PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/65646
Please be advised that this information was generated on 2017-12-06 and may be subject to
change.
Zonder tong
geen leven: een
hoofdhalszaak!
inaugur ele r ede door prof. dr. t hijs m.a.w. mer kx
inaug ur ele r ede
prof. dr. t hijs m.a.w. mer kx
De tong vormt een essentieel deel van ons lichaam.
Behalve als smaakzintuig
wordt dit spierlichaam gebruikt bij praten, zuigen,
eten, drinken, slikken en
zoenen. Het goed functioneren van de tong draagt bij
aan de kwaliteit van leven.
Die kwaliteit van leven staat
dan ook centraal bij de
behandeling van patiënten
met een tumor in het hoofdhalsgebied. In zijn oratie
als hoogleraar Mond-, kaak- en aangezichtsoncologie
en Orale Geneeskunde gaat Thijs Merkx hier uitgebreid
op in. Door vergrijzing en veranderende rook- en
drinkgewoontes komen tumoren in het mond-, kaak-,
en aangezichtsgebied steeds vaker voor. Bij het bepalen
van de beste behandeling houden artsen rekening met
de gevolgen van die behandeling voor het uiterlijk en
de functies. Zo is een totale tongamputatie geen behandeloptie, omdat dit geen kwaliteit van leven geeft.
Merkx bepleit meer aandacht in de opleiding van
tandartsen en huisartsen voor het herkennen van
symptomen die kunnen wijzen op tumoren. Immers,
hoe vroeger de behandeling, hoe minder ingrijpend de
gevolgen voor de patiënt. Daarnaast dienen technieken ontwikkeld te worden om aangetaste weefsels
in het hoofdhalsgebied zo goed mogelijk te kunnen
herstellen.
Prof. dr. Thijs Merkx (Nijmegen, 1959) studeerde tandheelkunde in Antwerpen en Groningen, en geneeskunde in Groningen. Sinds 2001 is hij universitair
hoofddocent aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen,
met als aandachtsgebied kaakchirurgische oncologie.
Hij is opleider voor Kaakchirurgen In Vervolgopleiding voor Oncologie (kivo). Vanaf 2005 is hij chef de
clinique van de afdeling Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Zijn onderzoek is gericht op vroege detectie
van (pre)maligne slijmvliesafwijkingen en reconstructieve chirurgie bij patiënten met oncologische
aandoeningen in mond, kaak en aangezicht.
zonder tong geen le v en: een hoofdhalszaak!
Zonder tong geen leven: een hoofdhalszaak!
Rede in verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar
Mond-, kaak- en aangezichtsoncologie en Orale Geneeskunde aan het UMC St Radboud
van de Radboud Universiteit Nijmegen op vrijdag 19 december 2008
door prof. dr. Thijs M.A.W. Merkx
4
Vormgeving en opmaak: Nies en Partners bno, Nijmegen
Fotografie omslag: Bert Beelen
Drukwerk: Thieme MediaCenter Nijmegen
isbn 978-90-9024011-4
© Prof. dr. Thijs M.A.W. Merkx, Nijmegen, 2009
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar worden gemaakt middels druk,
fotokopie, microfilm, geluidsband of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de copyrighthouder.
z o n d e r to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
Meneer de rector magnificus, dames en heren.
inleiding
Heeft u wel eens op de tong gebeten? Of uw tong verbrand? Pas op het moment dat
je tong pijn doet, besef je hoe belangrijk dit deel van het lichaam is. De tong wordt
gebruikt bij praten, zuigen, eten, drinken, slikken, proeven en zoenen. En is dus van
vitaal belang! Van Dale had ook een tong. Pratend over ‘tongen’ dacht hij niet primair
aan een romantisch tafereeltje of aan een volle viskraam. Hij dacht daarbij aan het
belangrijke stuk weefsel in zijn mond. Hij beschreef het ding als volgt: ‘De tong is een
licht gewelfd, met slijmvlies overtrokken, zeer beweeglijk spierlichaam, dat van achteren
vastzit aan het tongbeen. Aan de voorzijde is het gefixeerd aan de kaak en rust op de
mondbodem.’
Dat hij even over zijn formulering moest nadenken, is niet vreemd. De tong heeft
een bijzondere anatomie met een dubbelzijdige zenuwvoorziening voor zowel de sensibiliteit als motoriek en met daarnaast een bilaterale, rijkelijke bloedvatvoorziening. De
uitroep ‘de tong is afgescheurd’ heeft op een ehbo-afdeling een geheel andere impact
dan aan de toonbank van een schoenmakerij.
De mediaanlijn van de tong is een soort ‘waterscheiding’. Dit anatomisch gegeven
maakt het mogelijk piercings exact in de mediaanlijn van de tong te plaatsen zonder
plaatselijke verdoving. Dit geldt ook voor een tongsplitsing waarna beide tonghelften
onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. Tegenwoordig is het zelfs een noviteit om de
tong te laten tatoeëren. De tong is dus niet alleen een functioneel lichaamsdeel, maar
kennelijk ook om te versieren. Handig, maar daar lees je weer niets over in ‘De Dikke’.
De tong had in de oudheid ook symbolische waarden. Gold het uitsteken van
de tong bij de oude Egyptenaren als een echt begroetingsteken, in het middeleeuwse
christendom werd de uitgestoken vlezige tong vereenzelvigd met de satan. Tongen van
martelaren werden vaak afgehakt. Staat een dubbele tong voor een leugenachtig of
dronken iemand, dan roept een gespleten tong de associatie op met een giftige slang1.
De tong is ten eerste een zintuig. Zeer gevoelig voor smaak en temperatuur en
nauw samenwerkend met de reuk. Alleen al bij het ruiken van een heerlijk gerecht kan
het water je in de mond lopen. Zo beleef je de sensatie om een lekkernij al te proeven,
voordat ze je tong gestreeld heeft. De tweeduizend smaakpapillen met hun ongeveer
vijftig smaakknoppen, voornamelijk verspreid over de bovenzijde en de zijkant van de
tong, hebben een grote, levenslang aanwezige regeneratiepotentie. Ze zijn dus, in tegenstelling tot bijvoorbeeld gehoor, gezichtsvermogen en evenwicht, niet onderhevig aan
degeneratie als gevolg van het ouder worden2. Daarom smaakt ook op tachtigjarige
leeftijd dat glaasje wijn nog steeds zo goed!
