ME/CFS

ME/CFS
Klassifikation och externa resurser
ICD-11	8E49
ICD-10	G93.3
Medlineplus	001244
eMedicine	med/3392  ped/2795
MeSH	svensk engelsk

ME/CFS (ME för myalgisk encefalo­myelit och CFS av engelskans chronic fatigue syndrome), även kallat ME eller kroniskt trött­hets­syndrom, är en allvar­lig, systemisk, kronisk sjukdom som påtagligt försämrar livs­kvali­teten hos dem som drabbas. Den debuterar oftast i sam­band med en infektion. Kardinal­symtomen är en svårt funk­tions­­ned­­sätt­ande trött­het som inte går att vila bort, ansträng­nings­­utlöst för­­säm­ring (vilket inne­bär att symtom för­värras efter fysisk eller mental ansträng­­ning; engelska Post Exertional Malaise, PEM), kognitiv funk­tions­­ned­sätt­ning, sömn­stör­ningar, smärta och auto­noma stör­ningar. Därtill kommer ofta en rad andra symtom, till exempel immuno­logiska och neuro­­endokrina symtom. I svåra fall kan patienterna bli helt säng­bundna och känslig­heten för senso­riska stör­ningar kräver då ofta en anpassad miljö med dämpad belys­ning och ljud­nivå. Studier har påvisat en rad fysio­logiska avvikelser i bland annat nervsystemet och immunförsvaret, men det finns inget diagnos­tiskt test och de bakom­­ligg­ande orsakerna är inte kända. Diagnos ställs genom noggrann anamnes och genom att utesluta andra sjukdomar. ME/CFS klassi­ficeras som en neuro­logisk sjukdom i det inter­­natio­nella klassi­­fice­rings­­systemet ICD.

Det finns ingen sjuk­doms­­modi­fierande behand­ling, utan behand­­lingen inriktas på symtom­­lind­ring och stöd­åtgärder. Åter­gång till full hälsa för vuxna personer där sjuk­­domen har etablerats är ovanlig, men prognosen är bättre för barn och personer som bara har varit sjuka en kort tid. Prevalensen, det vill säga andelen sjuka personer i befolk­ningen, upp­­skattades till cirka 0,68 procent före covid-19-pandemin. Det finns dock många fel­källor vid upp­skatt­ningar av prevalensen, och det angivna värdet har varierat mellan olika studier. Man har hittat ME/CFS överallt där man har letat, i alla geogra­fiska regioner, alla social­­grupper, alla ålders­­grupper och alla etniska grupper.

Det har funnits en rad kontro­­verser kring ME/CFS, bland annat om sjuk­­domen är ett syndrom som definieras av ett kluster av symtom eller om den är synonym med medicinskt oför­­klarad trött­­het. I flera av strids­frågorna finns det ännu ingen riktig veten­­skaplig konsensus, men det har efter hand vuxit fram en samsyn i publicerade expert­­rapporter och behand­­lings­­rikt­­linjer. De flesta av dem definierar till exempel numera ME/CFS som ett distinkt syndrom och avvisar att det bara skulle vara ett annat namn för oför­­klarad trött­­het.

Terminologi, klassificering och historik

ME är en akronym för myalgisk encefalo­myelit, på engelska Myalgic Encephalo­myelitis. Myalgi betyder muskel­smärta, encefalit inflamma­tion i hjärnan och myelit inflamma­tion i rygg­märgen. CFS är en akronym för Chronic Fatigue Syndrome, på svenska översatt till kroniskt trött­hets­syndrom. Den vanligaste beteck­ningen för sjukdomen i den inter­natio­nella, veten­skap­liga littera­turen är kombinations­termen ME/CFS eller motsvarande kombina­tion med de full­ständiga namnen utskrivna, Myalgic Encephalo­myelitis/Chronic Fatigue Syndrome.

I Sverige används beteck­ningen ME/CFS bland annat av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Socialstyrelsen och 1177, men även myalgisk encefalo­myelit och kroniskt trött­hets­syndrom är vanligt före­kommande. Ett vanligt misstag i massmedia är att behandla kronisk trött­het och kroniskt trött­hets­syndrom som synonyma begrepp, men det först­nämnda är ett enskilt symtom och inte ett syndrom. Kroniskt trötthetssyndrom blandas också ofta ihop med utmattningssyndrom, men det är två olika tillstånd.

Epidemier

Den kliniska entitet som idag kallas ME/CFS har växt fram ur studier av en akut, smitt­sam sjukdom med framför allt neuro­logiska symtom, som förekommit i ett flertal epidemier och först är belagd i ett utbrott i Los Angeles 1934. Vid en genomgång på 1990-talet kunde man identifiera drygt sextio epidemier med en likartad bild som den i Los Angeles. Några av dem har väckt stort medialt intresse, särskilt epidemin på Royal Free Hospital i London 1955 och i Incline Village i Nevada 1984–85.

I en osignerad ledare i The Lancet 1956 föreslog Donald Acheson att sjukdomen skulle få namnet benign myalgic encephalo­myelitis. Benign betyder godartad och användes för att det inte förekom några döds­fall. Författaren förtydligade i en senare artikel att det visser­ligen inte fanns någon evidens för inflammation i hjärna och ryggmärg, men att termen ändå beskrev symtom­bilden och tills vidare kunde användas som samlings­namn för sjuk­domen. Det påpekades redan i ett tidigt skede att även om sjuk­domen inte var dödlig, så yttrade den sig i somliga fall på ett sätt som inte var särskilt godartat. Förledet benign lades så småningom bort i den medi­cinska littera­turen, och sjuk­domen kallas där i regel bara myalgic encephalo­myelitis eller ME.

Ungefär samtidigt som termen ME lanserades av Acheson, började amerikanska forskare använda namnet epidemisk neuromyasteni (ENM) för samma typ av utbrott som på Royal Free Hospital. Myasteni betyder muskelsvaghet och neuromyasteni svaghet i nervsystemet och musklerna. Namnet användes parallellt med ME i den medicinska litteraturen under några decennier, men ME kom efter hand att bli den dominerande termen. Det finns ett flertal andra namn som använts vid beskrivningar av lokala epidemier, men som sedan inte fått någon vidare användning.

Världshälsoorganisationen (WHO) erkände sjukdomen vid en konferens 1965 och tog upp benign myalgic encephalo­myelitis i den åttonde revisionen av det inter­nationella klassi­fice­rings­systemet, ICD-8, som började gälla 1969. Sjukdomen klassi­ficerades som neuro­logisk, placerades i avsnittet om inflamma­toriska sjuk­domar i nervsystemet och fick diagnoskoden 323. I ICD-9, som började gälla 1978, preci­serades koden till 323.9.

Den kroniska sjukdomen

Så småningom uppmärk­sammades att den epidemiska sjukdomen har en stark tendens att bli kronisk och ofta innebär långvarig, svår sjukdom. Man noterade också att det var vanligt med sporadiska fall som inte var knutna till epidemier. Dessa patienter kom i kontakt med vården först när sjuk­domen hade gått över i en kronisk fas. Under 1980-talet skiftade fokuset för forsk­ningen från epidemier till det kroniska rest­till­ståndet och den lång­variga trött­het som följde med den.

I mitten av 1980-talet lyftes likheten mellan ME och kroniska till­stånd efter andra, kända virusinfektioner fram, och några forskare började använda det gemen­samma namnet post­viral fatigue syndrome. Ett kroniskt ME-liknande till­stånd kan utlösas även av andra smitt­ämnen än virus, till exempel bakterier. Den forskar­grupp som utredde epidemin i Incline Village lanserade det orsaks­neutrala namnet chronic fatigue syndrome (CFS).

I ICD-10 som släpptes 1994 åter­speglas det ändrade fokuset. Sjukdomen är fortfarande klassi­ficerad som neurologisk, men är nu placerad i avsnittet ”andra sjukdomar i hjärnan” och har diagnos­koden G93.3. Den engelska rubriken är post­viral fatigue syndrome, som på svenska har över­satts till trött­hets­syndrom efter virus­infektion. Diagnos­koden inne­fattar också inklusions­termerna benign myalgic encephalo­myelitis och chronic fatigue syndrome.

I ICD-11 – som gäller inter­nationellt sedan 2022 men ännu inte är implemen­terad i Sverige – kommer diagnos­koden för ME/CFS att bli 8E49. Rubriken och inklusions­termen chronic fatigue syndrome bibehålls oförändrade från ICD-10 i den engelska versionen. Myalgic encephalo­myelitis finns också med som inklusion, men nu utan förledet benign. Benign togs bort i den svenska versionen ICD-10-SE redan 2018.

Kontroverser kring namnet

Det har funnits många kontroverser kring namnet på sjukdomen. Termen ME har ifråga­satts eftersom det saknas säker evidens för inflamma­tion i hjärnan, och CFS har ifråga­satts för att termen anses trivia­lisera sjuk­domen.

