese werd met drie niveaus afgewaardeerd
door hoge kans op vertekening en onnauwkeurigheid door de lage aantallen. De kwaliteit van
bewijs voor de uitkomstmaat postherpetische pijn, otologische complicaties en bijwerkingen was
niet vast te stellen door gebrek aan data.
Effectiviteit
Compleet herstel facialisparese na 6 maanden: 5/8 deelnemers (63%) in de
aciclovir/corticosteroïdengroep versus 3/7 deelnemers (43%) in de corticosteroïdengroep: RR
2,22 (95%-BI 0,28-17,63, kwaliteit van bewijs zeer laag).
Postherpetische pijn en/of otologische complicaties: niet beschreven
Bijwerkingen
Eén patiënt in de aciclovir/corticosteroïdengroep kreeg een gegeneraliseerde huiduitslag. Verder
werden er geen bijwerkingen beschreven.
Conclusie
Het is onzeker of antivirale middelen effectief zijn in het herstellen van een facialisparese bij een
herpes zoster oticus (kwaliteit van bewijs zeer laag). Het is niet te beoordelen of antivirale
middelen of corticosteroïden effectief zijn in het voorkomen van postherpetische pijn of
otologische complicaties bij een gordelroos en of dit opweegt tegen de bijwerkingen.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 17
Detail nr. 5 Richtlijnen beleid
Medicamenteuze behandeling van gordelroos met
antivirale middelen ter preventie van postherpetische pijn
Achtergrond
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van antivirale middelen op de preventie van postherpetische pijn bij
gordelroos?
Cruciale uitkomstmaten
Postherpetische neuralgie (persisterende pijn vanaf drie maanden na het ontstaan van de
huiduitslag), ernst pijn
Bijwerkingen
Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit, die voldeed aan onze uitgangsvraag.
10
De review includeerde alle RCT’s, geblindeerd en niet-geblindeerd, naar het effect van antivirale
middelen bij immuuncompetente patiënten uit alle leeftijdsgroepen met gordelroos, die binnen 72
uur na het ontstaan van de uitslag werden geïncludeerd. De gebruikte uitkomstmaten waren de
aanwezigheid van postherpetische neuralgie (PHN) vier tot zes maanden na het begin van de
ziekte (gedefinieerd als persisterende of recidiverende pijn op de plaats van de huiduitslag), ernst
van de pijn (vastgesteld met pijnscore met schaal van 0 tot 10 mm: 0 tot 4 milde pijn, > 4 matige
pijn) tijdens behandeling en na drie en zes maanden, kwaliteit van leven na zes maanden en
bijwerkingen tot twee weken na het stoppen van de medicatie. Een aanvullend
literatuuronderzoek (vanaf 2013) leverde geen nieuwe artikelen op.
Resultaten
Beschrijving onderzoek
Er werden 6 RCT’s geïncludeerd met 1211 volwassenen met huiduitslag < 72 uur. De grootte van
deze onderzoeken varieerde van 46 tot 419 deelnemers. Van de 1211 deelnemers waren 831
(69%) ouder dan 50 jaar. Een van de zes onderzoeken beperkte de inclusie tot herpes zoster
ophthalmicus. Exclusiecriteria waren verminderde afweer, zwangerschap, lactatie, het gebruik
van corticosteroïden, antivirale middelen of immunosuppressiva, kanker en reeds ingedroogde
blaasjes. In vijf van de zes onderzoeken werd aciclovir 800 mg 5 dd gegeven gedurende 7, 10 en
21 dagen. Eén van deze vijf onderzoeken vergeleek de 800 mg dosering met aciclovir 400 mg 5 dd
gedurende 10 dagen. In het zesde onderzoek werd famciclovir 500 mg 3 dd, famciclovir 750 mg 3
dd of placebo gegeven gedurende 7 dagen. De follow-up in de aciclovironderzoeken was 6
maanden, in het famciclovironderzoek 5 maanden. Er werden geen onderzoeken geïncludeerd met
valaciclovir.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 18
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs voor preventie van PHN na vier en zes maanden met aciclovir was hoog.
De kwaliteit van bewijs voor preventie van PHN na vijf maanden met famciclovir was laag, het
bewijs werd met twee niveaus verlaagd door de kans op vertekening (onduidelijke randomisatie,
methode van toewijzing en blindering) en onnauwkeurigheid (lage aantallen). De kwaliteit van
bewijs voor de uitkomstmaat ernst van pijn was laag, het bewijs werd met drie niveaus verlaagd
door de kans op vertekening (onduidelijke randomisatie en methode van toewijzing) en
onnauwkeurigheid (lage aantallen). Dit werd gebaseerd op één onderzoek (n = 46). De kwaliteit
van bewijs was hoog voor bijwerkingen van aciclovir. De kwaliteit van bewijs was laag voor
bijwerkingen van famciclovir, het bewijs werd met twee niveaus verlaagd door de kans op
vertekening en onnauwkeurigheid.
Effectiviteit
PHN na 6 maanden:
Aciclovir (2 onderzoeken, n = 476): er was geen klinisch relevant verschil na behandeling met
aciclovir versus placebo in het voordeel van placebo (RR 1,05; 95%-BI 0,87-1,27, kwaliteit van
bewijs hoog).