De tong is ook een zeer krachtige spier. Een soort keukenmachine die voedsel platdrukt tegen tanden en gehemelte, door de mond roert en het ten slotte naar achteren
brengt om de slikactie in gang te zetten. Met articuleren hebben de tongpunt en de
5
6
pro f . dr. t h ij s m.a .w. m e r kx
tongrug een verschillende, maar zeer subtiele functie waarmee eigen en vreemde tongen
gesproken kunnen worden.
De tongspieren zijn na de hartspieren de meest gebruikte spiergroep van het lichaam.
Ik besef dat ik gedurende de drie kwartier die mij hier gegund zijn, mijn tongspieren
meer zal gebruiken dan mijn hartspieren. Tenzij ik mijn tong achter mijn tanden houd.
Maar daarvoor bent u niet hier gekomen. Ik zal u met het hart op de tong vertellen wat
op het puntje van mijn tong ligt. Over wat de hoofdzaken, de halszaken en dus de
hoofdhalszaken zijn van mijn leeropdracht. Als dat de tongen niet losmaakt…
Als clinicus practicus, docent en ook nog onderzoeker wil ik laten zien wat de leerstoel Mond-, kaak-, en aangezichtsoncologie en Orale Geneeskunde, voor mij inhoudt.
Dat doe ik aan de hand van de primaire taken binnen de academische muren, te weten
patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek.
Enkele weken geleden heeft onze afdeling een bedrijfsplan gepresenteerd met drie
pijlers, te weten Dento-alveolaire Chirurgie en Implantologie, Orthognatische en Aangezichtschirurgie en Orale Geneeskunde, Oncologie en Reconstructieve Chirurgie. Onder
de eerste pijler valt de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie (mka) die bij u allemaal bekend is door minder prettige ervaringen als het trekken van de ‘verstandskies’, verwijderen
van wortelpuntontstekingen of het plaatsen van implantaten. Binnen de tweede pijler
worden patiënten behandeld met aangeboren groei- en ontwikkelingsstoornissen zoals
lip-, kaak- en gehemeltespleten, schedelafwijkingen, standsafwijkingen van de kaken
en de esthetische chirurgie. De derde pijler is mijn aandachtsgebied en zal ik u uitleggen.
patiënt enzorg
Epidemiologie
Hoe ziet de patiëntenpopulatie eruit met potentieel kwaadaardige afwijkingen in
en rondom de mond? Waar moet de huisarts of tandarts op letten? Per jaar wordt
in Nederland bij ongeveer 2.700 nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofdhalsgebied ontdekt. Hiertoe rekenen we de tumoren die uitgaan van de slijmvliezen van
de bovenste ademhalings- en voedingsweg en tumoren die uitgaan van de grote en
kleine speekselklieren, het aangezichtsskelet en de bedekkende weke delen ofwel de
huid. Dus ook de kwaadaardige afwijkingen van de mond- en keelholte en de omgevende
structuren.
Bij ongeveer 80 procent betreft het een plaveiselcelcarcinoom uitgaande van
de slijmvliezen, bij 10 procent een tumor van de speekselklieren en bij 10 procent een
ander tumortype. Plaveiselcelcarcinomen worden vooral boven het veertigste levensjaar
gediagnosticeerd en vaker bij mannen dan bij vrouwen.
Het aantal nieuwe patiënten met een hoofdhalstumor laat de laatste decennia een
jaarlijkse stijging zien van 3 tot 5 procent:
z o n d e r to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
Het toenemende aantal carcinomen van de
mond- en keelholte is
daar de belangrijkste
oorzaak van. In de afgelopen twintig jaar is
bijvoorbeeld het aantal
mondholtecarcinomen
dramatisch gestegen en
bijna verdubbeld van
464 in 1989 tot 904 in
2005. De indruk bestaat
dat deze groei de komende jaren niet zal stoppen. En dat merken we in de dagelijkse
praktijk. Het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners steeg in de genoemde jaren
van 3,1 tot 5,6, voornamelijk door de late effecten van roken en drinken in combinatie
met de vergrijzing. De incidentie van mondholtetumor komt bijvoorbeeld overeen met
die van hersentumoren.
De incidentie van hoofdhalstumoren in Nederland en de stijging van met name
het mondholte- en orofarynxcarcinoom is in vergelijking met andere landen in Europa
gemiddeld tot laag. Dit wordt vooral veroorzaakt door regionale verschillen in roken en
drinken. Het mondholtecarcinoom komt bijvoorbeeld in Frankrijk en Italië vaker voor
dan in Noord-Europa. Dat kan iets met dat eerder genoemde glaasje wijn te maken
hebben. Bij vrouwen zijn de verschillen tussen de diverse Europese landen geringer.
In bepaalde Aziatische landen ligt de frequentie nog hoger. Wereldwijd vormt het
mondholtecarcinoom de achtste meest voorkomende tumorsoort. In India komt het
plaveiselcelcarcinoom bij mannen van alle kwaadaardige tumoren zelfs het vaakst
voor3. Vaker dus dan long-, dikke darm- of prostaatkanker. Zelfs bij vrouwen is dit
daar één van de belangrijkste tumorsoorten. In negentig procent van deze kankers ligt
de oorzaak bij het pruimen van bladeren van de betelnoot. Een vorm van chronische
chemische beschadiging.
Iedere rode of roodwitte slijmvliesafwijking in de mond bij een hoogrisicopatiënt
die binnen twee tot drie weken geen neiging tot genezing vertoont, dient als verdacht
te worden beschouwd4. De gemiddelde vijfjaarsoverleving is 50 tot 55 procent en afhankelijk van de locatie, tumorgrootte, al dan niet aanwezig zijn van metastasen en dus
het stadium waarin de tumor zich bevindt. De afgelopen jaren is een beperkte vooruitgang in overleving geboekt. Een zo vroeg mogelijke herkenning geeft echter nog steeds
de beste kans op een succesvolle behandeling en de daarmee gerelateerde ziektevrije
morbiditeit5.