Charles Shepherd på The ME Association före­slog att man skulle använda namnet Myalgic Encephalo­pathy, vilket skulle innebära att man kan behålla akronymen ME. Encefalo­pati anger en ospeci­ficerad avvikelse i hjärnan. Namnet används bland annat av den norska patient­föreningen. Den brittiska utredningen 2002 använde kompromiss­termen CFS/ME, som vändes till ME/CFS av den kanadensiska konsensus­rapporten 2003. Den ameri­kanska expert­utred­ningen från 2015 föreslog att man skulle ta fasta på kardinal­symtomet ansträng­nings­utlöst för­sämring och kalla sjuk­domen Systemic Exertion Intole­rance Disease, med akronymen SEID.

ME/CFS

Termerna ME/CFS, CFS/ME, ME, CFS och post­viral fatigue syndrome refererar alla idag normalt till den kroniska sjukdom som har samma symtom­bild som den kroniska fasen av epidemisk ME, oberoende av utlösande faktor. Vissa aktörer argumen­terar för att den ME som förekom epidemiskt bör betraktas som en separat klinisk entitet och sär­skiljas från andra typer av post­infektiös sjuk­dom, men detta är en minoritets­uppfatt­ning. Sjukdoms­förloppet går i så fall i två faser: en akut fas som följs av en kronisk fas.

Symtom och sjukdomstecken

ME/CFS debuterar oftast plötsligt i samband med en infektion, men kan också komma gradvis och ha andra utlösande faktorer eller vara utan känd utlösande faktor. Sjukdomen har ett fluktuerande förlopp, med perioder av relativ förbättring och försämring både på kort och lång sikt.

Ansträngningsutlöst försämring

Det symtom som bäst differentierar ME/CFS från andra sjukdomar är ansträng­nings­utlöst försämring, som på engelska oftast kallas post-exertional malaise (PEM), men också är känt som post-exertional symptom exacerbation (PESE). Det innebär att patienten får en allmän försämring efter fysisk, kognitiv, sensorisk eller emotionell ansträng­ning. Försäm­ringen kan komma omedelbart eller efter några timmar eller dagar och kan vara i enstaka dygn, veckor eller ibland månader. Den kan innebära både en förstärk­ning av befintliga symtom och att nya symtom tillstöter.

Trötthet

Patienterna har en nytillkommen, svår trötthet som inte går att vila bort och som inte förklaras av andra sjukdomar. Tröttheten kan vara både fysisk och mental och är svårare och mer funktions­nedsättande än till exempel tröttheten vid depression. Den beskrivs ofta som en total kraftlöshet och frånvaro av energi.

Sömnstörningar

Nästan alla patienter med ME/CFS lider av sömn­störningar. De kan förekomma i olika former: svårighet att somna in, ökat sömnbehov och känsla av att vara dåsig, ytlig sömn med många uppvak­nanden, dålig sömnkvalitet, sömnighet dagtid och störningar av dygnsrytmen.

Kognitiv funktionsnedsättning

Patienter med ME/CFS uppger ofta att de tänker långsammare, har svårt att fokusera och koncentrera sig, är glömska och har en dimmig tanke­process, något som på engelska samman­fattas som brain fog. I studier har man visat att patienter har nedsatt uppmärk­samhet, minne och reaktions­tid, processar information lång­sammare och har svårigheter med krävande uppgifter som erfordrar planering eller återhämtning av information från minnet. Däremot har man inte hittat någon funktions­nedsätt­ning i finmotorik, ordförråd eller förmåga att resonera.

Autonoma störningar

Det finns en rad symtom som associeras med det autonoma nervsystemet. Det viktigaste av dem är orto­statisk intolerans, det vill säga svårig­het att upprätt­hålla stående läge. Andra vanliga autonoma symtom är hjärtklappning, yrsel, tung andning, andfåddhet efter ansträng­ning, orolig blåsa och magbesvär.

Smärta

Smärta är vanligt före­kommande, men finns inte hos alla och kan mani­­festeras på olika sätt. Den kommer ofta från muskler och leder och beskrivs då vanligen som utbredd, men kan också vara lokaliserad. Huvudvärk kan vara besvärande och beskrivs ofta som migrän­liknande. Många patienter har hyper­­sensi­­tivitet. Smärta kan då fram­kallas av senso­riska intryck, som ljus, ljud, beröring, lukter och avvikande temperatur.

Andra vanliga symtom

Många patienter har symtom som är associerade med immunförsvaret, bland annat influensaliknande känsla, ökad mottag­lighet för virus­infektioner, alkohol­intolerans, känslig­het mot födoämnen, ömma eller svullna lymfkörtlar, ständigt åter­kommande halsbränna och allmän sjuk­doms­känsla. Neuro­endokrina symtom är också vanligt före­kommande, bland annat fross­brytningar, nattliga svett­ningar, svårighet att hålla temperaturen, känslighet för värme och kyla, påtaglig ändring av vikten och minskad stress­tålighet. Musklerna hos patienter är svagare och tröttas ut snabbare än hos friska personer.

Funktionsnedsättning och svårighetsgrad

ME/CFS är en av de svåraste kroniska sjukdomarna vad gäller funktions­nedsätt­ning och förmåga att upprätt­hålla sociala kontakter och livskvalitet. Det har funnits många kontroverser runt ME/CFS, men det råder veten­skap­lig konsensus om att det är en allvarlig och svårt funktions­nedsättande sjukdom.

Svårighets­graden varierar mellan olika patienter. Man brukar grovt dela in ME/CFS i mild, måttlig, svår och mycket svår. Patienter med mild ME/CFS kan ofta jobba deltid och klarar av sina dagliga rutiner, men har begränsad mobilitet och måste göra stora inskränk­ningar på fritid och socialt liv. Även mild ME/CFS innebär kraftigt minskad livs­kvalitet. Man brukar kräva en inskränkning av aktivitets­nivån på minst 50 procent för att ställa diagnos. Patienter med måttlig ME/CFS har nedsatt mobilitet och är begränsade i alla dagliga aktiviteter, även om de periodvis kan ha bättre förmåga. De klarar oftast inte av att jobba och behöver vilo­perioder på efter­middagen. Patienter med svår ME/CFS kan inte delta i några aktiviteter och klarar bara av ett minimum av dagliga rutiner. De är ofta bundna till hemmet. Patienter med mycket svår ME/CFS är oftast säng­bundna, behöver hjälp med person­lig hygien och mat och är mycket känsliga för sensoriska störningar (ljus, ljud, beröring med mera).

Det saknas bra statistik över hur vanligt före­kommande olika svårig­hets­grader är, men en ofta återgiven siffra är att cirka 25 procent av patienterna är bundna till sängen eller hemmet.

Diagnos

ME/CFS är en kriterie­diagnos med symtom­kriterier. Även om många fysio­logiska anomalier har rapporterats i littera­turen, finns det inga avvikelser av sådan kvalitet att de är kliniskt användbara som diagnostiskt test. Diagnos ställs genom en noggrann anamnes och undersökning av patientens fysiska och mentala hälsa. Det är viktigt att utreda och utesluta andra sjuk­domar, men en patient kan också ha flera sjuk­domar samtidigt.

Diagnoskriterier

Sjuk­doms­bilden vid ME/CFS är beskriven i den veten­skap­liga littera­turen, men alla patienter har inte alla symtom och det försvårar diagnosen i det enskilda fallet. Man brukar använda diagnos­kriterier för att avgöra när diagnos skall ställas, men kriteriernas utformning blir alltid en avvägning mellan risken för falska positiva och falska negativa svar. Det har publicerats ett flertal diagnos­kriterier för ME/CFS. Några av de viktigaste presenteras nedan.

År 1988 publicerades de första kriterierna på uppdrag av den amerikanska smitt­skydds­institutet CDC (Centres for Disease Control and Prevention). De reviderades 1994, de så kallade Fukuda­kriterierna. I båda fallen är det enda obliga­toriska symtomet en långvarig, funktions­ned­sättande trötthet som inte går att vila bort; därutöver anges ett antal symtom varav patienten måste uppfylla en bestämd andel. CDC publicerade ytterligare en revision av kriterierna 2005, men den har inte haft någon större betydelse i praktiken.

Engelska psykiatrer lanserade 1991 Oxfordkriterierna, som ytterst bygger på antagandet att all långvarig trötthet som inte förklaras av annan känd, organisk sjukdom vidmakthålls av negativa före­ställ­ningar och und­vikande­beteende. Långvarig, oförklarad trötthet är det enda symtomet som krävs för diagnos.

En expert­grupp på tolv forskare och kliniker publicerade 2003 nya kriterier för ME/CFS på uppdrag av Health Canada. Kriterierna omfattar en lång rad obliga­toriska symtom: trötthet, ansträng­nings­utlöst försämring (engelska post-exertional malaise, PEM), sömn­stör­ningar, smärta och neuro­logiska eller kognitiva symtom. (Smärta och sömnstörningar är dock inte nödvändiga om sjuk­domen är infektions­utlöst.) Dessutom måste patienten ha symtom ur minst två av de tre grupperna: autonoma, neuro­endokrina och immuno­logiska stör­ningar. Kriterierna kallas ofta för de kana­densiska konsensus­kriterierna, med den engelska akronymen CCC.

Den kanaden­siska expert­gruppen själv­rekryterade fler medlemmar och publicerade på eget initiativ nya kriterier 2011, de inter­nationella konsensus­kriterierna med akronymen ICC. De bygger vidare på CCC, men gör flera antaganden om den under­liggande pato­fysio­login. Sjuk­domen kallas nu ME, och symtomet post-exertional malaise har ersatts av post­exertional neuro­immune exhaustion, med akronymen PENE.