PHN 5 maanden na het genezen van de huiduitslag:
Famciclovir 500 mg (1 onderzoek, n = 284): er was geen klinisch relevant verschil na
behandeling met famciclovir versus placebo in het voordeel van placebo (RR 1,15; 95%-BI
0,87-1,52, kwaliteit van bewijs laag).
Famciclovir 750 mg (1 onderzoek, n = 281): er was een klein statistisch significant verschil na
behandeling met famciclovir versus placebo in het voordeel van placebo (RR 1,31; 95%-BI
1,01-1,71, kwaliteit van bewijs laag).
PHN na 4 maanden:
Aciclovir (3 onderzoeken, n = 609): er was geen klinisch relevant verschil na behandeling met
aciclovir versus placebo in het voordeel van aciclovir (RR 0,75; 95%-BI 0,51-1,11, kwaliteit van
bewijs hoog).
Ernst van de pijn na 3, 6 en 12 maanden
Aciclovir en pijn gemeten met VAS-score (0 tot 100 mm) (1 onderzoek, n = 46): er werd
significant minder pijn gevonden met aciclovir versus placebo, namelijk gemiddelde VAS-score
van 0,6 in de aciclovirgroep versus 9,7 mm in de placebogroep na drie maanden (p = 0,02) en
respectievelijk 1,0 versus 9,3 mm na zes maanden (p = 0,03) (RR niet te berekenen).
Aciclovir en pijn gemeten met lineaire schaal van geen tot zeer ernstige pijn en door de
onderzoekers omgezet naar een vierpunts pijnscore (0-3) (1 onderzoek, n = 376) (de
onderzoekers beschrijven dat er een gemiddelde afname was van pijn na gebruik van aciclovir
ten opzichte van placebo, maar de individuele pijnscores en verandering na behandeling waren
niet beschikbaar voor beoordeling).
Famciclovir: de uitkomstmaat werd niet beschreven.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 19
Bijwerkingen
Aciclovir
Er was geen (klinisch relevant) verschil in bijwerkingen (misselijkheid, braken, diarree en
hoofdpijn) tussen behandeling met aciclovir en met placebo: RR 1,01 (95%-BI 0,88-1,15; kwaliteit
van bewijs hoog). Er traden geen ernstige bijwerkingen op
Famciclovir
Bijwerkingen waren misselijkheid en hoofdpijn en deze waren niet verschillend ten opzichte van
placebo. Het percentage patiënten met hoofdpijn was 8,0, 8,1 en 6,8% en met misselijkheid 5,1,
3,0 en 8,2% in respectievelijk de famciclovirgroep 500 mg, famciclovirgroep 750 mg en
placebogroep (RR niet gegeven, kwaliteit van bewijs laag). Er traden geen ernstige bijwerkingen
op.
Conclusie
Aciclovir is niet effectief in preventie van PHN bij gordelroos (kwaliteit van bewijs hoog) en het
heeft net zoveel bijwerkingen als placebo (kwaliteit van bewijs hoog). Famciclovir is waarschijnlijk
niet effectiever dan placebo in preventie van PHN bij gordelroos (kwaliteit van bewijs laag) en
heeft vergelijkbare bijwerkingen (kwaliteit van bewijs laag). Er kan geen uitspraak worden gedaan
of antivirale middelen effectief zijn in het reduceren van pijn op de korte of lange termijn
(kwaliteit van bewijs zeer laag).
Van bewijs naar aanbeveling
Er is voldoende bewijs om te stellen dat aciclovir niet effectief is ter preventie van PHN bij
immuuncompetente patiënten met gordelroos. Dit geldt waarschijnlijk voor alle antivirale
middelen, hoewel er minder onderzoek met famciclovir en geen onderzoek met valaciclovir is
verricht. Een verschil in effectiviteit tussen deze middelen lijkt overigens onwaarschijnlijk. Of
bepaalde subgroepen (bijvoorbeeld oudere patiënten met meerdere risicofactoren voor het
ontwikkelen van PHN) toch enigszins baat hebben bij antivirale middelen, kan met de beschikbare
data niet worden vastgesteld.
Aanbeveling
Orale antivirale behandeling wordt niet aanbevolen voor preventie van postherpetische neuralgie.
Overleg bij patiënten met een verminderde cellulaire afweer of bij twijfel met de behandelend
specialist.
Medicamenteuze behandeling van gordelroos met
corticosteroïden ter preventie van postherpetische
neuralgie
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 20
Achtergrond
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van corticosteroïden op het voorkomen van postherpetische neuralgie?
Cruciale uitkomstmaten
Postherpetische neuralgie (persisterende pijn drie maanden na ontstaan van de huiduitslag),
ernst pijn
Bijwerkingen
Er werd een Cochrane-review gevonden van goede kwaliteit, die paste bij onze uitgangsvraag. 11
De review includeerde alle RCT’s naar het effect van corticosteroïden bij gordelroospatiënten van
alle leeftijden, die binnen zeven dagen na het ontstaan van de uitslag werden geïncludeerd. Alle
soorten corticosteroïden (hydrocortison, prednison, triamcinolon en dexamethason) en
toedieningen (oraal, intramusculair en intraveneus) werden vergeleken met placebo of expectatief
beleid. De gebruikte uitkomstmaten waren de aanwezigheid van postherpetische neuralgie (PHN)
na zes maanden, ernst van de pijn (bepaald met pijnscore) na drie, zes en twaalf maanden,
kwaliteit van leven na zes maanden en bijwerkingen tot twee weken na het stoppen van de
medicatie. Een aanvullende literatuursearch (vanaf 2012) leverde geen nieuwe artikelen op.