7
8
pro f . dr. t h ij s m .a .w. m e r kx
Screening
Huisartsen, tandartsen of collega-specialisten in een regionaal ziekenhuis verwijzen
patiënten met het vermoeden van of een reeds bewezen maligniteit in het hoofdhalsgebied door naar een hoofdhalscentrum. Samen met collega Van den Hoogen van de
afdeling kno-heelkunde heb ik enkele jaren geleden een logistiek traject opgezet,
waarin we alle mogelijke facetten van de tumor en algemeen lichamelijke conditie
razendsnel op een rij zetten, zodat we de patiënt aan het einde van de screeningsweek
een totaal behandelplan kunnen aanbieden. Aan het eind van de screeningsweek vindt
multidisciplinair overleg plaats. Alle bij de hoofdhalsoncologie betrokken specialisten
zitten elke donderdag van 11.30-14.00 rond de tafel. Eén uur van deze bespreking is
gereserveerd voor overleg met onze satellietwerkgroep in het Ziekenhuis Rijnstate te
Arnhem. Via teleconferencing bespreken we over en weer onze patiënten. Hier nemen
we beslissingen over de behandelmogelijkheden, daarbij rekening houdend met de
kwaliteit en kwantiteit van leven. Wat moet er? Wat kan er? Moet alles wat kan? En kan
alles wat moet?
Chirurgie, al dan niet gevolgd door radiotherapie, is de eerste keus voor behandeling van het mondholtecarcinoom. Voor een keelholtetumor is dat radiotherapie, al
dan niet in combinatie met chemotherapie. Deze therapiekeuzes zijn vastgelegd in
wetenschappelijk onderbouwde landelijke richtlijnen6. De kwaliteit van het leven na
een oncologische behandeling, voor een hoofdhalstumor in het algemeen en een mondholte- en keeltumor in het bijzonder, wordt niet alleen bepaald door het uiterlijk van de
patiënt. Ook het herstel van mimiek en functies zoals het kunnen lachen, articuleren,
eten, drinken, slikken en proeven, speelt een belangrijke rol. Daarom vormen niet
alleen de directe ablatieve behandeling, maar ook de reconstructieve mogelijkheden
een essentieel onderdeel van onze overwegingen. Een totale tongamputatie bijvoorbeeld
is geen behandeloptie, omdat dit geen kwaliteit van leven geeft. De tong kan immers
niet adequaat gereconstrueerd worden. Eind juli 2003 werd melding gemaakt van een
zogenaamd heroïsch medisch feit. In Wenen was de eerste tongtransplantatie uitgevoerd. Ik kan u uit betrouwbare bron melden dat dit ook meteen de laatste is geweest.
In de wetenschappelijke literatuur staan deze of andere gevallen nooit vermeld. Bloedvaten kunnen worden aangesloten en spieren worden vastgehecht, maar zenuwen zijn
onvervangbaar. Dus daarom moet minimaal één motorische zenuw en het liefst ook
één sensibele zenuw na ablatie intact blijven. De tong functioneert dankzij het gedeelte
dat intact blijft. De getransplanteerde tong in Wenen heeft nooit gefunctioneerd! De
patiënt was ernstig geïnvalideerd.
Multidisciplinaire bespreekmodule elektronisch patiëntendossier
De afgelopen jaren heb ik mij, samen met de heren Van Wolferen en Kamman, intensief
mogen bezig houden met het ontwikkelen van een multidisciplinaire bespreekmodule
binnen het ziekenhuisbrede elektronisch patiëntendossier (epd). Deze module heeft
z o n d e r to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
als doel patiëntbesprekingen te faciliteren door alle medische gegevens overzichtelijk
beschikbaar te hebben. Sinds 1 mei 2007 voeren we de besprekingen van onze hoofdhalswerkgroep met deze module.
Nu deze module per 1 januari 2009 voor bijna alle multidisciplinaire oncologische
werkgroepen binnen het umc St Radboud beschikbaar is, kan ik u deelgenoot maken van
enige ervaringen binnen onze hoofdhalswerkgroep. In juni van dit jaar heeft een masterstudente van de Universiteit Twente, mevrouw Klarenbeek onder andere onder mijn
leiding de waarde van het epd voor een multidisciplinaire bespreking geïnventariseerd
met observaties en interviews.
De meeste Nederlandse ziekenhuizen ontwikkelen of kopen een epd. Recentelijk
ontving u een brief van onze minister van vws waarin u bezwaar kon maken tegen het
opslaan van uw medische gegevens in een landelijke database. Het doel van een landelijk
epd is om medische informatie onmiddellijk bereikbaar te maken voor behandelaars
regionaal en nationaal, om mogelijke vergissingen uit te sluiten en dus zo gezamenlijk
betere zorg te kunnen leveren.
Wat is nu de waarde van onze bespreekmodule op de te leveren of de geleverde
zorg? Dat is moeilijk in maat en getal uit te drukken. Dankzij de informatie in het
epd zijn in ieder geval onze werkgroepbijeenkomsten een stuk efficiënter geworden. De
gemiddelde bespreektijd per patiënt is bijvoorbeeld van 5,5 naar 4,5 minuut gedaald.
Met een gemiddeld aantal van 25 tot 30 te bespreken patiënten per week scheelt dat een
half uur dure tijd. Patiënten worden ook conclusiever besproken. De herhalingsfactor
is per patiënt gedaald van 2,8 in 2006 naar 2,4 in 2008.
De introductie van de bespreekmodule betekende ook een verandering in de werkprocessen van de ondersteunende oncologieverpleegkundigen. De voorbereiding van de
bijeenkomst is minder gecompliceerd. Het neemt minder tijd in beslag om de benodigde
informatie te verzamelen en te controleren. De verpleegkundigen zijn meer betrokken
bij de bijeenkomst door hun nieuwe rol als bestuurders van het epd en niet langer als
gegevensverzamelaar. Zij bedienen nu de muis van de computer, zodat de juiste beelden
op het juiste moment op het scherm verschijnen. Zij faciliteren op deze manier de
discussie. Dit betekent een efficiëntieslag, daar vele dokters blijkbaar niet twee dingen
tegelijk kunnen. Nou zijn de bij de werkgroep hoofdhalstumoren betrokken specialisten
bijna allemaal mannen, maar toch! De echte vraag lijkt dus niet te gaan over de waarde
van het bestaan van een epd, aangezien het dossier nog steeds hetzelfde is. Alleen de
vorm en de locatie zijn veranderd. Het feit dus dat alle informatie gebruikt kán worden
indien nodig: dat is de extra waarde.