I den amerikanska expert­rapporten som publicerades 2015 på uppdrag av Institute of Medicine (IOM; numera National Academy of Medicine, NAM), föreslogs en ny upp­sätt­ning diagnos­kriterier som fokuserar på kärn­symtomen och särskilt betonar att ansträng­nings­utlöst försämring är det symtom som bäst differen­tierar ME/CFS från andra sjukdomar. Det finns tre obliga­to­riska symtom: trötthet som inte går att vila bort, ansträng­nings­utlöst för­säm­ring och störd sömn. Därtill skall patienten uppvisa kognitiva störningar eller orto­statisk intole­rans (ett autonomt symtom som innebär svårig­het att upp­rätt­hålla stående läge).

Den brittiska hälso­vårds­myndig­heten National Institute for Health and Care Excel­lence (NICE) publicerade 2021 behand­lings­rikt­linjer för ME/CFS med diagnos­krite­rier som i stort sett är desamma som IOM:s kriterier, dock med undan­taget att kognitiva störningar är obligatoriska och inte kan ersättas av orto­statisk intolerans.

Vilka diagnoskriterier skall användas?

Det stora urvalet av diagnos­kriterier har ställt till problem, både inom forskningen och i det praktiska, kliniska arbetet. Tidiga kriterier behandlade trötthet som det enda kardinal­symtomet, men det har börjat växa fram en samsyn att det finns fler symtom som definierar sjukdomen. På en workshop om ME/CFS som arrangerades av den amerikanska hälso­vårds­myndig­heten National Institutes of Health (NIH) 2014, lyftes ansträng­­nings­­utlöst för­­säm­ring, neuro­­kognitiv status och autonom funk­tion som särskilt viktiga för att förstå sjuk­doms­­bilden. Detta ligger i linje med IOM-kriterierna och kriterierna som används av NICE. Smitt­­skydds­­insti­tutet CDC hänvisar numera också till IOM:s kriterier, och de rekom­men­deras även av det euro­peiska nätverket för ME/CFS, Euromene.

Många äldre studier har inte ansträngningsutlöst försämring som obligatoriskt symtom för att delta, och detta har väckt diskussioner om hur till­förlit­liga de egent­ligen är. Det gäller både Oxford­kriterierna och Fukuda­kriterierna, som är de kriterier som använts mest i forsk­ningen. I NICE:s utvärde­ring av behand­lings­studier bedömde man att patient­gruppen när dessa breda kriterier användes också inkluderade andra till­stånd än ME/CFS, och bland annat därför bedömdes kvaliteten på studierna vara låg eller mycket låg. Oxfordkriterierna är särskilt proble­ma­tiska, eftersom de inte avgränsar ett syndrom utan ett enskilt symtom. NIH:s work­shop rekommenderade att de skall sluta användas.

Region Stockholm använder för närvarande de kanadensiska konsensus­kriterierna, där alla symtom som ingår i IOM:s kriterier också ingår och alla utom ortostatisk intolerans är obligatoriska för diagnos.

Stöd vid utredning

När symtombilden skall undersökas vid sjukdomar utan diagnostiskt test, kan standardi­serade hälso­enkäter vara till stor hjälp. Det finns ett flertal enkäter som utvärderar patienternas allmänna hälso­tillstånd och särskilda domäner av hälsan, till exempel SF-36, men det har också utvecklats enkäter som riktar sig särskilt till patienter med misstänkt ME/CFS. CDC CFS Symptom Inventory som publi­cerades 2005 är ett till­för­lit­ligt och giltigt instru­ment för att utvärdera om patienter uppfyller Fukuda­kriterierna för CFS.

DePaul Symptom Questionnaire (DSQ) är en hälso­enkät som publicerades 2010 och som operationaliserar de kanaden­siska konsensus­kriterierna. Vid en jämförelse med patienter som diagnosti­cerats av läkare visade DSQ en känslighet på 92 procent och speci­ficitet på 75 procent. Det visar att det är ett användbart verktyg som stöd vid utredningar, men att resultaten bör följas upp med en klininsk undersökning. Enkäten reviderades 2019. Den nya versionen kallades DSQ-2 och har algoritmer för att utvärdera resultaten både mot Fukuda­kriterierna, de kanadensiska och inter­nationella konsensus­kriterierna samt IOM:s diagnos­kriterier.

FUNCAP är ett frågeformulär för att bedöma funktionsförmågan hos patienter med sjukdomar där ansträngningsutlöst försämring förekommer, som ME/CFS och postcovid. Formuläret är tänkt att användas både vid diagnostik och för att bedöma funktionsnedsättning och rätt till sjukersättning. Patienterna tillfrågas inte om de ”kan” genomföra en viss aktivitet, utan vilka konsekvenser det får. Detta ger en mer rättvisande bild av hur ansträngningsutlöst försämring påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan.

Diagnosen i sig är inte farlig

Det har före­kommit upp­gifter i media om att diagnosen ME/CFS är farlig och att det är diagnosen som sådan som för­orsakar det lång­variga sjukdoms­för­loppet. Patienterna själva beskriver dock oftast diagnosen som en lättnad, och det finns inget veten­skaplig stöd för att den skulle vara orsaken till sjuk­domen. De flesta personer som blir diagnosti­cerade är redan kroniskt sjuka. Tiden från sjuk­doms­debut till diagnos var i genom­snitt drygt nio år i en svensk enkät­under­sök­ning från 2019 och varierade mellan fem och tolv år i olika europeiska länder enligt en enkät från 2024. Jäm­förande epidemio­logiska studier pekar dess­utom på att prevalensen är lik­värdig i länder med olika acceptans av diagnosen.

Behandling

Det finns ingen sjuk­doms­modifierande behand­ling som har bevisats vara effek­tiv och säker i kontrollerade studier. Behand­lingen vid ME/CFS inriktas på symtom­lind­ring, stöd­åtgärder samt behand­ling av sam­sjuk­lighet och behand­lings­bara komplikationer. Det före­kommer också behand­ling baserad på klinisk erfaren­het hos läkaren och för­skriv­ning av läke­medel off-label. Patient­säker­hets­lagen har inget absolut krav på att behand­ling skall backas upp av kontrollerade studier, utan säger att hälso- och sjuk­vårds­personalen skall utföra sitt arbete ”i över­ens­stämmelse med veten­skap och beprövad erfarenhet”.

Den över­sikt som ges nedan gäller i första hand patienter som är i till­räck­ligt bra till­stånd för att besöka vård­givaren. Vård av patienter med svår eller mycket svår ME/CFS kräver sär­skilda insatser. Extra hänsyn måste också tas vid vård av barn och ung­domar.

Notera att texten i det här avsnittet inte utgör behand­lings­råd och inte utgör en komplett beskriv­ning av möjliga behand­lingar, utan avser att ge en allmän oriente­ring av rekom­menda­tioner i behand­lings­rikt­linjer och exempel på åtgärder som de facto före­kommer.

Allmänna riktlinjer

Brist på säker kunskap om bakom­liggande pato­logiska processer, avsak­naden av evidens­baserad sjuk­doms­modifierande behand­ling, bristande förståelse för till­ståndet inom sjuk­vården, sjuk­domens fluk­tue­rande förlopp, hetero­geni­teten i patient­gruppen och patienternas ömtåliga till­stånd skapar sär­skilda utmaningar vid hand­lägg­ningen av ME/CFS. Det finns ett antal generella prin­ciper som framhålls:

• Ge informa­tion om sjuk­domen och prog­nosen i ett tidigt skede. Informa­tionen bör ges i en posi­tiv anda, men fort­farande vara ärlig och realistisk.
• För­klara vilka behand­lingar och insatser som är möj­liga och vilken potentiell nytta de gör.
• Besluten om behand­lings­insatser bör ske i samråd med patienten och bör följa aktuella rikt­linjer för behand­ling som är grundade på relevant forskning.
• Diskutera risken för skov, hur de uppträder och hur patienten skall hantera dem.
• Det som fungerar för en patient fungerar inte alltid för andra. Det är nöd­vändigt att individ­anpassa och följa upp medicinering och andra åtgärder för att se om de tolereras av patienten och ger effekt.
• Många patienter är känsliga för mediciner. När en ny medici­nering sätts in, bör man börja med små doser och sakta öka dosen. Om man upphör med en medicin, bör man på mot­svarande sätt trappa ner doseringen.
• Se till att patienten vid behov får till­gång till insatser som till exem­pel fysiska hjälp­medel, arbets­tera­peut, fysio­tera­peut, kurator och dietist.
• Se till att patienten får informa­tion om andra aspekter runt sjuk­domen, som till exempel rätt till sjuk­förmåner och stöd från social­tjänsten.
• Se till att patienten får informa­tion om stöd från annat håll än sjuk­vården, som till exempel stöd­grupper och patient­orga­nisa­tioner.