Resultaten
Beschrijving onderzoek
Er werden 5 onderzoeken geïncludeerd met 787 deelnemers (leeftijd 16 tot 91 jaar) met
gordelroos. Er was een onderzoek dat alleen patiënten met vroege en zeer pijnlijke gordelroos
includeerde; de overige onderzoeken maakten dit onderscheid niet. In sommige onderzoeken werd
een leeftijdsgrens gehanteerd (1 onderzoek > 50 en 1 onderzoek > 60 jaar) of een tijdslimiet sinds
ontstaan van klachten (2 onderzoeken < 72 uur, 1 onderzoek < 96 uur). Exclusiecriteria waren
deelnemers met ulcus pepticum, psychose, kanker, hypertensie, diabetes, hartfalen, bijnierziekte,
tuberculose, lymfoom, leukemie, een bacteriële infectie, zwangeren of bij gebruik van
corticosteroïden. In de onderzoeken werd de behandeling gestart binnen 0 tot 7 dagen na aanvang
van de klachten.
Er werden verschillende interventies en vergelijkingen beschreven. Een onderzoek onderzocht
oraal triamcinolon 3 dd 16 mg, 3 dd 8 mg, 2 dd 8 mg versus placebo gedurende 7 dagen. Een
ander onderzoek vergeleek oraal prednison en placebo-injecties (1 week 1 dd 45 mg, 1 week 1 dd
30 mg, 1 week 1 dd 15 mg met afbouwschema) met ACTH intramusculair (3 keer per week 1 mg,
totaal 7 injecties) en placebotabletten. De overige 3 onderzoeken vergeleken aciclovir en
prednison met aciclovir en placebo. Eén onderzoek vergeleek aciclovir 5 dd 500 mg gedurende 7
dagen in combinatie met prednison (startdosering 40 mg, hierna volgens afbouwschema) of
placebotabletten gedurende 21 dagen. Een ander onderzoek vergeleek 4 groepen: aciclovir en
placebo, prednison en placebo, aciclovir en prednison of placebo en placebo. De gebruikte
doseerschema’s waren voor aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 21 dagen en prednison 60 mg/dag in
week 1, 30 mg/dag in week 2 en 15 mg/dag in week 3. Een laatste onderzoek startte met aciclovir
5 dd 800 mg gedurende 7 dagen en hierna prednison (startdosering 40 mg en hierna gedurende 3
weken afbouwschema) of placebo gedurende 21 dagen.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 21
Kwaliteit van bewijs
Het bewijs voor de uitkomstmaat PHN na zes maanden werd met twee niveaus afgewaardeerd in
verband met kans op vertekening en onnauwkeurigheid (kwaliteit van bewijs laag). Het bewijs
voor de uitkomstmaat ernst pijn werd met één niveau afgewaardeerd in verband met
onnauwkeurigheid (kwaliteit van bewijs redelijk). Het bewijs voor de uitkomstmaat ernstige
bijwerkingen werd met twee niveaus afgewaardeerd in verband met kans op vertekening
(kwaliteit van bewijs laag). Het bewijs voor de uitkomstmaat milde bijwerkingen werd met één
niveau afgewaardeerd in verband met kans op vertekening (kwaliteit van bewijs redelijk).
Effectiviteit
PHN na 6 maanden (2 onderzoeken, n = 114): er was geen klinisch relevant verschil in PHN na
behandeling met corticosteroïden versus placebo: RR 0,95 (95%-BI 0,45-1,99, kwaliteit van
bewijs laag).
Ernst pijn (1 onderzoek, n = 208): er was geen klinisch relevant verschil in ernst van de pijn 6
maanden na behandeling met prednison versus placebo: RR 1,11 (95%-BI 0,96-1,27; kwaliteit
van bewijs redelijk).
Bijwerkingen
Ernstige bijwerkingen (5 onderzoeken, n = 755): er werd geen klinisch significant verschil in
ernstige bijwerkingen (hartfalen, myocardinfarct, pneumonie, borstkasinfectie, hematemesis en
dood door onbekende oorzaak) gezien tussen corticosteroïden en placebo: RR 1,65 (95%-BI
0,51-5,29; kwaliteit van bewijs laag).
Milde bijwerkingen (5 onderzoeken, n = 755): er was geen klinisch significant verschil in
bijwerkingen (gastro-intestinale klachten, duizeligheid, hoofdpijn, zweten, uitslag, oedeem,
hyperglykemie en verhoging van leverenzymen) tussen corticosteroïden en placebo: RR 1,30
(95%-BI 0,90-1,87; kwaliteit van bewijs redelijk).