Van werkgroep naar centrum?
Er zijn twee polikliniek ingangen: de mka-chirurgie en de kno-heelkunde. Dat is eigenlijk
vreemd. We spreken toch ook niet meer over kno-oncologie of mka-oncologie maar
over hoofdhalsoncologie? Is het dan niet reëel om ook eens te spreken over één centrum
9
10
pro f . dr. t h ij s m.a .w. m e r kx
hoofdhalsoncologie? Op dit moment zijn er twee gescheiden, zeer goed op elkaar afgestemde ketens. ‘Best Practice’ worden ze genoemd. Kan dit dan toch niet inhoudelijk
beter voor de patiënt georganiseerd worden?
In tijden van ‘klantgericht denken’ wil ik u deelgenoot maken van wat mij samen
met de afdeling kno-heelkunde in de toekomst voor ogen staat vanuit een disciplineoverstijgende visie: één hoofdhalspolikliniek, waarbij de chirurgisch geschoolde hoofdhals oncoloog samen met de hoofdhalsradiotherapeut, de medisch oncoloog en de
tandarts-prothetist, vanuit dezelfde poliklinische setting ieder met zijn eigen expertise
de patiënten ontvangen en door het diagnostisch traject loodsen. De onderstaande
figuur brengt dat in beeld:
Het grote voordeel is een kwaliteitsverbetering voor de patiënt. De patiënt
rouleert minder door het ziekenhuis,
omdat bijna alle afspraken op één
locatie kunnen plaatsvinden. Daarnaast maken we efficiënter gebruik
van materiaal, middelen en tijd. Dat
geldt ook voor oncologisch geschoolde
verpleging en belang rijke ondersteunende disciplines zoals mondhygiëne,
diëtetiek, logopedie en fysiotherapie.
Verder betekent dit een betere waarborg voor continuïteit en kwaliteit.
Ook is de keten op deze wijze minder
kwetsbaar.
De nieuwe poliklinische locatie dient geschikt te worden gemaakt voor meer specialismen
met elk hun eigen, vaak eigenwijze, manier van werken. Daar is wel een investering voor
nodig. En dan heb ik het niet alleen over geld. We moeten bereid zijn over onze heilige
muren heen te kijken en gastvrij te zijn voor aanpalende specialismen zoals de dermatologie, plastische chirurgie en algemene heelkunde. Die zijn met hun maligniteiten in
het hoofdhalsgebied op dit moment niet goed gepositioneerd binnen onze werkgroep.
Een carcinoom anders dan een basaalcelcarcinoom in het gezicht is in mijn ogen
aangezichtsoncologie en hoort dus thuis in een dergelijk centrum. Dit is dan tevens de
synergie tussen ons aangezichtscentrum en het hoofdhalscentrum.
Uiteindelijk resulteert dit in een structuur waar collegae met diverse achtergronden
stimulerend in dienst van de hoofdhalsoncologie werken. Ondanks een sterke persoonlijke verantwoordelijkheid van de deelnemende disciplines krijgt het belang van
het centrum daarbij uiteindelijk prioriteit boven de deelbelangen van de participerende
afdelingen.
z o n d er to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
Door de inbreng van kennis van en technieken voor reconstructies in het hoofdhalsgebied met oog voor vorm en functie is de mka-oncoloog onmisbaar binnen een
dergelijk centrum.
Collega Bergé zei het in zijn oratie twee jaren geleden als volgt7: ‘Wie geen verstand
heeft van occlusie, is niet in staat een kaak optimaal functioneel te reconstrueren. Wie
de combinatie van weke-delen- en de botchirurgie in het gezicht niet beheerst, implanteert en reconstrueert daar waar het niet nodig is. En wie geen aandacht heeft voor de
prothetische rehabilitatie, kan een oncologisch verkregen defect onmogelijk functioneel
reconstrueren.’ Een werkgroep zonder oncologisch geschoold mka-chirurg is in mijn
ogen geen centrum. Hetzelfde geldt voor een zichzelf hoofdhalswerkgroep noemende
unit waarbij geen hoofdhalsgeschoolde kno-arts, radiotherapeut, medisch oncoloog of
maxillofaciaal prothetist participeert. Juist de inbreng en de balans van de verschillende
disciplines in één werkgroep maken de kwaliteit.
Soms zijn reconstructieve chirurgische ingrepen complex en tijdrovend. Gemiddeld
neemt een ablatieve en uitgebreide reconstructieve ingreep met weefseltransplantatie
tien tot twaalf uur in beslag. Dit vraagt veel voorbereiding en nazorg. De hele keten moet
goed op elkaar afgestemd zijn. Binnen de marges van personeelskrapte en patiëntenaanbod is het niet altijd eenvoudig om iedere patiënt binnen de gestelde richttijden te
behandelen. Binnen de Nederlandse werkgroep van hoofdhalstumoren (nwhht) is een
wetenschappelijk onderbouwde richtlijn over wacht- en doorlooptijden. In principe
dient de behandeling gestart te zijn binnen zes weken na binnenkomst in een hoofdhalscentrum. Dit lukte binnen ons afdeling in de eerste zes maanden van dit jaar voor slechts
82 procent. Dus één op de vijf patiënten moest helaas langer wachten. We lopen tegen
onze grenzen aan. Door de toegenomen incidentie eisen we een groter deel dan de ons
toegewezen operatiekamertijd op voor de oncologie. En het probleem is natuurlijk dat deze
patiënten zich nooit netjes na elkaar, maar het liefst allemaal tegelijkertijd aandienen. Dit
vraagt dus ook om flexibiliteit van organisatie en personeel, ondanks personeelskrapte
op de verschillende onmisbare schakels. Het managementteam van het ok-bedrijf heeft
ons de afgelopen jaren enorm geholpen door extra behandeltijd, soms ad hoc, toe te
wijzen. Ook de verpleegkundigen hebben zich maximaal ingezet om deze patiënten met
zorg te behandelen en weer op de been te helpen. Ik ben hen, mede namens onze
patiënten, daar dankbaar voor. Maar dit probleem dient structureel te worden opgelost
met uitbreiding van de capaciteit in alle geledingen, zowel klinisch als poliklinisch.
