+Model
ARTICLE IN PRESS
RCE-1384; No. of Pages 3
Rev Clin Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
PROS Y CONTRAS
¿Se debe realizar una biopsia pleural para el
diagnóstico etiológico de los exudados? Sí
F. Rodriguez-Panadero a,b,∗
a
b
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQER), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
Laboratorio de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Sevilla, España
Recibido el 10 de febrero de 2017; aceptado el 18 de febrero de 2017
PALABRAS CLAVE
Biopsia pleural;
Derrame pleural
maligno;
Pleuritis tuberculosa;
Toracoscopia
KEYWORDS
Pleural biopsy;
Malignant pleural
effusion;
Tuberculous pleurisy;
Thoracoscopy
∗
Resumen La biopsia pleural está especialmente indicada en las siguientes circunstancias: a)
análisis del líquido pleural no concluyente y estudio de esputos negativo, si no se dispone
de adenosina-desaminasa (ADA); b) sospecha de tuberculosis multirresistente; c) necesidad de
distinguir entre pleuritis tuberculosa (si cursa con neutrofilia) y derrame paraneumónico complicado; d) derrame pleural maligno coexistiendo con ADA muy elevada; e) derrame coexistiendo
con cáncer de pulmón y con citología pleural negativa; f) sospecha de mesotelioma, y g) necesidad de aplicar retratamiento en pacientes con recaída tras quimioterapia. Es recomendable
hacer biopsia con aguja guiada por técnicas de imagen en a) y b), y sería preferible hacer
toracoscopia en el resto de las situaciones.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.
The case for performing pleural biopsies for the aetiological diagnosis of exudates.
Yes
Abstract Pleural biopsies are especially indicated in the following circumstances: a) inconclusive pleural fluid analysis and negative sputum study, if adenosine deaminase (ADA) levels
are unavailable; b) suspected multi-resistant tuberculosis; c) a need for differentiating tuberculous pleurisy (if it progresses with neutrophilia) and complicated parapneumonic effusion; d)
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: frodriguezpan@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.015
0014-2565/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Rodriguez-Panadero F. ¿Se debe realizar una biopsia pleural para el diagnóstico etiológico de los
exudados? Sí. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.015
+Model
RCE-1384; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
2
F. Rodriguez-Panadero
malignant pleural effusion coexisting with very high ADA levels; e) effusion coexisting with lung
cancer and negative pleural cytology; f) suspected mesothelioma; and g) need for implementing re-treatment for patients with relapse after chemotherapy. Image-guided needle biopsy is
recommended for cases a and b, while thoracoscopy is preferable for the other cases.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.
Ante un derrame pleural (DP) no filiado después de una
evaluación clínica y un análisis del líquido pleural (LP) se
recomienda, en la mayoría de las guías, hacer una biopsia
pleural (BP) para intentar descartar tumor o tuberculosis1,2 .
Biopsia pleural ante la sospecha de
tuberculosis
El diagnóstico definitivo de la tuberculosis pleural se ha de
basar en la detección de Mycobacterium tuberculosis en
esputo, LP o tejido obtenido por BP3 . Esta última estaría
indicada en las 4 circunstancias que se señalan en la tabla
1. Cuando se requiere distinguir entre pleuritis tuberculosa
(especialmente en DP con neutrofilia y multiloculaciones
pleurales) y DP paraneumónico complicado, es recomendable hacer una toracoscopia, que permite un desbridamiento
y la toma de biopsias bajo control visual.
No es excepcional la coexistencia de DP maligno con
tuberculosis4 , especialmente en casos de mesotelioma, por
lo que es recomendable realizar toracoscopia si se observan
Tabla 1 Indicaciones de la biopsia pleural ante la sospecha
de derrame tuberculoso o maligno
Enfermedad
Indicaciones de la biopsia pleural
Sospecha de
pleuritis
tuberculosa
Análisis del líquido pleural no
concluyente y esputos negativos, si no se
dispone de ADA
Sospecha de tuberculosis
multirresistente
Distinción entre pleuritis tuberculosa
(con neutrofilia del líquido pleural) y
derrame paraneumónico complicado
(preferible toracoscopia)
Derrame pleural maligno coexistiendo
con ADA muy alta (preferible
toracoscopia)
Derrame pleural no filiado, coexistiendo
con cáncer de pulmón (preferible
toracoscopia)
Sospecha de mesotelioma (preferible
toracoscopia)
Necesidad de aplicar retratamiento en
pacientes con recaída tras quimioterapia
Sospecha de
derrame
neoplásico
ADA: adenosina-desaminasa.
nódulos pleurales y la adenosina-desaminasa (ADA) del LP
está muy elevada.