Symtom­lindrande farmako­logisk behand­ling

Även om det inte finns någon effektiv sjuk­doms­modi­fierande behand­ling vid ME/CFS, kan farmako­logisk behand­ling – det vill säga behand­ling med läke­medel – mot olika symtom vara motiverad. Om icke-farmako­logisk behand­ling eller strategier för själv­hjälp är möjliga, bör detta prövas i första hand. Om ett symtom har behand­lats farmako­logiskt under en tid och verkar vara under kontroll, kan det vara motiverat att försöka minska dosen. Målet med farmako­logisk behand­ling bör vara att använda så liten dos som möjligt under så kort tid som möjligt, men det finns också undan­tag där behand­lingen måste vara mer lång­sik­tig.

Smärta är vanligt före­kommande bland patienter med ME/CFS. Vanliga recept­fria smärt­stillande medel som aspirin, paracetamol eller ibuprofen har sällan någon större effekt, men många patienter använder dem ändå regel­bundet. Om de vanliga smärt­stillande medlen inte fungerar, kan små doser av tri­cykliska läke­medel som ami­trip­tylin användas. Vissa patienter upplever att tri­cykliska medel med mindre lugnande effekt, som till exempel imi­pramin eller nor­trip­tylin, fungerar bättre.

Anti­epilep­tiska mediciner som gaba­pentin kan vara till hjälp i svåra fall av neuro­patisk eller muskulo­skeletal smärta. Pre­gaba­lin är en när­besläktad anti­epilep­tisk medicin som har visat viss effekt mot neuro­patisk smärta och fibro­myalgi, dock i studier som av SBU har bedömts ha låg kvalitet. Somliga patienter med ME/CFS har förbätt­rats av pre­gaba­lin, men prepa­ratet har flera biverk­ningar som gör att det inte tolereras av andra. Vid migrän­liknande huvud­värk kan standard­behand­lingar för migrän provas.

Opioider som tramadol bör användas med stor för­siktig­het. De är normalt av begränsat värde vid central sensite­ring av smärta och det finns risk för till­vänj­ning.

Sömn­problem är ett av kardinal­symtomen vid ME/CFS. Vid fragmen­terad sömn kan patienten ta en låg dos ami­trip­tylin några timmar före insomnandet. Det finns stora variationer mellan patienterna vilka doser som tolereras och vilka doser som behövs för att ge effekt. Vid behov av extremt låga doser, kan tri­cykliska läke­medel i vätske­form användas. Zopiklon används vid flera olika typer av sömn­problem, men efter­som risk för till­vänj­ning före­ligger bör det bara användas under begränsad tid.

Patienter med ME/CFS uppvisar en rad andra symtom där farmako­logisk behand­ling kan över­vägas. Det gäller bland annat problem med mat­smält­ningen (engelska irri­table bowel), illa­mående, orto­statisk hypo­ten­sion, posturalt orto­statiskt takykardi­syndrom (POTS), ofrivil­liga muskel­rörelser, yrsel och psykiska problem som upp­kommer till följd av lång­varig svår sjuk­dom.

Farmako­logisk behand­ling som för­modas vara sjuk­doms­modi­fierande

Det finns många anekdo­tiska rapporter om att patienter har för­bätt­rats av lång­varig behand­ling eller behand­ling med höga doser av anti­biotika. Detta baseras i regel på antagandet att prepa­ratet har en immun­modu­lerande effekt eller att patienten har en ihållande infek­tion. Det finns inget veten­skap­ligt stöd för att diagnosen ME/CFS skulle vara indika­tion för lång­varig behand­ling med anti­biotika.

ME/CFS debuterar ofta i samband med virus­infek­tioner, och det finns anekdo­tisk evidens att somliga patienter har för­bättrats av anti­virala medel. Val­ganci­clovir har visat en del positiva resultat i små studier. NICE utvärde­rade resultaten i sina behand­lings­rikt­linjer. De gjorde bedömningen att kvaliteten på studierna är låg och rekommen­derar inte använd­ning av anti­virala medel vid ME/CFS (såvida inte erkänd indika­tion före­ligger).

Ampligen är ett mycket dyrt, immun­module­rande preparat baserat på dubbel­strängat RNA. Flera läkare som har givit preparatet till patienter med ME/CFS har rapporterat posi­tiva resultat. För­bätt­ringar i flera effekt­variabler har också observerats i två studier av medel­god kvalitet, men det är oklart vilken klinisk betydelse fynden har. En råd­givande kommitté till den ameri­kanska läke­medels­myndig­heten U.S. Food and Drug Administra­tion (FDA) röstade 2012 emot att god­känna Ampligen för behand­ling vid ME/CFS, men FDA gav 2022 klar­tecken till en behand­lings­studie av post­covid.

Intra­venösa injek­tioner med immun­globulin har utvärderats i fem kontrolle­rade studier. Tre av dem såg posi­tiva effekter, medan två inte såg några posi­tiva effekter.

Behand­ling av patienter med stafylo­­­kock­­­vaccinet Staphypan har visat gynn­­­sam effekt på patienter med fibro­­­myalgi och ME/CFS i kontrollerade studier och vid lång­­­tids­­­upp­­följ­­ning. Den verk­­­samma meka­­­nismen antas vara immun­­­module­ring. Tyvärr var det studerade preparatet för­­åldrat och upp­­­fyllde inte moderna krav för god till­­verk­nings­­sed. Det togs ur bruk 2005 och någon er­­sättare har inte hittats.

Patienter behand­lade med den mono­­­klonala anti­­­kroppen rituximab visade positiv respons i en liten kontrollerad studie och i en fas II-studie, men en stor, upp­­­följande fas III-studie gav negativt resultat.

Inter­leukin-1 (IL-1) är ett pro­­­inflamma­­­toriskt cyto­kin som miss­­­tänks spela en roll i pato­login för ME/CFS. I ett kliniskt försök där kvinn­­­liga patienter med ME/CFS och svår trött­­het behand­­­lades med anta­­­gonisten anakinra kunde man dock inte se någon kliniskt signi­­fi­kant för­­­bätt­ring av trött­­­heten.

Naltrexon är en opiat­antago­nist som används spekulativt för att behandla ett antal olika till­stånd, där­ibland ME/CFS. En studie med låga doser (engelska Low-Dose Naltrexone, LDN) på patienter med fibro­myalgi visade att preparatet tole­rera­des av patienterna och med­förde vissa för­bätt­ringar rörande smärta. Det har inte gjorts några kliniska försök för ME/CFS, men anekdo­tisk evidens visar att LDN används av patienter med blandat resultat. I en retro­spek­tiv analys som omfattade journal­upp­gifter från 218 patienter rappor­terade 74 procent positiv effekt.

NADH är den reducerade formen av ett koenzym som har en central roll inom cellernas meta­bolism och energi­produktion. Till­skott av NADH gav posi­tiv effekt i en liten studie. I en större, kontrollerad studie visade patienterna tydliga för­bätt­ringar efter de första tre månaderna, men visade ingen skill­nad mot kontroll­gruppen efter det. Anekdo­tisk evidens från patienter som har tagit NADH tyder på att en signi­fikant minoritet får biverk­ningar, varför det bör användas med för­siktig­het.

Koenzym Q10 finns framför allt i mito­kond­rierna och med­verkar i cell­andningen. I den process som involverar Q10 regleras en stor del av energi­försörj­ningen i kroppen. Positiva resultat för patienter med ME/CFS har rapporterats i en liten okontrollerad studie och i en kontrollerad studie med 43 del­tagare. I den senare för­bätt­rades den autonoma och kognitiva funk­tionen hos patienterna. En kontrollerad studie där patienter behand­lades med Q10 kompletterat med NADH visade på för­bätt­ring i den kogni­tiva trött­heten.

Höga doser av vitamin B12 i kom­bina­tion med fol­syra (vita­min B9) har visat positiv effekt för patienter med ME/CFS och patienter med idio­patisk trött­het i studier av låg kvalitet. Behand­lingen bygger utöver studierna och behand­lings­erfaren­heter på ett antagande att det är brist på B12/B9 i centrala nerv­systemet, något som får visst stöd av för­höjda värden av homo­cystein i cerebro­spinal­vätskan.

Behand­ling och åtgärder som inte är farmako­logiska

Patienter med ME/CFS, som lider av lång­varig trött­het och som för­sämras efter fysisk ansträng­ning, måste ha en strategi för hur de skall förhålla sig till sin sjuk­dom. Den strategi som har bäst stöd i enkät­under­sök­ningar och i åter­kopp­ling till patient­orga­nisa­tioner är pacing. Den går ut på att dela upp aktivi­teter – både fysiska och mentala – i mindre, hanter­bara bitar med vila emellan. Om patienten känner att hen har mer ork, kan akti­vitets­nivån grad­vis ökas, men den får inte över­skrida gränsen för ansträng­nings­utlöst för­säm­ring (PEM). Om patientens till­stånd för­sämras, bör aktivitets­nivån reduceras till en nivå som är acceptabel under de nya för­utsätt­ningarna. En puls­mätare eller steg­mätare kan vara till hjälp för att kontrollera akti­vitets­nivån.

Även om ME/CFS inte är en form av depres­sion, kan trött­het, smärta och social isole­ring precis som vid andra kroniska sjuk­domar bli en mental belast­ning. Tera­peu­tiska samtal, till exempel kognitiv beteende­terapi, kan erbjudas som en hjälp till patienter för att lära sig handskas med den begränsade var­dagen. Ofta handlar det om att för­söka acceptera den livs­föränd­ring som skett.