Conclusie
Waarschijnlijk zijn corticosteroïden niet effectiever dan placebo in de preventie van PHN
(kwaliteit van bewijs laag) zonder een verschil in milde bijwerkingen (kwaliteit van bewijs redelijk)
en waarschijnlijk in ernstige bijwerkingen (kwaliteit van bewijs laag). Corticosteroïden zijn niet
effectief in het reduceren van pijn bij gordelroos (kwaliteit van bewijs redelijk).
Van bewijs naar aanbeveling
Er is onvoldoende bewijs dat corticosteroïden effectief zijn in het voorkomen van postherpetische
neuralgie, zodat deze niet worden geadviseerd. Corticosteroïden verminderen niet de pijn bij
gordelroos en moeten daarom ook niet voor deze indicatie worden voorgeschreven.
Aanbeveling
Corticosteroïden worden niet geadviseerd aan patiënten met gordelroos ter preventie van
postherpetische neuralgie.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 22
Detail nr. 6 Antivirale middelen
Van bewijs naar aanbeveling
Orale antivirale behandeling van HZO is mogelijk effectiever dan placebo in het voorkomen van
oculaire complicaties, maar de kwaliteit van dit bewijs is zeer laag. De orale behandeling van HZO
is beter onderzocht dan de lokale behandeling en mogelijk effectiever. Gezien de potentiële
consequenties van oculaire complicaties wordt behandeling met orale antivirale middelen toch
geadviseerd, waarbij er geen voorkeur kan worden uitgesproken voor een van de middelen.
Oogcomplicaties kunnen in de loop van weken tot maanden nog optreden, ondanks antivirale
behandeling. In een RCT naar de duur van behandeling (7 versus 14 dagen) werd geen verschil
gevonden in oogcomplicaties of pijn met aciclovir 800 mg 5 dd. 12 Bij herpes zoster in het gelaat
is meestal de nervus trigeminus betrokken met het risico dat ook de eerste tak van de trigeminus,
de nervus opthalmicus, betrokken is (zonder dat er klachten zijn). Daarom wordt aanbevolen bij
herpes zoster in het gelaat te starten met orale antivirale middelen. Aciclovir, valaciclovir en
famciclovir worden beschouwd als gelijkwaardig. Op basis van de kosten gaat de voorkeur uit naar
aciclovir of valaciclovir.
Aanbeveling
Behandel herpes zoster ophthalmicus met aciclovir of valaciclovir ter preventie van oculaire
complicaties.
Samenvatting van het bewijs
Achtergrond
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van herpes zoster ophthalmicus (HZO) op
het voorkomen van oculaire complicaties?
Cruciale uitkomstmaten
Oculaire complicaties
Bijwerkingen
Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht vanaf 1970, waarbij alleen RCT’s werden
geïncludeerd. Zes onderzoeken voldeden aan de uitgangsvraag. De interventies waren lokale
corticosteroïdzalf, lokaal aciclovir of ganciclovirzalf, oraal aciclovir/valaciclovir/famciclovir in
vergelijking met placebo of andere interventie.
Resultaten
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 23
Beschrijving onderzoek
Lokale behandeling
Een RCT werd verricht naar de behandeling van HZO (< 3 weken na ontstaan huiduitslag) bij 97
patiënten die gerandomiseerd werden naar lokaal aciclovir en placebo, lokaal corticosteroïdzalf en
placebo of lokaal aciclovir en lokaal corticosteroïdzalf en gedurende 1 jaar werden gevolgd. 13 In
totaal vielen 14 van de 97 patiënten (14%) uit door inadequate documentatie. In een andere RCT
werden 40 patiënten met HZO (geen tijdslimiet vanaf ontstaan huiduitslag gegeven)
gerandomiseerd naar lokaal aciclovir 5 dd of lokaal bètamethason 5 dd. 14 De duur van
behandeling was afhankelijk van het herstel. Drie patiënten met lokaal aciclovir (15%) vielen uit
door lost to follow-up, protocolschending en een CVA en 1 van de 20 met lokaal bètamethason
door lost to follow-up.
Lokale versus orale behandeling
Een RCT includeerde 70 patiënten met HZO (binnen 72 uur na ontstaan huiduitslag) en vergeleek
lokaal aciclovir 5 dd met oraal aciclovir 800 mg 5 dd gedurende 7 dagen. Er werd geen
gebruikgemaakt van placebo. Patiënten werden een jaar lang gevolgd. 15 In totaal waren 7
patiënten lost to follow-up en 4 patiënten uit de lokale behandelgroep vielen uit, omdat zij naast
de lokale behandeling ook oraal aciclovir of steroïden hadden gekregen. Patiënten met
oogcomplicaties in de orale aciclovirgroep werden ook behandeld met lokaal aciclovir.