Initiatieven hiertoe zijn reeds genomen. Ik zie de uitkomst met vertrouwen tegemoet.
Follow-up
Wanneer de patiënt zijn oncologische behandeling heeft afgerond, begint een langdurig traject van controle, revalidatie en rehabilitatie. Gedurende een periode van vijf
jaar wordt de patiënt in een afnemende frequentie intensief gecontroleerd. Follow-up
11
12
pro f . dr. t h ij s m.a .w. m e r kx
heeft een tweeledig doel. De hoofddoelstelling is vroege detectie van recidief of residu
tumorgroei om de patiënt een snelle, eventueel nog curatieve behandeling te kunnen
aanbieden. Secundair, maar zeker niet minder belangrijk, is de psychologische en
lichamelijke ondersteuning bij patiënten met functionele handicaps en cosmetische
problemen. Deze psychosociale begeleiding ervaart de patiënt zelf in ieder geval als
belangrijker. En de dokter is daarbij zeker niet altijd de belangrijkste persoon. De rol
van een oncologisch geschoold verpleegkundige blijkt hierbij van cruciaal belang te
zijn. Met de collegae Marres van de afdeling kno-heelkunde, Van Achterberg van de
afdeling Verplegingswetenschappen en Prins van de afdeling Klinische psychologie is
een onderzoek opgezet om deze psychosociale aspecten van de hoofdhalsoncologische
behandeling beter in kaart te brengen, gecentreerd rond het thema ‘kwaliteit van leven’.
Het hoofdhalsgebied is een deel van het lichaam dat in onze maatschappij niet
makkelijk bedekt wordt door een kledingstuk. De patiënt kan zich ernstig belemmerd
voelen in zijn sociaal functioneren. Als behandelaars kunnen wij patiënten goed voorbereiden op de behandeling en de directe impact. We zijn echter nog slecht in staat om
patiënten voor te bereiden op een veranderde leefstijl en de impact op leefgewoontes.
Voor de revalidatie heeft onder meer het dieet mijn speciale aandacht en dan niet
alleen vanuit gastronomisch oogpunt. Onze patiënten blijken na de behandeling zeer
gevoelig te zijn voor ondervoeding. Ondersteunende sondevoeding is dikwijls noodzakelijk. Op de menukaart staat in de eerste periode hoogstens ‘soep, pap, vla, appelmoes
en wat toe´! Het blijkt dat juist bij deze groep preventieve dieetondersteuning kan helpen
ondervoeding te voorkomen. Daarmee moet minimaal doorgegaan worden, totdat na
de behandeling heel voorzichtig weer een vers gebakken tongetje op de menukaart kan.
Maar over de exacte indicatiestelling van voedingondersteunende maatregelen is relatief
nog weinig bekend. De patiëntenvereniging Klankbord heeft hier een helpende hand
geboden door een kookboek met een aangepaste menukaart uit te geven8. Onze patiënten
maken daar dankbaar gebruik van.
Ook preventie en behandeling van late gevolgen van een oncologische behandeling
verdient aandacht in relatie tot de kwaliteit van leven, zoals prothetische rehabilitatie en
hyperbare zuurstoftherapie. Zestig procent van onze patiënten zijn reeds of worden door
de oncologische behandeling uiteindelijk tandeloos. In de huidige maatschappij is dat
niet meer acceptabel. Oplossingen voor gecompromitteerde mondfunctie met tandheelkundige implantologie hebben consequenties voor de planning. Primaire dentale
implantologie in vooral de onderkaak tijdens ablatieve chirurgie geeft bijvoorbeeld een
spoediger functieherstel dan secundair. Uit eigen onderzoek blijkt dat na primaire implantologie de patiënt zeven maanden na de oncologische behandeling een nieuw gebit kan
dragen, terwijl dat bij secundaire implantologie pas na 27 maanden het geval is. Een
multicentrisch prospectief onderzoek heb ik reeds met collega Meijer vanuit onze afdeling
en het Tandheelkundig Expertise Centrum Implantologie en collega Koole van het umc
te Utrecht gestart om dit thema verder uit te diepen.
z o n d er to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
Vooral door een bestralingsbehandeling kan een droge mond en necrose van het bot
van de onderkaak optreden. In een pilotstudie vanuit onze afdeling is gesuggereerd dat
hyperbare zuurstof (hbo)-therapie een verbetering van de kwaliteit van leven zou
kunnen geven, daar het klachten van een droge mond kan verminderen9. Ook versnelt het
de wondgenezing. Hyperbare zuurstoftherapie in combinatie met het verwijderen van
het dode bot is een behandeling die Marx reeds in 1983 heeft gepropageerd10. Honderd
procent wetenschappelijke onderbouwing is echter nooit verkregen. Collega Dieleman
zet vanuit onze afdeling een landelijke prospectieve studie binnen het verband van de
nwhht om de waarde van de hbo-therapie nu eens duidelijk vast te stellen. Dus genoeg
nog om te bewijzen!
onderwijs
De positie van de tandarts in het Nederlandse zorgstelsel verandert vandaag de dag11.
Door de vergrijzing van de bevolking en het langer behoud van het eigen gebit zal de
tandarts meer geconfronteerd gaan worden met medisch gecompromitteerde patiënten
en complexere problematiek. De tandarts van de toekomst is de student van vandaag.
Daarom dient die student toegerust te worden met kennis, vaardigheden en attitudes
die noodzakelijk zijn voor het analyseren en begrijpen van medische problematiek
waarmee hij straks te maken krijgt en het adequaat handelen daarbij. Als verantwoordelijke voor de medische inhoud van het tandheelkundig curriculum zie ik, samen met
collega Creugers, opleidingsdirecteur tandheelkunde, een grote uitdaging om de tandarts van de toekomst voor te bereiden op deze veranderende zorgvraag.
Het onderwijs aan de tandheelkundestudenten besteedt ook uitgebreid aandacht
aan afwijkingen in en rondom de mond. De student leert in zowel het theoretisch
als praktisch onderwijs afwijkingen te herkennen en van elkaar te onderscheiden.