Biopsia pleural en derrames sospechosos de
neoplasia
El DP maligno constituye la principal causa de exudado
pleural (excluyendo los paraneumónicos), aunque también
puede haber neoplasia pleural sin DP. En un estudio realizado en autopsias se encontró afectación metastásica de la
pleura en el 29% de 191 casos con tumor maligno en algún
órgano, pero existía DP solo en el 15% de esos pacientes5 .
Más de un tercio de los DP malignos son producidos por cáncer de pulmón, seguido por el de mama6,7 . Dependiendo de
la prevalencia de enfermedades relacionadas con asbesto, el
mesotelioma puede ser la tercera causa de DP maligno, pero
también hay que considerar el linfoma, tumores de ovario y
otros.
El rendimiento de la citología es de alrededor del 60%,
y depende de la extensión del tumor en la pleura y de la
naturaleza de la neoplasia primaria. En general, la positividad de la citología es más alta en el cáncer de mama y
ovario, y más baja en linfomas, sarcomas y mesoteliomas8 .
Si se sospecha linfoma puede ser muy útil la citometría de
flujo en el LP9 .
Puede observarse DP con un tumor maligno en algún
órgano, sin que realmente exista afectación tumoral directa
de la pleura (DP «paramalignos»). En un estudio necrópsico
se encontraron este tipo de DP en el 17% de pacientes
neoplásicos10 ; las principales causas se exponen en la tabla
2. Para tipificar como paramaligno un DP hay que descartar
con certeza la afectación tumoral de la pleura, pero ni la
citología ni la BP con aguja son suficientemente sensibles
para lograrlo, y la toracoscopia sería la mejor opción.
Si se sospecha DP maligno, la BP está especialmente
indicada en 3 circunstancias (tabla 1): 1) DP coexistiendo
con cáncer de pulmón y con citología del LP negativa; 2)
Tabla 2
Posibles causas de derrame pleural paramaligno
Neumonitis obstructiva o atelectasia
Embolia pulmonar
Bloqueo linfático en el mediastínico
Obstrucción del conducto torácico (con o sin quilotórax)
Síndrome post-radio/quimioterapia
Hipoalbuminemia
Cómo citar este artículo: Rodriguez-Panadero F. ¿Se debe realizar una biopsia pleural para el diagnóstico etiológico de los
exudados? Sí. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.015
+Model
RCE-1384; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
Biopsia pleural para el diagnóstico etiológico de los exudados
sospecha de mesotelioma, y 3) necesidad de aplicar un retratamiento en pacientes con recaída tras quimioterapia.
Derrame pleural coexistiendo con cáncer de
pulmón y con citología pleural negativa
En una serie de 971 pacientes consecutivos con cáncer de
pulmón se encontró DP en la radiografía de tórax en 72
pacientes (7%), y la citología pleural fue positiva en solo
el 40% de ellos11 . Sin embargo, había metástasis pleurales
en el 75% de esos casos11 . Por consiguiente, es aconsejable hacer toracoscopia para descartar metástasis pleurales
insospechadas o invasión del mediastino, antes de intentar
la resección quirúrgica en estos pacientes.
Biopsia pleural ante la sospecha de mesotelioma
La BP con aguja es poco rentable en estos casos por
el pequeño tamaño de las muestras que se obtienen12 ,
aunque su rendimiento puede mejorar considerablemente
si se realiza con ecografía en tiempo real13 o tomografía computarizada14,15 ; pero la toracoscopia médica
facilita la toma de más y mayores muestras. La videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) permite, además, una
mejor estadificación del tumor e incluso hacer pleurectomía/decorticación en casos seleccionados, aunque requiere
anestesia general e intubación traqueal.
Biopsia pleural para retratamientos en pacientes
con recaída tras quimioterapia
En estos casos se requiere aplicar «terapia personalizada»
que se adapte a la heterogeneidad y posibles mutaciones del
tumor primario o de sus metástasis16 . Es probable que el análisis de las células tumorales circulantes (la llamada «biopsia
líquida») resuelva en el futuro este problema17 , pero en la
actualidad es necesario disponer de suficiente tejido en el
que se puedan investigar aquellos factores relacionados con
la mejor respuesta al tratamiento18 .