Många patienter har nytta av olika former av fysio­terapi. Det kan gälla stöd och råd för akti­vitets­hante­ring när patienten nyligen har fått en diagnos. Det kan också gälla hjälp med symtom som följer av ME/CFS eller av sam­sjuk­lig­het eller hjälp med problem som är helt orela­terade till ME/CFS.

Andra åtgärder som kan vara aktuella är att ge råd för för­bättrad sömn­hygien. Notera att allmänna råd för förbättrad sömn inte alltid gäller för patienter med ME/CFS. Aktivitet är till exempel generellt sett bra, men patienter med ME/CFS bör tillämpa pacing och undvika att överanstränga sig. I annat fall kommer de gå upp i varv trots att de samtidigt är trötta, något som på engelska kallas tired and wired och försämrar kvaliteten på sömnen. Vid problem med orto­statisk intolerans och yrsel kan olika själv­hjälps­strate­gier övervägas, som till exempel att för­bättra blod­cirkula­tionen genom akti­vitet som följer ett pacing­mönster, dricka mycket men und­vika koffein­haltiga drycker och alko­hol, undvika kraftiga mål­tider, för­siktigt utöka salt­intaget vid lågt blod­tryck, använda stöd­strumpor och und­vika för hög värme.

Kontro­versen kring den kogni­tiva beteende­modellen

En av de största och bittraste kontro­verserna runt ME/CFS har gällt kognitiv beteende­terapi och grad­vis ökad träning (engelska graded exercise therapy, GET) enligt den så kallade kogni­tiva beteende­modellen. Modellen utgår från att sjuk­domen utlöses av en infek­tion, men att patienten efter genom­gången infektion fastnar i negativa före­ställ­ningar och katastrof­tänkande, vilket i sin tur leder till undvikande­beteende och in­aktivitet. Symtomen orsakas enligt modellen av en negativ spiral av fel­aktiga före­ställ­ningar och ned­satt kondi­tion, som skall brytas med den kogni­tiva terapin och genom att steg­vis öka akti­vitets­nivån.

Den kognitiva beteende­terapi som ges inom ramen för denna modell skiljer sig från den stöd­jande terapi som rekommen­deras i behand­lings­rikt­linjer genom att den försöker över­tyga patienterna att de kan reversera sjuk­domen genom att acceptera tera­peutens syn på bakom­liggande orsaks­sam­band och genom positivt tänkande. Den grad­visa träningen i modellen skiljer sig från pacing bland annat genom att den gör anspråk på att reversera sjuk­domen och genom att akti­vitets­nivån inte anpassas efter patienternas för­måga, utan är tänkt att öka pro­gres­sivt.

Det har publicerats ett stort antal studier som gör anspråk på posi­tiva resultat, men det har också riktats hård kritik både mot studierna och behand­lings­modellen. Studierna har inte varit blindade och har saknat objek­tiva effekt­mått, vilket innebär att de i princip inte är kontrol­lerade. Obero­ende analyser pekar på att de modesta för­bätt­ringar man sett i själv­rapporterade effekt­mått beror på systema­tiska fel och att behand­lingen tvärtemot studiernas slut­satser inte leder till någon objektiv för­bätt­ring. Patient­urvalet har byggt på breda kriterier och har sanno­likt inkluderat patienter med andra till­stånd än ME/CFS som svarar annor­lunda på behand­lingen. Kritiken gäller också att den träning som modellen före­språkar är kontra­indicerad vid ME/CFS och att själva modellen som behand­lingen utgår ifrån saknar veten­skap­ligt stöd.

Före­språkarna av modellen har avvisat kritiken. Även om det inte råder någon veten­skaplig konsensus i frågan, har pendeln på senare år kraftigt svängt till kriti­ker­nas fördel. Den brittiska hälso­vårds­myndig­heten NICE rekommen­derade den kognitiva beteende­modellen i sina rikt­linjer 2007, men i rikt­linjerna från 2021 avråder man från behand­ling enligt denna modell efter att nog­grant ha granskat den under­liggande evidensen. Det ameri­kanska smitt­skydds­insti­tutet CDC har tagit bort kognitiv beteende­terapi och grad­vis ökad träning från rekom­men­da­tionerna på sin hemsida, och behand­lings­modellen avvisades enhäl­ligt på ett möte för ledande specia­lister i USA 2018. Cochrane har dragit tillbaka en rapport om kogni­tiv beteende­terapi som ut­gick från den kogni­tiva beteende­modellen och håller på att revi­dera en rapport om träning vid ME/CFS. Brian Hughes, professor i psyko­logi och för­fattare av en bok om den veten­skap­liga replika­tions­krisen, har lyft fram den kognitiva beteende­modellen för ME/CFS och studierna av modellen som ett avskräckande exempel på dålig veten­skap som leder till fel­aktiga slut­satser.

Svenska resurser som Viss, 1177 och Praktisk Medicin rekom­men­derar aktivitet enligt princi­perna för pacing och eventuellt stöd­jande kognitiv beteende­terapi. Ingen av dessa resurser rekom­men­derar att ME/CFS skall behand­las enligt den kogni­tiva beteende­modellen.

Relationen patient–läkare

Rela­tionen mellan patient och behandlande läkare kan vara kompli­cerad i områden med osäkert medicinskt kunskaps­läge. Det är viktigt att förstå patienternas för­vänt­ningar i sådana möten. En analys av olika patient­erfaren­heter visar att för­vänt­ningen på läkaren främst är:

• att erkänna medicinsk okunskap
• att tro på patienten och acceptera hens till­stånd som verkligt
• att inte skuld­belägga patienten för hens till­stånd
• att visa med­kännande och respekt
• att inkludera patienten i de medicinska besluten.

Prognos

De studier av prognosen och sjukdoms­för­loppet vid ME/CFS som finns till­gäng­liga är generellt sett av låg kvali­tet. De flesta studierna bygger på äldre, bredare kriterier, och defini­tionen av åter­hämt­ning och studie­upp­läggen i övrigt skiljer sig ofta åt. Detta har lett till stor sprid­ning i resul­taten. En syste­matisk över­sikt från 2005 drog slut­satsen att fullt till­frisk­nande vid ME/CFS är ovanligt. Median­värdet för åter­hämt­ning bland studierna som ingick var 5 procent, och median­värdet av andelen patienter som hade för­bätt­rats vid upp­följ­ning var 40 procent.

SBU skrev i sin utred­ning om ME/CFS från 2018 att en ”betydande andel” av patienter som upp­fyller äldre, bredare kriterier inte är åter­ställda vid upp­följ­ningar efter upp till 25 år och att studier med nog­grannare diagnostik visar sämre prognos. De drog därför slut­satsen att resultaten för striktare kriterier – som de kana­den­siska kon­sensus­krite­rierna – är likartade eller sämre.

De flesta studierna av prog­nosen har gjorts på personer som varit sjuka under längre tid. Pros­pek­tiva studier av personer som insjuknat plöts­ligt i samband med en infektion tyder på att prognosen för dem som varit sjuka kort tid är bättre. I den så kallade Dubbo­studien, till exem­pel, upp­fyllde 27 procent av del­tagarna provi­soriska kriterier för ME/CFS tre månader efter in­sjuk­nandet. Andelen sjönk sedan till 12 procent efter sex månader och endast 9 procent efter ett år.

Det typiska för­loppet för personer där sjuk­domen etableras kan samman­fattas enligt följande:

• Majoriteten av patienter för­bätt­ras i en inledande fas, men förbättringen klingar så små­ningom av. Sjuk­domen har fort­sätt­nings­vis ett fluktue­rande för­lopp med perioder av för­bätt­ring och för­säm­ring.
• En icke för­sum­bar minoritet för­blir svårt sjuka och behöver om­fattande hjälp för att klara var­dagen.
• Spontan åter­hämt­ning till full eller nästan full hälsa efter längre tids sjuk­dom är ovan­lig, men före­kommer.

Unga med ME/CFS

Studier av unga personer med ME/CFS har samma till­korta­komman­den som studier av vuxna, men det finns vid sidan av det sär­skilda svårig­heter. De som insjuk­nar i ME/CFS vid unga år har sällan någon referens vad full hälsa inne­bär och anser sig vara friska när de blivit vuxna, trots att nog­grannare analys visar att de har en kvar­stående funk­tions­ned­sätt­ning i för­hållande till friska kontroller. Det är också vanligt att unga personer upp­lever en lång period av för­bätt­ring, men får åter­fall vid högre ålder.

Trots osäker­heten i de under­liggande studierna, är de flesta källorna över­ens om att prognosen för unga är bättre än för vuxna. En syste­matisk över­sikt från 2021 rappor­terade att andelen åter­hämtade i de studier som granskades varierade från 4,5 procent till 83 procent.

Mortalitet

Morta­lite­ten vid ME/CFS är dåligt kart­lagd. Offi­ciella data från Stor­britan­nien visar att 150 dödfall i England och Wales under perioden 2001–2021 helt eller delvis berodde på ME/CFS. Några av döds­fallen har väckt medial upp­märk­sam­het. En studie visade ökad generell död­lig­het och död­lig­het i hjärt- och kärl­sjuk­domar vid ME/CFS och att själv­mord och cancer upp­trädde vid lägre ålder. En mer om­fattande register­studie, som dock även inne­fattade patienter med kronisk trött­het, hittade ingen skill­nad i generell död­lig­het men kraftigt ökad risk för själv­mord. Trots att döds­fall före­kommer, finns det i dags­läget ingen robust evidens för att den för­väntade livs­längden för patient­gruppen i sin helhet skulle vara signi­fikant för­kortad av själva sjuk­doms­proces­sen eller av komp­lika­tioner.