Bij het thema ‘de mond is meer dan een holte alleen’ wordt aandacht besteed aan de
periorale structuren, zoals de huid en onderliggende weefsels zoals kaakgewricht en
speekselklieren.
Recentelijk is een klinische praktijkrichtlijn voor periodiek mondonderzoek verschenen12. Hierin staat: ‘De mondzorgverlener bevindt zich in de ideale positie om de
mondslijmvliezen van de regelmatige bezoekers te onderzoeken op atypische afwijkingen.
Het systematisch onderzoek van de mondslijmvliezen in combinatie met informatie
over de medische en sociale historie dient daarom een integraal onderdeel te zijn van
het periodiek mondonderzoek.’
In mijn ogen is deze taakomschrijving te beperkt en past daarom niet in de toekomstige taakstelling van de opleiding tandheelkunde. Hier hoort minimaal het onderzoek
van de extra-orale weke delen bij. Dus ook de huid en de hals! Meer dan 85 procent van
de Nederlandse bevolking komt minimaal eenmaal per jaar bij zijn tandarts. Dat maakt
het tandartsbezoek tot een belangrijk moment voor het vroegtijdig diagnosticeren
van afwijkingen in het hoofdhalsgebied. Deze richtlijn had er anders uit gezien wanneer
13
14
pro f . dr. t h ij s m .a .w. m e r kx
een oraal geneeskundig of oncologisch geschoold mka-chirurg bij het opstellen hiervan
betrokken was geweest.
Naast de tandarts dient ook de basisarts kennis te hebben van veel voorkomende
orale en peri-orale afwijkingen. In tegenstelling tot Vestijks boek Ivoren wachters’
begint voor de basisarts het intestinum pas ná de eerste pharynxboog. Ander gezegd: als
een basisarts in de mond kijkt, weet hij niet wat hij ziet. Het mka-onderwijs is binnen
de basisopleiding geneeskunde geen verplicht onderdeel van het curriculum. Dit heeft
zowel te maken met een tekort aan docenten binnen onze afdeling als met een reeds vol
geneeskundig basisprogramma. Slechts in het keuzeonderwijs kunnen per twee studiejaren maximaal dertig studenten kennismaken met orale en peri-orale afwijkingen. In
de algemene geneeskundige praktijk komen echter steeds meer orale afwijkingen voor
als gevolg van de bijwerkingen van geneesmiddelen die steeds frequenter worden voorgeschreven. Denk hierbij aan een droge mond, smaakveranderingen en schimmelinfecties
als bijwerking van inhalatiemedicatie, antidepressiva en antihypertensiva.
Hier ligt dus een grote uitdaging! Diverse wegen staan hiervoor open. Zowel het
basisonderwijs, de medische vervolgopleidingen, maar vooral ook het postacademisch
onderwijs. De collegae Van der Waal en De Visscher zetten enkele jaren geleden een
cursus op voor huisartsen om in het postacademisch onderwijs aandacht te vragen voor
de mka-pathologie. Het enthousiasme waarmee dit initiatief in den lande is ontvangen,
geeft aan dat er een behoefte is aan onderwijs over deze pathologie. Met de huisartsenopleiding in Nijmegen zijn inmiddels afspraken gemaakt om dit aspect van de mkapathologie in hun basisprogramma op te nemen.
Het onderwijs in de behandeling van maligne tumoren in het hoofdhalsgebied is
in eerste instantie niet bedoeld voor tandartsen, huisartsen of de primaire specialistenopleiding. Van de in de nwhht participerende specialismen kennen de mka-chirurgie en
de kno-heelkunde na de specialistenopleiding een vervolgopleiding in de hoofdhalsoncologie. Daarin krijgt de fellow de kans zich te bekwamen in de diagnostiek en behandeling van patiënten met kwaadaardige aandoeningen. Deze tweejarige vervolgopleiding
vindt plaats onder toezicht van de wetenschappelijke vereniging van het specialisme in
nauwe samenwerking met de nwhht. Hierbij wordt gelet op de kwaliteit van de opleiding
en gewaakt voor het evenwicht tussen het aantal op te leiden kandidaten en de behoefte
aan hoofdhalsspecialisten. Om deze opleidings- en zorgtaak optimaal uit te voeren is concentratie van patiënten met hoofdhalstumoren in centra een noodzakelijke voorwaarde.
Op dit moment is er een ernstig tekort aan oncologisch geschoolde mka-chirurgen.
Boze tongen beweren dat dit te maken heeft met marktwerking. Het is te gek, maar waar!
Ik zie het als één van mijn taken om jongere collegae te stimuleren de oncologische
handschoen op te nemen en het vak verder uit te dragen. Als opleider weet ik mij gelukkig de komende jaren verzekerd van ambitieuze kandidaten. Maar helaas is de positionering van deze vervolgopleiding vooralsnog niet duidelijk. Wie investeert er in de
vervolgopleidingen? Is dat de opleidingsafdeling? Of het opleidingsziekenhuis? Of het
z o n d e r to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
toekomstige ziekenhuis? Of de zorgverzekeraar? Of collectebusfondsen? Of de overheid?
Op deze vragen moet de komende jaren een antwoord komen, om de continuïteit van
hoofdhalsoncologische zorg te garanderen.
onder zoek
Maligne tumoren van de slijmvliezen van de bovenste ademhalings- en voedingsweg
ontwikkelen zich veelal vanuit premaligne afwijkingen. Ongeveer 5 procent van deze
laesies ontwikkelt zich tot plaveiselcelcarcinoom. De behandeling hiervan is grotendeels gebaseerd op de histopathologische gradering en, in mindere mate, op een aantal
klinische karakteristieken. De graad van dysplasie is niet 100 procent evenredig aan het
risico van maligne ontaarding13.
De prognose na behandeling van premaligne afwijkingen blijft onduidelijk. Verschillende studies tonen een recidiefratio van 10 tot 30 procent. Hier is dus nog winst te
behalen. In de toekomst zal, door identificatie van additionele markers die de ware natuur
van deze premaligne en vervolgens maligne afwijkingen kunnen voorspellen, mogelijk
een meer patiënttoegesneden behandeling kunnen worden aangeboden14. Het onderzoek is in samenwerking met collega Slootweg van de afdeling Pathologie en collega
Kaanders van de afdeling Radiotherapie reeds gestart.