La toracoscopia tiene un alto rendimiento diagnóstico,
se puede realizar con anestesia local y ligera sedación y
no presenta mayores complicaciones que la BP con aguja19 .
Por otro lado, esta última puede hacerse en régimen ambulatorio, mientras que la toracoscopia es más compleja
y, especialmente si se combina con pleurodesis, requiere
hospitalización20 . La elección de una u otra técnica depende
en gran medida de la disponibilidad y el grado de entrenamiento, y también de la agresividad clínica del DP.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Hooper C, Lee YC, Maskell N, BTS Pleural Guideline Group.
Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax.
2010;65 Suppl. 2:ii4---17.
3
2. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, de Pablo
Gafas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez JM, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
Actualización. Arch Bronconeumol. 2014;50:235---49.
3. Vorster MJ, Allwood BW, Diacon AH, Koegelenberg CF. Tuberculous pleural effusions: Advances and controversies. J Thorac
Dis. 2015;7:981---91.
4. Falagas ME, Kouranos VD, Athanassa Z, Kopterides P. Tuberculosis and malignancy. QJM. 2010;103:461---87.
5. Rodríguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez-Mejias J.
Pleural metastatic tumours and effusions. Frequency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series. Eur Resp J.
1989;2:366---9.
6. Villena V, López Encuentra A, Echave-Sustaeta J, Álvarez
Martínez C, Martín Escribano P. Prospective study of 1,000 consecutive patients with pleural effusion. Arch Bronconeumol.
2002;38:21---6.
7. Porcel JM, Esquerda A, Vives M, Bielsa S. Etiología del derrame
pleural: análisis de más de 3.000 toracocentesis consecutivas.
Arch Bronconeumol. 2014;50:161---5.
8. Rodriguez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration.
2008;76:363---72.
9. Kentrou NA, Tsagarakis NJ, Tzanetou K, Damala M, Papadimitriou KA, Skoumi D, et al. An improved flow cytometric assay
for detection and discrimination between malignant cells and
atypical mesothelial cells, in serous cavity effusions. Cytometry
B Clin Cytom. 2011;80:324---34.
10. Rodríguez Panadero F, Borderas Naranjo F, López Mejías J.
Derrames pleurales benignos en enfermos neoplásicos. Frecuencia y mecanismos etiopatogénicos en una serie necrópsica. Rev
Clin Esp. 1988;183:311---2.
11. Martín Díaz E, Arnau Obrer A, Martorell Cebollada M, Cantó
Armengod A. Thoracocentesis for the assessment of lung
cancer with pleural effusion. Arch Bronconeumol. 2002;38:
479---84.
12. Attanoos RL, Gibbs AR. The comparative accuracy of different
pleural biopsy techniques in the diagnosis of malignant mesothelioma. Histopathology. 2008;53:340---4.
13. Stigt JA, Boers JE, Groen HJ. Analysis of dry mesothelioma with
ultrasound guided biopsies. Lung Cancer. 2012;78:229---33.
14. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant
disease in pleural effusions: A randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1326---30.
15. Metintas M, Ak G, Dundar E, Yildirim H, Ozkan R, Kurt E, et al.
Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle
biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: A randomized, controlled trial. Chest. 2010;137:1362---8.
16. Cheng X, Chen H. Tumor heterogeneity and resistance to
EGFR-targeted therapy in advanced nonsmall cell lung cancer: Challenges and perspectives. Onco Targets Ther. 2014;7:
1689---704.
17. Lin CC, Huang WL, Wei F, Su WC, Wong DT. Emerging platforms
using liquid biopsy to detect EGFR mutations in lung cancer.
Expert Rev Mol Diagn. 2015;15:1427---40.
18. Jekunen AP. Role of rebiopsy in relapsed non-small cell
lung cancer for directing oncology treatments. J Oncol.
2015;2015:809835, http://dx.doi.org/10.1155/2015/809835
19. Haridas N, Suraj KP, Rajagopal TP, James PT, Chetambath R.
Medical thoracoscopy vs closed pleural biopsy in pleural effusions: A randomized controlled study. J Clin Diagn Res. 2014;8.
MC01-4.
20. DePew ZS, Wigle D, Mullon JJ, Nichols FC, Deschamps C,
Maldonado F. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative
medical-surgical initiative. Chest. 2014;146:398---405.
Cómo citar este artículo: Rodriguez-Panadero F. ¿Se debe realizar una biopsia pleural para el diagnóstico etiológico de los
exudados? Sí. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2017.02.015
Francisco Rodriguez-panadero