Epidemiologi

Upp­skatt­ningar av prevalensen för ME/CFS för­svåras av avsaknaden av enhet­liga diagnos­krite­rier och av metodo­logiska skill­nader mellan olika studier, till exempel hur del­tagarna väljs ut och hur diagnosen fast­ställs. I en systematisk översikt från 2020 varierade prevalensen i de ingående fyrtio­fem studierna från 0,01 procent till 7,62 procent. En metaanalys av materialet gav en samman­vägd prevalens av 0,68 procent.

Analysen visade att prevalensen var signi­fikant högre för breda, inkluderande kriterier, som Oxford­kriterierna, och lägre för strikta kriterier, som de kanaden­siska konsensus­kriterierna. Den högsta kriterieberoende prevalensen var åtta gånger så stor som den lägsta kriterie­beroende prevalensen. Analysen visade också att prevalensen var ungefär lik­värdig när diagnosen ställdes genom en intervju följt av ett medicinskt test och när man använde journal­upp­gifter, men när diagnosen baserades på en intervju utan upp­följande test, var prevalensen dubbelt så hög, och när man utgick från en diagnos av en allmän­läkare, var den bara en tiondel så stor.

Exempel på viktiga fel­källor i epidemio­logiska studier är sned­vridning i urvalet av patienter som söker kontakt med vården och hamnar i journaler, under­diagnostik och över­diagnostik bland prakti­serande läkare – sjuk­domen tas inte på allvar respektive sjuk­domen blandas ihop med lång­varig trött­het utan känd orsak – samt fel­bedöm­ningar vid själv­rapporterad sjuk­dom. Ett sätt att minimera felen är att slump­vis välja ut personer i den geografiska region som studeras (engelska community-based study), göra en preliminär invente­ring och sedan följa upp alla miss­tänkta fall med en medicinsk under­sökning. Den hit­tills mest omfattande studien av ME/CFS som har gjorts med denna nog­granna metodik utgick från Fukuda­kriterierna och upp­skattade prevalensen till 0,42 procent.

Det har gjorts relativt få epidemio­logiska studier av nya, striktare diagnos­kriterier. Prevalensen i den hittills enda epidemio­logiska studien av de kanaden­siska konsensus­kriterierna var 0,11 procent.

ME/CFS efter covid-19-pandemin

Studierna och meta­analyserna ovan gjordes före covid-19-pandemin 2019–2023. Många patienter som insjuknat i covid-19 utvecklar postcovid, ett till­stånd som har många lik­heter med ME/CFS. Jämförande studier visar att ungefär hälften av patienterna med post­covid upp­fyller kriterierna för ME/CFS. Det är därför troligt att prevalensen av ME/CFS har ökat efter pandemin.

Det har gjorts några uppskattningar av prevalensen under och efter pandemin. I en analys 2023, baserad på intervjuer med ett repre­senta­tivt urval av befolk­ningen, uppskattade det amerikanska smittskyddsinstitutet CDC prevalensen för ME/CFS till 1,3 procent. Intervjuerna gjordes delvis per telefon på grund av den då pågående pandemin. I en transversell studie i Kalifornien 2024 uppgavs att 1,67 procent hade en ”ME/CFS-liknande" sjukdom. Av dem hade 14 procent utvecklat sjukdomen efter genomgången covid-19.

Fördelning i olika grupper och regioner

Kvinnor drabbas oftare av ME/CFS än män. För­hållandet i prevalensen upp­skattas till mellan 1,5:1 och 2:1. ME/CFS är mer vanligt bland vuxna än unga, och mer vanligt bland ton­åringar än barn. Prevalensen är högst i ålders­grupperna mellan fyrtio och sextio år. En norsk register­studie visade att incidensen, det vill säga andelen av befolk­ningen som insjuknar, var störst i ålders­grupperna tio till nitton år och trettio till trettio­nio år. Det finns ingen evidens för att ME/CFS skulle vara begränsat till vissa geogra­fiska regioner. Prevalensen i USA, Nigeria och Indien var till exempel ungefär lik­värdig, när studierna genom­fördes på ett jäm­för­bart sätt. ME/CFS före­kommer bland alla raser och etniska gruppe­ringar och i alla social­grupper. Sjuk­domen verkar vara lite vanligare i utsatta grupper.

Ingen kulturberoende spridning

Karin Johannisson, professor i idé­historia, lanserade begreppet kultur­­sjuk­domar på 1990-talet för att klassi­ficera en grupp sjuk­domar som enligt henne genom­gått en kulturellt betingad insti­tu­tio­na­lise­rings­­process. Hon pekade bland annat ut ME/CFS som en kultur­sjukdom, med argumentet att sjuk­domen främst drabbade hög­utbildade unga (”yuppie flu”) och kom från USA. Upp­giften har åter­givits i media med jämna mellan­rum, trots att Johannissons tes saknar stöd i senare epidemio­logisk forsk­ning. Prevalensen i olika länder är oberoende av kulturellt erkännande och sjuk­domen drabbar alla ålders­grupper och social­grupper.

Patofysiologi

Patofysiologi är läran om hur sjukdomar manifesteras i olika fysio­logiska (kropps­liga) system. Ett stort antal forsknings­studier har påvisat fysiologiska avvikelser hos personer med ME/CFS, bland annat i nerv­systemet och immun­försvaret. Somliga studier har haft få deltagare, och resultaten har inte alltid varit konsistenta. Det finns ingen enhetlig syn på hur långt­gående slut­satser om bakom­liggande sjukdoms­mekanismer som man kan dra av studierna, men även forskare som före­språkar psyko­logiska behand­lings­metoder medger att det före­ligger pato­fysio­logiska förändringar. Det råder med andra ord vetenskaplig konsensus om att de kropps­liga systemen är påverkade vid ME/CFS.

ME/CFS är ett syndrom, vilket innebär att det definieras utifrån symtombilden. Det är ännu inte klarlagt om alla patienter har en gemensam patogenes, det vill säga bakom­liggande sjuk­doms­process, eller om det rör sig om flera olika sjuk­doms­processer som mani­festeras på ett likartat sätt. Om det senare är fallet, skulle det naturligtvis komplicera studierna av patofysiologin och delvis förklara svårigheten att identifiera en tillförlitlig biomarkör.

Nervsystemet

Hjärnan hos personer med ME/CFS har undersökts i ett stort antal studier med tekniker som magnet­resonans­tomografi (MRI), funk­tionell magnet­resonans­tomo­grafi (fMRI), posi­tron­emis­sions­tomo­grafi (PET), en­fotons­tomo­grafi (SPECT) och elektro­ence­falo­grafi (EEG). Det begränsade antalet deltagare i studierna och bristen på reprodu­cerade resultat har gjort det svårt att nå konsensus om en neuro­logisk markör för ME/CFS, men samman­vägt pekar resultaten på en för­sämrad hjärn­hälsa vid ME/CFS.

Morfo­logiska eller funktio­nella avvikelser i den så kallade gördel­vind­lingen och funk­tio­nella stör­ningar i hippocampus är några av de vanligast före­kommande observa­tionerna i hjärn­studier. Ändringar i den vita hjärn­sub­stan­sen har också rapporterats i ett fler­tal studier. I några av dem var volymen av vit sub­stans mindre än hos friska kontroller i vissa regioner av hjärnan. En studie visade på atrofi (för­tvining av cell­vävnad) i den vita hjärn­substansen.

Två studier som gjordes med så kallat spinneko visade signaler i prefrontala och senso­motoriska cortex som svarar mot ökade nivåer av myelin i de aktuella regionerna, medan motsvarande signal i hjärnstammen var lägre. Författarna föreslog att uppregleringen av myelin i senso­motoriska cortex var en kompensation för de minskade nivåerna i hjärn­stammen, så att kommunikationen mellan de båda regionerna kan upprätt­hållas.

Den gråa hjärnsubstansen har studerats vid flera tillfällen, men resultaten har inte varit entydiga. En minskning av volymen av grå hjärnsubstans har till exempel rapporteras i flera studier, medan andra studier inte har sett någon global skillnad i volymen.

En studie har rapporterat förhöjda värden av laktat i flera regioner av hjärnan och en temperaturökning som inte beror på ökad kroppstemperatur eller ökat blodflöde. Författarna drog slutsatsen att det är indicier för någon form av inflammatorisk process. En japansk PET-studie rapporterade ökade signaler i flera regioner av hjärnan, vilket pekade på aktivering av mikroglia eller astrocyter. Författarna tolkade resultaten som evidens för neuroinflammation vid ME/CFS. Nivåerna av laktat i ventrikelsystemet (ett hålrum i centrala nervsystemet fyllt av cerebrospinalvätska) har studerats i tre artiklar, och i alla tre rapporterades signifikant förhöjda värden. Två studier har rapporterat en ökning av ämnen innehållande kolin i hjärnan, och en studie har visat förhöjda värden av signalsubstansen glutamat i den bakre gördel­vind­lingen.