Orale behandeling
Er werden 2 RCT’s gevonden waarin aciclovir werd vergeleken met placebo. In het eerste
onderzoek werden 46 patiënten met HZO (< 72 uur) behandeld met aciclovir 800 mg 5 dd of
placebo gedurende 10 dagen. 16 Er vielen 4 patiënten uit door misselijkheid en braken. In het
andere onderzoek werden 71 patiënten met HZO (< 72 uur) behandeld met aciclovir 600 mg 5 dd
of placebo gedurende 10 dagen. 17 Er werd een niet-gevalideerde oculaire ernstscore gebruikt
voor evaluatie van de complicaties. Bij iedere ontstekingslaesie werden punten toegekend
afhankelijk van de ernst (afwezig: 0; mild: 1; matig: 2; ernstig: 3). In dit onderzoek vielen 8
patiënten uit door lost to follow-up > 1 maand. In één RCT werden 110 patiënten met HZO (< 72
uur na ontstaan van de huiduitslag) gerandomiseerd naar aciclovir 800 mg 5 dd (n = 54) of
valaciclovir 1000 mg 3 dd (n = 56). 18 In een ander onderzoek werden 196 patiënten met HZO (<
72 uur) behandeld met aciclovir 800 mg 5 dd en 245 patiënten met HZO met famciclovir 500 mg 3
dd gedurende 7 dagen en vervolgd gedurende 6 maanden. 19
Kwaliteit van bewijs
Lokale behandeling
In de onderzoeken naar lokale behandeling was er een kans op onnauwkeurigheid door de lage
aantallen, onduidelijke randomisatie en allocatiemethoden en hoge uitval. De kwaliteit van bewijs
voor de uitkomstmaat oculaire complicaties werd als zeer laag ingeschat.
Lokale versus orale behandeling
In het vergelijkend onderzoek van orale en lokale behandeling met aciclovir was er een risico op
onnauwkeurigheid door de lage aantallen, onduidelijke randomisatie en allocatiemethoden, hoge
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 24
uitval en ontbreken van blindering. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire
complicaties werd als zeer laag ingeschat.
Orale behandeling
In het vergelijkend onderzoek naar aciclovir versus placebo was het risico op vertekening hoog in
het onderzoek van Harding et al. (onduidelijke randomisatie en allocatiemethoden, en hoge uitval)
en laag in het onderzoek van Cobo et al. Er was een risico op onnauwkeurigheid door de kleine
aantallen en op inconsistentie door de heterogeniteit van de onderzoeken. De kwaliteit van bewijs
voor de uitkomstmaat oculaire complicaties en bijwerkingen werd daarom met drie niveaus
verlaagd en als zeer laag ingeschat. In het vergelijkend onderzoek naar aciclovir en valaciclovir
was het risico op vertekening onduidelijk voor vrijwel alle criteria en er was sprake van
onnauwkeurigheid door de lage aantallen. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire
complicaties en bijwerkingen werd op basis van deze tekortkomingen beoordeeld als zeer laag.
Ìn het vergelijkend onderzoek naar aciclovir en famciclovir was er sprake van onnauwkeurigheid
door de lage aantallen en hoge uitval. De kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaat oculaire
complicaties en bijwerkingen werd daarom met twee niveau afgewaardeerd en als laag
beoordeeld.
Effectiviteit
Oculaire complicaties
Lokale behandeling
In de groepen lokaal aciclovir/lokaal placebo, lokaal corticosteroïd/lokaal placebo en lokaal
corticosteroïd/lokaal aciclovir waren na een jaar de genezingspercentages van oogontstekingen
(conjunctivitis, episcleritis, keratitis en iritis) respectievelijk 13/30 (43%), 21/26 (81%) en 24/27
(89%). Aciclovir was minder effectief dan een corticosteroïd (RR 0,53; 95%-BI 0,34-0,84). Aciclovir
was minder effectief dan een corticosteroïd in combinatie met aciclovir (RR 0,48; 95%-BI
0,32-0,75). Er was geen verschil in effectiviteit van een lokaal corticosteroïd ten opzichte van een
lokaal corticosteroïd in combinatie met lokaal aciclovir (RR 0,91; 95%-BI 0,72 -1,14) (kwaliteit van
bewijs zeer laag). In de andere RCT waren 16/20 (80%) patiënten met lokaal aciclovir versus 18/19
(95%) met lokaal bètamethason zalf na 2 tot 3 maanden genezen (RR 0,84; 95%-BI 0,66-1,08;
kwaliteit van bewijs zeer laag).
Lokale versus orale behandeling
Na 12 maanden hadden meer patiënten 17/25 (68%) in de lokale aciclovirgroep oogcomplicaties
ten opzichte van 11/32 (34%) in de orale aciclovirgroep (RR 1,98; 95%-BI 1,14-3,43; kwaliteit van
bewijs zeer laag).
Orale behandeling
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 25
Aciclovir versus placebo: in het onderzoek van Harding ontwikkelden 7/23 (30%) patiënten na
gemiddeld 5,9 dagen in de aciclovirgroep en 10/19 (53%) na gemiddeld 22 dagen in de
placebogroep oculaire complicaties. Lokale steroïden werden toegevoegd bij respectievelijk
1/23 en 5/19 patiënten. 16 Na 6 maanden waren er significant minder oculaire complicaties 1/20
(5%) in de aciclovir- ten opzichte van 8/19 (42%) in de placebogroep (RR 0,12; 95%-BI
0,02-0,86; kwaliteit van bewijs zeer laag). In het onderzoek van Cobo et al. waren er globaal
minder oogcomplicaties in de aciclovir- in vergelijking met de placebogroep (geen totaal aantal
oogcomplicaties gegeven; kwaliteit van bewijs zeer laag). 17
Valaciclovir versus aciclovir: na 6 maanden hadden 2/56 patiënten in de valaciclovir- ten
opzichte van 1/54 patiënten in de aciclovirgroep nog oogcomplicaties (RR 1,92; 95%-BI
0,18-20,66; kwaliteit van bewijs zeer laag).