Het onderzoek naar de behandeling van patiënten met een mondholtecarcinoom
richt zich vooral op botreconstructie en 3D-technologie ofwel op bot, botvervangers en
groeifactoren. Als een tong geen kaak heeft om aan gefixeerd te zijn of om zich tegen af
te zetten, kan de tong niet functioneren. Er is bijvoorbeeld geen duidelijkheid over de
mate waarin autologe groeifactoren in combinatie met alloplastische botmineralen een
rol zouden kunnen spelen bij de kaakreconstructie15. De voornaamste aandacht gaat
hierbij dus uit naar de reconstructieve chirurgie waarbij de rehabilitatie en revalidatie
centraal staan. Gedacht moet hierbij worden aan de factoren tijd, vorm en functie, zoals
de invloed van belasting en bestraling. Langs verschillende wegen wordt getracht de functionele en fundamentele problemen van de kaakreconstructie te benaderen. In nauwe
samenwerking met collega Jansen van de afdeling Parodontologie en Biomaterialen zijn
we bezig dit te onderzoeken. Vooral het gebruik van groeifactoren, gewonnen uit een sterk
geconcentreerde thrombocytensuspensie, bij botreconstructie heeft onze aandacht.
ov er de gr ens
In Nederland hebben we gelukkig een goede organisatie van de zorg voor patiënten
met hoofdhalspathologie. In ontwikkelingslanden is dat niet het geval. In Tanzania
coördineren collega Stoelinga en ik al jaren een onderwijs- en opleidingsproject voor
de mka-chirurgie, onder de paraplu van onze internationale beroepsvereniging en het
Nijmegen International Center Oral Health binnen de afdeling Tandheelkunde, nu
onder leiding van collega Frencken. Tanzania is een groot land in het oosten van Afrika
met een oppervlakte van 25 keer Nederland en met een bevolking van ongeveer 35
15
16
pro f . dr. t h ij s m .a .w. m e r kx
miljoen inwoners, waarvan de meesten leven in de onderontwikkelde gebieden. In Dar
es Salaam is het enige (academische) ziekenhuis met een mka-afdeling. De universiteit
heeft ook een ‘Dental School’ met ongeveer twintig studenten per jaar.
Ontwikkelingshulp is niet slechts een zaak van financiën. De belangrijkste bijdrage
die wij kunnen leveren, is te proberen de kwaliteit van zorg op plaatselijk niveau zoveel
mogelijk te bevorderen. Hiervoor is het op de eerste plaats noodzakelijk dat er voldoende,
goed opgeleide specialisten zijn. Zoals een Chinees gezegde zegt: ‘Wie één jaar vooruit
ziet, zaait gras. Wie tien jaar vooruit ziet, plant een boom. En wie honderd jaar vooruit
ziet, geeft onderwijs.’ Inmiddels hebben we een driejarig onderwijscurriculum opgezet
voor Tanzania en de zeven omringende landen. Aan het einde van dit curriculum wordt
door onze internationale beroepsvereniging een theoretisch examen af genomen. De
op te leiden Tanzaniaanse collegae gaan zich vestigen in de vier regionale ziekenhuizen,
waardoor de zorg dichter bij de patiënt komt en daardoor ook beter betaalbaar.
De kwaliteit wordt zo goed mogelijk gewaarborgd door de liaison Nijmegen-Dar
es Salaam en we willen deze relatie in de toekomst vasthouden. Het is mijn vaste overtuiging dat alleen door kleinschalig onderwijs en onderzoek deze ontwikkelingslanden
geholpen kunnen worden16. Ook al spreken ze met een vreemde tong, het is over de
gehele wereld een zeer belangrijk deel van het lichaam.
dankwoor d
Het is een goed gebruik aan onze universiteit om aan het einde van een rede een woord
van dank uit te spreken. Ik maak daar dan ook graag gebruik van.
Meneer de rector magnificus, leden van het college van bestuur en het stichtingsbestuur van de Radboud Universiteit, leden van de raad van bestuur en ook voormalig
raad van bestuur van het umc St Radboud. Ik wil u danken voor het in mij gestelde
vertrouwen. De benoemingsprocedure was bijzonder. Onder het motto ‘goede wijn kan
lang liggen, want dat komt de smaak alleen maar ten goede’ hoop ik uw vertrouwen op
een goede afdronk waar te mogen maken. Het bestuur van het neurosensorisch cluster
en het cluster tandheelkunde wil ik danken voor het ondersteunen van deze leerstoel.
Hooggeleerde Freihofer, beste Hans Peter. De eerste professionele stappen zette
ik aan jouw hand als opleider en promotor. Dank voor het leren ‘lopen’.
Hooggeleerde Stoelinga, beste Paul. Jij hebt het initiatief genomen voor deze
leerstoel. Ook heb ik aan jou internationaal veel te danken. Vanuit vertrouwen en
vriendschap hebben we mooie projecten gestart. Ondanks jouw emeritaat heb je nog
ideeën genoeg! Ik zie uit naar het volgende project.
Hooggeleerde Bergé, beste Stefaan. Jouw komst naar Nijmegen in 2005 heeft
ervoor gezorgd dat de pijlers op onze afdeling duidelijker zijn neergezet. Met wederzijds
respect geven we elkaar de ruimte om verder te ontwikkelen dat wat ons na aan het
hart of op de tong ligt. Jij voor de aangezichts- en esthetische chirurgie en ik voor de
mka-oncologie en orale geneeskunde. Nu ook de pijler Implantologie steviger wordt
z o n d er to n g ge e n l e v e n: e e n hoof dhal s zaak!
neergezet, denk ik dat wij een zeer sterk construct hebben. Een tafel staat namelijk sterker
op drie dan op twee poten. Dank voor je energie in het mederealiseren van deze leerstoel.
Zeer geleerde Meijer, beste Gert, dank voor je komst in 2006 naar Nijmegen. We
hebben er al vele jaren eerder over gesproken. Uiteindelijk heeft het ‘www-gevoel’ de
basis gelegd voor een intensievere samenwerking en vriendschap. Zeer geleerde Borstlap,
beste Wilfred, jouw bestuurlijke kwaliteiten zijn van grote waarde voor onze afdeling.