Den elektriska aktiviteten i hjärnan har studerats med elektroencefalografi (EEG), och ett antal studier har rapporterat signifikanta avvikelser hos personer med ME/CFS jämfört med friska kontroller.

Flera studier som har undersökt den funk­tionella konnek­tivi­teten i hjärnan har sett skillnader mellan patienter med ME/CFS och friska kontroller. De nätverk som det oftast refereras till är det fronto­parietala nät­verket (engelska fronto­parietal network), relevans­nätverket (engelska salience network) och standard­nät­verket (engelska default mode network). Alla tre nät­verken är kopplade till varandra, och uppmätta störningar i nätverken var positivt korrelerade till kognitiv funktions­ned­sätt­ning hos patienterna. Avvikelser har noterats även vid ett viloläge, där studie­objekten inte belastats med några upp­gifter att lösa.

Flera tidiga studier visade på lägre blodflöde i hjärnstammen för personer med ME/CFS, och andra studier har visat på reducerat blodflöde globalt eller regionalt i andra delar av hjärnan. Blodflödet i hjärnan är en parameter som påverkas av flera olika faktorer, till exempel träning, kardiovaskulär hälsa och blodtryck. Det finns tyvärr många motstridiga resultat från andra studier, och blodflödet i hjärnan utgör sammanvägt ingen tillförlitlig markör för ME/CFS.

I studier av cerebro­spinal­vätskan har avvikande nivåer av proteiner och cytokiner påvisats. Resultaten i studier av cytokiner har dock inte varit konstistenta. Nivåerna av cytokiner påverkas av flera, icke sjukdomsrelaterade faktorer, vilket gör det svårt av ta fram en reproducerbar profil för personer med ME/CFS.

Spinala ganglion är nervknutar belägna i de bakre utskotten på ryggraden, som leder in sensoriska signaler. Vid en studie som omfattade obduktioner av fyra avlidna personer med ME/CFS, uppvisade en av dem tydlig inflammation i spinala ganglion och två andra uppvisade tecken på tidigare inflammation. Inflammationen bedömdes kunna förorsaka symtom som hyperalgesi (förstärkning av smärtsignaler) och allodyni (generering av smärtsignaler av stimulus som normalt inte framkallar smärta). Vid en annan obduktion av en avliden person med ME/CFS observerades också låggradig inflammation i spinala ganglion.

Inverkan av ME/CFS på den kognitiva förmågan hos patienter är relativt heterogen. Studier har visat att det går långsammare att processa information. Patienterna har nedsatt uppmärksamhet, framförallt gällande auditiv information och mera oklart även för visuella stimuli. Det finns en tydlig försämring i det episodiska minnet, och även en liten men signifikant försämring av korttidsminnet. Däremot är det små skillnader mot friska kontroller gällande intellektuell förmåga, motorik, exekutiv förmåga (planering, mental flexibilitet, förmåga att fokusera, abstraktionsförmåga och slutledningsförmåga) samt instrumentella funktioner (skriftlig och muntlig språkförmåga, beräkningar, kunskaper och förmåga att utnyttja sin intellektuella kapacitet).

Immunförsvaret

Funktion och egenskaper hos naturliga mördarceller (NK-celler) har undersökts i ett stort antal studier. Ett av de mest konsistenta immuno­logiska fynden vid ME/CFS är reducerad aktivitet och cyto­toxicitet hos NK-cellerna. (Med aktivitet menas både cyto­toxi­citet och produk­tion av cytokiner.) Flera studier har rapporterat en signifikant nedsatt cyto­toxisk aktivitet hos NK-celler jämfört med friska kontroller. En longi­tudi­nell studie som sträckte sig över ett år såg nedsatt cyto­toxi­citet både vid studiens start och efter sex månader samt ett år. I tre studier har man påvisat minskad aktivitet hos NK-celler och minskat uttryck av markörer för aktiviteten hos NK-celler som korrelerar med svårig­hets­graden av sjuk­domen. Tre studier som undersökte cyto­toxi­citeten efter att ha stimulerat NK-cellerna med enskilda cellinjer rapporterade inte någon skillnad mot kontroller, men metoderna som använts i olika studier har inte varit konsistenta och resultaten motsäger därför inte nöd­vändigt­vis övriga studier av cyto­toxi­citeten hos NK-celler. Avvikelser har också observerats i nivån av så kallade lytiska proteiner hos NK-celler, men resultaten är inte lika entydiga som för cyto­toxi­citet.

Signifikanta avvikelser av nivån av vissa cytokiner i centrala nervsystemet har påvisats hos personer med ME/CFS. Det har länge funnits för­hoppningar om att hitta mot­svarande avvikelser av cytokiner också i blod­omloppet, något som skulle vara mycket mer använd­bart för diagnostik eftersom blod­prov är billigare och enklare att administrera. Hornig och medarbetare identifierade en cytokin­profil i blodet som var relaterad till hur länge patienterna varit sjuka, och Montoya och med­arbetare visade i en stor studie att nivån av 17 cytokiner korrelerade med sjuk­domens svårighets­grad. Systematiska översikter av cytokin­studier har dock visat att nivåerna inte har varit konsistenta mellan olika studier och att det ännu inte har identifierats någon robust profil som kan användas till diagnostiska tester. VanElzakker och medarbetare pekade på flera faktorer som gör det osannolikt att det skulle gå att hitta en robust profil: cytokin­nivåerna påverkas av ett stort antal icke sjukdoms­relaterade faktorer, cytokinerna verkar lokalt snarare än systemiskt, blod–hjärn-barriären gör att avvikelser i centrala nervsystemet inte nöd­vändigt­vis avspeglas i blod­omloppet och metodo­logiska skillnader gör att resultaten mellan olika tester varierar även när övriga faktorer hålls konstanta.

Det finns viss evidens som pekar på före­komsten av autoimmunitet vid ME/CFS. Man har bland annat hittat autoantikroppar mot flera olika antigener, till exempel trans­mittor­substanser för receptorer. Halten av antikroppar i en studie korrelerade med sanno­lik­heten att ha diagnosen ME/CFS, men resultaten i studien skilde sig mellan olika under­grupper av patienter. En annan studie visade att uttrycket för flera gener som är associerade med auto­immunitet var upp­reglerat hos personer med svår ME/CFS. Flera forskare har föreslagit att autoimmunitet spelar en roll för patogenesen vid ME/CFS, men en systematisk översikt från 2024 pekade på att resultaten i studier inte har varit konsistenta och att det är svårt att skilja auto­immuna reaktioner från obalans i regleringen av processer. Det behövs mer forskning för att bedöma en eventuell koppling mellan ME/CFS och auto­immunitet.

Det har länge funnits en stark association mellan ME/CFS och infektioner. En majoritet av alla fall har debuterat i samband med en infektion. Longi­tudi­nella studier har visat att flera olika patogener kan utlösa ME/CFS, till exempel Epstein-Barr-virus, Ross River-virus och bakterien Coxiella burnetii. Det finns evidens för att epidemierna med ME från 1930-talet till 1990-talet orsakades av enterovirus, och ME-epidemierna uppträdde ofta i samband med polio­epidemier. Detta har lett till spekula­tioner om att ME/CFS skulle kunna orsakas av en kronisk infektion, kanske ett entero­virus. En systematisk över­sikt från 2018 drog slutsatsen att det är möjligt att en kronisk virus­infektion är orsaken till ME/CFS, åtmin­stone hos en subgrupp, men att befint­liga data är otill­räck­liga för några säkra slut­satser.

Det är inte alla fall av ME/CFS som föregås av en bekräftad infektion. Det har pekats på flera potentiella förklaringar till detta. En uppenbar möjlighet är att ME/CFS triggas även av andra faktorer än infektioner, vilket i så fall skulle kunna vara en bidragande orsak till hetero­geni­teten i patient­gruppen. Det är också möjligt att ME/CFS orsakas av den samlade effekten av immun­aktivering, latenta virus och epi­genetiska för­ändringar som sker över tid under flera olika infektioner och att sjukdomen inte nöd­vändigt­vis måste debutera i direkt samband med en enskild infektion. En annan möj­lighet är att ME/CFS kan utlösas också av asymtomatiska infektioner.

Flera studier pekar på en komplex samverkan mellan tarmfloran och immunförsvaret vid ME/CFS. Många patienter rapporterar symtom från mag–tarm-kanalen utan känd orsak. I en studie där personer med ME/CFS fått probiotika minskade de emotionella symtomen. För­fattarna tolkade det som evidens för att det finns en koppling mellan hjärnan och mag–tarm-kanalen som för­medlas via tarm­floran.

Deformer­bar­heten hos röda blodkroppar påverkas av bland annat av inflamma­toriska och oxidativa processer. En studie visade att de röda blod­kropparna hos personer med ME/CFS hade signifikant lägre deformer­bar­het än hos friska kontroller. För­fattarna påpekade att den låga deformer­bar­heten skulle kunna vara en bidragande orsak till symtom­bilden vid ME/CFS, på grund av för­sämrad blod­cirkulation i mikro­kärlen och därmed försämrad syre­sättning av vävnaderna.