Famciclovir versus aciclovir: er was geen statistisch significant verschil in het optreden van
oculaire complicaties na behandeling met famciclovir (142/245) in vergelijking met aciclovir
(114/196) (RR 0,99; 95%-BI 0,68-1,45; kwaliteit van bewijs laag).
Bijwerkingen
Lokale behandeling
Deze uitkomstmaat werd niet gebruikt in het onderzoek van McGill et al.. 14 In het onderzoek van
Marsh et al. werden geen bijwerkingen gerapporteerd. 13
Lokale versus orale behandeling
Deze uitkomstmaat werd niet gebruikt in het onderzoek.
Orale behandeling
Aciclovir versus placebo: bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen beide groepen (misselijkheid,
braken) in het onderzoek van Harding et al. 16 (RR niet gegeven; kwaliteit van bewijs zeer
laag). Bijwerkingen in het onderzoek van Cobo et al. (gastro-intestinale klachten en verandering
in gedrag) kwamen evenveel voor bij de aciclovir- en placebogroep, namelijk respectievelijk 8/36
en 10/35 17 (RR 0,78; 95%-BI 0,35-1,74; kwaliteit van bewijs zeer laag).
Valaciclovir versus aciclovir: het aantal bijwerkingen (braken, oedeem van ooglid/gelaat) was
gelijk in beide groepen: braken 5% in de valaciclovir- versus 3% in de aciclovirgroep en oedeem
in het gelaat respectievelijk 2 versus 5% (aantallen niet gegeven; kwaliteit van bewijs zeer laag).
Famciclovir versus aciclovir: er was geen verschil in bijwerkingen (misselijkheid, hoofdpijn en
braken) tussen de famciclovir- en aciclovirgroep. In de famciclovirgroep kwam bij 10%
misselijkheid, 5% hoofdpijn en 5% braken voor (aantallen niet gegeven; kwaliteit van bewijs
laag).
Conclusie
Er is geen conclusie mogelijk of lokale antivirale middelen effectiever zijn dan placebo bij HZO
door het gebrek aan onderzoek. Er is veel onzekerheid dat oraal aciclovir effectiever is dan lokaal
aciclovir in het voorkomen van oogcomplicaties (kwaliteit van bewijs zeer laag). Er is veel
onzekerheid dat oraal aciclovir effectiever is dan placebo in het voorkomen van oculaire
complicaties (kwaliteit van bewijs zeer laag) zonder verschil in bijwerkingen (kwaliteit van bewijs
zeer laag). Er is veel onzekerheid over het verschil in effectiviteit van valaciclovir in vergelijking
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 26
met aciclovir op het optreden van oculaire complicaties (kwaliteit van bewijs zeer laag). Er is
waarschijnlijk geen verschil in effectiviteit tussen famciclovir en aciclovir op het optreden van
oculaire complicaties (kwaliteit van bewijs laag) zonder een verschil in bijwerkingen (kwaliteit van
bewijs laag).
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 27
Detail nr. 7 Keuze en dosering antivirale middelen
Antivirale middelen bij kinderen
De biologische beschikbaarheid van aciclovir wordt onvoldoende ingeschat om werkzaam te zijn
bij kinderen. Famciclovir is niet onderzocht bij kinderen. Valaciclovir is geregistreerd bij kinderen
ouder dan 12 jaar met herpes simplex, maar niet bij kinderen met gordelroos. Overleg bij kinderen
met gordelroos in het gelaat die voor antivirale middelen in aanmerking komen met de kinderarts.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 28
Detail nr. 8 Bijzondere patiëntengroepen
Preventie van gordelroos door vaccinatie
De belangrijkste reden om te vaccineren is het voorkomen van langdurige (> 3 maanden) of
blijvende postherpetische neuralgie. Deze complicatie komt weinig voor, maar brengt een grote
ziektelast met zich mee.
Er bestaan 2 vaccins: een recombinant zostervaccin en een levend verzwakt zostervaccin.
Hieronder volgt een korte samenvatting van de onderzoeken naar deze vaccins.
Recombinant zostervaccin (RZV)
In een eerste onderzoek (ZOE 50) werd het RZV vergeleken met placebo bij personen ≥ 50 jaar.
20 In een tweede onderzoek (ZOE 70) werd RZV vergeleken met placebo bij personen ≥ 70 jaar.
21 In de gepoolde resultaten van ZOE 50 en ZOE 70 kwam postherpetische neuralgie tijdens de 4
jaar durende follow-up voor bij 4 van de 13.881 personen in de vaccingroep (0,02%) en bij 46 van
de 13.035 personen in de placebogroep (0,35%) bij leeftijd ≥ 50 jaar. Dit was significant minder
vaak. Het absolute verschil in incidentie was 0,9 per 1000 personen per jaar.