Consequent en consciëntieus. Dank voor je vriendschap, collegialiteit en ruimte.
Geleerde Dieleman en Barkhuysen, beste François en Richard. Jullie zijn onmisbaar als
oncologische collegae. Geleerde Soehardi en De Koning, beste Rik en Martien. Jullie
completeren onze sterke staf, zodat onze afdeling kan uitgroeien tot een speler van
wereldformaat. Assistenten in opleiding, wat is het een eer jullie kennis te mogen laten
maken met dit gedeelte van ons mooie vak. Dank voor jullie nieuwsgierigheid. Alle
medewerkers van de afdeling mka-chirurgie wil ik danken voor de wijze waarmee zij
onze academische taken ondersteunen en faciliteren.
Leden van de Werkgroep Hoofdhalstumoren Nijmegen. Ik noem jullie niet bij
naam daar dat een te lange opsomming betekent in deze relatief korte tijd. Onze
werkgroep heet de best georganiseerde multidisciplinaire werkgroep te zijn. We hebben
echter nog veel te doen conform het reeds gezegde. In jullie midden heeft de mkaoncologie kunnen groeien tot wat zij nu is. Met wederzijds respect en behoud van
identiteit is er ruimte voor alle pijlers om te doen waar zij goed in zijn. We krijgen het
allemaal drukker door bijkomende taken. Dat betekent dat wij juist nu jonge collegae
moeten opleiden tot een hoog niveau met daarbij de opdracht de harmonieuze sfeer
waarin wij met elkaar omgaan te continueren. Het belooft een mooie toekomst te
worden, vooral voor de patiënt die o zo centraal staat in ons doen en laten.
Het mka-oncologieteam, beste Nienke, Jaya, Jacqueline, Antoinette, Jacqueline en
Ingeborg. Jullie zijn degenen die de zorg voor de patiënt in al zijn facetten telkens weer
op jullie schouders nemen. In de interne audit die de afdeling mka-chirurgie recentelijk
te beurt viel, concludeerde de visitatiecommissie dat de pijler ‘oncologie’ staat als een
huis. Dat is voor een groot deel jullie verdienste. Door de garantie van continuïteit en
kwaliteit hoef ik mij over de directe patiëntenlogistiek geen zorgen te maken. Dank voor
de steun in al zijn facetten.
Lieve familie en vrienden. Dank voor de warmte, gezelligheid en sportiviteit. Ik
verheug me op een gezamenlijk slokje met een fijne en volle tong, zo meteen en in de
verdere toekomst.
Meneer de rector magnificus, dames en heren, dank voor uw aanwezigheid. Ik was
misschien wat te rap van tong, maar dit zijn de hoofdzaken, de halszaken en dus de
hoofdhalszaken van mijn leeropdracht. Dit lag op het puntje van mijn tong!
Als laatste mijn gezin. Lieve Emilie, Coen, Job. Lieve Liesbeth, een eventueel applaus
is geheel voor jullie!
Ik heb gezegd!
17
18
pro f . dr. t h ij s m .a .w. m e r kx
n ot e n
1
Gerlach W., Lexicon van het bijgeloof - Van Abracadabra tot Zwarte kunst. Amsterdam, Uitgeverij Bert Bakker,
2000.
2
Vissink A, Weissenbruch R van, Nieuw Amerongen A van, ‘Smaak- en reukstoornissen.’ In: Ned Tijdschr
Tandheelkd 2001;108:229-236.
3
Petersen PE., ‘Strengthening the prevention of oral cancer: the who perspective Community.’ In: Dent Oral
4
www.who.com who/nmh/chp/hpr/orh Oral cancer 2005,
Epidemiol 2005;33:397-9
5
Epstein J.B., Gorsky M., Cabay R.Y, Day T., Gonsalves W., ‘Screening for and diagnosis of oral premalignant
lesions and oropharyngeal squamous cell carcinoma: role of primary care physicians.’ In: Can Fam Physician
2008;54:870-5.
6
Richtlijn Mondholte- en Oropharynxcarcinoom. cbo . www.cbo.nl/richtlijnen, 2004.
7
Bergé S., Met verstand-s-kiezen. Oratie Radboud Universiteit Nijmegen 13 juni 2006.
8
Kookboek klankbord: Als eten niet vanzelf sprekend is. Stichting Klankbord Stadsdrukkerij Amsterdam, 2000.
9
Gerlach N.L., Barkhuysen R., Kaanders J.H., Janssens G.O., Sterk W., Merkx M.A., ‘The effect of hyperbaric
oxygen therapy on quality of life in oral and oropharyngeal cancer patients treated with radiotherapy.’
In: Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37:255-9.
10
Marx R.E., ‘A new concept in the treatment of osteoradionecrosis.’ In: J Oral Maxillofac Surg. 1983;41:351-7.
11
Commissie Innovatie mondzorg, Advies: Taakherschikking en opleidingen. Leiden juni 2006.
12
Periodiek mondonderzoek: klinische praktijk richtlijnen. Projectgroep kwaliteit van tandheelkundige zorg
umc St Radboud. 1998-2008.
13
Merkx M.A., Ter Hoeven J., De Wilde P.C., ‘Premaligne slijmvliesafwijkingen in de mondholte. Prognose,
behandeling en vervolg.’ In: Ned Tijdschr Tandheelkd. 2005;112:51-5.
14
Massarelli E., Liu D.D., Lee J.J., El-Naggar A.K., Lo Muzio L., Staibano S., ‘De Placido S, Myers J.N.,
Papadimitrakopoulou V.A. ‘Akt activation correlates with adverse outcome in tongue cancer.’ In: Cancer.
2005 Dec 1;104:2430-6.
15
Merkx M.A., Fennis J.P., Verhagen C.M., Stoelinga P.J., ‘Reconstruction of the mandible using preshaped
2.3 mm titanium plates, autogenous particulate cortico-cancellous bone grafts and platelet rich plasma:
a report on eight patients.’ In: Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33:733-9.
16
Simon E., Odontogenic Tumours in Tanzania with emphasis on epidemiology, quality of life after treatment and
mandibular reconstruction. Academisch proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 12 mei 2005.