Endokrina systemet

Personer med ME/CFS uppvisar ett flertal avvikelser i den så kallade stressaxeln (eller HPA-axeln), ett kontroll­system som utsöndrar hormoner och därmed styr kropps­liga funk­tioner som blod­tryck, kropps­temperatur, ämnes­omsätt­ning, sömn samt vätske- och elektrolytbalans. De mest konsistenta fynden i olika studier är mild hypo­korti­solism (det vill säga minskad produktion av hormonet kortisol i binjurarna), ökad dygns­variation i nivån av kortisol, ökad negativ åter­koppling till stress­axeln och avtrubbad respons i stress­axeln. Man visade redan på 1990-talet att inverkan på stress­axeln vid depression är diametralt motsatt den vid ME/CFS och att till­stånden därför skiljer sig åt fysio­logiskt på denna punkt. Avvikelserna i stress­axeln är associerade med svårare symtom och större funktions­nedsätt­ning hos patienter och verkar därmed vara av betydelse för sjuk­doms­förloppet.

Störningar i det endokrina systemet påverkar flera organ­system och kan vara en bidragande orsak både till hetero­geni­teten i patient­gruppen och den fluktuerande symtom­bilden. Det kan också vara en viktig bidragande orsak till de skillnader man ser mellan könen ifråga om prevalens (klar kvinn­lig överrepresentation), hur sjuk­domen manifesteras och utlösande faktorer som föregår sjuk­doms­debuten. Kvinnor genomgår flera stadier som involverar det endokrina systemet, till exempel menstruations­cykeln, graviditet, tiden omedelbart efter förlossning och meno­pausen.

Metabolismen

Metabolismen eller ämnes­omsättningen är de processer i kroppen där närings­ämnen tas upp, omvandlas, bryts ner och omsätts till energi. Meta­bolismen kan studeras genom att under­söka metaboliter, små molekyler som utgör mellan­led eller slut­produkter i processerna. Metabolom eller meta­bolisk profil avser för­delningen av de metaboliter som återfinns i ett bio­logiskt prov. Studier av meta­bolomet vid ME/CFS pekar samman­taget på störningar i energi­omsätt­ningen, i användandet av amino­syror (inklusive grenade amino­syror och trypto­fan) och i meta­bolismen av lipider (fetter och fett­liknande ämnen).

En forskargrupp rapporterade avvikelser i de meta­boliska processerna för lipider, steroider och reduktion–oxidation (”redox”). Avvikelser i meta­bolismen av lipider har bekräftats av en annan studie, som dessutom observerade förhöjda värden av så kallade ceramider hos personer med sam­sjuklighet i ME/CFS och IBS. En explorativ studie av meta­boliter, lipider och hormoner hos personer med ME/CFS gav resultat som antyder påfrest­ningar i energi­utvinningen och ändrad användning av fett­syror och amino­syror som bränsle. En studie av plasma från personer med ME/CFS visade på störd meta­bolism hos peroxisomer och dåligt fungerande citron­syra­cykel. I en av de mest omfattande studierna av meta­bolomet vid ME/CFS undersöktes 612 meta­boliter och 63 meta­boliska processer. Man observerade förändringar i 20 processer, varav 80 procent var ned­reglerade. Trots att flera av fynden som gjorts har korrelerat med symtomen vid ME/CFS, finns det ännu ingen upp­sätt­ning meta­boliter som är til­räckligt sensitiv och specifik för att kunna användas vid diagnostik.

Mitokondrierna har en viktig roll i ämnes­omsättningen. De tillverkar adenosin­tri­fosfat (ATP), den molekyl som sedan används som energikälla i de flesta processer i cellen. Det finns viss evidens för att antingen mito­kondriell dys­funktion eller problem före mit­okondrierna i energi­meta­bolismen kan vara en del av sjuk­doms­mekanismen vid ME/CFS. Studier har visat avvikelser som till exempel störd produktion av ATP, skador på mito­kondrier och nedsatt förmåga till oxidativ fos­fory­le­ring. Viktiga symtom som associeras med ME/CFS, såsom trötthet och muskelsmärtor, förekommer också vid sjuk­domar som man vet förorsakas av funktions­rubbningar i mito­kondrierna.

En forskar­grupp observerade nedsatt funktion av mito­kondrier i neutro­filer hos personer med ME/CFS jämfört med kontroller. Analysen byggde på ett samman­vägt värde av produk­tionen av ATP, som sedan användes som proxy för mito­kondriernas funktion. Resultaten antydde inte bara en nedsatt funktion hos mito­kondrierna, utan pekade också på att funktions­nedsätt­ningen korrelerade med svårig­hets­graden av sjuk­domen.

En studie som undersökte mono­nukleära celler i perifert blod (PBMC, engelska Peri­pheral Blood Mono­nuclear Cell) hos personer med ME/CFS visade en högre nivå av ATP än hos kontroller. När nivån av ATP från mito­kondrier under­söktes separat från annan ATP, visade den sig dock vara lika i patient­gruppen och kontroll­gruppen. Det innebär att avvikelserna förmodligen inte berodde på defekta mito­kondrier, utan på andra problem i energi­metabolismen.

Förmågan till oxidativ fos­fory­le­ring var signifikant nedsatt i en studie av mono­nukleära celler i perifert blod hos personer med ME/CFS. Den maximala cellandningen var nedsatt under alla experimentella förutsättningar som utvärderades, vilket tyder på att cellerna inte kan öka den oxidativa fos­fory­le­ringen när de är satta under stress och därmed inte får tillräckligt med energi. Ned­sätt­ningen i basal cell­andning tyder på problem även vid basala till­stånd. Glyko­lysen under­söktes i samma studie, men man fann inga skill­nader mellan patienter och kontroller.

Avvikelser i energi­meta­bolismen i skelett­muskler har rapporterats hos personer med ME/CFS. Man har också visat att produktionen och åter­syntesen av ATP minskar efter träning. En studie antydde att nivåerna av laktat ökade samtidigt som mito­kondriernas produktion av ATP minskade efter träning. Resultaten från studier av mito­kondrier och energi­metabolismen i skelett­muskler har dock inte varit entydiga. En studie har till exempel visat att avvikelser bara åter­finns hos en under­grupp av patienter.

Studierna av mitokondriernas funktion hos personer med ME/CFS bör tolkas med viss för­siktig­het. De observerade problemen kan ligga i signal­banor som föregår mito­kondrierna i process­flödet, till exempel AMP-aktiverad kinasreglering. Det behövs mer forsk­ning för att utvärdera mito­kondriernas even­tuella roll vid ME/CFS.

Genuttryck

Genuttrycket är en flerstegs­process där informa­tionen i DNA-sekvensen hos en gen överförs till cellens strukturer och funk­tioner. Slut­produkten är oftast proteiner. Genom att undersöka om gener är över­uttryckta eller under­uttryckta kan man under­söka om de aktiverar eller under­trycker olika processer. Det har gjorts ett fler­tal studier som pekar på att gen­uttrycket vid ME/CFS skiljer sig från friska personer och kan ge viktiga led­trådar till bakom­liggande sjukdoms­mekanismer.

En studie på män med ME/CFS visade att uttrycket av 366 gener skilde sig signifikant från kontroller. De skillnader som obser­verades har potentiell betydelse för immun­modulering, oxidativ stress och programmerad celldöd. Två andra studier fann att 85 av de studerade generna var över­uttryckta och 3 under­uttryckta. De avvikande gen­uttrycken har betydelse för sjuk­domar i blod och blod­bildande organ, immuno­logiska sjukdomar, cancer, programmerad cell­död, immun­svaret och infektioner. På basis av resultaten kunde forskarna dela in patienterna i sju under­grupper med olika symtom­bild.

En studie undersökte hur träning påverkar uttrycket för vissa gener som är relaterade till det sympa­tiska nerv­systemet, immun­för­svaret och receptorer för metaboliter. Före träningen skilde sig bara uttrycket för en adrenerg receptor mellan patienter och kontroller, men efter träning skilde sig uttrycket av flera gener inom alla tre studerade kategorier. Skill­naderna korre­lerade med fysisk och mental trött­het samt smärta hos patienterna. Samma forskar­grupp gjorde en annan studie där de under­sökte uttrycket av gener som är involverade i signalering och modulering av sensorisk trötthet och muskel­smärta. Man kunde urskilja två olika grupper av patienter med olika respons. I 71 procent av fallen ledde måttl­ig träning till en ökning av uttrycket för de flesta av de studerade generna som är relaterade till sensoriska och adrenerga receptorer och för en gen som är relaterad till cytokiner. Ökningen korre­lerade med trött­het och smärta hos patienterna. I övriga fall minskade uttrycket för en gen relaterad till adrenerga receptorer, medan uttrycket för övriga gener inte ändrades. Patienter i den senare gruppen rapporterade större problem med orto­statisk intolerans än den förra.

Externa länkar

Patientföreningar

• Riksförbundet för ME-patienter
• European ME Alliance
• The ME Association

Resurser på nätet

• Viss.nu: ME/CFS
• 1177: ME/CFS
• Praktisk Medicin: ME/CFS (Kroniskt Trötthetssyndrom)
• Konsensusdokument från European Network om ME/CFS
• Riktlinjer från brittiska NICE
• Riktlinjer från amerikanska CDC