Bij vaccinatie met RZV van personen ≥ 60 jaar neemt hun risico op gordelroos af van 140/4069
(3,4%) naar 6/4053 (0,1%). 22 23 Het risico op postherpetische neuralgie werd niet meegenomen
in deze review. De risicoreductie door RZV-vaccinatie voor personen ≥ 60 jaar is te berekenen op
basis van een subgroep uit de gepoolde resultaten van ZOE 50 en ZOE 70, namelijk van 38/10.512
(0,4%) naar 4/10.390 (0,04%) gedurende 4 jaar follow-up. 21 Het number needed to vaccinate om
bij personen ≥ 60 jaar 1 geval van postherpetische neuralgie gedurende 4 jaar te voorkomen, is
278. In de vaccingroep werden significant meer lokale en systemische bijwerkingen gezien zoals
koorts, vermoeidheid, hoofdpijn en lokale pijn op de injectieplaats: 694/4460 (15,6%) versus
83/4466 (1,9%) in de placebogroep (RR 2,23; 95%-BI 2,15 tot 2,32). 20 22 De bescherming van
het RZV tegen postherpetische neuralgie is gemeten in een kleine groep en bleek na 9 jaar gering
afgenomen. 23
Levend verzwakt zostervaccin (LZV)
In een groot Amerikaans multicenter dubbelblind onderzoek werden 38.546 personen > 60 jaar
geïncludeerd en gerandomiseerd naar LZV of placebo en gedurende 3 jaar gevolgd. 24 Personen
met en zonder gordelroos in de voorgeschiedenis werden geïncludeerd. LZV bevat levend virus en
is daarom gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde afweer. Na 90 dagen hadden 27
van de 19.254 deelnemers (0,1%) in de vaccingroep nog postherpetische neuralgische klachten,
versus 80 van de 19.247 deelnemers (0,4%) in de placebogroep; ook gordelroos kwam in de
vaccingroep significant minder vaak voor (1,6%) dan in de placebogroep (3,3%) (RR 0,49; 95%-BI
0,43 tot 0,56). In de vaccingroep traden wel significant meer injectiegerelateerde bijwerkingen op
(onder andere roodheid, pijn, zwelling) dan in de placebogroep (RR 2,99; 95%-BI 2,75 tot 3,26).
LZV geeft gedurende 4-8 jaar rond de 45% bescherming tegen postherpetische neuralgie, maar
door de hoge uitval van deelnemers is er veel onzekerheid over dit percentage.
De voordelen van het RZV boven het LZV zijn betere effectiviteit, langere beschermingsduur en
het feit dat een verminderde weerstand geen contra-indicatie is.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 29
Aanbevelingen Gezondheidsraad
In juli 2019 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd ouderen ≥ 60 jaar vaccinatie met RZV aan te
bieden ter preventie van gordelroos. 23 De ziektelast geeft voldoende reden tot het vaccineren
van individuele personen, maar is te laag en de kosten zijn te hoog om opname in het
Rijksvaccinatieprogramma te rechtvaardigen. Het voordeel van RZV boven LZV is dat
immuunsuppressie geen contra-indicatie is en dat de effectiviteit niet afhankelijk lijkt van de
leeftijd bij toediening. De effectiviteit buiten klinische onderzoeken is nog niet bekend. RZV is
waarschijnlijk ook effectief bij patiënten die eerder gordelroos hebben gehad. 25 Volgens de
Gezondheidsraad wordt de grootste gezondheidswinst behaald bij vaccinatie op de leeftijd van 60
jaar.
Overwegingen
De absolute kans om binnen 4 jaar gordelroos te krijgen is per patiënt klein, en de kans op
postherpetische neuralgie nog veel kleiner. De ziektelast van postherpetische neuralgie is aan de
andere kant wel groot. Gezien de beschikbaarheid en betere effectiviteit van RZV lijkt er weinig
reden meer te zijn om te kiezen voor LZV, behalve dat dit vaccin langer op de markt is en over de
veiligheid ervan dus meer bekend is. RZV lijkt weliswaar veilig, maar is nog maar kort op de
markt. Zeldzame (ernstige) bijwerkingen worden soms pas na langere tijd duidelijk, na toepassing
bij grotere groepen patiënten. Ook is nog niet duidelijk hoe lang de effectiviteit van het vaccin
aanhoudt. Het RZV is niet opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma en dus enkel verkrijgbaar
op aanvraag van de patiënt. Het behoort tot de zogeheten ‘vaccinaties op maat’ (zie
www.rivm.nl/vaccinaties-opmaat).
Aanbeveling
Bij keuze voor vaccinatie gaat de voorkeur uit naar het RZV.
Bespreek met patiënten die naar het RZV vragen de volgende overwegingen bij de keuze voor
wel of geen RZV-vaccinatie.
De belangrijkste reden om te vaccineren is het voorkómen van postherpetische neuralgie,
aangezien gordelroos in de meeste gevallen restloos geneest.
Vaccinatie van personen ≥ 60 jaar verlaagt hun risico op het krijgen van gordelroos van 3,4%
naar 0,2% en het risico op postherpetische neuralgie (bij alle gevaccineerden) van 0,4% naar
0,04% gedurende 4 jaar. Het number needed to vaccinate bij personen ≥ 60 jaar om 1 geval
van postherpetische neuralgie gedurende 4 jaar te voorkomen is 278.
Vaccinatie rondom de leeftijd van 60 jaar is waarschijnlijk het doelmatigst en geeft de meeste
gezondheidswinst.
Het vaccin is veilig bevonden, maar er is in de praktijk nog weinig ervaring mee opgedaan.
Er kunnen milde, kortdurende (1-3 dagen) bijwerkingen optreden, zoals spierpijn en pijn op
de injectieplaats.
Om voldoende immuniteit op te bouwen zijn 2 vaccinaties noodzakelijk met een tussentijd van
2 maanden.
De kosten voor de volledige vaccinatie bedragen circa 350 euro en worden niet vergoed.
Bijzondere patiëntengroepen
Het RZV is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde weerstand, maar
onduidelijk is of het bij hen even effectief is als bij gezonde personen.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 30
Het RZV is waarschijnlijk ook effectief bij patiënten die eerder gordelroos hebben gehad.
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 31
Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn (2017). Ga naar bron: NIVEL. Zorgregistraties eerste lijn (2017).
Cohen JI. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med 2013;369:255-63.
Opstelten W, Zaal MJ. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;331:147-51.
Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L, Clayton T, Farmer R, Bhaskaran K, et al. A systematic review and metaanalysis of
risk factors for postherpetic neuralgia. Pain 2016;157:30-54.
Tseng HF, Chi M, Smith N, Marcy SM, Sy LS, Jacobsen SJ. Herpes zoster vaccine and the incidence of recurrent
herpes zoster in an immunocompetent elderly population. J Infect Dis 2012;206:190-6.
LCI, RIVM. LCI-richtlijn waterpokken en gordelroos (2014).
Ga naar bron: LCI, RIVM. LCI-richtlijn waterpokken en gordelroos (2014).
Opstelten W, Bijlsma JWJ, Gelinck LBS, Hielkema CMJ, Verheij TJM, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned Tijdschr
Geneeskd 2016;160:A9752.
Uscategui T, Doree C, Chamberlain IJ, Burton MJ. Antiviral therapy for ramsay hunt syndrome (herpes zoster oticus
with facial palsy) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008a:CD006851.
Uscategui T, Doree C, Chamberlain IJ, Burton MJ. Corticosteroids as adjuvant to antiviral treatment in ramsay hunt
syndrome (herpes zoster oticus with facial palsy) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008b:CD006852.
Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane
Database Syst Rev 2014:CD006866.
Han Y, Zhang J, Chen N, He L, Zhou M, Zhu C. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane
Database Syst Rev 2013:CD005582.
Hoang-Xuan T, Buchi ER, Herbort CP, Denis J, Frot P, Thenault S, et al. Oral acyclovir for herpes zoster ophthalmicus.
Ophthalmology 1992;99:1062-70; discussion 70-1.
Marsh RJ, Cooper M. Double-masked trial of topical acyclovir and steroids in the treatment of herpes zoster ocular
inflammation. Br J Ophthalmol 1991;75:542-6.
McGill J, Chapman C. A comparison of topical acyclovir with steroids in the treatment of herpes zoster keratouveitis.
Br J Ophthalmol 1983;67:746-50.
Neoh C, Harding SP, Saunders D, Wallis S, Tullo AB, Nylander A, et al. Comparison of topical and oral acyclovir in
early herpes zoster ophthalmicus. Eye (Lond) 1994;8(Pt 6):688-91.
Harding SP, Porter SM. Oral acyclovir in herpes zoster ophthalmicus. Curr Eye Res 1991;10 Suppl:177-82
Cobo LM, Foulks GN, Liesegang T, Lass J, Sutphin JE, Wilhelmus K, et al. Oral acyclovir in the treatment of acute
herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1986;93:763-70.
Colin J, Prisant O, Cochener B, Lescale O, Rolland B, Hoang-Xuan T. Comparison of the efficacy and safety of
valaciclovir and acyclovir for the treatment of herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 2000;107:1507-11.
Tyring S, Engst R, Corriveau C, Robillard N, Trottier S, Van Slycken S, et al. Famciclovir for ophthalmic zoster: a
randomised aciclovir controlled study. Br J Ophthalmol 2001;85:576-81.
Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes
zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015;372:2087-96.
Cunningham AL, Lal H, Kovac M, Chlibek R, Hwang SJ, Diez-Domingo J, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit
vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016;375:1019-32.
Gagliardi AM, Andriolo BN, Torloni MR, Soares BG. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane
Database Syst Rev 2016:CD008858. Doi: 10.1002/14651858.CD008858.pub3. Review. PubMed PMID: 26937872.
Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos [Advies 2019/12]. Den Haag: Gezondheidsraad, 2019. Geraadpleegd
november 2020. Ga naar bron: Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos [Advies 2019/12]. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2019. Geraadpleegd november 2020.
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and
postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.
Godeaux O, Kovac M, Shu D, Grupping K, Campora L, Douha M, et al. Immunogenicity and safety of an adjuvanted
herpes zoster subunit candidate vaccine in adults ≥ 50 years of age with a prior history of herpes zoster: a phase III,
non-randomized, open-label clinical trial. Hum Vaccin Immunother 2017;13(5):1051-8
NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos - pagina 32